Agressividade em pacientes psiquiátricos internados

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. AGRESSIVIDADE EM PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNADOS. DISSERTAÇÃO DE MESTRADO. Vitor Crestani Calegaro. Santa Maria, RS, Brasil 2013.

(2) AGRESSIVIDADE EM PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNADOS. Vitor Crestani Calegaro. Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Ciências da Saúde, Área de Concentração em Promoção e Tecnologia em Saúde, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM,RS), como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Angelo Batista Miralha da Cunha. Santa Maria, RS, Brasil 2013.

(3) Ficha catalográfica elaborada através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Central da UFSM, com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).. Crestani Calegaro, Vitor Agressividade em Pacientes Psiquiátricos Internados / Vitor Crestani Calegaro.-2013. 94 p.; 30cm Orientador: Angelo Batista Miralha da Cunha Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, RS, 2013 1. Agressividade 2. Psicopatologia 3. Internação Psiquiátrica I. Batista Miralha da Cunha, Angelo II. Título..

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(5) AGRADECIMENTOS. Agradeço a todos que colaboraram direta ou indiretamente com a realização desta pesquisa, em especial.... ...aos pacientes e familiares, pela participação.. ...à equipe, pela dedicação, competência e persistência,. ...aos enfermeiros e técnicos de enfermagem do PS-PSIQ e da UPG, pelo interesse, participação ativa e fluidez no trabalho em equipe,. ...ao Augusto, à Andréia, à Eliara e à Margarete, pelo apoio e prontidão que facilitaram enormemente a realização do trabalho,. ...aos colegas residentes pela parceria e disponibilidade,. ...à Prof. Anaelena, pelo apoio e orientação na análise estatística,. ...à Dra. Hilda, pela participação indireta, mas essencial,. ...ao Professor Angelo, pelo ensinamento, inspiração e estímulo constantes,. ...à minha família, pela paciência, apoio e compreensão..

(6) RESUMO Dissertação de Mestrado Programa de Mestrado Profissional em Ciências da Saúde Universidade Federal de Santa Maria AGRESSIVIDADE EM PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNADOS AUTOR: VITOR CRESTANI CALEGARO ORIENTADOR: PROF. DR. ANGELO BATISTA MIRALHA DA CUNHA A agressividade ocorrida durante a internação psiquiátrica gera danos físicos e psicológicos tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde. Diversas pesquisas já foram realizadas no mundo, mas as diferenças culturais, metodológicas e nos locais de execução não permitem a generalização dos resultados para a realidade local. Os objetivos desta pesquisa são: (1) identificar o perfil dos pacientes psiquiátricos internados, (2) determinar a prevalência da agressividade, (3) relacionar fatores de risco com o comportamento agressivo e (4) comparar diferenças psicopatológicas entre os grupos. Trata-se de um estudo transversal, realizado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Universitário de Santa Maria, com os pacientes internados entre agosto de 2012 e janeiro de 2013, que preencheram os critérios de inclusão: (1) internação hospitalar psiquiátrica, e (2) idade entre 18 e 65 anos. Pacientes com diagnóstico de delirium foram excluídos. Utilizou-se um formulário de pesquisa, a Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica e a Escala de Agressividade Declarada (OAS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM e os pacientes assinaram TCLE. A amostra foi composta por 137 pacientes. A prevalência de agressividade nas primeiras 24 horas foi de 41,6%; de agressividade verbal, 37,2%; agressividade física, 8,8%; contra objetos, 8,8% e autoagressão, 5,5%. Os principais fatores de risco foram o caráter involuntário da internação, história de qualquer tipo de agressão na semana anterior, história de uso compulsivo de maconha e cocaína, hipótese diagnóstica de transtorno de uso de múltiplas substâncias e tabagismo. Os pacientes agressivos de maneira geral exibiram maior pontuação geral na escala BPRS e nos fatores ativação, distúrbios do pensamento e retraimento-retardo, com menor pontuação no fator ansiedadedepressão.. Os. sujeitos. agressivos. fisicamente. apresentaram. agitação. e.

(7) comportamento psicótico (alucinatório e delirante) mais grave. Os autoagressivos, além disso, exibiram maior desorientação e desorganização do pensamento, sendo considerados os pacientes mais graves do estudo. Concluiu-se que a agressividade nas primeiras 24 horas de internação está relacionada com a história de comportamento agressivo na semana anterior, história de uso de substâncias e, principalmente, com a gravidade da psicopatologia, sendo mais grave a agressividade quanto mais grave for a psicose e a agitação do paciente. Pacientes muito agitados e com graves sintomas psicóticos devem ser observados com cuidado especial pelo risco iminente de agressão física a outros e autoagressão.. Palavras-chave: Agressividade. Psicopatologia. Internação Psiquiátrica..

(8) ABSTRACT Master´s Dissertation Health Sciences Professional Master Program Universidade Federal de Santa Maria PSYCHIATRIC INPATIENT AGRESSION AUTOR: VITOR CRESTANI CALEGARO ORIENTADOR: PROF. DR. ANGELO BATISTA MIRALHA DA CUNHA The aggressiveness during the psychiatric hospitalization produces physical and psychological damage for the patients as well as for the health staff. Many researches were accomplished around the world, however the existing differences in cultural, methodological and execution places don´t allow generalization to the local reality. The aims of this research are: (1) to identify the profile of psychiatric inpatients, (2) to determine the prevalence of the aggressiveness, (3) to relate risk factors with aggressive behavior, and (4) to compare psychopathological differences among groups. It is a cross-sectional study conducted in the Hospital Universitário de Santa Maria´s Psychiatric Service, with patients admitted between August, 2012 and January, 2013, who met the inclusion criteria: (1) psychiatric hospitalization, and (2) age between 18 and 65 years-old. Patients with delirium diagnosis were excluded. A research form, the Brief Psychiatric Ratting Scale (BPRS) and the Overt Aggression Scale (OAS) were used. The study obtained Research Ethic Committee approval, and the patients signed the informed consent term. The sample was composed by 137 admissions. The prevalence of aggression in the first 24 hours was of 41.6%, for the verbal aggression, 37.2%, for physical and against objects aggression, 8.8% and for the self-aggression, 5.5%. The major risk factors were the involuntary status of hospitalization, history of any type of aggression in the week preceding admission, history of compulsive use of cannabis and cocaine, diagnostic hypothesis of multiple substance use and smoking. The aggressive patients in general exhibited higher scores on BPRS, with more activation, thought disturbances and withdrawalretardation, with less anxiety-depression. The physically aggressive presented more severe agitation and psychotic behavior (hallucinatory and delusive). The selfaggressive ones, besides this, presented more disorientation and disorganized thought, being considered the most severe patients in this study. We concluded that.

(9) the aggressiveness is related to the history of aggressive behavior, history of use of substances and, mainly, to the severity of the psychopathology, being the aggression more severe as more severe are the patient´s psychosis and agitation. Too agitated patients and with severe psychotic symptoms must be observed with special caution due to the imminent risk of physical aggression against others and self-aggression.. Key-words: Aggressiveness, Psychopathology, Psychiatric Hospitalization.

(10) LISTA DE TABELAS. Tabela 2.1 – Revisão de literatura: estudos contendo prevalência de agressividade nos SEPs ........................................................................................ 20 Tabela 2.2 – Revisão de literatura: principais artigos contendo prevalência de agressividade nas unidades de internação psiquiátrica ....................... 21 Tabela 4.1 – Distribuição das variáveis demográficas entre os sexos ...................... 36 Tabela 4.2 – Descrição do uso do serviço entre homens e mulheres ....................... 37 Tabela 4.3 – Comparação das características das internações entre os sexos ........ 39 Tabela 4.4 – Prevalência das hipóteses diagnósticas entre os sexos e comparação através do Teste Exato de Fisher .................................................. 41 Tabela 4.5 – Descrição dos psicofármacos em uso no momento da internação ...... 42 Tabela 4.6 – Estimativa da prevalência de agressividade nas primeiras 24 horas de internação, para a população de pacientes internados no Serviço de Psiquiatria do HUSM ....................................................................... 42 Tabela 4.7 – Medidas adotadas para o manejo dos pacientes agressivos nas primeiras 24 horas de internação ......................................................... 44 Tabela 4.8 – Resultados significativos do Teste X2, razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança (IC) dos fatores de risco para agressividade nas primeiras 24 horas de internação .................................................. 46 Tabela 4.9 – Resultados do Teste Exato de Fisher para o cruzamento das hipóteses diagnósticas com a agressividade nas primeiras 24 horas de internação ............................................................................................... 47 Tabela 4.10 – Resultados significativos do Teste Exato de Fisher, razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança (IC) dos fatores de risco para tipos específicos de agressividade nas primeiras 24 horas de internação ............................................................................................ 48 Tabela 4.11 – Médias da pontuação da BPRS entre indivíduos agressivos e não agressivos nas primeiras 24 horas e resultado do Teste U de MannWhitney ................................................................................................ 50 Tabela 4.12 – Médias da pontuação da BPRS entre indivíduos hostis e violentos nas primeiras 24 horas e resultados significativos do Teste U de MannWhitney (n=51) ..................................................................................... 51 Tabela 4.13 – Médias da pontuação da BPRS entre indivíduos heteroagressivos e autoagressivos nas primeiras 24 horas e resultados significativos do Teste U de Mann-Whitney (n=53) ........................................................ 51.

