O consultório pediátrico como local de prevenção e cuidado da saúde cardiovascular
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica representa uma das principais causas de morte em nossa população. Apesar dos sintomas da DCV serem raros na infância, os fatores desencadeantes e os comportamentos de risco se iniciam precocemente. Existem fortes evidências de que a identificação dos fatores de risco e seu controle podem atrasar o desenvolvimento da doença.
O pediatra deve associar as recomendações clinicas dentro do contexto de desenvolvimento da criança nas diversas faixas etárias. Os profissionais da área pediátrica (pediatras, enfermeiros, nutricionistas) formam o grupo que reúne melhores condições de promover mudanças de habito e comportamento que diminuam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular nos seus pacientes.
OBJETIVO
Auxiliar o pediatra a atingir duas metas:
Prevenção primordial: A prevenção do aparecimento dos fatores de risco. Prevenção Primaria: Identificar e tratar os fatores de risco já instalados. APLICABILIDADE
Crianças e adolescentes. População excluída: Nenhuma. DIRETRIZ
Definições e considerações para o reconhecimento dos fatores de risco
Os principais fatores de risco associados a DCV são história familiar, idade, sexo, dieta, atividade física, exposição ao tabaco, pressão arterial, perfil lipídico, sobrepeso e obesidade, diabetes mellitus, condições predisponentes, síndrome metabólica, marcadores inflamatórios e fatores perinatais.
Tabela 1: Nível de evidência
Historia Familiar
A doença cardiovascular resulta de uma complexa interação entre fatores genéticos, bioquímicos comportamentais e ambientais.
Evidências de estudos observacionais demonstram que a historia familiar para doença cardiovascular precoce (infarto agudo do miocárdio, angina, cateterismo intervencionista, bypass de coronárias, acidente vascular cerebral (AVC), morte súbita em homem com menos de 55 ou mulher com menos de 65 anos) é um fator de risco importante e independente para doença cardiovascular futura. A presença de historia familiar representa um risco para DCV na prole inversamente proporcional a idade de aparecimento do fato no familiar.
Como os pais dos pacientes pediátricos são ainda jovens, faz parte da anamnese a informação sobre avós, tios e parentes próximos.
A historia familiar também se modifica à medida que a criança amadurece, portanto é necessário atualizar esta informação periodicamente.
Recomendação: A história cardiovascular da família deve ser parte integrante da anamnese e frequentemente atualizada a fim de determinar a presença de fatores de risco
Nível evidência
A Ensaios clínicos randomizados (ECR) controlados, bem desenhados.
B ECR ou estudo diagnóstico com pequenas limitações, evidências muito consistentes de estudos observacionais.
C Estudos observacionais (com desenho cohort ou caso-controle)
D Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas experimentais, ou na fisiologia. Relato de caso.
Nutrição
As recomendações alimentares devem ser consideradas no contexto da situação clinica e familiar, como nas alergias e intolerâncias.
Estudos de follow up em longo prazo mostram que o aleitamento materno traz benefícios para a saúde cardiovascular, incluindo menores níveis de colesterol, menores índices de massa corpórea (IMC)e menor incidência de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 .
Para crianças normais e com risco de hipercolesterolemia, a ingestão de gordura deve ser correspondente a no máximo 30% do total de calorias, as gorduras saturadas devem representar 7 a 10% das calorias e a ingestão de colesterol deve ser menor que 300mg/dia. Sob a orientação e supervisão de uma nutricionista esta dieta resulta em menores níveis de LDL colesterol e triglicérides (TG), obesidade e resistência à insulina (EVIDÊNCIA A).
Para crianças em crescimento, o leite provê nutrientes essenciais como proteína, cálcio e magnésio. O consumo de leite desnatado após 2 anos de idade até a adolescência otimiza estes benefícios sem comprometer a qualidade, uma vez que reduz a ingestão de gorduras saturadas e do excesso de calorias. Para crianças entre um e 2 anos, com risco de desenvolver DCV (historia familiar, por exemplo), o uso de leite semidesnatado (2% de gordura) está indicado.
Apesar de não haver evidência cientifica para tal, é consensual a recomendação de que a ingestão de proteínas deve ficar entre 15 a 20% e a de carboidratos entre 50 a 55% do total de calorias ingeridas.
