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O DISPOSITIVO APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA: UMA CLÍNICA DA

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Academic year: 2019

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ALICE  WILMERS  BEI  

 

 

 

 

 

 

O  DISPOSITIVO  APOIO  MATRICIAL  EM  SAÚDE  MENTAL  NO  

NÚCLEO  DE  APOIO  À  SAÚDE  DA  FAMÍLIA:  UMA  CLÍNICA  DA  

TRANSICIONALIDADE?  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mestrado  em  Psicologia  Social  

 

 

(2)

ALICE  WILMERS  BEI  

 

 

 

 

 

 

O  DISPOSITIVO  APOIO  MATRICIAL  EM  SAÚDE  MENTAL  NO  

NÚCLEO  DE  APOIO  À  SAÚDE  DA  FAMÍLIA:  UMA  CLÍNICA  DA  

TRANSICIONALIDADE?  

 

 

 

 

 

 

 

 

Dissertação   apresentada   à   banca   examinadora   da  

Pontifícia   Universidade   Católica   de   São   Paulo,   como  

exigência  parcial  para  a  obtenção  do  título  de  mestre  em  

Psicologia   Social,   sob   orientação   da   Prof.   Dra.  

Maria  

Cristina  Gonçalves  Vicentin.  

 

 

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COMISSÃO  JULGADORA  

 

_________________________________________  

 

_________________________________________  

 

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Ao  Daniel,  

suficientemente  meu  companheiro  

(5)

 

Ao  CNPq,  pelo  financiamento  desta  pesquisa.  

À  Cris  Vicentin,  por  me  inserir  na  leitura  de  Foucault  e  pela  presença  que  me   permitiu  liberdade  de  criação.  

A  todos  os  profissionais  que  participaram  da  produção  deste  estudo,   especialmente  aos  do  NASF  e  da  Equipe  de  Saúde  da  Família  “P”,  que  

generosamente  cederam-­‐me  espaço  no  seu  cotidiano  de  trabalho  e  que  considero   coautores  desta  pesquisa.  

À  Maria  e  sua  família,  cujas  histórias  brevemente  acompanhei,  mas  que   intensamente  me  tocaram  e  me  inspiraram.  

Aos  colegas  do  Núcleo,  tão  presentes  neste  processo  e  com  quem  compartilhei   questões.  

À  Felícia  Knobloch  e  à  Rosana  Onocko,  de  boas  idéias,  e  que  me  ajudaram  na   reconstrução  deste  trabalho.  

Aos  “meus”  pacientes,  que  me  dão  o  privilégio  de  escuta-­‐los.  

À  Silvana,  com  quem  aprendo  sobre  a  vida  e  que  me  desperta  para  tantas   experiências  de  transicionalidade.    

À  Luciana  Pires,  que  me  acompanha,  com  toda  sua  competência,  na  construção  da   minha  clínica.  

À  Flávia,  que  me  conhece  em  cada  entranha  e  olhar,  pela  sua  verdadeira   capacidade  de  ser  minha  (eterna)  amiga.  

À  Tchela,  irmã  a  quem  estou  sempre  conectada,  de  uma  forma  ou  outra,  em  todos   os  momentos  importantes  de  nossas  vidas.        

À  Ciça,  à  Olívia  e  à  Pati,  que  de  perto  e  de  longe  estão  aqui,  nas  nossas  tantas   conversas,  risadas  e  dificuldades,  com  amor.  

À  Renata  Buelau,  pessoa  bonita  e  sensível,  que  me  ensinou  parte  do  belo  trabalho   da  Terapia  Ocupacional.  

À  Andréa,  cuja  força  e  bom  astral  me  encorajam  nas  dificuldades  da  vida.  

À  Laura  e  ao  Bruno,  casal  importante  na  minha  história.  

A  todos  os  outros  amigos  que,  cada  um  a  seu  modo,  foram  e  são  presentes  na   minha  vida.  

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À  Bel,  pessoa  admirável,  irmã,  amiga  e  artista,  minha  mais  importante   companheira  nas  brincadeiras  e  trapaças  da  vida.  

Ao  meu  pai,  pela  sensibilidade  que  me  inspira  e  pela  cultura  impressionante  que   me  alimenta,  e  que  tanto  me  alegra  pela  coragem  de  voltar  a  ser  aluno.  

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LISTA  DE  ABREVIATURAS  

 

-­‐  AB:  Atenção  Básica  

-­‐  ACS:  Agente  Comunitário  de  Saúde    

-­‐  AM:  Apoio  Matricial    

-­‐  ESF:  Equipe  de  Saúde  da  Família  

-­‐  MS:  Ministério  da  Saúde  

-­‐  NASF:  Núcleo  de  Apoio  à  Saúde  da  Família  

-­‐  OS:  organização  social  

-­‐  PSF:  Programa  Saúde  da  Família  

-­‐  SMS:  secretaria  municipal  da  saúde  

-­‐  SUS:  Sistema  Único  de  Saúde  

-­‐  UBS:  Unidade  Básica  de  Saúde    

-­‐  USF:  Unidade  Básica  de  Saúde  da  Família  

-­‐  VD:  Visita  Domiciliar  

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RESUMO  

 

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ABSTRACT  

 

This  research  concerns  the  study  of  mental  health  wide-­‐spectrum  clinic  in  primary  care,  put  in   practice  by  monitoring  the  Matrix  Support  activities  of  a  Center  for  Support  to  Family  Health   (NASF)   team   in   São   Paulo.   The   aim   was   to   reflect   on   the   type   of   clinic   interaction   produced   between   the   NASF   team   and   a   family   health   team   (ESF),   focusing   on   the   "imaginary   of   madness",  the  medication  issue  and  the  possibility  of  creating  new  modes  of  Subjectivation.  In   order  to  accomplish  this  the  study  used  a  case  under  construction  by  the  two  teams,  analyzing   how   NASF's   support   facilitates,   or   not,   the   process   of   producing   an   extended   clinic,   transforming  the  traditional  clinic.  In  this  sense,  the  study  used  the  concept  of  transitionality   presented   by   Winnicott   in   order   to   reflect   on   the   creative   experiences   and   those   of   singularization,   and   to   discuss   the   creation   of   new   modes   of   Subjectivation   in   the   clinic   generated    between   the   teams   concerned.   In   this   study,   NASF   has   been   recognized   as   important   by   the   ESF,   so   it   was   offered   help   and   support   when   dealing   with   complex   cases,   beyond   psychiatric   intervention   and   understanding   of   mental   disorders;   support   was   still   considered   in   face   of   a   chaotic   reality,   which   itself   generates   illnesses.   However,   in   this   context,   the   majority   of   professionals   has   demonstrated   difficulty   in   creating   new   clinical   interventions,  which  might  go  beyond  those  already  established.  In  order  to      better  allow  for   creative  processes  and  experiences  of  transitionality  emerged  out  of  the  clinic,  the  need  was   recognized   for   more   support   to   professionals,   especially   those   of   NASF,   who   offer   matrix   support,  but  do  not  receive  it.  

