Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica
Sessão Clínica -- 12 /03 / 2012 12 /03 / 2012
Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador(a): Prof. Ricardo Vasconcelos Orientador(a): Prof. Ricardo Vasconcelos Relator(a):
Relator(a): Drª Drª Nayara Nayara Campos Gomes (R2) Campos Gomes (R2) Debatedor:
Debatedor: Drª Drª Fernanda Mendonça Fernanda Mendonça Moares Moares (R1) (R1)
Identificação: M.A.A.S, sexo feminino, 69 anos, branca, casada, do lar, natural e residente em Campos dos Goytacazes, RJ.
Queixa principal: “Dor torácica”
HDA: Paciente admitida na emergência do HFM com história de dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora
seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea.
Familiares decidiram levá-la ao hospital, onde chegou assintomática.
Avaliação inicial inconclusiva.
Encaminhada ao HEAA para investigação diagnóstica
.
HPP: doenças comuns da infância, HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM. Sem história de internações ou cirurgias
anteriores.
H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.
H. Fisiológica: G3/P3/A0, menopausa aos 50 anos.
H. Fisiológica: G3/P3/A0, menopausa aos 50 anos.
Exames preventivos regulares.
H.Social: Boas condições de moradia, higiene e alimentação. Nega etilismo e tabagismo.
Revisão dos sistemas: n.d.n
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica.
ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.
ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.
AR: MV bilateralmente audível, sem RA.
Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, traube livre, peristalse presente.
MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.
Sem alterações neurológicas.
EXAMES INICIAIS
Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria
miocárdica(CK,CKMB,TROPONINA) e gasometria arterial normais.
Radiografia de tórax: normal.
ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de
ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia recente. FC: 70 bpm
Discutir principais hipóteses diagnósticas e condutas
terapêuticas.
Discussão Discussão
Drª Fernanda Mendonça Moraes(R1 )
Caso clínico (resumo)
•Sexo feminino, 69 anos, branca, do lar.
Queixa principal: “Dor torácica”
HDA: Dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com
irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea.Chegou ao hospital assintomática. (Qual a intensidade da dor?Quanto to de duração da dor?Fez uspaciente relata estresse emocional?Já apresentou episódio semelhante?) HPP: HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM.
H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.
H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.
H. Fisiológica: Menopausa aos 50 anos.
H.Social: Nega etilismo e tabagismo.
AME FÍSICO
Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica.
ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.
AR: MV bilateralmente audível, sem RA.
Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, traube livre, peristalse presente.
MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.
Sem alterações neurológicas.
EXAMES INICIAIS
• Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria
miocárdica(CK,CKMB,TROPONINA) e gasometria arterial normais.
• Radiografia de tórax: normal.
• Radiografia de tórax: normal.
• ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia recente. FC:
70 bpm
Dor Torácica
•A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica e uma das causas mais prevalentes de internação.Grande importância social e econômica.
•Segundo estatísticas americanas, 5-10% dos atendimentos na emergência são devido à dor torácica.
(EUA:5-8milhões/ano). Destes, 20-35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda).
• Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito tem IAM.
• 2 a 5% dos pacientes com dor torácica e IAM são liberados erroneamente para casa sem diagnóstico. Esse grupo apresenta elevadas taxa de óbito: 25%.
Diagnóstico Diferencial de Dor torácica
Cardiovascular
Doença Coronária (com /sem aterosclerose)) Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência) Cardiomiopatia hipertrófica dilatada
Pericardite
Dissecção e aneurisma Prolapso da valva mitral Neuromusculoesquelética
Torácica
Pneumotórax Mediastinite Pleurite
Câncer em tórax
Tromboembolismo pulmonar Hipertensão Pulmonar
Gastrointestinal Neuromusculoesquelética
Costocondrite (Síndorme de Tietze) Dor de parede de tórax
Radiculite torácica ou cervical Artropatia de ombro
Gastrointestinal
Esofagite, espasmo esofágico, hérnia hiato Úlcera péptica
Gastrite Colecistite Psicogênica
Transtorno do pânico
Transtornos da ansiedade generalizada Depressão
Avaliação do tipo de dor torácica.
