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Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes

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Relato de caso / Case report Como citar este artigo:

Dias MLP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM. Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes. Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.

Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes

Use of guides in planning for implant-supported prostheses

Madalena Lucia Pinheiro Dias¹ Gabriel Leonardo Magrin² Leonardo Vieira Bez³

César Augusto Magalhães Benfatti4 Cláudia Ângela Maziero Volpato5

1 Mestranda em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC. 2 Mestrando em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC. 3 Doutorando e Me. em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC. 4 Prof. Adjunto do Depto. de Odontologia – UFSC.

5 Profª. Adjunta do Depto. de Odontologia – UFSC.

E-mail do autor: glmagrin@gmail.com Recebido para publicação: 14/09/2015 Aprovado para publicação: 28/10/2015

Resumo

O planejamento é fundamental na Implantodontia. Com um correto planejamento, tor-nam-se muito maiores as chances de obtenção do sucesso clínico, que hoje vai muito além de somente alcançar a osseointegração dos implantes, mas sim, de posicionar o implante idealmente para a confecção de uma prótese que venha a contemplar saúde, função e esté-tica. O objetivo desse artigo foi de reforçar a importância das etapas de planejamento e da utilização de meios para transferir as informações obtidas para a situação clínica através do uso de guias. A busca pelas publicações foi realizada nas bases de dados Pubmed (Medline) e Periódicos CAPES, durante o segundo semestre de 2013. Também foi realizada busca manual de referências. A seleção final após a leitura de títulos, abstractse textos completos chegou a 30 artigos. Concluiu-se que os guias auxiliam em todas as fases do tratamento e permitem maior previsibilidade dos resultados, aumentando substancialmente a qualidade e longevida-de das reabilitações protéticas implantossuportadas.

Descritores: Implantes dentários, planejamento de prótese dentária, cirurgia assistida

por computador, prótese dentária, prótese dentária fixada por implante.

Abstract

Planning is essential in oral Implantology. With correct planning there are greater chances of obtaining clinical success, which currently means more than the osseointegration of im-plants, and includes ideal positioning of the implant for making a prosthesis that contem-plates health, function and aesthetics. The aim of this article was to reinforce the importance of planning steps and the use of means to transfer the information obtained to the clinical situation using the guides. The search was conducted in the databases Pubmed (Medline) and CAPES journals during the second half of 2013. It was also performed manual search of refer-ences. The final selection after reading titles, abstracts and full texts reached 30 articles. It can be concluded that the guides help at all stages of treatment and allow greater predictability of the results, thereby greatly enhancing the quality and longevity of the prosthetic implant restorations.

Descriptors: Dental implants, dental prosthesis design, computer-assisted surgery, dental

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Dias MLP

, Magrin GL, Bez L

V, Benfatti CAM, V

olpato CAM.

Introdução

Na Implantodontia, a necessidade de prever resul-tados diante de situações críticas é uma rotina. O me-lhor protocolo terapêutico para um implante dentário é aquele que resulta na osseointegração e, ao mesmo tempo, em uma posição ideal do implante para a con-fecção de uma restauração funcional e estética15,25.

Para alcançarmos esses objetivos, é fundamental que haja integração e diálogo entre a equipe responsável pelo tratamento, formada pelo protesista, cirurgião e técnico em prótese dentária. Assim, é importante fazer uso de ferramentas que viabilizem um planejamento integrado prévio à cirurgia de implantes e à reabilitação protética, tais como o enceramento de diagnóstico, montagem dos modelos em articulador semiajustável (ASA), radiografias, tomografias computadorizadas (TC) e confecção de guias para serem utilizados nas diferentes fases do tratamento5,23.

Os guias são dispositivos desenvolvidos para o pré, trans e/ou pós-operatório que permitem à equipe visu-alizar as peculiaridades do caso, além de facilitar a co-municação com o paciente e com outros profissionais

envolvidos no tratamento10. De posse de um correto

enceramento diagnóstico e exames radiográficos e/ou tomográficos apropriados, o cirurgião pode estudar e determinar com a equipe, a posição ideal dos implan-tes nas áreas desejadas4. Após o cirurgião e o

protesis-ta concordarem quanto ao plano de traprotesis-tamento para a instalação dos implantes, é de responsabilidade do protesista construir um guia para auxiliar o cirurgião no exato posicionamento de cada implante, assegurando que a posição do implante não comprometa a restau-ração protética2.

Esse artigo teve como objetivo ressaltar a necessi-dade de um correto planejamento na reabilitação pro-tética sobre implantes e, a partir deste, a confecção de guias que auxiliam no posicionamento dos implantes, minimizando erros e garantindo a qualidade da restau-ração final.

