Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Curso de Especialização
Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Julia Nunes Batista da Costa
ESTUDO RESTROSPECTIVO DA OCORRÊNCIA DE SALMONELOSE NO BRASIL NO PERÍODO DE 2000 A 2018
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP 2020
Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz- Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Orientador: Prof.ª Me. Elisabete Cardiga Alves
ESTUDO RESTROSPECTIVO DA OCORRÊNCIA DE SALMONELOSE NO BRASIL NO PERÍODO DE 2000 A 2018
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP 2020
Julia Nunes Batista da Costa
Costa, Julia Nunes Batista da Costa
Estudo Retrospectivo da Ocorrência de Salmonelose no Brasil no Período de 2000 a 2018/ Julia Nunes Batista da Costa Costa – São José do Rio Preto, 2020.
45 f. il
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Vigilância Sanitária em Laboratório de Saúde Pública
Orientação: Profa. Mestra. Elisabete Cardiga Alves Alves
1 Salmonella spp. 2 Doenças Transmitidas por Alimentos, 3 Diarreia
SES/CEFOR/IAL-125/2020
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP
©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte
Dedico este trabalho aos meus pais e aos meus amigos, que muito me apoiaram, incentivaram e foram essenciais para que eu chegasse até aqui.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar eu agradeço a Deus, que me abençoou e tem me abençoado grandemente, guiou os meus passos, iluminou os meus caminhos e tem me dado forças para superar todas as minhas dificuldades e vencer todos os desafios e obstáculos!
A minha querida orientadora Elisabete, que foi essencial na elaboração e na conclusão deste trabalho. Obrigada por todos os ensinamentos, pelo incentivo, pelo apoio, pela confiança, pela paciência na orientação e pelo carinho! Obrigada por tudo!
Agradeço de coração a todos os profissionais do IAL CLR São José do Rio Preto. Vocês são os responsáveis pelas experiências únicas e inesquecíveis vivenciadas por mim em 2019, que foram essenciais para o meu amadurecimento e crescimento profissional. Levarei comigo todos os valiosos ensinamentos que me foram passados. Obrigada por todo o carinho que recebi e pela amizade de cada um!
Aos meus pais e aos meus queridos amigos e companheiros dessa jornada: Valter, Laísla, Luciana e Ana Paula. Sou grata a vocês pela amizade, pelo companheirismo, por todos os momentos alegres, tristes, incríveis e inesquecíveis que compartilhamos!
A todos aqueles que torceram por mim e que indireta ou indiretamente fizeram parte da minha pós-graduação, muito obrigada!
“Muito mais importante que a quantidade de conhecimento que temos, é o que somos capazes de fazer com ele.”
Marcio Kühne
RESUMO
INTRODUÇÃO: As toxinfecções bacterianas são as mais frequentes entre as doenças transmitidas por alimentos, onde as espécies de Salmonella agem como principal agente etiológico. Esses micro-organismos encontram-se amplamente espalhados pela natureza (ar, solo, água, animais, águas residuais, seres humanos, fezes, alimentos e equipamentos) e seu habitat natural é o trato intestinal de humanos e animais. OBJETIVOS: Descrever a ocorrência de casos de diarreias associadas à Salmonella spp. como um problema de saúde pública; estudar retrospectivamente a ocorrência de surtos e casos de DTAs no Brasil no período de 2000 a 2018, destacando a Salmonelose no Estado de São Paulo. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de revisão, elaborado com base em artigos científicos, livros, manuais, dissertações de mestrado, teses de doutorado, monografias e portais eletrônicos. RESULTADOS: No Brasil no período de 2000 a 2018 as três regiões com maior número de casos por Salmonella foram respectivamente, sudeste, sul e nordeste, com destaque para Salmonella spp., que prevaleceu entre os 10 agentes etiológicos mais identificados, com 2.756 (33,5 %) dos casos. No período de 2000 a 2015 houve aumento no número de casos de salmonelose no Estado de São Paulo nos anos de 2001, 2005 e 2010, prevalecendo respectivamente 2005 e 2001. Nesse período foram identificados os sorovares Enteritidis, Thyphimurium, Infantis, Oraniemburg, Miami, Flexneri, Sonnei, Mbandaka, Ohio, sendo o sorovar Enteritidis o mais prevalente. No ano de 2010, ocorreram 664 casos por Salmonella enteritidis. O ano com maior número de óbitos foi 2013, com 3 mortes. Entre os 1.286 surtos ocorridos na região sudeste, 128 (9,9%) foram por S. Enteritidis e 1.136 (88,3%) não foram identificados os sorotipos. Dos 1.245 surtos ocorridos na região sul, 42 (3,4%) foram por S. Enteritidis e 1.196 (96,1%) não foram identificados os sorotipos. Dos 127 surtos ocorridos na região nordeste, 12 (9,4%) foram por Salmonella do grupo D e 110 (86,6%) não foram identificados os sorotipos. Na região centro-oeste ocorreram 62 surtos, 4 (6,4%) foram por S. Enteritidis e 57 (91,9%) não foram identificados os sorotipos. Finalmente, a região norte, apresentou o menor registro de número de surtos por Salmonella spp. Ocorreram 36 surtos, 34 (94,4%) não
foram identificados os sorotipos e 2 (5,6%) foi identificado S. Typhi, sorotipo mais recorrente na região. Neste estudo verificou-se que o ovo e seus subprodutos foram a principal fonte de transmissão de Salmonella spp., no Estado de São Paulo e no Brasil no período analisado, e a maioria dos casos de Salmonelose teve as residências como local de transmissão.
CONCLUSÃO: As espécies de Salmonella são consideradas altamente virulentas e patogênicas, portanto, sua epidemiologia e padrão de disseminação são importantes para prevenção da salmonelose, reduzindo assim, os gastos com o tratamento dos doentes. Por outro lado, a notificação de salmonelose não é obrigatória, o que pode levar a negligência dos casos.
O número de surtos causados por agentes etiológicos ignorados é relevante, portanto o desconhecimento dos agentes causadores das DTAs dificulta a prevenção, diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: Diarreia; Doenças Transmitidas por Alimentos; Salmonella spp.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Bacterial toxinfections are the most frequent among foodborne diseases, where Salmonella species act as the main etiological agent. These microorganisms are widely spread throughout nature (air, soil, water, animals, wastewater, humans, feces, food and equipment) and their natural habitat is the intestinal tract of humans and animals. OBJECTIVES:
Describe the occurrence of cases of diarrhea associated with Salmonella spp., as public health problem; retrospectively study the occurrence of outbreaks and cases of foodborn diseases in Brazil from 2000 to 2018, highlighting Salmonellosis in the State of São Paulo. MATERIAL AND METHODS:
Retrospective review study, based on scientific articles, books, manuals, master's dissertations, doctoral theses, monographs and electronic portals.
RESULTS: In Brazil, the three regions with the greatest number of cases for Samonella were, respectively, Southeast, South and Northeast. The presence of Salmonella spp. prevailed among the 10 most identified etiological agents.
Between 2000 and 2015 there was an increase in the number of cases of salmonellosis in the State of São Paulo in the years 2001, 2005 and 2010, respectively prevailing 2005 and 2001. During this period were identified the serovars: Enteritidis, Thyphimurium, Infantiles, Oraniemburg, Miami, Flexneri, Sonnei, Mbandaka and Ohio, with serovar Enteritidis being the most prevalent.
In 2010, 664 cases of Salmonella enteritidis occurred. The year with the highest number of deaths was 2013, with 3 deaths. Among the 1,286 outbreaks occurred in the southeast region, 128 (9.9%) were due to S.
