A importância da capacidade de barreira de aventais e campos na prevenção da infecção na ferida cirúrgica
Joseph A. Moylan, M.D., e Bernard V. Kennedy, Durham, Carolina do Norte
As infeçcões cirúrgicas pós-operatórias ainda continuam sendo um grave problema que provoca morbidade e mortalidade e também contribui para aumentar as despesas hospitalares. Muitos fatores são citados como influenciando no desenvolvimento de complicações cirúrgicas, dentre eles: o centro cirúrgico, defeitos nas luvas, nas máscaras e nos campos e o tipo de material de barreira (estéril).
O local da incisão, a quantidade de tecido debilitada, bolsas de sangue ou soro e o uso inadequado de antibióticos também foram analisados. Muitos pesquisadores tentaram dar prioridade à importância de cada um desses fatores usando principalmente métodos de laboratório. No entanto, as limitações desses métodos são conhecidas no que diz respeito à sua verdadeira prática clínica.
O papel do material de barreira usado nos aventais e campos nos centros cirúrgicos vem recebendo uma atenção significativa na literatura cirúrgica, principalmente após o desenvolvimento dos novos materiais sintéticos e reutilizados. Embora vários artigos tenham analisado as características das barreiras físicas e bacteriológicas desses materiais, nenhum estudo clínico cirúrgico em perspectiva foi realizado no sentido de avaliar se qualquer material, seja descartável ou reutilizável, atua de forma eficiente na redução das feridas cirúrgicas. Além disso, é necessário avaliar ao mesmo tempo todos os outros fatores potencialmente relacionados à ferida pós-operatória e determinar sua importância relativa.
Neste artigo, descreveremos um projeto que trata dessa situação. Materiais e Métodos
Todos os procedimentos cirúrgicos envolvendo fechamento da ferida realizados no Green General Surgical Service do Duke Hospital e no General Surgical Service do Durham Veterans Administration Hospital durante 18 meses compõem a base deste estudo. Nesses dois hospitais, todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por uma única equipe e cirurgiões residentes. No que diz respeito às capacidades de barreira bacteriana dos aventais e campos, foram analisados dois materiais: o Tyvek, uma olefina de fio trançado, e o algodão.
observando-se visitas de acompanhamento para registrar qualquer infecção subobservando-seqüente. Foram analisados alguns parâmetros que poderiam ter influenciado na situação, dentre eles: o tipo e a duração da operação, o tipo do ferimento (limpa, limpa e contaminada e contaminada), o uso de antibióticos, a idade e o sexo do paciente, o uso de irrigação e a época do ano. As feridas que estivessem infectadas eram excluídas do estudo porque ainda não haviam sido totalmente fechadas e tinham sido mantidas parcialmente abertas para cicatrização.
Resultados
Durante este estudo, foram examinadas 2.253 operações cirúrgicas gerais consecutivas em 2 hospitais: 1.320 (o equivalente a 58,6%) no hospital A e 933 (o equivalente a 41,4%) no hospital B. A maioria dos pacientes foram examinados durante 30 dias completos após as operações, uma taxa de acompanhamento de 99%. Em 1.100 operações, foi usado um sistema de aventais e campos descartáveis confeccionados com olefina de fios trançados. Em 1.153, foi usado um sistema reutilizável de aventais e campos de musselina.
A taxa de infecção do sistema descartável foi de 25 em 1.100 operações (o equivalente a 2,27%). Por outro lado, foi verificada uma taxa de infecção global de 74 em 1.153 operações (o equivalente a 6,41%), uma diferença significativa: p=0,001 (Figura 1). Quando as feridas foram divididas em limpas e limpas-contaminadas, também foi notada uma diferença entre Tyvek e algodão nas operações limpas e limpas-contaminadas: 1,98% contra 4,42% e 2,09% contra 10,89%, respectivamente p=0,91 (Figura 2). No hospital A, o avental de musselina foi confeccionado com um material de 280 fios. No hospital B, foi usado um avental confeccionado com um material de 140 fios.
Nos dois centros cirúrgicos, o resultado obtido com o material descartável foi melhor do que com o sistema de algodão (Figura3).
