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Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2007; 10(2): 41-50 109 109 109 109 109 ISSN 1980-1823 ISSN 1980-1823 ISSN 1980-1823 ISSN 1980-1823 ISSN 1980-1823
Revista Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
BRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY
publicação oficial da Associação brasileira de cirurgia crânio-maxilo-facial
Editor Nivaldo Alonso Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo
Editor Associado Renato da Silva Freitas (PR) Universidade Federal do Paraná e
Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal
Conselho Editorial Nacional Diógenes Laércio Rocha (SP)
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas
Diogo Franco (RJ)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Dov Goldenberg
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Fernando José Pinto de Paiva (RN) Hospital do Coração do
Rio Grande do Norte
Francisco Veríssimo de Mello Filho (SP) Universidade de São Paulo, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto e Centro Integrado de Estudos das
Deformidades da Face Gilvani Azor de Oliveira Cruz (PR) Universidade Federal do Paraná, Hospital de
Clínicas e Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Hamilton Matushita (SP) Departamento de Neurologia,
Universidade de São Paulo Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)
Hospital do Coração do Rio Grande do Norte Luiz Paulo Kowalski (SP) Fundação Antônio Prudente e
Universidade de São Paulo Luiz Ubirajara Sennes (SP) Universidade de São Paulo, Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina Marcos Roberto Tavares (SP) Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Marcus Vinicius Martins Collares (RS) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre
Maria Rita Passos-Bueno (SP) Centro de Estudos do Genoma Humano,
Departamento de Genética e Biologia Evolutiva, Instituto de Biociências,
Universidade de São Paulo Max Domingues Pereira (SP) Universidade Federal de São Paulo e Instituto Brasileiro de Controle do Câncer
Omar Gabriel (SP)
Universidade de São Paulo, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,
Neurologia e Genética Médica Ricardo Lopes da Cruz (RJ)
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Sérgio Moreira da Costa (MG) Universidade Federal de Minas Gerais
Vera Nocchi Cardim (SP) Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de
Beneficência de São Paulo e Núcleo de Plástica Avançada
Daniel Marchac (França) Unité de Chirurgie Crânio-Faciale, Hôpital
Necker Enfants Malades Eric Arnaud (França) Unité de Chirurgie Crânio-faciale, Hôpital
Necker Enfants-Malades
Conselho Editorial Internacional Ian Thomas Jackson (EUA)
Institute of Craniofacial and Reconstructive Surgery, affiliated with
Providence Hospital Juan M. Chavanne (Argentina)
San Isidro Children´s Hospital
Assessoria Editorial Rosangela Monteiro
Pedro Dogliotti (Argentina) Department of Plastic Surgery,
Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan
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Publicação Trimestral – Tiragem 1.000 exemplares
Diagramação e Produção:
Sollo Comunicação e Design – (11) 5181-4902 – sollocom@terra.com.br
Rua Urano, 213 – CEP: 01529-010 – São Paulo – SP – Brasil – revista@abccmf.org.br Site da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial: www.abccmf.org.br
Brazilian Journal of Craniomaxillofacial Surgery/Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial. - Vol.11, n.4 (Out.2008). - São Paulo : SBCC, 1998 - .
v. : il. ; 30cm.
Quatro números por ano. ISSN 1980-1823
1. Anormalidades craniofaciais. 2. Anormalidades maxilofaciais. I. Brazilian Journal of Craniomaxillofacial Surgery.
II. Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial. CDD: 617.522
CDU: 616.31-089
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Associação Brasileira de
Cirurgia Crânio-maxilo-facial
Brazilian
Brazilian
Brazilian
Brazilian
Brazilian Association
Association
Association
Association
Association of Craniomaxillofacial Surgery
of Craniomaxillofacial Surgery
of Craniomaxillofacial Surgery
of Craniomaxillofacial Surgery
of Craniomaxillofacial Surgery
Presidente
Marcus Vinícius Martins Collares (RS)
Secretário Luiz Ubirajara Sennes (SP)
Tesoureiro Sérgio Luís de Miranda (SP)
Vice-Presidente Dov Charles Goldenberg (SP)
Secretário-Adjunto Anderson Castelo Branco de Castro (BA)
Tesoureiro-Adjunto Fernando José Pinto de Paiva (RN)
DIRETORIA ABCCMF – GESTÃO 2008/2010
DIRETORIA ABCCMF – GESTÃO 2008/2010
DIRETORIA ABCCMF – GESTÃO 2008/2010
DIRETORIA ABCCMF – GESTÃO 2008/2010
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Normas para publicação
Revista Brasileira de
Cirurgia Craniomaxilofacial
BRAZILIAN JOURNAL OF CRANIOMAXILLOFACIAL SURGERY
INFORMAÇÕES AOS AUTORES
A Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial é o órgão oficial de divulgação da Associação Brasilei-ra de Cirurgia Crânio-maxilo-facial (ABCCMF). TBrasilei-rata-se de publicação trimestral, que vem sendo editada desde 1998.
Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial devem versar sobre temas relacionados à cirurgia para correção de defor-midades craniofaciais, tendo como objetivo registrar a produção científica na área, fomentar o estudo, aperfeiçoa-mento e atualização dos profissionais da especialidade. A revista publica as seguintes categorias de artigos: editorial, artigo original, artigo de revisão, relato de caso, comunicação breve, carta ao editor, artigo especial, debates, panorama internacional e imagem em Medicina.
A Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial ado-ta as normas de Vancouver - Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
organiza-das pelo International Committee of Medical Journal
Editors, disponíveis em www.icmje.org , cuja última
atuali-zação foi realizada em outubro de 2008. O respeito às ins-truções é condição obrigatória para que o trabalho seja con-siderado para análise.
A abreviatura de seu título é Rev. Bras. Cir. Cranio-maxilofac., a qual deve ser empregada em notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.
CATEGORIAS DE ARTIGOS
Editoriais – geralmente referem-se a artigos
selecio-nados em cada número da Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial pela sua importância para a comuni-dade científica. São encomendados a profissionais de reconhecida experiência nas áreas em questão. O Conse-lho Editorial poderá, eventualmente, considerar a publi-cação de editoriais submetidos espontaneamente.
Artigos originais – incluem estudos controlados e
randomizados, estudos observacionais, bem como pesquisa básica com animais de experimentação. Os artigos originais deverão conter, obrigatoriamente, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, Resumo e Summary. Seu texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder a 30.
Artigos de revisão – avaliações críticas e ordenadas da
literatura em relação a um certo tema de importância clínica. Profissionais de reconhecida experiência em assuntos de interesse especial para os leitores são, em ge-ral, convidados a escrever estas revisões. Além dos artigos encomendados, a Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial também aceita revisões enviadas espontaneamente pela comunidade científica, as quais de-vem limitar-se a 6000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências deverão ser atuais e em número mí-nimo de 30.
Relatos de casos – descrição de pacientes ou
situa-ções singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à importância do as-sunto e apresenta os objetivos do relato do(s) caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os comentários no qual são abordados os aspectos relevantes, os quais são comparados com a literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2000, excluindo referências e tabelas. O nú-mero máximo de referências é 15. Recomenda-se a inclu-são de, no máximo, duas ilustrações.
