DORES NEUROPÁTICAS JOSÉ MANUEL CASTRO LOPES

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DORES

NEUROPÁTICAS

JOSÉ MANUEL CASTRO LOPES

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DORES

NEUROPÁTICAS

JOSÉ MANUEL CASTRO LOPES

© 2007

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DORES NEUROPÁTICAS

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Os autores e editores fizeram todos os esforços para assegurar a exactidão da informação presente neste livro mas não se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões. Assim, e também porque a investigação médica avança constantemente a grande ritmo, recomenda-se ao leitor que complemente a sua formação e faça uma avaliação pessoal em particular dos métodos terapêuticos referidos e das respectivas condições de utilização.

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SETEMBRO 2007

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ÍNDICE

Introdução ...5

Dor Neuropática ou Dores Neuropáticas? ...8

Epidemiologia ...9

Fisiopatologia ...11

Diagnóstico ...19

Terapêutica ...27

Considerações finais ...35

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DEFINIÇÃO DE DOR ...uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um componente sensorial mas também um componente emocional

INTRODUÇÃO

A dor é definida pela International Associa- tion for the Study of Pain (IASP) como uma experiência multidimensional desagradá- vel, envolvendo não só um componente sensorial mas também um componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou é des- crita em função dessa lesão. Assim, a dor possui diversos componentes para além do puramente senso- rial, relacionados com os aspectos cognitivos, emocionais, cul- turais e mesmo sociais do indivíduo, não sendo muitas vezes possível estabelecer uma relação directa entre uma lesão e o tipo ou a intensidade da dor que ela origina. De facto, a mesma lesão pode originar dores diferentes em indivíduos diferentes, ou até no mesmo indivíduo quando em situações diferentes. Por outro lado, apesar dos inúmeros avanços na investigação dos meca- nismos neurobiológicos da dor, nomeadamente no domínio da imagiologia, ainda não se conhecem marcadores biológicos men- suráveis que estejam directamente relacionados com a percep- ção da dor, pelo que esta é sempre descrita de forma subjectiva.

Apesar disso, têm sido criadas algumas estratégias destinadas a objectivar as várias características da dor.

Do ponto de vista etiológico, a dor pode ser dividida em dois grandes grupos (Fig. 1): 1) a dor nociceptiva, que resulta da activação, por estímulos nóxicos, de neurónios aferentes primá- rios específicos, os nociceptores, cujas terminações periféricas se localizam na pele, articulações, músculos, vísceras e outros órgãos; este tipo de dor tem uma função de protecção do orga-

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[1] Muito recentemente, o grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) propôs uma revisão do conceito de dor neuropática, definindo-a como a dor que surge como consequência directa de uma lesão ou doença do sistema somatossensitivo.

FIGURA 1. Classificação etiológica da dor.

NOCICEPTIVA MISTA NEUROPÁTICA

nismo, desencadeando respostas reflexas e comportamentais que visam eliminar ou minimizar a agressão nóxica; 2) a dor neuropática, que é provocada por lesão ou disfunção do sistema nervoso periféri- co ou central1, podendo neste último caso também ser designada por dor central. Ao

contrário da dor nociceptiva, a dor neuropática não tem qualquer função fisiológica, pelo que é sempre uma dor patológica.

Ao contrário da dor nociceptiva, a dor neuropática não tem qualquer função fisiológica, pelo que é sempre uma dor patológica

São exemplos de dor nociceptiva a dor associada às patologias inflamatórias ou degenerativas, p.e. a artrite reumatóide, cistite intersticial ou artrose, ou às patologias isquémicas, p.e. angina de peito ou dor por lesão vascular periférica. A dor resultante da nevralgia do trigémio ou da polineuropatia diabética é uma dor neuropática periférica, enquanto a que resulta de um acidente vascular cerebral ou que surge na esclerose múltipla é uma dor central. Existem ainda várias situações em que a dor tem simul- taneamente um componente nociceptivo e um componente neu-

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ropático. Este tipo de dor, designada por mista, está presente em alguns casos de cervicalgias ou lombalgias, de dor pós-operatória ou de dor oncológica. Nestas situações é particularmente importante identificar o componente neuropáti- co pois, como descrito adiante, a dor neuropática é resistente à terapêutica habitualmente utiliza- da para a dor nociceptiva.

A dor pode também classificar-se de acordo com o seu perfil temporal, sendo habitualmente dividida em aguda ou crónica.

Esta última pode ter um carácter mais ou menos permanente, ou manifestar-se de forma recorrente por episódios de frequência e duração variáveis. A dor neuropática é, na grande maioria dos casos, uma dor crónica.

A dor crónica tem um enorme impacto, não apenas no indivíduo que dela sofre mas também nos seus familiares, prestadores de cuidados de saúde e na sociedade em geral. Dada a sua grande prevalência e as suas repercussões socio-económicas, a Europe- an Federation of IASP Chapters (EFIC) emitiu uma declaração no Parlamento Europeu em que se considera que a dor crónica é um grave problema de saúde pública e uma doença por si só.

A dor crónica tem um enorme impacto, não apenas no indivíduo que dela sofre mas também nos seus familiares, prestadores de cuidados de saúde e na sociedade em geral

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PERIFÉRICAS

POLINEUROPATIA DIABÉTICA POLINEUROPATIA PÓS-QUIMIOTERAPIA POLINEUROPATIA ALCOÓLICA NEUROPATIA POR VIH NEVRALGIA PÓS-HERPÉTICA NEVRALGIA PÓS-TRAUMÁTICA NEVRALGIA IATROGÉNICA NEVRALGIA DO TRIGÉMIO DOR DO MEMBRO FANTASMA RADICULOPATIA

POLIRRADICULOPATIA INFLAMATÓRIA DESMIELINIZANTE SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEXO

CENTRAIS

LESÃO MEDULAR TRAUMÁTICA MIELOPATIA COMPRESSIVA MIELOPATIA PÓS-ISQUÉMICA MIELOPATIA PÓS-RADIAÇÃO MIELOPATIA POR HIV SIRINGOMIELIA ESCLEROSE MÚLTIPLA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

QUADRO I. Principais causas de dores neuropáticas.

DOR NEUROPÁTICA OU DORES NEUROPÁTICAS?

Embora seja comum englobar sob a mesma designação todos os tipos de dor provocada por uma lesão ou disfunção do sistema nervoso, dividindo-a apenas em dois grupos conforme esta se verifique no sistema nervoso central ou periférico, o facto é que a dor neuropática pode ter múltiplas origens (Quadro I).

Estas patologias originam dor neuropática através de diversos mecanismos fisiopato- lógicos (ver adiante) e têm apresentação clí- nica diversa. Do mesmo modo, a terapêutica dos vários tipos de dor neuropática, embora partilhando princípios comuns, poderá ter especificidades próprias da patologia que

lhe deu origem ou da sintomatologia apresentada. Deste modo, será mais correcto utilizar a designação “dores neuropáticas”.

