Intervenção não-cirúrgica da má
oclusão de Classe III: quando e
como tratá-la?
José Fernando Castanha Henriques*, Cíntia Maria de Souza e Silva**,
Leniana Santos Neves***, Rafael Pinelli Henriques***, Rodrigo Hermont Cançado****, Guilherme Janson*****, Marcos Roberto de Freitas******
* Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Coordenador do curso de Pós-graduação ao nível de Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Prefeito do campus da USP de Bauru. ** Cirurgiã-Dentista graduada pela Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP. Ex-aluna do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia da ACOPEN (Assessoria e Consultoria em Ortodontia, Pesquisa e Ensino) – Bauru – SP. Auxiliar do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia da ACOPEN – Bauru – SP. *** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Aluno(a) do curso de Pós-graduação em Ortodontia, nível Doutorado da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. **** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru -USP. ***** Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Coordenador do curso de Pós-graduação ao nível de Mestrado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Membro do “Royal College of Dentists of Canada”. ****** Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Coordenador do curso de Pós-graduação ao nível de Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Resumo
A intervenção não cirúrgica da má oclu-são de Classe III esquelética representa um dos maiores desafios na Ortodontia. Por algum tempo os ortodontistas evita- ram o tratamento precoce desta má oclu-são, por acreditarem que o fator etiológico mais prevalente constituía o crescimento mandibular excessivo e que este não po-deria ser interceptado, tornando a cirurgia ortognática inevitável. Após o
reconheci-Palavras-chave:Má-oclusão de Classe III. Diagnóstico precoce. Ortodontia interceptora.
IntRodução
O tratamento não-cirúrgico da má oclusão de Classe III esque-lética representa um dos maiores desafios na Ortodontia. O padrão de crescimento pode ser favorável (horizontal, caracterizado por sobremordida profunda); entretanto, se o padrão de crescimento for vertical, dificulta o planejamento e o tratamento desta má oclu-são e o prognóstico se torna desfavorável a médio e longo prazo.
Ellis e McNamara Jr.8 observaram, por meio da avaliação de uma amostra de 176 pacientes adultos, que a má oclusão de Classe III esquelética caracteriza-se por uma displasia facial decorrente de uma retrusão maxilar e protrusão mandibular em 30,1% dos pacientes, de uma retrusão maxilar e posicionamento mandibu-lar normal em 19,5% dos casos, de uma protrusão mandibular e uma maxila bem posicionada em 19,2% dos pacientes, e 31,2% apresentam outras alterações maxilomandibulares. No entanto, em 1986, Guyer et al.10 verificaram que 25% dos pacientes com má oclusão de Classe III avaliados apresentavam apenas retrusão ma- xilar, 18,7% apenas protrusão mandibular e em 22,2% desses pa-cientes, havia uma combinação desses dois componentes. O fator hereditariedade encontra-se muito marcante na ocorrência da má oclusão de Classe III. Nakasima et al.26 observaram a presença de retrognatismo maxilar e/ou prognatismo mandibular em pais e/ou mães de jovens com Classe III. A prevalência dessa má oclusão varia de acordo com a etnia, sendo mais encontrada em países asiáticos, como Japão e Coréia. No Brasil estima-se uma prevalência de 3%, de acordo com uma pesquisa realizada na região de Bauru32. No Japão abrange de 4% a 13% das más oclusões, enquanto na Europa essa má oclusão ocorre em 1% a 2% dos indivíduos que apresentam algum tipo de má oclusão13.
Estudos realizados em pacientes com má oclusão de Classe III esquelética apontaram seus componentes estruturais e sugerem que existem vários tipos de combinações esqueléticas7,10.
Realiza-se o diagnóstico diferencial da Classe III por meio das avaliações funcional, cefalométrica e clínica. A avaliação funcional permite verificar se existe uma trajetória anterior de fechamen-to mandibular, que poderia aparentemente agravar a Classe III. O diagnóstico em relação cêntrica do relacionamento maxiloman- dibular torna-se mais importante para o prognóstico do que pro-priamente para o tratamento. Utiliza-se a avaliação cefalométrica para identificar a presença de retrusão maxilar, protrusão mandi- bular, ou associação de ambas e, por meio da avaliação clínica, ve-rifica-se a estética facial, considerada um dos principais objetivos do tratamento.