 

 

 

 

 

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  SUMÁRIO    

 

INTRODUÇÃO  _____________________________________________________________p.  1  

 

CAPÍTULO  1:  O  APOIO  MATRICIAL  EM  SAÚDE  MENTAL  E  O  NÚCLEO  DE  APOIO  À  SAÚDE  DA  

FAMÍLIA  COMO  DISPOSITIVOS  CLÍNICOS  DE  INTERVENÇÃO  

1.1-­‐  Uma  transformação  na  clínica:  do  paradigma  manicomial  ao  psicossocial  __p.6  

1.2-­‐  A  clínica  ampliada  em  saúde  mental:  uma  perspectiva  conceitual  ________p.12  

1.3-­‐  Saúde  Mental,  Atenção  Básica  e  Saúde  da  Família:  intercessões  na  composição  

de  um  campo  ____________________________________________________p.22  

1.4-­‐  O  Apoio  Matricial  em  Saúde  Mental  à  luz  do  conceito  de  dispositivo______p.25   1.5–   O   Apoio   Matricial   em   Saúde   Mental   no   Núcleo   de   Apoio   à   Saúde   da   Família  

________________________________________________________________p.32  

 

CAPÍTULO  2:  A  TRANSICIONALIDADE  NA  CLÍNICA  

2.1   –   Os   conceitos   de  objetos   e  fenômenos   transicionais   e   de  espaço   potencial   de   Winnicott  para  pensar  a  transicionalidade  na  clínica  _______________________p.36  

2.2   –   Desafios   atuais   da   clínica   ampliada   em   saúde   mental:   a  biomedicalização   da   vida  e  a  remedicalização  da  loucura  _____________________________________p.45  

2.3   –   O  dispositivo   Apoio   Matricial   em   Saúde   Mental   no   cotidiano:   experiências   de  

transicionalidade?____________________________________________________p.49  

 

CAPÍTULO   3:   A   ANÁLISE   INSTITUCIONAL   COMO   FERRAMENTA   METODOLÓGICA   PARA   A  

APROXIMAÇÃO  DE  UM  CAMPO-­‐TEMA  

3.1   –   Sobre   um   modo   de   pesquisar:   pressupostos   teórico-­‐metodológicos   da   Análise  

(11)

___________________________________________________________________p.67  

3.3  –  Notas  sobre  um  modo  de  análise  __________________________________p.70  

 

CAPÍTULO   4:   O   DISPOSITIVO   APOIO   MATRICIAL   EM   SAÚDE   MENTAL   EM   UM   MICRO  

TERRITÓRIO  DO  MUNICÍPIO  DE  SÃO  PAULO  

4.1-­‐   Apresentação   de   um   campo-­‐tema:   a   UBS   M,   a   ESF   P   e   o   NASF  

___________________________________________________________________p.72  

4.2-­‐  A  realidade  de  um  contexto  de  trabalho:  a  gestão,  o  PSF  e  a  saúde  mental  como  

produtores  de  uma  cena  clínica  ________________________________________p.76  

4.3-­‐   A   relação   entre   o   NASF   e   as   ESF:   notas   sobre   um   entre   em   questão  

__________________________________________________________________p.85  

 

CAPÍTULO  5:  O  CASO  MARIA  ENTRE  NÓS:  UMA  CLÍNICA  DA  TRANSICIONALIDADE?    

5.1:  Apresentação  do  caso  Maria  _______________________________________p.95  

5.2:   Especificidades   do   campo   da   saúde   mental:   imaginários   sobre   loucura   e   a  

questão  medicamentosa  ______________________________________________p.97  

5.3:  Um  modo  de  clinicar:  transicionalidades  de  uma  prática  ________________p.111  

 

CONSIDERAÇÕES  FINAIS  ____________________________________________________p.130  

 

REFERÊNCIAS  BIBLIOGRÁFICAS    ______________________________________________p.138  

 

ANEXOS    

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INTRODUÇÃO  

 

Para  ser  grande,  sê  inteiro:  nada  

Teu  exagera  ou  exclui.  

Sê  todo  em  cada  coisa.  Põe  quanto  és  

No  mínimo  que  fazes.  

Assim  em  cada  lago  a  lua  toda  

Brilha,  porque  alta  vive.  

   

Fernando  Pessoa  /  Ricardo  Reis    

 

  O   desejo   de   produção   desta   dissertação   nasceu   das   minhas   inquietações   vividas   no   campo   da   saúde   mental,   inicialmente   como   aprimoranda   de   psicologia   em   uma   Unidade   Básica  de  Saúde,  e  posteriormente  como  trabalhadora  de  um  CAPS  II  adulto,  onde  fazia  parte   da  equipe  de  Apoio  Matricial  em  saúde  mental.    

  O   Apoio   Matricial   consiste   em   um   arranjo   organizacional   em   saúde   que,   através   da   oferta  de  apoio  especializado,  visa  aumentar  a  capacidade  de  responsabilização  e  assistência   de  casos  heterogêneos  e  complexos  na  Atenção  Básica.  Trata-­‐se  de  uma  equipe  volante,  que   pode  ser  de  saúde  mental,  aqui  o  nosso  foco,  que  dá  suporte  aos  profissionais  da  rede  Básica   para   lidarem   com   casos   outrora   encaminhados   indiscriminadamente   a   especialistas.   Um   suporte  que  propõe  como  modo  de  atenção  o  vínculo  terapêutico,  a  transdisciplinaridade  de   saberes  e  práticas  e  a  corresponsabilidade  (entre  as  equipes  e  entre  essas  e  a  população)  pelo   processo  de  cuidado  (Campos,  1999).  

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Como   uma   tentativa   de   transformação   da   clínica   médica   tradicional   e   de   criar   novos   modos   de   clinicar,   o   Apoio   valoriza   a   autonomia   e   a   participação   da   pessoa   (ou   família)   atendida,   bem   como   novas   compreensões   e   intervenções   para   o   processo   de   saúde-­‐doença.   Nesse   sentido,   caminha   em   direção   à   construção   da   clínica   ampliada,   que,   de   acordo   com   Campos   (2007),   parte   desses   pressupostos,   de   um   trabalho   coletivo,   em   equipe,   e   da   singularização  dos  casos.  

Se   na   clínica   tradicional   valoriza-­‐se   a   intervenção   médica,   o   saber   do   técnico   em   relação  ao  do  paciente  e  o  enfoque  na  doença,  na  clínica  ampliada  a  lógica  é  outra.  Expandem-­‐ se   as   intervenções   para   outros   campos   de   domínio,   o   paciente   é   considerado   na   sua   integralidade,   não   apenas   na   sua   doença,   e   torna-­‐se   agente   do   seu   processo   de   cuidado   e   protagonista  da  cena.  

Nesse   sentido,   entendo   o   arranjo   Apoio   como   um  dispositivo   de   intervenção,   de   acordo   com   a   conceituação   de   Foucault   (2009),   na   medida   em   que   é   capaz   de   transformar   aspectos   da   realidade   e   de   produzir   novos   modos   de   subjetivação.   Um  dispositivo   que   pode   ser  realizado  por  diferentes  equipes  de  profissionais,  entre  elas  o  Núcleo  de  Apoio  à  Saúde  da   Família  (NASF),  proposto  pelo  Ministério  da  Saúde  com  a  portaria  n.154,  em  2008.  Trata-­‐se  de   uma  equipe  volante  de  saúde  que  se  opera  segundo  os  princípios  e  ações  do  Apoio  Matricial  e   que  se  baseia  nos  pressupostos  da  clínica  ampliada.  

É   o  dispositivo   Apoio   Matricial   em   saúde   mental,   exercido   por   uma   equipe   de   NASF,   que   será   o   tema   amplo   desta   pesquisa.   E,   como   recorte   deste   tema,   serão   realizadas   uma   reflexão   e   uma   problematização   acerca   da   clínica   (ampliada)   produzida   por   essa   equipe,   no   seu  trabalho  com  profissionais  do  Programa  de  Saúde  da  Família  (PSF).    

