Eficácia do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini na determinação
do limite de instrumentação endodôntica
Fillipe Augusto da Silva
Universidade Federal de Santa Catarina
Curso de Graduação em Odontologia
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
Fillipe Augusto da Silva
Eficácia do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini na determinação do limite de instrumentação endodôntica
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.
Orientador: Profa. Dra. Mara Cristina Santos Felippe
Florianópolis 2014
Fillipe Augusto da Silva
EFICÁCIA DO LOCALIZADOR APICAL ELETRÔNICO ROOT ZX MINI NA DETERMINAÇÃO DO LIMITE DE INSTRUMENTAÇÃO ENDODÔNTICA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para a obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 12 de novembro de 2014.
Banca Examinadora:
________________________ Prof.ª Dr.ª Mara Cristina Santos Felippe,
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Ms.ª Gabriela Santos Felippe, Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Prof.ª Dr.ª Beatriz Dulcineia Mendes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por sempre me dar forças nos momentos difíceis da minha vida, me guiar nos momentos de indecisões, me iluminar nos momentos felizes e por ter me agraciado com tantas boas oportunidades ao longo da minha vida.
À minha família, em especial aos meus pais, Ronaldo e Marinete, por sempre estarem por trás de todos os meus sonhos, me dando todo suporte necessário para que eu alcançasse cada objetivo traçado. Por todo carinho, amor e dedicação a mim ao longo de toda minha vida, não medindo esforços para me proporcionar sempre o melhor, mesmo que isso às vezes parecesse impossível. Por tudo isso, terão minha eterna gratidão.
A todos os amigos que a vida me trouxe durante a graduação. Vocês com certeza fizeram desses 5 anos, os melhores anos de minha vida e me proporcionaram momentos inesquecíveis. Não só nas horas felizes, mas também nas dificuldades, quando vocês foram indispensáveis e fizeram a diferença para que eu pudesse ultrapassar cada obstáculo.
A toda a equipe de professores e funcionários da Endodontia/UFSC por darem todo suporte necessário para que essa pesquisa acontecesse. Fica registrada minha gratidão por toda atenção, zelo e competência com que realizam seu trabalho. Com suas atitudes sempre prestativas e solícitas, tornaram minhas tardes de trabalho no laboratório de Endodontia sempre muito agradáveis e prazerosas. Que a competência e maestria com que vocês realizam seus trabalhos continuem sendo exemplo para toda a comunidade acadêmica da UFSC.
À minha professora orientadora, Mara Cristina Santos Felippe, pela confiança depositada em mim desde o início do trabalho. Pela paciência, disponibilidade e atenção em cada reunião para que o trabalho saísse da melhor maneira possível. Com certeza me tornei mais um grande admirador, não só pela grande profissional, mas pela grande pessoa que é. Se o principal papel do professor é instigar seu aluno a aprender e crescer cada vez mais, fica a certeza que ela concluiu com maestria esse desafio.
“Viva como se fosse morrer amanhã. Aprenda como se fosse viver eternamente.”
Silva FA. Eficácia do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini na determinação do limite de instrumentação endodôntica. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis: Curso de Graduação em Odontologia da UFSC; 2014.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar a capacidade do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini localizar o forame e a constrição apical, e comparar seu desempenho com o do aparelho ROOT ZX, de eficácia já comprovada. Foram empregados 100 dentes humanos, com raízes únicas e completamente formadas. Após o acesso aos canais, os dentes foram medidos pela técnica direta, inserindo-se uma lima Flexofile calibre 15 no canal até que sua ponta fosse visualizada no bordo mais cervical do forame apical. Nesta posição, um cursor de silicone foi deslizado até o bordo de referência e a lima foi, então, removida do canal. A distância compreendida entre o cursor e a ponta da lima foi medida em uma régua (precisão de 0,5 mm) e registrada como comprimento do dente (CD). Em seguida, os dentes foram medidos, duas vezes, por dois localizadores apicais eletrônicos: ROOT ZX e ROOT ZX mini. Para a primeira medida, a lima foi introduzida no canal até que os aparelhos acusassem que a sua ponta chegou ao forame apical. Com a lima nesta posição, o cursor foi deslizado até o bordo de referência e a lima foi removida do canal e medida conforme descrito para a técnica direta, sendo o comprimento obtido registrado como comprimento eletrônico/forame (CEF). Para a segunda medida, a lima foi introduzida no canal até que os aparelhos acusassem que a sua ponta chegou à constrição apical, sendo as medidas registradas como comprimento eletrônico/constrição (CEC). Para avaliar a capacidade dos aparelhos localizarem o forame apical, o CEF foi considerado aceitável quando coincidente com ou diferente ± 0,5 mm do CD. Para avaliar a capacidade dos aparelhos localizarem a constrição apical, o CEC foi considerado aceitável quando coincidente com ou de 0,5 a 1,0 mm menor do que o CD. O teste ANOVA indicou que, para os 2 LAEs, não houve diferença significante entre o CEF e CD (P = 0,421)e entre CEC e CD – 0,5 mm (P = 0,875). Após calcular o percentual de medidas aceitáveis (± 0,5 mm) o teste qui-quadrado revelou que os 2 aparelhos alcançaram alto número de medidas aceitáveis. O ROOT ZX alcançou um índice de acerto de 84% na mensuração dos dentes até o forame e de 89% até a constrição apical. O ROOT ZX mini, por sua vez, apresentou índices de 86% e 95% de acertos na mensuração até o forame e constrição apical, respectivamente. Não houve diferença estatística entre os localizadores apicais eletrônicos para as ambas as medidas obtidas (P > 0,05). Com base na metodologia utilizada e nos resultados obtidos foi possível concluir que o ROOT ZX mini foi confiável na determinação do limite apical de instrumentação endodôntica, fornecendo medidas similares às obtidas pelo ROOT ZX e pela técnica direta.