AlteRnAtIvAs de tRAtAmento não-cIRúRgIco dA má oclusão de clAsse III
Durante algum tempo os ortodontistas evitaram o tratamento
Este procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a tensigridade de grande parte das suturas da face16,21,22,24,25,33 . Em pacientes com prognatis-mo mandibular recomenda-se a utilização da mentoneira ou tração extrabucal nos molares inferiores, que é pouco citada na literatura9. Alguns tipos de aparelhos ortopédicos funcionais, como o RF III de Fränkel para Classe III, apresentam resultados satisfatórios em casos onde há a deficiência de maxila associada à protrusão man-dibular9. Além disto, indica-se também a utilização deste aparelho como contenção da protração maxilar por um período médio de 10 horas por dia16,18. Em idades mais avançadas, onde não se efetuou uma interven-ção precoce, realiza-se um tratamento compensatório, por meio de aparelhos fixos, elásticos de Classe III, podendo ou não indicar extrações dentárias17. Existem algumas prescrições de braquetes pré-ajustados desenvolvidas especialmente para os casos de má oclusão de Classe III, onde os idealizadores realizam modificações nas angulações dos caninos3, nos torques dos dentes anteriores29, entre outras, com o intuito de facilitar a mecânica para a compen-sação da Classe III.
PRognÓstIco PARA o tRAtAmento não-cIRúRgIco dA clAsse III O prognóstico do tratamento não-cirúrgico da má oclusão de Classe III depende de alguns fatores como: a idade (quanto mais precocemente o paciente for tratado, melhores as condições maxi-lomandibulares desse paciente em uma idade menor, o que permite um crescimento e desenvolvimento mais próximos da normalida-de); o padrão de crescimento (quanto mais vertical esse padrão mais difícil se torna o tratamento. Quando o paciente apresenta
mandíbula prognata e o padrão de crescimento horizontal, uma das alternativas de tratamento seria a rotação horária da mandí-bula, aumentando a AFAI dentro de um limite, sem que o paciente deixe de selar o lábio passivamente e mascarando o prognatismo mandibular); colaboração dos pais e do paciente quanto à utili- zação adequada dos aparelhos indicados; severidade da má oclu-são (quanto maior a discrepância ântero-posterior mais difícil o tratamento e a estabilidade); presença de compensações dentárias (quando já se encontram presentes ao início do tratamento indi-cam que os dentes já tentaram compensar o problema esquelético existente, impossibilitando uma das alternativas de correção da Classe III, que consiste na alteração das inclinações dentárias por meio de aparelho fixo); bases ósseas envolvidas (os casos em que há um envolvimento mandibular apresentam um prognóstico mais desfavorável, enquanto a maxila permite maiores possibilidades terapêuticas. Além disto, a maxila cessa seu crescimento mais pre-cocemente, por volta dos 6 anos de idade28, enquanto a mandíbula ainda continua o seu crescimento por um período maior28, o que compromete a estabilidade da correção da Classe III).
Além dos fatores citados acima, em relação ao prognóstico do tratamento da Classe III, deve-se considerar que o paciente ainda apresentará um crescimento remanescente e a magnitude e as conseqüências desse crescimento residual são imprevisíveis. Desse modo, deve-se ter bastante cautela na determinação do prognóstico, mesmo que aparentemente as características da má oclusão apresentadas inicialmente pelo paciente sejam favoráveis.
cAso clÍnIco
A paciente L. A. A. (Fig. 1), leucoderma, com 14 anos e 11 meses de idade ao início do tratamento, e com boa saúde geral.
FiGuRa 1 – Fotos extrabucais iniciais. a) Vista frontal B) Perfil.
