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POSIBILIDADES DE COMBATIR LAS FIEBRES HEMORRAGICAS EN LA
AMERICA LATINA ’
Ronald B. Mackenzie,2 M. L. Kuns ’ y P. A. Webb ’
Se estudian la fiebre hemorrágica en la Argentina y Bolivia y su posible asociación a roedores, métodos para comba- tirlos y para reducir los riesgos humanos, y pruebas inmuno- lógicas tratadas.
Antecedentes epidemiológicos
Se ha identificado un síndrome clínico, denominado fiebre hemorrágica, en dos Re- públicas sudamericanas : en la Argentina, antes de 1953, y en Bolivia, a partir de 1959 (1, 2). El cuadro clfnico es similar en los dos países y se caracteriza por cefalal- gia y fiebre con leucopenia, a menudo se- guida de sangrado gastrointestinal, hipoten- sión grave y manifestaciones del sistema nervioso central. Se ha demostrado que el agente etiológico de la fiebre hemorrágica argentina es el virus Junín, mientras que el de su equivalente en Bolivia es el virus Machupo (3,4,5) ; los dos agentes compar- ten un antígeno común de fiiación del com- plemento, no sólo entre ellos sino también con otros dos virus, el Tacaribe y el Ama- parí. El virus Tacaribe, por el cual se ha denominado al grupo (6, 7)) fue aislado de murciélagos frugívoros en Trinidad, en 1956 (8). El virus Amaparí fue aislado por primera vez en 1964, en el Brasil, de roe- dores del género Neacomys y Oryzomys y de ácaros laeláptidos recogidos de los mis- mos Oryzomys (9). No se ha demostrado
todavía la presencia de infección humana debida a los virus Tacaribe o Amaparí. La figura 1 indica las grandes distancias que separan las localidades de origen de los cuatro miembros conocidos del grupo Tacaribe.
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De 1958 a 1965, inclusive, se notificaron más de 6,000 casos en la Argentina. Una notable mayoría de los casos la constituían varones mayores de 15 años, principalmente
FIGURA l-Ubicación de las localidades fuentes de virus del grupo Tacaribe en Sudamkica.
ITrabajo presentado en la Conferencia Internacional sobre Vacunas contra las Enfermedades Producidas en el Hombre por Virus y Rickettsias, organizada por la Organización Panamericana de la Salud y la Organixa- ción Mundial de la Salud, y celebrada en Washing- ton, D.C., del 7 al 11 de noviembre de 1966.
El texto original en inglés se ha incluido en la colección de trabajos de la Conferencia titulada Puc- cines against Vira1 and Rickettsial Diseases (Publica- ción Cientifica de la OPS 147, págs. 260-265, 1967).
*Fundación Rockefeller, Bogotá, Colombia. 8 Unidad de Investigaciones de Mesoamérica, Balboa Heights, Zona del Canal de Panamá.
Mackenzie et al. * FIEBRES HEMORRÁGICAS EN LA AMÉRICA LATINA 523
trabajadores agrícolas migratorios, que con- trajeron la enfermedad durante los meses de otoño, es decir, abril, mayo y junio. Si bien no se dispone de datos demográficos deter- minados en cuanto a la epidemiología de la fiebre hemorrágica argentina, parece que las tasas de ataque han sido mucho más elevadas entre los trabajadores migratorios, que co- sechan el maíz a mano y habitan en vivien- das provisionales contiguas a los campos, que entre los residentes permanentes de las zonas epidémicas. Su pauta epidemiológica básica no ha variado mucho, al parecer, desde que fue descrita por primera vez.
Un predominio análogo de casos en hom- bres adultos, con variaciones estacionales,
se observó en Bolivia durante 1962, (2) ; sin embargo, esta distribución por edad y sexo pasó a ser de tipo general en 1963, cuando una epidemia atacó a San Joaquín, una población de 2,500 habitantes en el De- partamento de Bem (10, II). De 1959 a 1964, inclusive, se registraron más de 1,100 casos en las dos poblaciones de Bolivia indi- cadas en la figura 2.
Con posterioridad a 1962, se utilizaron estudios serológicos para calcular el total de casos en Bolivia (10, II) ; en la Argen- tina se emplearon diagnósticos clfnicos para recopilar las estadísticas. Las tasas de morboletalidad oscilaron del 15 al 30% en Bolivia, y en la Argentina, en general, no
FIGURA 2-Mapa del nordeste de Bolivia en que se muestran los lugares de fiebre hemorrágica epidémica en 1965.
