Cavallazzi RS, Cavallazzi AC, Souza IV, Cardoso JJD
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Dirofilariose pulmonar humana: relato de sete casos
*RODRIGO SILVA CAVALLAZZI1, ANTÔNIO CÉSAR CAVALLAZZI2, IRENE VIEIRA SO UZA2, JOÃO JOSÉ DE DEUS CARDO SO2
Dirofilariose pulmonar humana é uma doença rara causada pelo parasita Dirofilaria im m itis. Apresenta-se usualmente como um nódulo pulmonar solitário que mimetiza câncer de pulmão. Embora considerada uma doença clinicamente benigna, uma biópsia pulmonar excisional é quase
sempre necessária para o diagnóstico. Relatam-se as características epidemiológicas, clínicas e radiológicas de sete casos de dirofilariose pulmonar humana em Florianópolis. De sete pacientes relatados, seis tiveram como achado radiológico um nódulo pulmonar e foram submetidos à biópsia pulmonar excisional para o diagnóstico. Em um paciente, a imagem radiológica não estava disponível
para revisão e, portanto, não foi descrita no trabalho; o diagnóstico foi estabelecido pela biópsia transbrônquica. (J P n e u m o l 2 0 0 2 ;2 8 (2 ):1 0 0 -1 0 2 )
H um an pulm on ary dirofilariasis: a report of seven cases
H um an pulm on ary dirofilariasis is a rare disease caused by the parasite Dirofilaria immitis. It is usually seen as a solitary pulm on ary n odule that m im ics lun g can cer. A lthough this disease is con sidered ben ign , its diagn osis often requires an ex cision al lun g biopsy. H erein we report the epidem iological, clin ical an d radiological features observed in seven cases of hum an pulm on ary
dirofilariasis from Florian ópolis. S ix of our seven patien ts, showed a radiological fin din g of pulm on ary n odule an d un derwen t ex cision al lun g biopsy for diagn osis. In on e case, the radiological im age was un available for review. T herefore, it was n ot described in this work , an d
the diagn osis was established through tran sbron chial biopsy.
RELATO DE CASO
* Trabalho realizado no Dep artamento de Clínica Médica da Universi-dade Federal de Santa Catarina.
1 . Residente do 1 º ano de Pneumologia da Unifesp . 2 . Professor Adjunto.
En d ereço p ara corresp on d ên cia – Rodrigo Silva Cavallazzi, Rua Melo
Alves, 5 3 0 , apto. 8 3 – 0 1 4 1 7 0 1 0 – São Paulo, SP. Tel./ fax (1 1 ) 3 0 6 2 -0 1 9 2 8 ; e-mail: rcavallazzi@bol.com.br
Re ce bido p ara p ublicação e m 3 1 / 1 0 / 0 1 . Ap ro vado , ap ó s re vi-s ão , e m 1 / 2 / 0 2 .
S iglas e abreviat uras ut ilizadas n est e t rabalho
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
ELISA – En zim e-lin k ed im un osorben t assay
Descritores – Dirofilariose. Dirofilaria im m itis. Lesão numular
pul-monar. Neoplasias pulmonares.
Key words – Dirofilariasis. Dirofilaria immitis. Coin lesion
pulmo-nary. Lung neoplasms.
J aneiro foi relatada por Magalhães(1 ). Desde então, a
for-ma pulmonar da doença vem sendo relatada em vários países, principalmente nos Estados Unidos.
R
ELATO DOS CASOSTodos os pacientes eram da raça branca e residentes em Florianópolis.
Os pacientes 1 (sexo masculino, 7 3 anos) e 2 (sexo masculino, 4 2 anos) eram assintomáticos e tiveram um nódulo pulmonar descoberto incidentalmente na radio-grafia de tórax. No paciente 1 , a radioradio-grafia de tórax re-velou um nódulo em lobo inferior direito, subpleural, não calcificado, de limites precisos, de configuração esférica e de 3 ,1 cm de diâmetro. No paciente 2 , o achado radioló-gico foi um nódulo em lobo inferior esquerdo, não calcifi-cado, de limites precisos, de configuração esférica e de
I
NTRODUÇÃOJ Pneumol 28(2) – mar-abr de 2002 101
Dirofilariose pulmonar humana: relato de sete casos
2 cm de diâmetro. Ambos os pacientes tiveram como hi-pótese diagnóstica principal câncer de pulmão.
