UNIDADE NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

NUTRIÇÃO

U NIDADE N EONATAL

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

 O Serviço de Nutrição da Maternidade Escola da UFRJ, em toda a sua trajetória, contribuiu para o cuidado perinatal por meio da atuação de nutricionistas: na gerência da produção de refeições coletivas;

no Pré-natal de baixo risco ou especializado; no Alojamento Conjunto e no Banco de Leite Humano e Lactário. Em 2011, a unidade neonatal surgiu como novo campo de atuação para o nutricionista, fruto da demanda de residentes vinculados à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Perinatal da ME- UFRJ. Desde então, o cuidado nutricional neonatal, sob a perspectiva do nutricionista, vem sendo construído.

 Sabe-se que o cuidado nutricional neonatal está centrado no recém-nascido e contempla etapas como planejamento, prescrição, processamento, administração, monitoramento e reavaliação e necessita, portanto, da participação de toda a equipe interdisciplinar (Braga; Sena, 2010).

 O nutricionista busca integrar a equipe e contribuir com o diagnóstico nutricional e propostas de terapia nutricional do recém-nascido, apoiar o aleitamento materno e orientar à nutriz quanto a sua alimentação.

 O principal objetivo da equipe neonatal é ofertar uma nutrição ótima a cada recém-nascido, de forma a favorecer que ele seja capaz de alcançar crescimento pós-natal em uma taxa semelhante ao intra-útero, sem produzir deficiências nutricionais, efeitos metabólicos indesejáveis ou toxicidades decorrentes de uma exagerada oferta nutricional (Oliveira et al., 2008).

 A avaliação nutricional do recém-nascido é o primeiro passo para o planejamento da nutrição ótima e compreende a anamnese com a mãe, com ênfase na história perinatal; a avaliação das condições de nascimento e o diagnóstico clínico do recém-nascido.

HISTÓRIA PERINATAL: colher informações sobre a história de vida e de saúde materna (idade, escolaridade, ocupação, condições de moradia, composição familiar, rede de apoio, história gestacional, enfermidades crônicas), pré-natal (unidade de saúde, número de consultas, acompanhamento com nutricionista, intercorrências clínicas) parto (vaginal, fórcipe, operação cesariana, único/gemelar) e puerpério (tempo de internação, intercorrências clínicas e história da amamentação).

CONDIÇÃO AO NASCER

 Classificação segundo a idade gestacional (IG) ao nascer

IG ao nascer Classificação

< 28 semanas Prematuridade extrema

28 – 30 semanas Prematuridade grave

31 – 33 semanas Prematuridade moderada

34 - 36 semanas Prematuridade tardia

 Classificação segundo o peso ao nascer (PN)

PN Classificação

< 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP) 1000 – 1499 RN de muito baixo peso (RNMBP) 1500 – 2499g RN de baixo peso (RNBP)

≥ 4000g RN com macrossomia

Fonte: adaptado de SBP, 2009

 Classificação segundo peso e IG ao nascer

o A classificação do peso segundo a idade gestacional ao nascer pode ser realizada considerando-se a curva internacional padrão de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo, INTERGROWTH (Villar et al., 2014; Villar et al., 2015), proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e descrita a seguir:

o Estudo populacional multicêntrico realizado em oito países (inclusive no Brasil – Pelotas, RS), com dados de peso, comprimento e perímetro cefálico de 20.486 recém-nascidos, no período de 2009 – 2013. Foram construídas tabelas gênero-específicas de 33 a 42 e 27 a 64 semanas, baseadas nos critérios de percentis. Os recém-nascidos podem ser classificados conforme o quadro a seguir:

Percentil na curva de referência ou padrão

Classificação

< percentil 10 RN pequeno para IG – PIG Percentil 10 a 90 RN adequado para IG – AIG

> percentil 90 RN grande para IG – GIG

o Recomenda-se a realização da avaliação nutricional dos recém-nascidos prematuros segundo INTERGROWTH até 40 semanas de idade gestacional corrigida e, após esta idade, a classificação pelas curvas da OMS, 2006 (0 a 5 anos) considerando a idade cronológica corrigida para a prematuridade.

