RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE. 27/07/2013 / 14h30min Óbito FASE I. CBPq / CIS

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RELIA 01 / CBPq / 2013

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

27/07/2013 / 14h30min Óbito FASE I

Órgão responsável pela Investigação

CBPq / CIS

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO)

5 FATOR HUMANO

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 7 FOTOGRAFIAS

8 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

9 ANÁLISE 10 CONCLUSÃO

11 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

12 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

ANEXOS

SÃO MIGUEL DO OESTE – SANTA CATARINA 27/08/2013

Local Data

Felipe Laud do Prado / José Pires

Responsávéis Técnicos

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha 27/07/2013 2

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

SÃO MIGUEL DO OESTE – CLUBE AERUBU DE PARAQUEDISMO

SÃO MIGUEL DO OESTE SC

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X E2066/2013

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial SIM PERICIA CRIMINAL RECOLHEU EQUIPAMENTO INQUERITO POLICIAL EM ANDAMENTO

RESULTADO MÉDICO FINALIZADO Inquérito Policial SIM

Outros SIM

1.8 Observações Gerais

ACIDENTE FATAL OCASIONADO POR CURVA BAIXA DE UM ALUNO DE PRIMEIRO SALTO.

Somente hoje 27/08/2013, foi entregue na Delegacia da Polícia de São Miguel do Oeste o laudo/decisão final, do relatório médico que se junta neste processo.

2. HISTÓRICO

FOI EFETUADO PELO INSTRUTOR RESPONSÁVEL A RECICLAGEM DE TODA A PARTE TEÓRICA DURANTE A MANHÃ.

- ALUNO DE PRIMEIRO SALTO.

- REALIZOU O PRIMEIRO SALTO COM SAÍDA PENDURADO NO MONTANTE.

- O ALUNO FICOU NA POSIÇÃO “PENDURADO NO MONTANTE”, SOLTOU O MONTANTE DE FORMA CORRETA, A ABERTURA DO PARAQUEDAS OCORREU DE FORMA NORMAL, CHEK FUNCIONAL REALIZADO DE FORMA NORMAL. QUANDO O ALUNO APROXIMAVA-SE DO FINAL DA NAVEGAÇÃO QUE OCORREU DE FORMA REGULAR, O MESMO NÃO REALIZOU POR COMPLETO OS TRÊS PONTOS DA NAVEGAÇÃO, PARTINDO DE SUA NAVEGAÇÃO DIRETO PARA O PONTO

“B”.

- NESTE MOMENTO, O RADIO SOLICITOU AO ALUNO QUE CONVERGISSE À ESQUERDA PARA ALINHAR COM A PISTA QUE ESTAVA À SUA ESQUERDA, CONTUDO O ALUNO PASSOU DIRETO TAMBÉM PELO PONTO “C”.

- UM POUCO ANTES DE SAIR DA ÁREA DEMARCADA PELA CERCA DO AEROPORTO, O RADIO NOVAMENTE SOLICITOU A IMEDIATA CORREÇÃO À ESQUERDA DE 90° PARA O ALUNO ALINHAR COM A PISTA, ONDE NOVAMENTE O ALUNO NÃO ESBOÇOU QUALQUER REAÇÃO.

- O ALUNO ACABOU SAINDO DA ÁREA DO AEROPORTO ONDE NOVAMENTE E PELA ÚLTIMA VEZ O RADIO SOLICITOU QUE IMEDIATAMENTE VIRASSE À ESQUERDA PARA ALINHAR COM A PISTA, CONTUDO O ALUNO AINDA SEGUIU POR POUCOS METROS À FRENTE ONDE ENTÃO REALIZOU UMA PEQUENA CORREÇÃO DE 45º E LOGO EM SEGUIDA ABRUPTAMENTE, UMA CURVA DE APROXIMADAMENTE 160° A DIREITA, POR VOLTA DE 15 METROS DE ALTURA, FORA DA ÁREA DEMARCADA DO AEROPORTO.

- ESTA SITUAÇÃO DOS MOVIMENTOS/AÇÕES DO ALUNO PODE SER VERIFICADA PELO VIDEO QUE SE JUNTA EM ANEXO, CEDIDO A CÓPIA PELA DELEGACIA DA POLICIA.

- O ALUNO, COLIDIU AINDA EM ROTAÇÃO ORIGINADA PELA MANOBRA, CONTRA UM MONTE DE TERRA COM PEDRAS EXISTENTE NUM TERRENO BALDIO AO LADO DO AEROPORTO (15 metros).

