UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
CAMPUS BAIXADA SANTISTA
CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
CAMILA FERREIRA LOPES
MAPEAMENTO DAS AÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL
NA DOENÇA DE ALZHEIMER NA VISÃO DOS
PROFISSIONAIS
Santos 2011
CAMILA FERREIRA LOPES
MAPEAMENTO DAS AÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL
NA DOENÇA DE ALZHEIMER NA VISÃO DOS
PROFISSIONAIS
Trabalho de conclusão de curso
apresentado como parte dos requisitos
para obtenção do título de bacharel em
Terapia Ocupacional. Orientadora: Prof.ª
Dra. Márcia Maria Pires Camargo
Novelli.
Santos 2011
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Ficha Catalográfica
LOPES, Camila FerreiraMapeamento das ações da Terapia Ocupacional na doença de Alzheimer na visão dos profissionais: Camila, Ferreira Lopes – – Santos, 2011
45 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – Campus Baixada Santista, 2011
Curso: Terapia Ocupacional
Orientador: Márcia Maria Pires Camargo Novelli
1. Envelhecimento. 2. Doença de Alzheimer. 3. Terapeutas Ocupacionais. I. Márcia Maria Pires Camargo Novelli II. Mapeamento das ações da Terapia Ocupacional na doença de Alzheimer na visão dos profissionais. III. UNIFESP – Campus Baixada Santista.
CDD 615.8515
Folha de Aprovação
Camila Ferreira LopesMapeamento das ações da Terapia Ocupacional na doença de Alzheimer na visão dos profissionais
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Campus Baixada Santista, para o Curso de Terapia Ocupacional.
Orientadora: Prof.ª Dra. Márcia Maria Pires Camargo Novelli
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof.ª MS. Emanuela Bezerra Torres Mattos
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Assinatura: ________________________________________________________
Prof.ª Dra. Márcia Maria Pires Camargo Novelli
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
foi minha fonte de inspiração por este tema. Meu avô Romão Lopes que estará eternamente em minhas lembranças.
esse momento.
Aos meus pais, Elizabete e João, que me apoiaram em todos os momentos da minha vida, inclusive nesta etapa da graduação, aguentando meus momentos de estresse e nervosismo, incentivando-me sempre.
À minha avó Julia que sempre esteve presente nos meus momentos de felicidade e tristeza, torcendo e rezando por mim.
Às minhas amigas de São Paulo que entenderam todas as minhas ausências, mesmo em momentos importantes. Aos meus amigos de Santos, principalmente Luiza, Natália, Fabiane, Fernando e Mariana pelo constante apoio e incentivo durante toda a graduação e, em especial, nesta reta final, suportando os mau-humores do dia a dia em decorrência do estresse final.
Aos amigos Edilce e Admilson pela compreensão das minhas ausências em momentos importantes de suas vidas.
Aos vizinhos Suely e Luiz pelo apoio durante todo o processo de graduação desde o momento do vestibular até a formatura.
Aos tios e primas, Maria, Agostinho, Larissa e Déborah, que torcem por mim, compreendendo minhas ausências em alguns momentos.
À minha orientadora Márcia Novelli que acreditou no meu potencial, me dando apoio, auxílio e incentivo, direcionando-me aos melhores caminhos.
Por fim, mas não menos importante às Terapeutas Ocupacionais que participaram das entrevistas, sem as quais não seria possível a realização deste trabalho.
assim calmo, assim triste, assim magro, Nem estes olhos tão vazios Nem o lábio amargo. Eu não tinha estas mãos sem força, tão paradas e frias e mortas, eu não tinha este coração que nem se mostra. Eu não dei por esta mudança, tão simples, tão certa, tão fácil. Em que espelho ficou perdida a minha face?” (Cecília Meirelles)
RESUMO
LOPES, C. F Mapeamento das ações da Terapia Ocupacional na doença de Alzheimer na visão dos profissionais. 2011. 45 f. Trabalho de conclusão de Curso – Universidade Federal de São Paulo, Santos, 2011.
Pode-se observar que a expectativa de vida da população tem aumentado significativamente. Algumas alterações do sistema nervoso são normais durante o envelhecimento, como a diminuição da velocidade da condução nervosa e algumas alterações das habilidades cognitivas, como a perda da memória, que pode acentuar-se com a presença da demência. A mais comum entre as demências é a demência por doença de Alzheimer (DA). Não há cura para essa demência e o tratamento se dá com a associação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. A Terapia Ocupacional (T.O.) é uma das profissões que pode contribuir, como intervenção não farmacológica, para o atendimento tanto do idoso como de seus familiares. Dentre os objetivos gerais da T.O. está manter o máximo possível de autonomia e independência do idoso. O objetivo do estudo foi identificar e entender o plano de tratamento utilizado e traçado por terapeutas ocupacionais para pessoas com demência pela DA. Utilizou-se a abordagem quantitativa e qualitativa para entrevistar 10 profissionais atuantes da área de gerontologia, através de um questionário com 24 questões abertas e fechadas. Os resultados foram analisados pelo método da análise de conteúdo pelo processo de categorização. Dentre os resultados obtidos tem-se o tempo de formação das profissionais variando entre 5 e 31 anos, o tempo de experiência com síndromes demenciais variando entre 2 e 26 anos, interesse pela população para seguir trabalhando após a graduação, 100% das participantes possuem formação específica, 100% das entrevistadas realizam avaliação funcional nos idosos, 80% das profissionais dizem utilizar algum modelo teórico em sua prática, dentre os principais objetivos de intervenção pode-se identificar melhora da funcionalidade, 100% das profissionais entrevistadas atuam em conjunto com a família, 80% das entrevistadas não visam alta para o idoso e 90% das profissionais atuam de maneira multidisciplinar. O estudo apontou um consenso entre as ações das terapeutas ocupacionais, mostrando a importância da T.O. no tratamento dessas pessoas, além de proporcionar melhor qualidade de vida e o máximo de autonomia e independência para esses idosos.
ABSTRACT
LOPES, C. F Mapping the actions of Occupational Therapy in Alzheimer's disease in view of professionals. 2011. 45 f. Trabalho de conclusão de Curso – Universidade Federal de São Paulo, Santos, 2011.
It can be observed that the life expectancy of the population has increased significantly. Some changes in nervous system are normal during aging, such as decreased of nerve conduction velocity and some changes in cognitive abilities such as memory loss, which can become more pronounced in the presence of dementia. The most common of the dementias is Alzheimer's disease (AD). There is no cure and the treatment is the combination of pharmacological and nonpharmacological interventions. The occupational therapy (OT) is one of the professions that can contribute, as nonpharmacological intervention for the care of the elderly as much as their family members. Among the general objectives of the OT is to maintain the maximum possible autonomy and independence of the elderly. The aim of this study was to identify and understand the treatment plan, layout and used by occupational therapists for people with dementia by the AD. The quantitative and qualitative approach were used to interview 10 professionals working in the field of gerontology, through a questionnaire with 24 open and closed questions. The results were analyzed by the method of content analysis with the categorization process. Among the results there are the time of formation of professionals ranging from 5 to 31 years, the time of experience with dementia ranging between 2 and 26 years, interest in this public to continue working after graduation, 100% of participants have specific training, 100% of respondents realize functional assessment in elderly, 80% of professionals report to use a theoretical model their practice, among the main objectives of intervention can be identified improve in functionality, 100% of the interviewed professionals work together with family, 80% of respondents do not aim discharge for the elderly and 90% of professionals work in a multidisciplinary way. The study found a consensus among the actions of occupational therapists, showing the importance of OT in the treatment of these people, and provide better quality of life and maximum autonomy and independence for these seniors.