Os efeitos das diversas variáveis no desenvolvimento de infecções nas feridas cirúrgicas foram avaliados no estudo inteiro. Não foi observado qualquer efeito decorrente da irrigação nas feridas limpas ou limpas-contaminadas. No entanto, nas feridas contaminadas, a irrigação está associada a uma redução na taxa de infecção de 33,3% para 6,5%. O uso de antibiótico no período pré-operatório foi registrado durante o estudo. Os antibióticos foram ministrados antes da operação em 854 dos 2.262 pacientes. Não foi observado qualquer benefício no processo bem como nas operações limpas para as quais os antibióticos foram usados no período pré-operatório para 573 dos 1.867 pacientes. Nas feridas limpas-contaminadas e contaminadas, foi observada uma melhora decorrente da uso de antibióticos no período pré-operatório de 5,0% para 10,5% no caso das feridas limpas-contaminadas e 13, 6% para 26,9% no caso das feridas contaminadas.
nos números entre os dois materiais avaliados. A duração da operação foi uma variável importante com relação ao desenvolvimento de uma infecção na ferida cirúrgica. As operações que demoraram menos de 90 minutos apresentaram uma taxa de infecção de 3,58% enquanto os procedimentos que demoraram mais de 90 minutos apresentaram uma taxa de 5,46%, p=0,05. Uma outra variável importante é o sexo do paciente, com uma taxa de infecção significativamente mais alta para mulheres do que para homens (Figura 4). Dentre os fatores que não tiveram importância estão a época do ano.
As taxas de infecção trimestrais variaram apenas de um mínimo de 3,70 para um máximo de 4,89.
Foi observada uma diferença nas taxas de infecção global entre os hospitais A e B embora a operação tenha sido realizada pela mesma equipe nos dois hospitais. O principal fator que provocou essa diferença entre as duas instituições foi o tipo da operação (Figura 5).
No hospital A, foi realizado um percentual maior de operações de hérnias inguino-vasculares e excisões locais. As operações feitas como medidas de emergência representam menos de 1% da planilha de operações do hospital A. Por outro lado, no hospital B, esse tipo de procedimento representa 6,6% das operações. As intervenções operatórias em mulheres representam 1,4% das operações realizadas no hospital A e 57,5% no hospital B. As mulheres apresentaram uma taxa de infecção maior nesse estudo. Foram observadas também diferenças decorrentes das faixas etárias na população de pacientes entre os dois hospitais. No hospital B, 35,2% da população tinha menos de 60 anos. Já no hospital B, apenas 25,3% fazia parte dessa faixa etária. Além disso, 13% da população do hospital B tinha menos de 70 anos em comparação aos 5% de pacientes da outra instituição.
Discussão
Com a disponibilidade dos materiais de aventais e campos descartáveis, desenvolveu-se uma nova possibilidade para a prevenção de infecções nas feridas cirúrgicas. A metodologia para testar características de barreiras bacterianas desses materiais sintéticos se concentrou nos testes da equipe de laboratório avaliando a capacidade de um material de impedir penetração líquida ou bacteriana. Um trabalho recente feito por Beck e Collette (2) demonstrou de forma conclusiva que, quando molhado, o material de algodão na verdade deixa a bactéria passar pelo tecido causando contaminação e proporcionando, assim, uma base para esse método de teste. Embora os métodos existentes tenham demonstrado que muitos materiais evitam a penetração bacteriana mesmo quando submetidos à pressão, a correlação com a verdadeira prevenção à infecção cirúrgica não foi determinada. Nos métodos de teste de bancada, foi feita uma tentativa para avaliar os diversos fatores relacionados à infecção. Em cada teste, foi possível incorporar apenas um ou dois fatores. Não foi desenvolvido qualquer teste generalizado.
infecção cirúrgica, exceto no caso de operações demoradas. No entanto, o uso de ambientes com fluxo laminar aumentou a importância do material dos aventais e campos. Charnley e Eftekhar (4) observaram que a penetração das bactérias através dos aventais ocorre em 30% das operações realizadas das unidades de fluxo laminar a menos que sejam tomadas as devidas precauções. As roupas privativas hospitalares (scrub suit) também desempenham um papel importante visto que resultados de estudos anteriores mostraram que a lavagem regular de roupas hospitalares talvez não seja suficiente para reduzir organismos patogênicos que proliferam na superfície e nas frestas das camisolas hospitalares (scrub suit) de algodão (3). As roupas privativas hospitalares podem agir como fonte de bactérias patogênicas para originar e contaminar a ferida se o avental não for uma barreira eficaz. Bernard e assistentes (3) afirmaram que a camisola serve como uma barreira secundária para as bactérias orgânicas da equipe cirúrgica. Os fabricantes dessas roupas hospitalares e aventais cirúrgicos mostraram que materiais de lã com pontos mais fechados eram mais eficientes do que os confeccionados com materiais com pontos abertos no que diz respeito à evitar a penetração de bactérias através do tecido provocando uma reação na pele.
Na tentativa de avaliar as diferenças de desempenho nos materiais usados nos aventais, Alford e alguns associados (1) desenvolveram uma cultura bacteriana de vestuário cirúrgico antes e depois do exercício que simulou procedimentos cirúrgicos. Neste estudo, foi demonstrado que existem diferenças de desempenho que poderiam ser um fator potencial na causa de infecções na ferida cirúrgica.