- FOI DE IMEDIATO SOCORRIDO PELOS PARAQUEDISTAS ATÉ CHEGADA DA

AMBULÂNCIA, MAS INFELIZMENTE SEM RESULTADOS POSITIVOS.

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha 3

3. PESSOAL ENVOLVIDO (Paraquedista _____)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

DIEGO GREZELE DEGANI 82671 AI 30/07/2014

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

MASCULINO 25 95 1,89

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio RELATORES:

- LUCAS DE SIQUEIRA (82674) - ANTONIO ORTIZ (46034) - PAULO SILVA (33060) Caderneta de Saltos

Informações de Terceiros SIM Outras Fontes

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

01 DIA 01 01 SALTO

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

0 SALTO 0 SALTO 0 SALTO

3.10 Formação

Escola Ano

CLUBE DE PARAQUEDISMO AERUBU 2013

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

MARCOS A MACAGNAN 24417D 31/03/2014

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

X Observações

IMPACTO NO SOLO. MÚLTIPLAS FRATURAS.

3.12 Observações a respeito do atleta

UM JOVEM DE 25 ANOS. UNIVERSITÁRIO, ATIVO. EMPENHADO E E ENVOLVIDO EM REALIZAR O CURSO DE PARAQUEDISMO.

FONTE: ALUNO LUCAS DE SIQUEIRA E RESTANTES RESPONSÁVEIS PELA ATIVIDADE.

4. SALTO (Paraquedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

AI 4500 0,677 0,807

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

MARCOS A. MACAGNAN 24417 D 31/03/2014 IASL

4.10 Observações a respeito do salto

ALUNO REALIZOU SALTO NORMAL, COM SAIDA PENDURADO NO MONTANTE, A PORTA FOI

FECHADA PARA REALIZAR NOVO “PS” PARA O SEGUNDO E TERCEIRO ALUNOS, CONFORME

RELATO DO OPERADOR DE RADIO. O ALUNO AO FINAL DA NAVEGAÇÃO NÃO REALIZOU OS

PONTOS “A”, “B” E “C”, COMO O INSTRUIDO NO CURSO E PELO RADIO, SAINDO DO AEROPORTO E

NA SEQUENCIA REALIZANDO PEQUENA CORREÇÃO À ESQUERDA SEGUIDA DE UMA CURVA

BAIXA INESPERADA À DIREITA, COLIDINDO AINDA EM CURVA CONTRA O SOLO.

(4)

Resp. Téc. Data da ocor. Folha 4

5. EQUIPAMENTO (Paraquedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

RWS STUDENT VECTOR

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

V9 18/11/1997 35696

5.2 Velame Principal

Fabricante Tipo Modelo

PERFORMANCE DESIGNES PRINCIPAL NAVIGATOR 260

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

260 PÉS 18/11/1997

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

ANTONIO REGERT ORTIZ – CBPq: 46034 C

5.3 Velame Reserva

Fabricante Tipo Modelo

PD RESERVA PD218-R

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

218 OUTUBRO 2000 023163

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

11/02/2013 PAULO RODRIGUES SILVA

11-08-13

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

VIGIL STUDENT 33060 -C 03/10/2012

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X 5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

EQUIPAMENTO EM OTIMO ESTADO COM CORES AZUL E PRETO INTEGRAS. DESCONECTOR E PUNHO DO RESERVA EM PERFEITO ESTADO, LUBRIFICADO, LINHAS INTEIRAS, LOOPS EM PERFEITO ESTADO, NÃO HOUVE ACIONAMENTO DO DAA E SEM ALTIMETRO SONORO.

JUNTAM-SE FOTOS REFERENTES AO EQUIPAMENTO E ESTADO DO MESMO.

(5)

Resp. Téc. Data da ocor. Folha 5

6. FATOR HUMANO (Paraquedista _____)

6.1 Nº de saltos no dia 6.2 Horas de sono na noite anterior 6.3 Horas continuamente acordado

NENHUM DESCONHECIDO DESCONHECIDO

6.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida

Tempo entre o consumo e o acidente

X

6.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

ALUNO NÃO APRESENTAVA NENHUMA ALTERAÇÃO FISIOLÓGICA E ESTAVA ALEGRE E FELIZ COM OS DOIS AMIGOS E COLEGAS DE TRABALHO, JUNTOS NA AREA E NA PROPRIA DECOLAGEM.

