Determinação do melhor método para prever o alcance à junção craniovertebral nas cirurgias endoscópicas transnasais utilizando neuronavegação

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(3) Dados Internacionais de Catalogação na Publicação A928d 2017. Aurich, Lucas Alves Determinação do melhor método para prever o alcance à junção craniovertebral nas cirurgias endoscópicas transnasais utilizando neuronavegação / Lucas Alves Aurich.-- 2017. 51 f.: il.; 30 cm. Disponível também via World Wide Web. Texto em português, com resumo em inglês. Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica. Área de Concentração: Engenharia Biomédica, Curitiba, 2017. Bibliografia: f. 41-44. 1. Crânio - Cirurgia endoscópica. 2. Coluna vertebral - Cirurgia endoscópica. 3. Sistema nervoso - Cirurgia - Métodos. 4. Neurocirurgia assistida por computador. 5. Métodos de simulação. 6. Engenharia biomédica Dissertações. I. Stebel, Sérgio Leandro, orient. II. Vieira Neto, Hugo, coorient. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título. CDD: Ed. 22 -- 610.28. Biblioteca Central do Câmpus Curitiba - UTFPR.

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(9) LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1. •. FIGURA 2. •. FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8. • • • • • •. FIGURA 9 FIGURA 10. • •. FIGURA 11. •. FIGURA 12. •. FIGURA 13. •. FIGURA 14 FIGURA 15 FIGURA 16 FIGURA 17. • • • •. FIGURA 18. •. Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical mostrando tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3....... Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical da paciente supracitada realizada no período pós-operatório evidenciando ressecção tumoral completa........................................................................... Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisão................ Desenho ilustrativo da vista superior do atlas................................................ Desenho ilustrativo da vista anterior do áxis.................................................. Desenho ilustrativo da vista posterior da articulação atlantoaxial.................. Desenho ilustrativo do acesso cirúrgico transoral.......................................... Desenho ilustrativo da cirurgia endoscópica transnasal para abordagem da JCV................................................................................................................ Diagrama em bloco ilustrando os elementos básicos da neuronavegação...... Fotogra a! ilustrando! posicionamento! do! paciente! durante! planejamento! operatório...................................................................................................... Ilustração do registro da neuronavegação utilizando pontos de referência anatômicos na face do paciente...................................................................... Corte! sagital! de! imagem! de! tomogra a! computadorizada! no! neuronavegador durante cirurgia endoscópica transnasal.............................. Ilustração! do! corte! sagital! da! imagem! de! tomogra a! computadorizada durante neuronavegação na cirurgia endoscópica transnasal......................... Boxplot do alcance do neuronavegador......................................................... Boxplot do alcance da linha nasopalatina...................................................... Boxplot do alcance da linha palatina............................................................. Boxplot comparando as distribuições dos alcances do neuronavegador, da linha nasopalatina e da linha palatina............................................................ Boxplot das distâncias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP) e entre o neuronavegador e a linha palatina (LP)............................................. 14. 14 17 18 19 20 21 23 28 30 31 32 33 34 35 35 36 37.

(10) ´ SUMARIO. ˜ 1 INTRODUC ¸ AO .............................................................. 1.1 JUSTIFICATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Objetivos Espec´ıficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ˜ DE LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 REVISAO ˜ CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 ANATOMIA DA JUNÇAO ´ ` ˜ ˜ 2.2 ACESSO CIRURGICO A PORÇAO ANTERIOR DA JUNÇAO. 13 15 15 15 15 16 16. CRANIOVERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ´ 2.3 METODOS PARA PREVER O ALCANCE INFERIOR DA CIRURGIA ´ ENDOSCOPICA TRANSNASAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ˜ ....................................................... 2.4 NEURONAVEGAÇAO 3 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ˜ 5 DISCUSSAO ................................................................. ˜ 6 CONCLUSAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 TRABALHOS FUTUROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ˆ REFERENCIAS ................................................................. ´ Apêndice A -- PARECER DO COMITEˆ DE ETICA EM PESQUISA . . . . . . . . . . . . . . . Apêndice B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO . . . . . . .. 20 23 25 29 34 38 40 40 41 45 48.

(11) 13. 1. ˜ INTRODUC ¸ AO. Conceitua-se como junça˜ o craniovertebral (JCV) a região anatômica delimitada pela porça˜ o inferior do osso occipital e pelas duas primeiras vértebras cervicais, o atlas (C1) e o a´ xis (C2). Estes componentes o´ sseos envolvem uma série de estruturas anatômicas, incluindo o tronco encefálico, a porça˜ o superior da medula espinhal, os nervos cranianos bulbares, os primeiros nervos espinhais e a artéria vertebral (CHEN; LIU, 2009). Uma série de doenças pode acometer a JCV e, devido a` complexidade anatômica da região, o tratamento cirúrgico dessas lesões representa um desafio. Uma abordagem cirúrgica a` porça˜ o anterior da JCV e´ rotineiramente realizada por um acesso pela cavidade oral (CHOI; CROCKARD, 2013). Este acesso e´ u´ til para operaça˜ o de tumores, traumatismos, infecço˜ es, doenças congênitas e doenças degenerativas que acometem a JCV, conforme ilustrado nas figuras 1 e 2. No entanto, possui uma série de desvantagens decorrentes da distorça˜ o da anatomia da cavidade oral, em especial quando e´ necessária abertura da l´ıngua, do palato e da maxila para ampliaça˜ o da exposiça˜ o cirúrgica (YOUSSEF; SLOAN, 2010). Nos u´ ltimos anos foi desenvolvida uma abordagem cirúrgica pela cavidade nasal a` JCV com a utilizaça˜ o de uma câmera (endoscópio) (KASSAM et al., 2005; ALFIERI; JHO; TSCHABITSCHER, 2002). Com este tipo de acesso, a maioria das complicaço˜ es associadas a` via transoral e´ evitada. Além disso, o endoscópio permite visibilizacão ampla da JCV apesar da profundidade da a´ rea de trabalho (LEE et al., 2010). Uma exposiça˜ o da região mais inferior da JCV na cirurgia endoscópica transnasal e´ limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente pelo palato duro. Estas estruturas limitam a elevaça˜ o do endoscópio e sua angulaça˜ o no sentido inferior. Em teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente são os limites inferiores da exposiça˜ o do acesso transnasal (SEKER et al., 2010). Não existe, no entanto, consenso sobre o maior alcance inferior dessa abordagem e qual seria o melhor método de planejamento pré-operatório para sua previsão..

