Inter-relação exames radiográficos periapicais e exame clínico periodontal
Jônatas Pereira do Prado
Graduando em Odontologia – Faculdade Independente do Nordeste – prado.jonatas@gmail.com.
Renan Santos Caires
Graduado em Odontologia – Faculdade Independente do Nordeste – renan.caires27@hotmail.com.
Dilma Carvalho Santana
Professora de graduação em Odontologia – Faculdade Independente do Nordeste – dilma@fainor.com.br.
Patrícia Maria Coelho
Professora de graduação em Odontologia – Faculdade Independente do Nordeste – patriciamacoelho@gmail.com.
Kariza Vargens Diniz Correia
Professora de graduação em Odontologia – Faculdade Independente do Nordeste – kariza@fainor.com.br.
Resumo: A radiografia exerce um importante papel na obtenção do diagnóstico da doença periodontal, constituir-se um exame não invasivo capaz de detectar as alterações ósseas dela consequentes e um método necessário à sua confirmação ou como guia para a pesquisa clínica. Contudo ainda encontram-se limitações. O presente trabalho tem como objetivo destacar, por meio de uma revisão de literatura, a importância das radiografias periapicais no auxílio ao diagnóstico das doenças periodontais. Uma extensa pesquisa de materiais relacionados ao tema foi feita. Após análise do material escolhido, desenvolveu-se uma pesquisa bibliográfica. Sob esse aspecto, esse estudo é de grande relevância, tendo em vista que demonstra a importância do exame radiográfico bem realizado, com boas qualidades de visualização e de interpretação para a correta leitura dos sinais radiográficos da doença periodontal, possibilitando um valioso auxílio no diagnóstico, no plano de tratamento e no acompanhamento dos pacientes acometidos por este processo patológico.
Palavras chave: Diagnóstico, Doença Periodontal, Radiografias Periapicais.
1. Introdução
A doença periodontal ocorre quando há um desequilíbrio entre agressão microbiana e resposta do hospedeiro, iniciado por um quadro de gengivite, que pode evoluir para periodontite quando não tratada em momento oportuno. Nessas circunstâncias há uma inflamação e destruição progressiva dos tecidos de suporte dental1.
A periodontite e a gengivite são doenças inflamatórias, sendo potenciais fatores de risco para algumas doenças sistêmicas, como patologias cardiovasculares que são as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. E por isso busca-se elaborar novas estratégias para que a prevenção e o diagnóstico deste tipo de afecção evitem ou minimizem seus agravos2.
Na solução das citadas doenças eleva-se a importância do diagnóstico, pois nele se baseará o plano de tratamento, evitando a evolução da doença e sequelas mais graves. A literatura cita comumente as radiografias periapicais não só no auxílio aos diagnósticos, como também no rastreio de processos patológicos não detectados clinicamente. Desta forma, no
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diagnóstico de doenças periodontais, as radiografias periapicais podem fornecer informações úteis que não são obtidas unicamente através do exame dos tecidos moles3.
Estudos demonstram que dentre os métodos diagnósticos para a doença periodontal, a radiografia periapical consegue averiguar de forma mais minuciosa a perda óssea, esta uma característica relevante na periodontite4.
Este estudo tem como objetivo destacar a relação multidisciplinar dos exames de imagem periapicais e a periodontia.
2. Referencial
Doenças periodontais
As doenças periodontais são tão antigas quanto o ser humano, mas levantamentos epidemiológicos das condições de saúde bucal só surgiram há algumas décadas. Tais demandas sempre causaram situações de preocupação, vez que as dores que os problemas dentários causavam, já fazia com que os homens da antiguidade se preocupassem em prevenir estes problemas cuidando de seus dentes5,6,7.
Dentre as doenças e condições que afetam o periodonto pode-se citar a periodontite e a gengivite, processos inflamatórios com etiologia em fatores microbianos, químicos e físicos.
Essas condições estão associadas a doenças sistêmicas tais como doenças cardiovasculares e diabetes, gerando impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos acometidos2,5,8,9,10.