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Processo de Avaliação...36
Gráfico 2 – Tipos de Avaliações...37
Gráfico 3 – Recursos Terapêuticos utilizados com os idosos...38
Gráfico 4 – Recursos Terapêuticos utilizados com os cuidadores...38
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Tempo de formação de cada profissional...34 Tabela 2 – Tempo de experiência de cada profissional, na área da demência...35 Tabela 3 – Tipos de formação específica...36
Lista de Abreviaturas
ABVD Atividades Básicas da Vida Diária ADL-Q Activities of Daily Living Questionnaire AIVD Atividades Instrumentais da Vida Diária BBRC Bateria Breve de Rastreio Cognitivo
CAMDEX Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination CERAD Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease CIF Classificação Internacional de Funcionalidade
CREFITO II Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª região
DA Doença de Alzheimer
DAD Disability Assessment for Dementia (Avaliação de Incapacidade em Demência).
DAFS-R Direct Assessment of Functional Status – Revised DLFT Degeneração Lobar Frontotemporal
DV Demência Vascular
FMUSP-RP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IQCODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
LOTCA Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (Avaliação Cognitiva de Terapia Ocupacional de Loewenstein – para Adultos)
MEEM Mini Exame do Estado Mental MIF Medida de Independência Funcional
NPI Neuropsychiatric Inventory (Inventário Neuropsiquiátrico) SNC Sistema Nervoso Central
SKT The Short Cognitive Performance Test (Teste Breve de Performance Cognitiva)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO …...14
1.1 Epidemiologia e Demografia do Envelhecimento no Brasil...14
1.2 Envelhecimento...15 1.3 Demência...16 1.3.1 Tipos de Demência...17 1.4 Doença de Alzheimer...18 1.4.1 Avaliação...20 1.4.2 Tratamento...21 1.5 Terapia Ocupacional...23 2. JUSTIFICATIVA...29 3. OBJETIVOS...30 3.1 Objetivo Geral...30 3.2 Objetivos Específicos...30 4. METODOLOGIA...31 4.1 População...31 4.2 Métodos...31 4.3 Análise de Dados...32 5. RESULTADOS...34 6. DISCUSSÃO...42 7. CONCLUSÃO...45 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...47 9. ANEXOS...52 10. APÊNDICE...56
1. INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia e Demografia do Envelhecimento no Brasil
Pode-se observar que ao longo dos anos a expectativa de vida da população tem aumentado significativamente.
No início do século passado a expectativa de vida não ultrapassava os 40 anos. Na década de 1940 inicia-se a transição demográfica no Brasil, que se caracteriza pelo processo gradual de mudanças nas taxas de fecundidade e mortalidade de uma sociedade (CHAIMOWICZ, 2007). Deste modo, com o drástico declínio da mortalidade, há um aumento da expectativa de vida que chega a média de 54 anos ainda na década de 1940. Já nos anos 1950 esta atinge a média de 68,4 anos, prevendo ainda que até 2050 esse número aumente mais dez anos (NETTO, 2007).
Após os anos 1960 essa transição se acentua, em decorrência do alto índice de queda de fecundidade, que pode ser explicada pela introdução da mulher no mercado de trabalho, fácil acesso à educação, planejamento familiar, urbanização e industrialização (PASCHOAL; SALLES; FRANCO, 2006), assim o Brasil é o país que realiza a transição demográfica mais rapidamente, quando comparado a outros países como a França, por exemplo, que demorou quase dois séculos (IBGE, 2009).
Além da transição demográfica há também a transição epidemiológica que refere-se à modificação de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma população (PASCHOAL; FRANCO; SALLES, 2007).
Na década de 1930, as doenças transmissíveis eram responsáveis por 45% dos óbitos no Brasil, já em 2000 passaram para 5% e 40% dos óbitos se dava por doenças do aparelho circulatório e neoplasias. (CHAIMOWICZ, 2007)
Essa diminuição não se dá de forma homogênea, principalmente para as populações de baixa renda nas quais ocorre uma superposição entre as doenças infecciosas e as doenças crônico-degenerativas e suas sequelas. (CHAIMOWICZ, 2007).
1.2 Envelhecimento
O envelhecimento é um processo pelo qual todos passamos durante nossa vida e existem várias teorias que explicam esse processo. Alguns autores afirmam que o envelhecimento se inicia já na concepção, outros dizem que se dá entre a segunda e a terceira décadas da vida, entretanto o que realmente pode-se afirmar é que não há um ponto de partida para seu início (FILHO; NETTO; GARCIA, 2006).
É caracterizado como dinâmico e progressivo com alterações morfológicas, bioquímicas e funcionais (FILHO, 2007).
O processo de envelhecer não é uma doença, porém pode favorecê-la a partir das quedas, alterações afetivas, cognitivas e sociais, portanto, o envelhecimento deve ser acompanhado e não tratado (CANINEU; DINIZ, 2007).
Quando se considera o envelhecimento de uma população, não se pode deixar de diferenciar o que é consequência do processo e o que é secundário ao processo patológico que pode ser frequente nesta fase da vida. Assim há dois conceitos importantes: a senescência ou senectude e a senilidade (FILHO, 2007).
A senescência é entendida como as alterações funcionais, morfológicas e orgânicas que ocorrem como consequência do processo (FILHO, 2007).
A senilidade são as mudanças determinadas por afecções que podem acometer o idoso (FILHO, 2007).
Durante o envelhecimento algumas alterações do sistema nervoso são normais como a diminuição da velocidade da condução nervosa, prejudicando os reflexos oculares, favorecendo o aumento do número de quedas e acidentes. Há também algumas alterações das habilidades cognitivas com variações de um idoso para o outro (CANINEU; DINIZ, 2007).
Entre as habilidades cognitivas sensíveis ao processo de envelhecimento saudável está uma das funções cognitivas mais importantes, a memória. Esta se classifica como a habilidade de armazenar informações e conhecimentos que dão sentido à vida (YASSUDA, 2006).
De acordo com Yassuda (2006) durante o processo de envelhecimento alguns aspectos da memória são acometidos, porém nada que prejudique a independência e autonomia do idoso.
Caso o declínio da memória dito acima estiver associado a outra função cognitiva, como distúrbios de linguagem ou práxicos, agnosias ou alterações de funções executivas, pode ser um indício de uma síndrome demencial (NITRINI, 2006).
1.3 Demência
Sabe-se que com o envelhecimento aparecem vários tipos de doenças comuns a essa faixa etária, como por exemplo, as demências que são definidas como uma síndrome caracterizada pelo declínio do funcionamento das atividades habituais e de trabalho, além do desempenho e funcionamento nos níveis pré-mórbidos. (FROTA et al., 2011).
A incidência e prevalência das demências aumentam de acordo com a idade. Após os 64 anos a incidência anual é de 1 a 2%, já na faixa dos 75 anos a incidência anual passa a 2 a 4%. Tem-se notado aumento da taxa de prevalência de demências nas diversas faixas etárias, porém a incidência permanece constante desde o século XX. (MACHADO, 2006).
As demências podem ser classificadas de duas formas: sem ou com comprometimento estrutural do sistema nervoso central (SNC) (CARAMELLI, 2007).
O tipo do qual não há comprometimento estrutural do SNC é secundário à doenças sistêmicas ou à ação de drogas sobre o SNC, assim o diagnóstico dessas demências dependem de exames laboratoriais e da história clínica detalhada (CARAMELLI, 2007).
Já as demências classificadas como primárias (com comprometimento estrutural do SNC) possuem a síndrome demencial como a principal manifestação, além de corresponder às doenças degenerativas. Sua característica clínica predominante é a presença de sinais motores, principalmente os extrapiramidais. Nesses casos o exame neurológico é uma importante ferramenta para o diagnóstico (CARAMELLI, 2007).
O diagnóstico para demência deve ser baseado, principalmente, na história clínica do paciente, além de uma demonstração objetiva de comprometimento cognitivo e funcional (CARAMELLI, 2007).