Comunicação breve – pequenas experiências que
tenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras e dez referências bibliográficas.
Cartas ao editor – são sempre altamente
estimula-das. Em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial, mas também podem versar sobre o u t r o s t e m a s d e i n t e r e s s e g e r a l . R e c o m e n d a - s e tamanho máximo 1000 palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder a seis. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta.
Artigos especiais – são textos não classificáveis
nas categorias anteriores, que o Conselho Editorial julgue de especial relevância. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto ao número de referências bibliográficas.
Panorama internacional – resumos de artigos recentes
e de relevância prática, seguidos de comentários.
Imagem em Medicina – material de interesse
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113 113 113 113 até 25 linhas explicativas sobre o assunto, além do nome do autor, serviço onde foi realizado e bibliografia obrigatória.
Debate – seção em que os cirurgiões experientes
serão convidados pelo editor para discutirem um tema polêmico, emitindo suas opiniões em um formato padro-nizado, respondendo a perguntas realizadas pelo próprio editor ou por um convidado.
POLÍTICA EDITORIAL Avaliação pelos pares
Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Ci-rurgia Craniomaxilofacial serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecio-nados entre os membros do Conselho Editorial. A aceita-ção será feita com base na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeita-do definitivamente. De posse destes darejeita-dos, o Editor toma-rá a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os avali-adores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mes-mas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a cola-boração de um profissional que não faça parte do Conselho Editorial para fazer a avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento.
Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Método, informar se a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki (Disponível em: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “ Guide for the Care and Use of
Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação
ani-mal do Colégio Brasileiro de Experimentação Aniani-mal (COBEA) devem ser respeitados.
Direitos autorais
Os manuscritos deverão vir acompanhados de carta assinada por todos os autores, transferindo os direi-tos autorais para a Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial e declarando que revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito que está sendo submetida.
Todos os artigos publicados tornam-se propriedade permanente da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-maxilo-facial e não podem ser publicados sem o consenti-mento por escrito de seu presidente.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do International
Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas
aque-las pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:
1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e participado do processo de revisão;
3. ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes para a pesquisa, não são, por si só, critérios para autoria. Outras pessoas que tenham dado contribuições substanci-ais e diretas para o trabalho, mas que não possam ser con-sideradas autores, podem, com sua permissão, ser citadas na seção Agradecimentos; se possível, suas contribuições específicas devem ser descritas.
INSTRUÇÕES PARA ENVIO DE MATERIAL PARA PUBLICAÇÃO
A Revista Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial dá preferência ao envio de material submetido à publicação por correio eletrônico (e-mail). Entretanto, na impossibili-dade de envio pela Internet, três cópias do material, inclu-indo texto e ilustrações, bem como disquete e/ou CD iden-tificado, poderão ser enviadas por correio comum. Caso sejam submetidas figuras ou fotografias cuja resolução não permita uma impressão adequada, a secretaria editorial poderá solicitar o envio dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão.
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114 114 114 114 autorização do paciente para publicação de fotografias que permitam a sua identificação.
PREPARAÇÃO DE ORIGINAIS Primeira página - Identificação
Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir, deve ser informado o nome do au-tor correspondente, juntamente com o endereço, tele-fone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, devem ser mencionados o nome do congresso, local e data da apresentação. Os autores devem informar a (s) fonte (s) de financiamento do estudo, se existentes.
Segunda página – Resumo e Summary
O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Obje-tivo, Método, Resultados e Conclusões. A elaboração deve permitir compreensão sem acesso ao texto. Da mesma forma, deve ser preparado o Summary que represente uma versão literal do Resumo, seguindo a mesma estrutura: Purpose, Method, Results e Conclusions. Também devem ser incluí-dos até 3 descritores (palavras chave), assim com a respec-tiva tradução para os Key words (Descriptors). Esses descritores podem ser consultados nos endereços eletrôni-cos: http://decs.bvs.br, que contém termos em português, es-panhol ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos so-mente em inglês.
Corpo do Artigo
Deve ser dividido em Introdução, Método, Resultados e Discussão. As Referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, sob a forma de potenciação.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português obede-cendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa. Artigos em inglês e espanhol serão aceitos se os autores forem estrangeiros ou, se brasileiros, estiverem radicados no exterior.
Agradecimentos
Se desejados, devem ser apresentados ao final do texto, mencionando-se os nomes de participantes que con-tribuíram, intelectual ou tecnicamente, em alguma fase do trabalho, mas não preencheram os requisitos para autoria, bem como, às agências de fomento que subsidiaram as pes-quisas que resultaram no artigo publicado.
Referências
As referências devem ser formatadas de acordo com o “Estilo de Vancouver” (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals ,
organizadas pelo International Committee of Medical
Journal Editors). As referências devem ser citadas
quan-do de fato consultadas, em algarismos arábicos em forma de potenciação e numeradas por ordem de citação no texto. Devem ser citados todos os autores, quando até seis; aci-ma deste número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O periódico deverá ter seu nome abreviado segundo o padrão Medline.
Artigo de Revista
Wolff KD, Kesting M, Thurmuller P, Bockmann R, Holzle F. The anterolateral thigh as a universal donor site for soft tissue reconstruction in maxillofacial surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34(6):323-31.
Instituição como Autor
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Estimating future workforce and training requirements for oral and maxillofacial surgeons. Patient Service Needs Committee of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(8):906-9.
Capítulo de Livro
Alonso N. Trauma de face. In: Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA, eds. Otorrinolaringologia: princípios de prática. 2ª ed. São Paulo:Artmed;2006. p.1094-101.
Livro
Ward-Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R. Maxillofacial trau-ma and esthetic facial reconstruction. Londres: Churchill Livingston;2003. 750p.
Melega JM. Cirurgia plástica: fundamentos e arte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2004. 784p.
Tese
Guion-Almeida ML. Hipertelorismo e defeitos de linha média facial: estudo genético-clínico de uma amostra de pacientes [Tese de doutorado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;2000. 247p.