Silva FA. Effectiveness of electronic apex locator ROOT ZX mini in determining the limit of endodontic instrumentation. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis: Curso de Graduação em Odontologia da UFSC; 2014.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the ability of the electronic apex locator ROOT ZX mini in locating the apical foramen and apical constriction, and to compare its performance with ROOT ZX, which effectiveness has been already proved. One hundred extracted human teeth with single and completely formed roots were used. After the root canal access, the teeth were measured directly inserting a size 15 K Flexofile in the root canal until its tip was visible at the major foramen. In this position a stop of silicon was slipped to the edge of reference and the file was then removed from the root canal. The distance between the silicon stop and the file tip was measured on a ruler (precision 0.5 mm) and recorded as tooth length (TL). Then, the teeth were measured twice by two electronic apex locators: ROOT ZX and ROOT ZX mini. For the first measurement, the file was inserted into the root canal until the device registered that its tip reached the apical foramen. With the file in this position, the silicon stop was slipped to the edge of reference and the file was removed and measured as described for the direct technique. This length was recorded as electronic length/foramen (ELF). For the second measurement, the file was inserted into the root canal until the device registered that its tip reached the apical constriction. After removing the file, the measurement was obtained and recorded as electronic length/constriction (ELC). To evaluate the effectiveness of the apical locators provide the length of each tooth, the ELF was considered acceptable when coincident with or ± 0.5 mm different from the TL. To evaluate the ability of the devices to locate the apical constriction, the ELC was considered acceptable when coincident with or 0.5 to 1.0 mm shorter than the TL. The ANOVA showed there is no significant difference between ELF and TL (P = 0,421) and between ELC and TL – 0,5 mm (P = 0,875) for both devices tested. After calculating the percentage of acceptable measurements (± 0.5 mm), the chi-square test was applied and revealed that both devices have achieved high number of acceptable measurements. The ROOT ZX achieved a hit rate of 84% in the measurement of the teeth to the foramen and 89% to the apical constriction. The Root ZX mini had rates of 86% and 95% accuracy in measuring up to the foramen and apical constriction, respectively. There was no statistical difference between the electronic apex locators for both measures (P > 0.05). Based on the results obtained it was concluded that the ROOT ZX mini was reliable in determining the apical limit of root canal preparation by providing measures similar to those obtained by ROOT ZX and the direct technique.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Box-plot para descrição estatística da amostra conforme o grupo de medidas em mm para comprimento do dente em relação ao forame apical. ... 19 Gráfico 2. Histograma e curva de distribuição normal da amostra conforme o grupo de medidas para comprimento do dente em relação ao forame apical. ... 19 Gráfico 3. Box-plot para descrição estatística da amostra conforme o grupo de medidas em mm para comprimento do dente em relação à constrição apical. ... 20 Gráfico 4. Histograma e curva de distribuição normal da amostra conforme o grupo de medidas para comprimento do dente em mm em relação à constrição apical. ... 21 Gráfico 5. Percentual de medidas aceitáveis para os 2 LAEs conforme o limite de tolerância de ± 0,5 mm. ... 22
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos pela técnica direta (CD)e pelos 2LAEs no momento em que a ponta da lima alcançou o forame apical. ... 18 Tabela 2. Média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos pela técnica direta (CD) e pelos 2LAEsno momento em que a ponta da lima alcançou a constrição apical. ... 20 Tabela 3. Diferenças entre o CD e as medidas fornecidas pelos aparelhos no momento em que o instrumento atingiu o forame apical (CEF). ... 21 Tabela 4. Diferenças entre o CD e as medidas fornecidas pelos aparelhos no momento em que o instrumento atingiu a constrição apical (CEC). ... 22
SUMÁRIO 1. Introdução ... 11 2. Revisão de Literatura ... 13 3. Objetivos ... 16 3.1. Objetivo Geral ... 16 3.2. Objetivo Específico ... 16 4. Materiais e Métodos ... 17 5. Resultados ... 18 6. Discussão ... 24 7. Conclusão ... 25 8. Referências ... 26 Apêndice A. ... 29 Anexo A. ... 31
1. Introdução
Todas as manobras químicas e mecânicas executadas no interior do canal são importantes para o sucesso do tratamento endodôntico. Desde o momento do acesso até a etapa de modelagem, é exigido do operador o conhecimento da morfologia dental e, principalmente, da anatomia interna de cada dente a ser tratado.
A obtenção do comprimento do dente é imprescindível para que a instrumentação do canal radicular seja realizada no nível correto. Isso permite que a posterior obturação sele o canal em todo seu volume e extensão, evitando assim, a penetração de exsudato dos tecidos adjacentes, impedindo a reinfecção do canal e estimulando o reparo dos tecidos periapicais (SJOGREN et al., 1990). Em casos de instrumentação e obturação além ou muito aquém do forame apical, inflamações mais intensas podem ocorrer ocasionando um pós-operatório mais incômodo ao paciente (SJOGREN et
al., 1990).
Muitas vezes, a determinação desse comprimento de trabalho é um procedimento difícil e passível de erros, principalmente nos casos em que o operador tem pouca experiência. Essa dificuldade surge porque os canais radiculares não permitem visão direta e apresentam grande variação anatômica, como atresias e curvaturas (KIELBASSA et al., 2003).
A fim de evitar injúrias aos tecidos periapicais e permitir um reparo mais rápido e efetivo, a maioria dos autores sugere que a instrumentação e obturação endodônticas devem ficar situadas nas proximidades da união cemento-dentinária (KUTTLER, 1955; SELTZER et al., 1973). Essa união está localizada a cerca de 1 mm do forame apical, o qual normalmente está disposto lateralmente ao vértice radicular (NEKOOFAR et al., 2006).
Dentre as formas de se obter essa medida, o método radiográfico foi, durante décadas, a primeira opção de uso. Entretanto, dificuldades devido a variações anatômicas, sobreposição de estruturas radiopacas, distorções de imagens, erros técnicos ou na projeção fizeram com que o método radiográfico perdesse espaço, principalmente com o advento (SUZUKI, 1942) e evolução dos localizadores apicais eletrônicos (LAEs) ao longo dos anos (WILLIAMS et al., 2006). Além disso, estudos mostraram que o método radiográfico não é preciso na localização do forame apical (ELAYOUTI et al.,2002; OLSON et al., 1991) pelo fato do forame adotar, muitas vezes, uma posição excêntrica ao vértice radicular.