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Além   disso,   estava   inserida   em   um   cotidiano   de   intenso   sofrimento,   pois   havia   resistência  de  grande  parte  dos  profissionais  da  rede  em  querer  participar  do  matriciamento  e   a   realidade   territorial   era   de   excesso   de   demandas   da   população,   carências   e   violências   diversas.  Frequentemente  me  sentia  indo  na  contramão  do  modo  de  funcionar  de  um  sistema   que  pensava  e  intervia  em  saúde  mental  de  forma  bastante  distinta  da  proposta  de  uma  clínica   ampliada,   pois   se   baseava   no   modo   de   encaminhamentos   (indiscriminados)   da   lógica   de   referência   e   contra   referência   e   em   uma   visão   simplificada,   organicista   e/ou   normativa   da   saúde.      

Parodiando   Fernando   Pessoa,   quando   já   não   mais   conseguia   estar   inteira   nesse   trabalho,   tendo   sido   tomada   e   esvaziada   (por   um   contexto   caótico   e   extremamente   desgastante)   na   possibilidade   de   pensar,   refletir   e   transformar   práticas   clínicas   já   obsoletas,   escolhi   fazer   esta   pesquisa,   de   forma   a   encontrar   novos   interlocutores   e   construir   novos   saberes  e  práticas  relativos  ao  campo  atual  da  saúde  mental  no  serviço  público.  

Para   tanto,   acompanhei,   neste   estudo,   o   trabalho   de   uma   equipe   de   NASF   com   uma   equipe  de  saúde  da  família  (ESF),  em  uma  Unidade  Básica  de  Saúde  da  Família  do  Município  de   São   Paulo.   Conforme   conheci   esta   experiência,   deparei-­‐me   novamente   com   um   campo   extremamente  complexo,  também  marcado  pelo  caos  e  no  qual  a  clínica  também  era  área  de   compreensão  e  intervenção  predominante.  

Interessei-­‐me   particularmente   pela   possibilidade   de   discussão   sobre   a   clínica   construída   por   esses   profissionais   e,   para   viabilizar   esta   reflexão,   adotei   como   estratégia   a   participação   na   construção   de   um   caso   de   saúde   mental   em   acompanhamento   clínico   por   profissionais   dessas   duas   equipes.   Trata-­‐se   do   caso   Maria,   que   se   refere   à   história   de   uma   moça  que  tentou  suicídio  repentinamente  e  cuja  família  solicitou  ajuda  à  ESF  que,  por  sua  vez   solicitou  apoio  ao  NASF.  

Que   clínica   foi   produzida   no   caso   Maria,   considerando-­‐se   a   relação   entre   todos   os   atores  nele  envolvidos?  De  que  forma  o  dispositivo  Apoio  do  NASF  participou  deste  processo?   Nessa  prática,  como  se  fez  presente,  se  é  que  o  fez,  a  clínica  ampliada?  

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primeiro   momento   a   partir   da   filantropia,   e   depois   pela   medicina   urbana   e   higienização   das   cidades;   há   uma   lógica   de   observação,   organização   e   normatização   do   cotidiano   e   a   clínica  insere-­‐se  nesse  contexto,  valendo-­‐se  de  tais  práticas  e  da  medicina  moderna.  

Associada  ao  discurso  preventivista,  que  visava  a  produção  de  indivíduos  saudáveis   e   a   eliminação   e   correção   dos   estados   de   doença,   o   campo   da   clínica   e   da   prevenção   é   fronteiriço,  de  acordo  com  Pacheco  (2008),  pois  condensa  diversos  pares  de  compreensão   social,  presentes  tanto  de  forma  binária  e  oposta,  quanto  de  forma  dialética.  Trata-­‐se  aqui   dos   polos   cura-­‐prevenção,   individual-­‐social,   biológico-­‐econômico-­‐cultural,   natural-­‐   político.  

  Reconhecendo  essas  heranças  clínicas  e  discordando  dos  sabres  e  das  práticas  que  as   reproduzem   ainda   hoje,   a   minha   reflexão   sobre   a   clínica   ampliada,   a   partir   do   caso   Maria,   tentará  ultrapassar  tais  oposições,  bem  como  a  de  clínica-­‐saúde  coletiva.  A  partir  do  problema   desta  pesquisa,  que  é  a  clínica  produzida  entre  o  NASF  e  a  ESF  no  caso  Maria,  procuro  pensar   em  que  medidas  o  dispositivo  Apoio  favoreceu,  ou  não,  ensaios  e  práticas  clínicas  criativas,  de   que   paradigmas   esses   se   aproximaram   e   se   neste  entre   em   questão   produziu-­‐se   alguma   experiência  de  transicionalidade.  

  A  transicionalidade   está   sendo   compreendida   aqui   de   acordo   com   Winnicott   (1971),   que  a  define  como  um  processo  de  singularização,  que  ocorre  a  partir  das  relações  e  tradições   presentes,  mas  que  não  se  resume  a  elas,  sendo  único  e  particular,  inusitado  até  então.  Trata-­‐ se   de   um   campo   de   experimentação   no   mundo,   do   sujeito   com   o   (seu)   ambiente,   no   qual   é   possível  criar  novos  modos  de  ser.  

O   conceito   de  transicionalidade   será   melhor   apresentado   no   segundo   Capítulo   desta  

dissertação,   composta   por   cinco   capítulos.   Os   dois   primeiros   referem-­‐se   às   construções   e   aparatos   teóricos   deste   trabalho;   o   terceiro   também,   mas   com   foco   no   método   utilizado;   o   quarto  e  o  quinto  referem-­‐se  ao  campo  da  empiria  desta  pesquisa.  

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No   terceiro   Capítulo,   como   estudo   metodológico,   desenvolvo   os   pressupostos   e   ferramentas   da   Análise   Institucional   e   da   proposta   de  construção  de   caso  clínico   como   estratégias  para  a  viabilização  e  compreensão  desta  pesquisa  (de  campo).  Nessa  perspectiva,   não   se   trata   de   um   estudo   de   caso,   mas   sim   de   uma   construção   coletiva,   de   acordo   com   Viganò  (2010),  em  que  cada  ator  é  considerado  protagonista  da  cena  e  em  que  se  colocam  em   análise  os  diversos  atravessamentos  que  se  fazem  presentes  nesse  processo.    

  E,   por   fim,   no   quarto   Capítulo   faço   uma   apresentação   do   contexto   em   que   foi   produzido   o   caso   Maria,   o   que   inclui   aspectos   do   território   e   das   equipes   NASF   e   ESF   acompanhadas,  para,  então,  no  quinto  Capítulo  trazer  à  cena  o  caso  propriamente  dito.  Para   facilitar   a   reflexão   sobre   este   caso,   produzido   em   uma   realidade   complexa,   densa   e   multifacetada,  que  solicita  aos  profissionais  difíceis  tarefas,  o  caso  é  analisado  essencialmente   a  partir  de  dois  eixos  compreensivos:  especificidades  do  campo  da  saúde  mental  e  um  modo   de  clinicar  em  questão.    

Sendo   as   experiências   de  transicionalidade   na   cultura   uma   possibilidade   de   criação   e   singularização   de   modos   de   subjetivação,   a   proposta   é   pensarmos   em   que   medidas   a   clínica  

entre  o  NASF  e  a  ESF,  construída  no  caso  Maria,  é  ou  não  criativa  e  possibilita  a  produção  de  

vivências  inéditas,  próprias  e  menos  assujeitadas  aos  profissionais  e/ou  à  Maria,  bem  como  à   realidade   em   que   todos   estão   inseridos.   Conforme   se   constitui   como   tal,   estamos   diante   de   experiências   de  transicionalidade,   o   que   nos   possibilita   refletir   ainda   como   tal   prática   clínica   contribui   ou   não   para   o   processo   de   transformação   da  biomedicalização   da   loucura,   que   se  

refere  à  compreensão  da  loucura  essencialmente  pela  ótica  da  neurobiologia  e  do  imperativo   de  uma  vida  saudável,  conforme  entende  Rose  (2010).  