Obs.: uma lista completa de exemplos de citações bibliográ-ficas pode ser encontrada na Internet, em http:// www.icmje.org/
Tabelas e Ilustrações
Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas, ordenadas após as Referências. As tabelas não devem con-ter dados redundantes já citados no texto. As ilustrações devem estar acompanhadas de suas respectivas legendas. As abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
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sumário
EDITORIALDivulgação científica e indexação: dois aspectos importantes da ciência brasileira
Scientific information and indexation: two important aspects of the Brazilian science
NIVALDO ALONSO
PUBLICAÇÃO DE CARTA RECEBIDA CONFIRMANDO A INDEXAÇÃO DE NOSSA REVISTA NA LILACS
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Avaliação tardia da sensibilidade da face pós-fratura do complexo órbito zigomático
Late evaluation of facial sensibility post orbitozygomatic complex fractures
WALFREDO CHERUBINI FOGAÇA, NIVALDO ALONSO, RENATO RODRIGUES NAUFAL, MARCUS CASTRO FERREIRA... 119
Cirurgia endoscópica endonasal da órbita: revisão de 6 anos de casuística, resultados e complicações
Endonasal endoscopic surgery of the orbit: 6-year review of cases, outcomes, and complications
TOMAS GOMES PATROCINIO, LUCAS GOMES PATROCINIO, JOSÉ ANTÔNIO PATROCINIO ... 127
Tratamento das fraturas mandibulares com fixação interna rígida: estudo comparativo entre via de acesso extra-oral e intra-oral com uso de trocarte percutâneo
Mandibular fractures treatment with rigid internal fixation: comparative study between extraoral or intraoral with percutaneous trocar approach
MILTON FALCÃO CARVALHO NETO... 132
Tratamento cirúrgico e não-cirúrgico de fraturas de côndilo: revisão de 25 casos
Surgical and non-surgical treatment of the condylar fractures: 25 patients review
ANA RITADE LUNA FREIRE PEIXOTO, ANA PAULA SANTIAGO, ILANA LIMA... 142
Terapia miofuncional no tratamento de anquilose temporomandibular: análise de 7 pacientes
Miofunctional therapy in management of temporomandibular joint ankylosis: analysis of 7 patients
ANA PAULA DOI BAUTZER, NIVALDO ALONSO, DOV GOLDENBERG, LIDIA D’AGOSTINO... 151
COMUNICAÇÃO BREVE / BRIEF COMMUNICATION Hiperteleorbitismo: uma proposta de tratamento
Orbital hypertelorism: a treatment proposal
VERA LUCIA NOCCHI CARDIM, ROLF LUCAS SALOMONS, RODRIGODE FARIA VALLE DORNELLES,
ALESSANDRA SANTOS SILVA, ADRIANO LIMAE SILVA, JOSÉ ORLOFE BLOM... 156
ARTIGO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE
Aplicações da fotografia em três dimensões na Cirurgia Plástica
Three dimensional photography applications in Plastic Surgery
RODRIGO PLENS TEIXEIRA, SUSANNE K. WILLIAMS, LLOYD A. ELLIS, ANDREW L. GREENSMITH... 163
RELATO DE CASO / CASE REPORT
Retalho anterior de músculo bucinador para correção de fístula oronasal com acesso intra-oral
Anterior buccinator muscle flap to oral-nasal fistula correction with intra-oral approach
PAULO ROBERTO MELO GOMES, RODRIGO GOUVÊA ROSIQUE, MARINA JUNQUEIRA FERREIRA ROSIQUE,
JOSÉ MARCOSDE ANDRADE MÉLEGA... 168
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Divulgação científica e indexação: dois aspectos
importantes da ciência brasileira
Scientific information and indexation: two important
aspects of the Brazilian science
Recentemente, dados apresentados pelo ISI (Institute for Scientific Information), um dos índices de avaliação dos periódicos mais conceituados, mostraram que 57,65% dos artigos brasileiros produzidos entre 2003 e 2007 foram citados em outros periódicos, demonstrando de maneira inequívoca que as publicações brasileiras são de muito boa qualidade. As áreas de maior destaque nacional são Medicina, Neurociências e Imunologia. Esta informação reforça ainda mais a importância da nossa sociedade - já reconhecida internacionamente pela qualidade dos trabalhos científicos e por seus eventos - buscar os mais importantes índices de avaliação da nossa revista. Dentre as bases de dados que indexam as revistas, destacamos basica-mente quatro: ISI/Thomson Reuters; MEDLINE/Index Medicus; SciELO -Scientific Eletronic Library Online; LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde; as duas últimas coordenadas pela BIREME.
Estas bases de dados avaliam os periódicos e os artigos baseados em critérios que variam de valor científico, importância histórica, qualidade gráfica, representividade do corpo editorial até o público atingido. A máxima expressão do sucesso de um evento científico é caracterizada pela sua repercussão escrita dos temas relatados e discutidos, o que significa dizer que estamos encorajando todos os palestrantes, debatedores e ouvintes do X Congresso Brasileiro de Cirurgia Craniofacial a encaminharem os trabalhos para serem revisa-dos e analisarevisa-dos, para serem posteriormente publicarevisa-dos em nossa revista.
Nivaldo Alonso
Editor
EDITORIAL
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São Paulo, 23 de outubro de 2008 BRM-FIR 280 /2008
Dr. Nivaldo Alonso, editor
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial
Rua Urano, 213 Aclimação 01529-010
revista@sbcc.org.br
Prezado Dr. Nivaldo
Informamos que a publicação Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial foi reavaliada e constatamos que as sugestões feitas pelo Comitê de Seleção de 2007 foram todas implementadas. Sendo assim, temos a satisfação de informar que a mesma foi selecionada para ser indexada na base de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde.
Comunicamos que a mesma será indexada a partir do v.10(4)2007. Informaremos proximamente o endereço do Centro Cooperante que ficará responsável pela sua indexação. A BIREME deve continar recebendo-a também para sua coleção a partir do mencionado fascículo. Lembramos que a revista deverá ser enviada por doação e imediatamente após sua publicação.
Atenciosamente,
Maria Anália da Conceição Bibliotecária - Unidade LILACS BIREME/OPS/OMS
Publicação de carta recebida confirmando a indexação
de nossa revista na LILACS
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Publicação Oficial da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial
E-mail: revista@abccmf.org.br
Site: www.abccmf.org.br
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Avaliação tardia da sensibilidade da face pós-fratura
do complexo órbito zigomático
Late evaluation of facial sensibility post orbitozygomatic complex fractures
WALFREDO CHERUBINI FOGAÇA1, NIVALDO ALONSO2, RENATO RODRIGUES NAUFAL3, MARCUS CASTRO FERREIRA4
SUMMARY
Introduction: The infraorbital nerve is frequently affected
in orbitzygomatic fractures, resulting in sensory disturbance in the cutaneous site innervated by such nerve, during the acute and advanced phases of the trauma. The nerve can be damaged by trauma, compression, ischemia or laceration located in any place of its route. Methods: With the aim of evaluating cutaneous infraorbital sensibility post orbitozygomatic complex fractures, patients with unilateral injury were studied. The study group consisted of twenty-five posttraumatic patients, nine females and sixteen males. The most frequent type of fracture was type III of the Knight and North classification. Eighty per cent were submitted to treatment mainly by the performance of surgical exploration and osteosynthesis with wires or miniplates and screws. When necessary, the orbital floor was explored, the orbital content was replaced in the cavity and an autogenous cartilage or bone were grafted. All the patients were evaluated for sensibility deficit within a period of 24 months post trauma or longer. The sensibility evaluation was based in the assessment of slowly and quickly-adapting fibers from the A beta group in the infraorbital site and performed in three different ways: a) measurement of two point discrimination distance, b) evaluation of cutaneous pressure threshold, c) inquiring the patient on any sensibility alteration during every day life (subjective sensation). The non-fractured facial side acted as control group. The obtained results were submitted to statistical analysis.
Results: There was a significant statistical difference in the test
of two points discrimination and in the one moving point cutaneous pressure threshold. In the other tests the differences were significant only in spread places on the face. Regarding the subjective sensation the main complaint was hypoesthesia.
Descriptors: Sensation. Sensory thresholds. Receptors,
sensory/physiopathology. Face/innervation. Facial injuries. Zygoma.