A principal vantagem do método eletrônico na obtenção do comprimento de trabalho é que esses dispositivos são capazes de localizar a posição do forame apical. Além de ser rápido e de fácil manuseio, esses localizadores ainda diminuem a exposição do paciente à radiação e facilitam a intervenção em pacientes com ânsia (KIM; LEE, 2004). Outra importante vantagem dos LAEs é a sua capacidade de detectar perfurações, fraturas e reabsorções, uma vez que o dispositivo acusa o momento exato em que a ponta da lima toca o periodonto, diminuindo as chances de iatrogenias (KATZ et al., 1991).
Por outro lado, as medidas fornecidas por esses aparelhos não são confiáveis em dentes com forames amplos, como nos casos de formação apical incompleta e raízes com ampla reabsorção apical. A presença de grandes restaurações metálicas também aparece como fator perturbador da eficácia desses dispositivos por sua interferência no circuito eletrônico (GENOVA et al., 1997).
Dentre os LAEs de última geração mais utilizados atualmente, o ROOT ZX (J. Morita Corp.,
Kioto, Japão) tem se mostrado bastante eficaz (61,5 a 100% de confiabilidade) tanto em estudos
realizados in vivo (HAFFNER et al., 2005; PIASECKI et al., 2011;STOBER et al., 2011) quanto ex
vivo (ALVES et al., 2005; D’ASSUNÇÃO et al., 2006; FELIPPE et al., 1997; HERRERA et al.,
2011; MANCINI et al., 2011; PAREKH &TALUJA, 2011). Alguns autores também têm mostrado efetividade na medição de dentes decíduos (KIELBASSA et al., 2003; LEONARDO et al., 2008) e de dentes submetidos ao retratamento endodôntico (ALVES et al., 2005).
Também desenvolvido pela J. Morita (Japão), o ROOT ZX mini parece ser uma boa opção de LAE por ser mais leve e menor (60 x 57 x 103 mm) do que o ROOT ZX (105 x 127 x 115 mm). Além disso, o aparelho possui um design resistente a choque e, a exemplo do ROOT ZX, possui também um porta-lima leve, indicador de bateria e desligamento automático.
Como foi recentemente lançado no mercado, há poucos trabalhos na literatura com informações a respeito da confiabilidade deste aparelho (AL-HADLAQ, 2013; ER et al., 2013; STOLL et al., 2010). Assim, torna-se importante avaliar a performance do ROOT ZX mini a fim de que ele possa ser indicado com segurança para uso no consultório odontológico. O objetivo deste estudo é testar a eficácia do ROOT ZX mini localizar o forame apical comparando as medidas por ele fornecidas com as obtidas pela técnica direta e pelo ROOT ZX, de eficácia já comprovada.
2. Revisão de Literatura
Utilizando corrente contínua, a 1ª geração de LAEs introduzida por Sunada (1962) era baseada no principio de que a resistência elétrica entre a mucosa oral e o ligamento periodontal é igual e constante em cada individuo (SUZUKI, 1942). Partindo desse preceito, Sunada apresentou um dispositivo que utilizava um resistômetro de corrente contínua, que media a resistência elétrica entre o interior do canal e o periodonto apical. Entretanto, o método se mostrou pouco eficaz em canais com algum tipo de umidade em seu interior, uma vez que o circuito se fechava antes da chegada da lima ao forame apical (MCDONALD, 1992).
Baseados nos estudos de Suzuki (1942) e Sunada (1962), diversos aparelhos foram desenvolvidos para auxiliar na determinação do comprimento de trabalho. Na 2ª geração de LAEs, baseada no principio da impedância, as medidas eram obtidas por meio de corrente alternada (HASEGAWA et al., 1986). Apesar de se mostrar mais preciso na medição e menos desconfortável ao paciente (RAMOS, 2005), esses aparelhos ainda apresentavam falhas, sendo pouco eficazes quando o canal estava preenchido com hipoclorito de sódio, sangue ou exsudato inflamatório (MCDONALD, 1992).
Já os LAEs de 3ª geração, introduzidos na década de 1990, utilizam a resposta de impedância a duas diferentes frequências, o que os tornou mais eficazes do que os de 1ª e 2ª gerações. A dentina funciona como um isolante e permite que a corrente elétrica (denominada impedância) se propague pelo canal radicular. Dessa forma, o dispositivo calcula os diferentes valores de impedância presentes no canal radicular, por meio de dois sinais de frequência. Estudos mostram que esses LAEs são efetivos mesmo na presença de eletrólitos, como hipoclorito de sódio, exsudato inflamatório ou soluções fisiológicas (KOBAYASHI; SUDA, 1994), bem como na presença de tecido pulpar (FELIPPE et al., 1997).
Atualmente diversas marcas e modelos de localizadores apicais eletrônicos estão disponíveis no mercado. É indiscutível a importância desses aparelhos na prática diária de um cirurgião-dentista que deseja alcançar o sucesso em um tratamento endodôntico. Dessa forma, cabe ao profissional saber as indicações e contraindicações dos LAEs para que os mesmos sejam utilizados de maneira plena no consultório odontológico.
Embora as radiografias ainda sejam amplamente utilizadas, vários estudos comprovaram que o método eletrônico é mais confiável do que o método radiográfico (PAREKH & TALUJA, 2011; RAVANSHAD et al., 2010) na obtenção do comprimento de trabalho.
Ao avaliar 5 diferentes meios de obtenção do comprimento de trabalho endodôntico (sensibilidade tátil, radiografia convencional, radiografia digital, sensibilidade tátil + radiografia convencional, e eletrônico com o ROOT ZX), Mello-Moura et al. (2010) verificaram que o eletrônico é o mais confiável e indicado, seguido pela sensibilidade tátil + radiografia convencional.