O projeto do estudo atual era usar uma equipe cirúrgica alternando de forma controlada o uso do sistema de aventais e campos a cada seis semanas, um material sendo usado para aventais e campos para todas as operações durante um período de seis semanas. Foram selecionados períodos alternados de seis semanas porque as equipes cirúrgicas formadas por médicos especializados e residentes foram agrupadas em períodos de três meses. Não foi feito qualquer controle da preparação pré-operatória nem dos procedimentos adotados durante a operação porque esses não variavam de uma operação para outra. No entanto, o uso de antibióticos antes, durante e depois da operação bem como irrigações durante a operação e a duração da operação foram registrados. A escova para limpar feridas, usando Betadine, polvidona-iodada e álcool, foi padrão para todas as operações.
estudo de acompanhamento nos ambulatórios com anotações registradas no gráfico de cada paciente assegurando a incidência de uma verdadeira infecção. O uso de um sistema completo de aventais e campos descartáveis neste estudo foi um fator de peso para reduzir as infecções cirúrgicas no período pós-operatório (2,27 vz 6,43, p=0,001). Essa taxa reduzida de infecção foi observada no procedimento inteiro bem como nas operações limpas e limpas-contaminadas. Nas operações limpas, que representam a maioria dos procedimentos cirúrgicos gerais na maior parte dos hospitais, a barreira de aventais e campos desempenha um papel fundamental na prevenção de infecções porque a contaminação da ferida é decorrente de fontes externas à ferida. Resultados de trabalhos anteriores mostraram que as bactérias podem penetrar mesmo através de barreiras secas em questão de minutos provavelmente devido ao mecanismo de pressão mecânica. Esse fator do avental e do campo também é importante nas operações limpas-contaminadas, provavelmente reduzindo o número total de bactérias que penetra na ferida. Visto que o fenômeno da musselina foi inicialmente mostrado como sendo um mecanismo potencial no desenvolvimento de uma infecção cirúrgica, foram feitos esforços para aprimorar os recursos de barreira dos aventais e campos de algodão aumentando a densidade dos fios de algodão e, assim, reduzindo o tamanho do poro entre elas. A musselina contém 140 fios enquanto os novos produtos de vestiário reutilizáveis possuem aproximadamente 280. Neste estudo, o sistema descartável de barreira de aventais e campos Tyvek apresentou uma taxa menor de infecção quando comparado aos sistemas de 140 ou 280 fios.
O valor dos antibióticos ministrados antes da operação para tipos diferentes de feridas foi analisado. Das 1.867 operações limpas, 30,7% receberam antibióticos antes da operação em oposição a 69,3% que não receberam. Não foi observado qualquer benefício na prevenção da infecção relacionado ao uso de antibióticos no período pré-operatório neste subgrupo. No entanto, nas feridas limpas-contaminadas e contaminadas, percebeu-se uma redução significativa na infecção cirúrgica. O antibiótico mais usado foi Keflin, cefalotina, que era ministrado em uma ou duas dosagens no período que antecedia à operação. Normalmente, a terapia com antibióticos era suspensa após os três primeiros dias subseqüentes à operação. No entanto, como não foi feito qualquer esforço para alterar o plano de tratamento comum do cirurgião, não houve diferença no uso de antibióticos quando usou-se o sistema descartável ou reutilizável. Portanto, o uso de antibióticos não influenciou na redução da taxa de infecção notada no sistema descartável.
seja claro, a irrigação dessas feridas com isquemia parcial reduziria o nível de contaminação bacteriana.
A idéia de que a duração de uma operação é um determinante importante foi muito considerada. Com certeza, para qualquer tipo de procedimento individual, quanto maior o tempo de cirurgia, maior o risco de a ferida ser infectada. Os resultados da cultura em lâminas usadas para detectar a contaminação pelo ar demonstrou que as operações que levavam mais de três horas apresentaram uma contagem bacteriológica duas ou três vezes maior . Neste estudo, os procedimentos que levavam mais de 90 minutos apresentavam uma taxa de infecção bem maior do que a menos demoradas, confirmando essa tese. No entanto, o mecanismo dessa maior taxa de infecção não pode ser atribuído apenas à contaminação pelo ar porque é difícil separar a influência da dificuldade da operação, a maior perda de sangue e a eficiência a longo prazo da barreira de aventais e campos nos procedimentos mais duradouros.
A época do ano foi considerada um fator importante por alguns observadores. Eles sugeriram que durante a primavera e o verão, o aumento da temperatura nas salas causava maior umidade do corpo reduzindo, então, a eficiência da barreira do avental. Além disso, gotas de suor poderiam cair das áreas desprotegidas, como, por exemplo, da testa do cirurgião direto na ferida.