ARTIGO ORIGINAL
RESUMO
Introdução: O nervo infra-orbital está freqüentemente
en-volvido em fraturas do complexo órbito-zigomático, o que re-sulta, tanto na fase aguda do traumatismo quanto tardiamen-te, em alteração da sensibilidade no território cutâneo inervado por ele. A lesão nervosa ocorre por trauma direto, compres-são, isquemia ou lacerações nos vários pontos de seu trajeto.
Método: Com o objetivo de avaliar as alterações tardias da
sensibilidade no território cutâneo do nervo infra-orbital em vítimas de fraturas do complexo órbito-zigomático, foram in-cluídos no estudo 25 pacientes com fraturas unilaterais do complexo (9 mulheres e 16 homens). O tipo de fratura mais freqüente no grupo em estudo foi o tipo III da classificação de Knight e North. Oitenta por cento dos pacientes foram subme-tidos a tratamento que, em sua grande maioria, consistiu de exploração cirúrgica e fixação dos focos de fratura com fio de aço ou miniplacas e parafusos. Quando houve necessidade, o assoalho da órbita foi explorado, o conteúdo orbital foi re-duzido para a cavidade orbital e o enxerto de cartilagem ou osso autógeno foi colocado. Todos os pacientes foram abor-dados em um período pós-traumatismo de, no mínimo, 24 meses. A avaliação da sensibilidade baseou-se no estudo das fibras de adaptação lenta e das fibras de adaptação rápida do grupo A beta no território do nervo infra-orbital e foi realizada de três maneiras: a) determinação da distância para discrimi-nação de dois pontos; b) determidiscrimi-nação do limiar cutâneo de pressão; c) questionamento ao paciente quanto a alterações da sensibilidade local percebidas no seu dia-a-dia (sensação subjetiva). O lado da face contralateral, onde não ocorreu fratura, foi usado como grupo controle. Resultados: Obser-vou-se diferença estatisticamente significante entre o lado fra-turado e o lado controle nos testes de discriminação de dois pontos e na aferição do limiar cutâneo de pressão para um ponto dinâmico. Nos demais testes, as diferenças foram significantes apenas em pontos dispersos da face. Observou-se ainda Observou-ser a hipoestesia a principal queixa do paciente quando inquirido a respeito da sensibilidade de sua face.
Descritores: Sensação. Limiar sensorial. Receptores
sen-sitivos/fisiopatologia. Face/inervação. Traumatismos faciais. Zigoma.
Correspondência: Walfredo Cherubini Fogaça
Av. José Munia, 4700, Apto. 161B - São José do Rio Preto, SP. E-mail: wcfogaca@terra.com.br
1.Mestre e Doutor em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP). 2. Pro-fessor Livre-docente da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HCFMUSP. 3. Cirurgião Plástico. 4. Professor Titular de Cirurgia Plástica da FMUSP e Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do HCFMUSP.
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Rev Soc Bras Cir Craniomaxilofac 2007; 10(2): 41-50 120 120 120 120 120 INTRODUÇÃO
As fraturas do complexo órbito-zigomático são sempre causadas por ações diretas e clinicamente acompanhadas de um considerável grau de equimose periorbital e subconjuntival, aplanamento da eminência zigomática, des-locamento ósseo palpável na margem orbital inferior e dis-túrbios da sensibilidade cutânea no território do nervo infra-orbital1. O nervo é rotineiramente envolvido no traumatismo
no local da fissura infra-orbital, no canal infra-orbital ou no forame infra-orbital2. A lesão nervosa ocorre em
decorrên-cia da compressão, do edema, da isquemia ou da laceração do nervo. Isto pode resultar em disestesia da pele da pálpe-bra inferior, da região jugal, do nariz, do lábio superior (in-cluindo sua mucosa), da gengiva e dos dentes do lado afe-tado. Completa recuperação da sensibilidade raramente ocorre3. Curiosamente apenas queixas relacionadas à dor
local são mencionadas pelos pacientes que omitem as disestesias e só as percebem quando têm outros traumas associados, o que leva muitas vezes à dificuldade diagnóstica.
Erlanger e Gasser, em 1937, classificaram as fibras ner-vosas de acordo com seu diâmetro e grau de mielinização e destacaram que as fibras do tipo A beta, mielinizadas, com diâmetro de 10-15 microns possuem propriedades fisiológi-cas de adaptação que são úteis na percepção do toque, sendo as principais responsáveis pela sensibilidade de pres-são e movimento4.
Mountcastle5 classificou estas fibras em dois subgrupos:
1. Fibras de adaptação lenta: são aquelas que começam a gerar impulsos tão logo a pele é estimulada (tocada) e continuam a gerá-los por todo tempo em que o estímulo está em contato com a superfície cutânea. Este estímulo será percebido como um toque constante e estático. Caso aumente a intensidade da força aplicada, haverá aumento da geração de impulsos e isto será percebido como um au-mento de pressão. A integridade e a densidade destas fi-bras são medidas pelo limiar cutâneo de pressão e pela dis-criminação de dois pontos estáticos. Dois subtipos destas fibras podem ser distintos eletrofisiologicamente: tipo I -apresenta o comportamento descrito acima e tem como re-ceptor as células de Merkel; tipo II - em adição, tem uma descarga espontânea regular e responde ao estiramento la-teral da pele. Segundo Dellon (1997), embora as fibras tipo II sejam denominadas fibras tipo Ruffini, em pele glabra o órgão-final não foi ainda identificado e o exato receptor neste tipo de pele permanece indefinido.
2. Fibras de adaptação rápida: são aquelas que geram somente um ou dois impulsos ao serem estimuladas e pa-ram de gerá-los em seguida. Estas fibras somente origina-rão novos impulsos quando o estímulo for interrompido e reaplicado à superfície. Caso a intensidade da força aplica-da aumente, não haverá aumento aplica-da geração de impulsos e nada será percebido. Estas fibras são responsáveis pela percepção de movimento e vibração. A integridade e a den-sidade destas fibras são medidas pela percepção de um ponto e dois pontos em movimento ou por estímulos vibratórios. Os corpúsculos de Pacinian e Meissner são receptores as-sociados a fibras de adaptação rápida em pele glabra, en-quanto o folículo piloso é o receptor correspondente na pele com pêlos (não glabra).
Weber, em 1835, descreveu o teste de discriminação de dois pontos, consistindo essencialmente uma avaliação para determinar a distância mínima na qual o paciente pode dis-criminar entre estar sendo tocado em um ou dois pontos. Moberg, em 1958, simplificou o teste com o uso de um sim-ples clipe de papel e Mackinnon e Dellon6 criaram o
Disk-Criminator® para esta avaliação. Este teste avalia a
densi-dade de fibras de adaptação lenta.
Em 1978, Dellon7 descreveu o uso do teste de
discrimi-nação de dois pontos em movimento, como forma de avaliar a densidade das fibras/receptor de adaptação rápida.
Em 1988, Dellon, com a criação do Pressure-Specified
Sensory Device™, agrupou em um só aparelho a
capacida-de capacida-de quantificar a pressão necessária para que o paciente sinta o estímulo de um ponto estático, um ponto em movi-mento, dois pontos estáticos e dois pontos em movimovi-mento, construindo assim um meio de se determinar o limiar cutâneo de pressão diretamente.