Fatores como a idade e o hábito de fumar têm sido relacionados a prevalência e progressão da doença periodontal. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência e severidade da doença periodontal se agrava com o aumento da idade2,11. O mecanismo da patogênese do tabaco sobre a progressão da doença periodontal não é bem estabelecido, apesar de estudos demonstrarem efeitos citotóxicos e imunológicos do cigarro nos tecidos periodontais12.
A higiene bucal tem grande importância na prevenção das doenças periodontais. Uma boa e completa higienização bucal, desacelera o processo inflamatório, infeccioso ou traumático13. O acúmulo de placa bacteriana gera uma inflamação gengival. Quando há a remoção desta placa, por um profissional ou pelo próprio indivíduo, há a redução ou até mesmo a cura do processo inflamatório-infeccioso6,14,15.
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O diagnóstico precoce permite averiguar, o quanto antes, problemas periodontais evitando a progressão da doença e o desencadeamento de outros processos patológicos associados a esta condição. Os parâmetros clínicos tais como perda de inserção clínica, de profundidade de sondagem de sulco/bolsa e presença de sangramento à sondagem devem ser executados pelo profissional de forma acurada para determinar a melhor terapia e possível prognóstico16,17. Ademais, o profissional deve manter-se atualizado nos seus conhecimentos teóricos para uma prática odontológica dentro dos melhores padrões vigentes17.
Os exames clínico e anamnésico são soberanos, porém devem ser complementados por exames de imagem, possibilitando da melhor forma possível o diagnóstico da doença periodontal, ajudando no plano de tratamento e prognóstico5,18.
Radiografias Periapicais
As radiografias periapicais são uma ferramenta de grande relevância no diagnóstico da doença periodontal, constituem-se em um exame complementar não invasivo que consegue visualizar as alterações ósseas que não podem ser avaliadas clinicamente, buscando averiguar de forma mais minuciosa a normalidade e/ou as alterações5,7,18,19,20,21
. Segundo Freitas e colaboradores18 as imagens periapicais atuam como um guia do exame clínico, podendo confirmar uma exploração física ou sugerir áreas para a referida exploração, embora, por si só, não possam oferecer provas conclusivas.
A imagem radiográfica revela os tecidos duros e as alterações nestes. Os tecidos moles e suas alterações não são visualizados em uma radiografia periapical5,7,18. Neste tipo de radiografia pode-se analisar o padrão de perda óssea ao redor dos dentes individuais com pouca ou nenhuma distorção, sendo o tipo de exame fundamental na avaliação de sinais da doença periodontal. A técnica do paralelismo é preferida por padronizar as imagens e por fornecer uma representação mais precisa da altura do osso em relação à junção amelocementária7,18.
As radiografias panorâmicas apresentam limitações no diagnóstico de doença periodontal, trazendo muitas sobreposições e distorções, desaconselhando seu uso e, portanto, havendo a necessidade de imagem radiográfica que permite um exame mais minucioso. As radiografias periapicais mostram mais detalhes de dentes e periodonto de inserção18,22,23.
As imagens radiográficas usadas para avaliação das alterações da doença periodontal requerem boa qualidade, advinda da boa execução da técnica e do processamento radiográfico
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gerando uma imagem com o máximo de detalhes, pouca ou nenhuma distorção. Em uma boa imagem em conjunto às boas condições de avalição pode-se observar alterações ósseas sutis da crista óssea alveolar, depósitos de cálculo7,18.
Imagens em um único plano (duas dimensões), sobreposições, pequena extensão visualizada, necessidade de uma alteração na mineralização de 30% a 50% para ser detectada são algumas limitações. Porém estas limitações podem ser contornadas e este tipo de radiografia é o mais aceitável para o diagnóstico periodontal5,7,18,20.
Radiografias periapicais e as doenças periodontais
O exame radiográfico assume um papel valioso como auxiliar no diagnóstico da doença periodontal, no plano de tratamento, no prognóstico e na avaliação do resultado do tratamento, sendo a radiografia periapical mais detalhista e minuciosa, o método radiográfico mais indicado para a avaliação do efeito cumulativo do desenvolvimento da doença periodontal, vez que fornece melhor a análise da perda óssea alveolar, dependendo do estágio da lesão7,20.