Neste projeto, não houve influência da época do ano na taxa de infecção da ferida. Equipamentos sofisticados mantêm a temperatura e a umidade do centro cirúrgico uniformes o ano inteiro e livre da influência de fatores climáticos externos.
Várias características dos pacientes surgiram como importantes com relação à taxa de infecção. A idade do paciente bem como o sexo influenciaram no desenvolvimento da infecção. Os pacientes idosos, principalmente aqueles com mais de 60 anos, apresentaram uma maior propensão às complicações nas infecções do que aqueles com menos de 60 anos. Foi oferecida uma variedade de possíveis explicações: alimentação pobre em nutrientes, imunidade reduzida e mais casos de emergência do que os procedimentos facultativos. Nenhum desses fatores relacionados à idade pode ser identificado como importante. As mulheres apresentaram uma taxa de infecção estatisticamente maior do que os homens. Um explicação que pode elucidar esse fato seria a seguinte: a infecção é decorrente de infecções no canal vaginal ou na bexiga urinária.
semelhante às do estudo cirúrgico geral de Curse e Foord (5) (6,8%) enquanto a taxa de descartável era de 2,27%, enfatizando assim o importante papel que a barreira desempenha na prevenção de infecções. As taxas de infecções de tipos específicos de operações eram um pouco melhores do que em grupos semelhantes de operações gerais conforme analisado em artigos do mundo inteiro.
Houve uma diferença nas taxas de infecção entre os hospitais A e B embora não tenha havido diferenças nas técnicas cirúrgicas nem nos métodos de preparação do período pré-operatório porque o mesmo grupo de cirurgiões realizou as operações nas duas instituições. Os quatro fatores que contaram para as diferenças nos hospitais foram o tipo da operação, o número de procedimentos feito como emergência e a idade e o sexo dos pacientes.
Um fator importante foi o tipo de operação realizada. No hospital A, procedimentos vasculares, herniorrafias e excisões locais, que apresentam um potencial bem menor de infecção, representam quase 50% do número total de operações. Por outro lado, no hospital B, foi realizado um número bem maior de amputações infectadas, colecistectomias e apendicectomias (Figura 5). No hospital A, os procedimentos realizados à tardinha e como emergência foram raros (menos de 1%). Por outro lado, mais de 6% das operações do outro hospital foram de emergência. A idade é um outro fator importante, como é demonstrado pelo fato de que a maioria dos pacientes do hospital B tinha mais de 60 anos. A população do hospital A era composta por um número significativamente menor de mulheres do que o hospital B. A influência do tipo de operação, da natureza emergencial e da idade e do sexo do paciente torna a comparação das taxas de infecção no período pós-operatório entre os hospitais A e B arriscada a menos que esses fatores sejam registrados e considerados. No entanto, se você usar qualquer hospital como controle próprio, poderá ser feita uma avaliação mais significativa dos fatores.
Resumo
Referências:
1. Alford, D.J. Ritter, M.A., French, M.L.V. e Hart, J.B. The operating gown as a barrier to bacterial shedding. Am. J. Surg., 1973, 125:589
2. Beck, W.C. e Collette, T.S. False faith in the surgeon’s gown and drape. Am. J. Surg., 1952, 83: 125
3. Bernard, H.R., Cole, W.R. e Gravens, D.L. Reduction of iatrogenic bacteriall contamination in operating rooms. Ann. Surg., 1967, 165:609.
4. Charnley, J. e Eftekhar, N. Penetration of gown material by organisms from the surgeon’s body. Lancet, 1969, 1:172
5. Cruse, P. e Foord, R. Five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch. Surg., 1973, 107:206
6. Edwards, L.D. The epidemiology of 2056 remote site infecctions and 1966 surgical wound infecctions occurring in 1865 patients. Ann.Surg., 1976, 184:758
Legendas das Figuras
Material de Sistema de Aventais e Campos
Figura 1: Materiais vz infecção na ferida cirúrgica
Percentual de Infecção Cirúrgica Algodão
Descartável
Figura 2: Material vz infecção na ferida cirúrgica por tipo de ferida
Limpa p=0,01
Limpa-contaminada p=0,01 Percentual de Infecção Cirúrgica Algodão
Descartável
Figura 3: Material vz infecção na ferida cirúrgica
Hospital A
Algodão de 280 fios trançados Descartável
Algodão de 140 fios trançados Hospital B
Percentual de infecção na ferida cirúrgica
Figura 4: Sexo vz infecção na ferida cirúrgica
Homem Mulher
Figura 5: Distribuição por tipo de operação entre hospitais
Percentual de Casos
1 Operações de Tireóide e Paratireóide 2 Esplenctomia
3 Apendicectomia 4 Mastectomia 5 Biópsia do Seio