 Cálculo pós-natal da IG em RNPT (idade gestacional corrigida): contar a idade gestacional em semanas e dias a partir da IG ao nascer até completar o termo – 40 semanas. Após completar 40 semanas, descontar da idade cronológica o número de semanas que faltou para o nascimento a termo.

Realizar esta correção até 2 anos de idade. Outra forma possível é calcular a idade corrigida a partir da data em que se completou 40 semanas (data do termo).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Objetivos:

 Avaliar as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evolução pós-natal.

 Avaliar o crescimento pós-natal;

 Avaliar a terapia nutricional implementada.

M

:

 Peso - padrão ouro: sua alteração indica distúrbios perinatais agudos e crônicos. (MS, 2011; Cloherty et al., 2015; Manual do Canguru, MS, 2015)

o Aferir uma vez por dia.

o Perda de peso fisiológica ao nascer pode variar de 5 a 10%, podendo chegar a 15% em RN prematuros, sendo inversamente proporcional a idade gestacional.

o A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 14 dias, podendo chegar até 21 dias em RN prematuros.

o Ganho de peso diário esperado, em oferta nutricional adequada, conforme as curvas de

crescimento intra-uterino: 10 a 20g/kg ou 10 a 30g por dia. Na fase de catch-up, o ganho de peso

pode chegar a 40 a 45g/dia.

 Comprimento: é o melhor indicador de crescimento linear, reflete a massa corpórea magra e é determinado pelo potencial genético (Brock; Falcão, 2008).

o Aferir uma vez por semana.

o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana.

o Estimativa do comprimento pelo comprimento recumbente na incubadora: o bebê deverá estar em decúbito dorsal (deitado, de ventre para cima). Marca-se o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito e mede-se a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica.

 Perímetro cefálico: apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo, seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (Brock; Falcão, 2008).

o Aferir uma vez por semana.

o É a primeira medida que cresce ao se atingir uma oferta protéico-calórica plena.

o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana.

 Perímetro braquial: avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço (Brock; Falcão, 2008).

o Realizar avaliação seriada.

o Aferir uma vez por semana.

o Técnica: medir no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.

o Em prematuros é a medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas.

 Relação entre PB e PC: ao nascimento representa a nutrição fetal, portanto tem relação com a morbidade perinatal. Na avaliação seriada fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento, e é utilizada como indicador do estado nutricional protéico-calórico neonatal. (Brock;

Falcão, 2008)

o Realizar avaliação seriada, 1 vez por semana.

C

Í

 Avaliação indicada para RNT e RNPT que atingiram o termo, utilizando a idade corrigida.

 Índices antropométricos para lactentes: P/I; Comp/I; P/Comp; IMC/I.

 População de referência: OMS, 2006.

Valores críticos Índices antropométricos para Lactentes

Percentil Escore-z P/I P/Comp e IMC/I Comp/I

< 0,1 < -3 Muito baixo P/I Magreza acentuada

Muito baixa E/I

≥ 0,1 e < 3

≥ -3 e < -2 Baixo P/I Magreza Baixa E/I

≥ 3 e < 15 ≥ -2 e -1

Eutrofia

≥ 15 e ≤ 85

≥ -1 e ≤ +1 P adequado/I

> 85 e ≤ 97

> +1 e ≤ +2 Risco SBP E adequada/I

> 97 e ≤ 99,9 > +2 e ≤ +3

P elevado/I SBP

> 99,9

> +3 OB

Fonte: Sisvan, 2008

 Escore-z = valor observado – valor mediano de referência

desvio padrão da população de referência

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE)

 Em virtude de reservas nutricionais reduzidas e imaturidade de órgãos, sistemas e aparelhos a terapia nutricional direcionada ao RNPT compreende a via parenteral e enteral. Quanto menor o recém-nascido, mais precoce deve ser a indicação da nutrição parenteral e enteral trófica (< 24h de vida). A NE está contra indicada nas seguintes situações: instabilidade clínica - hipotensão, hipoperfusão e/ou hipóxia, se não houver integridade do trato gastrointestinal, vômitos incoercíveis, enterocolite necrosante e asfixia neonatal (temporário, até regeneração da mucosa).