A avaliação inicial das demências deve incluir avaliação cognitiva e avaliação funcional associada ao emprego de algum questionário específico (CARAMELLI, 2007).
Atualmente não há exames que apresentem concretamente se o idoso possui demência ou não, portanto é importante a realização de uma entrevista adequada, preferencialmente com um familiar próximo (VENTURA; BOTTINO, 2007) além do exame neuropatológico (NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005).
Os idosos com demência podem apresentar como sintomas: reações psicológicas e alterações do comportamento. Esses sintomas envolvem a apatia, isolamento social, depressão, ansiedade, delírio, alucinação, agitação, agressividade, perambulação, irritabilidade, desinibição e alterações do ciclo vigília do sono (ANGHINAH, et al., 2007).
Esses tipos de sintomas são frequentes em idosos com demência, visto que em idosos com doença de Alzheimer (DA) e institucionalizados há o predomínio de agitação e agressividade. Já em idosos residentes da comunidade os sintomas mais comuns são apatia, agitação, agressividade, delírios e irritabilidade (ANGHINAH, et al., 2007).
Foi descrito anteriormente que a perda de alguns aspectos da memória é comum com o processo do envelhecimento, quando há a presença da demência essa perda acentua-se e se agrava com a progressão da doença. Além do comprometimento da memória, para que seja detectada a DA é necessário que haja o comprometimento de pelo menos mais uma função cognitiva como, déficit de linguagem, de atenção ou das funções executivas (NITRINI et al., 2005) e essas alterações podem implicar dificuldades nas atividades da vida diária (COELHO et al., 2009).
Existem vários tipos de demências, como, demência da DA, demência vascular (DV), demência mista (DA+DV), demência por corpúsculos de Lewy, degeneração lobar frontotemporal (DLFT), demências reversíveis, etc., porém a mais comum é a DA (NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005).
Em um estudo realizado na cidade de Catanduva (interior de São Paulo) foram avaliados 25% da população idosa. Dentre esses 7,1% foi a prevalência de demência, sendo 54,1% dos casos DA, 9,4% DV e 14,5% DA + DV. Nesse mesmo estudo o sexo feminino foi o mais acometido pela demência e a maior prevalência da demência deu-se nos analfabetos. (HERRERA JR.; CARAMELLI; NITRINI, 1998).
1.3.1 Tipos de demência
Demência por doença de Alzheimer: é a mais comum entre as demências, sua característica principal é a perda progressiva da memória, além de outras funções cognitivas.
Demência Vascular: é caracterizada por infartos cerebrais simples ou múltiplos ou como doença difusa progressiva de pequenos vasos. Apresenta-se com início abrupto e progride sucessivamente até estabilidade. É mais predominante em homens e aumenta com o avanço da idade. Os infartos cerebrais podem ser pequenos (lacunares), médios ou grandes. O volume da área afetada tem relação direta com a gravidade da demência. (NETTO; KLEIN, 2007).
Demência Mista: é caracterizada pela presença de sintomas da DA e DV, simultaneamente (NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005).
Demência por Corpúsculos de Lewy: é caracterizada pela presença de inclusões neuronais, encontradas em estruturas corticais e subcorticais. Suas manifestações clínicas são de uma doença progressiva, em que afeta ambos os sexos e possui três estágios evolutivos. Primeiramente há esquecimentos discretos e episódios de delirium, evolui, em um segundo estágio para um comprometimento cognitivo mais acentuado piorando durante a noite com pesadelos, delírio paranoide e alucinações. No seu terceiro estágio há um quadro confusional mais acentuado e distúrbios comportamentais evoluindo para a morte (NETTO; KLEIN, 2007).
Degeneração lobar frontotemporal: foi descrita primordialmente em 1892, por Arnold Pick, que mostrou através da neuropatologia post-mortem de um paciente, atrofia intensa do lobo temporal esquerdo. Pode ser dividida em três síndromes principais (demência frontal, demência semântica e afasia progressiva não-fluente). Tem como característica neuropatológica a perda neuronal cortical difusa mais acentuada nos lobos frontais e temporais, com alguma preservação do hipocampo (AREZA-FEGYVERES; CARAMELLI, 2007).
Demências Reversíveis: sua característica principal é a reversão parcial ou total do quadro demencial após o início do tratamento adequado. Esse tipo de demência pode aparecer secundariamente a alguma doença como lesões expansivas do SNC, hidrocefalia de pressão normal e doenças infecciosas do SNC, condições metabólicas, drogas, doenças sistêmicas e doenças psiquiátricas. O diagnóstico causal da demência reversível é bastante complexo, de forma que a fisiopatologia difere para cada doença de base (AREZA-FEGYVERES; CARAMELLI, 2007).
1.4 Demência por doença de Alzheimer (DA)
A DA é caracterizada pela presença de placas senis e emaranhados neurofibrilares nas regiões do hipocampo e córtex cerebral (CHARCHAT et al., 2001), além de apresentar atrofia cortical com aumento do volume ventricular e dos sulcos. (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
Afeta a formação hipocampal, o centro de memória de curto prazo e posteriormente, há o comprometimento das áreas corticais associativas.
Em estudo realizado em Porto Alegre, identificou-se que a DA acomete, em sua maior parte, idosos do sexo feminino, casados, com média de idade de 75 anos. (LUZARDO;
GORINI; SILVA, 2006).
Machado (2006) aponta que a etiologia da DA é multifatorial, incluindo idade, história familiar, síndrome de Down, baixo nível de escolaridade e gênero feminino.
Em relação a idade é possível identificar reduções do número de neurônios, da arborização dendrítica e da densidade sináptica no córtex, além das regiões subcorticas, aumentando a incidência de DA com o avanço da idade (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
O histórico familiar também se apresenta como fator de risco pela produção excessiva e acúmulo do peptídeo beta-amilóide, sendo que essa característica é repassada hereditariamente (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
No caso de síndrome de Down, o peptídeo beta-amilóide é formado a partir da clivagem da proteína precursora da amilóide que é codificada num gene localizado no cromossomo 21 (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
A prevalência sob o gênero feminino pode ser explicado pela maior expectativa de vida entre as mulheres (LOPES; BOTTINO, 2002).
A DA é uma doença degenerativa, progressiva e variável, com comprometimento cognitivo, funcional, comportamental, psicológico, além de manifestações neurológicas (ENGELHARDT et al., 2005). Sua evolução é dividida em três estágios: leve, moderado e grave (LUZARDO; GORINI; SILVA, 2006).
No estágio leve da doença o idoso apresenta dificuldades em realizar as atividades instrumentais de vida diária (AIVD), porém ainda é independente para as atividades básicas de vida diária (ABVD) (BOTTINO et al., 2002). Do ponto de vista cognitivo há declínio da memória de curto prazo, a linguagem também pode se apresentar alterada causando anomia e dificuldade de geração de listas de palavras, a orientação e as habilidades viso-espaciais também podem estar alteradas (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
No estágio moderado o idoso passa a depender de seu cuidador/familiar para realizar além das AIVD, também as ABVD (BOTTINO et al., 2002) e todos os domínios intelectuais apresentam sinais de deterioração. (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
Já no estágio grave, geralmente o idoso está acamado, passando a ser totalmente dependente do cuidador/familiar (BOTTINO et al., 2002) e todas as suas funções cognitivas estão gravemente prejudicadas (CARAMELLI; AREZA-FEGYVERES, 2007).
Os sintomas iniciais aparecem lentamente, passando despercebidos em muitos momentos e isso torna o diagnóstico da doença mais difícil, nesse momento inicial. Assim
para ser diagnosticada a DA, são realizados exames médicos simples e breves, excluindo outras possibilidades de doenças, mediante exames complementares. (NITRINI et al., 2005).