Parekh e Taluja, em 2011, também compararam o método eletrônico ao radiográfico. Dentes humanos unirradiculados indicados para extração foram submetidos à mensuração radiográfica e eletrônica, usando o ROOT ZX. Depois, os dentes foram extraídos e passaram por uma minuciosa avaliação microscópica para definir seus comprimentos. Com o localizador uma diferença de 0,4240 ± 0,4587 mm foi notada em relação ao tamanho real. Entretanto, no método radiográfico essa diferença foi de 0,5430 ± 0,5741 mm. De acordo com os autores, apesar de a diferença ser insignificante, o método eletrônico se mostrou levemente mais eficaz e suas vantagens o fazem ser a melhor opção de escolha.
Em relação à eficácia do ROOT ZX em dentes decíduos, Kielbassa et al. (2003) mediram 71 dentes (105 canais) indicados para extração e observaram que esse aparelho foi efetivo na obtenção do comprimento dos dentes, apresentando uma leve tendência de fornecer medidas mais curtas (0,98 +/- 1,75mm).
Um assunto discutido na literatura é a necessidade de se empregar lima de calibre similar ao diâmetro do canal para obter medidas mais confiáveis. Herrera et al. (2011) utilizaram o ROOT ZX em 10 dentes unirradiculados em que o forame apical foi ampliado com limas do calibre 60 ao 100. Limas de vários calibres (maiores que 10) foram utilizadas no momento da mensuração. Com uma
margem de tolerância de 0,5 mm, o ROOT ZX se mostrou efetivo nos dentes com forames de 0,6mm de diâmetro, independentemente do calibre da lima utilizada. Porém, os autores sugerem que em dentes com forames mais amplos (0,7 a 0,8 mm de diâmetro), a lima deve ser ajustada ao tamanho do forame para que a mensuração pelo LAE seja confiável. Já em dentes com 0,9 mm e 1,0 mm de diâmetro, o aparelho não se mostrou confiável.
Mancini et al. (2011) compararam a capacidade de 3 diferentes marcas de LAEs (Endex, ProPex II e ROOTZX) fornecerem o comprimento de trabalho em dentes anteriores, pré-molares e molares. Embora todos os aparelhos tenham se mostrado eficazes, os resultados foram mais satisfatórios em dentes bicúspides (69% a 93,1% de confiabilidade). Segundo os autores, esse fato se deve provavelmente às características anatômicas dos forames apicais nos diferentes grupos dentais (mais amplos ou mais lateralizados em dentes anteriores e molares).
Lançado no mercado em 2011 pela J. Morita (Japão), o ROOT ZX mini trabalha com o mesmo princípio do ROOT ZX. De menor tamanho e com uma placa de circuito impresso em alta tecnologia, estudos têm mostrado que esse aparelho é uma boa opção para a determinação do comprimento de trabalho (AL-HADLAQ, 2013; ER et al., 2013; STOLL et al., 2010). Ao avaliarem a interferência eletromagnética do ROOT ZX mini e de outros 5 LAEs sobre marcapassos, Gomez et
al. (2013) verificaram que o uso dos aparelhos testados é seguro.
Em 2013, Al-Hadlaq avaliou a acurácia de 4 diferentes LAEs na presença de 3 diferentes solventes (clorofórmio, óleo de laranja e eucaliptol). Os dispositivos testados foram o ROOT ZX mini, o Mini Apex Locator (SybronEndo, Redmond, WA, EUA), o ROOT ZX e o Elements Diagnostic Unit Apex Locator (SybronEndo, Redmond, WA, EUA). Os resultados mostraram que a presença dos solventes não afetou a confiabilidade dos LAEs testados (82,5% a 92,5% de medidas aceitáveis). Além disso, todos os aparelhos tiveram resultados e acurácia semelhantes entre si, mostrando-se confiáveis na determinação do comprimento dos dentes.
Er et al. (2013) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a acurácia do ROOT ZX mini na presença de 3 diferentes solventes. Após a mensuração eletrônica de 40 dentes, os canais foram preparados e obturados com guta-percha e cimento resinoso ou cimento de óxido de zinco e eugenol. Em seguida, foi realizada a remoção do material obturador com o auxílio de Guttasolv (eucaliptol), Resosolv (dimetilformamida) e Endosolv (tetracloroetileno). Depois do esvaziamento e na presença desses solventes, o ROOT ZX mini foi novamente utilizado. Apesar do alto percentual de medidas aceitáveis obtidos na presença de Resosolv e Endosolv (66,6% a 100%), os valores obtidos foram menores (P < 0,05) do que os da primeira mensuração. Além disso, o Resosolv foi o que mais afetou a acurácia do ROOT ZX mini (25% e 40% de medidas aceitáveis) quando comparado com os outros solventes testados (P < 0,05). Os autores sugerem cautela ao se utilizar este localizador na presença de alguns solventes, principalmente aqueles à base de dimetilformamida (Resosolv).
Como esse localizador foi lançado recentemente no mercado, mais pesquisas se fazem necessárias para avaliar a sua capacidade de fornecer o comprimento de trabalho endodôntico.
3. Objetivos
3.1. Objetivo Geral
- Avaliar a acurácia do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini na determinação do limite apical de instrumentação endodôntica.
3.2. Objetivo Específico
- Comparar as medidas fornecidas pelo ROOT ZX mini com as medidas obtidas pela técnica direta e pelo localizador apical eletrônico ROOT ZX, de confiabilidade já comprovada.
4. Materiais e Métodos
Foram utilizados 100 dentes humanos unirradiculados, superiores e inferiores, com raízes completamente formadas, que foram previamente doados pelos pacientes através de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para uso em pesquisa anterior (Protocolo 693/10, já concluída), de metodologia similar àquela que foi aqui utilizada.
Para melhor entendimento, serão aqui descritos os procedimentos iniciais já realizados quando da execução da pesquisa mencionada: à medida que foram sendo obtidos, os dentes foram lavados com hipoclorito de sódio 1% e estocados em formol a 10%. Antes do início da fase laboratorial do estudo, todos os dentes foram lavados em água corrente durante 24 horas.