As radiografias periapicais fornecem dados acerca da perda óssea em um tempo determinado. Por esse motivo, as radiografias em série, realizadas em diferentes momentos devem ser comparadas para verificar se a periodontite está progredindo. A avaliação radiográfica da perda óssea alveolar pode ser realizada pela interpretação visual ou análise digital da imagem4,19,21.
A busca por abordagens terapêuticas que determinem menor quantidade de intervenções cirúrgicas em pacientes com doenças periodontais é muito estudada e o diagnóstico precoce pode evitar que a doença avance diminuindo a necessidade de um tratamento mais invasivo. A radiografia periapical funciona como ferramenta para um tratamento com maior previsibilidade e eficácia3.
As radiografias periapicais fornecem informações de especial utilidade para o plano de tratamento como a quantidade de osso presente, a condição da crista alveolar, a perda óssea na região de furca, a largura do espaço do ligamento periodontal, fatores locais irritativos tais como cálculo dental, má adaptação de restaurações dentais, restaurações em excesso, cáries subgengivais, invasão de espaço biológico, entre outros3,4,7,18,19
. Várias características radiográficas de interesse diagnóstico são relevantes nas patologias periodontais uma vez que no exame clínico a visualização de alguns desses pontos é limitada7,18.
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A perda óssea derivada da doença periodontal é avaliada indiretamente através das radiografias, pois o que se vê é a quantidade de osso remanescente e não a quantidade perdida18. Portanto, para esta avaliação deve-se conjugar o clínico e o radiográfico analisando a idade do paciente, a sondagem clínica e, ainda, o entendimento de que a desmineralização óssea é observada radiograficamente a partir de 30% a 50%3,7,18,20. Desta forma, o que se verifica radiograficamente como perda óssea patológica, pode ser uma perda óssea fisiológica5,18.
Limitações também são atribuídas às imagens periapicais no diagnóstico periodontal, tais como o não registro de bolsa periodontal, de mobilidade dentária, de proporção entre tecidos moles e duros, de profundidade de defeitos ósseos7,18,20. A experiência profissional pode ser considerada uma limitação, pois o conhecimento teórico e prático do cirurgião-dentista é essencial para a interpretação e o bom diagnóstico através de imagem7,15,17,18.
Considerando os diversos fatores que interferem na produção da imagem, o profissional deve ter o conhecimento para esquivar-se dos erros e produzir imagens de boa qualidade18. Os aparelhos de emissão de raios X devem estar bem calibrados, deve-se utilizar boas películas radiográficas ou receptores digitais com o tempo de exposição adequado, cuidados devem ser tomados no processamento radiográfico e realizar a técnica radiográfica corretamente. A não observância desses elementos pode gerar imagens de qualidade ruim, comprometendo a avalição da radiografia e consequente diagnóstico da doença periodontal7,18.
3. Procedimentos Metodológicos
Para esta revisão de literatura foi realizada uma pesquisa bibliográfica que consiste no exame de dissertações, monografias e artigos científicos nas bases de dados da Scielo, Pubmed e Lilacs e, ainda, livros. Nestas fontes foram selecionadas as produções científicas que discutem a temática abordada. De um total de 30 artigos analisados foram selecionados 23, datados dos últimos 15 anos.
4. Discussão
A literatura indica uma correlação positiva entre o acúmulo de placa e a severidade da inflamação gengival, tendo desde a periodontite progressiva até a perda dentária, como ocorrências comuns frente a uma precária higiene bucal1,11,15. Freire et al.13, em 2007, observaram, em pesquisa sobre higiene bucal, que a sua prática na adolescência é influenciada pelo gênero, pelo nível socioeconômico e pela família, em especial a mãe. Corroborando com a
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pesquisa, em 2010, de Chambrone et al.6 observaram que independentemente do status socioeconômico, a prevalência da doença periodontal está diretamente associada ao mau controle de placa. Em uma avaliação feita com professores do ensino fundamental, Santos e colaboradores14 em 2003, sugeriram formação daqueles professores a respeito dos aspectos de higiene bucal, desde que essa formação fosse oferecida por cirurgiões-dentistas, para que pudessem atuar como agentes educativos junto às crianças.