No exame clínico (Fig. 2) e na análise de modelos (Fig. 3) verifi- cou-se que a paciente encontrava-se na fase de dentadura perma-nente e com má oclusão de Classe III de Angle. A relação dentária de Classe III era mais acentuada do lado direito. A paciente apre-sentava uma discreta mordida aberta e mordida cruzada anterior. Havia um desvio da linha média dentária inferior para o lado es-querdo. Os dentes apresentavam-se íntegros e normais quanto à forma, tamanho e estruturas. Os tecidos moles intrabucais encon-travam-se normais. A paciente possuía perfis ósseo e mole côncavos, decorrentes de uma relação deficiente entre as bases ósseas devido a uma pro- trusão mandibular e a uma ligeira retrusão maxilar. Os incisivos su-periores apresentavam-se acentuadamente inclinados para lingual, e os inferiores se encontravam inclinados para lingual e protruídos em relação às suas respectivas bases ósseas. A paciente apresen-tava um equilíbrio entre os vetores de crescimento (Fig. 4 e Tab. 1). Diante das características iniciais da má oclusão, o tratamen- to foi planejado em duas fases. Inicialmente realizou-se a expan-são rápida da maxila com o aparelho do tipo Hyrax, com ganchos laterais soldados por vestibular na região dos pré-molares, para receber futuramente os elásticos para a protração maxilar (Fig. 5). A ativação do parafuso expansor obedeceu a um dos protocolos estabelecidos pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Bau- ru - USP (2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite), esten-dendo-se por sete dias. Logo após esse período ativo da expansão, instalou-se a máscara facial para tração reversa da maxila, com uma força aproximada de 150g de cada lado, na primeira semana. Após esse período, a força passou a ser de 400 gramas, gerada
FiGuRa 2 - Fotos intrabucais iniciais. a) Vista lateral direita, B) Vista frontal, C) Vista lateral esquerda.
FiGuRa 3 – Modelos iniciais. a) Vista lateral direita B) Vista frontal C) Vista lateral esquerda D) Vista oclusal do modelo superior E) Vista oclusal do modelo inferior.
a B C
a B C
FiGuRa 4 – Radiografias iniciais. a) Radiografia panorâmica B) Telerradiografia em norma lateral.
Grandezas Padrão Inicial Final
NAP 0° -1° -4° Wits 0mm 0mm -2mm SNA 82° 81° 78° SNB 80° 82° 80° ANB 2° -1° -2° A-Nperp +1mm 0mm -2mm P-Nperp -2 a +4 +3mm 0mm FMA 25° 24° 27° SN.GoGn 32° 33° 37° 1.NA 22° 17° 39° 1-NA 4mm 4mm 12mm 1.NB 25° 23° 21° 1-NB 4mm 6mm 7mm AFAI --- 71mm 73mm ANL 105°10° 118° 105° H-Nariz 11mm 12mm 9mm H.NB 7 a 9° 4° 10°
TaBELa 1 - Mensurações das principais grandezas cefalométricas obtidas das telerradiografias inicial e final relativas ao caso clínico apresentado.
FiGuRa 5 – Radiografias oclusais. a) Radiografia oclusal pré-expansão B) Radiografia oclusal logo após a expansão rápida da maxila.
a B
FiGuRa 6 - Fotos intrabucais intermediárias, da fase corretiva do tratamento. a) Vista lateral direita B) Vista frontal C) Vista lateral esquerda.
FiGuRa 7 - Fotos extrabucais finais. a) Vista frontal B) Vista frontal sorrindo C) Perfil.
pelos elásticos de 5/16”. A máscara facial foi utilizada pela paciente em tempo integral, removendo apenas para alimentação e prática de esportes, até que foi obtido um trespasse horizontal positivo de 1mm. A fase ativa da protração maxilar durou 4 meses. Como con-tenção, a máscara facial foi utilizada durante a noite, e instalou-se o aparelho funcional de Fränkel (FRIII), sendo recomendado o seu uso durante o dia. Esse protocolo de contenção foi seguido por um período de 8 meses.
A segunda fase do tratamento compreendeu a utilização do aparelho ortodôntico fixo (Fig. 6) e de elásticos de Classe III visando as correções e compensações dentárias. Esta fase corretiva durou 2 anos e 6 meses. A contenção do tratamento ortodôntico corretivo foi realizada com uma Placa de Hawley superior e a barra 3 x 3 inferior (Fig. 7 - 10).
FiGuRa 8 - Fotos intrabucais finais. a) Vista lateral direita B) Vista frontal C) Vista lateral esquerda.
a B C
a B C
FiGuRa 9 – Modelos finais. a) Vista lateral direita B) Vista frontal C) Vista lateral esquerda D) Vista oclusal do modelo superior E) Vista oclusal do modelo inferior.