Revisão de literatura

Foi feita uma pesquisa bibliográfica, buscando a li-teratura já publicada a respeito do tema, utilizando os seguintes descritores: “prosthetic planning”,

“prostho-dontic guide”, “dental implants”, “implant retained dentures” e “computer-guided surgery”, nas bases de

dados Pubmed (Medline) e Portal de periódicos da CA-PES. A busca foi realizada durante o segundo semes-tre de 2013. Foram priorizados artigos e publicações em revistas preferencialmente datadas a partir do ano 2000, sendo que os artigos considerados clássicos não foram desprezados. A seleção dos artigos aconteceu a partir da leitura dos títulos, tendo sido selecionados 109 artigos nesse primeiro momento. Em seguida foi executada a leitura dos abstracts e, feito isso, restaram

70 artigos. A busca manual também foi realizada, en-contrando 10 publicações. A partir da leitura dos tex-tos completex-tos, 39 trabalhos foram selecionados para serem incluídos. Ao iniciar a escrita do artigo, optou-se pela remoção de 9 publicações que não se encaixavam como altamente relevantes, restando então 30 publica-ções incluídas na revisão final do artigo (Figura 1).

Figura 1 – Diagrama representando a estratégia de busca.

Seleção por títulos: 109 artigos

9 removidos por não serem tão relevantes

na revisão Após a leitura dos

textos completos: 39 artigos

Incluídos na escrita da revisão: 30 artigos Após a leitura dos

abstracts: 70 artigos Busca manual: 10 publicações

Relato de caso

Importância de um correto posicionamento do implante

É de concordância universal que, para alcançar o sucesso de uma reabilitação sobre implantes, os pro-fissionais dependem diretamente de diagnóstico e pla-nejamento meticulosos28. No passado, a localização e a

inclinação dos implantes eram ditadas pela quantidade

de osso residual12. Frequentemente, isso gerava um

problema para o protesista, que se deparava com di-ficuldades operatórias para confeccionar uma prótese adaptada à situação cirúrgica, na tentativa de restaurar a função (Figuras 2, 3 e 4). Nesses casos, a estética, por ser uma preocupação secundária, geralmente era sacrificada. Contudo, depois de se submeterem a tra-tamentos extensos com implantes, que envolvem gran-des procedimentos cirúrgicos, os pacientes gran-desejam próteses agradáveis, tanto do ponto de vista funcional

quanto estético3. Um grande número de insucessos e

o desejo por uma prótese previsível levaram ao desen-volvimento do conceito conhecido por “Implantodon-tia guiada proteticamente”. Este conceito estabelece a correta posição do implante durante a fase de diag-nóstico, de acordo com a restauração definitiva previa-mente planejada1,7,18.

Muitas vezes, um planejamento inadequado e a falta de comunicação entre o cirurgião e o protesista podem levar a resultados indesejáveis. Implantes mal posicionados resultam em distribuição de forças não axiais, promovendo dissipação inadequada das cargas, aumento na concentração de tensão e eventual perda da osseointegração7,25. Além disso, implantes com

po-sição desfavorável tornam os procedimentos clínicos e laboratoriais muito mais complexos2,6,24.

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Os guias cirúrgicos há muito tempo são considera-dos uma ferramenta importante para garantir o correto posicionamento dos implantes durante a cirurgia (tan-to quan(tan-to à inclinação mésio-distal e vestíbulo-lingual quanto ao aprofundamento apical do implante)3,4. No

entanto, devido a sua utilização apenas no momento cirúrgico, podem haver situações ósseas limitantes em

que o guia indica um adequado posicionamento para o implante. Geralmente essa situação ocorre porque era necessária uma reconstrução do tecido ósseo da área, visando instalar o implante na posição protética mais adequada. Isso indica que a relação entre a prótese fi-nal e as estruturas ósseas não foi bem visualizada antes da cirurgia15,21,26 (Figuras 5 e 6).

Figura 2 – Paciente com implante na região do dente 11

ins-talado em uma posição inadequada para reabilitação protética. Figura 3 – O posicionamento do implante sem uma preocu-pação com a prótese dentária levou ao insucesso estético da reabilitação.

Figura 4 – Visão aproximada do defeito estético. Figura 5 – . Em função do posicionamento inadequado,

optou--se pela remoção do implante e posterior reconstrução dos teci-dos para corrigir o defeito estético presente.

Figura 6 – Visão 3 meses após o procedimento cirúrgico e a

instalação de uma prótese provisória.

Enceramento diagnóstico

O enceramento diagnóstico é, juntamente com os exames de imagem, a etapa mais importante do plane-jamento protético. Isso porque ele permite antecipar as informações, orientar os pacientes a respeito do trata-mento e das modificações que podem surgir durante sua execução e, posteriormente, ser utilizado para a confecção do guia cirúrgico1,25,30.

O protesista é quem elabora o plano de trata-mento restaurador. Portanto, ele deve confeccionar um enceramento diagnóstico com a função de deter-minar a posição e anatomia exatas dos dentes a serem

restaurados20. A comunicação entre o cirurgião e o

Relato de caso / Case r

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protesista é fundamental para o tratamento com pró-teses sobre implantes para evitar a instalação de im-plantes onde não será possível realizar uma adequada restauração, ou onde não há osso suficiente. Para me-lhorar essa comunicação, o enceramento diagnóstico do posicionamento ideal de cada dente deve ser con-feccionado antes das discussões a respeito da cirurgia. De posse do enceramento e de radiografias e/ou to-mografias apropriadas, o cirurgião poderá determinar o posicionamento dos implantes nas posições

deseja-das4 (Figura 7).