O objetivo deste estudo foi determinar, por meio da ava-liação quantitativa, as alterações de sensibilidade que ocor-reram tardiamente na face após o diagnóstico e o tratamen-to das fraturas do complexo órbitratamen-to-zigomático em 25 paci-entes.
MÉTODO
Foram analisados 25 pacientes, tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por fraturas do complexo órbito-zigomático unilate-rais, ocorridas há mais de 24 meses da data do teste.
Os 25 pacientes (9 do sexo feminino e 16 do sexo mascu-lino) foram agrupados de acordo com o tipo de fratura sofri-da, segundo a classificação proposta por Knight e North8,
sendo tipo III o mais freqüente. Todos foram vítimas de fraturas do complexo órbito-zigomático unilaterais. Utilizou-se como controle o lado da face não afetado pelo traumatismo. Oitenta por cento dos pacientes foram sub-metidos a tratamento que, em sua grande maioria, consistiu de exploração cirúrgica dos focos de fratura com a fixação dos mesmos com fio de aço ou miniplacas e parafusos. Quando houve necessidade, o assoalho da órbita foi explo-rado, o conteúdo orbital reduzido para a cavidade e enxerto de cartilagem ou osso autógeno foi colocado.
Dezesseis pacientes apresentavam queixas subjetivas no momento da avaliação. A região cutânea inervada pelo nervo infra-orbital foi dividida em três territórios: zigomático, para-nasal e lábio superior (Figura 1).
Discriminação de dois pontos estáticos
Para avaliar a distância mínima entre dois pontos estáti-cos que o paciente conseguia discriminar, foi utilizado o aparelho MacKinnon-Dellon Disk-Crimínator® (North Coast Medicai, Inc.). Trata-se de dois discos plásticos que contêm quinze hastes metálicas com ponta romba de secção transversal constante, dispostas paralelamente (de duas em duas), com distâncias crescentes entre si, variando de 1 mm a 25 mm (Figura 2).
O três territórios definidos acima foram testados por estímulo com o aparelho descrito, utilizando-se as hastes a partir da maior distância, decrescendo de 2 mm em 2 mm, Fogaça WC et al.
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121 121 121 121 alternando-se estímulos de um e dois pontos randomizadamente. O teste continuava até o paciente não conseguir mais discriminar os dois pontos; neste estágio, o observador retornava à distância imediatamente maior. Na distância que parecia ser o limite de discriminação de dois pontos, três respostas corretas eram requeridas para esta ser escolhida como resultado do teste.
Limiar cutâneo de pressão
Para avaliação do limiar cutâneo de pressão, utilizou-se o
Pressure—Specified Sensory Device™ (Sensory
Management Services, LLC., 410-583-0200, USA), que é um instrumento com uma peça de mão constituída por duas has-tes metálicas paralelas estimuladoras de pressão, cuja dis-tância entre elas pode ser ajustada pelo examinador (varian-do de 2,5 mm a 20 mm) (Figura 3). Os estimula(varian-dores são liga-dos a um computador com um programa de análise de forças, registrando a força aplicada a cada um deles (um ponto está-tico e um ponto em movimento) ou a ambos (dois pontos
estáticos e dois pontos em movimento). Esta pressão é dada na unidade g/mm2. Ligado ao aparelho há um dispositivo
dotado de um botão que o paciente segura na mão e aciona toda vez que sentir o estímulo em questão (Figura 3). O valor em que ocorre esta percepção é captado e registrado pelo computador. Realizaram-se cinco vezes o teste em cada área da face definida anteriormente e excluíram-se os valores ex-tremos usando-se os três valores centrais para o cálculo da pressão média em que o paciente notava o estímulo. Este cálculo é realizado automaticamente pelo computador. Antes da realização do teste, o examinador não tinha informação sobre qual era o lado da face afetado.
Deste modo foram obtidos os seguintes limiares: a) limiar cutâneo de pressão para um ponto estático; b) limiar cutâneo de pressão para um ponto dinâmico; c) limiar cutâneo de pressão para dois pontos estáticos; d) limiar cutâneo de pressão para dois pontos dinâmicos.
Sensação subjetiva
Após a realização do teste instrumental, os pacientes eram inquiridos se, rotineiramente, notavam alguma dife-rença de sensibilidade no lado afetado da face e solicitava-se que descrevessolicitava-sem essa alteração que foi nomeada de sensação subjetiva.
Visando à comparação dos resultados nos lados da face caso e controle, definiu-se que a variável de interesse era a diferença dos resultados dos testes em cada um dos lados da face. Dessa forma, trabalhou-se com a variável descrita de urna forma geral: Variável = Resultado caso - Resultado controle.
Essas variáveis contrastavam o comportamento dos la-dos da face caso e controle, onde valores positivos indica-vam que o maior resultado foi observado no lado da face caso e valores negativos indicavam que o maior resultado foi observado no lado da face controle.
Os dados obtidos foram submetidos a análise estatísti-ca descritiva unidimensional, multidimensional, não-paramétrica e univariada de perfis.
Figura 1 - - - - Territórios do nervo infra-orbital testados - para a sensibilidade cutânea.
Figura 2 - - - - - MacKinnon-Dellon Disk-Criminator® (North Coast Medicai, Inc.). Avaliação tardia da sensibilidade da face pós-fratura do complexo órbito zigomático
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Teste de discriminação de dois pontos
No teste de discriminação de dois pontos realizado com o Disk Criminator, ao nível de significância de 5%, as
medidas no lado da face caso nos territórios zigomático e paranasal foram diferentes e os maiores valores foram ob-servados no lado. O território do lábio superior apresentou resultados dos testes de discriminação estatisticamente igual nos lados afetados e não afetados (Tabela 1).
Limiar cutâneo de pressão
• Limiar cutâneo de pressão para um ponto estático -
so-mente a diferença das medidas realizadas no território paranasal foi diferente de zero (Tabela 2). Os pacientes com sensação subjetiva positiva foram os que apresen-taram maior diferença. Os demais fatores apresenapresen-taram nível descritivo maior que 0,12.
• Limiar cutâneo de pressão para um ponto em movimen-to - a diferença foi positiva em movimen-todos os territórios
ana-lisados (Tabela 2).
• Limiar cutâneo de pressão para dois pontos estáticos
-a diferenç-a foi diferente de zero somente no território do lábio superior, pois não houve significância estatística desta diferença nos territórios zigomático e paranasal (p > 0,42) (Tabela 2).
• Limiar cutâneo de pressão para dois pontos em movi-mento - a diferença no território zigomático foi diferente
de zero, porém não houve significância estatística desta diferença nos territórios paranasal e lábio superior (p > 0,21) (Tabela 2).
Um resultado geral pelo território da face pode ser ob-servado na Tabela 3.
Sensação subjetiva
Dezesseis pacientes apresentavam queixas subjetivas no momento da avaliação, sendo a hipoestesia a queixa mais freqüente.
Figura 3 - - - - - Pressure-Specified Sensory Device™.