Realizado o acesso endodôntico, a patência do canal e do forame foi verificada com lima Flexofile (FF) calibre 15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), introduzida no canal até sua ponta ultrapassar em 0,5 mm o forame apical. Quando necessário, os bordos incisais foram planificados com um disco de carborundum para criar bordos de referência nítidos e facilitar as futuras mensurações.
Depois de devidamente numerados, o comprimento dos dentes foi obtido por meio da técnica direta (controle). Uma lima FF calibre 15, de 31 mm, foi introduzida no canal até que a sua ponta, visualizada com o auxílio de uma lupa (2,5 X), atingisse o bordo mais cervical do forame apical. Com a lima nesta posição, um cursor de silicone, adaptado ao intermediário da lima, foi deslizado até o bordo de referência incisal. A lima foi, então, removida do canal e a distância entre o cursor e a ponta da lima foi medida em uma régua (precisão de 0,5 mm). As medidas obtidas, denominadas daqui por diante de comprimento do dente (CD), foram devidamente registradas para as futuras comparações com as medidas fornecidas pelos 2 LAEs.
A mensuração pelo método eletrônico foi efetuada pelos LAEs ROOT ZX e ROOT ZX mini. Os dentes foram fixados, na altura da junção cemento-esmalte, à tampa perfurada de um frasco plástico de forma que a raiz ficasse submersa em soro fisiológico, contido no interior do frasco. Em outra perfuração na tampa, foi adaptado o grampo labial do aparelho empregado, o qual também permaneceu em contato com o soro. O canal radicular foi preenchido com soro fisiológico até a altura do terço cervical, deixando a câmara pulpar livre de solução.
Em cada dente foram obtidas 2 medidas eletrônicas. Para a primeira medida, a lima foi introduzida no canal até que o aparelho acusasse que a sua ponta chegou ao forame apical. Com a lima nesta posição, o cursor foi deslizado até o bordo de referência e a lima removida do canal e medida conforme descrito para a técnica direta, sendo o comprimento obtido registrado como comprimento eletrônico/forame (CEF). Para a segunda medida, a lima foi introduzida no canal até que o aparelho acusasse que a sua ponta chegou à constrição apical. Após a remoção da lima, a medida obtida foi registrada como comprimento eletrônico/constrição (CEC).
Para avaliar a capacidade do aparelho em localizar o forame de cada dente, o CEF foi considerado aceitável quando coincidente ou diferente ± 0,5 mm do CD (limite de tolerância). Considerando-se que a constrição apical está situada aproximadamente a 0,5 mm do forame, e aplicando-se o mesmo limite de tolerância (± 0,5 mm), o CEC foi considerado aceitável quando coincidente com ou de 0,5 a 1,0 mm menor do que o CD.
Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software SPSS Statistics (versão
20, IBM, Chicago, IL, EUA). A análise descritiva foi realizada para cada grupo de medidas por meio
dos valores de média, desvio padrão, mínimo e máximo. Os testes de Kolmogorov-Smirnov e o de variância de Levene foram aplicados para verificar, respectivamente, se a amostra apresentava distribuição normal e homogeneidade. Em seguida, o teste ANOVA foi utilizado para comparar os comprimentos eletrônicos (CEF e CEC) de cada dente, fornecidos pelos 2 LAEs, com as medidas diretas. Após calcular o porcentual de medidas aceitáveis (± 0,5mm) foi aplicado o teste do qui-quadrado a fim de verificar diferenças no desempenho dos aparelhos. O nível de significância para todos os testes foi estipulado em 0,05.
5. Resultados
Na seção Apêndices encontram-se expressas as medidas obtidas pelo método direto (CD - controle) e pelos localizadores apicais no momento que a ponta da lima alcançou o forame (CEF) e a constrição apical (CEC).
A Tabela 1 expressa a média, o desvio-padrão e os valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos pela técnica direta (CD) e pelos 2 LAEs no momento em que a ponta da lima alcançou o forame apical.O teste ANOVA indicou que, para os 2 LAEs, não houve diferença significante entre os comprimentos eletrônicos (CEF) e as medidas diretas (CD) (Tab. 1).
Pelo box-plot (Gráf. 1) pode-se notar que os retângulos apresentam alturas similares, revelando a semelhança dos valores obtidos.O Gráfico 2 apresenta a distribuição normal da amostra conforme o grupo de medidas para comprimento do dente em relação ao forame apical. A homogeneidade de variância entre os grupos foi verificada por meio do teste de Levene, sendo o valor de P=0,968.
A Tabela 2 expressa a média, o desvio-padrão e os valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos pela técnica direta (CD) e pelos 2 LAEs no momento em que a ponta da lima alcançou a constrição apical. Considerando que a constrição está situada, aproximadamente, a 0,5 mm do forame, a média na constrição foi calculada após se diminuir 0,5 mm do CD de cada dente. Novamente aqui o teste ANOVA revelou que, para os 2 LAEs, não houve diferença estatística entre os comprimentos eletrônicos (CEC) e as medidas diretas (CD – 0,5 mm) (P = 0,875) (Tab. 2). Pelo box-plot (Gráf. 3) observa-se que os dados também se mostraram semelhantes entre si e com distribuição normal (Gráf. 4) (P > 0,05). A homogeneidade de variância entre os grupos foi verificada por meio do teste de Levene, sendo o valor de P = 0,962.
Em seguida, as amostras foram tratadas para obtenção do percentual de acertos conforme o limite de tolerância de ± 0,5 mm, sendo o teste qui-quadrado aplicado para verificar se havia diferença entre os grupos. As Tabelas 3 e 4 expressam as diferenças entre as medidas diretas (CD) e as obtidas pelo método eletrônico no momento que a ponta da lima atingiu o forame (Tab. 3) e a constrição apical (Tab. 4). Nota-se que ambos os LAEs alcançaram um grande número de medidas aceitáveis. O ROOT ZX apresentou um índice de acerto de 84% na mensuração dos dentes até o forame apical e de 89% até a constrição apical. O ROOT ZX mini, por sua vez, apresentou índices de 86% e 95% de acertos na mensuração até o forame apical e constrição, respectivamente. Não houve diferença estatística entre os LAEs para as ambas as medidas obtidas (P > 0,05).