(12) 14. Figura 1: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical mostrando tumor extenso acometendo os corpos vertebrais de C2 e C3. Paciente do sexo feminino, com 56 anos de idade, submetida a ressecça˜ o da lesão por acesso endoscópico transoral com aux´ılio da neuronavegaça˜ o. Fonte: Autoria própria.. Figura 2: Cortes sagitais (A) e axiais (B) de ressonância magnética da coluna cervical da paciente supracitada realizada no per´ıodo pós-operatório evidenciando ressecça˜ o tumoral completa. Histopatológico confirmou diagnóstico de cordoma. Fonte: Autoria própria.. Alguns autores defendem que a linha palatina, uma linha imaginária traçada ao longo do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro, seria o melhor método para prever esse alcance (EL-SAYED et al., 2011). Outros autores argumentam que a linha nasopalatina, uma linha imaginária que conecta a porça˜ o inferior do osso nasal a` porça˜ o posterior do palato duro e interseciona a JCV, seria o método mais adequado (ALMEIDA et al., 2009). A neuronavegaça˜ o e´ uma ferramenta valiosa para o planejamento operatório, orientando o cirurgião quanto a` localizaça˜ o exata das estruturas anatômicas durante o procedimento cirúrgico (BRINKER et al., 1998). Por meio de câmeras de infravermelho.

(13) 15. acopladas a sistemas computacionais espec´ıficos, os dados de exames de imagem préoperatórios são registrados para orientaça˜ o intraoperatória (RAABE; KRISHNAN; SEIFERT, 2003). Com um sistema de navegaça˜ o e´ poss´ıvel demonstrar de forma cont´ınua durante o procedimento a posiça˜ o de um instrumento cirúrgico pré-calibrado e sua relaça˜ o com estruturas adjacentes, tais como ossos, vasos, nervos, estruturas encefálicas e tumores (KURTSOY et al., 2005). Não existem na literatura até o presente momento estudos que comprovem, durante o procedimento cirúrgico, o limite inferior da exposiça˜ o da JCV na cirurgia endoscópica transnasal e que utilizem a neuronavegaça˜ o como instrumento de avaliaça˜ o deste limite. 1.1. JUSTIFICATIVA O conhecimento da exposiça˜ o da JCV pela cirurgia endoscópica transnasal e´. importante para escolha do melhor acesso para tratamento cirúrgico das diversas doenças que acometem essa região. Não existem, no entanto, estudos que comprovem qual o maior alcance inferior e quais os melhores métodos pré-operatórios para sua previsão. 1.2. OBJETIVOS. 1.2.1. OBJETIVO GERAL Avaliar o limite inferior da exposiça˜ o da JCV na cirurgia endoscópica transnasal.. 1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. • Obter com neuronavegaça˜ o o limite inferior de exposiça˜ o da JCV em pacientes operados pelo acesso cirúrgico endoscópico transnasal; • Comparar o limite obtido com a linha palatina e com a linha nasopalatina, aplicando testes estat´ısticos em ambos os casos; • Definir qual o melhor método para avaliaça˜ o desse limite no pré-operatório com base nos resultados estat´ısticos obtidos..

(14) 16. 2. 2.1. ˜ DE LITERATURA REVISAO. ˜ CRANIOVERTEBRAL ANATOMIA DA JUNÇAO A JCV e´ uma transiça˜ o complexa entre o crânio e a coluna vertebral. Essa região. anatômica e´ delimitada pelo osso occipital e pelas duas primeiras vértebras cervicais. A peculiar anatomia o´ ssea e articular da JCV permite uma grande variedade de movimentos. Uma série de estruturas vitais estão contidas na JCV e podem ser afetadas por doenças que acometem essa região (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Nesta seça˜ o será descrita a anatomia dos ossos, das articulaço˜ es e das estruturas que compõem a JCV. O osso occipital e´ um osso ´ımpar que forma as porço˜ es inferior e posterior do crânio. E´ divido em quatro partes, dispostas em torno do forame magno: uma parte posterior denominada escama occipital, duas partes laterais e uma parte anterior denominada basilar, como ilustra a figura 3. O forame magno e´ uma grande abertura através do osso occipital localizada no centro da fossa posterior do crânio, que comunica a cavidade do crânio com o canal vertebral na JCV (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). A escama occipital se localiza posteriormente ao forame magno. A protuberância occipital externa e as linhas nucais superiores e inferiores estão localizadas nessa região e servem de inserça˜ o aos músculos trapézio, occipitofrontal, esplênio da cabeça e esternocleidomastoideo. As partes laterais do osso occipital apresentam os côndilos occipitais, duas grandes protuberâncias laterais ao forame magno. Os côndilos articulam-se inferiormente com as massas laterais do atlas e, através deles, o peso da cabeça e´ transmitido a` coluna cervical. A parte condilar ainda inclui o canal do hipoglosso - que dá passagem ao nervo hipoglosso e a alguns pequenos vasos - e a borda posterior do forame jugular, uma grande abertura entre os ossos occipital e temporal. O forame jugular permite a passagem dos nervos glossofar´ıngeo, vago e acessório e da veia jugular interna (RHOTON, 2000). A parte basilar do osso occipital está situada anteriormente ao forame magno. E´ uma.

(15) 17. Figura 3: Desenho ilustrativo do osso occipital (vista inferior) e sua divisão. FM: forame magno. E: parte escamosa. C: côndilos occipitais. B: parte basilar. Fonte: Autoria própria.. barra ampla de osso que se conecta com o osso esfenóide superiormente formando o clivo. Esses ossos estão separados durante a vida embrionária formando uma articulaça˜ o cartilag´ınea denominada sincrondrose esfenoccipital, por meio da qual pode ocorrer o crescimento da base do crânio até a idade adulta (NATSIS et al., 2016). O clivo está situado entre o forame magno e a sela turca e lesões localizadas nessa região, como cordomas ou outros tumores, são usualmente operados pela via transnasal ou transoral como será abordado posteriormente. O atlas e´ a u´ nica vértebra que não possui corpo, sendo formada por duas massas laterais unidas por dois arcos, um anterior e outro posterior, como ilustrado na figura 4. As massas laterais apresentam uma face articular superior ovalada que se articula com o côndilo occipital e uma face articular inferior plana e circular que se articula com o a´ xis. O arco anterior de C1 e´ reto e curto e apresenta na sua porça˜ o posterior uma depressão, denominada fóvea do dente, que recebe o dente do a´ xis. O arco posterior do atlas apresenta concavidade anterior e possui um canal na sua face superior, o canal da artéria vertebral (ABTAHI; BRODKE; LAWRENCE, 2014)..