Enteritidis and 1,136 (88.3%) serovares were not identified. Of the 1,245 outbreaks occurred in the southern region, 42 (3.4%) were due to S. Enteritidis and 1,196 (96.1%) serovares were not identified. Of the 127 outbreaks in the northeastern region, 12 (9.4%) were due to Salmonella in group D and 110 (86.6%) did not identify serovares. In the central-west region occurred 62 outbreaks, 4 (6.4%) were due to S. Enteritidis and 57 (91.9%) serovares were not identified. Finally, the northern region showed the lowest number of outbreaks by Salmonella spp., with 36 outbreaks, 34 (94.4%) serotypes were not identified and 2 (5.6%) were identified S. Typhi, the most recurrent
serovare in the region. In this study it was found that the egg and its by- products were the main source of transmission of Salmonella spp., in the State of São Paulo and in Brazil during the analyzed period, and most cases of Salmonellosis had their homes as the place of transmission. CONCLUSION:
Salmonella species are considered highly virulent and pathogenic, therefore, their epidemiology and pattern of dissemination are important for the prevention of salmonellosis, thus reducing the costs of treating patients. On the other hand, notification of salmonellosis is not mandatory, which can lead to negligence in the cases. The number of outbreaks caused by ignored etiological agents is relevant, so the lack of knowledge about the agents that cause foodborn makes prevention, diagnosis and treatment difficult.
Keywords: Diarrhea; Foodborne diseases; Salmonella.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Fluxograma para isolamento de Salmonella spp em espécimes fecais...27 FIGURA 2 – Fluxograma para isolamento e identificação de Salmonella spp.
em alimentos... 29 FIGURA 3 – Distribuição dos surtos de DTA ocorridos no Brasil, por regiões, no período de 2000 a 2017...34 FIGURA 4 – Distribuição dos 10 agentes etiológicos mais identificados em surtos de DTA. Brasil, 2000 a 2017...35 GRÁFICO 1 – Surtos e casos por Salmonella spp notificados no Estado de São Paulo, 2000 a 2015...35 FIGURA 5 – Distribuição de surtos por Salmonella spp na região sudeste do Brasil, 2000 a 2015...38 FIGURA 6 – Distribuição de surtos por Salmonella spp na região sul do Brasil, 2000 a 2015...39 FIGURA 7 – Distribuição de surtos por Salmonella spp na região nordeste do Brasil, 2000 a 2015...40 FIGURA 8 – Distribuição de surtos por Salmonella spp na região centro- oeste do Brasil, 2000 a 2015...41 FIGURA 9 – Distribuição de surtos por Salmonella spp na região norte do Brasil, 2000 a 2015...41
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Distribuição de casos por Salmonella spp. notificados no Estado de São Paulo, 2000 a 2015...36 e 37
LISTA DE SIGLAS
DTAs – doenças transmitidas por alimentos VP – caldo voges-proskauer
VM – corante vermelho de metila
QRDR – região determinante de resistência a quinolona gyrA – genes codificados pela DNA girase e topoisomerase IV gyrB – genes codificados pela DNA girase e topoisomerase IV parC – genes codificados pela DNA girase e topoisomerase IV parE – genes codificados pela DNA girase e topoisomerase IV BS – ágar sulfito de bismuto
SS – ágar salmonella-shigella
XLD – ágar xilose lisina desoxicolato RV – meio Rappaport vassiliadis TT – caldo tetrationato
HE – agar hektoen
TSI – meio ferro triplo açúcar LIA – ágar lisina ferro
RVS - meio Rappaport vassiliadis soja KIA – ágar dois açúcares ferro
CV – meio de Costa e Vernin
IAL – modificação do meio de Rugai e Araújo MILI – ágar motilidade-Indol-Lisina
MIO – ágar motilidade-Indol-Ornitina
EPM – modificação do meio Rugai e Araújo H2S – sulfeto de hidrogênio
Vi – antígeno de superfície O – antígeno somático H – antígeno flagelar
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana SCI – Síndrome do Cólon Irritado
SNC – Sistema Nervoso Central PB – Paraíba
BG – ágar verde brilhante
LISTA DE SÍMBOLOS
° – sinal de graus g – gramas h – horas mL – mililitros
± – sinal de adição-subtração
% – porcentagem
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 OBJETIVOS ... 17
2.1 Geral ... 17
2.2 Específicos ... 17
3 REFENCIAL TEÓRICO ... 17
3.1 Características fenotípicas de Salmonella spp. ... 17
3.2 Características clínicas e patogenia de Salmonella spp. ... 18
3.3 Características gerais da Salmonelose ... 20
3.3.1 Febre tifoide ... 20
3.3.2 Febre entérica ... 20
3.3.3 Infecções entéricas ... 21
3.3.4 Infecções em outros sítios ... 22
3.4 Vigilância e tratamento da salmonelose ... 22
3.5 Perfil de Resistência de Salmonella spp. ... 23
3.6 Diagnóstico Laboratorial de Salmonelose ... 24
3.6.1 Características dos meios de cultura usualmente empregados...24
3.6.2 Amostras de sangue (Hemocultivo) ... 26
3.6.3 Amostras fecais (Coprocultura) ... 26
3.6.4 Amostras provenientes de outros sítios ... 28
3.6.5 Amostras de alimentos ... 28
3.7 Alimentos considerados fonte de transmissão de Salmonella spp. 29 3.7.1Ovos ... 30
3.7.2 Carne de frango ... 30
3.7.3 Carne bovina moída in natura ... 31
3.7.4 Produtos de origem suína ... 32
3.7.5 Peixes e frutos do mar ... 33
4 MATERIAL E MÉTODOS ... 33
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 34
6 CONCLUSÃO... 43
REFERÊNCIAS ... 44
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1. INTRODUÇÃO
Cada vez mais a ocorrência de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTAs) aumentam de modo significativo em âmbito mundial, tornando-se um problema de saúde pública (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Dentre as principais causas de transmissão de DTAs estão a manipulação e o preparo dos alimentos em condições inadequadas, e, consequentemente, por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados por micro-organismos que invadem o corpo humano (AGUIAR, 2019).
Dentre as DTAs, as toxinfecções alimentares causadas por agentes microbianos são as mais frequentes, apresentando sintomas como febre, dores abdominais, náuseas, vômitos e diarreias. Em relação aos bacilos Gram negativos causadores de gastroenterites de origem alimentar, as espécies do gênero Salmonella estão entre os principais representantes. Tais micro- organismos encontram-se amplamente difundidos pela natureza (ar, solo, água, animais, águas residuais, seres humanos, fezes, alimentos e equipamentos), tendo o trato intestinal de homens e animais como seu habitat natural (BAÚ, SIQUEIRA, MOOZ, 2009).
Normalmente, alimentos como carne bovina, suína e de aves, bem como seus derivados, e algumas verduras e hortaliças, quando manejados com utensílios e em ambientes maus higienizados, estocados inadequadamente e preparados de forma incorreta, estão sujeitos a apresentarem contaminação por Salmonella. Sendo assim, ao ingerir tais alimentos contaminados, os consumidores estarão sujeitos a contraírem febre tifoide, febres entéricas, enterocolites, e até mesmo septicemia (BAÚ, SIQUEIRA, MOOZ, 2009).
A diarreia é a manifestação clínica mais comum das DTAs e sua elevada incidência impõe desafios para o seu registro e controle. As salmonelas são agentes infecciosos frequentemente encontrados nas formas endêmicas da diarreia que abrange todas as faixas etárias em todo o mundo.
A existência de portadores assintomáticos e sua permanência no ambiente e nos alimentos contribuem para que este micro-organismo assuma um papel de grande relevância na saúde pública, portanto é importante conhecer seu perfil atual.