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CAPÍTULO  1:  O  APOIO  MATRICIAL  EM  SAÚDE  MENTAL  E  O  NÚCLEO  DE  APOIO  À  SAÚDE  DA  

FAMÍLIA  COMO  DISPOSITIVOS  CLÍNICOS  DE  INTERVENÇÃO  

 

1.1  –  Uma  transformação  na  clínica:  do  paradigma  manicomial  ao  psicossocial  

Esta  espécie  de  loucura    

Que  é  pouco  chamar  talento    

E  que  brilha  em  mim,  na  escura    

Confusão  do  pensamento,    

Não  me  traz  felicidade;    

Porque,  enfim,  sempre  haverá    

Sol  ou  sombra  na  cidade.    

Mas  em  mim  não  sei  o  que  há.      

Fernando  Pessoa  

Esta  espécie  de  loucura,  muito  mais  que  um  talento,  é  faceta  fundamental  da  condição   humana,  com  a  qual  entramos  em  contato  de  diferentes  formas,  de  acordo  com  cada  época  da   história,   da   sociedade   e   da   nossa   própria   vida.   Parodiando   Fernando   Pessoa,   é   confusão   de   pensamento   e   experiência   solitária   de   não   saber   (de   si)   diante   da   sabedoria   essencial   da   natureza,  que  se  inclina  para  a  luz  e  se  recolhe  na  sombra  espontânea  e  regularmente.  Como   nos   diz   Maria,   cujo   atendimento   acompanhei   ao   longo   desta   pesquisa,   a   loucura   é   uma   experiência   de   ocorrência   misteriosa,  não   sei   o   que   aconteceu   comigo,   e   cuja   vivência   é   assustadora:  Não  quero  falar  disso,  não  quero  que  isso  volte,  diz  ela.  O  que  é  isso?  

Para   muitos,  isso   é   sintoma   patológico,   sinal   de   anormalidade,   sofrimento   psíquico   e   símbolo   de   doença   mental;   para   outros,   é   produção   heróica,   mítica,   literária   e   instigante.   Tratam-­‐se   de   duas   compreensões   distintas   e   até   antagônicas   que   se   referem,   respectivamente,   ao   campo   do   psíquico   e   ao   da   subversão   estética,   e   entre   as   quais   oscilam   (dicotomicamente)  nossos  saberes  sobre  a  loucura  (Starobinski,  apud  Pelbart,  2009).      

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“A  loucura,  no  sentido  mais  lato,  situa-­‐se  aí:  ao  nível  da  sedimentação  nos  fenômenos  

da   cultura   onde   começa   a   valorização   negativa   daquilo   que   originalmente   fora  

apreendido  como  Diferente,  Insano,  Desrazão”  (2008:  91).  

  Foucault   considera   que   a   história   da   loucura   origina-­‐se   da   divisão   estabelecida   entre   razão   e   não-­‐razão,   numa   relação   de   superioridade   daquela   em   relação   a   esta.   Na   modernidade,   a   loucura   é   capturada   pelo   saber   e   é   transformada   em   doença   mental,   estabelecendo-­‐se,   segundo   o   autor,   “a   linguagem   da   psiquiatria,   que   é   monólogo   da   razão   sobre  a  loucura  (...)”  (2008:  141).  

  Louco   e   não-­‐louco,   razão   e   não-­‐razão:   relações   binárias   que   marcaram   a   era   do   alienismo  e  a  clínica  da  saúde  mental  na  modernidade,  ignorando  que,  como  lembra  Foucault   (1999),   mas   cada   um   desses   polos   existe   apenas   um   relação   ao   outro,   sendo   uma   falácia   tal   separação.  Pelbart,  seguindo  essa  pista  foucaultiana  sobre  o  diálogo,  e  não  uma  falsa  divisão,   entre  razão  e  desrazão,  compreende  por  loucura:  

“(...)   uma   dimensão   essencial   de   nossa   cultura:   a   estranheza,   a   ameaça,   a   alteridade  

radical,  tudo  aquilo  que  uma  civilização  enxerga  como  seu  limite,  o  seu  contrário,  o  seu   outro,  o  seu  além”  (1993:  105).    

  Mas  não  foi  esse  o  movimento  hegemônico  da  humanidade,  ao  contrário,  houve  uma   crescente  separação  entre  loucura  e  razão.  Na  era  do  Alienismo,  na  Idade  Clássica,  a  loucura  é   excluída   da   razão   e   aprisionada   em   um   universo   moral,   sendo   considerada   alienação,   erro   manifesto  e  experiência  de  desrazão;  o  tratamento  consiste  então  em  recuperar  a  razão  que   lhe  estava  oculta.  O  louco  ganha  um  lugar  de  tratamento  específico,  o  asilo,  onde  seria  curado   através  do  tratamento  moral,  baseado  nos  princípios  de  isolamento;  disciplina;  vigilância  por   parte   da   equipe;   castigo;   punição   e   moralização   (em   relação   ao   trabalho,   à   família   e   à   vida   social).  Visa-­‐se  o  resgate  da  razão  e  da  moral,  o  retorno  do  inalienável  e  a  volta  para  o  mundo   do  trabalho  (Foucault,  1999).    

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descoberta  da  verdade  da  doença  mental  e  de  investimento  da  figura  do  médico  de  poder  e   autoridade,  consolidando  a  figura  do  especialista  no  caso  da  loucura.  

O   desenvolvimento   da   medicina   mental   e   do   hospital   psiquiátrico   é   marcado   pelos   pressupostos  da  clínica  moderna,  do  século  XIX,  pautada  nas  ciências  naturais  e  na  proposição   de   um   saber   positivo,   neutro   e   autônomo,   na   busca   de   expressão   da   verdade   absoluta   (Amarante,  2003).  A  clínica,  desde  a  Idade  Clássica,  passa  para  o  domínio  médico,  baseando-­‐ se,  naquela  época,  na  medicina  classificatória  e  em  uma  especialização  em  relação  às  doenças,   a   partir   do   olhar   médico,   que   buscava   identificar   sintomas;   o   corpo   é   considerado   apenas   substrato  para  a  doença  e,  o  doente,  tido  como  aquele  que  atrapalha  o  olhar  do  médico.    

Nesse   sentido,   Foucault   (2006)   considera   que   a   clínica   surge   como   possibilidade   de   afirmação  de  um  discurso  médico  sobre  as  doenças,  a  partir  do  olhar  e  da  linguagem  médicos.   Antes  de  ser  o  encontro  do  doente  com  o  médico,  é  lugar  de  produção  de  saberes  e  verdades,   num   campo   nosológico   totalmente   estruturado:   o   hospital.   A   prática   de   observação   ao   leito   dos   doentes   (Klinicós)   é   parte   essencial   da   nova   medicina,   e   o   olhar   deveria   não   apenas   constatar  a  doença,  mas  também  descobrir  suas  formas  de  produção  e  evolução.  A  medicina,   com   sua   arte   de   curar,   entra   na   ordem   civil:   a   coerência   científica   deveria   associar-­‐se   à   proteção  e  controle  sociais.  

A   clínica   moderna   baseia-­‐se   nos   pressupostos   dessa   clínica   médica,   e   importa   da   matemática  um  saber  probatório,  que  procura  certezas,  a  partir  de  regularidades.  Da  medicina   classificatória   à   medicina   estatística   do   século   XIX,   busca-­‐se   um   olhar   puro,   que   constata,   descobre   e   é   analítico.   A   observação   do   médico   conduz,   neste   momento,   à   experiência   (da   doença)   e   tem   por   função   fazer   falar   a   verdadeira   palavra   (que   também   é   a   da   doença);   um   olhar   clínico   que   ouve   uma   linguagem,   para   classificar   e   descrever,   no   momento   em   que   produz  um  espetáculo  (Foucault,  2006).  