(11) LISTA DE SIGLAS. HUSM – Hospital Universitário de Santa Maria PS-PSIQ – Pronto Socorro Psiquiátrico SEP – Serviço de Emergência Psiquiátrica UPG – Unidade Paulo Guedes SERDEQUIM – Serviço de Dependência Química BPRS – Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (Brief Psiquiatric Rating Scale) SIG-BPRS – Entrevista Estruturada para Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (Structured Interview Guide for BPRS) OAS – Escala de Agressividade Declarada (Overt Aggression Scale) TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido AA – Sujeitos autoagressivos AVO – Sujeitos agressivos verbalmente e contra objetos AF – Sujeitos agressivos fisicamente FP – Formulário de Pesquisa SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.

(12) LISTA DE ANEXOS. ANEXO I – FORMULÁRIO DE PESQUISA ......................................... 70 ANEXO II - SIG-BPRS ......................................................................... 86 ANEXO III – TCLE ............................................................................... 92 ANEXO IV – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE ............................... 93.

(13) SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................. 12 1.1 Justificativa........................................................................................................ 13 1.2 Objetivos ............................................................................................................ 13. 2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................... 15 2.1 Conceituando a agressividade ......................................................................... 15 2.2 Agressividade nos serviços de emergência psiquiátrica .............................. 17 2.3 Agressividade nas unidades de internação .................................................... 21 2.4 Fatores de risco ................................................................................................. 23 2.5 Resumindo a revisão de literatura ................................................................... 25. 3. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................... 26 3.1 Delineamento ..................................................................................................... 26 3.2 Locais de estudo ............................................................................................... 26 3.3 População .......................................................................................................... 26 3.4. Critérios de Inclusão e Exclusão .................................................................... 27 3.5 Variáveis em estudo .......................................................................................... 29 3.6 Instrumentos de pesquisa ................................................................................ 29 3.7 Equipe de pesquisa ........................................................................................... 31 3.8 Estudo piloto ..................................................................................................... 31 3.9 Cálculo amostral ............................................................................................... 31 3.10 Procedimentos ................................................................................................ 32 3.11 Análise estatística ........................................................................................... 32 3.12 Questões éticas ............................................................................................... 33. 4. RESULTADOS ................................................................................. 34 4.1 Perfil dos pacientes psiquiátricos internados ................................................ 35 4.2 Prevalência da agressividade .......................................................................... 42 4.3 Fatores de risco ................................................................................................. 45 4.4 Gravidade da psicopatologia e agressividade ................................................ 49. 5. DISCUSSÃO .................................................................................... 53 6. CONCLUSÃO .................................................................................. 60 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 62 ANEXOS .............................................................................................. 70.

(14) 12. 1. INTRODUÇÃO. A agressividade dirigida contra outros ou contra si mesmo é um motivo pelo qual o indivíduo com patologia mental é conduzido aos serviços de emergência psiquiátrica (SEPs). Muitas vezes indica a internação hospitalar voluntária ou involuntária para a proteção do próprio paciente e de terceiros (MULDERA et al., 2008; COLASANTI et al., 2008). Consequentemente, a sua ocorrência durante a internação psiquiátrica é comum e gera danos físicos e psicológicos, variando de graus leves a graves, tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde (enfermeiros, médicos, técnicos, assistentes sociais, estagiários, etc.). Além disso, acarreta despesas médicas, ausências ao trabalho e encargos legais (JOHNSON, 2004; LANZA; ZEISS; RIERDAN, 2006). O estudo da agressão dentro do ambiente hospitalar objetiva elucidar os fatores de risco para tal comportamento, com a intenção de melhorar a acurácia da avaliação clínica, instituir modificações estruturais e auxiliar no treinamento da equipe, prevenindo, assim, sua ocorrência (JOHNSON, 2004). A literatura mostra, por exemplo, que a história de violência prévia e a gravidade da patologia psiquiátrica são fortes preditivos de comportamento violento durante uma internação psiquiátrica. Entretanto, como um episódio agressivo tem uma natureza multifatorial, incluindo tanto fatores pertinentes ao indivíduo quanto à unidade de internação (por exemplo, equipe, ambiente, colegas de quarto), não se pode esperar que os preditores de comportamento agressivo sejam os mesmos para todos os tipos de unidades e instituições, com seus critérios específicos de seleção, tratamento e área de abrangência. Além disso, muitos estudos apresentam diferenças conceituais e metodológicas,. dificultado. a. generalização. dos. resultados. encontrados. (CORNAGGIA et al., 2011; STEINERT, 2002). Pretende-se com este estudo responder às seguintes questões: qual a prevalência da agressividade ocorrida durante a internação psiquiátrica no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) e qual a sua relação com a doença psiquiátrica?.

(15) 13. 1.1 Justificativa. Como em qualquer hospital psiquiátrico, a agressividade ocorre também nas unidades de internação psiquiátrica do HUSM, em suas variadas formas, contra pacientes e contra a equipe. Contudo, pouco se sabe sobre dados estatísticos em serviços psiquiátricos brasileiros a respeito disso. As peculiaridades locais podem influenciar. no. comportamento. agressivo. no. ambiente. hospitalar,. talvez. diferentemente dos resultados de estudos realizados em outros países. Dessa forma, determinar a prevalência e os fatores de risco na realidade local poderá contribuir para uma melhor abordagem dos pacientes agressivos, prevenindo assim a ocorrência de incidentes violentos. Nesse sentido, este estudo relaciona-se à linha de pesquisa Métodos e Técnicas Diagnósticas e Terapêuticas, já que, em Psiquiatria, a avaliação clínica é o principal instrumento norteador para a tomada de decisões. Além disso, este estudo pode contribuir como base para desenvolvimentos futuros, incluindo desde aprimoramento dos métodos diagnósticos (desenvolvimento de instrumentos de rastreio) até medidas terapêuticas farmacológicas e nãofarmacológicas.. 1.2 Objetivos. 1.2.1 Objetivo geral. Estudar a agressividade em pacientes psiquiátricos internados no Hospital Universitário de Santa Maria.. 1.2.2 Objetivos específicos. . Identificar o perfil dos pacientes que internam no serviço;. . Estimar a prevalência de agressividade nas primeiras 24 horas de internação;.

(16) 14. . Documentar a gravidade das agressões ocorridas, bem como relatar as medidas adotadas para o seu manejo;. . Determinar fatores de risco para o comportamento agressivo;. . Comparar diferenças na gravidade da psicopatologia dos pacientes agressivos em relação aos não agressivos..