Atualmente o Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia fez uma revisão das recomendações para o diagnóstico da DA. Essa proposta aponta o comprometimento cognitivo e funcional, de modo que devem estar presentes déficits em ao menos dois dos cinco aspectos cognitivos: memória, linguagem, habilidade visual-espacial, função executiva e alteração da personalidade (FROTA et al., 2011).
Pelos novos critérios diagnósticos a DA foi divida em três fases a demência, comprometimento cognitivo leve e pré-clínica, entretanto esta última somente para pesquisa (FROTA et al., 2011).
Ainda pode ser definida como provável (quando há declínio cognitivo comprovado, presença do gene mutável causal e biomarcadores que reflitam o processo patogênico); possível (quando há a presença dos critérios clínicos como: início abrupto, presença de outras etiologias e inconsistência de dados sobre estabelecimento e desenvolvimento da doença) ou definitivo (a partir de critérios clínicos e critérios de pesquisa clínica) (FROTA et al., 2011).
Os exames complementares recomendados também nesta nova proposta são hemograma completo, exame de neuroimagem estrutural, tomografia computadorizada, ressonância magnética e exames de neuroimagem funcional quando disponível (CARAMELLI et al., 2011).
1.4.1 Avaliação
Após o diagnóstico clínico da doença são realizadas algumas avaliações cognitiva, funcional e comportamental.
Como rastreio cognitivo o teste recomendado, por Chaves (2006, 2008) é o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (FOLSTEIN, M.; FOLSTEIN, S.; MCHUGH, 1975; BRUCKI et al., 2003), composto por 30 questões agrupadas em sete categorias para avaliar capacidades cognitivas como, orientação temporal e espacial, memória de curto prazo e de evocação, cálculo, praxia e habilidades de linguagem e viso-espaciais. Este teste não pode ser usado para o diagnostico de demência, apenas para rastreio de comprometimento cognitivo. (CHAVES, 2006, 2008)
funções cognitivas além da memória (VENTURA; BOTTINO, 2007).
O desempenho deste teste é fortemente influenciado pela escolaridade, recomendando-se o emprego de notas de corte diferenciadas (BERTOLUCCI et al, 1994, apud CARAMELLI, 2007). Atualmente as notas de corte utilizadas são as propostas por Brucki et al. (2003): para analfabetos, 20; para escolaridade de 1 a 4 anos, 25; de 5 a 8 anos, 26,5; de 9 a 11 anos, 28 e para indivíduos com escolaridade superior a 11 anos, 29.
Outro teste realizado para avaliar o nível cognitivo do idoso com DA é a Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC), composta por uma folha com 10 desenhos de figuras concretas, onde o indivíduo deve nomeá-los e memorizá-los. Ao final do teste é apresentada uma folha com 20 desenhos de figuras concretas, que contém 10 figuras previamente apresentadas e 10 outras figuras, de forma que o idoso deve localizar as figuras já vistas. Este teste avalia memória incidental, memória imediata, aprendizado, memória tardia e reconhecimento.
Ao longo da BBRC são realizados também outros dois testes, a Fluência Verbal Semântica (dizer quantos animais lembrar em um minuto) que avalia linguagem, memória semântica e funções executivas e o Teste do Desenho do Relógio para avaliar funções executivas e habilidade visual construtiva (VITIELLO et al., 2007).
Além desses testes, o Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, da Academia Brasileira de Neurologia apresentaram um consenso que propõem a utilização dos seguintes instrumentos para avaliar funcionalidade: IQCODE, DAFS-R, DAD, ADL-Q e as escalas de Bayer para as AIVD; para as ABVD é utilizada a escala de Katz como avaliação (CHAVES et al., 2011).
Para avaliação comportamental são recomendados os testes NPI e CAMDEX, para avaliar sintomas psiquiátricos e pode ser usada também a escala Cornell para avaliar sintomas depressivos (CHAVES et al., 2011).
1.4.2 Tratamento
Atualmente não existe cura conhecida, nem técnicas de prevenção para a DA, considerando que a doença é caracterizada como crônica e degenerativa e sem causa aparente, porém há estudos sendo realizados para que o diagnóstico para DA seja feito o mais precocemente, anterior ao aparecimento dos primeiros sintomas, através da utilização de biomarcadores (FROTA et al., 2011).
São realizados tratamentos dos sintomas para que essa degeneração ocorra mais lentamente, promovendo melhor qualidade de vida para o idoso. O tratamento é realizado com a associação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas (BOTTINO et al.,2002).
O principal tratamento farmacológico inclui inibidores de acetilcolinesterase (atuante nas fases leve e moderada da demência), associados a inibidores de colinesterases (atuante na fase grave da doença), além do uso da memantina (atuante nas fases moderada e grave da doença) (VALE et al., 2011).
Atualmente percebe-se que os medicamentos possuem, em geral, pouco efeito, porém em alguns casos ele se apresenta bastante eficiente. Em alguns momentos, aparentemente não há melhora somente com a medicação, entretanto há uma desaceleração da evolução da doença após o início do tratamento (NITRINI, 2006).
O tratamento não farmacológico inclui reabilitação cognitiva, atividade física, terapia ocupacional, treinamento de cuidadores, atividades em grupo, entre outros, que mostram-se benéficos para a atenuação de declínios cognitivos e melhora de sintomas comportamentais (COELHO et al., 2009).
Uma revisão bibliográfica realizada em Porto Alegre aponta que o tratamento não farmacológico pode potencializar a ação dos medicamentos, assim a intervenção terapêutica tem como objetivo maximizar o desempenho do idoso portador de demência nas atividades funcionais (RODRIGUES; GONTIJO, 2009).
Esse tratamento visa proporcionar o máximo de autonomia e independência do individuo ou idoso acometido, além de boa qualidade de vida. (FERRETTI, 2007).
Durante a reabilitação cognitiva, o mecanismo utilizado pelos profissionais de reabilitação é a capacidade do cérebro de se reorganizar após uma lesão e isso ocorre mesmo na DA, através de compensações cognitivas. Essas compensações são realizadas pela ativação de outras áreas cerebrais que passam a desempenhar as funções relacionadas as regiões que sofreram neuro-degeneração (VALE et al., 2011).
Quando há sintomas comportamentais, alguns estudos mostram que o treinamento dos cuidadores e programas educacionais são eficazes na melhora dos níveis de estresse tanto do idoso quanto do cuidador (ENGELHARDT et al., 2005).
A Terapia Ocupacional (TO) é uma das profissões que pode contribuir para o atendimento tanto do idoso como de seus familiares e que está presente nos tipos de tratamento não farmacológico.
1.5 Terapia Ocupacional (TO)
A TO se mostra essencial à ocupação humana. O tratamento, geralmente, objetiva facilitar de maneira sadia o envelhecimento. Nessa fase é importante a preocupação com a qualidade de vida (TAMAI, 2007).
A velhice pode também ser um período de participação social desde que tenha um papel valorizado. Para esse período é importante que o idoso aceite sua mudança na sociedade (TAMAI, 2007), isto é, nesse momento o idoso não participa tanto de eventos sociais, fica com mais frequência à margem da sociedade e em alguns momentos apresenta-se apático, etc., essa nova condição deve ser aceita pelo próprio idoso para que não adoeça emocionalmente.
De acordo com o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª região (CREFITO II) os objetivos gerais da TO, com idosos que apresentam alguma doença neurodegenerativa crônica são manter o idoso em atividade com o melhor nível de independência possível, manter o status ocupacional, prevenir futuras perdas funcionais, além de orientar os cuidadores e familiares. Dentre os objetivos específicos encontram-se estimulação das atividades funcionais como as ABVD e AIVD, estimulação das atividades cognitivas e estimulação de habilidades sensório-motoras (CREFITO II).
A partir desses objetivos listados pelo CREFITO, a TO tem o papel de auxiliar o indivíduo, satisfatória e adequadamente, em atividades que o levem ao seu desenvolvimento e ao domínio de si, através de atividades que estimulem áreas de auto cuidado, trabalho e lazer, intervindo de forma preventiva, curativa e reabilitadora (TAMAI, 2007).