(16) 18. Figura 4: Desenho ilustrativo da vista superior do atlas, mostrando o arco anterior (AA), o arco posterior (AP) e as massas laterais (ML). Nas massas laterais podem ser identificadas as faces articulares superiores e os processos transversos com seus respectivos forames. Fonte: Autoria própria.. O a´ xis possui um corpo assim como o restante das vértebras cervicais. No entanto, em sua porça˜ o superior encontra-se uma saliência vertical denominada dente do a´ xis, que e´ uma caracter´ıstica diferencial dessa vértebra (figura 5). O dente do a´ xis mede entre 10 e 16 mm de comprimento e pode ser dividido em três partes: base, corpo e a´ pice. Devido a` sua configuraça˜ o, o dente do a´ xis forma o pivô que permite a rotaça˜ o do atlas e da cabeça (MARTIN; BRUNER; MAIMAN, 2010). A junça˜ o entre os ossos occipital e C1 ocorre de cada lado na articulaça˜ o atlantoccipital, que se situa entre a massa lateral do atlas e o côndilo occipital correspondente. Essas articulaço˜ es são do tipo sinovial e permitem movimentos de flexão, extensão e inclinaça˜ o lateral da cabeça (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). Esses ossos também são conectados pelas membranas atlantoccipitais anterior e posterior, que se estendem dos arcos anterior e posterior do atlas, respectivamente, ao forame magno. A junça˜ o entre C1 e C2, ilustrada na figura 6, ocorre por meio de três articulaço˜ es atlantoaxiais do tipo sinovial, uma mediana e duas laterais. As articulaço˜ es laterais são planas, conectam as faces articulares das duas vértebras e são reforçadas, posteriormente, por um ligamento atlantoaxial acessório. A articulaça˜ o atlantoaxial mediana se comporta como um pivô, permitindo o movimento de rotaça˜ o (MENEZES; TRAYNELIS, 2008). E´ formada pelo.

(17) 19. Figura 5: Desenho ilustrativo da vista anterior do a´ xis, mostrando o corpo do a´ xis (C), o dente do a´ xis (D) e as faces articulares (FA) superiores e inferiores. Fonte: Autoria própria.. arco anterior do atlas, pelo dente do a´ xis e pelo ligamento transverso do atlas, uma faixa espessa, resistente e arqueada que se insere nas massas laterais de C1. As cavidades sinoviais estão situadas anterior e posteriormente ao dente do a´ xis. O ligamento cruciforme do atlas compreende o ligamento transverso e os fasc´ıculos longitudinais, que se inserem superiormente na margem anterior do forame magno e inferiormente no corpo do a´ xis. Além do ligamento cruciforme, o a´ xis se conecta ao osso occipital pelo ligamento apical do processo odontoide, pelos ligamentos alares e pela membrana tectória (TUBBS et al., 2011). Na JCV estão envolvidas estruturas anatômicas da fossa posterior do crânio e do canal vertebral. A divisão entre a medula espinhal e o bulbo - que e´ a porça˜ o inferior do tronco encefálico - ocorre na altura do forame magno. Além disso, através do forame magno ocorre passagem das artérias vertebrais, das artérias espinais anteriores e posteriores e da raiz espinal.

(18) 20. Figura 6: Desenho ilustrativo da vista posterior da articulaça˜ o atlantoaxial, mostrando C1, C2 e o dente do a´ xis (D). Fonte: Autoria própria.. do nervo acessório. Todas essas estruturas podem ser afetadas por doenças que acometem a JCV, trazendo grande preju´ızo funcional. ´ ` PORÇAO ˜ ANTERIOR DA JUNÇAO ˜ CRANIOVERTEBRAL 2.2 ACESSO CIRURGICO A Lesões localizadas na porça˜ o anterior da JCV, como tumores extradurais, infecço˜ es, doenças inflamatórias e doenças congênitas são usualmente operadas pela via transoral ou transnasal. Essas operaço˜ es permitem descompressão adequada das estruturas da JCV ao mesmo tempo em que apresentam menor risco de complicaça˜ o neurológica, pois há menor manipulaça˜ o do tronco encefálico e medula espinhal. O acesso cirúrgico transoral, que e´ realizado através da cavidade oral, foi descrito pela primeira vez em 1917 por Kanavel para remoça˜ o de um projétil de arma de fogo na JCV (KANAVEL, 1917 apud CROCKARD, 1985). No entanto, essa abordagem tornou-se mais.

(19) 21. popular a partir de 1980 com o desenvolvimento de retratores cirúrgicos espec´ıficos e com a maior utilizaça˜ o do microscópio cirúrgico (CROCKARD, 1985). O acesso transoral, ilustrado na figura 7, aproveita o corredor da cavidade oral para exposiça˜ o da JCV, porém requer a abertura da parte oral da faringe e usualmente do palato mole. Em pacientes com a anatomia normal e´ poss´ıvel exposiça˜ o do terço inferior do clivo apenas com a elevaça˜ o do palato mole. No entanto, em pacientes com alteraço˜ es congênitas ocorre distorça˜ o da anatomia craniana e o clivo habitualmente apresenta uma inclinaça˜ o mais horizontal. Para exposiça˜ o mais adequada superiormente, torna-se necessária a abertura do palato mole e a ressecça˜ o de uma porça˜ o do palato duro (MENEZES, 2008). O limite inferior de exposiça˜ o do acesso transoral e´ usualmente o espaço intervertebral C2-C3. O grau de depressão da l´ıngua e´ o que limita a extensão da exposiça˜ o inferiormente. Para lesões mais caudais, podem ser necessárias aberturas da l´ıngua e osteotomias da mand´ıbula para adequada exposiça˜ o cirúrgica (YOUSSEF; SLOAN, 2010).. ´ Figura 7: Desenho ilustrativo do acesso cirurgico transoral. Fonte: Autoria própria..