(17) 2. REFERENCIAL TEÓRICO. Os pacientes buscam um serviço de emergência psiquiátrica ou porque se sentem em sofrimento psíquico, ou porque causam sofrimento psíquico a terceiros. Nesse caso, o paciente costuma ser trazido contra a sua vontade, podendo apresentar-se agitado e apresentar risco iminente de agressão (MACKINNON; MICHELS; BUCKLEY, 2008). Dependendo do grau de agitação, os pacientes podem apresentar risco para a integridade física de outros pacientes, dos profissionais de saúde e deles mesmos, necessitando medidas imediatas para o seu manejo, que incluem a abordagem verbal, isolamento, contenção mecânica e medicação parenteral (MANTOVANI et al., 2010). Neste contexto, a avaliação do risco de agressão é essencial, pois possibilita a tomada de decisões desde a internação involuntária, contenção mecânica, medicação necessária, modalidade de tratamento, tipo de enfermaria, possibilidade de recebimento de visitas, saídas para o pátio e alta hospitalar até uma correta orientação e treinamento da equipe. Isso é fundamental para o adequado manejo da agressão e para a própria segurança dos funcionários (STEINERT, 2002; OGLOFF; DAFFERN, 2006; BIANCOSINO et al., 2009). Agressividade é um termo amplo que envolve diferentes tipos de comportamento com a consequência comum de causar prejuízo à integridade das pessoas. Para o estudo desse comportamento, em primeiro lugar, deve-se conceituá-lo com base na literatura atual.. 2.1 Conceituando a agressividade. O conceito mais comum de agressividade é o que considera a agressão todo o ato dirigido contra alguém ou algo, com a intenção de causar dano, variando em função de sua intensidade e direção (STEINERT, 2002). Abrange em intensidade desde a agressão verbal até a franca agressão física. Ou seja, considera-se agressivo o indivíduo que profere ofensas verbais, xingamentos, ameaças de agressão, chuta portas, mobílias, joga objetos, destrói o patrimônio, joga-se contra pessoas, agride fisicamente a outros ou a si mesmo, cortando-se, jogando-se contra paredes, etc. Dessa forma, a agressividade pode ser direcionada contra objetos,.

(18) 16. pessoas ou contra si mesmo. Alguns autores classificam-na como hostilidade (agressão verbal ou contra objetos), sendo uma forma mais leve, e violência (agressão física), como a forma mais grave (BIANCOSINO et al., 2009; RAJA; AZZONI, 2005). Outras formas sabidas de violência são o abuso sexual e a negligência, porém, neste contexto, não são comumente incluídas no estudo da agressão. A agressividade pode ser classificada, quanto à sua natureza, em três categorias: premeditada (ou organizada), impulsiva (ou reativa) e relacionada a uma condição médica (ou psicótica). A agressão premeditada é planejada, com intenção de ferir ou causar dano, não emocional, também caracterizada como predatória. Não costuma ser provocada, o comportamento está sob controle e há um motivo ou objetivo. A agressividade impulsiva está relacionada a uma perda do controle sobre o comportamento, acompanhada de irritabilidade e agitação, reativa a uma provocação, não intencional, sem motivo ou ganho secundário. Já a relacionada a uma condição médica é aquela em que há uma causa orgânica (como no delirium, por exemplo) ou psiquiátrica (como na psicose), responsável pela agitação e descontrole de impulsos. Neste caso, a agressão ocorre em resposta a delírios e/ou alucinações, sem um motivo racional (BARRATT et al., 1997a, 1997b; BARRAT; SLAUGHTER, 1998; QUANBECK, 2006). Suris et al. (2004) comentam dois pontos de vistas observados através de estudos com criminosos e pacientes psiquiátricos: agressividade como um traço ou como um estado. Ou seja, a agressividade pode fazer parte do estilo de vida de uma pessoa, influenciada por fatores biológicos, como um traço, ou, por outro lado, pode ser apenas um estado temporário. Fala-se então sobre traços de caráter e psicose, por exemplo. É muito diferente um indivíduo que agride porque planeja alcançar um objetivo – e costuma habitualmente agir dessa forma (um psicopata, por exemplo), de outro que age influenciado por alucinações auditivas que comandam suas ações (um esquizofrênico, por exemplo). Assim, tanto a agressão como um estado quanto como um traço podem estar presentes em pacientes internados. Nesse sentido, Doyle e Dolan (2006) demonstraram que problemas na regulação da raiva, estado mental perturbado e estilo interpessoal dominante, coercivo e hostil estão relacionados à violência em pacientes internados. O estudo foi conduzido em hospitais psiquiátricos forenses britânicos, sugerindo que a violência parece mais relacionada a traços crônicos do que a um estado agudo,.

(19) 17. nesses hospitais. Por outro lado, em hospitais gerais, a agressividade premeditada parece ter um papel menor. Estudando pacientes cronicamente agressivos, Quanbeck et al. (2007) encontraram que apesar da maioria dos pacientes apresentarem diagnóstico de um transtorno psicótico, a maior parte das agressões foi impulsiva (54%), mais que psicótica ou premeditada. Os pesquisadores observaram em seus estudos que a agressão impulsiva costumava ser dirigida contra membros da equipe de saúde, enquanto a organizada e psicótica eram mais dirigidas contra outros pacientes. Neste estudo, a agressão impulsiva foi relacionada a situações envolvendo tentativas de mudar um comportamento indesejado do paciente e negação de seus pedidos, evidenciando seu caráter reativo mesmo em pacientes cronicamente violentos. Portanto, mesmo pacientes psicóticos agridem mais de maneira impulsiva do que por influência da psicose. Felthous et al. (2009) também concordam que pacientes com doenças mentais graves, com distúrbios do pensamento, apresentam agressão predominantemente impulsiva. Outra característica da agressão é a sua direção. O impulso destrutivo é como uma moeda com duas faces: pode ser direcionado tanto para outros quanto para si mesmo, mas o impulso é o mesmo. Dumais et al. (2005) corroboram com esse pensamento ao demonstrar que indivíduos que se suicidam usando métodos violentos (por exemplo, arma de fogo e queda de altura) apresentam mais história de agressão e impulsividade ao longo da vida do que aqueles que se suicidam com métodos menos violentos (afogamento e intoxicação exógena). Nesse mesmo estudo constatou-se associação estatisticamente significativa entre o método violento e a história de agressividade e impulsividade. Adicionalmente, McGirr et al. (2008) demonstraram que indivíduos jovens que se suicidam apresentam mais impulsividade, agressividade e busca por novidades do que indivíduos mais velhos que se suicidam. Ou seja, quanto mais jovem é o paciente que se suicida, mais impulsividade e agressividade apresenta.. 2.2 Agressividade nos serviços de emergência psiquiátrica. Estima-se que 10 a 30% dos pacientes que consultam nos SEPs têm história de comportamento agressivo nas duas semanas prévias à consulta (MCNIEL et al.; BINDER, 2005; REINISH; CICCONE, 1995). McNeil e Binder (2005) relataram que a.

(20) 18. violência nas duas semanas prévias à consulta no SEP é mais frequente nos diagnósticos de doença mental grave. Portanto, em virtude da patologia psiquiátrica e, consequentemente, da agitação psicomotora, muitas vezes esses pacientes necessitam ser levados de maneira involuntária aos SEPs, seja por familiares, amigos, equipes de saúde ou autoridades policiais (MANTOVANI et al., 2010). Nesse sentido, Colasanti et al. (2008) encontraram que a história de agressividade de qualquer tipo na semana anterior à internação está associada estatisticamente à internação involuntária. Da mesma forma, Rabinowitz et al. (1995) relataram que em seu estudo a maioria dos indivíduos violentos foram admitidos compulsoriamente (63,3%). Adicionalmente, Segal, Akutsu e Watson (1998) demonstraram que os pacientes que retornaram involuntariamente aos SEPs um ano após a admissão tinham maior probabilidade de ter transtornos psicóticos, maior periculosidade e de serem considerados menos tratáveis que os que não retornavam. Esses estudos demonstram a necessidade da condução dos sujeitos agressivos por terceiros, representando a gravidade da patologia desses pacientes, a falta de colaboração e a ausência de insight1. Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes adultos chegam ao hospital acompanhados pela polícia, e destes, aproximadamente 40% são conduzidos devido ao comportamento violento (SULLIVAN; RIVERA, 2000; DHOSSCHE; GHANI, 1998; RABINOWTIZ et al., 1995). Esses pacientes apresentam mais histórias de agressão física e ameaças nas duas semanas anteriores, assim como durante as primeiras 24 horas de avaliação (REINISH; CICCONE, 1995). Também apresentam mais agressividade durante a internação psiquiátrica e necessitam de maior tempo de reclusão (MAHARAJ et al., 2011). Da mesma forma, crianças e adolescentes levados pela polícia apresentam mais comportamento agressivo e destrutivo do que os levados por outros (EVANS; BOOTHROYD, 2002). Llewellin (2011) comparou os indivíduos levados pela polícia ou que tiveram ordem judicial para avaliação psiquiátrica emergencial compulsória com indivíduos encaminhados por outros médicos e concluiu que os primeiros apresentavam mais comportamento violento e suicida, e menos psicose que os segundos.. 1. O termo insight refere-se à consciência do indivíduo sobre os próprios sintomas..