Apesar de permanecer um desafio na pratica clinica, há evidencias (EVIDÊNCIA A) de que a exposição e disponibilidade de frutas e vegetais aumentam sua aceitação e representam importante fonte de fibras e vitaminas, associados à baixa ingestão calórica.
Diminuir a ingestão de líquidos doces (refrigerantes, sucos adoçados etc.) reduz a incidência de obesidade (EVIDÊNCIA B).
A ingestão calórica deve ser adequada às demandas de crescimento e atividade física (Tabela 2). Para crianças com peso normal e atividade mínima, a maior parte deste aporte é necessária para as necessidades básicas, restando 10-15% para ser consumido em extras (como doces, petiscos e sobremesa).
Tabela 2: Necessidades calóricas em Kcal/dia, por idade, sexo e nível de atividade física. Idade Sedentário Atividade moderada Ativo
Criança 2-3 anos 1000-1200 1000-1400 1000-1400 Meninas 4-8anos 1200-1400 1400-1600 1400-1800 9-13 anos 1400-1600 1600-2000 1800-2000 14-18 anos 1800 2000 2400 Meninos 4-8 anos 1200-1400 1400-1600 1600-2000 9-13 anos 1600-2000 1800-2200 2000-2600 14-18 anos 2000-2400 2600-2800 3000
A recomendação atual da AAP é a suplementação de todas as crianças com no mínimo 400UI/dia de vitamina D. Em crianças maiores de 1 ano até a vida adulta, deve-se assegurar a ingesta de vitamina D, podendo-se oferecer a suplementação de 600UI/dia, se necessário. Nenhuma outra suplementação vitamínica é necessária rotineiramente.
A maior ingestão de fibras diminui a densidade energética da dieta e diminui a gordura corporal. A ingestão de fibras alimentares deve ser estimulada.
Recomendação: O reforço dos conceitos da boa nutrição e controle da ingestão de calorias e gorduras deve fazer parte de toda consulta pediátrica de rotina. Se necessário, recorrer ao suporte de uma nutricionista.
Atividade Física
O estilo de vida sedentário é fator de risco independente para doença coronariana em adultos. Existe evidência razoável (EVIDÊNCIA C) de que os padrões de atividade física estabelecidos na infância se mantêm na vida adulta.
Há evidência forte (EVIDÊNCIA A) de que a atividade física moderada a intensa está associada com menores níveis de pressão arterial (PA), índice de massa corpórea (IMC), gordura corporal, colesterol LDL, TG, resistência à insulina e a maiores níveis de colesterol HDL.
Não há evidências de danos causados pela maior atividade física na infância (EVIDÊNCIA A). A atividade física deve ser estimulada pelas escolas (EVIDÊNCIA A).
É difícil definir atividade física moderada - intensa fora de um ambiente controlado (pratica de esportes aeróbicos por pelo menos 20-60 minutos, 3 a 5 vezes por semana). Como a diminuição do tempo sedentário também está associada à melhor evolução cardiovascular, a exposição a telas (computadores, videogames e TV) não deve ser maior que 2 horas por dia.
Recomendação: A anamnese na consulta de rotina deve avaliar o grau de atividade física e exposição à tela. A família e a criança precisam entender o porquê da importância das orientações.
Exposição ao fumo
A dependência ao fumo é responsável por 4 milhões de mortes no mundo, anualmente. A exposição aos produtos do tabaco intra-útero, a exposição passiva e o uso direto prejudicam a saúde nos fetos, lactentes, crianças e adolescentes. As evidências dos malefícios do fumo são todas inequívocas (EVIDÊNCIA A), e estudos epidemiológicos demonstram que o tabagismo continua presente em 3 a 12% dos adolescentes brasileiros.
As evidencias quanto à eficiência das abordagens no consultório pediátrico tem resultados variáveis (EVIDÊNCIA B).
Recomendação: O pediatra deve usar o momento da consulta pediátrica e sua relação com a família para identificar a presença de fumantes na família e orientar sobre os efeitos adversos. Se necessário encaminhá-los para grupos de ajuda e/ou terapias para apoio para que consigam se livrar do tabagismo.
Hipertensão arterial
Estudos epidemiológicos em crianças e adolescentes nos últimos 20 anos mostram que os valores de pressão arterial têm aumentado, bem como a incidência de hipertensão arterial e pré-hipertensão arterial. Esta alteração pode ser parcialmente explicada pelo aumento nas taxas de obesidade. No Brasil, estudos demonstram uma prevalência de 0,8 a 8,2% na infância e adolescência.