Através das medidas clínicas de perda de inserção clínica, de profundidade de sondagem de sulco/bolsa e presença de sangramento à sondagem comparadas com um padrão-ouro, Gomes Filho et al.16, em 2006, concluíram que não há consenso nos critérios clínicos existentes na literatura para determinação do diagnóstico desta enfermidade. Moreira et al.17, em 2007, realizaram entrevista com cirurgiões-dentistas, com diferentes tempos de graduação, avaliando os critérios diagnóstico na avaliação do periodonto e observaram a necessidade de programas de educação continuada para que haja uma conduta clínica de acordo com o conhecimento vigente.
A literatura relata a associação da doença periodontal a doenças sistêmicas e suas consequências na saúde dos portadores de determinadas patologias8,9,10. Drumond-Santana e colaboradores8, em 2007, observaram maiores impactos negativos na qualidade de vida de diabéticos com periodontites leve a moderada e avançada que diabéticos periodontalmente saudáveis ou com gengivite. Estando, desta forma, de acordo com as observações de Maehler et al.10, em 2010, que enfatizaram a importância de associação entre as classes médica e odontológica nos cuidados e tratamentos desses pacientes. Saffi et al.9, em 2015, sugeriram que o tratamento periodontal reduz o risco de doença cardiovascular.
Diante o relatado, um diagnóstico assertivo e precoce se faz necessário para evitar a progressão da doença periodontal e suas consequências bucais e sistêmicas7,18. As radiografias periapicais são grandes aliadas do exame clínico, auxiliando no plano de tratamento, acompanhamento e prognóstico3,17,18,20.
Corbet et al.3, em 2009, defenderam que as radiografias não desempenham o papel principal no diagnóstico de doenças periodontais, mas são imensamente úteis no plano de tratamento. Essa ideia também foi defendida por Schmitd19, em 2005, que acrescenta a relevância das informações radiográficas dos tecidos ósseos que não podem ser visualizadas clinicamente. Nakamoto7, em 2003, considerou a radiografia um complemento importante no diagnóstico e tratamento da doença periodontal por ser um método não invasivo e que permite a visualização dos tecidos duros.
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Algumas pesquisas avaliaram métodos radiográficos como o digital e o analógico, o periapical e a panorâmica no auxílio ao diagnóstico da doença periodontal3,4,19,22. Corbet e colaboradores3, em 2009, defenderam o uso da panorâmica associado a imagens intraorais.
Almeida e colaboradores22, em 2001, avaliaram três métodos radiográficos (o periapical convencional, o periapical digital e o panorâmico) e encontraram um resultado estatístico superior da radiografia digital em relação aos demais métodos. Porém, não foi encontrada diferença estatística na pesquisa de Pallares et al.4, em 2015, comparando radiografias periapicais analógicas e digitais na medição de altura óssea. Os autores ressaltaram uma maior importância da curva de aprendizado do profissional em detrimento ao tipo de radiografia. Corroborando assim com Nakamoto7 que, em 2003, enfatizou a capacitação do profissional para um bom rendimento do diagnóstico através de imagens.
As limitações das radiografias são discutidas por alguns autores, sem, no entanto, diminuir seu grande auxílio no diagnóstico da doença periodontal7,18,20. Nakamoto7 ressaltou, em 2003, que os métodos radiográficos convencionais e digitais subestimam a perda óssea e o reparo, ainda que em diferentes graus dependendo do método utilizado. Rezende20 destacou, em 2003, a necessidade de uma alteração na mineralização entre 30% a 50% para ser detectada por radiologistas experientes. Desta forma, a radiografia não substitui o exame clínico e sim o auxilia7,18,20.
5. Considerações finais
Apesar da existência de limitações, a radiografia periapical exerce relevante importância junto ao exame clínico durante a avaliação dos parâmetros periodontais, auxiliando no plano de tratamento, acompanhamento e prognósticoda doença periodontal.
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