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com   um   olhar   que   não   só   constata,   mas   descobre.   E   a   grande   novidade   é   que   o   indivíduo   é   menos  uma  pessoa  doente  do  que  um  fato  patológico.  

É   nesse   contexto   de   saberes   e   práticas   clínicos   do   século   XIX,   e   aproveitando   competências   médicas   em   desenvolvimento   em   outros   campos,     que   a   clínica   da   medicina   mental   desenvolve-­‐se.   Foucault   (2009)   denomina   esse   processo   de   desenvolvimento   da   medicina   mental   de   “medicalização   da   loucura”,   que   representa   a   passagem   da   mesma   à   condição  de  objeto  de  saber  e  intervenção  médicos.  Trata-­‐se  da  busca  da  verdade  da  medicina   mental,  que  buscava  a  sua  consolidação.  Para  Castel  (1978)  essa  medicalização  foi  a  forma  pela   qual   a   psiquiatria   clássica,   empoderada   e   com   uma   função   politica   de   controle   social,   administrou  a  questão  da  loucura,  reduzindo  ativamente  um  fenômeno  social  a  um  problema   técnico.  Segundo  esse  autor:  

“Medicalizar  um  problema  é  mais  desloca-­‐lo  do  que  resolvê-­‐lo,  porque  é  autonomizar   uma   de   suas   dimensões,   trabalha-­‐la   tecnicamente   e,   assim,   recobrir   sua   significação  

sócio-­‐política   global,   a   fim   de   torna-­‐la   uma   ‘pura’   questão   técnica,   adscrita   à   competência   de   um   especialista   ‘neutro’.   (...)   No   plano   ‘ideológico’,   trata-­‐se   de  

resolver  ou  articular  verbalmente  a  contradição,  numa  nova  síntese  que  garante,  pelo   menos,  que  a  fórmula  adotada  era  a  melhor  possível  (...).  /  (...)  No  plano  das  práticas   equivale   a   reduzi-­‐las   ao   que   é   imediatamente   manipulável   num   quadro   técnico-­‐

científico   ocultando   tudo   o   que   não   é   do   âmbito   de   um   tal   ‘tratamento’   técnico   (psicológico  ou  orgânico)”  (1978:  189).  

O  cerne  da  medicalização  da  loucura  não  está  na  relação  médico-­‐paciente,  mas  sim  na   relação   medicina-­‐hospitalização,   baseada   no   paradigma   manicomial   e   biomédico,   que   contribuiu  para  a  confirmação  da  figura  do  louco  como  um  tipo  social  inferior,  improdutivo  e   infantilizado.  Uma  psiquiatria  pedagógica  infantilizadora,  em  que  o  louco  é  tido  como  alienado,   menor,  perigoso  e  improdutivo,  como  bem  descreve  Pelbart:  

“O  louco  peca  então  por  ser  desviante,  excessivo  e  criança.  Não  é  o  Outro  do  homem,  

mas   é   ele   mesmo,   o   homem,   na   sua   fase   precoce,   na   sua   espontaneidade   primeira,   informe  e  disforme.  É  o  Mesmo  involuído,  regredido,  reduzido  à  sua  impotência.  É,  no   homem,  aquilo  a  ser  superado,  a  fim  de  que  ele  atinja  a  plenitude  da  mesmice”  (2009:   196).  

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paradigma  manicomial  e  esse  imaginário  social  sobre  a  loucura,  de  criar  novas  formas   de  compreender  e  intervir  no  campo  da  saúde  mental,  iniciam-­‐se,  na  Europa  nos  anos   40,   processos   de   Reforma   Psiquiátrica.   Foucault   (2009)   considera   o   cerne   destes   processos  o  questionamento  das  relações  de  poder  vigentes  sobre  o  louco,  retirado  da   sua  condição  de  sujeito,  em  liberdade,  e  submetido  ao  poder  médico  e  institucional.    

Como   parte   do   processo   de   desmedicalização   da   loucura,   esses   processos   transformaram  o  paradigma  manicomial  e  novos  dispositivos  de  saúde  mental  foram  criados,   sendo   contrapostos   aos   anteriores,   de   forma   a   investir-­‐se   no   desenvolvimento   de   novos   saberes  e  práticas  nesse  campo.    

A   Psicoterapia   Institucional   na   França;   as   Comunidades   Terapêuticas   na   Inglaterra;   a   Psiquiatria   Preventiva   nos   Estados   Unidos;   a   Psiquiatria   Democrática   na   Itália   e   a   Antipsiquiatria  na  Inglaterra  foram  os  principais  movimentos  da  Reforma.  Mas,  para  Amarante   (2010),  amparado  nas  idéias  de  Rotelli,  foram  a  Psiquiatria  Democrática  e  a  Antipsiquiatria  que   questionaram,  de  fato,  o  aparato  manicomial.  

Na  Itália,  Basaglia  propõe  colocar  a  “doença  mental”  entre  parênteses,  de  modo  que  o   louco   não   mais   fosse   reduzido   a   esta   categoria   nem   tão   pouco   à   condição   de   inferior   e   perigoso,  devendo,  ao  contrário,  ser  considerado  na  singularidade  e  na  complexidade  de  sua   doença,  o  que  inclui  o  contexto  social  em  que  está  inserido.  Na  Inglaterra,  Cooper,  Esterson  e   Laing   procuram   combater   as   estruturas   hospitalares   e   defendem   um   diálogo   sobre   razão   e   loucura,   sendo   esta   tida   como   um   fato   social   e   político,   um   desequilíbrio   familiar   ou   até   mesmo  um  ato  de  libertação,  não  apenas  uma  doença.  

No   Brasil,   o   campo   da   assistência   psiquiátrica,   que   se   desenvolveu   apoiado   no   alienismo,  foi  fortemente  influenciado,  nos  anos  1970,  pela  Psiquiatria  Democrática  Italiana  e   pela   Antipsiquiatria,   de   modo   que   também   eclodiu   aqui   o   processo   da   Reforma   Psiquiátrica   Brasileira.  Esse  é  um  período  de  emergência  de  movimentos  sociais,  com  crítica  das  ações  de   caráter  individual  e  curativo,  bem  como  das  práticas  médicas  organicistas,  hospitalocêntricas  e   medicalizantes,  propõe-­‐se  a  universalidade  do  cuidado  e  luta-­‐se  por  um  novo  conceito  para  o   processo   de   saúde-­‐doença.     Destaca-­‐se   nesse   momento   a   eclosão   do   processo   de   Reforma   Sanitária   Brasileira,   que   promove   esses   questionamentos   e   uma   revisão   da   clínica   (Costa,   1989a).  

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do   bem   estar   social.   Contra   organizações   ditatoriais   e   a   privatização   dos   serviços   de   saúde,   defende   a   existência   de   um   Estado   social   democrático,   o   direto   à   saúde   (com   controle   e   participação   popular)   e   a   constitucionalização   do   SUS.   Contribuiu   (e   contribui)   para   a   ampliação  da  concepção  de  saúde  para  o  campo  das  determinações  sociais  e  para  o  direito  à   saúde  na  sua  integralidade,  com  ações  de  prevenção,  promoção  e  reabilitação  (Fleury,  2009).  