O Gráfico 5 ilustra o percentual de acertos dos 2 LAEs nas 2 situações analisadas.
Tabela 1. Média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos
pela técnica direta (CD) e pelos 2 LAEs no momento em que a ponta da lima alcançou o forame apical.
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
CD 22,01 2,56 16,50 28,00
Root ZX 21,59 2,60 16,00 27,50
Gráfico 1. Box-plot para descrição estatística da amostra conforme o grupo de medidas em mm para
comprimento do dente em relação ao forame apical.
*Os limites das linhas indicam valores mínimos e máximos e a linha horizontal central indica a mediana. Os retângulos com alturas semelhantes indicam similaridade entre os valores analisados.
Gráfico 2. Histograma e curva de distribuição normal da amostra conforme o grupo de medidas para
comprimento do dente em relação ao forame apical.
*Os valores de P, segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov para distribuição normal (P > 0,05), estão indicados no gráfico para cada grupo.
Tabela 2. Média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos dos comprimentos dos dentes obtidos
pela técnica direta (CD) e pelos 2 LAEs no momento em que a ponta da lima alcançou a constrição apical.
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
CD 21,51* 2,56 16,00 27,50
ROOT ZX 21,32 2,60 15,50 27,00
Mini 21,38 2,59 15,50 27,00
*A média foi calculada após se diminuir 0,5 mm do CD de cada um dos dentes. ANOVA P = 0,875
Gráfico 3. Box-plot para descrição estatística da amostra conforme o grupo de medidas em mm para
comprimento do dente em relação à constrição apical.
Gráfico 4. Histograma e curva de distribuição normal da amostra conforme o grupo de medidas para
comprimento do dente em mm em relação à constrição apical.
*Os valores de P, segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov para distribuição normal (P > 0,05), estão indicados no gráfico para cada grupo.
Tabela 3. Diferenças entre o CD e as medidas fornecidas pelos aparelhos no momento em que o
instrumento atingiu o forame apical (CEF). Diferença
CD x CEF Número de dentes
Número de dentes com medidas aceitáveis
mm* ROOT ZX Mini ROOT ZX Mini
-2,5 - 1 - - -2,0 2 - - - -1,5 1 - - - -1,0 12 13 - - -0,5 55 53 55 53 0 26 31 26 31 +0,5 3 2 3 2 +1,5 1 - - - Total 100% 100% 84% 86% Valor de P = 0,8430
Tabela 4. Diferenças entre o CD e as medidas fornecidas pelos aparelhos no momento em que o
instrumento atingiu a constrição apical (CEC). Diferença
CD x CEC Número de dentes
Número de dentes com medidas aceitáveis
mm* ROOT ZX Mini ROOT ZX Mini
-2,5 1 1 - - -2,0 1 - - - -1,5 8 4 - - -1,0 27 28 27 28 -0,5 52 52 52 52 0 10 15 10 15 +1,0 1 - - - Total 100% 100% 89% 95% Valor de P = 0,1925
*Sinais negativo e positivo indicam, respectivamente, valor menor e maior do que o CD em mm.
Gráfico 5. Percentual de medidas aceitáveis para os 2 LAEs conforme o limite de tolerância de ± 0,5
mm.
*Não houve diferença estatística entre o desempenho dos 2 aparelhos para ambas as medidas obtidas (P > 0,05). Root ZX Mini 84% 86% 89% 95% Forame apical Constrição apical
6. Discussão
O prognóstico do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à determinação do limite apical de instrumentação. Portanto, testar a eficácia dos meios de determinação deste limite é de extrema importância para o sucesso do tratamento. Como os LAEs vêm ganhando maior notoriedade entre os cirurgiões-dentistas nos últimos anos devido a sua praticidade e confiabilidade, estudos sobre esses dispositivos também ganham importância.
Neste estudo, o percentual de medidas aceitáveis obtido com o uso do ROOT ZX na localização do forame foi de 84%, corroborando os achados de outros pesquisadores que obtiveram percentuais variando de 61,5 a 100% (ALVES et al., 2005; D’ASSUNÇÃO et al., 2006; HAFFNER
et al., 2005; HERRERA et al., 2011; MANCINI et al., 2011; PAREKH &TALUJA, 2011;
PIASECKI et al., 2011; STOBER et al., 2011).
Em relação ao ROOT ZX mini, os resultados revelaram que não houve diferença estatística entre o seu desempenho e o do ROOT ZX, sendo que ambos apresentaram um alto índice de confiabilidade, tanto na localização do forame apical (86% para o ROOT ZX mini e 84% para o ROOT ZX) quanto na localização da constrição apical (95% para o ROOT ZX mini e 89% para o ROOT ZX).
Os resultados encontrados com o ROOT ZX mini também foram similares aos de outros autores (AL-HADLAQ, 2013; ER et al., 2013; STOLL et al., 2010). Empregando metodologia semelhante, Stoll et al. (2010) verificaram que o ROOT ZX mini apresentou maior confiabilidade (90,4% de medidas aceitáveis) do que os outros aparelhos testados (RaypexR 5 e Elements Diagnostic Unit Apex Locator).
Também utilizando metodologia similar à desta pesquisa, Al-Hadlaq (2013) verificou que a eficácia do dispositivo não foi afetada pela presença de diferentes soluções. Os percentuais de medidas aceitáveis na presença de clorofórmio, óleo de laranja, eucaliptol e soro fisiológico foram de 82,5%, 90%, 92,5% e 82,5%, respectivamente.
Er et al. (2013) alcançaram também altos índices de confiabilidade (66,6% a 100%) do mesmo dispositivo na presença de dois diferentes solventes (eucaliptol e tetracloroetileno). Já na presença de dimetilformamida, a porcentagem de acerto do aparelho foi menor (25% e 40%), demonstrando que devemos ter cautela ao utilizar o ROOT ZX mini na presença desse solvente.