(21) 19. O paciente que chega ao serviço agressivo e/ou agitado necessita de intervenções imediatas, que incluem medidas farmacológicas e medidas físicas, como a contenção mecânica (MANTOVANI et al., 2010). Huf et al. (2002) estimaram que em torno de 10% dos pacientes que consultaram em serviços de emergência de três hospitais do Rio de Janeiro necessitaram de medicações intramusculares. Migon et al. (2008) relataram que nesses mesmos hospitais, 24% dos pacientes agitados e/ou agressivos necessitaram ser contidos nas primeiras duas horas de admissão. Essas taxas são menores do que o relatado em um estudo anterior, no qual Bell e Palmer (1981) documentaram que 20% dos pacientes que chegavam na emergência encontravam-se agitados e 15,6% necessitaram de contenção mecânica. Possivelmente isso se deva à reestruturação dos serviços psiquiátricos após a reforma psiquiátrica, na qual o hospital é mais uma opção de tratamento ao doente e não a única, como antigamente (BARROS; TUNG; MARI, 2010). Apesar de saber-se que a agressividade nos serviços de emergência, de uma maneira geral, é comum – com altas taxas de agressão contra membros da equipe, correspondendo à maior parte da agressão ocorrida no hospital –, ela é sub-relatada (KENNEDY, 2005; HODGE; MARSHALL, 2007). Estudos mostram que a prevalência da queixa de agressividade situa-se entre 6,6% e 19,90% das consultas nos SEPs (BRAKOULIAS et al., 2010; BRUFFAERTS; SABBE; DEMYTTENAERE, 2004; WHITE; BATEMAN; FISHER, 1995). Já as agressões ocorridas dentro do ambiente hospitalar ocorrem em 9,3% das consultas e entre 14 e 39% das admissões nos SEPs (REINISH; CICCONE, 1995; BRAKOULIAS et al., 2010; LYNCH; NOEL, 2010; RABINOWITZ et al., 1995). A tabela 2.1 resume os dados de prevalência de agressividade nos SEPs, encontrados na literatura.Com relação à idade, Chaput et al. (2011) encontraram que idosos são menos violentos em SEPs do que não idosos, embora sem diferenças entre os tipos de agressão. Também encontrou diferenças significativas entre o manejo da agressão entre os grupos. Abordagens verbais foram mais usadas com idosos (66% x 48%), e isolamento ou contenção (18% x 23% e 1% x 7%, respectivamente) foram mais usadas com os menores de 65 anos. Por outro lado, crianças e adolescentes que consultaram em SEPs especializados apresentaram as maiores prevalências de agressividade – mais de 50% (SULLIVAN; RIVERA, 2000)..

(22) 20. Tabela 2.1 – Revisão de literatura: estudos contendo prevalência de agressividade nos SEPs Autor. Ano. País. n. Resultados. Prevalências por pacientes não repetidos Dhossche 1999 EUA 311. Agressividade nas 24 horas prévias à internação: 26%. Llewelin. Risco de violência: 18%. 2011 Austrália 282. Prevalências entre as consultas McNiel et al. 2005 EUA. 2784. Reinish et al.. 1995 EUA. 182. Bruffaerts et al.. 2003 Bélgica. 1050. Prevalência de agressividade nas 2 semanas anteriores à consulta: 10% Prevalência de agressividade nas 2 semanas anteriores à consulta: 26,92% Agressividade no serviço: 9,3% - agressividade física 2,7%, ameaça de violência 6,6% Queixa de agressividade: 7,3%. White et al.. 1995 EUA. 206. Queixa de agressividade: 19,9%. Sullivan et al.. 2000 EUA. 752. Chaput et al.. 2011 Canada. 20870. Agressividade prévia à internação: 29% (idade ≤ 12 anos), 25% (idade de 13 a 18 anos) Agressividade nas consultas: 57% e 51%, respectivamente Prevalência de violência: 10% em maiores de 65 anos, 20% em menores de 65 anos. Prevalências entre as admissões Brakoulias et al. 2010 Austrália 376 Lynch & Noel. 2010 EUA. 161. Queixa de agressividade: 6,6%; Agressividade na admissão: 14,10% Agressividade na admissão: 38,8%. Rabinowitz et al.. 1995 EUA. 650. Violência na admissão: 24,3%. Realizou-se uma pesquisa no PubMed, em outubro de 2012, com os termos "psychiatric emergency services" AND (aggressi* OR violen*) AND (incidence OR prevalence) AND english[Language], obtendo-se 58 referências. Apenas 11 artigos apresentaram dados de prevalência.. Raros estudos procuram fatores de risco para o comportamento agressivo nos SEPS. Dentre eles, Dhossche (1999) concluiu que a agressividade nos SEPs não é uma manifestação comum do uso recente de substâncias e a presença de transtorno psicótico parece ter um papel maior. A agressividade nos SEPs é assunto de grande importância, já que são as portas de entrada dos serviços de internação psiquiátrica, os quais recebem os pacientes mais comprometidos psicopatologicamente. Contudo, até o momento os estudos disponíveis nestes settings são escassos..

(23) 21. 2.3 Agressividade nas unidades de internação. A prevalência de agressividade nas unidades de internação encontrada na literatura varia entre 6 e 73%, incluindo agressão verbal. A tabela 2.2 resume as diferenças encontradas, apresentando trabalhos com resultados muito variados. Tabela 2.2 — Revisão de literatura: principais artigos contendo prevalência de agressividade nas unidades de internação psiquiátrica Autor. Ano. Local. Hospital. n. Tempo. Prevalência. Ballerini et al.. 2007 Itália. Geral - 15 enfermarias psiquiátricas. 864. 1 mês. 6,0%. Ketelsen et al.. 2007 Alemanha. Psiquiátrico. 2210. 1 ano. 7,7%. Biancosino et al.. 2009 Itália. 166 hospitais variados. 1324. 5 anos. 10,0%. Abderhalden et al.. 2007 Suíça. 12 Hospitais Psiquiátricos 24 enfermarias agudas. 2017. 3 meses. 13,0%. El-Badri & Mellsop. 2006 Nova Zelândia Geral –unidade psiquiátrica. 535. 9 meses. 15,0%. Lynch & Noel. 2010 EUA. Geral-unidade psiquiátrica. 161. 6 meses. 19,9%. Carr et al.. 2008 Austrália. Enfermarias psiquiátricas variadas. 3877. 1 ano. 21,4%. Nijman et al.. 2002 Holanda. Psiquiátrico. 89. 10 meses. 35,0%. Chang & Lee. 2004 Taiwan. Geral –unidade psiquiátrica. 111. 7 meses. 41,0%. Raja & Azzoni. 2005 Itália. 2395. 5 anos. 41,0%. Ferguson et al.. 2005 EUA. Geral – unidade psiquiatrica Psiquiátrico. 212. 3 anos. 51,0%. Nicholls et al.. 2009 Canada. Forense. 527. 1 ano. 60,0%. Telles, Folino & Taborda. 2011 Brasil. Forense. 68. 1 ano. 73,0%. Realizou-se uma pesquisa no PubMed em abril de 2011, com os termos “inpatient aggression”, obtendo-se 1154 referências. A tabela contém artigos que exemplificam as diferenças nos locais de execução das pesquisas, tempo de seguimento e resultados obtidos..