6.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

NÃO FOI NOTADO NENHUM FATOR PSICOLÓGICO QUE PUDESSE TER INFLUENCIADO NO

SALTO.

(6)

7. PILOTO

7.1Nome 7.4 Observações a respeito do piloto

LUIZ FERNANDO DE CARLI PILOTO MUITO RESPONSAVEL, INSTRUTOR DE VOOS EM CARAZINHO-RS, DECOLOU EM CARAZINHO AS 08h00min, CHEGANDO EM SÃO MIGUEL DO OESTE AS 09h00min DO DIA 27 PARA O ÍNICIO DAS ATIVIDADES.

7.2 Habilitado LPQD 7.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

X

149144

8. AERONAVE

8.1 Fabricante 8.5 Observações a respeito da aeronave

CESSNA AERONAVE ÓTIMA PARA LANÇAMENTO DE

PARAQUEDISTAS. UTILIZADA EM DIVERSAS ÁREAS DO SUL DO BRASIL: CARAZINHO-RS, IJUI-RS, SÃO MIGUEL D´OESTE-SC, PATO BRANCO-PR, ETC...

8.2 Modelo C182-G

8.3 Certificada LPQD 8.4 Matrícula

SIM NÃO

X

PT-CCD

9. ÁREA

9.1 Nome 9.2 Indicativo de localidade 9.3 Altitude

AEROPORTO HELIO WASSUN SSOE 2170 PÉS

9.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

PISTA 1460 M/ GRAMA EM TORNO

9.5 Responsável Técnico 9.6 Nº CBPq 9.7 Cat. 9.8 Validade 9.9 Habilitação

MARCOS A. MACAGNAN 24417 D 31/03/2014 IASL – JUIZ

REGIONAL 9.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

AEROPORTO COM PISTA DE 1.460 METROS ASFALTADA E COM GRAMA CIRCUNDANDO TODA PISTA, AEROPORTO CERCADO COM LAVOURAS EM PRATICAMENTE TODA SUA EXTENSÃO, ÁREAS ALTERNATIVAS IMENSAS.

10. METEOROLOGIA

10.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação SUDESTE-

NOROESTE/FRACO CONSTANTE TOTALMENTE

LIMPO VISUAL EM VOO 10.2 Observações a respeito da meteorologia

NADA RELEVANTE

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11. FOTOGRAFIAS

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha 9

12. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

TUDO OK

13. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

EM ANEXO:

- LAUDO MÉDICO

- FOTOS DE CAPACETE E RÁDIO ALOJADO NO MESMO.

- FOTOS DAS LINHAS DOS BATOQUES- - FOTOS DO EQUIPAMENTO EM GERAL - VIDEO DA NAVEGAÇÃO DO ALUNO - CÓPIAS DE NOTAM

- CÓPIA DO RELATÓRIO MÉDICO AUTORIZANDO A PRÁTICA DESPORTIVA - CÓPIA DA AUTORIZAÇÃO DO INSTRUTOR OPERAR EM SANTA CATARINA

- CÓPIA DA AUTORIZAÇÃO DO OPERADOR DE RÁDIO EMITIDO PELO ENTÃO DIRETOR DA FECAP.

14. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências às principais características.

NADA A DECLARAR

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha 10

15. ANÁLISE

- O CURSO TEÓRICO E O MATERIAL UTILIZADO OBEDECERAM ÀS REGRAS IMPOSTAS PELO CÓDIGO ESPORTIVO EMITIDO PELA CBPq / FECAP.

- O INSTRUTOR RESPONSÁVEL CUMPRIU TODAS AS EXIGÊNCIAS E PROCEDIMENTOS EXIGIDOS PELO CÓDIGO ESPORTIVO DA C.B.Pq./FECAP.

- O RÁDIO DO ALUNO FOI TESTADO APÓS O ACIDENTE COM DELEGADOS POLICIAIS PRESENTES E ESTAVA FUNCIONANDO CORRETAMENTE.

- NADA SE PODE CONCLUIR A RESPEITO DA RAZÃO QUE LEVOU O ALUNO A NÃO EFETUAR A TRAJETÓRIA DE NAVEGAÇÃO INSTRUÍDA/DETERMINADA.

- NADA SE PODE CONCLUIR A RESPEITO DA RAZÃO PELA QUAL O ALUNO NÃO OBEDECEU ÀS ORDENS EMITIDAS PELO OPERADOR DE RÁDIO.