O aleitamento materno e a suplementação com fórmulas com ácidos graxos poli-insaturados, no lactente, estão associados com menores valores de pressão arterial no seguimento.
Regimes nutricionais com maiores quantidades de frutas, vegetais, lácteos desnatados ou semi-desnatados, cereais, grãos, peixes e aves e menores quantidades de açúcares, gorduras e carne vermelha estão associados a menores níveis de pressão arterial.
Menores quantidades de ingestão de sódio estão associadas a menores valores de pressão arterial.
Em um estudo de recém nascidos pequenos para a idade gestacional o uso de dieta hipercalórica para promover rápido ganho de peso se associou a maiores valores de pressão arterial na infância. Este risco potencial deve ser considerado em função do quadro clinico.
Recomendação: Avaliar a pressão arterial pelo menos anualmente a partir de 3 anos e checar com curvas de percentil adequadas. Crianças com menos de 3 anos e fatores de risco devem ter a pressão arterial checada.
Caso a pressão, em duas medidas, seja superior aos percentis 90 ou 95 seguir protocolos específicos.
São fatores de risco (indicação de avaliar PA < 3 anos )
Prematuridade, muito baixo peso ao nascer, necessidade de UTI neonatal Doença cardíaca congênita
Infecção urinaria pregressa, hematúria ou proteinúria Doença renal ou malformação urológica
Tumores
Tratamento com drogas que aumentam pressão arterial Aumento de pressão intracraniana
Avaliação de perfil lipídico
Evidencia combinada de estudos de autopsia, estudos vasculares e cohort sugerem fortemente que os níveis séricos de lípides na infância estão associados ao aumento da aterosclerose (EVIDÊNCIA B). A prevalência de hipercolesterolemia em escolares e adolescentes brasileiros varia de 10 a 35%, e hipertrigliceridemia em torno de 22%.
As evidencias mostram que a identificação precoce e o controle das dislipidemias na infância e adolescência reduzem o risco de desenvolver doença cardiovascular clinica quando adultos jovens (EVIDÊNCIA B).
Os valores de lípides e lipoproteinas na infância têm valor preditivo quanto ao futuro perfil lipídico na fase adulta; a relação estatística e mais forte entre os resultados do final da infância (9-11 anos) e as terceira e quarta décadas de vida (EVIDÊNCIA D).
Os valores de LDL diminuem cerca de 10-20% durante a puberdade, voltando a aumentar na vida adulta.
Usar apenas a historia familiar para estabelecer critérios para a triagem de lipídios na infância faz com que não se avalie 30-60% das crianças com dislipidemia, portanto é importante realizar esta avaliação em todas as crianças (EVIDÊNCIA B)
O colesterol não HDL é preditivo de doença aterosclerótica tanto quanto o LDL e CT. A vantagem de usar o valor de colesterol não HDL (CT - HDL) é a pouca influencia do jejum o que o torna mais fácil como instrumento de triagem. Esta medida deve ser adicionada nas ferramentas de triagem nas dislipidemias da infância (EVIDÊNCIA B).
As medidas de apolipoproteínas A e B não são superiores as medidas do Colesterol não HDL, LDL, HDL e não tem utilidade clinica em crianças (EVIDÊNCIA B).
A obesidade é comumente associada a uma dislipidemia caracterizada por elevações discretas de CT e LDL, elevação moderada a severa de TG e níveis baixos de HDL. Este é o padrão de dislipidemia visto na infância e deve ser investigado em toda criança com sobrepeso ou obesidade. (EVIDÊNCIA B)
Algumas patologias como hipotireoidismo, diabetes, síndrome nefrótica, doença inflamatória crônica, Kawasaki com doença coronariana, etc. podem levar a dislipidemia secundaria e representam risco elevado para aterosclerose (EVIDÊNCIA B).
Tabela 3: Recomendações baseadas em evidencia para avaliação de lípides
Idade Conduta Grau de Recomendação
0-2 anos Não realizar EVIDÊNCIA C
Recomendado 2-8 anos Não realizar de rotina
Realizar se:
-historia familiar de DCV -pais com CT >240
-Diabetes, Hipertensão, obesidade ou sobrepeso.