A terapêutica dos vários tipos de dor neuropática, poderá ter especificidades inerentes à patologia que lhe deu origem ou à sintomatologia apresentada

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EPIDEMIOLOGIA

Não existem estudos sobre a prevalência das dores neuropáticas em Portugal. Utilizando da- dos de estudos internacionais, pode estimar-se que cerca de 1-3% da população sofra de dores neuropáticas. Por outro lado, a prevalência dos vários tipos de dor neuropática tem sido descrita em diversos estudos epidemiológicos, que demonstraram que:

 20-24% dos diabéticos sofrem de polineuropatia dolorosa;

 25-50% dos doentes com mais de 50 anos de idade infectados com herpes zoster desenvolvem uma neuropatia dolorosa;

 Quase 20% das doentes mastectomizadas têm dor neuropáti- ca pós-cirúrgica;

 Um terço dos doentes com neoplasias têm dor neuropática (isolada ou associada a dor nociceptiva);

 7% dos doentes com lombalgias têm dor neuropática associada;

 Num estudo envolvendo mais de 55.000 doentes com dores neuropáticas periféricas verificou-se que a mais frequente era a que surgia associada a lombalgias ou cervicalgias (62% dos doentes), seguindo-se a causalgia ou síndrome doloroso regio- nal complexo tipo II (12%) e a polineuropatia diabética (11%).

Além de ser um grupo de patologias com prevalên- cia elevada, as dores neuropáticas são frequen- temente de longa duração. Isso deve-se a vários factores, dos quais se destacam: 1) diagnóstico tardio – muitos doentes com dores neuropáticas procuram auxílio médico tardiamente e/ou o mé- dico não reconhece com facilidade a existência de uma dor neuropática; 2) doenças incuráveis – ainda não existe tratamento curativo para muitas das patolo- gias que originam dores neuropáticas, tanto centrais como peri- Estima-se que cerca de

1-3% da população sofra de dores neuropáticas

Muitos doentes são medicados com fármacos que não têm eficácia no controlo da dor neuropática, ou apenas uma eficácia muito reduzida

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QUADRO II. Custo anual médio por doente (em dólares), com e sem dores neuropáticas, nos Estados Unidos da América em 2000.

SEM DOR NEUROPÁTICA COM DOR NEUROPÁTICA (N = 55.686) (N = 55.686) DESPESAS DE INTERNAMENTO 3.355 9.329

DESPESAS DE AMBULATÓRIO 1.900 6.859

DESPESAS COM MEDICAMENTOS:

analgésicos 62 293

outros 399 874

TOTAL DAS DESPESAS 5.715 15.355

Adaptado de Berger et al. (2004).

féricas; 3) tratamento inadequado – muitos doentes com dores neuropáticas são medicados com fármacos que não têm eficácia no controlo da dor neuropática, ou apenas uma eficácia muito reduzida, ou recebem doses insuficientes dos fármacos adequa- dos; 4) resistência ao tratamento – algumas dores neuropáticas são difíceis de controlar mesmo quando a terapêutica instituída é a mais adequada, designadamente devido ao aparecimento de efeitos adversos da medicação ou à sua falta de eficácia.

Não existem dados sobre os custos associados ao tratamento da dor neuropática em Portugal. Um estudo realizado nos Estados Unidos da América (Berger et al., 2004), em que se compararam os gastos com mais de 55.000 doentes com dores neuropáticas e igual número de doentes da mesma idade e sexo mas sem do- res neuropáticas, permitiu constatar que as despesas com os do- entes com dores neuropáticas são quase 3 vezes superiores às verificadas com os doentes que não têm dor neuropática (Qua- dro II). Saliente-se que nesse estudo não foram contabilizados os chamados custos indirectos, devidos a perda de productividade, absentismo, reformas antecipadas, etc., os quais são sempre muito superiores aos custos directos com as despesas de saúde.

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QUADRO III. Principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas dores neuropáticas.

PERIFÉRICOS IMPULSOS ECTÓPICOS INTERACÇÕES EFÁTICAS E NÃO-EFÁTICAS SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO MODIFICAÇÕES DO FENÓTIPO NEUROQUÍMICO INFLAMAÇÃO DOS TRONCOS NERVOSOS

CENTRAIS

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL REDUÇÃO DA MODULAÇÃO INIBITÓRIA

ACTIVAÇÃO DA NEVRÓGLIA

GENÉTICOS POLIMORFISMOS

FISIOPATOLOGIA

Os mecanismos que estão na origem das dores neuropáticas são múltiplos e podem dividir-se em periféricos, centrais e genéticos (Quadro III). Estes mecanismos têm sido estudados sobretudo em modelos animais de dor neu- ropática, mas os estudos experimentais em humanos parecem confirmar a presença dos mesmos mecanismos. Deve ser realçado que uma dor neuropá- tica pode resultar de vários mecanismos e o mesmo mecanismo pode estar presente em vários tipos de dor neuropática, o que torna difícil correlacionar o tipo de patologia ou a sintomatologia com os mecanismos que os originam.

A dor neuropática pode resultar de múltiplos mecanismos e o mesmo mecanismo pode estar presente em vários tipos de dor neuropática

IMPULSOS ECTÓPICOS

Em condições fisiológicas, os impulsos nervosos transmitidos pelos nociceptores têm origem apenas nos seus terminais peri- féricos. Quando ocorre uma lesão da fibra nervosa, por exemplo

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uma secção traumática de um nervo periférico, o segmento distal das fibras nervosas degenera, enquanto a parte proximal vai pro- liferar e formar uma massa de fibras nervosas pouco organizada designada por neuroma. No neuroma, dá-se uma acumulação de receptores e canais iónicos, tornando-o particularmente sensível a estímulos externos, bem como à estimulação pelo sistema ner- voso simpático (ver adiante). O neuroma pode mesmo tornar-se fonte de impulsos nervosos espontâneos, que se traduzem no aparecimento de dor espontânea (sem qual-

quer estimulação externa), uma das caracte- rística das dores neuropáticas. Estes impulsos nervosos designam-se por ectópicos por sur- girem em locais onde habitualmente não se geram potenciais de acção. Também é possí-

vel surgirem focos ectópicos sem que haja interrupção das fibras, designadamente em zonas de lesão desmielinizante das fibras nervosas e/ou quando existem processos inflamatórios locais.