O ALUNO OU “CONGELOU / CRISTALIZOU” OU EXISTIU “FALHA DE SINAL MOMENTÂNEA / TÉCNICA”.

- O ALUNO PARECE ESTAR CONSCIENTE, CONFORME SE VERIFICA NO VÍDEO, POIS ESTAVA COM AS MÃOS NOS BATOQUES DURANTE TODA A NAVEGAÇÃO E OPEROU O VELAME A BAIXA ALTITUDE.

- CONCLUÍ-SE QUE O ALUNO A BAIXA ALTITUDE SE “ASSUSTOU” COM A

SAÍDA DA ÁREA DE SALTOS E TENTOU “POUSAR” O MAIS PERTO POSSÍVEL

DA MESMA, TENDO EFETUADO UMA MANOBRA BRUSCA E AGRESSIVA

CONFORME SE VERIFICA NO VÍDEO.

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha 11

16. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico I Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento C

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão NC

Fator Operacional Esquecimento I

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência C Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NC Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com

"C" ou "I"

- DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDOS MINISTRADOS EM INSTRUÇÃO.

- NÃO REALIZOU OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO RADIO

- DEFICIENTE JULGAMENTO (PERCEPÇÃO DE ALTURA E MANOBRAS AGRESSIVAS A BAIXA ALTITUDE).

- ESQUECIMENTO (OLHAR, OBSERVAR ALTIMETRO) - POUCA EXPERIENCIA (ALUNO DE PRIMEIRO SALTO).

- OUTROS ASPECTOS OPERACIONAIS (NÃO NOTAMOS NADA QUE PUDESSE INFLUENCIAR).

(11)

Resp. Téc. Data da ocor. Folha 12

17. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

- “ACONSELHA-SE” QUE OS INSTRUTORES DENTRO DO POSSÍVEL, NÃO UTILIZEM VELAMES COM CARGA ALAR TÃO PRÓXIMA DOS LIMITES PERMITIDOS E AFIXADOS PARA OS ALUNOS EM INSTRUÇÃO. SEMPRE QUE POSSÍVEL UTILIZEM VELAMES DE DIMENSÕES SUPERIORES, EM ESPECIAL PARA ALUNOS DE MAIOR PESO .

- “ACONSELHA-SE” QUE EM CASO DE ALGUM TIPO DE DÚVIDA, DEPENDENDO DO PERFIL DO CANDIDATO A ALUNO A SALTO, OS INSTRUTORES/DIRETORES DE ESCOLA EXIJAM UM TESTE ERGOMÉTRICO.

- “ACONSELHA-SE” QUE SE ENFATIZE ATÉ À EXAUSTÃO SE NECESSÁRIO FOR,

DURANTE O CURSO TEÓRICO ASSIM COMO NO BRIFFIENG DE CADA SALTO DO CURSO,

DOS PERIGOS DE MANOBRAS AGRESSIVAS NO VELAME, DESDE QUE OS ALUNOS INICIAM O

CIRCUITO DE NAVEGAÇÃO NO PONTO “A” (1.000 ft) ATÉ AO POUSO.

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18. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

“INFORMAR O MAIS RÁPIDAMENTE POSSÍVEL TODOS OS DIRETORES TÉCNICOS DAS RESPETIVAS FEDERAÇÕES DO SUCEDIDO PORMENORIZADO

DESTE ACIDENTE E DAS AÇÕES ACONSELHADAS E/OU JULGADAS CONVENIENTES PELO CIS/C.B.Pq.”

19. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

- NÃO ENCONTRAMOS QUALQUER TIPO DE DIFILCULDADE PARA A REALIZAÇÃO DA PERÍCIA.

- DESTACA-SE A PRONTA E TOTAL DISPOSIÇÃO POR PARTE DA DELEGACIA DE POLICIA EM FORNECER TODOS OS DADOS E PROVAS EM SEU PODER.

- FOI TOTAL, IMEDIATA E EXPONTÂNEA A DISPOSIÇÃO DOS ENVOLVIDOS;

a) - ANTONIO REGERT ORTIZ – 46034 C b) - PAULO RODRIGUES DA SILVA 33060 C c) - LUCAS DE SIQUEIRA 82674 – AI

- O INSTRUTOR RESPONSÁVEL NA INSTRUÇÃO POR MOTIVOS PESSOAIS NÃO ESTEVE PRESENTE DURANTE A PERÍCIA.