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2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever a ocorrência de casos de diarreias associadas as Salmonella spp como um problema de saúde pública.
2.2 Específicos
Estudar retrospectivamente a ocorrência de surtos e casos de salmonelose no Brasil no período de 2000 a 2018, destacando a ocorrência no Estado de São Paulo no período de 2000 a 2015.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. Características fenotípicas de Salmonella spp.
As espécies de Salmonella pertencem à família Enterobacteriaceae e são caracterizadas como bacilos Gram negativos, anaeróbios facultativos, não encapsulados, não formadores de esporos, geralmente móveis.
Fermentam os carboidratos arabinose, dulcitol, glicose, maltose, manitol, manose, ramnose, sorbitol, xilose e trealose. Com exceção de S. Typhi e S.
Pullorum e S. Typhi, apresentam capacidade para formar ácido e gás a partir da glicose. A maioria dos isolados de Salmonella spp. de interesse clínico não fermenta a lactose, mas podem adquirir essa característica por meio de plasmídeos. Reduzem o nitrato a nitrito, são oxidase negativa e catalase positiva. São negativas para os testes de indol, Voges-Proskauer (VP), Vermelho de Metila (VM), malonato e ureia. Reduzem o enxofre através da enzima cisteina desulfidrase, produzindo gás sulfídrico (H2S). Com exceção de S. Gallinarum, descarboxilam os aminoácidos lisina e ornitina e utilizam o citrato como única fonte de carbono. Na caracterização fenotípica ocorrem variações em função do sorovar e/ou da subespécie. Por exemplo: S. Typhi, S. Pullorum e S. Gallinarum fermentam glicose sem produção de gás. S.
Arizonae é variável na utilização do malonato e não fermenta o dulcitol. S.
Pullorum é imóvel e não fermenta o dulcitol. S. Gallinarum não descarboxila ornitina e também não possui motilidade. (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011)
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Para o ser humano em especial, todas as espécies e sorovares de Salmonella são considerados patogênicas, causando salmonelose ou gastroenterite. Patogenicamente são divididas em salmonela tifoide e salmonela não tifoide. O habitat normal de Salmonella spp. é o trato intestinal dos animais, infectando o homem e praticamente todos os animais domésticos e selvagens, incluindo pássaros, répteis e insetos (FERREIRA et al., 2013; FERREIRA, CAMPOS, 2008).
A constituição atual do gênero Salmonella é determinada por duas espécies geneticamente distintas, S. enterica e S. bongori. A primeira espécie, S. enterica é subdividida em seis subespécies denominadas enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae e indica. Na rotina utiliza-se o esquema de identificação de Kaufmann&White, que divide as salmonelas em sorotipos ou sorovares com base na composição antigênica dos seus antígenos somático (O), flagelar (H) e capsular (Vi) (FERREIRA, CAMPOS, 2008). A nomenclatura da salmonela difere da nomenclatura normal. Os sorotipos ou sorovares determinados não devem ser escritos em itálico ou sublinhado (BRASIL, 2011).
Atualmente são reconhecidos cerca de 2500 sorovares incluídos nas duas espécies (S. enterica e S.bongori). A subespécie S. enterica apresenta maior número de sorovares, sendo responsável por 99% dos isolamentos provenientes de animais de sangue quente. Em 2002, foram incluídos 18 novos sorovares, pertencentes a S. enterica subesp. enterica (12), S. enterica subesp. salamae (2), S. enterica subesp. diarizonae (2), S. enterica subesp.
houtenae (1) e S. bongori (1) (BRASIL, 2011).
No Brasil, a partir de 1983 foi detectado um aumento significativo do sorovar S. Enteritidis, tornando-se o mais frequentemente isolado em casos de salmonelose em humanos, assim como em materiais de origem não humana, principalmente de alimentos destinados ao consumo humano, como aves e ovos (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011).
3.2 Características clínicas e patogenia de Salmonella spp.
As espécies de Salmonella causam infecção ou salmonelose em humanos e animais, por meio do consumo e da ingestão de alimentos contaminados (SHINOHARA et al., 2008). Frequentemente esses alimentos
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são de origem animal, podendo ser carne de frango e, principalmente, ovos.
O alimento mais contaminado por S. Enteritidis é o ovo de galinha, visto que a matéria fecal eliminada pelas aves, contendo a bactéria, pode contaminá-lo externamente. Outra forma de contaminação do ovo é a presença desse sorotipo nos ovários de galinhas aparentemente saudáveis, acontecendo a contaminação antes das cascas serem formadas (transmissão transovariana) (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011).
Sabe-se que o período de incubação de salmonelose varia de 6 a 48 horas, apresentando no início sintomas como náusea e vômito, e posteriormente, progride para dores abdominais e diarreia, variando de brandas à severas. A bactéria age de forma invasiva, danificando a mucosa do intestino, podendo ou não provocar diarreia sanguinolenta, assim como febre de 38 a 40°C (DOMINGOS, BRUNELLI, BALDOTTO, 2015). No entanto, para que seja causada uma infecção e os primeiros sintomas de gastroenterite surjam, é necessária uma quantidade significativa do patógeno, sendo em média 100.000 organismos para que ocorra uma contaminação de fato (SHINOHARA et al., 2008).
Usualmente, os sintomas da salmonelose duram de 4 a 7 dias, não havendo necessidade do uso de antibiótico como tratamento para a maioria das pessoas. No entanto, em pacientes idosos, crianças, gestantes e pessoas com sistema imunológico comprometido, pode ser mais grave. A infecção pode se disseminar por meio da corrente sanguínea para locais e levar o paciente a óbito, caso ele não seja prontamente tratado da forma correta (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011).
A notificação de salmonelose às autoridades responsáveis é de suma importância para que uma investigação seja realizada, determinando a causa da doença (DOMINGOS, BRUNELLI, BALDOTTO, 2015).
O controle de Salmonella spp. deve ser feito a partir do momento em que a matéria prima sai do seu local de origem, passa pelo processo de industrialização e chega até o consumidor final, pois a bactéria tem capacidade de formar uma espécie de “biofilme” que facilita a adesão em superfícies como teflon, aço, vidro e fórmica (DOMINGOS, BRUNELLI, BALDOTTO, 2015).
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3.3 Características gerais da Salmonelose
Dependendo do agente envolvido no caso de Salmonelose, são determinados três quadros clínicos da doença: febre tifóide, quando causada por Salmonella typhi; febre entérica, quando causada por Salmonella paratyphi A, B e C; infecções entéricas e infecções em outros sítios, quando causada por outras espécies de Salmonella. (SHINOHARA, et al., 2008).
3.3.1 Febre tifóide
Causada pela Salmonella enterica subesp. Entérica, sorotipo Typhi, ou S. Typhi que, ao contrário de outras espécies de Salmonella, ocorre apenas no ser humano e não possui reservatório em animais (RAMOS, 2004).
A forma de disseminação da febre tifóide, geralmente, é interpessoal e também por meio da ingestão de água e alimentos contaminados com a bactéria. Os sintomas são graves e incluem septicemia, febre alta, diarreia e vômitos, podendo evoluir para óbito. Usualmente, o período de incubação varia de 7 a 21 dias e a duração da doença pode chegar a oito semanas. Os indivíduos infectados por Salmonella Typhi podem se tornar portadores de longo prazo, por meses ou anos, constituindo então uma fonte contínua de infecção. O caso mais divulgado na literatura refere-se à Mary Typhoid, uma cozinheira que morava na cidade de Nova York. No início de 1990 ela foi considerada responsável pela transmissão da bactéria, por aproximadamente dez surtos de febre tifoide (FERREIRA et al, 2013).