-condição medica de risco
EVIDÊNCIA B Fortemente recomendado
9-11 anos Realizar triagem universal EVIDÊNCIA B
Fortemente recomendado 12-16 anos Não realizar de rotina
Realizar se:
-historia familiar de DCV -pais com CT >240
-Diabetes, Hipertensão, obesidade -condição medica de risco
EVIDÊNCIA B Fortemente recomendado
17-19 anos Realizar triagem universal EVIDÊNCIA B
Fortemente recomendado Recomendações: Avaliar perfil lipídico em todas as crianças entre 9-10 anos.
Nas crianças com historia familiar ou sobrepeso/obesidade esta investigação pode ocorrer a partir dos 2 anos.
Para não perder a oportunidade de triagem, a avaliação de colesterol não HDL (Colesterol total - HDL) pode ser realizada mesmo sem jejum.
Se Colesterol LDL >130 ou Colesterol não HDL >145 ou HDL <40 ou TG > 100 (se maior de 10 anos, 130) fazer 2 medidas (intervalo de 2 semanas a 3 meses) e computar a media . Conclusões e grau de evidencia para o manejo dietético da dislipidemia:
Como já citado a dieta com 25 a 35% de calorias na forma de gordura, com gordura saturada sendo menos de 10% das calorias e oferta de colesterol de no máximo 300mg/dia efetivamente reduz os níveis de colesterol total e LDL em crianças saudáveis (EVIDÊNCIA A).
Em crianças com níveis elevados de colesterol a dieta pode ser mais restrita com aporte de no máximo 7% das calorias na forma de gordura saturada e limitar a ingestão de colesterol a 200mg/dia. A dieta é segura, mas modestamente eficiente em reduzir os níveis de LDL (EVIDÊNCIA A).
Em crianças com elevação do nível de triglicérides, a redução da ingestão calórica e a perda de peso estão associadas com a diminuição destes níveis (EVIDÊNCIA B). A redução de carboidrato simples deve estar associada ao aumento de ingestão carboidratos complexos e redução da ingestão de gorduras saturadas bem como aumento da atividade física.
Recomendação: A mudança comportamental e alimentar que envolva a criança e a família é o primeiro passo terapêutico no controle dos lípides e é mais efetiva quando associada à orientação de nutricionista (EVIDÊNCIA B).
Uso de medicamentos para tratamento das hiperlipidemias
Quando a medicação é recomedada, a decisão deve ser tomada no contexto do perfil de risco cardiovascular do paciente e de comum acordo com o paciente (se cabível) e a família.
A decisão deve ser baseada na média de 2 resultados obtidos num intervalo de 2 semanas a 3 meses (EVIDÊNCIA C).
Os valores de corte utilizados abaixo tem sido a base para inúmeros estudos sobre a segurança e eficiência do tratamento medicamentoso nas crianças com dislipidemia (EVIDÊNCIA B).
Indicações de tratamento com estatinas:
Colesterol médio (2 medidas) LDL > 130mg/dl ou colesterol não HDL >145mg/dl --- orientação nutricional
Apos 6 meses, repetir colesterol total e frações. Se:
LDL < 130 mg/dl ---- manter conduta e reavaliar em 1 ano
LDL = 130 -189mg/dl sem fator de risco ou historia familiar--- reavaliar 6/6 meses
LDL = 130 - 159mg/dl com 2 fatores de risco alto ou 1 fator de risco alto + 2 fatores risco moderados -- considerar estatinas
LDL = 160 -189 mg/dl com Historia familiar de DCV ou 1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado---considerar estatina
LDL > 190 mg/dl ---- considerar uso de estatina
Fatores de risco para dislipidemias:
Historia familiar de Infarto miocárdio, angina, angioplastia, morte súbita em parentes < 55 anos para homens ou 65 anos para mulheres.
Fatores de risco alto
Hipertensão que necessite terapia medicamentosa Fumante
IMC > 97%
Presença de condição de alto risco: o DM tipo 1 ou 2
o Doença crônica renal
o Transplante renal ou cardíaco Fatores de risco moderado
Hipertensão que não precise terapia IMC entre 95 e 97%
o Kawasaki com aneurisma de coronária
o Dença inflamatória crônica (Lúpus, artrite reumatóide ..) o Infecção por HIV
o Síndrome nefrótica
As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril coenzima A redutase, que faz parte da cadeia de síntese do colesterol endógeno. Não há evidencias de ações adversas no crescimento, maturação sexual, desenvolvimento em crianças maiores de 8 anos e o perfil de efeitos colaterais é similar aos de estudos em adultos, como alterações de enzimas hepáticas e miopatias (EVIDÊNCIA A), e estas devem ser monitorizadas periodicamente
As estatinas devem ser iniciadas com a menor dose (10mg) e após 3 meses pode haver um incremento de 10mg caso não se alcance a meta desejada. Atorvastatina (Lípitor ®), Fluvastatina (Lescol ®), Lovastatina (Mevacor ®, Lovast®), Pravastatina (Mevalotin ®, Pravacol ®), Rosuvastatina (Vivacor ®) e Sinvastatina (Zocor ®) são aprovadas pelo FDA para uso em crianças maiores de 10 anos.