Tipo e características da dor
•TIPO A=Definitivamente anginosa : Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço; precipitada pelo esforço físico ou estresse emocional; duração de alguns minutos; aliviada pelo repouso ou nitrato
•TIPO B=Provavelmente anginosa :Tem a maioria, mas não todas as características da dor TIPO B=Provavelmente anginosa :Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa
•TIPO C=Provavelmente não anginosa: Tem poucas características da dor definitivamente anginosa
•TIPO D=Definitivamente não anginosa:Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico
FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE
•
HAS
• Tabagismo
• DM
• Dislipidemia
• Obesidade visceral
• Idade > 45 anos para homem e > 55 anos para mulher
• Idade > 45 anos para homem e > 55 anos para mulher
• História familiar positiva para coronariopatia- Pai, mãe ou irmãos (homem < 55anos e mulher < 65 anos)
• Sedentarismo
Doença Coronariana Aguda
Angina estável:
Breve isquemia
Angina típica durando entre 2 e 15min
Dor induzida por esforço ou estresse emocional Dor que remite com o repouso ou o uso de nitratos
Equivalentes anginosos: cansaço, dispnéia ECG e marcadores de necrose normais
Síndromes Coronarianas Agudas Sem Supra de ST
Sem Supra de ST Angina instável
Isquemia prolongada sem necrose
Angina típica ou mudança das características da angina em paciente com angina estável,> 20 min ECG normal ou com alterações isquêmicas
Marcadores de necrose normais IAM sem supra:
Necrose subendocárdica
Semelhante a angina instável porém com elevação de marcadores de necrose
IAM com Supra de ST Necrose transmural
Clinicamente semelhante a angina instável e IAM sem supra.
Casos mais graves podem abrir o quadro com EAP ou choque cardiogênico.
ECG com supra ST
Elevação dos marcadores de necrose
•Pacientes com desconforto isquêmico podem se apresentar com ou sem elevação do segmento-ST ao ECG.
•A maioria dos pacientes com elevação do segmento-ST finalmente desenvolve ondas-Q de IAM, enquanto uma minoria evolui com um IAM sem ondas-Q.
•Dentre os pacientes que se apresentam sem elevação do segmento-ST, a maioria é finalmente
diagnosticada como apresentando ou angina instável ou IAM sem ondas-Q com base na presença de elevação dos marcadores de necrose miocárdica.
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS:
•Angina instável
•IAM sem supra
CONDUTA INVESTIGATIVA:
•ELETROCARDIOGRAMA
•MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM) troponina T e I , CK-MB,CK total
•TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
•IAM sem supra •TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
•CINTILOGRAFIA DE ESFORÇO E REPOUSO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Espasmo Esofagiano Difuso
CONDUTA INVESTIGATIVA:
Demonstração endoscópica, radiográfica e manométrica de hiperperistalse não-propulsiva; o esfíncter esofágico inferior
esfíncter esofágico inferior relaxa normalmente
BIBLIOGRAFIA:
•HARRISON, et al. Harrison Medicina Interna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw – Hill , 2006.
•BASSAN, R., et al. Dor Torácica na Sala de Emergência. A Importância de uma
abordagem Sistematizada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. n.1, p.
13-21, janeiro, 2000.
•BASSAN, R., et al. A Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79,
na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79, Ssuplemento II, p. 01-22, ago. 2002.
•SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). I Diretriz de dor torácica na sala de emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v.
79,Suplemento II, 2002.
•VOLSCHAN, André et al . I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq.
Bras. Cardiol., São Paulo, 2012 .
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Einstein. 2007;
•Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.
•Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA, Magalhães AC, Nascimento BR, Caldeira EM, Silva GC, Sette JB, Brant LC, Castro LR, Barbosa MP, Alencar MC, Maximo MP, Ferreira NP, Fargnoli RT. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2011. 49 p.
• ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina an non-st-myocardial infarction.
non-st-myocardial infarction.
•Duarte ER. Pimentel Filho P. Stein A. Dor torácica na emergência de um hospital geral.
Revista da AMRIGS. Porto Alegre. 2007; 51 (4): 248-54.
Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.
•Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009
Diagnóstico Provável :
Caso clínico
Diagnóstico Provável :
- Angina Instável
- IAM sem supra
Evolução e Exames Realizados
Caso clínico
Discussão
Drª Nayara Campos Gomes
Discussão
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Assintomática. Exame físico sem alterações. Assintomática. Exame físico sem alterações.