 Nutrição enteral trófica (NET) ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 mL/kg/dia) nos primeiros dias de vida, contribuindo para manutenção e integridade da barreira intestinal. Priorizar o leite humano ordenhado (LHO). Considera-se NET precoce quando iniciada antes de 48h de vida e tardia após 72h de vida (Lopes, 2013).

Proposta de terapia nutricional segundo o peso ao nascer:

Esquema/

PN

Início de dieta

Dia de

dieta Volume Intervalo NPT Volume máx ≥

11^o dia vida A

≤ 1000g

24 h de vida

1^o – 2^o 3^o – 7^o

≥ 8^o

10 mL/kg/dia 20 mL/kg/dia Aumentar 20ml/dia

2/2 h Sim 160 mL/kg/dia

B

> 1000- 1500g

24 h de vida

1^o 2^o – 5^o

≥ 6^o

10 mL/kg/dia 20 mL/kg/dia Aumentar 20ml/dia

2/2 h Sim 160 mL/kg/dia

C

> 1500- 2000g

24 h de vida

1^o – 3^o

≥ 4^o

20 mL/kg/dia

Aumentar 20ml/dia 3/3 h Não 160 mL/kg/dia D

> 2000- 2500g

ao nascer 1^o

≥ 2^o

20 mL/kg/dia

Aumentar 20ml/dia 3/3 h Não 160 mL/kg/dia E

> 2500g ao nascer 1^o

≥ 2^o

30 mL/kg/dia

Aumentar 30ml/dia 3/3 h Não 160 mL/kg/dia Fonte: Adaptado de Carvalho & Costa, 2014.

 A sucção não nutritiva pode ser iniciada com 18 – 24 semanas de IG.

 O RNPT pode ser capaz de coordenar sucção-deglutição-respiração ao alcançar 34 – 36 semanas de IG.

 Taxa de avanço da NE para RNPT tardio, até 30 ml/kg/dia. (MS, 2011)

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 RECÉM-NASCIDO PREMATURO Energia

Comitê Taxa calórica

Peso <1000g: 130 - 150 kcal/kg/dia AAP, 2014

Peso 1000-1500g: 110 - 130 kcal/kg/dia

ESPGHAN, 2010 110 – 135 kcal/kg/dia

*taxas em kg de peso atual

o Displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita: 140 – 150 kcal/kg/dia (AAP, 2014).

Proteína

Comitê Taxa protéica

Peso <1000g 3,8 - 4,4 g/kg/dia AAP, 2014

Peso 1000-1500g 3,4 - 4,2 g/kg/dia Peso <1000g 4,0 - 4,5 g/kg/dia ESPGHAN, 2010

Peso 1000-1800g 3,4 – 4,0 g/kg/dia

*taxas em kg de peso atual

Carboidrato

Comitê Taxa glicídica

Peso <1000g 9 – 20 g/kg/dia AAP, 2014

Peso 1000-1500g 7 – 17 g/kg/dia

ESPGHAN, 2010 11,6 – 13,2 g/kg/dia

*taxas em kg de peso atual

Lipídio

Comitê Taxa lipídica

Peso <1000g 6,2 – 8,4 g/kg/dia AAP, 2014

Peso 1000-1500g 5,3 – 7,2 g/kg/dia

ESPGHAN, 2010 4,8 – 6,6 g/kg/dia

*taxas em kg de peso atual

o Em caso de pneumopatia, a oferta de lipídeos pode chegar até 60% do VET, evitando sobrecarga

de carboidratos e, consequentemente, da função respiratória (SBP, 2012).