DIF_D2PZIG: diferença da distância entre dois pontos discriminada pelo paciente no território zigomático nos lados da face caso e con-trole. DIF_D2NASAL: diferença da distância entre dois pontos discri-minada pelo paciente no território para-nasal nos lados da face caso e controle. DIF_D2LABIO: diferença da distância entre dois pontos discriminada pelo paciente no território lábio superior nos lados da face caso e controle.
Tabela 1 – – – – Resultados da análise estatística – para discriminação de dois pontos.
p-valor (nível descritivo) Territórios teste t teste de da face pareado Wilcoxon
DIF_D2PZIG 0,0114 0,0173
DIF_D2PNASAL 0,0378 0,002
DIF_D2PLABIO 0,8988 0,2081
DISCUSSÃO
O nervo infra-orbital está freqüentemente envolvido nas fraturas ósseas do complexo órbito-zigomático, uma vez que o sulco, o canal e o forame representam pontos de fragilida-de óssea. Lacerações ou esmagamentos por impactação fragilida-de fragmentos ósseos podem resultar em anestesia permanen-te, porém o que geralmente ocorre é a contusão nervosa e sintomas temporários de hipoestesia, que desaparecem pro-gressivamente9. O canal ósseo no assoalho da órbita e a
região do forame, por serem inextensíveis, podem funcio-nar não só como ponto de fraqueza para fraturas, mas tam-bém como ponto de compressão de um nervo que se apre-sente edemaciado pelo traumatismo.
Alterações da sensibilidade no território cutâneo do nervo infra-orbital pós-fraturas do complexo órbito-zigomático têm sido reportadas em literatura numa ampla variação de porcentagem1-3,10-25. Sendo sua repercussão
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Tabela 2 - - - - Resultados da análise estatística das medidas obtidas no teste de limiar cutâneo de pressão. -
p-valor (nível descritivo)
Avaliação Territórios da face teste t pareado teste de Wilcoxon
1 ponto estático DIF_P1PEZIG 0,5263 0,1218
DIF_P1PENASAL 0,0703 0,0370
DIF_P1PELABIO 0,2020 0,0903
1 ponto dinâmico DIF_P1PDZIG 0,0129 0,0110
DIF_P1PDNASAL 0,0736 0,0561
DIF_P1PDLABIO 0,0083 0,0293
2 pontos estáticos DIF_P2PEZIG 0,8682 0,7593
DIF_P2PENASAL 0,9323 0,4245
DIF_P2PELABIO 0,0239 0,0170
2 pontos dinâmicos DIF_P2PDZIG 0,0169 0,0158
DIF_P2PDNASAL 0,2152 0,2615
DIF_P2PDLABIO 0,4356 0,7577
DIF_P1PEZIG = P1PEZIG_caso - P1PEZIG_controle: DIF_P1PEZIG = P1PEZIG_caso - P1PEZIG_controle: DIF_P1PEZIG = P1PEZIG_caso - P1PEZIG_controle: DIF_P1PEZIG = P1PEZIG_caso - P1PEZIG_controle:
DIF_P1PEZIG = P1PEZIG_caso - P1PEZIG_controle: diferença das pressões com um ponto estático discriminadas pelo paciente no território zigomático nos lados da face caso e controle. DIF_P1PENASAL = P1PENASAL_caso - P1PENASAL_controle:DIF_P1PENASAL = P1PENASAL_caso - P1PENASAL_controle:DIF_P1PENASAL = P1PENASAL_caso - P1PENASAL_controle:DIF_P1PENASAL = P1PENASAL_caso - P1PENASAL_controle:DIF_P1PENASAL = P1PENASAL_caso - P1PENASAL_controle: diferença das pressões com um ponto estático discriminadas pelo paciente no território para-nasal nos lados da face caso e controle. DIF_P1PELABIO = P1PELABIO_caso -DIF_P1PELABIO = P1PELABIO_caso -DIF_P1PELABIO = P1PELABIO_caso -DIF_P1PELABIO = P1PELABIO_caso -DIF_P1PELABIO = P1PELABIO_caso -P1PELABIO_controle:
P1PELABIO_controle: P1PELABIO_controle: P1PELABIO_controle:
P1PELABIO_controle: diferença das pressões com um ponto estático discriminadas pelo paciente no território do lábio superior nos lados da face caso e controle. DIF_P1PDZIG = P1PDZIG _caso - P1PDZIG_controle:DIF_P1PDZIG = P1PDZIG _caso - P1PDZIG_controle:DIF_P1PDZIG = P1PDZIG _caso - P1PDZIG_controle:DIF_P1PDZIG = P1PDZIG _caso - P1PDZIG_controle:DIF_P1PDZIG = P1PDZIG _caso - P1PDZIG_controle: diferença das pressões com um ponto dinâmico discriminadas pelo paciente no território zigomático nos lados da face caso e controle.DIF_P1PDNASAL = P1PDNASAL_caso - P1PDNASAL_controle:DIF_P1PDNASAL = P1PDNASAL_caso - P1PDNASAL_controle:DIF_P1PDNASAL = P1PDNASAL_caso - P1PDNASAL_controle:DIF_P1PDNASAL = P1PDNASAL_caso - P1PDNASAL_controle:DIF_P1PDNASAL = P1PDNASAL_caso - P1PDNASAL_controle: diferença das pressões com um ponto dinâmico discriminadas pelo paciente no território para-nasal nos lados da face caso e controle. DIF_P1PDLABIO =DIF_P1PDLABIO =DIF_P1PDLABIO =DIF_P1PDLABIO =DIF_P1PDLABIO = P1PDLABIO_caso - P1PDLABIO_controle:
P1PDLABIO_caso - P1PDLABIO_controle: P1PDLABIO_caso - P1PDLABIO_controle: P1PDLABIO_caso - P1PDLABIO_controle:
P1PDLABIO_caso - P1PDLABIO_controle: diferença das pressões com um ponto dinâmico discriminadas pelo paciente no território do lábio superior nos lados da face caso e controle. DIF_P2PEZIG = P2PEZIG_caso - P2PEZIG_controle:DIF_P2PEZIG = P2PEZIG_caso - P2PEZIG_controle:DIF_P2PEZIG = P2PEZIG_caso - P2PEZIG_controle:DIF_P2PEZIG = P2PEZIG_caso - P2PEZIG_controle:DIF_P2PEZIG = P2PEZIG_caso - P2PEZIG_controle: diferença das pressões com dois pontos estáticos discriminadas pelo paciente no território zigomático nos lados da face caso e controle. DIF_P2PENASAL = P2PENASAL_caso - P2PENASAL_controle:DIF_P2PENASAL = P2PENASAL_caso - P2PENASAL_controle:DIF_P2PENASAL = P2PENASAL_caso - P2PENASAL_controle:DIF_P2PENASAL = P2PENASAL_caso - P2PENASAL_controle:DIF_P2PENASAL = P2PENASAL_caso - P2PENASAL_controle: diferença das pressões com dois pontos estáticos discriminadas pelo paciente no território para-nasal nos lados da face caso e controle. DIF_P2PELABIODIF_P2PELABIODIF_P2PELABIODIF_P2PELABIODIF_P2PELABIO = P2PELABIO_caso - P2PELABIO_controle:
= P2PELABIO_caso - P2PELABIO_controle: = P2PELABIO_caso - P2PELABIO_controle: = P2PELABIO_caso - P2PELABIO_controle:
= P2PELABIO_caso - P2PELABIO_controle: diferença das pressões com dois pontos estáticos discriminadas pelo paciente no território do lábio superior nos lados da face caso e controle. DIF_P2PDZIG = P2PDZIG_caso - P2PDZIG_controle:DIF_P2PDZIG = P2PDZIG_caso - P2PDZIG_controle:DIF_P2PDZIG = P2PDZIG_caso - P2PDZIG_controle:DIF_P2PDZIG = P2PDZIG_caso - P2PDZIG_controle:DIF_P2PDZIG = P2PDZIG_caso - P2PDZIG_controle: diferença das pressões com dois pontos dinâmicos discriminadas pelo paciente no território zigomático nos lados da face caso e controle. DIF_P2PDNASAL = P2PDNASAL_caso -DIF_P2PDNASAL = P2PDNASAL_caso -DIF_P2PDNASAL = P2PDNASAL_caso -DIF_P2PDNASAL = P2PDNASAL_caso -DIF_P2PDNASAL = P2PDNASAL_caso -P2PDNASAL_controle:
P2PDNASAL_controle: P2PDNASAL_controle: P2PDNASAL_controle:
P2PDNASAL_controle: diferença das pressões com dois pontos dinâmicos discriminadas pelo paciente no território para-nasal nos lados da face caso e controle. DIF_P2PDLABIO = P2PDLABIO_caso - P2PDLABIO_controle:DIF_P2PDLABIO = P2PDLABIO_caso - P2PDLABIO_controle:DIF_P2PDLABIO = P2PDLABIO_caso - P2PDLABIO_controle:DIF_P2PDLABIO = P2PDLABIO_caso - P2PDLABIO_controle:DIF_P2PDLABIO = P2PDLABIO_caso - P2PDLABIO_controle: diferença das pressões com dois pontos dinâmicos discriminadas pelo paciente no território do lábio superior nos lados da face caso e controle.