Assim como em outras pesquisas (D’ASSUNÇÃO et al., 2006; ER et al., 2013; HERRERA
et al., 2011; PAREKH &TALUJA, 2011) neste estudo as medidas foram consideradas aceitáveis
quando ± 0,5 mm diferentes do CD. Esse limite de tolerância foi utilizado devido às dificuldades de se visualizar o ponto exato em que a lima atinge o bordo mais cervical do forame; dificuldades de se visualizara exata relação entre cursor/bordo de referência, do cursor/régua, e da ponta da lima/régua.
Em alguns trabalhos foi aplicado um limite de tolerância de ± 1,0 mm (BERNARDES et al., 2007; BRITO-JÚNIOR et al., 2007). Se esta margem de erro for aplicada aos resultados desta pesquisa os percentuais de acerto do ROOT ZX e do ROOT ZX mini para a localização do forame seriam ainda mais favoráveis, subindo para 96% e 99%, respectivamente. Em relação à localização da constrição os percentuais subiriam para 98% (ROOT ZX) e 99% (ROOT ZX mini).
Como ocorre com todo estudo ex vivo, desenvolvido em dentes extraídos, os resultados desta pesquisa devem ser interpretados com cautela e não podem ser totalmente extrapolados para a prática clínica. Entretanto, vale ressaltar que a metodologia aqui utilizada já foi empregada em estudos prévios (D’ASSUNÇÃO et al. 2006; FELIPPE et al., 1997) gerando resultados promissores e significativos e reforçando a ideia de que o dispositivo é seguro para avaliar a eficácia dos LAEs.
7. Conclusão
Com base na metodologia utilizada e nos resultados obtidos foi possível concluir que o LAE ROOT ZX mini foi confiável na determinação do limite apical de instrumentação endodôntica, fornecendo medidas similares às obtidas pelo ROOT ZX e pela técnica direta.
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Williams CB, Joyce AP, Roberts S. A comparison between in vivo radiographic working length
Apêndice A.
Comprimentos obtidos pela técnica direta e com o ROOT ZX. N°
Dente CD CEF CEC
N°
Dente CD CEF CEC
N°
Dente CD CEF CEC
1 17 17 16,5 36 21,5 20,5 20,5 71 22,5 22 21,5 2 24, 5 24,5 24 37 25 25 24,5 72 23 22 22 3 24 23,5 23 38 17 17 16,5 73 22,5 22 22 4 21 20,5 20,5 39 22 21,5 21 74 19,5 19 18 5 23 21 21,5 40 25 25 25 75 21,5 21 21 6 20 20 19,5 41 21,5 21,5 21 76 17,5 17 17 7 24 23,5 23 42 22,5 22 22 77 17,5 17 16,5 8 21 20,5 20 43 25 25 24,5 78 22 22 22 9 21 20,5 20 44 24 23 22,5 79 21,5 21 21 10 22, 5 22 21,5 45 22,5 21,5 21 80 19 18,5 18 11 19 19 19 46 25 24 23,5 81 18 19,5 19 12 20 20 20 47 24,5 24 24 82 23,5 24 23,5 13 21, 5 21 21 48 24 23 23 83 23,5 24 23,5 14 21 21 20,5 49 28 27,5 27 84 25 25 24,5 15 23 22 22 50 22,5 22,5 22 85 23,5 23 22,5 16 22 21,5 21,5 51 19,5 18,5 18 86 22,5 22,5 22,5 17 21 20,5 20 52 20,5 19,5 19 87 22 22,5 22 18 26, 5 26 26 53 23,5 23 22,5 88 23 23 23 19 20 20 19,5 54 27 26,5 26 89 22,5 22 22 20 25 25 24,5 55 17,5 17 17 90 21,5 21 21 21 22 21,5 21 56 19,5 19 19 91 20 19,5 19,5 22 19 18,5 18 57 24,5 24 23,5 92 21,5 21 21 23 22 21,5 21 58 21 20,5 20 93 16,5 16 16 24 26 26 25,5 59 25 25 24,5 94 23 22,5 22,5 25 22, 5 22,5 22 60 21 20,5 20,5 95 21,5 21 21 26 22 21,5 21,5 61 17,5 16,5 16,5 96 20,5 20,5 20 27 23 22,5 22,5 62 19 17,5 17 97 22 20 19,5 28 26, 5 26 26 63 19,5 19 19 98 20,5 20 20 29 24, 5 24 24 64 24 23 23 99 20 19,5 19,5 30 22, 5 22,5 22 65 27 26,5 26,5 100 21 21 21 31 25, 5 25 25 66 17 16 15,5 32 22, 5 22 22 67 17,5 17 17 33 24, 5 24 24 68 21 20,5 20,5 34 24 24 23,5 69 24,5 24 23,5 35 25, 5 25,5 25 70 18 17,5 17 CD = comprimento do dente obtido pela medição direta CEF= comprimento eletrônico até o forame
Apêndice B.
Comprimentos obtidos pela técnica direta e com o ROOTZX mini.