INTERACÇÕES EFÁTICAS

A transmissão de um impulso nervoso ao longo de uma fibra ner- vosa não tem efeitos significativos sobre as fibras vizinhas do mesmo nervo, dado que as fibras estão electricamente isoladas umas das outras. Porém, as lesões neuropáticas podem provocar alterações da organização histológica dos nervos que levam ao aparecimento de interacções efáticas entre as fibras, isto é, as alterações da concentração de sódio e potássio que se verificam no meio extracelular aquando da passagem

do impulso nervoso numa fibra, podem pro- vocar a despolarização das fibras vizinhas e o consequente desencadear de impulsos nervosos nessas fibras. Deste modo, há uma ampliação espacial do impulso nervoso, e a activação de fibras não nociceptivas por estí-

O aparecimento de dor espontânea é uma das característica das dores neuropáticas

As lesões neuropáticas podem provocar alterações da organização histológica dos nervos que levam ao aparecimento de interacções efáticas entre as fibras nervosas

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mulos inócuos pode conduzir à activação das fibras nociceptivas.

Consequentemente, o estímulo inócuo poderá ser percepcionado como doloroso (alodínia).

SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES

A lesão de um nervo periférico, traumática, iatrogénica, metabóli- ca ou outra, pode desencadear uma reacção inflamatória no teci- do adjacente que conduz a uma sensibilização dos nociceptores,

de tal modo que estes se tornam muito mais excitáveis, podendo mesmo responder a estí- mulos inócuos. Para este fenómeno, designa- do por sensibilização periférica, contribuem determinadas citocinas e factores neurotrófi- cos. Habitualmente, a sensibilização periféri- ca, que surge quase sempre na dor nociceptiva, desaparece com a cura da lesão que lhe deu origem e o desaparecimento da infla- mação. Porém, ela pode perpetuar-se quando existe uma lesão ou doença que afecte o sistema nervoso periférico.

ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

O sistema nervoso simpático não tem qualquer efeito directo sobre os nociceptores normais. Porém, verificou-se que os neu- romas são particularmente ricos em receptores adrenérgicos α2 e recebem uma abundante inervação por fibras simpáticas.

Os pericários dos neurónios sensitivos tornam-se também ricos naquele tipo de receptores nalgumas neuropatias, observado-se igualmente uma proliferação de fibras simpá- ticas que vão rodear os neurónios sensitivos.

Assim, estes neurónios ficam particularmen- te sensíveis à actividade do sistema nervoso simpático e às aminas circulantes. Este me- canismo explica o efeito benéfico da simpati- A lesão de um nervo periférico

pode fazer com que os nociceptores se tornem muito mais excitáveis

Nos neuromas as fibras nervosas ficam particularmente sensíveis à actividade do sistema nervoso simpático e às aminas circulantes

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cectomia nalguns tipos de dor neuropática, designadamente no síndrome doloroso regional complexo.

ALTERAÇÕES NEUROQUÍMICAS DOS NOCICEPTORES

As neuropatias periféricas provocam diversas alterações neuro- químicas dos nociceptores. Para além da alteração da expressão dos canais e receptores nos neuromas acima referida, encon- trou-se um aumento significativo da

subunidade α2–δ dos canais de cálcio dependentes da voltagem em vários mo- delos animais de dor neuropática. Estes canais poderão provocar um aumento da concentração de cálcio nos terminais pré-sinápticos e consequentemente levar a uma maior libertação dos neuro- transmissores dos nociceptores. Refi- ra-se a propósito que a gabapentina e a

pregabalina, dois fármacos muito utilizados no tratamento da dor neuropática (ver adiante), actuam por inibição daqueles ca- nais. Outras alterações neuroquímicas dos nociceptores incluem o aumento de receptores vanilóides sensíveis à capsaicina, di- minuição de alguns peptídeos, como a substância P, e aumento de outros, como a galanina, a colecistocinina e o polipeptídeo intestinal vasoactivo (VIP). Observaram-se também alterações neuroquímicas em neurónios responsáveis pela transmissão dos impulsos inócuos, tais como o aumento da substância P, VIP e óxido nítrico.

INFLAMAÇÃO DOS TRONCOS NERVOSOS

A reacção inflamatória que se observa nos troncos nervosos em algumas neuropatias, como as nevralgias pós-herpéticas, pode também contribuir para a fisiopatologia da dor neuropática. Pode

O aumento dos canais de cálcio poderá provocar um aumento da concentração de cálcio nos terminais pré-sinápticos e consequentemente uma maior libertação dos neurotransmissores dos nociceptores

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igualmente haver um componente inflamatório nas lesões traumáticas dos nervos periféricos. O processo inflamatório local leva à produção e liber- tação de substâncias algogénicas pelos neutrófi- los, macrófagos e células de Schwann. Estas subs- tâncias podem activar os nervi nervorum (nervos que inervam os troncos nervosos), provocando uma dor referida ao tronco nervoso, ou condicionar o aparecimento de impulsos nervosos ectópicos no tronco nervo- so, causando neste caso uma dor referida ao território inervado.

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

As dores neuropáticas acompanham-se frequentemente de alte- rações de sensibilização do sistema nervoso central que contri- buem significativamente para a fisiopatologia da sintomatologia

dolorosa. Este fenómeno está particularmente bem estudado na área sensitiva primária da me- dula espinhal, embora também se observe noutras áreas do sistema nervoso central, designadamen- te no tálamo e no córtex sensitivo primário.

Verificou-se que uma estimulação repetitiva das fibras C periféricas, principais responsáveis pela transmissão dos impulsos dolorosos, produz uma hiperexcitabilidade dos neurónios da medula espi- nhal que se prolonga para além da referida estimulação e contri- bui para o estabelecimento da dor crónica. A sensibilização dos neurónios da medula espinhal caracteriza-se pelo aumento da resposta aos estímulos, aumento dos campos receptivos, redu- ção do limiar de activação e aumento da actividade espontânea.

Estas alterações contribuem decisivamente para os sintomas associados à dor neuropática, nomeadamente a hiperalgesia pri- mária e secundária, a alodínia e a dor espontânea (Fig. 2).

A reacção inflamatória que se observa nos troncos nervosos em algumas neuropatias pode também contribuir para a fisiopatologia da dor neuropática

As dores neuropáticas acompanham-se frequentemente de alterações de sensibilização do sistema nervoso central

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FIGURA 2. Relação entre as alterações funcionais decorrentes da sensi- bilização dos neurónios da medula espinhal e a sintomatologia presente na dor neuropática.

ALODÍNIA SENSIBILIZAÇÃO

CENTRAL aumento da resposta aos

estímulos

aumento da actividade espontânea

redução do limiar de activação

aumento dos campos

receptivos HIPERALGESIA

PRIMÁRIA

ESPONTÂNEADOR HIPERALGESIA

SECUNDÁRIA

A sensibilização central depende de vários mecanismos, entre os quais se salienta a activação dos receptores NMDA do glutamato e o consequente aumento da concentração intacelular de cálcio nos neurónios da medula espinhal.