3.3.2 Febre entérica
Caracterizada pela ocorrência de bacteremia, normalmente, causada por S. Typhi, S. Paratyphi A e C e S. Sendai, porém, não se devem menosprezar outros sorovares. Esse quadro infeccioso apresenta frequência mais elevada nos pacientes masculinos, atingindo cerca de 1% a 4% daqueles imunodeprimidos. Em geral, são acometidos pacientes portadores de doenças do sistema reticuloendotelial, lúpus sistêmico, câncer, leucemia e outros agravos de origem vascular. Entre portadores do HIV, o risco de ocorrer bacteremia é maior do que na população normal, variando de 20 a 100 vezes, onde somente 20% desses apresentam quadro posterior diarreico. Quanto à prevalência, em geral, a bacteremia é elevada em adultos, que tenham sido
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submetidos ao uso prévio de drogas imunossupressoras. Em geral, nesses pacientes, ocorre um quadro de pneumonia caracterizando uma complicação subsequente, responsável por elevados índices de letalidade entre idosos (BRASIL, 2011; SCALLAN et al., 2011).
Com relação aos pacientes com febre entérica, aproximadamente 1 a 3% tornam-se portadores crônicos, ocorrendo comumente em mulheres, idosos e naqueles com problemas de vesícula biliar, que é considerada o local mais comum de alojamento da bactéria. Atualmente ocorrem variações no número de casos entre febre tifoide e febre entérica, dependendo do país e das condições nas quais vivem as populações, levando-se em conta a precariedade no aspecto higiênico-sanitário em associação ao uso de água não tratada para consumo e higiene pessoal (SHINOHARA et al., 2008).
3.3.3 Infecções entéricas
Causadas por outras espécies de Salmonella, essas infecções apresentam sintomas gastrointestinais, ocorrendo dores abdominais, diarréia, febre baixa e vômito, sendo relatados raros casos fatais. Normalmente, os sintomas aparecem entre 12 a 36 horas, podendo durar até 72 horas. Os quadros de salmonelose gastrointestinal são considerados como manifestação mais comum pelo agente, sem necessidade de antibioticoterapia. Nesses casos tem sido observado carne bovina, aves, suíno e ovos crus como os alimentos mais incriminados (SHINOHARA, et al., 2008).
Os sintomas variam desde diarreia aquosa, semelhante à cólera, a fezes consistentes com sangue e muco, regredindo em até três ou quatro dias.
Estado febril (39°C) ocorre em cerca de 50% dos casos, normalmente de curta duração (dois dias). Nos quadros de linfadenite mesentérica (invasão dos linfonodos), a intensidade das cólicas abdominais pode ser leve ou intensa, podendo ser confundido com sintomas de apendicite. Nos casos em que os pacientes desenvolvem a Síndrome de Cólon Irritado – SCI (diarreia branda persistente seguida de quadro agudo de gastrenterite) tem sido observado 31% de persistência de portadores assintomáticos após cinco anos (BRASIL, 2011).
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3.3.4 Infecções em outros sítios
As infecções causadas por Salmonella spp. em outros sítios ocorrem desde bacteriúria até o comprometimento de articulações, osteomielite, endocardite e infecções do sistema nervoso central (SNC). Os sítios alcançados podem ser o baço, trato genital, pulmões e trato urinário, no qual ocorre uma prevalência em mulheres. Imunossupressão, cistite, pielonefrite e abscesso renal aparecem como principais fatores de risco, no entanto, a maioria dos casos ocorre em pacientes sem fatores de risco conhecidos (BRASIL, 2011; SHINOHARA et al., 2008).
As infecções do SNC por Salmonella spp. são caracterizadas por quadros de meningite bacteriana, formação de abscessos e empiema subdural, com prevalência dos sorovares S. typhimurium e S. enteritidis.
Estudos demonstram a presença de diarreia e outros sintomas gastrentericos em 50% dos casos. Nota-se que, apesar da bacteremia por Salmonella spp.
ser comum em portadores do HIV, raramente, são observadas complicações do SNC nesses pacientes, enquanto que, prevalecem em pacientes hospitalizados por tempo longo, pacientes submetidos a drenagem cirúrgica e antibioticoterapia prolongada (BRASIL, 2011; ARENAS-ROJAS, 2016;).
3.4 Vigilância e Tratamento da Salmonelose
A salmonelose não é um tipo de doença de notificação compulsória no Brasil, com a exceção da febre tifoide, que apesar de sua importância epidemiológica, há uma grande subnotificação no país por diversas razões, incluindo inúmeros casos da doença que não são diagnosticados, dificuldades de acesso aos serviços de saúde, não reconhecimento de casos suspeitos e uso precoce de antimicrobianos em situações clínicas indefinidas, possibilitando o surgimento de cepas resistentes a antibióticos (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011).
Os casos de Salmonelose devem ser tratados com antibacterianos logo após que forem diagnosticados, e o tratamento deve ser mantido por pelo menos uma semana após a temperatura do paciente ter voltado ao normal, para que o agente causal possa ser atingido em sua localização intracelular (SHINOHARA et al., 2008).
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3.5 Perfil de Resistência de Salmonella spp.
Para obter êxito contra um determinado microrganismo, é preciso que antimicrobiano seja mais tóxico ao patógeno do que ao hospedeiro. No caso das bactérias o sucesso dos quimioterápicos torna-se possível por conta de diferenças bioquímicas e estruturais entre elas e célula eucarionte do hospedeiro. A existência de um único cromossomo disperso no citoplasma que não está circundado por uma membrana nuclear, a presença de ribossomo do tipo 70S, além de parede celular contendo peptideoglicano que confere forma e proteção à célula estão dentre as principais diferenças que podem ser destacadas nas células bacterianas (MOREIRA, 2012).
Os antibióticos podem agir provocando a morte da célula (bactericidas), ou então somente inibir o seu crescimento (bacteriostáticos).
Dessa forma, as intervenções irão ocorrer ao nível de parede celular, membrana citoplasmática, ribossomos, DNA e metabolismo intermediário das células bacterianas (CAMPOS, 2004). No entanto, as populações bacterianas que são sensíveis à ação de determinadas drogas podem se tornar resistentes a elas.
A resistência ocorre por mutação espontânea ou por seleção, em que as bactérias que transportam mutação no material genético que confere resistência sobrevivem ao uso da droga enquanto que e as sensíveis são eliminadas, transferindo, assim, essa característica às células-filhas, caracterizando a evolução ou transmissão vertical, ou então adquirindo genes transportados por bactérias que são resistentes, caracterizando a evolução ou transferência horizontal (MOREIRA, 2012).
Um atual exemplo desse evento que causa grandes implicações em saúde pública são as mutações pontuais no QRDR (Região Determinante de Resistência a Quinolona) que ocorrem no gênero Salmonella (WANG et al., 2010). O alvo das fluoroquinolonas e quinolonas são a DNA girase e topoisomerase IV codificadas pelos genes gyrA, gyrB, parC e parE respectivamente. Assim constataram mutações simultâneas nos genes gyrA, parC e parE provocando altos níveis de resistência a fluoroquinolonas em diversos sorovares de Salmonella isoladas de carnes de bovinos, aves e cordeiros comercializadas na China (MOREIRA, 2012).
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3.6 Diagnóstico Laboratorial de Salmonelose
Salmonelose deve ser diagnosticada através da investigação de Salmonella spp. em amostras clínicas do paciente suspeito como sangue (hemocultivo), fezes (coprocultura), secreções provenientes de outros sítios e em amostras de alimentos suspeitos de terem veiculado a infecção (DDTHA/CVE/SES-SP, 2011).