clínica manifestada pelas diversas modalidades de altera-ção de sensibilidade nervosa. Vários métodos são utiliza-dos para avaliação da sensibilidade cutânea, porém quase a totalidade foi descrita para avaliação da sensibilidade da mão. Segundo Mackinnon26, estes testes e suas
correla-ções com o sistema fibra/receptor são relativamente bem conhecidos e entendidos para a mão. Em contraste, há pou-cos estudos propondo métodos específipou-cos para avaliar a sensibilidade da face. De acordo com Omer27, os principais
testes para examinar o grau de perda da sensibilidade são relacionados à sensibilidade cutânea ao toque e à pressão. Vriens et al.28 afirmam que o modo mais adequado de se
avaliar a sensibilidade da face é por meio da sensibilidade ao toque e à pressão, e que na avaliação de outros tipos de sensibilidade, como por exemplo frio e calor, há ativação de mecanorreceptores e nociceptores, além dos receptores de temperatura, o que causa confusão para o paciente e difi-culta a aplicação e a interpretação dos resultados obtidos, não sendo portanto bom método para averiguação da sen-sibilidade cutânea. No presente estudo, seguindo a ten-dência da literatura, também foram utilizados métodos de
avaliação de sensibilidade ao toque e à pressão por meio do estudo da discriminação de dois pontos estáticos
(Disk-Criminator®), do limiar cutâneo de pressão para um ponto
estático, um ponto em movimento, dois pontos estáticos e dois pontos em movimento utilizando-se o aparelho
Pressure-Specifies Sensory DeviceTM. Dessa forma, foram
avaliados os sistemas fibra/receptor de adaptação lenta e de adaptação rápida das fibras A beta.
Dellon29, avaliando pacientes com compressão do nervo
mediano e ulnar, concluiu que medidas alteradas da discri-minação de dois pontos são o mais importante indicador de compressão nervosa e estatisticamente estabeleceu que para se fazer diagnóstico desta compressão a diferença do valor em relação ao controle deve ser maior que 2 mm. Em contato pessoal com o primeiro autor, o mesmo sugeriu que este conceito poderia ser extrapolado para todos os nervos sen-sitivos, o que foi feito neste estudo. Segundo os critérios descritos acima, nos territórios zigomático e para-nasal há diferença maior que 2 mm na média das medidas, de onde se infere que haja compressão de fascículos nervosos, o que cronicamente pode ter gerado degeneração dos mesmos e Avaliação tardia da sensibilidade da face pós-fratura do complexo órbito zigomático
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*A diferença entre os resultados dos lados da face caso e controle foi estatisticamente significante nos territórios demarcados.
Tabela 3 – Resumo geral dos testes. Tipos de Testes limiar cutâneo de pressão
Territórios discriminação 1 ponto 1 ponto 2 pontos 2 pontos da face de 2 pontos estático dinâmico estáticos dinâmicos
zigomático * * *
para-nasal * * *
lábio superior * *
diminuição da densidade de fibras de adaptação lenta nestas regiões. Esta diferença não foi estatisticamente significante na região do lábio superior. A densidade da inervação, tanto das fibras de adaptação rápida, quanto de adaptação lenta, cresce da região súpero-lateral da face em direção à região ínfero-medial26,29,30. Deste modo, na região
dos lábios, a densidade de fibras é maior do que nas outras regiões e, provavelmente, mesmo com a lesão causada pela fratura, após a regeneração do nervo a quantidade de fibras presentes (densidade) é capaz de manter o valor da distân-cia necessária para discriminação de dois pontos igual nos dois lados da face. Por outro lado, considerando que a re-gião dos lábios apresenta grande representação sensorial a nível cortical, como definido por Penfield e Rasmussen31 e
representado no seu homúnculo, isto pode eventualmente compensar a qualidade da sensibilidade nesta região, mes-mo com uma densidade menor de fibras.
Na avaliação do limiar cutâneo de pressão para um pon-to estático, que avalia a função do sistema fibras/receppon-tor de adaptação lenta, houve diferença estatisticamente significante (p < 0,05) apenas no território para-nasal, nos demais territórios não foi observada diferença estatistica-mente significante (p > 0,05), embora na maioria dos pacien-tes o valor obtido com o pacien-teste no lado controle era discreta-mente menor que no lado caso, sugerindo uma pior função no lado fraturado. Kesarwani et al.32, testando o limiar
cutâneo de pressão em pacientes vítimas de fraturas de face com filamentos de Semmes-Weinstein®, notaram que em mais de 70% dos pacientes este limiar estava normal nas áreas testadas, ou seja, os pacientes respondiam afirmati-vamente aos estímulos mais baixos (realizados com o menor filamento n° 1.65), não notando diferença estatisticamente significativa entre os pacientes fraturados e o grupo con-trole. Porém, relataram que havia tendência perceptível de pacientes do grupo fraturado apresentarem percepção dis-cretamente pior do que os não fraturados.