(20) 22. A alteraça˜ o anatômica da cavidade oral e da faringe pela abordagem transoral dificulta a deglutiça˜ o do paciente no pós-operatório, sendo frequentemente indicado o uso de sondas nasogástricas para alimentaça˜ o. Além disso, e´ comum a ocorrência de edema da região operada nos primeiros três dias. Devido ao risco de obstruça˜ o da via aérea, pode ser indicada traqueostomia ou manutença˜ o do tubo orotraqueal neste per´ıodo. Choi e Crockard (2013) relataram a experiência de 30 anos com 533 operaço˜ es via transoral. Do total de abordagens cirúrgicas, 321 foram com acesso transoral padrão, 107 inclu´ıram abertura do palato (palatotomia), 58 da maxila (maxilotomia) e 11 da mand´ıbula (mandibulotomia). Os autores observaram que o número de complicaço˜ es estava diretamente relacionado a` severidade dos déficits neurológicos no pré-operatório. A taxa de complicaço˜ es, definida neste artigo como qualquer complicaça˜ o que resultava em atraso na alta hospitalar, foi de 29,2% na operaça˜ o padrão, de 34,5% nas palatotomias, 55,5% nas maxilotomias e 70% nas manbibulotomias. Dentre as complicaço˜ es, as mais comuns eram o atraso na retirada das sondas de alimentaça˜ o ou dos tubos endotraqueais e as infecço˜ es pulmonares. Kassam et al. (2005) foram os primeiros a publicarem o tratamento cirúrgico de alteraço˜ es da JCV pela cirurgia endoscópica transnasal, mostrada na figura 8. No artigo foi relatado o caso de uma paciente com 73 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide e compressão do bulbo e medula espinhal na JCV. Foi realizada ressecça˜ o completa do dente do a´ xis (odontoidectomia) pela cavidade nasal com aux´ılio do endoscópio com bom resultado cl´ınico e radiológico. A viabilidade de se acessar a JCV pela via transnasal havia sido previamente descrita em um estudo cadavérico (ALFIERI; JHO; TSCHABITSCHER, 2002). Os autores utilizaram o acesso cirúrgico endoscópico transnasal em 16 espécimes e realizaram a ressecça˜ o do arco de C1 e do dente do a´ xis em todos os casos. Abuzayed et al. (2009) também confirmaram a viabilidade da realizaça˜ o da odontoidectomia pela via endonasal em outro estudo cadavérico. Posteriormente algumas séries de casos foram publicadas mostrando bons resultados no tratamento de doenças da JCV pela cirurgia endoscópica transnasal. Yu et al. (2013) relataram o tratamento de três pacientes com diagnóstico de invaginaça˜ o basilar que foram submetidos a odontoidectomia por essa via. Os autores realizaram uma incisão em forma de U na parte nasal da faringe na proximidade da JCV. Em todos os casos a incisão permaneceu acima da parte oral da faringe, evitando-se o risco de contaminaça˜ o e de alteraça˜ o da deglutiça˜ o. Além disso, não foi necessária abertura do palato mole ou ressecça˜ o do palato duro. Todos os pacientes neste estudo evolu´ıram com melhora neurológica no seguimento pós-operatório. Goldschlager et al. (2015) publicaram estudos de uma série de nove pacientes que.

(21) 23. Figura 8: Desenho ilustrativo da cirurgia endoscópica transnasal para abordagem da JCV. Fonte: Autoria própria.. foram submetidos a odontoidectomia pela via endoscópica transnasal devido a diferentes doenças na JCV. Os autores defendem que mantendo a incisão acima da parte oral da faringe e evitando a abertura do palato e´ poss´ıvel alimentaça˜ o precoce pela via oral no pós-operatório e menor taxa de complicaço˜ es. 2.3. ´ METODOS PARA PREVER O ´ ENDOSCOPICA TRANSNASAL. ALCANCE. INFERIOR. DA. CIRURGIA. A determinaça˜ o do limite inferior de exposiça˜ o da JCV e´ importante no planejamento pré-operatório para escolha da abordagem cirúrgica. Na cirurgia endoscópica transnasal essa exposiça˜ o e´ limitada anteriormente pelas cartilagens do nariz e pelo osso nasal, e posteriormente pelo palato duro, que limitam a elevaça˜ o e angulaça˜ o do endoscópio (SEKER et al., 2010). Em teoria, o arco anterior de C1 e o corpo vertebral de C2 adjacente são os limites inferiores da exposiça˜ o do acesso transnasal com a utilizaça˜ o do endoscópio..

(22) 24. Estudos definiram diferentes métodos para prever no pré-operatório o alcance inferior da cirurgia endoscópica transnasal na JCV. A linha palatina e´ uma linha imaginária traçada ao longo do assoalho da cavidade nasal paralelamente ao palato duro em direça˜ o a` JCV. ElSayed et al. (2011) publicaram um estudo radiográfico com 12 pacientes e utilizaram a linha palatina como parâmetro de previsão de acessibilidade a` s doenças da JCV por uma abordagem endoscópica transnasal. Os autores argumentam que o acesso transnasal e´ mais apropriado quando o alvo cirúrgico se encontra 2 cm acima da linha palatina. Almeida et al. (2009) definiram a linha nasopalatina como o melhor parâmetro de previsão do limite inferior das operaço˜ es transnasais da JCV. Esta linha imaginária conecta a porça˜ o inferior do osso nasal a` porça˜ o posterior do palato duro e intersecta a JCV. Os autores avaliaram retrospectivamente 17 pacientes que foram submetidos a` ressecça˜ o endoscópica transnasal do dente do a´ xis e conclu´ıram que a linha nasopalatina e´ um bom parâmetro de previsão do limite inferior do acesso. Em um estudo anatômico com 11 cadáveres foi comparada a exposiça˜ o transoral e a exposiça˜ o transnasal a` JCV utilizando imagens de radiografia e tomografia computadorizada (TC) (VISOCCHI et al., 2014). Os autores relataram que o limite da exposiça˜ o inferior do acesso transnasal era compat´ıvel com a linha nasopalatina, porém não calcularam a distância entre esses dois pontos. Posteriormente, foi definida a linha nasoaxial como um novo parâmetro para prever o alcance inferior a JCV pelo acesso transnasal (ALDANA; NASERI; CORTE, 2012). Essa linha está localizada no plano sagital, se inicia em um ponto médio entre a porça˜ o inferior do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a porça˜ o posterior do palato duro na espinha nasal posterior e termina na JCV. Os autores realizaram odontoidectomia em nove cadáveres que foram submetidos posteriormente a exames de TC. Conclu´ıram que a linha nasoaxial foi superior a linha nasopalatina para prever a exposiça˜ o nesse estudo. Corte et al. (2015) determinaram a linha rinopalatina como um método confiável para prever o alcance inferior a` JCV. Esta linha se inicia em um ponto a dois terços de distância entre a porça˜ o inferior do osso nasal e a espinha nasal anterior da maxila, conecta com a espinha nasal posterior e intersecta a JCV. Os autores avaliaram retrospectivamente imagens de TC de quatro adultos e duas crianças que foram submetidas a ressecça˜ o do dente do a´ xis por via endoscópica transnasal. Nesse estudo a linha rinopalatina foi melhor em prever o limite inferior de exposiça˜ o em relaça˜ o a` linha nasopalatina e a` linha nasoaxial, que superestimaram o alcance inferior. Apesar de vários métodos terem sido descritos na literatura para definir no préoperatório o alcance inferior a` JCV na cirurgia endoscópica transnasal, não se sabe até o.