3.6.1 Características dos meios de cultura usualmente empregados
À fim de recuperar células injuriadas que tiveram perda ou alteração de suas funções celulares e, portanto, são incapazes de se proliferar, ou até mesmo sobreviver em meios que contém agentes seletivos como concentrações crescentes de sal, lauril sulfato, desoxicolato, sais biliares, detergentes e antibióticos, é feito o pré-enriquecimento, incubando-se a amostra a 35±1ºC/18h-24h em caldo não seletivo, como a água peptonada a 1% tamponada, caldo lactosado, água destilada verde brilhante, caldo tripticase de soja, entre outros, apresentando exceções conforme os procedimentos a serem utilizados (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010).
Para promover o aumento contínuo de Salmonella e inibir a multiplicação da microbiota acompanhante é feito o enriquecimento em caldo seletivo, em que os comumente usados são: caldo Rappaport Vassiliadis modificado – RV ou Rappaport Vassiliadis Soja – RVS e diversas formulações do caldo tetrationato – TT. Junto ao caldo seletivo, é adicionado agentes inibitórios como a bile, o tetrationato, o selenito e corantes, como o verde brilhante e o verde malaquita, que se diferem em sua seletividade e aplicação específica. Incuba-se a 42±0,2ºC/24h o meio RV, e 35±1ºC/24h o meio TT, tudo para a melhora da seletividade (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010).
O plaqueamento seletivo diferencial, onde meios seletivos de natureza sólidas são usados para que, preferencialmente, colônias de Salmonella possam se desenvolver, apresentando características típicas que as distinguem dos competidores em função da inibição e do aspecto macroscópico das colônias. Nessa etapa, diversos meios são usados, sendo eles o Ágar Verde Brilhante (BG), Ágar Entérico de Hektoen (HE), Ágar Xilose
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Lisina Desoxicolato (XLD), Ágar Salmonella-Shigella (SS) e o Ágar Sulfito de Bismuto (BS) (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010)
Os meios utilizados com mais frequência nessa fase são o HE e o XLD, que através da não fermentação da lactose e da produção de H2S diferenciam a Salmonella. Entretanto, há cepas de Salmonella capazes de fermentar a lactose ou não produzir H2S, tornando-se importante que o segundo ou terceiro meio de plaqueamento não se baseie nessas duas características, como por exemplo o Ágar BG, que é baseado na fermentação da lactose, mas não produz H2S, ou então o Ágar BS, que ao contrário, produz H2S, mas não fermenta a lactose (SILVA et al., 2010).
Novos meios de cultura disponíveis no mercado (Ágar Rambach, Cromocen SC, CHROM agar Salmonella, Colorex Salmonella), tornam possível a diferenciação de Salmonella spp. de outras bactérias através do desenvolvimento de cores específicas para cada gênero/grupo bacteriano, tudo isso graças a incorporação de substâncias cromogênicas em sua fórmula (BRASIL, 2011).
Para confirmar se as colônias típicas obtidas nas placas com meios seletivos são realmente Salmonella, são realizadas provas bioquímicas, selecionando colônias sugestivas e transferindo-as para meios de triagem, tais como Ágar ferro triplo açúcar – Ágar (TSI), Ágar dois açúcares ferro (Kligler – KIA), Ágar Lisina Ferro (LIA), meio de Costa e Vernin (CV), meio IAL (modificação do meio de Rugai e Araújo), Ágar Motilidade-Indol-Lisina (MILI), Ágar Motilidade-Indol-Ornitina (MIO) e meio EPM, que é uma modificação do meio de Rugai e Araújo, onde é evidenciada a produção de gás por fermentação da glicose, produção de H2S, hidrólise da ureia e desaminação do triptofano (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010).
Posteriormente, para a confirmação antigênica, utiliza-se a aglutinação das células bacterianas (antígeno “O”) pelo antissoro específico que apresenta a formação de grânulos. A reação ocorre através da inter- relação das paredes das células bacterianas. O antígeno flagelar ou antígeno
“H” (Hauch) está presente nas enterobactérias móveis, e sua composição proteica é designada flagelina. O antígeno de superfície ou envoltório “Vi”
(Félix e Pitt) apresenta sua localização externa, que impede a detecção do antígeno somático. O esquema de Kauffmann-White, que é baseado nos
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componentes antigênicos somáticos O e flagelares H, contém informações quanto às espécies, subespécies listando as fórmulas antigênicas de todos os sorovares, sendo uma importante ferramenta utilizada nessa etapa que finaliza a caracterização completa de cepas de Salmonella (BRASIL, 2011).
3.6.2 Amostras de sangue (Hemocultivo)
O hemocultivo é uma ferramenta especial em casos de febre tifoide e paratifoide, no entanto, não é sempre que apresenta resultados positivos.
Quando um tratamento prévio com antibióticos ainda não foi inicializado, os percentuais de positividade são de 90% na primeira semana de evolução, 75% na segunda, de 40% na terceira e de apenas 10% na quarta semana.
Em casos de DTAs, os hemocultivos são negativos.
É de suma importância que, ao processar as amostras de sangue de sangue por hemocultura convencional, os fracos sejam incubados a 35°C e analisados por sete dias, empregando, paralelamente, a semeadura direta em um meio seletivo. Quando colônias com morfologia típica se desenvolverem, o isolamento e identificação bioquímica e antigênica devem ser efetuadas. Ao receber amostras com sangue coagulado, dilacerar o coágulo, e em seguida semear em meio de enriquecimento e em meio seletivo-indicador, paralelamente (BRASIL, 2011).
3.6.3 Amostras fecais (Coprocultura)
A busca por métodos ideais para o isolamento de Salmonella spp. tem sido constante entre profissionais da área, proporcionando melhorias na especificidade e sensibilidade, assim como simplicidade e rapidez na realização de exames bacteriológicos.
Nas amostras de fezes coletadas corretamente durante a fase aguda da doença, a utilização de meios de enriquecimento não se faz necessária, visto que a quantidade de micro-organismos é grande. Meios de enriquecimento e meios seletivos para facilitam o isolamento da bactéria são utilizados quando o espécime é coletado na forma crônica da doença, ou até mesmo na identificação de portadores.
Recomenda-se que as fezes sejam coletadas durante a fase aguda, antes do tratamento com antibióticos ser iniciado. Em casos de doentes com
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dificuldade de obtenção de amostras, utilizar swabs retais. Quando houver suspeita de febre tifoide, a pesquisa de Salmonella typhi nas fezes é indicada a partir da segunda semana da doença e, para detecção de portadores, na fase de convalescença.
Fezes de emissão espontânea, se forem mantidas à temperatura ambiente, devem ser analisadas até duas horas após a coleta. A amostra deve conter de 0,5g a 2g, e, na presença de sangue ou de muco, separar a porção para uma posteriormente ser feita uma avaliação laboratorial.
Em espécimes retais a realização do exame deve ser feita até duas horas após a coleta e, caso seja impossível, introduzir o swab retal ou fecal no meio de transporte Cary Blair e acondicionar em temperatura ambiente até o processamento, no primeiro dia útil, conforme fluxograma (BRASIL, 2011).
Figura 1 - Fluxograma para o isolamento de Salmonella spp. em espécimes fecais
FONTE: Brasil, 2011.