O indivíduo com DA tem sua rotina rompida pelos sintomas da doença, portanto, uma das funções da TO é reorganizar o cotidiano dessa pessoa, estimulando as habilidades funcionais, motoras, perceptivas e cognitivas as quais o indivíduo vai perdendo durante a evolução da doença (FERRARI, 2001).
O profissional da área deve ter sensibilidade para perceber as correlações entre perda cognitiva e perda das habilidades funcionais (FERRARI, 2001) e reorganizar as demandas de atividades de acordo com a capacidade do indivíduo.
O CREFITO II descreve que o processo de TO é iniciado com uma anamnese detectando a história pregressa do idoso e a principal queixa, além da aplicação de alguns instrumentos de avaliação. Posteriormente é feita uma avaliação domiciliar, seguida de adaptação e planejamento do ambiente, mobiliário e utensílios. Após essas avaliações são
iniciadas estimulações das ABVD e AIVD, da cognição e coordenação motora; realização de atividades socioculturais e por fim orientações e suporte para os familiares e cuidadores (CREFITO II).
Durante o processo de avaliação da TO são observados os aspectos: social, psicológico, econômico, funcional e cultural. É fundamental avaliar frequentemente a memória, atenção, orientação, resolução e planejamento nas atividades de vida diária, para adaptar de forma adequada as atividades à evolução da doença (TAMAI, 2007).
O processo de observação durante as primeiras entrevistas é de suma importância para reunir informações complementares às avaliações. Ao serem realizadas informalmente apresentam grande potencial para interpretação subjetiva ao que é observado (GRIEVE; GNANASEKARAN, 2010).
Para a avaliação formal são utilizados diversos instrumentos. Geralmente, ao serem selecionados devem ser levados em consideração alguns quesitos como: perfil da clientela, objetivos da intervenção, informações já disponíveis e modelo de assistência. (MELLO; MANCINI, 2007).
Na TO, primeiramente, são realizados testes de rastreio cognitivo, como o MEEM, o Teste do Desenho do Relógio, Teste de Fluência Verbal e a lista de palavras do CERAD (NITRINI et al., 2005; YASSUDA; ABREU, 2006) por serem breves e de fácil aplicação, além de poderem ser aplicados por qualquer profissional da saúde que conheça o teste. Os testes de rastreio são feitos para identificar se há necessidade da avaliação cognitiva (YASSUDA; ABREU, 2006).
De acordo com Wheatley (2004) para a avaliação cognitiva existem vários testes disponíveis incluindo Cognitive Assessment of Minnesota (Avaliação Cognitiva de Minnesota) e Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA).
Outros testes apontados por Abreu (2007) são o teste comportamental de memória de Rivermead, o teste comportamental para falta de atenção, a avaliação de memória para objetos de Fuld e o SKT.
Durante o envelhecimento, as atividades funcionais são frequentemente acometidas, de modo que as síndromes demenciais são indicadas como as maiores contribuintes para essa dependência funcional (MARRA et al., 2007).
Alguns estudos mostram que o declínio das atividades da vida diária podem se iniciar já no estágio inicial da doença. (NJEGOVAN et al., 2001).
(Medida de Independência Funcional) como instrumento de avaliação a qual permite a verificação da incapacidade de modo uniforme. É composta por sete níveis que representam a independência e a dependência.
Um estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP) comparou os testes MEEM e MIF. Neste estudo pode-se observar que o declínio cognitivo compromete a funcionalidade dos idosos. Também pode se identificar que alguns idosos que ainda não possuíam déficit cognitivo já apresentavam algum nível de dependência para as atividades da vida diária (TALMELLI et al., 2010).
Ferrari (2007) relata que durante a escolha de uma avaliação funcional para idosos com DA é importante considerar se há uma base conceitual fundamentada com propriedades psicométricas adequadas incluindo a avaliação das ABVD e AIVD além da natureza das dificuldades para a realização dessas tarefas.
Um estudo realizado no Canadá apresenta que o declínio cognitivo progressivo está associado a um padrão específico de perda funcional, foi observado também uma hierarquia natural associando a perda funcional ao declínio cognitivo (NJEGOVAN et al., 2001).
Barreto e Tirado (2006) e Mello (2007) apontam além das avaliações cognitivas e funcionais a avaliação ambiental onde incluem as características arquitetônicas do ambiente residencial. Nesse caso o papel do terapeuta ocupacional é avaliar os quesitos acessibilidade, segurança e informação.
Embora alguns autores citem a avaliação ambiental como parte do tratamento são escassas as produções que relatam sobre esse tema.
Para que a intervenção terapêutica seja eficaz é importante a união não só das informações sobre o funcionamento cognitivo mas também a capacidade do indivíduo de se envolver em ocupações valorizadas e necessárias (GRIEVE; GNANASEKARAN, 2010).
A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) é um sistema de classificação para codificar a saúde e os aspectos relacionados à vida humana, tem como objetivo estabelecer uma linguagem comum de conceitos. Pode ser organizada em duas partes, sendo a primeira a definição de estruturas e funções corporais e a segunda a definição da função humana. A CIF incorpora as atividades, tarefas e papéis humanos os quais são temas de domínio da TO (GRIEVE; GNANASEKARAN, 2010).
Através da CIF pode-se também ser identificada a capacidade e o desempenho do indivíduo para determinadas atividades, deste modo o contexto pode influenciar significativamente, agindo de maneira facilitadora ou dificultadora (GRIEVE;
GNANASEKARAN, 2010).
A partir das avaliações é traçado um plano de tratamento que pode ser em grupo ou individualmente, com objetivos de curto, médio e longo prazo (TAMAI, 2007; NOMURA, 2007).
Com o desenvolvimento dos modelos teóricos em TO, o conceito de trabalho para análise da ocupação humana foi ampliado. A ocupação se refere a um grupo de atividades com algum significado para o indivíduo, assim o modelo da ocupação humana aponta que, primeiramente, são identificadas as potencialidades e os obstáculos que possam impedir o indivíduo de realizar alguma tarefa, para que o tratamento tenha o objetivo de melhorar as habilidades e capacidades (TAMAI, 2007).
Posteriormente é analisado o contexto, adaptando o que for necessário. O terceiro passo é analisar as demandas de determinadas tarefas formando um suporte para o desenvolvimento das habilidades (TAMAI, 2007).
O último passo é a criação de algumas situações as quais o indivíduo desenvolva suas habilidades. Assim a função do terapeuta ocupacional é proporcionar à pessoa formas de viver com autonomia e independência (TAMAI, 2007).
Corrêa e Silva (2009) apontam o Modelo de Processo Positivista, como o mais adequado para o tratamento de pessoas com DA, pois tem como foco principal tratar a doença, num encadeamento de etapas distintas e logicamente ordenadas: encaminhamento, entrevista inicial, avaliação, planejamento de programa de tratamento, tratamento propriamente dito, reavaliação e alta. Os autores afirmam que esse modelo torna possível o tratamento da DA, pois o focaliza de acordo com os sintomas apresentados pelo indivíduo seguindo, à risca, as etapas propostas pelo modelo.
Em contrapartida Medeiros (2000) aponta que dentro da TO existem diversos tipos de modelos teóricos que podem embasar a prática do terapeuta ocupacional. Entretanto ao escolher um modelo que embase sua prática o profissional apresenta sua visão de homem e mundo. Lembrando que a TO se utiliza de diversas áreas de conhecimento, assim é importante escolher qual âmbito será priorizado em determinado momento e assim utilizar o modelo mais adequado.
Independente do modelo teórico utilizado o projeto terapêutico da TO deve ser voltado à preservação das ocupações do idoso, já que este é seu foco principal, assim é importante que sejam estimuladas as atividades da vida diária, de trabalho e de lazer (CORREA; SILVA, 2009).