REDUÇÃO DA MODULAÇÃO INIBITÓRIA

A transmissão dos impulsos nociceptivos é modulada na medula espinhal por interneurónios inibitórios GABAérgicos. Demonstrou- se que a lesão de nervos periféricos ou lesões isquémicas da me- dula espinhal provocam uma diminuição do número de neurónios

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GABAérgicos e dos níveis de GABA na medula es- pinhal. Deste modo, há uma desinibição da trans- missão dos impulsos nociceptivos que contribui para o estabelecimento da dor neuropática.

A redução dos mecanismos inibitórios dependen- tes do GABA tem sido apontada como uma das principais causas da dor neuropática com origem no sistema nervoso central, designadamente a que resulta de acidentes vasculares cerebrais. A eficácia dos fármacos anti-epilépticos no tratamento da dor central apoia a existência de alterações da excitabilidade neuronal, sejam elas por redução da acção inibitória do GABA ou por aumento da acção excitatória de neurotransmissores como o glutamato. Outro dos mecanismos envolvidos na dor neuropática central poderá ser a lesão isquémica de feixes axonais.

Existe também um sistema endógeno de controlo da dor, que en- volve vários núcleos cerebrais que exercem um efeito modulador sobre a transmissão dos impulsos nociceptivos. Estão descritas alterações deste sistema nalguns modelos experimentais de dor neuropática, as quais poderão contribuir para a sintomatologia dolorosa.

ACTIVAÇÃO DA NEVRÓGLIA

Verificou-se que as células gliais da medula espinhal, designada- mente astrócitos e microgliócitos, estão activadas em modelos

experimentais de dor neuropática. Inibidores da activação glial reduzem a hiperalgesia e alodínia naqueles modelos experimentais, enquanto ac- tivadores da glia aplicados na medula espinhal de animais normais provocam hiperalgesia e alodínia. Embora os mecanismos que conduzem à activação das células gliais pela dor não estejam totalmente esclarecidos, sabe-se que, uma vez activadas, as células gliais A redução dos mecanismos

inibitórios dependentes do GABA tem sido apontada como uma das principais causas da dor neuropática com origem central

Em modelos experimentais de dor neuropática verificou-se que as células gliais da medula espinhal estão activadas

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sintetizam e libertam determinadas citocinas que vão actuar so- bre os neurónios espinhais e/ou sobre os terminais dos neuró- nios aferentes primários (acção pré-sináptica), provocando uma hiperexcitabilidade que contribui para o aparecimento da hipe- ralgesia e alodínia. Deste modo, é possível que no futuro surjam fármacos com acção antinociceptiva dependente do bloqueio da activação glial ou da acção das citocinas pró-inflamatórias.

FACTORES GENÉTICOS

Não existe uma relação directa entre as doenças ou lesões que podem provocar dor neuropática e o aparecimento da dor. Assim, não é possível prever se, ou quando, vai surgir dor neuropática num doente infectado pelo vírus do herpes zoster, ou que pa- dece de diabetes, ou que sofreu amputação de um membro ou um acidente vascular cerebral. As razões para

esta variabilidade são múltiplas, mas existem certamente factores genéticos a condicionar o aparecimento de dor neuropática. Em es- tudos utilizando um modelo experimental de neuropatia periférica, verificou-se que o apa- recimento de sintomatologia dolorosa, numa

determinada estirpe de ratos, estava associado a um gene autos- sómico recessivo localizado no cromossoma 15. Por outro lado, estão descritos vários polimorfismos em genes que codificam factores envolvidos na fisiopatologia da dor neuropática, bem como neurotransmissores e receptores que participam na trans- missão e modulação dos estímulos nociceptivos. Saliente-se que esta variabilidade genética inter-individual pode contribuir signi- ficativamente não só para a variabilidade do surgimento da dor neuropática, mas também para a variabilidade da sintomatologia e da resposta terapêutica.

Existem certamente factores genéticos a condicionar o aparecimento de dor neuropática

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DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das dores neuropáticas é, fundamental- mente, baseado na história clínica, na descrição das características da dor e no exame físico, incluíndo o exame neurológico.

Na história clínica devem ser pesquisados antece- dentes pessoais ou familiares que indiciem a pre- sença de qualquer das causas de dor neuropática (ver Quadro I).

Um doente com antecedentes de diabetes ou alcoolismo pode ter uma polineuropatia periférica dolorosa. Um outro doente que tenha sofrido um traumatismo vertebromedular ou um acidente vascular cerebral pode apresentar uma dor neuropática central.

As características da dor são importantes para o diag- nóstico, designadamente a sua intensidade, distribui- ção anatómica, evolução temporal e a forma como o doente a descreve qualitativamente. A intensidade da dor deve ser avaliada utilizando uma das escalas recomendadas pela Direcção Geral de Saúde na circular normativa que equipara a dor a 5º sinal vital (circular n.º 09/DGCG de 14/06/2003), no- meadamente, a escala visual analógica, a escala numérica de 11 pontos, a escala qualitativa ou a escala de faces. É importante que para um determinado doente seja sempre utilizada a mes- ma escala (ver na referida circular as regras de aplicação das es- calas). Dado que a dor neuropática resulta de uma disfunção ou lesão do sistema nervoso, a sua distribuição tende a seguir um padrão de acordo com o local da lesão. É o caso das nevralgias, das radiculopatias ou das lesões centrais. Por outro lado, na poli- neuropatia diabética a dor afecta pricipalmente as extremidades dos membros inferiores (dor em meia) ou, menos frequentemen- DIAGNÓSTICO

História clínica Características da dor Exame físico (com exame

neurológico)

As características da dor são importantes para o diagnóstico

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te, superiores (dor em luva). A dor pode ser espontânea, quando está presente sem estímulo aparente, ou provocada. Neste últi- mo caso, pode ser provocada por estímulos que habitualmente não são dolorosos, um fenómeno designado por alodínia confor- me acima referido, ou pode haver um aumento da percepção da dor provocada por estímulos dolorosos, a hiperalgesia. A dor pode também ser contínua ou intermitente/paroxística, surgir por sur- tos ou como agravamento de uma dor sempre presente. Os do- entes com dor neuropática descrevem-na frequentemente como uma dor em queimadura, choque eléctrico ou sensação de frio doloroso, embora estes termos possam também ser referidos na caracterização da dor nociceptiva. Para além da dor, podem estar presentes alterações da sensibilidade na região afectada, desig- nadamente hipostesia, parestesias (p.e. formigueiro), diseste- sias e/ou prurido. Quando presentes, estas alterações sensoriais são fortemente indicativas da natureza neuropática da dor.