(23) 25. momento qual deles e´ o mais fidedigno. As linhas palatina e nasopalatina continuam sendo mais amplamente aceitas e utilizadas (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015). Neste estudo, será avaliado o alcance inferior desta abordagem cirúrgica utilizando a neuronavegaça˜ o. 2.4. ˜ NEURONAVEGAÇAO A neuronavegaça˜ o foi desenvolvida para auxiliar na localizaça˜ o e ressecça˜ o de lesões. cerebrais profundas ou de pequenas lesões superficiais, evitando acessos cirúrgicos mais amplos e permitindo menor dano ao tecido nervoso encefálico. Anteriormente, essa localizaça˜ o poderia ser realizada com a estereotaxia, que utiliza um arco fixado ao crânio e localiza pequenos alvos por meio de um sistema de coordenadas tridimensional. No entanto, o arco estereotáxico atrapalha a exposiça˜ o cirúrgica e permite apenas uma trajetória linear r´ıgida (MCINERNEY; ROBERTS, 2000). Para superar a interferência do arco, a estrutura estereotáxica foi substitu´ıda por pontos de referência na pele do paciente. Com a utilizaça˜ o de sistemas computacionais espec´ıficos acoplados a câmeras de infravermelho, imagens pré-operatórias de TC e ressonância magnética (RM) são registradas de acordo com esses pontos de referência para adequada orientaça˜ o espacial (ROBERTS et al., 1986). Com esse sistema de cirurgia guiada sem arco estereotáxico, e´ poss´ıvel mostrar de forma cont´ınua durante o ato operatório a posiça˜ o de um instrumento cirúrgico e sua relaça˜ o com as estruturas intracranianas. Os sistemas de neuronavegaça˜ o, conforme ilustrado na figura 9, usualmente apresentam os seguintes componentes: um digitalizador; um conjunto de detectores de luz (câmeras); uma estrutura de referência que aloja diodos emissores de luz - light emitting diodes (LEDs); instrumentos cirúrgicos com LEDs que podem ser rastreados pelo digitalizador; e uma estaça˜ o de trabalho que exibe as imagens pré-operatórias e transmitem a localizaça˜ o intraoperatória dos instrumentos cirúrgicos sobrepostos a essas imagens (ROESSLER et al., 1997). A partir da posiça˜ o dos LEDs, o computador calcula a posiça˜ o, direça˜ o e rotaça˜ o da ponta do instrumento no espaço. O planejamento pré-operatório e´ uma etapa importante na neuronavegaça˜ o.. A. aquisiça˜ o de imagens de TC ou RM e´ feita com protocolos espec´ıficos e deve ser realizada idealmente algumas horas antes ou no dia anterior a` operaça˜ o. Tanto a TC como a RM possuem particularidades e ambas podem ser utilizadas para a navegaça˜ o - a TC visualiza melhor as estruturas o´ sseas e a RM fornece mais detalhes para as demais estruturas intracranianas, tais como vasos, nervos, tecido nervoso encefálico e tumores. A fusão das duas imagens e´.

(24) 26. particularmente u´ til para a navegaça˜ o em operaço˜ es na base do crânio, devido a` correlaça˜ o do osso com as estruturas adjacentes (ROHDE et al., 2005). Uma vez na estaça˜ o de trabalho, os dados das imagens podem ser analisados e tratados. Estruturas de interesse, como tumores, vasos ou a´ reas cerebrais eloquentes podem ser realçadas nas imagens, enriquecendo dessa forma o planejamento operatório (SILVA JR. et al., 2011). Embora essa etapa de planejamento possa ser pulada, quando meticulosamente realizada, oferece otimizaça˜ o da neuronavegaça˜ o e fornece detalhes anatômicos importantes para o caso espec´ıfico a ser operado. Conclu´ıdo o planejamento, a próxima etapa e´ o registro da imagem em relaça˜ o ao R e as paciente. Na sala cirúrgica, a cabeça do paciente e´ acoplada a um fixador (Mayfield ). câmeras de infravermelho são orientadas em direça˜ o a` cabeça. Uma estrutura que contém LEDs R e servir´ e´ fixada ao Mayfield a como ponto de referência. O registro da imagem em relaça˜ o ao. paciente pode então ser realizado por três métodos distintos de acordo com a a´ rea de interesse da operaça˜ o: por pontos anatômicos, por pontos fiduciais e por um registro de superf´ıcie. Cada tipo de registro apresenta vantagens e desvantagens e deve ser selecionado de acordo com a abordagem cirúrgica proposta (WOERDEMAN et al., 2007). E´ importante que a cabeça e a estrutura de referência estejam bem fixadas, evitando perda dos parâmetros registrados e falha da neuronavegaça˜ o (STIEGLITZ et al., 2013). Após o adequado registro, instrumentos cirúrgicos contendo LEDs são posicionados em um local particular e o local correspondente na imagem de TC ou RM e´ exibido no computador em tempo real, permitindo que o cirurgião determine com maior precisão a localizaça˜ o de estruturas de interesse. Com isso, e´ poss´ıvel a realizaça˜ o de procedimentos menos invasivos (como craniotomias menores), além de se evitar a lesão de vasos ou de tecido cerebral normal (MEZGER; JENDREWSKI; BARTELS, 2013). A neuronavegaça˜ o também pode ser utilizada nas operaço˜ es da coluna vertebral. Os instrumentos podem ser calibrados com sistemas contendo LEDs, permitindo navegaça˜ o em tempo real durante, por exemplo, inserça˜ o de material de fixaça˜ o (AOUDE et al., 2015). Na JCV a instrumentaça˜ o e´ desafiadora devido a` proximidade com estruturas neurovasculares que devem ser preservadas. Muitas vezes, parafusos de fixaça˜ o devem ser inseridos junto a` artéria vertebral ou a` medula espinhal, e seu deslocamento traria consequências devastadoras. Alguns estudos descrevem o benef´ıcio da neuronavegaça˜ o para instrumentaça˜ o das duas primeiras vértebras cervicais (ACOSTA et al., 2005; SINGH et al., 2014). O benef´ıcio da neuronavegaça˜ o também foi descrito na cirurgia endoscópica transnasal. Nesses casos, ela e´ especialmente u´ til para localizaça˜ o dos seios cavernosos e das.

(25) 27. artérias carótidas internas nas operaço˜ es dos tumores da região selar (JAVER et al., 2008). Além disso, a neuronavegaça˜ o torna mais segura a abordagem cirúrgica de tumores recorrentes, devido a uma distorça˜ o da anatomia que ocorre em casos previamente operados (LASIO et al., 2002)..

(26) 28. Figura 9: Diagrama em bloco ilustrando os elementos básicos da neuronavegaça˜ o. Inicialmente, exames de imagem realizados no pré-operatório são inseridos (data input) no computador. Duas câmeras de infravermelho (1) captam luzes emitidas pelos LEDs contidos na estrutura de referência (2) que está fixada na cabeça do paciente (3). As imagens pré-operatórias são correlacionadas com estruturas anatômicas do paciente para adequaça˜ o espacial. Um instrumento ´ cirurgico que contém LEDs deve então ser posicionado próximo a região de interesse e a a´ rea de trabalho (4) será definida pelos campos de visão sobrepostos das duas câmeras. As câmeras estão conectadas ao digitalizador (digitizer), que transmite dois conjuntos de sinais de imagem digitalizados para a estaça˜ o de trabalho (5). A estaça˜ o de trabalho exibe as imagens pré´ operatórias e a localizaça˜ o intraoperatória dos instrumentos cirurgicos sobrepostos em tempo real. Fonte: Adaptado de (HEILBRUN et al., 2000).