No início da demência o idoso ainda pode participar de atividades de lazer e sociais, assim envolvê-lo nessas atividades pode lhe trazer realização, prazer, além de proporcionar senso de utilidade, deixando-o mais orientado no ambiente (TAMAI, 2007).
Alguns autores apontam que a perda funcional de idosos com DA se dá de forma hierárquica, desse modo as AIVD são as primeiras a serem comprometidas, seguidas pelas ABVD ( RAMOS et al. 1993 apud MELLO, 2007).
Geralmente no segundo estágio da demência iniciam alguns transtornos comportamentais que podem dificultar o trabalho com esse público (TAMAI, 2007).
Para a eficácia do projeto terapêutico, as atividades da TO, para os idosos, são baseadas num continuum com variação dos níveis de complexidade. Inicia-se com as atividades coadjuvantes as quais preparam o idoso para o desempenho ocupacional; no segundo nível há as atividades habilitadoras que se constituem em estímulos específicos para melhorar o desempenho no autocuidado, lazer e trabalho. O terceiro nível inclui as atividades significativas caracterizadas por atividades que apresentam um objetivo para o idoso. Por fim são as atividades de desempenho ocupacional as quais proporcionam que o idoso possa desempenhar seu papel dentro da sociedade (MELLO, 2007).
Para os idosos com DA, talvez esse continuum de atividades não seja concluído, devido à característica degenerativa da doença.
Durante a intervenção terapêutica ocupacional é importante a preocupação com a segurança e saúde do indivíduo idoso e nos casos de idosos com DA, devido aos déficits cognitivos, o ambiente em que ele vive pode apresentar riscos constantes, devido à desorientação causada pelo comprometimento da memória (GRIEVE; GNANASEKARAN, 2010).
Para os idosos com DA a adaptação e a graduação das atividades são inevitáveis, além de se mostrar uma importante ferramenta para o terapeuta. Não há uma regra para utilizar as adaptações e graduações, dependendo única e exclusivamente das necessidades e da evolução do idoso (GRIEVE; GNANASEKARAN, 2010).
Com a progressão da DA os idosos tornam-se mais dependentes necessitando de um cuidador para auxiliá-los nas atividades que foram comprometidas tanto por déficits cognitivos quanto funcionais.
Geralmente esses cuidadores são mulheres cuidando de seus pais, maridos ou até mesmo filhos (KARSCH, 2003).
apresentou que 89,7% dos cuidadores é do gênero feminino e 55,2% são filhos (LEMOS; GAZZOLA; RAMOS, 2006).
A participação ativa desse cuidador é de suma importância para o êxito do tratamento, para que haja continuidade do tratamento na vida cotidiana desse idoso.
O cuidado constante pode acarretar sobrecarga física e psíquica causando má qualidade de vida (PAULA; ROQUE; ARAÚJO, 2008), as equipes multiprofissionais podem oferecer apoio a esse cuidador para que ele não adoeça juntamente com o idoso (SILVEIRA; CALDAS; CARNEIRO, 2006).
A TO é uma das profissões que pode auxiliar o cuidador lhe mostrando o quanto é necessário o cuidado consigo, através da realização de atividade física, lazer, autocuidado, etc., além do cuidado com o idoso.
O objetivo da TO no trabalho com os cuidadores é reduzir seu estresse emocional oferecendo-lhe melhor qualidade de vida (CAMARA et al., 1998 apud CAMARA et al., 2009).
“O fazer, a ação, o agir são uma necessidade de todo o ser humano, e o portador de Alzheimer não pode perder esta oportunidade.” (FERRARI, 2001).
2. JUSTIFICATIVA
A DA é a síndrome demencial que mais cresce no mundo e a TO é uma profissão com grande potencial de ação nessa área, tanto com os idosos, como com os cuidadores.
Porém há poucas publicações nacionais correlacionando a atuação da TO com a DA. Devido às poucas publicações sobre o tema, surgiu o interesse de identificar, através de uma entrevista com os próprios profissionais, para o conhecimento da prática efetiva do profissional e a identificação da utilização de instrumentos de avaliação padronizados na prática dos terapeutas ocupacionais e quais são, como são as propostas de intervenção e como se dá o processo de alta para os idosos com DA.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Identificar e entender o plano de tratamento utilizado e traçado por terapeutas ocupacionais para pessoas com demência pela DA.
3.2 Objetivos Específicos
a. Identificar profissionais que atuam na área; b. Identificar os instrumentos de avaliação utilizados; c. Identificar as bases teóricas mais utilizadas;
d. Identificar os objetivos de tratamento terapêutico ocupacional; e. Identificar os recursos utilizados;
f. Entender o processo de alta em uma condição crônica e degenerativa; g. Identificar os resultados das intervenções.
4. METODOLOGIA
O estudo foi submetido a aprovação no Núcleo de Bioética da Universidade Federal de São Paulo – Campus Baixada Santista e aprovado sob o número 1782/10 (Anexo A).
Os participantes do estudo foram esclarecidos sobre os objetivos do trabalho e consentiram em participar assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
Para manter o sigilo das profissionais entrevistadas foram utilizadas as letras iniciais de seus nomes, sendo os dados das entrevistas públicos.
4.1 População
O estudo foi realizado com terapeutas ocupacionais da região de São Paulo, atuantes da área de gerontologia.
O levantamento dos profissionais se deu através de indicações realizadas pela Profª Drª Márcia Novelli e para o estudo foram selecionadas dez profissionais que atuam no município de São Paulo.
Como critério de inclusão foram consideradas as terapeutas ocupacionais liberais que atuam com idosos com síndromes demenciais, principalmente DA.
4.2 Método
Inicialmente foi preparado, pela pesquisadora, um questionário semiestruturado, com 16 questões abertas para o levantamento dos dados de interesse.
Foi realizado um pré-teste do questionário, com cinco profissionais, sendo três pessoalmente e dois via correio eletrônico, para que pudessem ser analisados o tempo necessário para a coleta de dados, além da necessidade de eventuais modificações do questionário devido à possíveis dificuldades de compreensão e entendimento dos itens, além da identificação da melhor forma de aplicação do questionário (pessoalmente ou por correio eletrônico).
A partir do resultado do pré-teste pode-se observar que as duas formas de aplicação apresentam aspectos positivos e negativos.
Em relação à aplicação do questionário pessoalmente, foi possível identificar as seguintes dificuldades: encontro com os profissionais por incompatibilidade de horários e
localidade e a possibilidade de não ter acesso aos profissionais. Os aspectos positivos observados são a vantagem das questões serem melhor discutidas caso haja algum problema de entendimento em algum item e a coleta de informação diretamente com o profissional.
A aplicação via correio eletrônico possui como vantagem o não deslocamento da pesquisadora e da entrevistada eliminando os possíveis problemas de encontro com as profissionais, entretanto as respostas podem não contemplar as perguntas, além do risco das profissionais não responderem os questionários por não acessar o e-mail ou não se disponibilizarem a responder.
Considerando os aspectos positivos e negativos das duas formas de aplicação, decidiu-se que a pesquisa decidiu-seria realizada utilizando a aplicação pessoal para a obtenção de melhores respostas.
Após a aplicação do pré-teste houve uma reestruturação do questionário (APÊNDICE) para 24 questões abertas e fechadas. Algumas questões foram destrinchadas para que houvesse um melhor entendimento.
O questionário apresenta os seguintes domínios: tempo de formação, tempo de experiência, formação específica, modelos teóricos, processo de avaliação, processo de intervenção, objetivos e recursos terapêuticos, dificuldades e efeitos da atuação, processo de alta e trabalho em equipe.