DEPARTAMENTO DE BENI
ESCALA EN KILOMETROS
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casas de San Joaquín en 1963 y 1964 (12). Se provocó experimentalmente la infección
asintomática con viruria crónica en Calomys criado en laboratorio (13) y se descubrió que roedores de esta especie capturados en casas en que se manifestaron casos de fiebre hemorrágica albergaban virus (Id), mien- tras que otros procedentes de casas no afee- tadas dieron resultado negativo. Al mismo tiempo, miles de artrópodos recogidos en el momento de mayor transmisión del virus en San Joaquín no presentaron virus.
Los campos en cuyas proximidades se manifestaron casos de fiebre hemorrágica argentina estaban muy poblados de roedores silvestres, principalmente de la especie Calomys laucha, Akodon arenicola, Oryzo-
mys flavescens y Mus musculus. Se ha
obtenido virus Junín no sólo de la especie Calomys, sino también de Akodon y Mus
(15, 16). A diferencia de Bolivia, los in- vestigadores en la Argentina han dado cuenta de la obtención de virus Junín de ácaros laeláptidos (17). Aunque se ha demostrado la transmisión entre seres humanos de los virus Junfn y Machupo, no ha revestido importancia en el mantenimiento de la epidemia.
llegaron al 10 por ciento. Los estudios serológicos no han logrado demostrar la presencia de infección subclínica causada
por virus Machupo.
En Bolivia, se ha tratado de encontrar pruebas del movimiento de focos o “frentes” epidémicos. Según parece, la fiebre hemo- rrágica atacó más 0 menos simultáneamente a dos zonas distintas situadas a una distan- cia de 110 kilómetros una de otra en las praderas tropicales de Bolivia. Al parecer, la población humana ha sido totalmente susceptible a la enfermedad. Un desastroso brote de la enfermedad ocurrido entre 600 habitantes de una región de 125 kilómetros cuadrados, denominada Orobayaya, fue de- tenido en 1962, cuando los habitantes huye- ron a un pueblo situado a 30 kilómetros de distancia, pues la enfermedad no les acom- pañó (2, II ) . La segunda zona de Bolivia, la de San Joaquín, estuvo bajo estrecha observación durante un período de 18 meses en 1963 y 1964. Se produjo un avance periférico no mayor de 15 kilómetros en dos direcciones; entre tanto, la epidemia iba progresando lenta pero inexorablemente, dentro de la propia ciudad de San Joaquín, como un incendio lento de pradera, tardando más de un año en afectar a toda la ciudad, cuya extensión superficial es de medio kiló- metro cuadrado, aproximadamente (10, II ) . En la Argentina, la fiebre hemorrágica parece también extenderse lentamente desde su foco original.
Así pues, las fiebres hemorrágicas suda- mericanas han sido de tipo rural, focal, in- tenso y persistente, sin muestras de un rápido avance frontal. La única irrupción comprobada de un virus de fiebre hemo- rrágica en una ciudad, San Joaquín, Bolivia, produjo una grave epidemia humana; fuera de este caso, la presencia del virus se ha limi- tado a medios totalmente rurales.
Existen todos los indicios para suponer que el roedor paradoméstico Calomys ca- Ilosus es el reservorio huésped del virus Machupo en Bolivia. Este roedor abundaba en el interior y en las inmediaciones de las
Mackenzie et al. - FIEBRES HEMORRÁGICAS EN LA AMÉRICA LATINA 525
sobre las posibilidades de combatir eficaz- mente la enfermedad humana.
Mélodos específicos para prevenir la enfer- medad
Métodos ecológicos
A. Lucha contra los roedores
En ciertos casos, un método factible de control de la fiebre hemorrágica podría ser la limitación del contacto humano con roe- dores infectados. Tal fue el caso de San Joaquín, Bolivia, donde predominaba una variedad de roedores, C. callosus, que vivía en estrecho contacto con el hombre y sufría poca competencia o depredación eficaz. Esas condiciones permitieron limitar las medidas de control a los coníines de la propia pobla- ción. Se aplicaron tres medidas para atacar- los: trampas, venenos y una campaña de limpieza completa de toda la localidad con objeto de destruir posibles nidos y limitar las fuentes de alimento del Calomys. Estas me- didas no sólo redujeron el numero de roe- dores sino que detuvieron eficazmente la epidemia. El control ulterior consistió en continuar con las trampas, suprimir la cu- bierta protectora y también importar gatos, cuyo número había sido reducido después de iniciada la aplicación de insecticida para la campaña antimalárica en 1959 (II).