FiGuRa 10 – Radiografias finais. a) Radiografia panorâmica B) Telerradiografia em norma lateral.
a B C
D E
dIscussão
A Classe III é uma má oclusão complexa, onde vários com-ponentes etiológicos podem estar associados, assim dificultando o correto diagnóstico dos fatores envolvidos nesta má oclusão. Sabe-se, portanto, que existem alguns protocolos terapêuti-cos mais específicos para certas combinações etiológicas, como descrito anteriormente. No entanto, entendemos que, diante da complexidade da referida má oclusão, deve-se utilizar todos os recursos disponíveis e que possam contribuir de alguma forma para a correção do problema. Assim, mesmo quando aparente- mente há apenas um comprometimento mandibular, muitas ve-zes realiza-se também uma intervenção na maxila, já que este é um osso mais maleável em termos de resposta ao tratamento ortodôntico e ortopédico, com resultados mais previsíveis. Além disto, concordamos com os benefícios de iniciar o tratamento em uma idade precoce na maioria dos casos, ainda na dentadura de-cídua ou na dentadura mista, como recomendado na literatura pela maioria dos trabalhos1,2,30,33. As justificativas para se instituir o tratamento da má oclusão de Classe III precocemente com-preendem: as alterações no crescimento e desenvolvimento da maxila e de suas relações com a mandíbula obtidas em uma idade precoce; a melhora nas relações oclusais, faciais e psico-sociais, promovendo um ambiente mais favorável para o crescimento normal; o fato de a má oclusão de Classe III não se auto-corrigir, mas sim agravar-se ao longo do crescimento; e a possibilidade de eliminar ou simplificar uma segunda fase terapêutica ou o tra-tamento cirúrgico. No caso clínico descrito, a paciente L. A. A. apresentava uma idade cronológica mais avançada, porém uma idade esquelética menos avançada, pois havia apenas 10 meses que a paciente teve a menarca. Devido a essas características, optou-se pelo tratamento em duas fases, uma ortopédica e outra ortodôntica corretiva, semelhante ao protocolo recomendado por Janson et al.16,18. Com o aparelho do tipo Hyrax, a expansão rápida da maxila (ERM) objetivava funcionar como um splint para os dentes superiores, limitando os movimentos dentários indesejá-veis; liberar a maxila do contato com as outras suturas da face; estimular a resposta celular nas suturas, permitindo uma reação mais positiva frente às forças de protração; iniciar o movimento para frente e para baixo da maxila que se encontrava retruída; prevenir a constrição da porção anterior do palato, que pode ocorrer como um efeito secundário indesejável do tratamen-to9,16,23,37. Após a ERM utilizou-se a máscara facial com os ganchos da máscara posicionados na região dos pré-molares superiores (mais próximos ao centro de resistência da maxila) promoven-do uma tração para baixo e para frente formanpromoven-do um ângulo de 30° em relação ao plano oclusal14,27,38. A força dos elásticos foi aumentada gradativamente até alcançar aproximadamente 400 gramas16,31,37. O aparelho foi utilizado em tempo integral,
Non-surgical intervention of Class III malocclusion:
treatment, when and how?
The non-surgical intervention in cases of skeletal Class III malocclusion is one of the greatest challenges in orthodontic dentistry. For quite some time, orthodontists avoided the early treatment of this type of malocclusion as it was thought that the most prevalent etiologic factor, was due to the excessive growth of the jaw, and as this factor could not be intercepted, orthognathic surgery would be inevitable. After a study made of the close relationship in cases of excessive jaw growth and
class III malocclusion, a new therapeutic aspect has been introduced, namely that the early diagnosis of Class III is considered indispensable. The early orthopedic and/or orthodontic treatment targets in on the following objectives: improve the bite balance and facial aesthetics, improve young patients psycho-social well being, as well as alter the growth direction, so increase the possibility of correcting a Class III malocclusion, without need for surgery.
KeY WOrDs: Malocclusion. Angle Class III. Early diagnosis. Orthodontics. Interceptive.
Abstract
RefeRênciAs
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A Classe III consiste em uma má oclusão complexa, que re-quer uma atenção especial durante o seu diagnóstico e plano de tratamento. A intervenção precoce apresenta-se benéfica
José Fernando castanha henriques Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla n° 9-75 CEP: 17.012-901 - Bauru/SP
E-mail: prefeito@pcab.usp.br
Endereço para correspondência
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