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3.6.4 Amostras provenientes de outros sítios
Amostras de fluídos orgânicos e secreções, em grande parte, os líquido1s, (pleural, ascítico, biliar, de articulações e outros), Espécimes oriundos de infecções sistêmicas e localizadas, urina e liquor, também podem ser utilizadas no isolamento de Salmonella spp. Devem ser considerados alguns requisitos pré-estabelecidos entre os quais os procedimentos de coleta e transporte das amostras até o laboratório, assim como, possuir conhecimento dos meios de cultura utilizados e das características das colônias suspeitas (BRASIL, 2011).
Os fluídos orgânicos só podem ser coletados por um médico, logo após a amostra ser obtida, deve ser levada ao laboratório para execução dos devidos procedimentos laboratoriais. Já dos espécimes provenientes de infecções sistêmicas, antes de iniciar a terapia com antibióticos, deve-se colher duas amostras de 10 a 20 ml, através de punções venosas distintas, dando intervalo de 5 a 15 minutos entre as punções. Quando a amostra for de urina, esta deve ser colhida no período da manhã (primeira micção do dia ou de duas a três hora após retenção vesical), seguindo corretamente as normas de assepsia para coleta do material. A coleta do líquor deve ser feita por uma equipe médica especializada, transportando imediatamente a amostra para o laboratório, utilizando sempre o tudo que contém a menor quantidade de sangue, caso dois ou mais tubos sejam coletados (BRASIL, 2011).
3.6.5 Amostras de alimentos
Devido ao reduzido número de micro-organismos na amostra, uma microbiota competidora muito grande, alimentos que apresentam células injuriadas por conta do processo de aplicação de calor, congelamento, secagem para preservação, e até mesmo a composição de alguns alimentos são situações desfavoráveis que tornam o isolamento de Salmonella spp. um desafio, sendo necessária a utilização de métodos diferentes dos que são usualmente usados em laboratórios clínicos para detecção desse patógeno em alimentos (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010).
Desse modo, diferentes órgãos regulamentadores recomendam uma metodologia convencional que se resume em 4 etapas, conforme o fluxograma abaixo, e que, embora apresente algumas variações quanto a
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seleção de meios de cultura e o modo como as amostras são preparadas, podem ser aplicadas a qualquer tipo de alimento (BRASIL, 2011, SILVA et al., 2010).
Figura 2 - Fluxograma para o isolamento e identificação de Salmonella spp. em alimentos
Fonte: Brasil, 2011.
3.7 Alimentos considerados fonte de transmissão de Salmonella spp.
Dentre os alimentos que são fontes de transmissão de Salmonella spp., os mais observados em estudos têm sido: ovos; carne de frango; carne bovina moída in natura; produtos de origem suína e peixes e frutos do mar (SHINOHARA et al., 2008).
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3.7.1 Ovos
Normalmente, o conteúdo interno dos ovos é estéril, entretanto, externamente pode haver a contaminação material fecal da ave disperso nas gaiolas, ninhos, água utilizada na lavagem e também durante a manipulação e embalagem dos mesmos. Os produtos cárneos podem ser contaminados devido ascondições favoráveis à proliferação de micro-organismos, com a oferta de uma variedade de nutrientes, umidade e baixa acidez. Além disso, a contaminação pode ocorrer também, durante as etapas do abate, processamento e estocagem dos mesmos. (MELO et al, 2018).
No Brasil, a partir de 1993, a Salmonella enteritidis passou a ser predominante, sendo os surtos relacionados principalmente ao consumo de alimentos contendo ovos crus ou mal cozidos. Alterações realizadas na legislação e na indústria avícola praticamente eliminaram as salmoneloses associadas com o consumo de ovos e derivados nas décadas de 1970 e 1980, nos Estados Unidos. A coleta realizada várias vezes ao dia e o resfriamento imediato de ovos numa temperatura de 8°C e utilização de embalagem, permitindo espaçamento e boa ventilação para os ovos foram medidas a serem tomadas. Aparentemente, essas medidas não têm surtido efeito no controle dos surtos por Salmonella enteritidis, visto que continua sendo uma das principais causas de infecções alimentares no mundo todo (SILVA, DUARTE, 2002).
3.7.2 Carne de frango
Nas duas últimas décadas a avicultura brasileira vem crescendo e sofrendo inúmeras mudanças. O mercado interno se desenvolveu aumentando as exportações da carne de frango, aliado ao fato dela ser a um produto saudável e de preço acessível para a população. Porém, não podemos esquecer que tal produto pode tornar-se veículo de transmissão de inúmeros micro-organismos patogênicos, entre os quais espécies de Salmonella, devido à problemas de operacionalização insatisfatória das diversas etapas do manejo e processamento das aves (SHINOHARA et al., 2008).
Um estudo realizado em João Pessoa, (PB) investigou um total de 60 carcaças de frango vendidas no comércio varejista da cidade. O produto
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encontrava-se acondicionado em embalagens à base de isopor e exposto à venda sob refrigeração. Quanto à investigação para Salmonella spp., os resultados somaram 71,7%, entre outros micro-organismos, também investigados, demonstrando alto índice de contaminação das amostras analisadas. Outro estudo semelhante investigou 100 amostras de carne de frango, onde os autores encontraram uma prevalência de 15% para Salmonella spp.. Deve ser observado aqui que esses resultados decorreram de provável negligência durante procedimentos de manejo posterior ao processamento, levando a um aumento da probabilidade de ocorrência de salmoneloses (SILVA, AZEVEDO, BARROS 2002; REUBEN, TREMINIO, ARIAS, 2003; SHINOHARA et al., 2008).
Em 2003 Tessari e colaboradores investigaram a presença de Salmonella enteritidis em 68 carcaças de frango congeladas, provenientes de abatedouros do Estado de São Paulo. Os resultados foram positivos em treze (19,1%) das amostras analisadas. De acordo com a legislação vigente, esse patógeno deveria estar ausente em todas as amostras analisadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Os autores concluíram que as doenças veiculadas por alimentos, inclusive a salmonelose, são atualmente um dos problemas de saúde mais disseminados e um importante fator de redução da produtividade econômica, reforçando o quanto é necessário um controle sanitário que diminua os índices de contaminação de carcaças de frango por S. enteritidis.
3.7.3 Carne bovina moída in natura
Um estudo realizado entre agosto de 2002 e abril de 2003 na cidade de Gaborone em Botsuana na África investigou a prevalência de Salmonella spp. em 122 amostras de carne bovina moída crua, comercializada em 33 açougues locais. O estudo foi determinado devido ao isolamento prévio de Salmonella spp. da carne bovina, o que evidenciava casos de diarreias em crianças de Botsuana. Em 24 amostras (20% do total), detectou-se a presença de Salmonella spp. Entre os diversos fatores para justificar essa realidade os autores citaram o manejo e transporte inadequados dos animais, o que gera, favorecendo a contaminação cruzada entre eles. Citaram também, o aumento do consumo de carne bovina, associado à falta de infra-estrutura sanitária
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adequada aos matadouros e, principalmente, o manuseio inadequado da carne nos pontos de venda (MREMA et al., 2006; SHINOHARA et al., 2008).
A investigação realizada em 15 amostras de carne bovina moída in natura, comercializadas em supermercados da região oeste de São Paulo pesquisou Salmonella spp., além de Staphylococcus aureus. Duas amostras demonstraram a presença de ambos os micro-organismos em pequeno percentual. No entanto, os autores concluíram que a situação é preocupante, devido os supermercados onde foram colhidas as amostras serem altamente conceituados e supostamente confiáveis. Isso reforça a necessidade de um controle mais rigoroso por parte dos serviços de Vigilância Sanitária (MOTTA, BELMONTE, PANETTA, 2000).
3.7.4 Produtos de origem suína
Assim como em qualquer produto animal, a presença de Salmonella spp. em produtos suínos também representa um risco para a saúde pública.