(24) 22. Biancosino et al. (2009), numa pesquisa nacional, multicêntrica, realizada na Itália, um dos países com menores taxas de agressão em pacientes internados, encontraram um comportamento hostil em 10% dos pacientes (agressões verbais e contra objetos), sendo que 3% investiram em ataques físicos contra outros pacientes e membros da equipe. Também encontraram que grande maioria das agressões ocorreu em hospitais públicos, ao invés dos hospitais privados (91% dos comportamentos hostis e 92% das agressões físicas). Já na Austrália, num estudo multicêntrico australiano, Carr et al. (2008) encontraram uma frequência de incidentes agressivos em 21,4% das admissões (n=3242), sendo que do total, 11,2% foram relacionados à agressão física. Abderhalden et al. (2007) encontraram, na Suíça, num estudo também multicêntrico realizado em 24 enfermarias para pacientes agudos, em 12 hospitais psiquiátricos, uma taxa de 7.08 incidentes para cada leito, por ano, com mais da metade correspondendo à agressão física (3,77). Num hospital psiquiátrico forense brasileiro Telles, Folino e Taborda (2011) relataram que 73% dos pacientes envolveram-se em incidentes violentos, com uma média de 2,94 eventos por paciente. Contudo, o estudo foi realizado numa única ala psiquiátrica daquele hospital, com pacientes crônicos e masculinos. Portanto, esse dado dificilmente aplica-se à realidade de hospitais gerais, ou mesmo psiquiátricos não forenses. Os incidentes agressivos são mais comuns nos primeiros dias de internação e diminuem com o passar dos dias, conforme a melhora da psicopatologia (ABDERHALDEN et al., 2007; BALLERINI et al., 2007a; BARLOW; GRENYER; ILKIW-LAVALLE, 2000). Entretanto, sabe-se também que uma minoria dos pacientes é responsável pela maior parte dos episódios agressivos. São os pacientes cronicamente agressivos, que persistem agressivos ao longo da internação. Este achado é encontrado em diferentes estudos e parece ter importância em hospitais forenses, com períodos longos de internação (LUSSIER et al., 2010; KETELSEN et al., 2007; TELLES; FOLINO; TABORDA, 2011). A agressividade em hospitais é um tema amplo e complexo, já que cada realidade tem suas próprias peculiaridades e cada qual apresenta suas próprias taxas de prevalência de agressividade. Possivelmente estas diferenças decorrem de diversos fatores, tais como a própria estrutura do serviço, que seleciona pacientes mais ou menos agressivos. Por exemplo, hospitais gerais dispõem de enfermarias para pacientes agudos, com poucos leitos, para internações breves, enquanto.

(25) 23. hospitais psiquiátricos e forenses dispõem de uma estrutura física muito maior, com várias unidades, enfermarias e grande número de leitos para pacientes que costumam necessitar de internações mais longas, devido à gravidade da psicopatologia, periculosidade, envolvimento com a justiça, etc.. Provavelmente por isso esses hospitais apresentem as maiores taxas de prevalência de agressividade.. 2.4 Fatores de risco. Vários fatores de risco já foram apontados na literatura: sexo masculino, indivíduos mais jovens, solteiros, história de agressão, caráter compulsório da internação, com diagnóstico de esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de personalidade, retardo mental, demência, uso de substâncias e transtorno mental orgânico (BIANCOSINO et al., 2009; CARR et al., 2008; FLANNERY, 2002; KETELSEN et al., 2007; LEPAGE et al., 2003; LUSSIER et al., 2010; LYNCH; NOEL, 2010; NIJMAN et al., 2002; SERPER et al., 2005; TELLES; FOLINO; TABORDA, 2011;). Apesar disso, discordâncias são encontradas devido às diferentes metodologias, objetivos de estudo, locais onde foram realizados e características dos hospitais (CORNAGGIA et al., 2011; STEINERT, 2002). Por exemplo, num estudo realizado em um hospital psiquiátrico de Taiwan sobre fatores de risco para comportamento agressivo, Chang e Lee (2004) não incluíram pacientes usuários de substâncias ou transtorno de personalidade, citando que são patologias incomuns entre os pacientes agudos naquele país. Em estudos realizados em um hospital para pacientes psiquiátricos agudos, na Nova Zelândia, El-Badri e Mellsop (2006) não encontraram diferenças na agressividade entre pacientes com história de uso de substâncias, mas encontram diferenças entre as etnias. Já para Ketelsen et al. (2007), não há relação com uso de substâncias, mas diagnóstico de transtorno mental orgânico e de transtorno psicótico foram significativamente relacionados, com uma razão de chances de 3,57 e 2,85, respectivamente. A associação entre comportamento agressivo em pacientes internados e sexo também é um ponto controverso. Serper et al. (2005) verificaram que mulheres no contexto de uma internação eram mais agressivas verbalmente que homens. Raja, Azzoni e Lubich (1997) não encontraram diferenças estatisticamente significativas.

(26) 24. entre homens e mulheres em um serviço de tratamento psiquiátrico intensivo. Em um hospital forense, Nicholls (2009) não encontrou diferenças quanto ao sexo em relação à prevalência, frequência, tipo e severidade da agressão. Para o autor, homens agridem em situações sociais (horário de refeições e convívio), enquanto mulheres agridem mais quando junto à equipe (solicitando, sendo conduzidas). Nesse estudo, homens necessitaram duas vezes mais medicação prescrita “se necessário”, e mulheres necessitaram mais reclusão. Bowers et al. (2009) também relataram que horários de interação da equipe com os pacientes estão relacionados com incidentes agressivos. A idade é outro ponto controverso. Abderhalden et al. (2007) não encontraram relação entre agressividade, idade e sexo. Parece haver dois subgrupos de pacientes violentos quanto à idade: idosos com transtorno psicótico (demência, esquizofrenia) e jovens com transtorno de personalidade (HAMRIN; IENNACO; OLSEN, 2009; FLANNERY, 2002). Steinert (2002), em sua revisão sistemática, concluiu que os fatores relacionados à agressão em pacientes internados são diferentes dos encontrados na comunidade e o fator preditivo mais robusto é a história de agressão. Outros fatores como sexo, idade, diagnóstico e abuso de álcool têm um papel menor, enquanto variáveis clínicas e psicopatológicas (tais como delírios) são mais proeminentes. Quanto às variáveis clínicas e psicopatológicas, sua gravidade independe do diagnóstico por si e está mais relacionada com a severidade da doença. Para avaliar sintomas psicopatológicos, a Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS) vem sendo utilizada ao redor do mundo há 50 anos, sendo adaptada ao longo do tempo (OVERALL; GORHAM, 1962). Apesar de que seu principal uso seja o de comparar mudanças na psicopatologia, pesquisas têm demonstrado associação entre fatores dessa escala com a agressividade no ambiente hospitalar. Basicamente, a escala é composta por conjuntos de sinais e sintomas relacionados a sintomas positivos, negativos, ansiosos/depressivos e de ativação. Um estudo mostrou que o componente excitação/ativação foi o mais relacionado com a agressividade verbal e física (COLASANTI et al., 2010). Outro estudo demonstrou que indivíduos hostis e violentos apresentam maior pontuação no componente hostilidade/agitação e menor pontuação no componente ansiedade/depressão do que os não agressivos (RAJA; AZZONI, 2005)..

(27) 25. Amore et al. (2008) concordam com a relação entre a severidade da doença (maior pontuação geral na escala BPRS) e encontraram, adicionalmente, que o componente hostilidade/desconfiança foi um fator preditivo de mudança entre pacientes inicialmente verbalmente agressivos para fisicamente agressivos. Huber et al. (2012) propõem um componente de excitação da BPRS, composto pelos itens hostilidade, excitação e falta de cooperação, e encontraram em seus estudos que esse componente está relacionado com agressividade, risco ou tentativa de suicídio e internação involuntária. Seus estudos foram realizados com pacientes com primeiro episódio de psicose internados. Os diferentes fatores citados estão relacionados às diferentes versões da escala e a diferentes amostras aplicadas, resultando, portanto, em diferentes análises fatoriais (SHAFER, 2005).. 2.5 Resumindo a revisão de literatura. A prevalência da agressividade depende muito do local de estudo, diferenças culturais e diferenças metodológicas, situando-se, de uma maneira geral, entre 14 e 39% dos pacientes admitidos nos SEPs e entre 6 e 73% das internações nas unidades, sendo mais alta em hospitais forenses. Diversos fatores de risco para a agressividade no ambiente hospitalar foram estudados, porém com resultados conflitantes: sexo masculino, indivíduos mais jovens, solteiros, caráter da internação involuntária, diagnósticos de uso de substâncias, transtorno de humor bipolar, esquizofrenia, retardo mental, transtorno mental orgânico e transtornos de personalidade. Contudo, os principais fatores de risco encontrados são a gravidade da psicopatologia e a história de violência. A agressividade ocorrida nas unidades psiquiátricas é um tema muito importante porque afeta diretamente a saúde dos profissionais envolvidos na saúde mental, dos familiares, dos próprios pacientes e dos pacientes que convivem com os agressivos. O assunto é muito pouco estudado no Brasil e em nossa realidade não há dados publicados sobre prevalência e fatores de risco. Atualmente não há como determinar se os resultados de pesquisas realizadas em outros países podem ser aplicados na realidade brasileira. Assim, torna-se necessário conhecer e compreender a agressividade na realidade local..