(27) 29. 3. METODOLOGIA. Antes do in´ıcio da coleta dos dados, o presente estudo obteve autorizaça˜ o para ´ realizaça˜ o do Comitê de Etica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Neurologia de Curitiba (apêndice A). Os pacientes participantes receberam e assinaram o termo de consentimento informado apresentado no apêndice B, conforme solicitado pelo Conselho Nacional de Saúde, pelo Decreto número 93933 de 14 de janeiro de 1987, descrevendo os detalhes e as finalidades da pesquisa, que foi realizada apenas após autorizaça˜ o e assinatura dos mesmos. Após análise estat´ıstica descritiva, dados de interesse foram comparados utilizando teste paramétrico T de Student. Para testar a normalidade da distribuiça˜ o das amostras foi usado o teste estat´ıstico de Shapiro-Wilk. Os critérios de inclusão eram idade maior que 18 anos e diagnóstico de tumor na base do crânio com indicaça˜ o de tratamento por meio da cirurgia endoscópica transnasal. Foram exclu´ıdos do estudo os casos nos quais o uso da neuronavegaça˜ o não foi indicado. Foram avaliados dez pacientes, seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com média de idade de 52 anos (desvio padrão de 15,7 anos), máximo de 77 anos e m´ınimo de 33 anos, que foram operados pela acesso cirúrgico transnasal entre fevereiro de 2015 e março de 2016 no Instituto de Neurologia de Curitiba. Todos os pacientes apresentavam diagnóstico de tumor na região selar (adenoma hipofisário) e não apresentavam malformaço˜ es na JCV. Em R da Brainlab . R todos os casos foi utilizado o neuronavegador VectorVision. No per´ıodo pré-operatório, foram realizados exames de TC do crânio com cortes finos para a base do crânio. Os dados da TC foram armazenados em um CD em arquivos no formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) e levados até o computador da estaça˜ o de trabalho para planejamento. Usualmente as imagens de TC são preferidas em comparaça˜ o a` s imagens de RM na neuronavegaça˜ o da base do crânio, uma vez que permitem melhor visualizaça˜ o dos ossos e suas relaço˜ es com as estruturas adjacentes..

(28) 30. A técnica cirúrgica utilizada nestes casos e´ a que se utiliza rotineiramente nas abordagens transnasais a` base do crânio. O paciente e´ posicionado em decúbito dorsal, sob anestesia geral e intubaça˜ o endotraqueal, como ilustra a figura 10. O neuronavegador e´ posicionado paralelamente a` mesa de operaça˜ o e seu braço com duas câmeras e´ posicionado a aproximadamente um metro e meio de distância de forma que as câmeras detectem a estrutura de referência com LEDs em seu campo de visão.. Figura 10: Fotografia ilustrando posicionamento do paciente durante planejamento operatório. Fonte: Autoria própria.. No intraoperatório foi realizado o registro da neuronavegaça˜ o previamente planejada com TC do crânio utilizando-se um apontador pré-calibrado e a pele da face do paciente como referência, como mostra a figura 11. O endoscópio com o´ ptica de 0o foi instalado e posicionado de maneira a se obter a máxima exposiça˜ o inferior da JCV. O apontador pré-calibrado da neuronavegaça˜ o foi posicionado neste ponto para determinaça˜ o do limite máximo inferior na imagem da TC. No neuronavegador, esta imagem pode ser congelada (screenshot) e salva em um arquivo no formato DICOM para posterior análise, como ilustra a figura 12..

(29) 31. Figura 11: Ilustraça˜ o do registro da neuronavegaça˜ o utilizando pontos de referência anatômicos na face do paciente. Fonte: Autoria própria.. A estrutura anatômica mais inferior alcançada da JCV com o endoscópio foi determinada na imagem da neuronavegaça˜ o obtida no intraoperatório e as seguintes mensuraço˜ es foram realizadas: • Distância entre o apontador pré-calibrado da neuronavegaça˜ o e o arco de C1; • Distância entre a linha palatina e o arco de C1; • Distância entre a linha nasopalatina e o arco de C1. A figura 13 ilustra o alcance do neuronavegador na cirurgia endoscópica transnasal e sua relaça˜ o com as linhas palatina e nasopalatina..

(30) 32. Figura 12: Corte sagital de imagem de tomografia computadorizada no neuronavegador durante cirurgia endoscópica transnasal. O alcance do apontador pré-calibrado da neuronavegaça˜ o (linha verde) e´ determinado a partir do arco de C1. Fonte: Autoria própria..

(31) 33. Figura 13: Ilustraça˜ o do corte sagital da imagem de tomografia computadorizada durante neuronavegaça˜ o na cirurgia endoscópica transnasal. LP: linha palatina. LNP: linha nasopalatina. 1: osso nasal. 2: osso palatino. Fonte: Autoria própria..

(32) 34. 4. RESULTADOS. A margem inferior do arco de C1 foi utilizada como referencial (marco zero) para as mediço˜ es. As mediço˜ es localizadas abaixo desta referência foram consideradas como positivas e acima como negativas. O neuronavegador alcançou em média 1,36 mm acima da borda inferior do arco de C1 (desvio padrão de 5,6 mm), com valores extremos de 6,0 mm abaixo do arco de C1 e de 10,8 mm acima do arco de C1. A distribuiça˜ o do alcance do neuronavegador está ilustrada na figura 14.. Figura 14: Boxplot do alcance do neuronavegador. Mediana de 1,2 mm acima da borda inferior do arco de C1. Fonte: Autoria própria.. A linha nasopalatina alcançou em média 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de C1 (desvio padrão de 5,0 mm), com valores extremos de 10,6 mm abaixo do arco de C1 e de 6,0 mm acima do arco de C1. A figura 15 ilustra a distribuiça˜ o do alcance da linha nasopalatina. A linha palatina alcançou em média 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1 (desvio padrão de 6,9 mm), com valores extremos de 4,7 mm acima do arco de C1 e de 30 mm.