Exames laboratoriais seriados e curva enzimática Exames laboratoriais seriados e curva enzimática normais.
normais.
ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação
ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação
P/QRS 1:1, presença de Onda Q em DII, DIII P/QRS 1:1, presença de Onda Q em DII, DIII e aVF. Alteração primária da repolarização
e aVF. Alteração primária da repolarização ventricular em V3
ventricular em V3 – – V6/ DII, DIII e aVF. V6/ DII, DIII e aVF.
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Ecocardiograma Ecocardiograma::
FE: 67%
FE: 67%
VE com
VE com dimensões dimensões normais normais e e função função contrátil contrátil preservada
preservada, , apesar apesar de de hipocinesia hipocinesia posterior posterior-- preservada
preservada, , apesar apesar de de hipocinesia hipocinesia posterior posterior-- basal.
basal. Área Área do do jato jato regurgitante regurgitante mitral mitral compatível
compatível com IM com IM moderada moderada..
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
Medicações Medicações : : Atenolol Atenolol, AAS, , AAS, Clopidogrel Clopidogrel, , Sinvastatina
Sinvastatina..
Discussão Discussão do do caso caso com a com a Cardiologia Cardiologia -- Indicação
Indicação de de cateterismo cateterismo cardíaco cardíaco..
Indicação
Indicação de de cateterismo cateterismo cardíaco cardíaco..
CATETERISMO CARDÍACO
CATETERISMO CARDÍACO
CATETERISMO CARDÍACO
CATETERISMO CARDÍACO
DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO FINAL
Doença Doença Arterial Arterial Coronariana Coronariana
Síndrome Síndrome Coronariana Síndrome Síndrome Coronariana Coronariana Aguda Coronariana Aguda Aguda (SCA) Aguda (SCA) (SCA) – (SCA) – – Angina – Angina Angina Angina instável
instável..
CONSIDERAÇÕES FINAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dra
Dra. . Nayara Nayara Campos Gomes Campos Gomes Dra
Dra. . Nayara Nayara Campos Gomes Campos Gomes
SCA
SCA
ANGINA INSTÁVEL ANGINA INSTÁVEL
Início recente(<2 meses), aumento na frequencia, ou que ocorre Início recente(<2 meses), aumento na frequencia, ou que ocorre em repouso(duração <20min).
em repouso(duração <20min).
APRESENTAÇÃO
ANGINA INSTÁVEL IAM SEM SSST IAM COM SSST
DESCONFORTO TORÁCICO + + +
SINDROME CORONARIANA AGUDA
MARCADORES DE INJÚRIA MIOCÁRDICA
_ + +
ALTERAÇÕES NO ECG IOT E,OU
DEPRESSÃO DE ST
IOT E,OU DEPRESSÃO DE ST
ELEVAÇÃO ST
FISIOPATOLOGIA OCLUSÃO TROMBÓTICA/
PARCIAL TRANSITÓRIA
OCLUSÃO TROMBÓTIC/P ARCIAL
TRANSITÓRIA
OCLUSÃO TROMBÓTICA COMPLETA
IOT, INVERSÃO DE ONDA T; SST, SUPRA DE SEGMENTO ST.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Angina estável; Angina estável; dissecção de aorta dissecção de aorta; ; TEP . TEP .
Síndrome de Síndrome de Tietze Tietze..
Radiculopatia cervical ou torácica; Zóster (fase Radiculopatia cervical ou torácica; Zóster (fase pré
pré--eruptiva). eruptiva).
pré
pré--eruptiva). eruptiva).
Espasmo esofageano ou DRGE. Espasmo esofageano ou DRGE.
Pericardite; miocardite; cardiomiopatia de Pericardite; miocardite; cardiomiopatia de Takotsubo
Takotsubo..
Pneumonia, pneumotórax. Pneumonia, pneumotórax.
Angina Instável Angina Instável
•ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Estratégia Estratégia
Invasiva precoce x Conservadora Invasiva precoce x Conservadora
(AAS ESTATINA CLOPIDOGREL
(4 – 48h)
CLOPIDOGREL BB
IECA)