O paciente 3 (sexo masculino, 7 0 anos) teve uma alte-ração descoberta na radiografia de tórax solicitada para seguimento de câncer de cólon que havia sido operado. Estava assintomático. O achado radiológico foi um nódu-lo no segmento basal anterior de nódu-lobo inferior direito, não calcificado, de limites imprecisos, de configuração esféri-ca e de 4 cm de diâmetro. Suspeitou-se de metástase pul-monar.
O paciente 4 (sexo masculino, 5 5 anos) apresentou dor torácica retroesternal inespecífica havia cinco anos. A radiografia de tórax revelou um nódulo em lobo superior direito, não calcificado, de limites precisos, de configura-ção esférica e de 3 cm de diâmetro. A hipótese diagnósti-ca principal foi de câncer de pulmão.
O paciente 5 (sexo masculino, 4 4 anos) teve um qua-dro de rinorréia, tosse seca e febre baixa havia duas se-manas. A radiografia de tórax mostrou um nódulo em lobo inferior direito, subpleural, não calcificado, de limi-tes precisos, de configuração esférica e de 2 cm de diâme-tro. A hipótese diagnóstica principal para o nódulo foi de câncer de pulmão.
O paciente 6 (sexo feminino, 6 9 anos) apresentou tos-se crônica e crepitações na ausculta respiratória. Suspei-tou-se inicialmente de pneumonia e iniciou-se tratamento sem resposta. Estabeleceu-se o diagnóstico de dirofilario-se pulmonar através do estudo histopatológico de amos-tra obtida por biópsia amos-transbrônquica.
O paciente 7 (sexo feminino, 6 3 anos) relatou dor em membro superior direito havia cinco meses. Não tinha queixas respiratórias. A radiografia de tórax revelou um nódulo em lobo superior direito, não calcificado, de limi-tes precisos, de configuração esférica e de 0 ,5 cm de diâ-metro. As principais hipóteses diagnósticas foram tuber-culose e câncer de pulmão.
Em nenhum caso havia eosinofilia. Com exceção da paciente que teve o diagnóstico estabelecido através do estudo da biópsia transbrônquica, todos os pacientes sub-meteram-se à biópsia pulmonar excisional. A análise his-topatológica das amostras obtidas através das cirurgias determinou o diagnóstico de dirofilariose pulmonar nos pacientes.
Na macro e microscopia, os casos apresentaram as-pectos superponíveis. Na macroscopia, foram observa-das formações nodulares bem delimitaobserva-das, variando en-tre 1 e 2 cm de diâmetro, exibindo superfícies de corte branco-amareladas, com necrose central. Para microsco-pia, foram realizados cortes corados por hematoxilina-eosina, sendo observados nódulos bem delimitados, cons-tituídos predominantemente de material necrótico, em meio do qual foram encontradas as estruturas parasitá-rias, com graus variáveis de necrose, por vezes sendo pos-sível identificar que ocupavam a luz vascular. Na periferia do nódulo, observou-se anel fibroso, com quantidade va-riável de células inflamatórias predominantemente mo-nonucleares, havendo de permeio eosinófilos, macrófa-gos e células gigantes multinucleadas tip o Langhans (Figuras 1 e 2 ).
D
ISCUSSÃODirofilaria im m itis é uma causa freqüente de doença cardíaca no cão, que é seu hospedeiro definitivo usual. O verme adulto reside no ventrículo direito do cão e forma uma massa parasitária. O hospedeiro intermediário e ve-tor é um mosquito (Culex , A edes, A n opheles, entre ou-tros gêneros)(2 ,3 ). O homem é um hospedeiro inadequado
para o desenvolvimento da larva da D. im m itis. Acredita-se que as larvas normalmente não sobrevivem no tecido subcutâneo do homem, mas ocasionalmente migram para o coração, onde se tornam um verme sexualmente ima-Figura 1 – Corte transversal do parasita. Hematoxilina-eosina: x250. Figura 2 – Ramo da artéria pulmonar contendo o parasita.