Aunque los resultados inmediatos del programa de lucha contra los roedores fue- ron espectaculares, los residentes de San Joaquín, tanto como los observadores e investigadores, temían que pudieran presen- tarse de nuevo casos de fiebre hemorrágica. Se avisó a la población que podrían espe- rarse casos esporádicos. Se prosiguió un intenso programa de vigilancia epidemioló- gica, que había estado en existencia y fun- cionando eficazmente durante varios meses: consiste no sólo en registrar y obtener muestras de suero de todos los enfermos hos- pitalizados en fase aguda o de convalecen- cia, sino también en practicar entrevistas semanales, casa por casa, en busca de casos leves; de esas personas se obtuvieron análo-
gamente sueros de enfermos agudos y conva- lecientes. Mientras tanto, se inició un pro- grama regular de captura de roedores mediante trampas, en forma rotativa. Usando 15 trampas por noche y por casa, cada casa estuvo sujeta a un promedio de 90 trampas por noche y por mes. Se mantuvieron re- gistros completos de todas las capturas y se conservaron pieles y cráneos para identi- cación. El programa de lucha fue realizado por trabajadores a tiempo parcial, todos ellos residentes de San Joaquín. Durante los 24 meses de vigilancia epidémica ulterior, se coníkmó serológicamente un total de 24 casos no mortales; es probable que, además, haya ocurrido un caso mortal. Los casos que se presentaron durante ese período se concentraron mayormente en la zona del noroeste de la ciudad; su distribución en relación con los índices de Calomys captu- rados por casa y por aiío aparece en la figura 3. El índice de captura de roedores en la zona del noroeste fue el doble del de las otras zonas de San Joaquín, lo que supone que realmente permanecieron focos persis- tentes de Calomys en San Joaquín y que la persistencia de casos, con una incidencia baja, estaba relacionada con su presencia.
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FIGURA 3-Casos confirmados de fiebre hemorrágica en San Joaquín de julio de 1964 a diciembre de 1965, indic6ndose capturas de roedores por casa y por año correspondientes CI tres zonas.
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a introducirse en San Joaquín para comple- mentar las trampas. Aunque no se ha me- dido su efecto sobre una población de Calomys, es posible que la presencia de gatos haya disminuido el grado de contacto de los roedores con los seres humanos.
B. Modificacián de la actividad humana Para complementar la lucha contra los roedores, o en sustitución de esta, la modi- ficación de las prácticas de la cosecha, ahna- cenamiento de alimentos e higiene ordinaria podría muy bien disminuir la frecuencia de la infección humana. Se dice que la inci- dencia de la fiebre hemorrágica en Argentina se redujo en algunas zonas donde se han introducido cosechadoras mecánicas de maíz. Los índices de ataque en la Argentina y Bolivia parecen ser más altos entre miem- bros de los grupos socioeconómicos infe- riores, entre los cuales se presta mínima aten- ción a la higiene.
Métodos inmunológicos
La inmunidad posterior a la infección por el virus Machupo al parecer dura por lo menos tres años y acaso sea permanente; puede esperarse una respuesta similar des- pués de infecciones por el virus Junín. Pa- rodi et al. han realizado un adelanto consi- derable inactivando con todo éxito el virus Junín mediante fotosensibilización en pre- sencia de rojo neutro (20). No sólo han podido proteger cobayos contra la inocula- ción de prueba, sino que, al practicar la administración a dos personas que habían experimentado infecciones naturales más de un año antes, se obtuvo UD. aumento de anti- cuerpos fijadores del complemento, sin que se produjeran síntomas de infección. En los cobayos, se ha observado que el virus Taca- ribe no mortal protege contra dosis letales del virus Junín (18, 19), pero no está claro si esa protección es humoral o se debe a infección crónica con intervención vírica. No se han hecho observaciones que afirmen o nieguen la existencia de protección cruzada
entre los virus Junín y Machupo en los seres humanos, ni se sabe nada sobre el compor- tamiento de los virus Amaparí o Tacaribe en los seres humanos.
Se administró en forma profiláctica globu- Lina gamma preparada de mezclas de plasma de convalecientes a investigadores altamente expuestos que trabajaban en Bolivia. No fue posible hacer una evaluación cuidadosa, y algunas impresiones sobre su efecto benefi- cioso son subjetivas. Merece, pues, la pena una evaluación ulterior, ya que una medida de protección tan rápida y segura, aunque provisional, sería sumamente útil.
Resumen
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número de nuevos susceptibles en las zonas de fiebre hemorrágica.