Na realidade, em diversos países, tem sido observado o aumento do número de surtos de salmonelose, atribuídos ao consumo de produtos suínos contaminados com Salmonella spp. Estudos têm demonstrado que tais produtos são considerados como importante fonte de infecção, sendo superados apenas por produtos de origem avícola (BAUM, 1998;
SHINOHARA et al., 2008).
No Brasil a situação não é diferente, o que levou pesquisadores investigar a presença de Salmonella spp. em suínos. Em 2002, Michael e colaboradores determinaram a sorotipagem de isolados de Salmonella spp.
do material fecal de suínos, no sul do Brasil. A pesquisa foi realizada em uma granja de suínos, localizada na região do Vale do Taquari, no Rio Grande do Sul. Para o estudo foram sorteados, 105 animais clinicamente saudáveis e em fase de terminação. A presença de Salmonella spp. foi positiva em 53 animais.
Os isolados de Salmonella spp. foram classificados em quinze sorotipos diferentes, demonstrando uma alta prevalência de Salmonella spp. e diversificação dos sorotipos.
Estudos como esse reforçam a importância da investigação da presença de Salmonella spp. em rebanhos suínos, fornecendo dados para serviços de vigilância traçarem estratégias e programas de controle que
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diminuam o índice de suínos para abate, que sejam portadores da bactéria.
(SHINOHARA et al., 2008).
3.7.5 Peixes e frutos do mar
Estudos têm mostrado a presença de Salmonella spp. em peixes e produtos de pesca. Vários autores descreveram essa relação, onde alguns acreditam que os peixes possam ser portadores que abrigam a bactéria nos intestinos por períodos curtos de tempo, enquanto que outros defendem a infecção dos peixes ocorre de forma ativa. No entanto, outros estudos mostraram que a bactéria também é isolada do epitélio e víceras dos peixes, o que constitui importante fonte de transmissão de DTAs (SANTIAGO, 2013).
De maneira geral, a presença de Salmonella spp. no pescado é oriunda de condições higiênico-sanitárias deficientes durante os procedimentos de manuseio, armazenamento e comercialização do produto.
Pode ocorrer também a partir do contato com equipamentos, superfícies e utensílios higienizados inadequadamente. Sendo assim, as causas da contaminação dos alimentos por Salmonella spp. ocorre devido desrespeito aos padrões higiênico-sanitários e às boas práticas de produção. A partir do momento que esses critérios são respeitados, a qualidade do produto e a saúde dos consumidores estarão garantidas (MATACA, 2014).
4. MATERIAL E MÉTODOS
Este Trabalho de Conclusão de Curso trata-se de um estudo de revisão narrativa elaborada com base em artigos científicos, livros, manuais, dissertações de mestrado, teses de doutorado, monografias e portais eletrônicos. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: PubMed, MEDLINE, LILACS, SciELO, Biblioteca Virtual de Saúde e Google Acadêmico, onde foram pesquisadas as informações disponíveis sobrea epidemiologia de surtos e casos por Salmonella no período de 2000 a 2018, por meio dos seguintes descritores: salmonela, doenças transmitidas por alimentos, surtos.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na figura 3, o gráfico demonstra a distribuição dos surtos de DTA por região do Brasil no período de 2000 a 2017. As três regiões com maior número de surtos foram respectivamente a sudeste, sul e nordeste, conforme MELO et al, 2018.
Figura 3 - Distribuição dos surtos de DTAs ocorridos no Brasil, por regiões, no período de 2000 a 2017
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
Na figura 4, o gráfico demonstra a distribuição dos 10 agentes etiológicos mais identificados em surtos de DTAs no Brasil, no período de 2000 a 2017. Observa-se que o agente etiológico mais identificado Salmonella spp, conforme MELO et al, 2018.
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Figura 04 – Distribuição em porcentagem dos 10 agentes etiológicos mais identificados em surtos de DTAs no Brasil, no período de 2000 a 2017
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
O gráfico 1 gráfico demonstra que, no período de 2000 a 2015 houve aumento no número de casos de DTAs causados por Salmonella spp. no Estado de São Paulo em 2001, 2005 e 2010. No período analisado o ano com maior número de casos e surtos foram respectivamente 2005 e 2001.
Informações referentes a surtos e casos do ano de 2006 não estavam disponíveis para acesso.
Gráfico 1 –Surtos e casos por Salmonella spp notificados no Estado de São Paulo, 2000 a 2015
.
Fonte: CVE
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Na Tabela 1, com relação aos casos ocasionados exclusivamente por salmonela, no ano de 2005, 1244 casos foram provocados pela Salmonella spp.. No período de 2000 a 2015 foram identificados os sorovares Enteritidis, Thyphimurium, Infantis, Oraniemburg, Miami, Flexneri, Sonnei, Mbandaka, Ohio; O sorovar Enteritidis foi o mais prevalente, conforme SILVA ; DUARTE, 2002; Melo et al., 2018.
O ano com maior número de óbitos foi 2013, com 3 mortes.
As principais fontes de transmissão de salmonela no período de 2000 a 2017 foram: maionese caseira, alimentos preparados com maionese e alimentos preparados com ovos crus. Os locais com maior frequência de transmissão foram residências, restaurantes /padarias (similares) e outras Instituições (alojamento, trabalho), conforme SILVA ; DUARTE, 2002; MELO et al., 2018.
Tabela 1 – Casos por Salmonella spp notificados no Estado de São Paulo, 2000 a 2015.
Ano
Surtos Salmonella associada a outros patógenos
Casos Salmonella associada a outros patógenos
Surtos Casos Óbitos
Fonte de transmissão
Local de
transmissão
2000 2 43 26
Total: 586 195 S.enteritidis 13 S.thyphimurium 378 (não sorogrupada)
0 Maionese caseira Festa
2001 8 332 40
Total: 542 178 S.enteritidis 10 S.infantis 11 S.oraniemburg 2 S.miami 56 S.flexneri 166 S.sonnei
119 (não sorogrupada)
0
Alimentos que envolvem ovos no seu preparo (pudim,
maionese caseira, glacê)
Residência
2002 1 0 30
Total: 17 5 S.enteritidis 1 S. mbandaka 11 (não sorogrupada)
0 Bolo, maionese caseira
Residência, festa de aniversário Total: 15
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2003 2 2 15
4 S.enteritidis 1 S.thyphimurium 10 (não sorogrupada)
0 Maionese Restaurante
2005 1 3 8
Total: 1244 204 S.enteritidis 1040 (não sorogrupada)
0 Maionese Restaurante
2007 1 2 13
Total: 739 76 S.enteritidis 2 S.thyphimurium 661 (não sorogrupada)
2
Maionese, alimentos preparados com maionese
Lanchonete
2008 0 0 8
Total: 308 187 S.enteritidis 121 (não sorogrupadas)
1 Maionese. Bolo
Residência, buffet
2009 2 50 8 Total: 268
226 S.enteritidis 40 (não sorogrupadas)
0 Maionese Restaurante
2010 3 22 11
Total: 909 664 S.enteritidis 9 S.ohio 2 S.thyphimurium 234 (não sorogrupadas)
1
Carne, bife a rolê, frango
Restaurante, refeitório
2011 3 6 3
Total: 1
Não sorogrupada 1
Lanche (hamburguer, beirute)
Lanchonete
2012 2 66 11
Total: 436 316 S.enteritidis 120 (não sorogrupadas)
3
Maionese caseira Lanchonete, restaurante
2013 0 0 7
Total: 98 58 S.enteritidis 3 S.oranienburg 37 (não sorogrupadas)
0
Queijo, maionese
Buffet, residência
2014 0 0 5
Total: 224 152 S.enteritidis 72 (não sorogrupadas)
0 Maionese Restaurante,
lanchonete
2015 0 0 1
Total: 12
Não soorogrupadas 0 Não identififcada
Restaurante, padaria, lanchonete e similares
Fonte:CVE
Geograficamente, as salmonelas são difundidas em todo o mundo, pois sua constituição genética permite que a bactéria de adapte a diversos
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ambientes e animais. Sendo assim, a variedade de reservatórios e fontes de transmissão contribui para a alta prevalência da infecção humana (MENDONÇA, 2016).