(28) 3. MATERIAIS E MÉTODOS. 3.1 Delineamento. Estudo transversal.. 3.2 Locais de estudo. O estudo foi realizado no Pronto Socorro Psiquiátrico (PS-PSIQ) e na Unidade Paulo Guedes (UPG). O PS-PSIQ faz parte do Serviço de Emergência do HUSM. É uma unidade de pronto atendimento constituída por uma sala de espera, uma sala de atendimento, uma sala de enfermagem, um quarto médico e uma enfermaria (sala de observação – SO) com dois leitos para observação, além de cadeiras para familiares e/ou pacientes. A UPG é uma unidade mista, fechada, para indivíduos a partir de 15 anos, destinada para pacientes agudos que necessitam de internação de curto prazo. Conta com enfermarias com até seis leitos cada e quartos com até dois leitos cada, com capacidade total de 25 leitos. Há um vigilante que fica do lado externo à unidade, que é acionado em caso de agitação psicomotora ou risco iminente de agressão. Trabalham na unidade médicos preceptores, médicos residentes, enfermeiros, técnicos de enfermagem, recreacionistas, residentes multiprofissionais, copeiros e higienizadores. Além disso, a unidade tem acesso indireto (via corredor aberto) a um amplo pátio que os pacientes podem visitar duas vezes por dia. Os familiares podem ter contato com os pacientes em horários específicos.. 3.3 População. Os pacientes são normalmente referenciados pelos serviços de saúde de Santa Maria e região ou chegam diretamente ao PS-PSIQ, porta de entrada do serviço. Preconiza-se que os pacientes possam ficar em observação por até 72.

(29) 27. horas, devendo ser internados na UPG se necessitarem permanecer por mais tempo. Porém, há situações em que os pacientes ficam mais tempo na sala de observação, normalmente na indisponibilidade de leitos, por motivos judiciais ou aguardando uma transferência para uma unidade clínica ou outro hospital psiquiátrico. As internações são registradas através das AIHs (Autorização de Internação Hospitalar), documento que, por rotina, é preenchido quando os pacientes permanecem além da meia-noite do dia que chegam, ou quando o paciente é prontamente admitido em uma das unidades de internação. Para este estudo, considerou-se internação hospitalar o registro da AIH. Habitualmente, são internados os pacientes que apresentam riscos para si mesmo, risco para outras pessoas (principalmente risco de autoagressão e/ou heteroagressão), ou então quando não há alternativa razoável de tratamento que não hospitalar, em função de situação familiar, socioeconômica ou médica (por exemplo, dependência química). Dependentes químicos que apresentam tais riscos costumam ficar internados na sala de observação do PS-PSIQ, mas posteriormente são transferidos para hospitais com unidades fechadas, já que o Serviço de Dependência Química do HUSM (SERDEQUIM) é uma unidade aberta e não realiza internações. involuntárias.. Cabe. mencionar. que. este. serviço. objetiva. a. desintoxicação de substâncias e encontrava-se desativado no momento da pesquisa em função da reforma nas unidades. Consequentemente, dependentes químicos que buscaram o serviço no período para fins de desintoxicação apenas, sem apresentar riscos, foram referenciados para outros hospitais.. 3.4. Critérios de Inclusão e Exclusão. Critérios de inclusão: . Ser paciente que necessita de internação hospitalar psiquiátrica. . Ter idade entre 18 e 65 anos. Critério de exclusão: . Ser paciente com sintomas psiquiátricos agudos devido a uma condição médica geral (delirium).

(30) 28. Pacientes menores de 18 anos não foram incluídos porque muitas patologias são ou específicas dessa faixa etária, ou muito prevalentes nela, e não são alvo deste estudo – como os transtornos de conduta e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Da mesma forma, a partir dos 65 anos a prevalência de distúrbios neuropsiquiátricos (por exemplo, quadros demenciais) e comorbidade clínicas aumentam, e apesar de poderem contribuir para a agressividade nessa faixa etária, podem trazer fatores de confundimento para o estudo de fatores de risco. Esses dois grupos podem ser melhor estudados em pesquisas para essas populações específicas (por exemplo, em alas psiquiátricas para crianças e adolescentes e em residenciais assistidos para idosos). Quadros confusionais agudos (delirium) costumam associar-se à agitação e agressividade desorganizada e têm por base etiológica o rebaixamento do nível de consciência. Devido a essas condições estarem relacionadas mais a situações clínicas específicas do que psiquiátricas propriamente ditas, quando são detectadas no setor psiquiátrico, os pacientes são transferidos para unidades clínicas. Apesar de poderem causar incidentes agressivos, não constituem foco da presente pesquisa e também podem gerar fatores de confundimento para o estudo de fatores de risco. Portanto, pacientes com transtornos mentais devido a uma condição médica foram excluídos da pesquisa. Por outro lado, desde que excluído o diagnóstico de delirium, pacientes com sequelas de lesões orgânicas, os quais apresentam alterações neuropsiquiátricas crônicas, são importantes para o estudo (por exemplo, sequelas de traumatismo crânio-encefálico, anóxia neonatal com consequente retardo mental, etc.) e não foram excluídos. Estudos mostram que essas são patologias sabidamente com potencial agressivo devido à perda de controle de impulsos, presentes em uma ampla faixa etária, possivelmente apresentando um fator de risco para a agressividade na internação hospitalar. Habitualmente, o serviço tem por rotina a investigação clínica para descartar possíveis quadros orgânicos, através da execução de exames laboratoriais para todos os pacientes (hemograma completo, AST, ALT, creatinina, ureia, TSH, T4 livre, Na+, K+, Ca++, Cl-, Mg++, P-, anti-HIV, VDRL, HbsAg, Anti-HCV, bilirrubinas direta e indireta, CPK, e outros) e de imagem, quando indicados (raio X, tomografia computadorizada, etc.). Quando os exames apresentam alterações, rotineiramente é.

(31) 29. solicitada uma avaliação clínica. Todavia, não serão incluídos exames adicionais aos de rotina para os participantes da pesquisa.. 3.5 Variáveis em estudo. As variáveis independentes foram variáveis demográficas relativas à história da doença, ao uso do serviço, à história de agressão, aos tratamentos prévios, à história familiar, à história de doenças clínicas e variáveis psicopatológicas. O desfecho primário do estudo foi a presença da agressividade durante as primeiras 24 horas de internação (a partir do momento em que o paciente chega ao hospital). O desfecho secundário estudado foi a gravidade da agressão ocorrida, classificada em agressão verbal, contra objetos, autoagressão e agressão física (variáveis dependentes).. 3.6 Instrumentos de pesquisa. Utilizaram-se os seguintes instrumentos de avaliação: Formulário de Pesquisa, Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS) e Escala de Agressividade Declarada (OAS), todos em versões traduzidas e validadas para o português, descritas abaixo. O formulário de pesquisa (Anexo I) foi desenvolvido para o estudo da agressividade durante a internação hospitalar e não é exclusivo deste estudo. Portanto, contém outros dados não utilizados nesta pesquisa. Considerou-se como involuntária tanto a internação determinada pelo médico plantonista quanto a determinada pela justiça, via ordem judicial. Os diagnósticos foram codificados através da Classificação Internacional das Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID-10, OMS), considerando as hipóteses diagnósticas registradas na nota de alta, de acordo com o diagnóstico clínico. A escala BPRS é amplamente usada para avaliar a gravidade dos sintomas psiquiátricos e aferir mudanças na psicopatologia (OVERALL; GORHAM, 1962). Não é utilizada para realizar diagnósticos. Utilizou-se a versão ancorada, que possui 18 itens pontuados de 0 a 6, de acordo com a severidade do sintoma (ROMANO; ELKIS, 1996). Com o uso de um guia de entrevista estruturado – Structured.