A  Saúde  Coletiva1  insere-­‐se  nesse  processo,  como  parte  da  consolidação  de  um  campo   de  luta  (política)  e  revisão  do  sistema  de  saúde.  Com  origens  no  preventivismo  e  na  medicina   social,   amplia   as   concepções   de   saúde   e   doença   para   além   da   biologia   e,   portanto,   amplia   questiona  a  clínica  tradicional,  que  se  apoia  na  noção  de  psicopatologia,  enfatiza  o  sujeito  na   sua  singularidade  com  ênfase  na  subjetividade  e  na  interioridade  dos  fenômenos  humanos,  e   busca   um   sujeito   independente   e   de   profundidade   psicológica,   típico   das   sociedades   neoliberais  industrializadas  (Ferreira  Neto,  2011).  

Sendo   um   campo   heterogêneo   e   composto   pelo   cruzamento   de   diversas   disciplinas,   tenta   (ainda   no   presente,   já   que   é   atuante   e   permanece   em   construção)   integrar   as   ciências   sociais  e  humanas,  e  a  epidemiologia  ao  planejamento  e  à  política  (Nunes,  2007).  Entretanto,   Campos   (1994)   considera   que,   com   relação   à   clínica,   o   movimento   sanitário   contrapôs   a   assistência  individual  à  epidemiologia  social.      

O   processo   da   Reforma   Psiquiátrica   Brasileira,   inserido   nesse   contexto,   luta   pela   construção   de   novos   saberes   e   práticas   no   campo   em   saúde   mental.   Entre   alguns   de   seus   marcos,  destacam-­‐se  o  Movimento  dos  Trabalhadores  da  Saúde  Mental  no  fim  dos  anos  70;  o   surgimento   dos   Núcleos   de   Atenção   Psicossocial   em   Santos   e   do   Centro   de   Atenção   Psicossocial  em  São  Paulo  (no  fim  dos  anos  80);  as  Conferências  Nacionais  de  Saúde  Mental  e  a   lei  Paulo  Delgado2.  

Desenvolve-­‐se   e   consolida-­‐se   um   novo   paradigma   em   saúde   mental,   que   Costa-­‐Rosa   (2006)  denomina  de  psicossocial3,  em  que  a  loucura  é  compreendida  como  processo  produzido  

pela  interação  de  fatores  políticos,  culturais,  sociais,  biológicos  e  psíquicos.    Propõe-­‐se  agora  

                                                                                                                          1

 Em  1979  foi  criada  a  ABRASCO  (Associação  Brasileira  de  Saúde  Coletiva)  e  formalizado  o  campo  da  Saúde  Coletiva,   com  a  organização  de  congressos,  pesquisas  e  grupos  de  trabalho  num  movimento  de  militância  política  pela  defesa   de  uma  reforma  no  sistema  de  saúde,  a  partir  das  contribuições  do  movimento  sanitário  (Nunes,  2007).  

2

 Em   1989,   inicia-­‐se   no   Congresso   Nacional   o   projeto   de   lei   do   deputado   Paulo   Delgado,   que   propõe   a   regulamentação   dos   direitos   de   pessoas   com   transtornos   mentais,   redireciona   o   modelo   assistencial   em   saúde   mental  e  prevê  a  desconstrução  progressiva  dos  manicômios.  Em  2001,  essa  lei  foi  revista,  sendo  nomeada  de  lei   10.216,   que   proíbe   internações   em   locais   que   não   assegurem   o   direito   e   a   proteção   às   pessoas   atendidas   (Brasil,   2001  –  Lei  disponível  em  http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm).  

3

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uma   clínica   em   que   o   paciente4   participa   da   cena   como   protagonista,   bem   como   sua   família  

e/ou  comunidade/rede  existentes,  enfatiza-­‐se  sua  reinserção  social,  para  além  da  remissão  de   sintomas   e   não   se   trabalha   numa   ótica   medicalizante,   pelo   contrário.   Aposta   na   auto   e   cogestão,   na   interdisciplinaridade,   na   territorialização,   na   singularização   e   na   ética   como   pressupostos  organizadores  do  trabalho.    

Mas  como  o  campo  da  saúde  mental  insere-­‐se  hoje  na  saúde  pública?  Que  paradigmas   atravessam-­‐no  e  que  modos  de  clinicar  estão  presentes?  Saberes  e  práticas  que  caminham  em   direção   à   manutenção   e/ou   transformação   das   formas   manicomiais   de   compreensão   e   intervenção   da   loucura?   Nos   próximos   itens,   conheceremos   um   pouco   dessa   realidade   e   algumas   estratégias   atuais   em   saúde   mental   que   pretendem   consolidar   o   paradigma   psicossocial.  Tratam-­‐se  da  clínica  ampliada,  do  Apoio  Matricial  em  Saúde  Mental  e  do  Núcleo   de  Apoio  à  Saúde  da  Família,  sobre  os  quais  refletiremos  na  sequência.    

 

1.2-­‐  A  clínica  ampliada  em  saúde  mental:  uma  perspectiva  conceitual  

O   termo   clínica   ampliada   é   cada   vez   mais   utilizado   e   difundido,   especialmente   nos   serviços  de  saúde  pública,  mas  a  que  práticas  ele  se  refere  e  a  que  ele  se  propõe?  Iremos  agora   esclarecê-­‐lo,  de  modo  que  a  conhecê-­‐lo  e  a  tornar  evidente  o  sentido  de  clínica  considerado   neste  trabalho.    

Onocko   Campos   (2005)   aponta   a   necessidade   do   Sistema   Único   de   Saúde   (SUS)   reformular   sua   compreensão   e   prática   clínicas,   de   forma   a   transformar   saberes   já   ultrapassados   nesse   campo,   que   em   vez   de   transformar   a   saúde,   reafirmam   as   práticas   tradicionais,   insuficientes.   Como   tentativa   de   criação   de   outra   clínica   na   saúde   pública,   o   Ministério   da   Saúde,   auxiliado   por   trabalhadores,   gestores   e   militantes   do   campo   da   saúde,  

                                                                                                                         

4  Apesar  do  termo  “usuário”  ter  sido  uma  conquista  do  processo  de  Reforma  Psiquiátrica,  sendo  proposto  pelo  SUS  

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tem   desenvolvido   diversas   estratégias   e   documentos,   entre   eles   um   que   se   refere   à   clínica   ampliada.  

Em   cartilha   da   PNH5,   o   Ministério   da   Saúde   define   clínica   ampliada   como   aquela   em   que   há   “compromisso   com   o   sujeito   doente”,   compreendido   de   forma   singular;   ética;   responsabilidade  pelos  usuários  dos  serviços  de  saúde;  intersetorialidade;  reconhecimento  dos   limites   dos   profissionais   e   das   tecnologias   utilizadas,   na   busca   de   novos   conhecimentos   que   possam   complementar   o   trabalho;   questionamento   das   discriminações   sociais   embutidas   em   muitos  diagnósticos,  e  desenvolvimento  da  capacidade  de  transformar  doenças,  de  forma  que   estas,  apesar  de  às  vezes  limitantes,  não  impeçam  a  vivência  de  outras  experiências.  A  doença   deixa  de  ser  considerada  apenas  sob  sua  ótica  negativa,  e  passa  a  ser  compreendida  também   como  uma  nova  possibilidade  de  vida.    

A   IV   Conferência   Nacional   de   Saúde,   ocorrida   em   2010,   também   afirma   a   prática   da   clínica  ampliada  ao  definir  o  campo  da  saúde  mental  como:  

“(...)   intrinsecamente   multidimensional,   interdisciplinar,   interprofissional   e  

intersetorial,  e  como  componente  fundamental  da  integralidade  do  cuidado  social  e  da   saúde  em  geral.  Trata-­‐se  de  um  campo  que  se  insere  no  campo  da  saúde  e  ao  mesmo  

tempo  o  transcende,  com  interfaces  importantes  e  necessárias  reciprocamente  entre   ele  e  os  campos  dos  direitos  humanos,  assistência  social,  educação,  justiça,  trabalho  e   economia  solidária,  habitação,  cultura,  lazer  e  esportes,  etc.”  (2010a:  9).    