No exame físico, para além de um exame neurológico completo, deve prestar-se particular atenção à delimitação da zona doloro- sa (indicativa do local da lesão), presença de alodínia mecânica, dinâmica (passando uma bola de algodão ou cotonete sobre a zona afectada) ou estática (pressionando levemente sobre a zona afectada), e/ou hiperalgesia (aumento da

resposta a um estímulo nóxico, que pode ser testada com uma agulha), alterações da sensi- bilidade térmica (hipostesia ou alodínia térmica;

podem ser testadas com tubos de água a dife-

rentes temperaturas), alterações tróficas e/ou da côr e tempera- tura da pele (presentes, por exemplo, nas polineuropatias diabé- ticas ou no síndrome doloroso regional complexo) e à presença de cicatrizes cutâneas devidas a infecção pelo herpes zoster ou lesões traumáticas acidentais ou iatrogénicas. Poderá ser neces- sário efectuar outras manobras mais específicas, como a pes-

O exame físico deve incluir um exame neurológico completo

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quisa do sinal de Tinel (parestesias provocadas pela percussão sobre o trajecto de um nervo lesado ou comprimido) ou do sinal de Lasegue (dor na face posterior do membro inferior provocada pela flexão da coxa sobre a pélvis com o joelho em extensão, pre- sente nas radiculopatias lombares/ciática). A sensibilidade pro- funda (testada com um diapasão), os reflexos osteotendinosos e a força muscular podem também estar alterados.

Os testes sensoriais quantitativos procuram objectivar, através de medições padronizadas, as alterações da sensibilidade acima descritas.

No entanto, a sua complexidade, morosidade e o custo dos aparelhos/instrumentos necessá- rios tornam-nos praticamente incompatíveis com a rotina clínica diária, sendo utilizados apenas em consultas especializadas e/ou no decurso de trabalhos de investigação clí- nica. São, no entanto, a forma mais eficaz de avaliar a função das fibras finas.

Os exames complementares têm um valor limitado no diagnósti- co da dor neuropática, embora, nalguns casos possam ser impor- tantes para a confirmação da sua etiologia. A electromiografia, potenciais evocados convencionais e os estudos da condução nervosa podem ser úteis para demonstrar a presença de uma le- são das vias somatossensitivas, mas deve salientar-se que estes exames neurofisiológicos não avaliam a função das fibras finas, principais responsáveis pela transmissão dos impulsos doloro- sos. Deste modo, a ausência de alterações nesses exames não exclui a possibilidade de existir uma neuropatia de fibras finas causadora de dor neuropática. Nestes casos, pode ser necessá- rio realizar uma biópsia cutânea ou do nervo sural. Já quando há suspeita de uma radiculopatia associada a uma hérnia discal, é importante proceder a uma tomografia axial computorizada ou Os testes sensoriais

quantitativos são a forma mais eficaz de avaliar a função das fibras finas

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uma ressonância magnética nuclear que permita visualizar a le- são. Outros exames complementares úteis para o diagnóstico da dor neuropática são os que se utilizam no diagnóstico das patolo- gias que a originam, como a diabetes ou a infecção pelo VIH. Exa- mes complementares para avaliação mais específica do sistema somatossensitivo, como os potenciais evocados por laser, os re- flexos nociceptivos, a microneurografia ou a imagiologia funcio- nal, não são utilizados na rotina clínica diária, estando o seu uso limitado actualmente a estudos de investigação clínica.

Existem alguns questionários na literatura inter- nacional para auxiliar ao despiste da dor neuro- pática. O único que está presentemente validado para a população portuguesa é o questionário DN4 (Quadro IV), desenvolvido por um grupo de investi- gadores franceses (Bouhassira et al., 2005), que

se baseia em 10 parâmetros distribuídos por 4 questões, duas para serem respondidas pelo doente e outras duas baseadas no exame físico do doente. A presença de pelo menos 4 dos 10 parâ- metros é indicativa da existência de dor neuropática (sensibilida- de 82,9%; especificidade 89,9%).

Dado que não existe qualquer sintoma, teste ou exame complementar que seja patognomónico de dor neuropática, o grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) propôs muito recentemente um sistema de graduação destinado a avaliar o grau de certeza do diagnóstico (Treede et al., 2007; Quadro

V). Este sistema utiliza 4 critérios, dois baseados na história clí- nica e os outros dois baseados no exame físico e/ou em exames complementares, para definir 3 níveis de certeza. Nos dois níveis superiores (“certamente” ou “provavelmente” dor neuropática), deve assumir-se que a dor tem origem ou componentes neuropá-

Existem alguns questionários para auxiliar ao despiste da dor neuropática

O grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) propôs um sistema para avaliar o grau de certeza do diagnóstico

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QUADRO IV. Versão portuguesa do questionário DN4.

Por favor, responda às seguintes questões, assinalando uma única resposta para cada alínea.

QUESTIONÁRIO DO DOENTE

QUESTÃO 1: A dor apresenta uma, ou mais, das características seguintes?

SIM NÃO

1 – Queimadura ... ...

2 – Sensação de frio doloroso ... ...

3 – Choques eléctricos ... ...

QUESTÃO 2: Na mesma região da dor, sente também um ou mais dos seguintes sintomas?

SIM NÃO

4 – Formigueiro ... ...

5 – Picadas ... ...

6 – Dormência ... ...

7 – Comichão ... ...

EXAME DO DOENTE

QUESTÃO 3: A dor está localizada numa zona onde o exame físico evidencia:

SIM NÃO

8 – Hipoestesia ao tacto ... ...

9 – Hipoestesia à picada ... ...

QUESTÃO 4: A dor é provocada ou aumentada por:

SIM NÃO

10 – Fricção leve (“brushing”) ... ...

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QUADRO V. Sistema de avaliação do diagnóstico de dor neuropática proposto pelo NeuPSIG.

CRITÉRIOS PARA DEFINIR O GRAU DE CERTEZA DO DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA:

1. Dor com uma distribuição anatómica precisa e plausívela. 2. História clínica sugestiva de uma lesão ou doença relevante que

afecte o sistema somatossensitivo periférico ou centralb.

3. Confirmação da distribuição neuroanatomicamente plausível da dor por um teste, pelo menosc.

4. Confirmação da lesão ou doença por um teste, pelo menosd.

GRAUS DE CERTEZA DA PRESENÇA DE DOR NEUROPÁTICA:

Certamente dor neuropática: Todos os critérios (1-4)

Provavelmente dor neuropática: Critérios 1 e 2 mais critério 3 ou 4

Possivelmente dor neuropática: Critérios 1 e 2 sem confirmação

pelos critérios 3 ou 4

a Uma região que corresponde a um território de inervação periférica ou à representa- ção topográfica de uma parte do corpo no sistema nervoso central.

b A lesão ou doença está descrita como sendo causadora de dor neuropática, e existe uma relação temporal característica entre a lesão ou doença e a dor.

c Testes ou exames complementares integrados com o exame neurológico que confir- mem a presença de sinais neurológicos positivos ou negativos em concordância com a distribição da dor. O exame clínico pode ser suplementado por testes objectivos e/ou laboratoriais que permitam detectar anomalias subclínicas.

d Testes integrados com o exame neurológico que confirmem o diagnóstico da lesão ou doença. O tipo de teste depende da lesão ou doença que causa a dor neuropática.

ticos, pelo que deve ser tratada como tal. No nível inferior devem ser efectuados outros exames, ou referenciar o doente para uma consulta especializada, por forma a estabelecer o diagnóstico. Se não for atingido o nível inferior considera-se que é pouco provável que o doente tenha uma dor neuropática.