(32) 30. Interview Guide (SIG-BPRS – Anexo II), a confiabilidade entre avaliadores com pouca experiência clínica aumenta (CRIPPA et al., 2001). Na versão brasileira utilizada, os 18 itens podem ser agrupados em quatro categorias: ansiedadedepressão, afastamento-retardo, distúrbio do pensamento e ativação, os quais estão descritos no quadro 3.1 (CRIPPA et al., 2002).. 1. Preocupação somática Ansiedade-Depressão. 2. Ansiedade 5. Sentimentos de culpa 9. Humor depressivo 3. Retraimento afetivo 13. Retardo psicomotor. Retraimento-Retardo. 14. Falta de cooperação 16. Afeto embotado 18. Desorientação 4. Desorganização conceitual 10. Hostilidade. Distúrbio do pensamento. 11. Desconfiança 12. Comportamento alucinatório 15. Alteração do conteúdo do pensamento 6. Tensão. Ativação. 7. Maneirismos e postura 8. Ideias de grandeza 17. Excitação. Quadro 3.1: Fatores da escala BPRS Fonte: CRIPPA et al., 2002. A OAS (Anexo I) é um instrumento usado para documentar e/ou medir episódios agressivos, sendo usado em vários estudos tanto para comparar a resposta de um tratamento na agressividade, quanto para simplesmente registrar os eventos ocorridos, por exemplo, numa unidade de internação (SILVER; YUDOFSKY, 1991). Facilmente aplicável, é dividida em grupos descritivos: agressão verbal, agressão física contra si, agressão física contra objetos e agressão física contra pessoas, cada qual com itens correspondentes. Há também uma escala de.

(33) 31. intervenção para registrar horário e duração do incidente, além da intervenção específica (MACKINNON; YUDOFSKY, 1988). Foi incluído o item “alvo da agressão física” para especificar se a vítima foi outro paciente, algum membro da equipe ou familiar. Além disso, incluiu-se um espaço para registrar as medicações utilizadas para o manejo da agressão.. 3.7 Equipe de pesquisa. O estudo foi conduzido pela equipe de pesquisa do LaPP (Laboratório de Pesquisas em Psiquiatria). O grupo é composto por: pesquisador mestrando, professor orientador (coordenador do grupo), quatro médicos residentes em Psiquiatria e seis alunos de graduação em Medicina. A equipe recebeu treinamento sobre os instrumentos de pesquisa no período prévio à coleta e durante a fase piloto.. 3.8 Estudo piloto. O estudo piloto foi executado em Agosto e Setembro de 2012, com duração de 40 dias. Teve por objetivo corrigir possíveis falhas na coleta dos dados e levantar dados para o cálculo amostral. Durante a realização do piloto, os dados foram obtidos com a supervisão do mestrando e do professor orientador. Trinta participantes foram incluídos nessa fase e todos os dados foram revisados, discutidos e posteriormente analisados.. 3.9 Cálculo amostral. Optou-se por calcular o tamanho da amostra após a execução do piloto porque a variedade de estudos sobre o assunto, com metodologias diferentes e diferenças significativas no setting e nas populações estudadas, dificulta a utilização de medidas de prevalência e variância populacional. Além disso, não se encontrou artigo brasileiro que apresentasse semelhança na população de estudo. Assim, calculou-se a amostra para detectar a diferença entre proporções, considerando a.

(34) 32. agressividade física (6,7%, no piloto), evento de maior importância, para um N de 327 (indivíduos internados no PS-PSIQ e na UPG em 2011), com nível de significância de 0,05 e erro padrão de 0,04, resultando em 103 indivíduos. Acrescendo-se 10% para possíveis perdas, o resultado foi de 113 indivíduos.. 3.10 Procedimentos. Os dados foram coletados de Agosto de 2012 a Janeiro de 2013. Um grupo de pesquisadores diariamente visitava o PS-PSIQ e eram obtidos dados sobre as internações nas últimas 24 horas. Quando os pacientes preenchiam critérios de inclusão, procedia-se a entrevista para o preenchimento do FP. A seguir, revisava-se o prontuário. Um pesquisador foi designado para pontuar a escala OAS diariamente, diretamente através da entrevista com paciente e familiar, e indiretamente através de contato com a equipe de enfermagem e com os médicos plantonistas. Além disso, qualquer pesquisador que presenciasse um episódio de agressividade também pontuava a OAS. Entendendo-se que vários incidentes agressivos podem fazer parte de um mesmo episódio, que prossegue por horas, considerou-se o período de 24 horas para contar cada episódio. Os médicos residentes foram responsáveis pelo preenchimento das escalas através de entrevista com os pacientes, em até 24 horas da internação, levando-se em conta o estado no qual o paciente chegou ao hospital. Ao encerrar a coleta dos dados, todos os formulários foram revisados e conferidos com os prontuários. A seguir, os dados foram digitados em duplas no aplicativo Excel, para evitar erros de digitação.. 3.11 Análise estatística. Os dados foram analisados estatisticamente utilizando os aplicativos computacionais PASW versão 17.0, Statistica versão 9.0 e EpiInfo versão 3.5.2. Foram realizadas as análises descritivas das variáveis do estudo e construídas tabelas de frequência. Dados que não puderam ser obtidos foram considerados.

(35) 33. perdidos e foram excluídos da análise. A prevalência de agressividade foi estimada utilizando-se intervalos de confiança de 95%. Os grupos foram comparados utilizando testes não-paramétricos: Teste. e. Teste Exato de Fisher para variáveis categóricas, Teste U de Mann-Whitney e Teste de Wilcoxon para variáveis quantitativas não-normais, conforme o caso. Nas tabelas 2x2 foi utilizada a correção de continuidade de Yates para o teste. . Nenhuma. variável seguiu a distribuição normal. Foi considerado um nível de significância de 5% (α=0,05) para todos os testes. Para as variáveis que apresentaram testes significativos foi calculada a razão de prevalência como estimativa do risco relativo e os intervalos de confiança de 95%.. 3.12 Questões éticas. A pesquisa está de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e com a Declaração de Helsinque (2008). A coleta dos dados foi iniciada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria.. Os pacientes que apresentavam teste de realidade intacto. concordaram com a participação no estudo voluntariamente, mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE – anexo III). Quando não apresentavam condições psíquicas de entender e consentir a realização da pesquisa, foi obtida a assinatura do TCLE por um familiar ou responsável legal. A partir do momento em que o paciente passava a ter condições de responder por seus atos, foi obtido o consentimento pelo próprio. Além disso, o pesquisador comprometeu-se em preservar a identidade dos participantes e manter os dados armazenados em local adequado por cinco anos, assinando um Termo de Confidencialidade (Anexo IV). Os dados foram armazenados em local próprio na sala de coordenação do Serviço de Psiquiatria..

(36) 4. RESULTADOS Do dia 13 de Agosto de 2012 a 28 de Janeiro de 2013, 1625 pessoas consultaram no PS-PSIQ e 259 foram conduzidas à SO. Do total de consultas, 16% dos pacientes ficaram em observação e 10% ficaram internados. Dos que ficaram em observação, 153 foram elegíveis ao estudo. No entanto, 13 tiveram alta antes que os pesquisadores realizassem a avaliação e dois foram excluídos por delirium. A amostra final constituiu-se de 137 sujeitos, conforme ilustrado no diagrama 4.1.. 1625 consultas 1366. 259 pacientes em observação. 106 pacientes sem critérios de inclusão:. 153 internações (elegíveis ao estudo)  13 não avaliados  1 não assinou TCLE. 139 pacientes incluídos 2 excluídos. n = 137. Diagrama 4.1 – Composição da amostra.  4 >65 anos  4 < 18 anos  98 não foram internados.