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turo. Quando a morte do parasita ocorre, ele emboliza para o pulmão do homem, causando a doença dirofilario-se pulmonar humana(4 ).
Os quatro principais fatores que influenciam a freqüên-cia e distribuição da dirofilariose pulmonar humana são o tamanho da população canina, a prevalência de dirofila-riose canina, a densidade da população de mosquito ve-tor e a exposição à picada de mosquitos veve-tores. A doen-ça tem sido relatada principalmente nas regiões litorâneas. Nos casos relatados na literatura, há predominância no sexo masculino numa relação de 2 :1 e no grupo de idade que varia de 4 0 a 5 9 anos(5 ). Em pesquisa na base de
dados da LILACS, houve três casos de dirofilariose pulmo-nar humana relatados no Brasil(6 -8 ). Milanez de Campos
et al.(9 ) realizaram um estudo retrospectivo de 2 4 casos
da doença ocorridos em São Paulo no período de 1 9 8 2 a 1 9 9 6 .
De 5 7 casos analisados por Ciferri, 4 1 % eram sinto-máticos(5 ). Em outra análise de 2 4 casos de dirofilariose
pulmonar, 4 6 % eram sintomáticos e apresentavam-se com dor torácica, tosse, febre, hemoptise e dispnéia(9 ). Na
ra-diografia de tórax, a lesão tipicamente aparece como um nódulo pulmonar solitário, esférico, não calcificado, cir-cunscrito, de 1 a 4 ,5 cm de diâmetro(1 0 ). A localização mais
freqüente é subpleural(1 1 ). Outras apresentações menos
comuns incluem múltiplos nódulos pulmonares, infiltrado pulmonar e derrame pleural(9 ).
O s testes sorológicos p ara detecção de dirofilariose pulmonar humana possuem baixa especificidade. A des-coberta recente da presença de anticorpo contra uma proteína específica da D. im m itis (Di 2 2 ) pode aumentar
a especificidade do ELISA. No entanto, é necessária uma análise de um número maior de soros para validar esse teste(1 2 ). A biópsia por aspiração com agulha fina tem baixa
sensibilidade para o diagnóstico de dirofilariose pulmo-nar. O diagnóstico é usualmente feito pelo estudo histo-patológico de amostra obtida através de toracotomia ou toracoscopia com biópsia pulmonar excisional. O não reconhecimento do parasita pode ocasionar um diagnós-tico errado de infarto pulmonar ou granuloma necrosan-te(4 ). O parasita é encontrado dentro de uma artéria
pul-monar e freqüentemente ocupa uma posição excêntrica dentro do granuloma. Sua identificação é dada pelo achado de uma cutícula trilamelar, um feixe muscular somático espesso e um ou dois túbulos reprodutivos de localização central dentro da massa muscular. Entretanto, usualmen-te há degeneração do parasita e apenas fragmentos da cutícula são visíveis. Portanto, o diagnóstico definitivo depende de alto índice de suspeição(1 3 ).
A ressecção do nódulo não somente estabelece o diag-nóstico como também a cura. Nos raros casos em que o parasita é identificado através da biópsia por aspiração com agulha fina, a cirurgia provavelmente não é desejá-vel, uma vez que há evidência de que o nódulo pulmonar não cresce(4 ,1 4 ). A ausência de calcificação do nódulo
as-sociada à idade avançada usual dos pacientes com dirofi-lariose pulmonar humana leva quase invariavelmente à hipótese de câncer de pulmão. Como a natureza do nó-dulo na maioria dos casos não é determinada de forma não invasiva, uma biópsia pulmonar é quase sempre rea-lizada. Sendo uma doença benigna, a morbidez maior decorre da investigação diagnóstica.
R
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