 RECÉM-NASCIDO A TERMO

Energia – Nutrição enteral Equação de Holliday Segar, 1957

Peso corporal Necessidade calórica

Até 10 kg 100 kcal/kg/dia x Fator estresse

11 – 20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10 kg x Fator estresse Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20 kg x Fator estresse

*taxas em kg de peso atual

Fonte: Holliday Segar, 1957.

Fator estresse:

Estresse metabólico Fator Estresse

Leve 1,1

Moderado 1,2

Grave 1,3

Institute of Medicine, 2005 - Dietary Reference Intakes (DRIs)

(meses) Energia (kcal/dia)

Proteína (g/dia)

Glicídio (g/dia)

Lipídio (g/dia)

Água (L/dia)

0 – 6 M 570

F 520

9,1 (AI)

60 (AI)

31 (AI)

0,7 (AI)

6 – 12 M 743

F 676

11 (RDA)

95 (AI)

30 (AI)

0,8 (AI)

Aspen, 2002

Idade Taxa calórica

0 – 1 ano 90 – 120 kcal/kg/peso 1 – 7 ano 75 - 90 kcal/kg/peso

*taxas em kg de peso atual

Proteína – Nutrição enteral

Comitê Taxa protéica

ASPEN, 2002 RNBP: 3 - 4 g/kg/dia

RN a termo AIG: 2 – 3 g/kg/dia 1 – 10 anos: 1,0 – 1,2 g/kg/dia

*taxas em kg de peso atual

Carboidrato – Nutrição enteral

Comitê Taxa glicídica

ASPEN, 2002 40 – 50% VET

*taxas em kg de peso atual

Energia – Nutrição por via oral: peso (kg) x FAO, 2004 x 1,15 - 1,30

Idade (meses)

Masculino Kcal/ kg/ dia

Feminino Kcal/ kg/ dia

0 – 1 113 107

1 – 2 104 101

2 – 3 95 94

3 – 4 82 84

4 – 5 81 83

5 – 6 81 82

6 – 7 79 78

7 – 8 79 78

8 – 9 79 78

9 – 10 80 79

10 - 11 80 79

11 - 12 81 79

*taxas em kg de peso atual

Proteína – Nutrição por via oral

Comitê Taxa protéica

FAO, 2007 6 meses: 1,31 g/kg/ dia 1 ano: 1,14 g/kg/ dia

*taxas em kg de peso atual

Lipídio – Nutrição por via oral

Comitê Lipídio

0 – 6m 40 - 60% VET FAO, 2010

6 - 24m 35% VET

*taxas em kg de peso atual

Vitaminas e minerais (IOM, 2001 e 2002 - DRIs)

Vitaminas 0 – 6 meses 7 – 12 meses

Vitamina A (µg/dL)*

1 EAR = 1 µg retinol

400*

UL: 600

500*

UL: 600 Vitamina B1 - tiamina (mg/dL) 0,2*

UL: ND

0,3*

UL: ND Vitamina B2 - riboflavina (mg/dL) 0,3*

UL: ND

0,4*

UL: ND Vitamina B3 ou PP - niacina (mg/dL) 2*

UL: ND

4*

UL: ND Vitamina B5 - ácido pantotênico (mg/dL) 1,7*

UL: ND

1,8*

UL: ND Vitamina B6 - piridoxina (mg/dL) 0,1*

UL: ND

0,3*

UL: ND

Folato (µg/dL) 65*

UL: ND

80*

UL: ND

Vitamina B12 (µg/dL) 0,4*

UL: ND

0,5*

UL: ND

Vitamina C (mg/dL) 40*

UL: ND

50*

UL: ND

Vitamina D (µg/dL) 5*

UL: 25

5*

UL: 25

Vitamina E (mg/dL) 4*

UL: ND

5*

UL: ND

Vitamina K (µg/dL) 2*

UL: ND

2,5*

UL: ND Vitamina H - biotina (µg/dL) 5*

UL: ND

6*

UL: ND Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

Dietary reference intake (DRI) para Minerais (IOM, 1997 e 2001)