(33) 35. Figura 15: Boxplot do alcance da linha nasopalatina. Mediana de 4,1 mm abaixo da borda inferior do arco de C1. Fonte: Autoria própria.. acima do arco de C1. A figura 16 ilustra a distribuiça˜ o do alcance da linha palatina.. Figura 16: Boxplot do alcance da linha palatina. Mediana de 13,1 mm acima da borda inferior do arco de C1. Fonte: Autoria própria.. A figura 17 compara as distribuiço˜ es de alcance da neuronavegaça˜ o, da linha nasopalatina e da linha palatina. Analisou-se ainda as distâncias entre o alcance do neuronavegador e as linhas nasopalatina e palatina. A distância neuronavegador-linha nasopalatina foi em média de 4,8.

(34) 36. Figura 17: Boxplot comparando as distribuiço˜ es dos alcances do neuronavegador, da linha nasopalatina e da linha palatina. Fonte: Autoria própria.. mm (desvio padrão de 4,2 mm), máxima de 14,0 mm e m´ınimo de 0,0 mm. A distância neuronavegador-linha palatina foi em média de 13,2 mm (desvio padrão de 4,7 mm), máxima de 19,2 mm e m´ınima de 6,5 mm, conforme ilustrado na Figura 18. Comparando-se a distância do neuronavegador a` linha nasopalatina e a distância do neuronavegador a` linha palatina (teste T de Student para duas amostras) foi observada diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos (valor de p=0,0111) com intervalo de confiança de 95%. O teste estat´ıstico de Shapiro-Wilk confirmou normalidade na distribuiça˜ o das amostras..

(35) 37. Figura 18: Boxplot das distâncias entre o neuronavegador e a linha nasopalatina (LNP) e entre o neuronavegador e a linha palatina (LP). Fonte: Autoria própria..

(36) 38. 5. ˜ DISCUSSAO. A JCV e´ uma região com anatomia complexa e o tratamento cirúrgico das lesões localizadas em sua porça˜ o anterior está associado a potenciais complicaço˜ es. Os acessos cirúrgicos transoral e transnasal oferecem grandes vantagens em relaça˜ o a` s complicaço˜ es neurológicas, quando comparados com abordagens posteriores, já que permitem descompressão do tronco encefálico e medula espinhal sem a necessidade de manipulaça˜ o direta dessas estruturas. No entanto, devido a` profundidade da a´ rea de trabalho e maior potencial de infecça˜ o e f´ıstula liquórica, esses acessos cirúrgicos são reservados para tratamento de lesões extradurais, como cordomas, doenças inflamatórias e invaginaça˜ o basilar (LIU; COULDWELL; APFELBAUM, 2008). O desenvolvimento da técnica endoscópica nos u´ ltimos anos trouxe grande benef´ıcio para a operaça˜ o dessas lesões localizadas na porça˜ o anterior da JCV. O endoscópio tem sido utilizado tanto nas abordagens transnasais quanto transorais e, além de permitir uma visualizaça˜ o mais adequada das estruturas profundas, pode tornar o procedimento cirúrgico menos invasivo (KSHETTRY et al., 2016).. Atualmente, o cirurgião deve ter uma boa. familiaridade com as técnicas endoscópicas e deve saber escolher qual a melhor via de acesso de acordo com o caso espec´ıfico a ser tratado (DLOUHY; DAHDALEH; MENEZES, 2015). A neuronavegaça˜ o também tem auxiliado no tratamento das doenças que acometem a JCV, especialmente nos casos que necessitam de instrumentaça˜ o das vértebras C1 e C2 por via posterior (YU et al., 2014). Nos acessos transoral e transnasal, a neuronavegaça˜ o pode ser u´ til para localizaça˜ o e preservaça˜ o de estruturas vasculares e para orientaça˜ o de ressecço˜ es lesionais (MIYAHARA et al., 2016). Apesar do acesso transoral ser essencial em muitos casos, a abordagem cirúrgica transnasal a` JCV oferece vantagens, como reduça˜ o das complicaço˜ es pós-operatórias e da mortalidade (FANG et al., 2015). Com menor traumatismo a` orofaringe, permite-se deglutiça˜ o precoce e melhor recuperaça˜ o do paciente. Portanto, e´ importante que o cirurgião saiba definir no planejamento pré-operatório em quais casos essa via e´ eleg´ıvel..

(37) 39. A determinaça˜ o do limite inferior de exposiça˜ o da JCV pela cirurgia endoscópica transnasal e´ importante para escolha da via de acesso mais apropriada. Com este intuito, alguns métodos foram propostos para prever a extensão inferior da exposiça˜ o da JCV no pré-operatório (EL-SAYED et al., 2011; ALDANA; NASERI; CORTE, 2012; ALMEIDA et al., 2009; CORTE et al., 2015). Atualmente, as linhas palatina e nasopalatina vem sendo mais amplamente aceitas e utilizadas. O presente estudo, na extensão do conhecimento do autor, e´ o u´ nico que avalia de forma prospectiva o alcance inferior do acesso transnasal com a neuronavegaça˜ o. Almeida et al. (2009) avaliaram retrospectivamente imagens de TC de pacientes submetidos a ressecça˜ o do dente o a´ xis pela via transnasal para avaliar o alcance inferior. El-Sayed et al. (2011) avaliaram no pós-operatório exames de TC e RM em pacientes submetidos a descompressão cirúrgica da JCV pelas vias transoral e transnasal para definiça˜ o da melhor via de acesso. O limite alcançado no presente estudo com a neuronavegaça˜ o foi em média 1,36 mm acima da margem inferior do arco de C1 e se localizou, em todos os casos, entre a linha palatina e a linha nasopalatina. A linha palatina alcançou em média 14,6 mm acima da borda inferior do arco de C1 e em todos os casos o alcance foi acima do arco de C1. No estudo de El-Sayed et al. (2011), a linha palatina se localizou abaixo do arco anterior de C1 em apenas um dos oito pacientes que não apresentavam malformaço˜ es da JCV. A linha nasopalatina alcançou em média 3,5 mm abaixo da borda inferior do arco de C1. No estudo de Almeida et al. (2009) o alcance da linha nasopalatina na JCV foi em média de 8,9 mm acima da margem inferior do corpo C2. O alcance do neuronavegador foi mais próximo da linha nasopalatina (distância média de 4,8 mm) em comparaça˜ o com a linha palatina (distância média de 13,2 mm), corroborando com o estudo de Almeida et al. (2009)..