Na mensuração do limiar cutâneo de pressão para um ponto em movimento, que avalia a função do sistema fibra/ receptor de adaptação rápida, ao nível de significância 5%, a diferença dos resultados obtidos no lado da face caso e controle foi diferente de zero para todos os territórios ana-lisados. Esta diferença foi positiva, portanto as medidas aferidas no lado fraturado (caso) foram maiores que as ob-tidas no lado não fraturado (controle), o que indica que havia pior função das fibras em questão no lado caso. Pou-cos trabalhos em literatura fazem avaliação deste tipo de limiar. Os mesmos autores testaram a função das fibras de
adaptação rápida com o uso do vibrômetro e do diapasão de 256cps (estímulo vibratório) e descreveram como resul-tado pior percepção da vibração no lado fraturado, com significância estatística nas áreas testadas, concluindo ha-ver alteração no funcionamento do sistema fibra/receptor de fibras de adaptação rápida no nervo trigêmeo após fra-turas do esqueleto facial.
Segundo Dellon7, como os conceitos de compressão
nervosa crônica têm envolvido modelos experimentais, histologia e observação clínica criteriosa, torna-se cada vez mais claro que na compressão nervosa precoce existem ape-nas alterações fisiológicas, como alterações na irrigação da superfície do nervo (perineuro), criando um edema endoneural. Com o passar do tempo há um adelgaçamento da mielinização e somente após a cronificação da compres-são ocorre a perda de fibras nervosas. Se a discriminação de dois pontos está relacionada à densidade das fibras, esta não estará alterada até fases tardias da compressão nervosa, quando haverá degeneração das mesmas. Medin-do-se as alterações na pressão de estímulo necessária para haver a discriminação de dois pontos, faz-se o diagnóstico da compressão precocemente, uma vez que o primeiro parâmetro a se alterar nestas situações é a pressão requerida para se fazer a discriminação de dois pontos, o que dará indícios do estado de preservação das fibras.
Nos testes de avaliação do limiar cutâneo de pressão para dois pontos estáticos, ao nível de significância 5%, somente na região do lábio superior houve diferença nas medidas, sendo a medida maior no lado fraturado. Conside-rando-se os dados obtidos no teste de discriminação de dois pontos estáticos com o Disk-Criminator®, onde no lábio superior não houve diferença entre as medidas obti-das nos dois lados da face, o que deu indícios que nesta região houve uma recuperação tal das fibras nervosas que as densidades delas eram muito semelhantes, pode-se afe-rir que como a pressão necessária para se conseguir fazer a discriminação de dois pontos no lado afetado na região do lábio superior é maior, a função do sistema fibra/receptor nesta região não retornou ao normal, pois é necessária uma maior pressão para que se perceba a mesma coisa, identifi-cando-se assim algum traço de seqüela do traumatismo nas fibras regeneradas.
Na avaliação do limiar cutâneo de pressão para dois pontos em movimento, ou seja, a pressão necessária para que haja percepção discriminativa entre um e dois pontos se movendo sobre a superfície da pele, não houve diferen-ças estatisticamente significantes para os dois lados da face Fogaça WC et al.
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125 125 125 125 nas regiões para-nasal e lábio superior, porém houve na região zigomática, o que pode indicar pior função das fibras regeneradas nesta região. Não há na literatura um consen-so em relação à função das fibras de adaptação rápida na face, pois se na mão ela é importante para a stereognosia, ou seja, capacidade de reconhecer formas e distinguir su-perfícies (liso ou rugoso), na face esta função ainda não foi totalmente definida. Porém, analisando-se os hábitos coti-dianos, pode-se sugerir sua importância por exemplo du-rante ato de se barbear ou na sensação de um afago ou um beijo recebido na face.
Embasando-se nos resultados obtidos neste estudo, nota-se que os pacientes avaliados apresentam alterações de sensibilidade no lado fraturado que são significativas, porém sempre há regeneração nervosa importante, o que leva a concluir que dentre os tipos de lesão nervosa descri-tos por Seddon33 estas classificar-se-iam em neuropraxia
ou axonitimese e, na classificação de Sunderland34,
enqua-drar-se-iam entre o segundo e quarto grau ou principalmen-te no sexto grau adicionado por Mackinnon35.
Considerando-se que lesões que eventualmente poderi-am apresentar uma regeneração total, devido à compressão nervosa crônica apresentam degeneração de fibras e recu-peração funcional pobre, deve-se analisar criteriosamente se a descompressão deste nervo no seu trajeto seria bené-fica. Nordgaard12, abordando pacientes com fraturas do
complexo órbito-zigomático, através de incisão de Caldwell-Luc dissecava o nervo infra-orbital e retirava todos os frag-mentos ósseos que pudessem comprimi-lo na região do forame. Mesmo com esta tentativa, 50% dos pacientes apre-sentaram distúrbios funcionais do nervo infra-orbital, ha-vendo uma pequena tendência favorável, não detectável estatisticamente, naqueles submetidos à retirada dos frag-mentos. Jungel e Lindqvist19, num grupo de 68 pacientes
tratados, reportam que cinco deles que apresentavam total perda da sensibilidade no pós-operatório foram submeti-dos à descompressão secundária do nervo. Deste grupo quatro apresentaram recuperação significante da função. Descrevem, ainda, que no espaço amostral inicial quatro pacientes sofreram descompressão primária do nervo e des-tes três apresentaram recuperação total da sensibilidade. Boush e Lemke36 relataram dois casos de fratura de órbita
tipo “Blow out” com hipoestesia progressiva que apresen-taram melhora do déficit com a descompressão óssea, ape-sar de ambos tardiamente apresentarem algum grau de alte-ração da sensibilidade. Discute-se na literatura se a tentati-va de descompressão do nervo não seria mais lesitentati-va para o mesmo do que simplesmente aguardar a recuperação após os tratamentos atuais. De Man e Bax3 afirmam que a
descompressão do nervo infra-orbital, mesmo em fraturas com deslocamento detectável, não está indicada, uma vez que a técnica por si só pode ser responsável pela lesão do nervo. Somente um protocolo onde se faça a descompressão rotineira deste nervo comparando-se com o tratamento sem realizá-la vai proporcionar esta resposta.
A avaliação da sensibilidade cutânea no período pós-operatório de correção cirúrgica de fraturas de face pode ser muito útil se, ao ser constatada uma recuperação inade-quada da mesma, considerar-se a possibilidade de reabordagem cirúrgica ou uso de métodos clínicos que pos-sam proporcionar uma melhor condição para a regeneração
das fibras do nervo, evitando problemas que possam advir de uma sensibilidade alterada, como mordedura involuntária da região mucosa ou cutânea dos lábios, perda inconscien-te de líquidos pela rima bucal, ferimentos na face, ou sim-plesmente a sensação de adormecimento da região abaixo das pálpebras, o que pode incomodar sobremaneira o seu portador.
O método de avaliação usado no presente estudo, inici-almente desenvolvido para análise da sensibilidade da mão, abre a perspectiva para uma avaliação qualitativa e quanti-tativa da sensibilidade nos diversos territórios da face, po-dendo eventualmente ser padronizado como acompanha-mento pós-operatório de osteotomias de maxila, osteotomias de mandíbula, ritidoplastia e demais cirurgias que possam alterar a sensibilidade facial.
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Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. Artigo recebido: 01/09/2008
Artigo aceito: 24/11/2008
Fogaça WC et al.