Os profissionais foram mapeados por indicação de profissionais da área. O acesso a esses profissionais se deu inicialmente, por correio eletrônico onde lhes foi explicado os objetivos do estudo, o processo da entrevista e a solicitação de um telefone para contato.
A partir das respostas foram feitos os agendamentos das entrevistas e para não prejudicar totalmente a rotina dos profissionais a pesquisadora se deslocou até os locais de trabalho dos mesmos.
A coleta de dados se deu no período de abril/2011 à junho/2011. As entrevistas foram gravadas, com o consentimento dos profissionais, para que as respostas pudessem ser acessadas na íntegra como fonte de informação para a pesquisa.
Após a finalização da coleta de dados todas as entrevistas foram transcritas e enviadas aos respectivos profissionais para que estes pudessem ler e aprovar as respostas.
4.3 Análise de Dados
quantitativa se atém a dados numéricos que podem ser distribuídos em médias, frequências e porcentagens e podem ser apresentados em tabelas, gráficos ou histogramas. Na análise qualitativa, os dados analisados são descritos verbalmente em forma de discurso. Uma forma de realizar essa descrição é através da análise de conteúdo (BARROS; LEHFELD, 2010).
A análise de conteúdo consiste em modelos metodológicos os quais garantem a sistematização, objetividade e a influência que podem ser empregadas a diversos discursos (BARROS; LEHFELD, 2010).
O processo da análise de conteúdo é feito a partir da categorização, no qual os dados obtidos serão divididos, classificados e submetidos à categorias. Os próprios resultados sugerem as categorias a serem criadas e os dados são agrupados a partir de características comuns. A categorização dentro da análise de conteúdo não é uma etapa obrigatória, porém é meio de facilitação da organização dos resultados (BARROS; LEHFELD, 2010).
No questionário estruturado algumas questões pontuais como, tempo de formação, tempo de experiência, se realizou formação específica ou não, utilização de modelos teóricos, atuação com a família, etc., foram analisadas quantitativamente. Outras questões relacionadas ao raciocínio clínico como avaliação, intervenção, objetivos, alta, etc., foram analisados qualitativamente.
5. RESULTADOS
O acesso aos profissionais foi fácil, de modo que todos responderam prontamente aos e-mails e as entrevistas foram rapidamente marcadas.
Uma dificuldade encontrada foi a incompatibilidade de horários, porém foi algo facilmente resolvido.
Todas as terapeutas ocupacionais entrevistadas são do gênero feminino.
As entrevistas apresentaram tempo de duração diversos, variando entre 8 e 28 minutos. O tempo de formação de cada profissional variou entre 5 e 31 anos. A Tabela 1 apresenta o tempo de formação de cada profissional.
Tabela 1 – Tempo de formação de cada profissional
Entrevistadas Tempo de formação (anos)
A.M.O 11 A.C.R.S 6 B.B 27 D.N.A 5 M.C.A 31 M.H.M 26 M.B 6 R.A.R 9 S.M.T 9 T.V.C 11
A Tabela 2 indica o tempo de experiência de cada profissional atuando com síndromes demenciais.
Tabela 2 – Tempo de experiência de cada profissional, na área de demência
Entrevistadas Tempo de experiência (anos) A.M.O 6 A.C.R.S 2 B.B 10 D.N.A 5 M.C.A 24 M.H.M 26 M.B 6 R.A.R 7 S.M.T 8 T.V.C 10
O tempo de experiência de atuação com demência variou entre 2 e 26 anos.
A partir do questionário pode-se investigar o motivo pelo qual essas pessoas quiseram prosseguir trabalhando com demência após sua formação. As respostas encontradas, no geral, foram afinidade pela área e a presença de familiares com DA.
“Na verdade é uma afinidade pela população assim, acho que desde formada eu sempre senti uma afinidade, mas nunca tinha me aprofundado. Até fui me aprofundar depois...” (A.M.O).
“Eu acho que foi uma influência do meu avô, o meu avô era meu vizinho de frente e ele teve Alzheimer e eu tinha uns 10 ou 11 anos de idade, então eu ia todos os dias ajudar em alguma tarefa minha avó...” (S.M.T).
Foi possível identificar que 100% das participantes possuem formação específica, para atuar na área, seja através de cursos, estágios, especializações ou trabalho voluntário e 90% embasam sua prática em leituras específicas. A Tabela 3 mostra a porcentagem de cada tipo de formação específica.
Tabela 3 – Tipos de formação específica
Formação Específica Porcentagem (%)
Cursos 80
Estágios 40
Especialização 70
Trabalho Voluntário 10
O Gráfico 1 apresenta quais os processos de avaliação realizados pelas entrevistadas no início do tratamento.
Gráfico 1 – Processo de Avaliação
Os processos de avaliação que se sobressaíram foram triagem com a família, triagem com o cuidador e avaliação com o idoso.
O Gráfico 2 apresenta quais os tipos de avaliações utilizados pelas participantes do estudo. Po rc en ta ge m ( % ) 0 10 20 30 40 50 60 70
Triagem com Família Triagem com Cuidador
Triagem com Idoso Avaliação com Cuidador
Avaliação com Idoso Avaliação Domiciliar
Gráfico 2 – Tipos de Avaliações
A partir do gráfico podemos identificar que 100% das entrevistadas realizam avaliação funcional nos idosos, seguido por 80% que realizam avaliação cognitiva.
Pode-se observar pela análise das entrevistas que 80% das profissionais dizem utilizar algum modelo teórico em sua prática e ao questionar quais os modelos teóricos utilizados as respostas obtidas foram bem diversificadas, como neurociência cognitiva e funcional, modelo médico, modelo canadense, interativo dinâmico, modelos de intervenção neuropsicológica, reabilitação psicológica, modelos de intervenção arte terapêutica, análise da atividade, teoria do autocuidado da enfermagem adaptado à TO, modelo ecológico do envelhecimento, modelo de envelhecimento bem-sucedido, cognitivo-comportamental, modelo positivista, modelo humanista, etc.
Dentre os principais objetivos de intervenção descritos pelos profissionais, pode-se identificar melhora da funcionalidade, apresentada por 80% das entrevistadas; melhora da cognição observada em 30% das entrevistas; melhora das atividades do cotidiano, visto em 30% das entrevistas; e melhora da socialização, identificada em 10% das entrevistas; apontando, no geral, um consenso entre as terapeutas ocupacionais.
Todas as terapeutas ocupacionais entrevistadas, sem exceção, atuam em conjunto com a família e dentre os objetivos dessa atuação foram encontrados orientações gerais como informações sobre a DA, prevenção de quedas, orientações não especificadas, sobre atividades da vida diária, estabelecimento de limites de ajuda, posicionamento, utilização de
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Cognitiva Funcional Psicológica Humor Sobrecarga de Cuidado Ambiental Outras Avaliações Po rc en ta ge m (% )
órteses, etc., além da diminuição da sobrecarga do cuidado, instauração de uma relação de parceria entre terapeuta-familiar e organização da rotina, de forma que 70% das entrevistadas relataram a orientação como objetivo, 10% mencionaram a diminuição da sobrecarga, 10% sobre a relação de parceria e 10% organização da rotina.
Os recursos empregados pelas terapeutas que participaram da pesquisa são atividades expressivas, leituras, jogos, agendas, calendários, diários, atividades que estimulam o desempenho nas atividades da vida diária, músicas e atividades sensoriais. O gráfico 4 demonstra os recursos utilizados pelas profissionais entrevistadas.
Gráfico 3 – Recursos terapêuticos utilizados com os idosos.
Já os recursos utilizados com os cuidadores/familiares são mais restritos às orientações como manuais, orientações verbais, treinamentos e estímulo do autocuidado.
Gráfico 4 – Recursos terapêuticos utilizados com os cuidadores.