Minerais 0 – 6 meses 7 – 12 meses

Cálcio (mg/dL) 210*

UL: ND

270*

UL: ND

Cromo (µg/dL) 0,2*

UL: ND

5,5*

UL: ND

Cobre (µg/dL) 200*

UL: ND

220*

UL: ND

Flúor (mg/dL) 0,01*

UL: 0,07

0,5*

UL: 0,09

Iodo (µg/dL) 110*

UL: ND

130*

UL: ND

Ferro (mg/dL) 0,27*

UL: 40

11 UL: 40

Magnésio (mg/dL) 30*

UL: ND

75*

UL: ND

Manganês (mg/dL) 0,003*

UL: ND

0,6*

UL: ND

Molibdênio (µg/dL) 2*

UL: ND

3*

UL: ND

Fósforo (mg/dL) 100*

UL: ND

275*

UL: ND

Selênio (µg/dL) 15*

UL: 45

20*

UL: 60

Zinco (mg/dL) 2*

UL: 4

3 UL: 5 Legenda: asterisco = adequate intake (AI). Fonte: modificada de SBP, 2012

A

N

U

N

:

 Colher a história perinatal com a mãe e familiares.

 Registrar o peso de cada criança, consultando a mapa de peso diário.

 Verificar na prescrição do dia anterior a dieta (tipo, volume, fracionamento e via) e o registro da equipe de Enfermagem (resíduo gástrico, episódios de regurgitação, evacuação e intercorrências clínicas como febre, apnéia, etc).

 Atualizar o protocolo de cada criança através da consulta do prontuário e do livro de ocorrências.

 Realizar a avaliação nutricional de cada RN.

o Colher a IG ao nascer, se o RN for prematuro, indicar se é extremo (IG < 28 semanas).

o Classificar o peso segundo a IG (AIG, PIG ou GIG), por Intergrowth.

o Avaliar o percentual de perda de peso em relação ao peso de nascimento, até recuperá-lo.

Identificar o dia de vida em que recuperou o peso ao nascer.

o Avaliar o ganho/perda de peso diário.

o Quando o lactente atingir o termo, realizar a avaliação nutricional pela OMS. Preencher a curva para anexar ao prontuário.

o Aferir a circunferência do braço e o comprimento uma vez por semana.

 Avaliar e planejar a terapia nutricional de cada RN.

o Definir o método a ser utilizado para o cálculo do VET, dependendo do tipo de terapia nutricional e IG ao nascimento.

o Identificar o tipo de terapia nutricional atual: NPT exclusiva ou associada à NET, NE em progressão ou plena, com LHO e/ou fórmula infantil, amamentação ao seio em fase de estimulação ou estabelecida.

o Analisar a evolução da terapia nutricional: quantos dias em dieta zero; se recebeu nutrição parenteral, em que dia de vida iniciou a NET e quando atingiu a NE plena.

o Avaliar diariamente a terapia nutricional parenteral e enteral. Utilizar como parâmetro a taxa de progressão de 20ml/ kg/dia, analisando cada caso individualmente, para sugerir condutas.

o Verificar se foi iniciado a sucção não-nutritiva e se o RN já está sendo acompanhado pela Fonoaudiologia.

o Colher a história da amamentação. Acompanhar quando foi iniciada a ordenha de LH no BLH, assim como, a amamentação ao seio.

 Promover e apoiar o aleitamento materno em parceria com o Banco de Leite Humano.

 Acompanhar e orientar a alimentação da nutriz, inclusive quanto a realização de refeições na instituição.

 Aprazar as prescrições das dietas do dia e evoluir em prontuário.

 Realizar orientação nutricional de alta hospitalar e encaminhar ao ambulatório de nutrição no Follow up.

 Participar de round e contribuir com a equipe no processo de cuidado.

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