El descubrimiento de una vacuna de virus Machupo sería de gran utilidad, no sólo para los bolivianos, sino también para el personal de laboratorio fuera de Bolivia. Pero, al parecer, la necesidad más apremiante es la protección de los trabajadores agrícolas de la Argentina. Hasta que se conozca el grado
de protección cruzada en los seres humanos entre los virus de las fiebres hemorrágicas sudamericanas, sólo podrá especularse sobre el valor que en definitiva tenga una sola vacuna. Mientras tanto parece que el con- trol de las fiebres hemorrágicas en América del Sur únicamente puede efectuarse limi- tando la exposición de los seres humanos. 0
REFERENCIAS
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Muckenzie et al. - FIEBRES HEMO,RRÁGICAS EN LA AMÉRICA LATINA 529
c
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Possibilities for Control of Hemorrbagic Fevers in Latin America (Summary) South Americau hemorrhagic fever viruses
most certainly appear to be rodent-associated; any current effort to prevent human infection, therefore, should be directed at interrupting the transmission of virus, directly or mdirectly, from rodents to humans. It is unlikely that any single means of rodent control would be effec- tive in all situations.
Several approaches to rodent control are pos- sible and methods need to be tailored to each local situation, but only after determining what the host-reservoir is, and the mode of virus transmission. Differences in human activities can be most striking among South Ameritan communities. In Bolivia, for example, the pop- ulations which are at risk live in areas in which there are no roads and travel is chiefly by ox- cart trail or riverboat. Thus, most residents of north-eastern Bolivia never leave the province in which they were born, and there is little pop-
ulation movement over distances greater than 50 miles. In contrast, the epidemic area of Argentina is laced with highways and railroads; a great deal of farm work is done by migratory labor and it is likely that large numbers of new susceptibles are fed into the hemorrhagic fever areas each year.
The development of a Machupo virus vaccine would be of great value, not only to Bolivians, but to laboratory workers outside of Bolivia. But it seems that the most acute need is for the protection of Argentine agricultura1 workers. Until we know the degree of cross-protection in humans, between the viruses of South Ameritan hemorrhagic fevers, there can be only specula- tion as to the ultimate value of any single vac- cine. Meanwhlle it seems that hemorrhagic fever control in South America can be affected only through the medium of limiting human exposure.
A Profdaxia das Febres Hemorrágicas na América Lafina (Resumo) Parece náo haver dúvida de que os vírus das
febres hemorrágicas estáo associados aos roe- dores e de que a proíilaxia da infeccáo humana tem que se basear na interrupcáo da transmis- sáo direta ou indireta dos vírus dos roedores ao homem. É pouco provável que um único meio de combate aos roedores seja eficiente em tôdas as situacóes.
Existem varios métodos de Iuta contra os roedores, os quais devem ser adaptados a cada situacáo local, depois de determinado o hospe- deiro-reservatório e o modo de transmissáo do virus. Os hábitos de vida das populacóes sul- americanas variam, às vêzes, profundamente de urna regiáo para outra. Na Bolivia, por exem- plo, a populacáo exposta vive em zonas despro- vidas de estradas, onde as comunicacóes se fazem através de trilhas de carro de boi ou transporte fluvial. No Nordeste do país, raros sáo aquêles que saem da província onde nas- ceram e é pequeno o movimento de populacáo
em distâncias superiores a 80 quilômetros. Na Argentina, ao contrario, a zona epidêmica é bem provida de estradas de ferro e de rodagem; e a máo-de-obra migratória é muito ativa na agricultura, sendo provável que nas zonas in- fectadas entrem todos os anos muitos indivíduos susceptíveis.
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Possibilités de lutter centre les fièvres bémorragiques en Amérique latine (Résumé) Il existe sans aucun doute une relation étroite
entre les virus des fievres hémorragiques sud- américaines et les rongeurs, et tout effort dé- ployé actuellement pour prévenir l’infection humaine doit viser a interrompre la transmis- sion du virus, directement ou indirectement, des rongeurs aux êtres humains. Il est peu probable qu’un seul moyen de lutte centre les rongeurs soit efficace dans toutes les situations.
Diverses méthodes de lutte centre les ron- geurs sont possibles, méthodes qui doivent être adaptées à chaque situation locale, mais seule- ment après avoir déterminé que1 est l’hôte- réservoir et comment le virus est transmis. Les différences entre les activités humaines peuvent être assez sensibles dans les localités sud-améri- caines. En Bolivie, par example, les popula- tions qui se trouvent en danger vivent dans des zones où il n’existe pas de routes et où, pour voyager, on doit surtout emprunter des sentiers pour chars à boeufs ou des transports fluviaux. Pour cette raison, la majeure partie des rési- dents du nord-est de la Bolivie ne quittent ja- mais la province oii ils sont nés, et la population ne se déplace rarement à des distances supé-
rieures à 80 km. Par centre, la zone épidémique de l’Argentine est sillonnée de routes et de lignes de chemins de fer; la main-d’oeuvre mi- gratoire effectue une grande partie des travaux agricoles et il est probable qu’il entre chaque année un grand nombre de nouveaux cas sus- ceptibles dans les zones 06 sévit la fièvre hém- orragique.