Atividades Expressivas (30%) Leituras (30%) Jogos (30%) Agendas (40%) Calendários (20%) Diários (10%) Estimulação para AVD (70%) Música (20%) Atividades Sensoriais (50%) Manuais (40%) Orientações (70%) Treinamento s (20%) Auto-cuidado (20%)
Outra pergunta realizada na entrevista se refere às dificuldades encontradas durante o tratamento em relação ao idoso, ao cuidador e ao trabalho da TO em si e as respostas obtidas em relação ao idoso foram manejo do comportamento, resistência e gênero:
“(...) em relação ao idoso é a questão comportamental (...)” (A.C.R.S). “Alguma resistência em atender a proposta (...)” (M.H.M).
“(...) a gente tem algumas dificuldades assim quanto ao gênero né, porque é difícil você pensar atividades pro gênero masculino (...)” (A.M.O).
Em relação ao cuidador foram encontradas dificuldades como: sobrecarga, resistência, estabelecer limite de ajuda e falta de formação do cuidador.
As dificuldades em relação ao trabalho dependem do local ou instituição que cada profissional trabalha, ainda assim essas são bastante diversas não sendo possível a categorização, o único aspecto em comum apontado por algumas profissionais é o custo do tratamento, principalmente em atendimentos domiciliares:
“O custo do tratamento que acaba repercutindo na condição dessa família de manter o tratamento. Em São Paulo é possível atender uns três pacientes por dia a domicilio e isso encarece muito o tratamento.” (B.B).
“(...) assim uma barreira em alguns momentos é essa questão do custo. Fora isso não vejo maiores dificuldades (...)” (M.B).
“(...) no consultório a dificuldade que eu tenho é que as pessoas não tem dinheiro pra pagar que é a mesma dificuldade no domicílio.” (T.V.C).
Outra questão respondida pelas profissionais foi sobre os efeitos encontrados na atuação da TO, considerando o idoso, o cuidador e o trabalho.
Em relação ao idoso, os efeitos encontrados foram melhora funcional e cognitiva, relatada por 60% das entrevistadas, aumento da independência e autonomia, dito por 30% das participantes, melhora da qualidade de vida, observada em 40% das entrevistas e diminuição das alterações comportamentais, vista em 10% das entrevistas.
No quesito cuidador os efeitos ditos pelas terapeutas ocupacionais participantes são também melhora da qualidade de vida, encontrada em 50% das entrevistas, além da facilitação do trabalho, dito por 40% das entrevistadas e redução da sobrecarga, relatado por 20% das entrevistadas.
Quanto ao trabalho em si, os efeitos apontados foram: reconhecimento do trabalho, a satisfação e o aprendizado através dos próprios efeitos encontrados tanto com o idoso quanto com o cuidador:
“(...) na clínica eu acho que há um melhor entendimento dos demais profissionais do que a T.O. faz, da atuação da terapia ocupacional, fica mais claro para os demais profissionais da equipe quando eles conseguem observar as melhoras dos pacientes e ai fica mais concreto você identificar de que forma a terapia ocupacional atua e, consequentemente, você cria legitimidade no seu trabalho (...)” (M.B)
Observa-se no processo de tratamento de idosos com DA que cerca de 80% das terapeutas ocupacionais entrevistadas não visam alta para o idoso, somente se houver o pedido da família ou se o idoso for a óbito. O que ocorre ao longo do processo são mudanças de condutas ou encaminhamentos para outros profissionais da saúde.
Os outros 20% das terapeutas dizem que é um processo vagaroso, buscando recursos na comunidade, além de permanecer como referência caso haja necessidade.
Além da alta do idoso é necessário pensar em alta para o cuidador e 70% das entrevistadas disseram que também não há esse processo, o que ocorre é a mudança de conduta conforme a doença progride ou o trabalho com o luto.
Quando há processo de alta há um trabalho de orientação para que esse cuidador continue as intervenções orientadas, ou quando somente o cuidador recebe “alta”, devido ao idoso estar numa fase bem avançada e a família percebe que não há mais a necessidade de um cuidador é realizada uma conversa explicando o porque dessa “alta”, que o tempo em que esse cuidador esteve presente foi de grande importância, porém num momento mais delicado talvez não seja necessária a presença de uma pessoa externa à família.
Ao final da entrevista foi questionado se há a atuação em conjunto a outros profissionais e 90% das entrevistadas disseram que sim. O Gráfico 5 apresenta as porcentagens de cada profissão.
Gráfico 5 – Profissões que atuam em conjunto a T.O.
As profissões que se sobressaíram foram Fonoaudiologia, Psicologia, Fisioterapia e Enfermagem.
Alguns pontos positivos no trabalho em equipe foram listados pelas terapeutas ocupacionais como ampliação da visão, dita por 80% das profissionais entrevistadas, intervenção ampliada apresentada também por 80% das entrevistadas e reconhecimento do potencial do trabalho observado em 10% das entrevistas.
“Ah o trabalho interdisciplinar é fundamental, você consegue ver o idoso como um todo, eu acho que amplia o trabalho gerontológico (...)” (D.N.A).
“Ah eu acho que só quem ganha é o paciente né (...)” (A.C.R.S).
Entretanto algumas dificuldades são esperadas e também são encontradas dentro das equipes, como integrar todas as opiniões e compor um plano terapêutico adequado, além de lidar com as diferenças de personalidade de cada profissional, todavia ainda há quem diga que não há dificuldades no trabalho multiprofissional.
“Na reabilitação cognitiva uma dificuldade grande é trabalhar bem nas interfaces. Até onde vai a intervenção da T.O., da fisio, e da fono?” (B.B).
Profissões P or ce nt ag em ( % ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Fonoaudiologia Psicologia Fisioterapia Enfermagem Serviço Social Nutrição Médicos Outros
6. DISCUSSÃO
De acordo com os resultados encontrados é possível discutir a questão do tempo de formação e o tempo de experiência na área, já que esses pontos podem influenciar no desenvolvimento da prática, tanto no estabelecimento de objetivos de tratamento como na utilização de recursos variados e identificação de demanda.
As profissionais que atuam há mais tempo, com síndromes demenciais, parecem ter mais facilidade com a prática em comparação às profissionais que se formaram e atuam com a mesma população há menos tempo.
A partir dos resultados podemos identificar a necessidade que haja algum interesse pelo tipo de população para poder seguir trabalhando nesta área.
É possível discutir sobre o conteúdo oferecido na graduação de TO para a área de gerontologia. Talvez as propostas oferecidas no momento de formação das profissionais não sejam suficientes para a atuação. Deste modo a busca pela formação específica, por atualizações e especificidades para a clínica, parece estar aumentando de acordo com os resultados da pesquisa.
Foi observado um consenso nos processos de avaliação inicial da intervenção, já que 70% das entrevistadas realizam triagem com a família, com o cuidador e avaliação com o idoso. Nesse aspecto podemos observar escassez de trabalhos no quesito avaliação de domicílio visto que dentre as profissionais entrevistadas apenas 10% dizem realizar essa avaliação, porém pode ocorrer entre os terapeutas ocupacionais falta de consenso quanto à nomenclatura, visto que 70% das profissionais dizem realizar avaliação ambiental.
Ao pensarmos em avaliar um idoso com DA, devido às condições que a demência proporciona, o primeiro quesito a ser pensado é a cognição, já que apresenta grande importância para a autonomia e independência dos idosos. Desse modo que a avaliação cognitiva é importante para detectar a presença de déficits cognitivos, o declínio das funções estabelecendo uma relação anatomofuncional, como aponta o estudo de Yassuda e Abreu (2006).
Entretanto como aponta Marra et al. (2007) durante o processo de envelhecimento o declínio cognitivo correlaciona-se ao declínio do desempenho das atividades funcionais. Ressaltando que a principal característica da DA é de perda da memória além de outras funções cognitivas e que esse déficit pode interferir no bom desempenho das atividades da vida diária, demonstrando, então, a importância das avaliações funcionais numa intervenção