Os quelantes de sais biliares podem, se necessário, ser utilizados em conjunto com as estatinas e seu efeito é somatório. Não há evidencia para o uso de Niacina e Fibratos em crianças (EVIDÊNCIA C).
Normalmente as elevações de TG respondem bem ao controle da dieta e perda de peso, não sendo necessária medicação (grau B). Níveis de TG > 500 necessitam encaminhamento para especialista.
Óleo de peixe com omega 3 pode abaixar o nível de TG em 30% e aumentar o HDL em 6 a 17% em adultos, mas não há estudos randomizados controlados em crianças (EVIDÊNCIA D).
Sobrepeso e obesidade
O aumento importante no sobrepeso e obesidade na infância e adolescência é evidente no nosso meio. Em função da forte associação entre obesidade e outros fatores de risco (dislipidemia, DM tipo 2, hipertensão arterial) a obesidade é ainda mais fortemente associada com aterosclerose. Altos índices de massa corpórea nas crianças se relacionam fortemente com aumento de incidência de DCV nos adultos. Em 1997, a prevalência de obesidade entre 2 a 17 anos no Brasil, era de 10,1%.
Para identificar sobrepeso e obesidade o pediatra deve regularmente calcular o IMC e comparar com uma curva de percentil para IMC (as curvas do CDC são as preferidas como referência). O sobrepeso é definido quando o IMC está entre os percentis 85 e 95% e a obesidade quando o IMC está maior que o percentil 95%. Estes índices são confiáveis como ponto de partida para uma triagem de risco cardiovascular.
Existe boa evidencia de que programas combinados de perda de peso que incluem dieta com redução calórica e aumento de atividade física em crianças maiores de 6 anos com IMC > 95% e sem comorbidades trazem resultados (EVIDÊNCIA A). No entanto estes programas se mostraram eficientes apenas em situação de pesquisa ou em locais com atendimento multidisciplinar. O mesmo resultado é difícil de ser atingido no atendimento primário.
Não há dados que evidenciam o mesmo sucesso de tais programas de perda de peso em crianças com menos de 6 anos.
Atividade física em intensidade de treinamento (pelo menos 4 vezes por semana, por 60 minutos) ajuda a diminuir a gordura corporal, o IMC, a reduzir a pressão arterial e a resistência periférica a insulina.
Recomendação: O pediatra deve estar atento às crianças que apresentam risco de desenvolver sobrepeso ou obesidade durante o crescimento. A historia familiar de um ou os 2 pais obeso, a tendência da curva e a falta de atividade física são alguns dos sinais de risco. As intervenções nutricionais e de aconselhamento devem se iniciar tão cedo quanto possível.
Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Expert Panel on Integrates Guidelines for cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Expert Panel on Integrates Guidelines for cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics 2011; 128-S6: S1-44.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do escolar, alimentação do adolescente, alimentação na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia. São Paulo, 2006.
3. High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.Pediatrics 2004;114(2 suppl 4thReport): 555–576.
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autoria: Durval Aníbal Daniel Filho, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires.
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brandão, Adalberto Stape, Debora Ariela Kalman, Denise Katz, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, João Fernando L. de Almeida, Marcelo Luiz Abramczyk, Tania Maria Russo Zamataro, Victor Nudelman.
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00
Eduardo Juan Troster (22/08/2013 03:08:43 PM) - A principal causa de morte em adultos são as doenças cardiovasculares. A prevenção primária é feita na pediatria, com a promoção de saúde. É importante que o pediatra, na sua atenção primária à saúde, estimule atividade física, dieta saudável, rica em vegetais e cereais integrais, e pobre em gorduras saturadas de origem animal. Além disso, é importante que por volta dos 10 anos de idade seja feita uma dosagem do colesterol total e frações.