(38) 40. 6. ˜ CONCLUSAO. • O limite inferior de exposiça˜ o da JCV obtido com neuronavegaça˜ o nos pacientes operados pelo acesso cirúrgico endoscópico transnasal foi em média 1,36 mm acima da margem inferior do arco de C1; • Comparando o limite obtido com as linhas de referência, o alcance do neuronavegador foi mais próximo da linha nasopalatina do que da linha palatina e essa diferença se mostrou estatisticamente significativa; • A linha nasopalatina mostrou-se como método mais fidedigno para previsão do alcance inferior a` JCV na cirurgia endoscópica transnasal na amostra estudada. Com o método apresentado, o cirurgião pode definir com maior segurança quais casos poderão ser operados pela via transnasal. 6.1 TRABALHOS FUTUROS O próximo passo dessa linha de pesquisa seria analisar especificamente pacientes com doenças da JCV, confirmando o real alcance da cirurgia endoscópica transnasal a` essa região. Pretende-se ainda confirmar se a linha nasopalatina e´ realmente capaz de prever com precisão o alcance e evitar a necessidade do acesso transoral. Além disso, planeja-se estudar e aperfeiçoar as aplicaço˜ es da neuronavegaça˜ o nas abordagens endoscópicas a` JCV, com intuito de trazer maior segurança e menor taxa de complicaço˜ es ao tratamento cirúrgico..

(39) 41. ˆ REFERENCIAS. ABTAHI, A. M.; BRODKE, D. S.; LAWRENCE, B. D. Vertebral artery anomalies at the craniovertebral junction: a case report and review of the literature. Evidence-based Spine-care Journal, v. 5, p. 121–125, out. 2014. ISSN 1663-7976. ABUZAYED, B. et al. Extended endoscopic endonasal approach to the anterior cranio-vertebral junction: anatomic study. Turkish Neurosurgery, v. 19, p. 249–255, jul. 2009. ISSN 10195149. ACOSTA, F. L. et al. Frameless stereotactic image-guided c1-c2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability: review of 20 patients. Journal of Spinal Disorders & Techniques, v. 18, p. 385–391, out. 2005. ISSN 1536-0652. ALDANA, P. R.; NASERI, I.; CORTE, E. L. The naso-axial line: a new method of accurately predicting the inferior limit of the endoscopic endonasal approach to the craniovertebral junction. Neurosurgery, v. 71, p. 308–14; discussion 314, dez. 2012. ISSN 1524-4040. ALFIERI, A.; JHO, H.-D.; TSCHABITSCHER, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochirurgica, v. 144, p. 219–25; discussion 225, mar. 2002. ISSN 0001-6268. ALMEIDA, J. R. de et al. Defining the nasopalatine line: the limit for endonasal surgery of the spine. The Laryngoscope, v. 119, p. 239–244, fev. 2009. ISSN 1531-4995. AOUDE, A. A. et al. Methods to determine pedicle screw placement accuracy in spine surgery: a systematic review. European Spine Journal, v. 24, p. 990–1004, maio 2015. ISSN 14320932. BRINKER, T. et al. An experimental approach to image guided skull base surgery employing a microscope-based neuronavigation system. Acta Neurochirurgica, v. 140, p. 883–889, dez. 1998. ISSN 0001-6268. CHEN, Y.-F.; LIU, H.-M. Imaging of craniovertebral junction. Neuroimaging Clinics of North America, v. 19, p. 483–510, ago. 2009. ISSN 1557-9867. CHOI, D.; CROCKARD, H. A. Evolution of transoral surgery: three decades of change in patients, pathologies, and indications. Neurosurgery, v. 73, p. 296–303; discussion 303–4, ago. 2013. ISSN 1524-4040. CORTE, E. L. et al. The rhinopalatine line as a reliable predictor of the inferior extent of endonasal odontoidectomies. Neurosurgical Focus, v. 38, p. E16, abr. 2015. ISSN 1092-0684. CROCKARD, H. A. The transoral approach to the base of the brain and upper cervical cord. Annals of the Royal College of Surgeons of England, v. 67, p. 321–325, set. 1985. ISSN 0035-8843..

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(43) 45. ˆ ˆ DE ETICA ´ APENDICE A -- PARECER DO COMITE EM PESQUISA.

(44) HOSPITAL ECOVILLE/ INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE CURITIBA S/C LTDA PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO COM A NAVEGAÇÃO DO LIMITE INFERIOR DA EXPOSIÇÃO DA JUNÇÃO CRÂNIO-CERVICAL NAS ABORDAGENS ENDOSCÓPICAS ENDONASAIS Pesquisador: LUCAS ALVES AURICH Área Temática: Versão: 2 CAAE: 37107014.7.0000.5227 Instituição Proponente: Hospital ECOVILLE/ Instituto de Neurologia de Curitiba S/C Ltda Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: 943.028 Data da Relatoria: 24/11/2014 Apresentação do Projeto: Avalição dos limites da exposição da junção crânio-cervical nas abordagens endoscópicas endonasais, através de neuronavegação utilizada durante cirurgias de base de crânio.. Objetivo da Pesquisa: OBJETIVO GERAL Avaliar o limite inferior da exposição da JCC nas cirurgias endoscópicas endonasais com a utilização da neuronavegação. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar o limite de exposição inferior obtido com a neuronavegação com a linha palatina e com a linha nasopalatina e avaliar qual o melhor parâmetro de imagem para definição desse limite no pré-operatório. Avaliação dos Riscos e Benefícios: O risco acrescentado pelo estudo é mínimo visto que é relacionado ao próprio tratamento da doença de base, que não será modificado exceto pela adição de "algo em torno de um minuto" Os benefícios não são para o indivíduo em si mas para o conhecimento de aplicação de tratamento cirúrgico. Há descrição adequada da relação.. Endereço: Rua Jeremias Maciel Perreto, 300 Bairro: Campo Comprido CEP: 81.210-310 UF: PR Município: CURITIBA Telefone: (41)3028-9542 Fax: (41)3028-8580 E-mail: cep@inc-neuro.com.br Página 01 de 02.

(45) HOSPITAL ECOVILLE/ INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE CURITIBA S/C LTDA Continuação do Parecer: 943.028. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: O estudo está bem detalhado na sua execução, viabilidade e importância clínica. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: aprovado Recomendações: Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: antigas pendências, devidamente corrigidas. Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP:. CURITIBA, 02 de Fevereiro de 2015. Assinado por: PEDRO ANDRÉ KOWACS (Coordenador). Endereço: Rua Jeremias Maciel Perreto, 300 Bairro: Campo Comprido CEP: 81.210-310 UF: PR Município: CURITIBA Telefone: (41)3028-9542 Fax: (41)3028-8580 E-mail: cep@inc-neuro.com.br Página 02 de 02.

(46) 48. ˆ APENDICE B -- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.

(47) ! %'. ". #$. (. (. !. % *. ). & &. & ,. %+ ). %. ,. +. ( -. , ".. ). ". +. /. (. %+ ,. 3 $. ". !. %+. # &. ) ( ). ). # +. #. #. ! &. ( %+ ,. ( & ( %+ %+ %+ +. (. #. 012. +. & $ # %+. *. ". & 3. #. 4. ( %+. 5. + &. %+. &/. ". -. % 3 #. ( -. ! %+. +. #. , &. %. /&.

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