Mas  de  que  forma  é  possível  transcender  uma  compreensão  organicista  e  unívoca  da   doença   e   como,   no   cotidiano,   trabalha-­‐se   intersetorial   e   interprofissionalmente?   Em   companhia   de   outros   autores,   tentarei   responder   a   essas   perguntas.   Como   um   aquecimento   necessário,   sugiro   como   primeira   atitude   a   quem   trabalha   sob   a   perspectiva   da   clínica   ampliada   o   questionamento   dos   saberes   e   das   práticas   que   já   estão   postos   e   dos   quais   lançamos  ou  não  mão,  para  se  refletir  sobre  a  que  paradigmas  respondem,  e  a  que  paradigmas   queremos  responder,  fazendo  aí  os  ajustes  necessários.    

Partirei   da   consideração   de   clínica   ampliada   mais   como   um   exercício   de   tomar   uma   concepção  que  merece  ampliações,  do  que  meramente  amplificar  aquilo  que  já  está  instituído,   conforme   propõe   Paulon   (2004).   Nesse   sentido,   não   deve   ser   compreendida   apenas   como   simples  ampliação  da  clínica  tradicional,  estendida  a  novos  contextos  institucionais,  nem  como  

                                                                                                                          5

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mera   expansão   da   concepção   do   processo   de   saúde-­‐doença,   tão   pouco   deve   ser   reduzida   à   proposta   de   multidisciplinaridade.   Trata-­‐se   da   produção   de   novos   saberes   e   práticas,   que   rompem   com   aqueles   tradicionais,   ancorados   nos   paradigmas   manicomial   e   biomédico,   e/ou   com   um   modo   de   clinicar   restrito   aos   consultórios   (privados   ou   de   ambulatórios),   que   reproduzem   modos   de   subjetivação   individualizantes   e   alienantes.   Além   disso,   parto   da   proposta  de  uma  clínica  que  promova  experiências  de  criatividade,  em  vez  de  adaptações.    

Acompanhemos  alguns  autores  que  trabalham  nesta  direção.  

Onocko   Campos   (2005)   sugere   que   a   clínica   como   disciplina   seja   problematizada,   de   forma   a   não   se   esgotar   na   sua   dimensão   técnica.   Embora   seja   necessária   uma   ancoragem   teórica,   há   sempre   um   aspecto   intersubjetivo   e   comunicativo   que   acontece   nos   encontros   assistenciais,   para   além   da   dimensão   técnica.   Clinicar   não   se   restringe   a   um   aparato   teórico-­‐ técnico,   pois   acontece   no   encontro   com   o   paciente   e   com   os   demais   atores   envolvidos,   considerados  nas  suas  características,  crenças  e  recursos  próprios.    

Campos   (2007)   problematiza   a   clínica   como   disciplina   quando   sugere   que   não   se   restrinja  à  dimensão  médica,  pois  esta  não  é  a  única,  mas  uma,  dentre  outros  campos  em  que   a  clínica  é  possível;  para  além  do  campo  da  ciência,  há  o  campo  da  arte,  do  imprevisível  e  da   singularidade.   Nesse   sentido,   propõe   a   idéia   de   semblantes,   ou   de   dobra,   para   as   diversas   clínicas  que  existem,  e  a  partir  disto  caracteriza  três  tipos  de  clínica  que  reconhece  nos  serviços   de   saúde:   a   oficial   (tradicional),   a   degradada   e   a   do   sujeito,   que   seria   para   ele   a   clínica   ampliada.  

A  oficial  é  limitada;  trata-­‐se  da  clínica  médica,  cujo  objeto  de  estudo  e  intervenção  é   reduzido,  pois  não  se  considera  a  integralidade  dos  sujeitos.  Aqui,  supervaloriza-­‐se  o  enfoque   biológico   e   a   responsabilidade   é   pela   doença,   não   pelo   doente.   A   abordagem   terapêutica   é   excessivamente  voltada  para  a  noção  de  cura  e  para  isto   se   utilizam  procedimentos  técnicos   padronizados  e  já  conhecidos,  havendo  dificuldade  do  profissional  de  escutar  queixas  diversas   e  de  circular  por  caminhos  desconhecidos.  

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Por  fim  há  a  clínica  do  sujeito,  que  Campos  define  como  aquela  construída  em  equipe   e   que   valoriza   o   vínculo   entre   o   profissional/equipe   e   a   clientela.   Não   nega   o   avanço   dos   saberes  e  das  tecnologias,  mas  questiona  a  “arrogância  pétrea  da  medicina”,  reconhecendo  os   limites   de   qualquer   saber   estruturado.   Assim,   amplia   a   compreensão   de   doença   e   sai   do   campo   das   certezas   e   regularidades   para   adentrar   o   da   imprevisibilidade   da   vida   cotidiana.   Aposta  na  escuta,  na  singularidade  e  na  variação,  e  trabalha  a  partir  da  construção  de  projetos   terapêuticos  singulares6.  

Trata-­‐se   de   uma   construção   coletiva,   da   qual   equipe   e   clientela   fazem   parte   ativamente,   expondo-­‐se   as   incertezas   presentes   nas   ações   propostas.   Uma   coletividade   que   pressupõe   transdisciplinaridade,   sem   que   isto   não   se   reduza   ao   lugar   já   comum   da   transdisciplinaridade,   sendo   preciso   combinar   especialização   com   interdisciplinaridade,   sem   diluição  das  responsabilidades  e  ou  omissão  de  saberes  específicos.    

  Essa  é  a  clínica  ampliada,  no  sentido  de  ser  uma  ampliação,  revisão  e  transformação  da   clínica   médica   oficial,   tradicional   e/ou   degradada.   Uma   ampliação,   e   não   uma   troca,   pois   a   doença   está   presente,   como   processo   humano,   mas   sendo   agora   compreendida   como   a   doença   de   um   sujeito   concreto,   singular,   que   vive   em   um   determinado   contexto   de   vida.   Assim,   a   clínica   pode   considerar   as   inter-­‐relações   da   vida   do   sujeito,   e   os   serviços   de   saúde   deveriam  operar  com  plasticidade,  não  em  função  dos  saberes  médicos  e  especializados,  mas   utilizando-­‐os  em  função  das  necessidades  e  demandas  que  se  lhe  impõem.    

Para  Cunha  (2005),  a  clínica  ampliada  deve  ser  antiprotocolar;  trabalhar  com  ofertas,   possibilidades   e   aberturas,   não   apenas   com   restrições   e   crenças   definitivas.   Deve   ainda   ser   construída   a   partir   de   processos   dialógicos   com   o   paciente,   de   forma   a   criar   com   ele   intervenções   específicas,   em   vez   de   receitar-­‐lhe   condutas.   Uma   clínica   que   respeita   a   singularidade   e   a   autonomia   dos   sujeitos,   oferecendo-­‐lhes   atenção   de   forma   transversal,   a   partir   de   práticas   em   que   há   divisão   de   poderes,   em   vez   de   centralização   destes   em   figuras   privilegiadas   hierarquicamente.   Valoriza   a   equipe   como   sujeito   coletivo   de   produção   interventiva,  num  trabalho  em  que  se  reconhecem  limites,  em  vez  de  mitificar  saberes.  