Adaptado de Treede et al., 2007.

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Os testes ou exames complementares referidos no critério 3 in- cluem os questionários, testes sensoriais quantitativos, estudos electrofisiológicos, biópsias e exames imagiológicos. Para con- firmação do critério 4 podem igualmente ser utilizados exames imagiológicos (p.e. para confirmar a presença de uma hérnia discal ou de uma lesão isquémica), laboratoriais (p.e. para con- firmar o diagnóstico de diabetes ou esclerose múltipla), biópsias (de nervo ou cutâneas), etc. Note-se que não é necessário ter um diagnóstico da etiologia da doença para se atingir o nível mais elevado (“certamente dor neuropática”), pois pode encontrar-se uma lesão neurológica de etiologia desconhecida (p.e. uma poli- neuropatia periférica idiopática).

Com base neste sistema de validação do diagnóstico de dor neu- ropática, o NeuPSIG propôs também um algoritmo para o diagnós- tico de dor neuropática (Figura 3).

Para além do diagnóstico da dor neuropática, é importante avaliar a presença de co-morbilidades e o impacto que a dor tem na funcionalidade e na qualidade de vida do doente. As dores neuropáticas provocam frequentemente alterações do sono, an- siedade e depressão, que deverão ser avaliadas e, eventualmente, objecto de tratamento específico.

As limitações funcionais e a degradação da qualida- de de vida devem igualmente ser monitorizadas, especialmente porque a sua melhoria é um dos objectivos da terapêutica.

Para além do diagnóstico da dor neuropática, é importante avaliar a presença de co- morbilidades e o impacto que a dor tem na funcionalidade e na qualidade de vida do doente

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FIGURA 3. Algoritmo para o diagnóstico de dor neuropática.

Adaptado de Treede et al., 2007.

Distribuição

“neuroanatómica” da dor História sugestiva de lesão ou +

doença relevante

HISTÓRIA CLÍNICA

SIM

A – Sinais positivos ou negativos confinados ao território da estrutura nervosa lesada

B – Confirmação do diagnóstico da lesão ou doença causadora de dor neuropática

DOR NEUROPÁTICA

IMPROVÁVEL

EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES

DOR NEUROPÁTICA

CONFIRMADANÃO

A ou B

PROVAVELMENTE

DOR NEUROPÁTICA

CERTAMENTE

DOR NEUROPÁTICA

A + B POSSIVELMENTE

DOR NEUROPÁTICA

NÃO NÃO

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TERAPÊUTICA

A terapêutica das dores neuropáticas deve- ria ser sempre centrada na cura da lesão ou doença que lhe deu origem. Infelizmente, tal não é possível em muitos casos, pelo que a terapêutica deve ter como objectivos o con- trolo da dor e outros sintomas associados, bem como a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida do doente. Os objectivos e limitações da tera- pêutica, bem como os seus potenciais efeitos secundários, de- vem ser claramente discutidos com o doente a fim de aumentar a adesão à terapêutica e não serem criadas falsas expectativas.

Não existe qualquer fármaco que seja eficaz em todos os tipos de dor neuropática. Por outro lado, a variabilidade inter-individual da resposta a um determinado fármaco é grande, mesmo quando na presença da mesma patologia. Assim, a te- rapêutica deve ser individualizada para cada doente, tendo em conta não apenas a sintomatologia dolorosa mas também a to- lerabilidade, efeitos secundários, contra-indicações e a relação custo/benefício.

A terapêutica farmacológica deve ser integrada num plano de tratamento que pode não se esgotar no uso de fármacos e pres- supõe uma adequada relação médico-doente. A fisioterapia, a psicoterapia, as terapias ocupacionais e outras modalidades de tratamento, devem ser utilizadas sempre que indicado. Em alguns casos específicos poderá recorrer-se a técnicas mais di- ferenciadas, como neuromodulação ou técnicas neurocirúrgicas, cuja indicação pressupõe a referenciação do doente a uma Uni- dade de Dor Crónica ou a uma consulta especializada.

A terapêutica deve ter como objectivos o controlo da dor e outros sintomas associados, bem como a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida do doente

A terapêutica deve ser individualizada para cada doente

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Ao contrário da dor nociceptiva ou inflamatória, a dor neuropática não é sensível aos analgésicos conven- cionais, tais como o paracetamol ou os analgésicos anti-inflamatórios não esteróides. Os principais fár-

macos utilizados no tratamento das dores neuropáticas e res- pectivos mecanismos de acção estão indicados no Quadro VI.

QUADRO VI. Principais fármacos utilizados na terapêutica das dores neuropáticas.

GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PRINCIPAL MECANISMO DE ACÇÃO ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina e

Oxcarbazepina

Inibição dos canais de sódio Gabapentina e

Pregabalina

Inibição dos canais de cálcio pré- sinápticos

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina Inibição da recaptação de monoaminas OUTROS

ANTIDEPRESSIVOS

Duloxetina e Venlafaxina

Inibição selectiva da recaptação da serotonina e noradrenalina ANESTÉSICOS LOCAIS Lidocaína Bloqueio dos canais de sódio

OPIÓIDES Morfina,

Buprenorfina e Fentanilo

Activação dos receptores opióides endógenos

Tramadol Activação dos receptores opióides endógenos; acção sobre os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico

A dor neuropática não é sensível aos analgésicos convencionais

Qualquer que seja o fármaco utilizado, deve iniciar-se a terapêu- tica com doses baixas, que vão sendo progressivamente aumen- tadas a intervalos cuja duração depende do fármaco em questão, até que se atinja o efeito analgésico desejado, surjam efeitos secundários intoleráveis ou se atinja a dose máxima recomenda- da. Este processo, designado por titulação, destina-se a reduzir a incidência e intensidade dos efeitos secundários, os quais são frequentes e podem comprometer a adesão à terapêutica se não forem devidamente controlados.

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ANTICONVULSIVANTES

A carbamazepina foi dos primeiros fármacos utilizados no tra- tamento da dor neuropática, designadamente na nevralgia do trigémio. Actua por inibição dos canais de sódio dependentes da voltagem (estabilizando a forma inactiva dos canais), inibindo desta forma a geração e propagação dos impulsos nervosos. A eficácia analgésica da carbamazepina está particularmente bem demonstrada na nevralgia do trigémio. Resultados positivos fo- ram também obtidos no tratamento da polineuropatia diabética, mas não na nevralgia pós-herpética ou na dor central. Os seus pincipais efeitos secundários, sedação e ataxia, são frequentes e podem limitar a sua utilização. Mais raramente pode surgir ane- mia aplástica. Este fármaco é considerado de primeira linha ape- nas na terapêutica da nevralgia do trigémio.