(37) 35. 4.1 Perfil dos pacientes psiquiátricos internados. Das 137 internações, 112 pacientes internaram uma única vez, oito internaram duas vezes e três internaram três vezes, correspondendo a um total de 123 pacientes. Considerou-se cada internação como um caso.. 4.1.1 Variáveis demográficas. A proporção de homens e mulheres não diferiu estatisticamente (Tabela 4.1). Os homens eram mais jovens (p=0,020), a maioria com até 35 anos. A média de idade das mulheres teve distribuição bimodal, com predomínio nas faixas dos 26 aos 35 anos e dos 46 aos 55 anos. A maioria da amostra foi composta por brancos, procedentes de Santa Maria, morando com os familiares, independentemente do sexo. Os homens tinham escolaridade mais baixa que as mulheres (p=0,016), com um percentual relativamente mais alto de homens que não completaram o ensino fundamental em relação às mulheres. A maior parte dos indivíduos não tinha companheiro fixo. Os homens, em maioria, eram solteiros e não tinham filhos, ao contrário das mulheres, que eram casadas e tinham em média mais de um filho (p<0,001 para situação conjugal e p=0,001 para número de filhos). Metade da amostra não tinha ocupação remunerada e apenas um em cada cinco trabalhava. A média da renda do núcleo familiar dos pacientes situou-se em torno de 2,5 salários mínimos.. 4.1.2 Uso prévio do Serviço de Psiquiatria. As variáveis relativas ao uso do Serviço de Psiquiatria, incluindo PS-PSIQ e UPG, podem ser visualizadas na tabela 4.2. Para aproximadamente um em cada cinco indivíduos, esta foi a primeira consulta no PS-PSIQ. Considerando os 24 meses prévios à entrada no estudo, aproximadamente 50% consultaram até cinco vezes no serviço e uma pequena parcela consultou repetidas vezes (> 5), com um máximo de 27 consultas no período..

(38) 36. Tabela 4.1 – Distribuição das variáveis demográficas entre os sexos Total 137 (100%). Homens 78 (56,9%). Mulheres 59 (43,1%). 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65. 37,0 (±12,0) 23 (16,8%) 52 (38,0%) 19 (13,9%) 32 (23,4%) 11 (8,0%). 34,7 (±10,9) 16 (20,5%) 32 (41,0%) 13 (16,7%) 14 (17,2%) 3 (3,8%). 40,0 (±12,8) 7 (11,9%) 20 (33,9%) 6 (10,2%) 18 (30,5%) 8 (13,6%). Branco Não-branco. 91 (66,4%) 46 (33,6%). 50 (64,1%) 28 (35,9%). 41 (69,5%) 18 (30,5%). Solteiro Casado Separado/divorciado Viúvo. 65 (47,4%) 38 (27,7%) 30 (21,9%) 4 (2,9%). 49 (62,8%) 15 (19,2%) 14 (17,9%) 0 (0,0%). 16 (27,1%) 23 (39,0%) 16 (27,1%) 4 (6,8%). Não Sim. 69 (50,4%) 68 (49,6%) 1,1 (±1,5). 49 (62,8%) 29 (37,2%) 0,82 (±1,3). 20 (33,9%) 39 (66,1%) 1,59 (±1,5). EF Incompleto EF Completo EM Completo ES Completo. 69 (51,1%) 20 (14,8%) 35 (25,9%) 11 (8,1%). 45 (57,7%) 9 (11,5%) 22 (28,2%) 2 (2,6%). 24 (42,1%) 11 (19,3%) 13 (22,8%) 9 (15,8%). Não Sim. 35 (25,5%) 102 (74,5%). 22 (28,2%) 56 (71,6%). 13 (22,0%) 46 (78,0%). Situação de residência Sozinho Com familiares Com companheiro Outros Sem residência fixa. 12 (8,8%) 97 (71,3%) 22 (16,2%) 2 (1,5%) 3 (2,2%). 7 (9,1%) 57 (74,0%) 10 (13,0%) 2 (2,6%) 1 (1,3%). 5 (8,5%) 40 (67,8%) 12 (20,3%) 0 (0,0%) 2 (3,4%). Renda familiar (R$). 1665,44 (±1521,49). 1380,04 (±1100,66). 2006,69 (±1863,31). n *. Idade. Etnia. Situação conjugal. Filhos. *. *. Número de filhos. Escolaridade. *. *. Procedência de Santa Maria. Ocupação. Sem ocupação 69 (50,4%) 40 (51,3%) 29 (49,2%) Com ocupação 31 (22,6%) 20 (25,6%) 11 (18,6%) Em auxílio-doença 14 (10,2%) 8 (10,3%) 6 (10,2%) Aposentado 23 (16,8%) 10 (12,8%) 13 (22,0%) * Variáveis contínuas = ); categóricas: n (%); p ≤ 0,05 para Teste U de Mann-Whitney – variáveis contínuas e Teste para categóricas; Excluídos da análise: situação de residência - 1, renda familiar – 36..

(39) 37. Tabela 4.2 – Descrição do uso do serviço entre homens e mulheres Total. Homens. Mulheres. 0 1 2. 2,7 (±4,1) 50 (36,5%) 24 (17,5%) 17 (12,4%). 2,5 (±4,3) 33 (42,3%) 11 (14,1%) 10 (12,8%). 2,9 (±3,8) 17 (28,8%) 13 (22,0%) 7 (11,9%). 3a5 >5. 28 (20,4%) 18 (13,1%). 14 (17,9%) 10 (12,8%). 14 (23,7%) 8 (13,6%). < 1 ano 1 a 5 anos 5 a 15 anos > 15 anos. 8,4 (±10,3) 42 (30,9%) 27 (19,9%) 40 (29,4%) 27 (19,9%). 7,6 (±10,3) 30 (38,5%) 14 (17,9%) 22 (28,2%) 12 (15,4%). 9,5 (±10,2) 12 (20,7%) 13 (22,4%) 18 (31,0%) 15 (25,9%). Amb. HUSM CAPS Outro Nenhum. 37 (27,6%) 22 (16,4%) 30 (22,4%) 45 (33,6%). 18 (23,7%) 12 (15,8%) 13 (17,1%) 33 (43,4%). 19 (32,8%) 10 (17,2%) 17 (29,3%) 12 (20,7%). Primeira consulta no PS-PSIQ. Não Sim. 108 (78,8%) 29 (21,2%). 57 (73,1%) 21 (26,9%). 51 (86,4%) 8 (13,6%). Primeira internação. Não Sim. 100 (73,0%) 37 (27,0%). 58 (74,4%) 20 (25,6%). 42 (71,2%) 17 (28,8%). Uso de psicofármacos antes da 1 internação Não Sim. 65 (50,0%) 65 (50,0%). 39 (52,7%) 35 (47,3%). 26 (46,4%) 30 (53,6%). Internação prévia na SO. Não Sim. 70 (51,9%) 65 (48,1%). 41 (53,2%) 36 (46,8%). 29 (50,0%) 29 (50,0%). Internação prévia na UPG. Não Sim. 64 (46,7%) 73 (53,3%). 36 (46,2%) 42 (53,8%). 28 (47,5%) 31 (52,5%). 1,2 (±2,3) 2,3 (±3,7). 1,2 (±2,5) 2,1 (±3,7). 1,3 (±2,1) 2,4 (±3,7). 3,3 (±4,6) 40 (29,6%) 29 (21,5%) 16 (11,9%) 40 (29,6%) 10 (7,4%). 3,2 (±4,6) 22 (28,6%) 18 (23,4%) 10 (13,0%) 22 (28,6%) 5 (6,5%). 3,5 (±4,6) 18 (31,0%) 11 (19,0%) 6 (10,3%) 18 (31,0%) 5 (8,6%). o. N consultas no PS-PSIQ nos 2 últimos anos. Tempo de uso do PS-PSIQ (anos). Vinculo com serviço ambulatorial. *. a. No. internações SO No. internações UPG Total de internações 0 1 2 3a5 >5 *. Idade de início da doença 24 (±11,5) 23 (±10,6) 25 (±12,8) Idade de início do tratamento 26 (±11,1) 25 (±11,4) 27 (±13,0) * Tempo de doença (anos) 14 (±11,0) 12 (±10,6) 16 (±11,5) * Tempo de tratamento (anos) 13 (±10,9) 10 (±10,6) 13 (±11,1) Variáveis contínuas = ); categóricas: n (%);* Diferenças significativas; Excluídos da análise: tempo de uso do serviço - 1, vínculo com serviço - 3, internação prévia na SO - 2, uso de psicofármacos antes da primeira internação - 7, número total de internações na SO - 3, no. internações prévias na UPG - 1, total de internações prévias – 2. Demais variáveis com 100% válidos..