De acordo com Sinan/SVS/Ministério da Saúde e Melo et al, 2018, as regiões sudeste, sul e nordeste do Brasil, respectivamente, estão entre as regiões com o maior número de surtos, conforme demonstrado nas figuras de 05 a 09.
A região Sudeste é uma das mais populosas do país e com o maior número de surtos de Salmonella spp registrados no Brasil entre 2000 a 2018, conforme MELO et al, 2018.
A figura 5 demonstra que 1286 surtos ocorridos na região sudeste, do Brasil, 128 (9,9%) foram por S. enteritidis e 1136 (88,3%) não foram identificados os sorotipos.
Figura 5 - Surtos por Salmonella spp na Região Sudeste do Brasil, 2000 a 2018.
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
A figura 6 demonstra que dos 1245 surtos ocorridos na região sul, do Brasil, 42 (3,4%) foram por S. Enteritidis e 1196 (96,1%) não foram identificados os sorotipos.
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Figura 6 – Distribuição de Surtos por Salmonella spp na Região Sul do Brasil, 2000 a 2018
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
A figura 7 demonstra que dos 127 surtos ocorridos na região nordeste do Brasil, 12 (9,4%) foram por Salmonella do grupo D e 110 (86,6%) não foram identificados os sorotipos.
Entretanto, segundo GUILHERME & ESTEVES, 2017, acredita-se que as maiores incidências de salmoneloses ocorram no Nordeste, devido as precárias condições sanitárias da região que contribuem para a disseminação da doença. O referido fato não foi observado no gráfico, considera-se a causa mais provável a ocorrência de casos não diagnosticados e/ou subnotificados.
Esse falta de subnotificação da doença pode estar relacionado com o quadro clínico inespecífico e as dificuldades na confirmação do diagnóstico laboratorial (BRASIL, 2011).
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Figura 7 – Distribuição de Surtos por Salmonella spp na Região Nordeste do Brasil, 2000 a 2018
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
As figuras 8 e 9 apresentam a distribuição de surtos por Salmonella spp nas regiões centro-oeste e norte, respectivamente, que foram as que apresentaram menor número de surtos. No entanto, sabe-se que a incidência atual de Salmonellas nas toxinfecções alimentares é desconhecida, uma vez que, frequentemente, pequenos surtos não são relatados para as autoridades de Saúde Pública, tornando difícil um levantamento 100% compatível com a atual realidade epidemiológica do país (RODRIGUES, 2016).
A figura 8 demonstra que dos 62 surtos ocorridos na região centro- oeste do Brasil, 4 (6,4%) foram por S. enteritidis e 57 (91,9%) não foram identificados os sorotipos.
41
Figura 8 – Distribuição de Surtos por Salmonella spp na Região Centro- Oeste do Brasil, 2000 a 2018
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
A região norte, apresentou o menor registro de número de surtos por Salmonella spp. Ocorreram 36 surtos, 34 (94,4%) não foram identificados os sorotipos e 2 (5,6%) foi identificado S.Typhi , sorotipo mais recorrente na região segundo estudos de LOUREIRO et al, 2010.
Figura 9 – Distribuição de Surtos por Salmonella spp na Região Norte do Brasil, 2000 a 2018
Fonte: Sinan/SVS/Ministério da Saúde
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6. CONCLUSÃO
O agente etiológico mais identificado nos surtos de DTAs no Brasil no período de 2000 a 2017 foi Salmonella spp.
Dos sorotipos identificados nos surtos a Salmonella enteritidis foi a principal causa de DTA no Estado de São Paulo e no Brasil no período de 2000 a 2018, conforme relatos de literatura.
A principal fonte de transmissão de Salmonella spp., no Estado de São Paulo e no Brasil no período analisado foi ovos e produtos à base de ovos.
O local com maior número de transmissão de salmonelose no Estado de São Paulo e no Brasil foi residências.
A maioria dos casos de salmonelose ocorre pela ingestão de alimentos preparados e armazenados inadequadamente.
As espécies de Salmonella são consideradas altamente virulentas e patogênicas, portanto, sua epidemiologia e padrão de disseminação são importantes para prevenção da salmonelose, reduzindo assim, gastos com o tratamento dos doentes. Por outro lado, a notificação de salmonelose não é obrigatória, o que pode levar a negligência dos casos.
O número de surtos causados por agentes etiológicos ignorados é relevante, portanto o desconhecimento dos agentes causadores das DTAs dificulta a prevenção, diagnóstico e tratamento.
Em geral, os casos de salmonelose ocorrem pela ingestão de alimentos preparados e armazenados inadequadamente. Na maioria dos casos notificados no Brasil, inclusive no Estado de São Paulo, o local onde ocorreu a transmissão de Salmonella spp. foi na residência do paciente.
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REFERÊNCIAS
AGUIAR, M. L. Ocorrência de diarreias associadas às Escherichia coli diarreiogênicas. 2019. 47f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública). Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2019.
ARENAS-ROJAS, A. M. Infección en el sistema nervioso central por Salmonella: reporte de tres casos. Rev Mex Pediatr, v. 83 n. 4, p. 124-127, 2016.
BAU, D.; SIQUEIRA, M. R.; MOOZ, E. D. Salmonella - Agente Epidemiológico Causador de Infecções Alimentares: Uma Revisão. In: XX Congresso Brasileiro de Economia Doméstica, VIII Encontro Latino Americano de Economia Doméstica, I Encontro Intercontinental de Economia Doméstica, 2009, Fortaleza - Ceará. Família e Economia Doméstica - Reflexões, Perspectivas e Desafios, 2009. Disponível em:
http://www.xxcbed.ufc.br/arqs/gt6/gt6_72.pdf. Acesso em: 29 jan. 2020.
BAUM, D. Risk factors associated with increased seroprevalence of Salmonella in finishing swine. In: Proceedings of the 15th IPVS Congress;
5-9 July 1998; Birmingham, England.
BRASIL. MINISTERIO DA SAUDE. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância, prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos.
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Editora do Ministério da saúde, 2010.
158 p.:il. (Serie A. Normas e Manuais Técnicos). ISBN 978-85-334-1718-2.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual técnico de diagnóstico laboratorial de Salmonella spp.: diagnóstico laboratorial do gênero Salmonella/Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Laboratório de Referência Nacional de Enteroinfecções Bacterianas, Instituto Adolfo Lutz. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 60 p.: il. (Série A. Normas e manuais técnicos). ISBN 978-85-334-1792-2
CAMPOS, L. C. Salmonella. In: TRABULSI, L. R.; ALTERTHUM, F.
Microbiologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2004. cap. 43, p. 319-328.
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR.
CVE/SES-SP. Salmonella Enteritidis/Salmoneloses. 1999, revisado em 2011.
DOMINGOS, I.; BRUNELLI, S. R.; BALDOTTO, S. B. Salmonella spp.: uma revisão. Revista FAIT, Itapeva, São Paulo ,v. 2, n. 3, p. 15, 2015.