N°
Dente CD CEF CEC N°
Dente CD CEF CEC N°
Dente CD CEF CEC 1 17 17 16,5 36 21,5 21 20,5 71 22,5 22 22 2 24,5 24 24 37 25 24,5 24,5 72 23 22,5 22 3 24 23,5 23 38 17 16,5 16,5 73 22,5 22 22 4 21 21 20,5 39 22 21 21 74 19,5 19 18,5 5 23 20,5 20,5 40 25 25 25 75 21,5 21 21 6 20 20 20 41 21,5 21 21 76 17,5 17,5 17,5 7 24 23,5 23,5 42 22,5 22 22 77 17,5 17 17 8 21 20,5 20 43 25 24,5 24,5 78 22 22 22 9 21 20,5 20,5 44 24 23 22,5 79 21,5 21,5 21 10 22,5 22 22 45 22,5 21,5 21,5 80 19 19 18,5 11 19 19 18,5 46 25 24 23,5 81 18 18 18 12 20 19,5 19,5 47 24,5 24 24 82 23,5 24 23,5 13 21,5 21 21 48 24 23,5 23,5 83 23,5 23,5 23,5 14 21 20,5 20 49 28 27 27 84 25 25 25 15 23 22,5 22 50 22,5 22,5 22 85 23,5 23 22,5 16 22 21 21 51 19,5 19 19 86 22,5 22 22 17 21 21 20,5 52 20,5 19,5 19 87 22 21,5 21 18 26,5 26 26 53 23,5 23 22,5 88 23 23,5 23 19 20 20 19,5 54 27 26 26 89 22,5 22,5 22 20 25 25 25 55 17,5 17 17 90 21,5 21,5 21 21 22 22 21,5 56 19,5 19 18,5 91 20 20 19,5 22 19 18 18 57 24,5 24 23,5 92 21,5 21 21 23 22 21,5 21 58 21 20,5 20 93 16,5 16,5 16,5 24 26 26 26 59 25 24,5 24,5 94 23 22,5 22,5 25 22,5 22,5 22 60 21 20,5 20 95 21,5 21 21 26 22 22 22 61 17,5 16,5 16,5 96 20,5 20,5 20,5 27 23 23 23 62 19 18 18 97 22 22 21,5 28 26,5 26 26 63 19,5 19 18,5 98 20,5 20,5 20 29 24,5 24 24 64 24 23,5 23 99 20 19,5 19,5 30 22,5 22,5 22 65 27 26,5 26,5 100 21 20,5 20,5 31 25,5 25 25 66 17 16 15,5 32 22,5 22,5 22 67 17,5 17 17 33 24,5 24 24 68 21 20 20 34 24 24 23,5 69 24,5 24 23,5 35 25,5 25 25 70 18 17,5 17 CD = comprimento do dente obtido pela medição direta CEF= comprimento eletrônico até o forame
Anexo A.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA - UFSC
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa:Eficácia de um localizador apical eletrônico na determinação do limite apical deinstrumentação endodôntica.
Pesquisador:Mara Cristina Santos Felippe
Área Temática: Versão: 2
CAAE: 33312314.5.0000.0121
Instituição Proponente: Universidade Federal de Santa Catarina Patrocinador Principal:Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer:745.450 Data da Relatoria: 11/08/2014
Apresentação do Projeto:
O projeto de pesquisa intitulado “Eficácia do localizador apical eletrônico ROOT ZX mini na determinação do limite apical de instrumentação endodôntica” procura neste estudo avaliar a capacidade do ROOT ZX mini, do mesmo fabricante (J. Morita, Japão) localizando o forame apical, bem como um ponto situado próximo e aquém do forame (constrição apical) através da comparação com medidas fornecidas pelo ROOT e com medidas feitas de forma direta, ou seja, introduzindo uma lima no canal até que a sua ponta, visualizada com o auxílio de uma lupa (2,5 X), atinja o bordo mais cervical do forame apical. Serão utilizados 100 dentes humanos unirradiculados, superiores e inferiores, com raízes completamente formadas, e que foram previamente doados pelos pacientes através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para uso em pesquisa anterior (Protocolo 693/10, Termo de consentimento anexado a este protocolo), de metodologia similar àquela que será aqui utilizada.
Objetivo da Pesquisa: Objetivo Primário:
Avaliar a performance do ROOT ZX mini localizar o forame e a constrição apical.
Endereço: Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima
Bairro:Trindade CEP: 88.040-900
UF: SC Município:FLORIANOPOLIS
Telefone: (48)3721-9206 Fax:(48)3721-9696 E-mail:cep@reitoria.ufsc.br
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA - UFSC
Continuação do Parecer: 745.450
Objetivo Secundário:
Comparar os resultados obtidos com os do localizador apical eletrônico ROOT ZX, de confiabilidade já comprovada
Avaliação dos Riscos e Benefícios: Riscos:
Não se aplica. Por ser um estudo ex vivo, não há pessoas participantes, mas sim dentes que já foram coletados para uso em pesquisa similar pela hoje doutoranda Gabriela Santos Felippe.
Benefícios:
A utilização de dentes extraídos de humanos é necessária para podermos simular in vitro (ex vivo) a realidade clínica de um tratamento endodôntico.
Conforme os resultados obtidos, poderemos indicar ou contraindicar o uso do localizador apical em teste (ROOT ZX mini). Posteriormente, os resultados obtidos neste estudo serão divulgados através de publicações, congressos e cursos, de modo que toda classe odontológica/endodôntica seja beneficiada.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
A pesquisa apresenta objetividade, clareza, fundamentação bibliográfica e uma vez obtido os dados conclusivos facilitará a indicação ou não do localizador apical em teste ROOT ZX mini.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Todos os documentos estão de acordo com o solicitado pelo CEPSH tomando este ciência da carta resposta e das alterações no cronograma.
Recomendações:
Recomendamos a leitura da Resolução 466/2012 que atualmente tem dado diretrizes as pesquisa em Seres Humanos e a Resolução 441/2011 que trata de armazenamento de material biológico.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
O CEPSH acatou as justificativas apresentadas em carta resposta pela pesquisadora e com base na Resolução 441/2011 item 15 (I.II e III) autoriza a presente pesquisa.Sugerimos que os pesquisadores façam um BIOBANCO se comprometendo o CEPSH em orientar na elaboração do mesmo facilitando futuras pesquisas na área.
Situação do Parecer: Aprovado
Endereço: Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima
Bairro:Trindade CEP: 88.040-900
UF: SC Município:FLORIANOPOLIS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA - UFSC
Continuação do Parecer: 745.450
Necessita Apreciação da CONEP: Não
Considerações Finais a critério do CEP:
FLORIANOPOLIS, 11 de Agosto de 2014
Assinado por:
Washington Portela de Souza (Coordenador)
Endereço: Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima
Bairro:Trindade CEP: 88.040-900
UF: SC Município:FLORIANOPOLIS