A oxcarbazepina é um derivado da carbamazepina com o mesmo mecanismo de acção e eficácia semelhante mas com um melhor perfil de efeitos secundários, pelo que pode ser utilizada em al- ternativa à carbamazepina.

A gabapentina liga-se à subunidade α2–δ dos canais de cálcio sensíveis à voltagem, modulando a sua actividade e reduzindo a libertação de neurotransmissores nos terminais sinápticos. É um fármaco de primeira linha no tratamento das dores neuro-

páticas, com eficácia analgésica demonstrada em várias patologias, como a nevralgia pós-her- pética, a polineuropatia diabética, síndromes neuropáticos mistos e dor pós traumatismo medular. Foi também demonstrada eficácia na melhoria da qualidade de vida, humor e pertur- bações do sono associadas à dor neuropática.

A tolerabilidade da gabapentina é superior à da carbamazepina. Os seus principais efeitos secundários são so- nolência, tonturas e, menos frequentemente, sintomas gastroin- testinais e edema periférico ligeiro. Estes efeitos podem obrigar a A gabapentina é um

fármaco de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas, com eficácia analgésica demonstrada em várias patologias

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reajustamentos da dosagem, mas, habitualmente, não obrigam à suspensão da terapêutica.

A pregabalina actua de forma semelhante à gabapentina, mas tem maior afinidade para subunidade α2–δ dos canais de cálcio sensíveis à voltagem e uma farmacocinética que condiciona um início de acção e titulação mais rápidos e uma eventual maior aderência terapêutica pelo facto de poder ser tomada duas ve- zes por dia enquanto a dose terapêutica da gabapentina é habi- tualmente dividida em três tomas diárias. A eficácia analgésica da pregabalina é idêntica à da gabapentina, mas alguns estudos demonstraram uma maior incidência de efeitos secundários com a pregabalina. Por último, o custo mais elevado da pregabalina penaliza a sua relação custo/benefício quando comparada com a gabapentina.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Os medicamentos antidepressivos tricíclicos são também fár- macos de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas, com eficácia comprovada em várias patologias, incluindo na dor neuropática central. O mais estudado e mais utilizado é a ami- triptilina, mas existem outros com eficácia comprovada e, even- tualmente, menos efeitos secundários, como a imipramina. Ao inibirem a recaptação de monoaminas, os fármacos antidepres- sivos tricíclicos reforçam os sistemas moduladores endógenos inibidores da dor que utilizam aqueles neurotransmissores, com particular destaque para a noradrenalina e a serotonina. Tem sido referido que o efeito analgésico destes medicamentos é in- dependente do seu efeito antidepressivo (pode ser importante explicar isso aos doentes para que percebam que não estão a tomar um medicamento para a depressão), obtendo-se habitu- almente efeito analgésico com doses mais baixas do que as ne- cessárias para se obter o efeito antidepressivo. Quase todos os doentes referem efeitos secundários decorrentes dos efeitos an-

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ticolinérgicos dos medicamentos antidepres- sivos tricíclicos, designadamente boca seca, obstipação, perturbações da micção e visão turva. Sedação, disfunção sexual, hipotensão ortostática e outros efeitos cardiovasculares são também relativamente frequentes. Deste modo, os fármacos antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados com cuidado em indivídu- os idosos ou com antecedentes de doença cardiovascular, glau- coma, retenção urinária ou neuropatia autonómica.

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS

Existem fármacos antidepressivos que inibem selectivamente a recaptação de uma ou duas aminas. É o caso da paroxetina, inibidor selectivo da recaptação da serotonina, da duloxetina e venlafaxina, inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina, ou do bupropiom, inibidor selectivo da recaptação da dopamina e noradrenalina. A principal vantagem destes fár- macos, quando comparados com os antidepressivos tricíclicos, é a menor incidência de efeitos secundários. Contudo, a sua eficá- cia analgésica parece ser também inferior, sobretudo no que diz respeito aos inibidores selectivos da recaptação da serotonina.

ANESTÉSICOS LOCAIS

A lidocaína bloqueia os canais de sódio dependentes da volta- gem, impedindo desta forma a geração de potenciais de acção e a propagação dos impulsos nervosos. Sob a forma de emplastro a 5% (ainda não comercializado em Portugal) é eficaz no tratamen- to local da nevralgia pós-herpética ou outras nevralgias focais.

OPIÓIDES

Os medicamentos opióides provocam analgesia através da acti- vação dos seus receptores endógenos, com especial destaque Os antidepressivos tricíclicos

devem ser utilizados com cuidado em indivíduos idosos ou com antecedentes de doença cardiovascular, glaucoma, retenção urinária ou neuropatia autonómica

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para o receptor µ. Estes receptores têm uma distribuição alarga- da no sistema nervoso central, e mesmo na periferia, pelo que a acção analgésica dos medicamentos opióides resulta da inibição do sistema nociceptivo a múltiplos níveis.

Embora a utilização dos fármacos opióides no tratamento das dores neuropáticas tenha sido questionada durante algum tem- po, está hoje claramente demonstrado que são eficazes no alívio de vários tipos de dor neuropática, incluindo a nevralgia pós- herpética, polineuropatia diabética, dor do membro fantasma, dor central, etc. Os efeitos secundários mais frequentes são a obstipação, náuseas e sedação. O risco de adição

em doentes com dor neuropática não está bem estudado mas parece ser baixo. No entanto, deve- se ponderar cuidadosamente a utilização destes medicamentos em doentes toxicodependentes ou com antecedentes de dependências. A prescrição de medicamentos opióides para o tratamento de dores neuropáticas deve ser efectuada de acordo

com as recomendações para a utilização de medicamentos opi- óides na dor não-oncológica recentemente aprovadas pela Direc- ção Geral de Saúde.

O tramadol é um fámaco que inibe a recaptação da serotonina e noradrenalina, mas que também tem um metabolito que actua sobre os receptores µ. A sua eficácia em neuropatias periféricas foi demonstrada em alguns ensaios clínicos. Os principais efeitos secundários do tramadol são náuseas, tonturas, obstipação, so- nolência e hipotensão ortostática.

OUTROS FÁRMACOS

Vários outros fármacos têm sido utilizados no tratamento da dor neuropática (alguns dos quais não são comercializados em Portugal), incluindo antagonistas dos receptores NMDA, antago- nistas dos receptores GABA-B, anti-arrítmicos, canabinóides e

A prescrição de opióides para o tratamento de dores neuropáticas deve ser efectuada de acordo com as recentes recomendações da Direcção Geral de Saúde

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vanilóides. Contudo, a sua eficácia terapêutica ou não está de- monstrada ou está demonstrada apenas em certas patologias e/ou em ensaios clínicos de reduzida dimensão, e/ou possuem efeitos secundários que limitam muito a sua utilização.

RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DAS DORES NEUROPÁTICAS

A Canadian Pain Society publicou muito recentemente recomen- dações para o tratamento farmacológico da dor neuropática ba- seadas na eficácia, segurança, facilidade de utilização e razão custo/benefício dos fármacos (Moulin et al., 2007). Recomenda- ções semelhantes tinham sido publicadas em 2006 pela Europe- an Federation of Neurological Societies (Attal et al.,2006).

De acordo com estas recomendações, os fármacos de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas são os antidepres- sivos tricíclicos, a gabapentina e a pregabalina. Na segunda linha

estão os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina e a lidocaína tópica (que poderá ser de primeira linha no tratamen- to da nevralgia pós-herpética). O tramadol e os opióides de libertação lenta são analgésicos de segunda ou terceira linha para a dor moderada ou forte. Na quarta linha estão medicamentos como os canabinóides, metadona e anticonvulsivantes com me- nor acção analgésica, como o topiramato ou o valproato. Realçam ainda que o tratamento deve ser individualizado para cada doen- te com base na eficácia, efeitos secundários e acessibilidade do medicamento, incluindo o custo.

Com base na eficácia demonstrada em ensaios clínicos e na in- cidência de efeitos secundários, Finnerup et al. (2005) e Gilron et al. (2006) propuseram algoritmos para o tratamento das dores neuropáticas. Na Figura 4 apresenta-se um algoritmo elaborado a partir das recomendações e algoritmos acima enunciados.

Os fármacos de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas são os antidepressivos tricíclicos, a gabapentina e a pregabalina

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FIGURA 4. Algorítmo para a terapêutica farmacológica das dores neuropáticas.

[1] – O emplastro de lidocaína a 5% ainda não se encontra comercializado em Portugal, prevendo-se que o venha a ser no início de 2009.

[2] – Embora os ensaios clínicos indiquem uma maior eficácia dos antidepressivos tricíclicos, a gabapentina possui um melhor perfil de efeitos secundários, pelo que poderá ser o fármaco de 1a escolha quando estes são um factor importante (p.e. em doentes com risco cardiovascular, idosos e/ou polimedicados). A pregabalina pode utilizar-se quando se pretende uma resposta terapêutica mais rápida pois tem um perfil farmacocinético melhor que a gabapentina.

[3] – Caso surjam efeitos secundários intoleráveis, os antidepressivos tricíclicos podem ser substituídos pela gabapentina ou pregabalina, ou vice-versa.

Embora existam poucos ensaios clínicos sobre a associação dos fármacos antidepressivos tricíclicos com gabapentina ou pregabalina, esta justifica-se quando se obtenha uma eficácia analgésica apenas parcial com um deles sem que surjam efeitos secundários importantes.

O mesmo se aplica à associação de gabapentina ou pregabalina com os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina.

[4] – Os fármacos inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina poderão ser utilizados como primeira opção caso haja contraindicações para a utilização dos antidepressivos tricíclicos e da gabapentina e pregabalina.

ADT - antidepressivo tricíclico; GBP - gabapentina; PRG - pregabalina; BAC - baclofeno;

IRSN - inibidor selectivo da recaptação da serotonina e noradrenalina.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos últimos anos verificaram-se grandes pro- gressos no esclarecimento dos mecanismos fi- siopatológicos que estão envolvidos na génese das dores neuropáticas. Contudo, a percentagem de doentes que obtêm uma redução significativa da sintomatologia dolorosa não ultrapassa os 50% nos ensaios clínicos de monoterapia, qual- quer que seja o fármaco utilizado. Deste modo, apesar de os estudos clínicos sobre a associação de fármacos serem muito escassos, é frequentemente necessá- rio recorrer à associação de fármacos com mecanismos de acção distintos e complementares, para obtenção de um maior efeito analgésico, embora à custa de um potencial au- mento dos efeitos secundários. A terapêutica das dores neuropáticas continua pois a ser um desafio para o clínico, independentemente da sua especialidade, o qual deverá enviar o doente a uma Unidade de Dor Crónica ou a uma consulta especializada sempre que não consiga obter resultados satisfa- tórios para o doente.

Nos últimos anos verificaram-se grandes progressos no esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos que estão envolvidos na génese das dores neuropáticas

A terapêutica das dores neuropáticas continua a ser um desafio para o clínico

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Sites úteis:

Associação Portuguesa para o Estudo da Dor www.aped-dor.org

International Association for the Study of Pain www.iasp-pain.org

Special Interest Group on Neuropathic Pain (IASP) www.neupsig.org

European Federation of IASP Chapters www.efic.org

American Pain Society www.ampainsoc.org

National Pain Education Site (USA) www.npecweb.org

The Oxford Pain Internet Site

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/

Neurological examination (inclui videos) http://www.neuroexam.com/content.php?p=2

Referências:

Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006;

13(11):1153-69.

Berger A, Dukes EM, Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders.

J Pain. 2004; 5(3):143-9.

Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al.

Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;

114(1-2):29-36.

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al.

Algorithm for neuropathic pain treatment:

an evidence based proposal. Pain. 2005;

118(3):289-305.

Gilron I, Watson CP, Cahill CM, Moulin DE.

Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006; 175(3):265-75.

Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al.

Pharmacological management of chronic neuropathic pain - consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society.

Pain Res Manag. 2007; 12(1):13-21.

Treede R-D, et al. Neurology. 2007 (no prelo).

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José Manuel Castro Lopes é licenciado e doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Actualmente desempenha as funções de Professor Associado com Agregação e regente da disciplina de Histologia e Embriologia da FMUP, Director do Serviço de Microscopia Electrónica da FMUP, Presidente da Comissão de Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor da FMUP e Co-cordenador do Programa de Doutoramento em Biologia Básica e Aplicada da Universidade do Porto. É também Coordenador da Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor da Direcção Geral de Saúde, Director da Revista DOR, Presidente da Comissão Científica do 12.º Congresso Mundial de Dor da International Association for the Study of Pain (IASP), Glasgow, 2008, e Presidente da Comissão de Organização Local do Congresso Europeu de Dor, Pain in Europe VI, Lisboa, 2009.

Tem dedicado grande parte da sua actividade científica ao estudo da neurobiologia da dor, nomeadamente das repercussões da dor crónica sobre o sistema nervoso central. Estagiou no Instituto Max-Planck de Psiquiatria em Munique, na Faculdade de Farmácia de Londres e na Unidade 161 do INSERM em Paris. Foi investigador responsável por diversos projectos de investigação nacionais e europeus, é autor de dezenas de publicações em revistas internacionais e proferiu várias palestras e conferências sobre o tema. Recebeu 3 prémios por trabalhos de investigação científica.

NOTA BIOGRÁFICA SOBRE O AUTOR

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Referências

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