Campos   (2011)   parte   noção   da  dialética  de   Hegel   para   propor   a   discussão   de   clínica   ampliada,   pois   neste   caso   trata-­‐se   de   transformar   um   processo   já   em   andamento   para   a   sintetização  de  um  novo,  que  carrega  as  marcas  de  todos  os  momentos  anteriores,  ao  mesmo  

                                                                                                                          6

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tempo   em   que   os   nega.   Para   o   autor,   este   processo,   além   de   compartilhado,   como   vimos   acima,  é  transparadigmático,  pois  visa  questionar  e  ultrapassar  tanto  o  paradigma  biomédico,   quando   o   da   determinação   social.   Trata-­‐se   de   um   movimento   de   tensionar   e   ampliar   paradigmas  específicos,  redefinindo  o  papel  de  cada  um  deles,  aproveitando  as  contribuições   possíveis,   em   vez   de   elimina-­‐los   ou   de   reduzir   um   problema   a   apenas   um   modo   de   compreensão  possível.      

Assim,   amplia-­‐se   a   noção   de   diagnóstico   e   a   prática   do   trabalho   específico,   sendo   fundamental  a  idéia  de  núcleos  específicos,  que  trabalham  em  um  campo  comum7,  que  não  é   reduzido  a  uma  única  determinação.  Nesse  sentido,  as  compreensões  de  clínica  propostas  pela   saúde  coletiva  também  são  ampliadas,  pois  não  se  nega  a  importância  de  haver  atendimentos   individuais  e  especializados,  apenas  não  se  restringem  as  ações  de  um  campo  à  exclusividade   destes.  Este  é  um  aspecto  importante  para  a  atualidade,  pois  é  comum,  principalmente  após  a   criação   do   Apoio   Matricial   e   do   NASF,   profissionais   da   saúde   recusarem-­‐se   ou   se   oporem   à   realização   de   atendimentos   específicos,   em   prol   de   uma   clínica   coletiva.   Mas   é   preciso   esclarecer  que  o  coletivo,  nesta  proposta,  não  nega  a  necessidade  de  ações  especificas,  apenas   não  se  reduz  a  estas.      

As  intervenções  clínicas  são  mais  do  que  o  atendimento  de  um  pronto  atendimento,  a   medicalização  ou  a  atenção  especializada,  embora  cada  um  desses  recursos  seja  bem  vindo  se   for   o   caso,   de   modo   que   Campos   defende   uma   integração   entre   a   prática   clínica   e   o   movimento   sanitário,   o   que   outrora   foi   contraposto   no   movimento   de   consolidação   da   Reforma   Sanitária   e   da   Saúde   Pública.   Entende   que   a   clínica   não   é   irredutível   a   qualquer   composição  com  a  epidemiologia,  e  tão  pouco  antagônica  aos  interesses  públicos  e  ao  projeto   de  socialização  dos  serviços  de  saúde,  e  afirma:  

“A   conclusão   desta   crítica   entre   a   clínica   e   a   epidemiologia   encontram   obstáculos  

muito  maiores  de  ordem  política  do  que  de  caráter  metodológico,  e  que  a  Clínica  e  a   Saúde  pública  tratam  do  mesmo  problema,  ainda  que  enfatizando  diferentes  aspectos  

da  questão  saúde/doença  e  dando  origem  a  modelos  de  atenção  circunstancialmente,   mas  não  necessariamente  diferentes”  (1994:  68).  

                                                                                                                         

7  Para  Campos  (2000b),  há  campos  comuns  de  trabalho,  que  são  formados  por  núcleos  de  saberes  e  intervenções  

específicos.     Define   o   núcleo   como   aglutinação   de   conhecimentos   específicos   que   definem   a   identidade   de   uma   área  profissional,  e  o  campo  como  um  espaço  com  limites  imprecisos,  em  que  diferentes  conhecimentos  e  práticas   profissionais   fazem-­‐se   presentes   para   cumprir   com   as   demandas   colocadas.   O   autor   considera   que   partir   desses   conceitos,   bem   como   das   práticas   de   Apoio   Matricial,   é   possível   não   se   cair   no   lugar   comum   que   ele   denomina   como   “pós-­‐moderno   da   transdisciplinaridade”,  em   que   se   considera   que   a   simples   presença   de   uma   equipe   é   suficiente  para  a  heterogeneidade  ou  coletividade.    

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O  autor  propõe  a  ampliação  entre  esses  dois  campos,  de  modo  que  haja  convivência,  e   não   exclusão,   entre   diferentes   metodologias.   Nem   uma   clínica   restrita   ao   modelo   individualizante   da   tradicional,   nem   outra   limitada,   submetida   ao   aspecto   socializante   da   saúde   coletiva,   mas   um   dispositivo   que   possibilite   um   diálogo  entre   ambas.   Em   qualquer   proposta   pública   e   de   saúde,   deve-­‐se   valorizar   a   subjetividade   das   pessoas,   o   que   muda   é   o   foco   e   a   metodologia   utilizados   na   intervenção.   As   dimensões   sociais   estão   presentes   nessa   nova  clínica,  mas  não  em  detrimento  aos  outros  aspectos  constituintes  da  vida  do  sujeito.  

Ferreira  Neto  (2011)8  caracteriza  a  clínica  ampliada  como  a  articulação  entre  a  clínica   tradicional  e  a  que  enfatiza  o  aspecto  político-­‐social,  o  que  produz  um  palco  de  tensões,  mas   também   uma   intercessão   produtiva,  de   modo   que   a   subjetividade   seja   associada   à   noção   de   cidadania  e  aproveitando-­‐se  várias  disciplinas,  e  não  apenas  uma,  de  acordo  com  as  demandas   do  sujeito.  

Onocko  Campos  et.al.  (2008),  assim  como  Campos  (2007),  consideram  que  se  trata  de   uma  clínica  que  não  nega  os  avanços  tecnológicos  e  nem  desconsidera  a  importância  de  uma   boa  formação  técnica,  mas  sim  que  é  menos  prescritiva,  cria  novos  modos  de  escuta  e  inclui   novas  análises  de  vulnerabilidade  (não  só  biológica,  mas  também  subjetiva  e  social),  e  novas   formas   de   avaliação   dos   riscos   presentes   (como   a   dimensão   da   prevenção   e   da   redução   de   danos).  

  Em  vez  de  haver  padrões  generalizados,  trabalha-­‐se  a  partir  da  singularidade  de  cada   caso,   sem   cair   numa   relação   de   tutela   ou   enquadramento   dos   pacientes.   Os   projetos   são   criados  de  forma  compartilhada  com  a  população  atendida  e  esta  é  responsabilizada  pelo  seu   próprio  processo  de  cuidado,  apostando-­‐se  na  sua  potencialidade  de  autonomia.  Desta  forma,   crê   na   presença   de   recursos   dessa   população   e   da   comunidade,   ainda   que   em   situações   de   pobreza.  

Já   no   belo   ensaio   publicado   em   1954,   Doença   Mental   e   Psicologia,   Foucault   propõe   que   a   clínica   não   anule   o   sujeito   da   doença   em   nome   do   saber   médico,   nem   seja   uma   consciência   lúdica   do   processo   de   enlouquecimento,   mas   sim   uma   reflexão   fenomenológica   sobre  este:  

                                                                                                                         

8   Sugiro   a   leitura   do   capítulo   “Clínica   transversalizada   em   saúde   mental”   do   livro   utilizado   nessa   referência,   pois  

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Tabela   comparativa   dos   modos   de   atenção   manicomial   e   psicossocial,   de   acordo   com   Costa-­‐
Tabela   das   atividades   da   pesquisa   no   campo:    

Referências

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