Para identificar o local ideal do implante de acordo com a oclusão habitual, a relação estática, funcional e dinâmica da condição oclusal é analisada por meio do enceramento diagnóstico dos dentes ausentes. Infor-mações a respeito do eixo ideal para distribuição da carga, obtidas a partir de modelos de estudo montados em ASA e de um enceramento diagnóstico, são trans-feridas para os guias radiográfico e cirúrgico durante o planejamento do tratamento1,2.

Figura 7 (A-C) – Enceramento diagnóstico. A) Modelo de gesso

inicial. B) Enceramento do dente 14. C) A partir do enceramento, um guia cirúrgico foi confeccionado.

B A

C

Exames de imagem

Para planejar uma reabilitação com implantes, vá-rios requisitos devem ser analisados, principalmente quanto à situação biológica do paciente. Para isso, ele deverá ser submetido à avaliação médica e odontoló-gica, que vai desde exame clínico, modelos de estu-do e estu-documentação fotográfica, até exames comple-mentares, como os exames laboratoriais e de imagem (radiografias periapicais, panorâmica, perfil, oclusal e tomografia computadorizada)5.

Tradicionalmente, as radiografias periapicais e pa-norâmicas são usadas em conjunto com modelos de diagnóstico, para verificar a situação óssea enquan-to se determina a angulação e a posição do

implan-te; porém, nenhuma dessas opções pode determinar

exatamente a sua posição tridimensional25. Somente

uma avaliação panorâmica não é suficiente, já que esta produz imagens distorcidas dos maxilares de forma não uniforme22. Assim, as imagens bidimensionais não

proveem uma interpretação adequada da anatomia do paciente, aumentando o risco do tratamento e de injú-rias às estruturas vitais11. A obtenção da posição ótima

de um implante pode ser determinada por um banco de dados radiográficos, fornecido por uma tomografia computadorizada (TC) quando usada em conjunto com um guia de diagnóstico16,29.

As tomografias computadorizadas (TC) e

tomo-grafias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) per- Dias MLP

, Magrin GL, Bez L

V, Benfatti CAM, V

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mitem uma avaliação tridimensional da anatomia in-dividual do paciente, proporcionando informações de quantidade óssea e das estruturas anatômicas críticas, antes da cirurgia. A fase de planejamento pré-cirúrgico é beneficiada pela tecnologia da TCFC, que apresenta vários dados que serão usados na tomada de decisões durante o tratamento, além de proporcionar uma me-nor exposição à radiação, quando comparada às TCs tradicionais8,11. No entanto, quando não associadas, a

correta orientação para o posicionamento do implante torna-se uma tarefa difícil, pois determinar a relação adequada entre a restauração final e a quantidade de osso disponível nem sempre é possível. Por este moti-vo, a TC passou a ser realizada conjuntamente a um guia diagnóstico intraoral contendo marcadores

radio-pacos capazes de indicar a relação de osso disponível com a futura prótese11,15,20.

A tomografia computadorizada interativa (TCI) é uma técnica desenvolvida para facilitar a transferên-cia de informações entre o radiologista e o cirurgião. Nessa técnica, o radiologista transfere as imagens via computador para que o clínico possa estudá-las em seu próprio computador pessoal, e interagir com as imagens. Outro benefício é a realização de cirurgias guiadas por computador19. A habilidade de visualizar

a anatomia de cada paciente por meio de uma ava-liação interativa 3D descarta o trabalho de “adivinha-ção” e permite aos clínicos tomarem decisões verda-deiramente orientadas em relação ao tratamento que será proposto6,11 (Figura 8).

Figura 8 (A-C) – Reabilitação total implantossuportada planejada por tomografia computadorizada interativa (TCI). A) Situação

inicial da paciente. B) Prova do guia tomográfico com marcadores radiopacos. C) Planejamento virtual da instalação dos implantes nas imagens obtidas através da TCFC.

A

C

B

Relato de caso / Case r

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Guias

Os guias são dispositivos que permitem visuali-zar as limitações e deficiências do caso, apresentar ao paciente o grau de dificuldade da situação clínica e localizar adequadamente os implantes com o ob-jetivo de alcançar resultados estéticos, funcionais e fonéticos satisfatórios10. Eles podem ser classificados

em diversos tipos, segundo o seu objetivo, e utiliza-dos em diferentes fases do tratamento. São eles guias diagnósticos, estéticos, radiográficos, cirúrgicos e de transferência1,3,8,10,25,28. O mais importante dessa

clas-sificação não é o tipo de guia, mas, sim, as funções que o guia deveria desempenhar nas diferentes situ-ações clínicas. A confecção de vários guias para um mesmo caso clínico tomaria muito tempo, além de ge-rar custos adicionais. Desta forma, é mais interessante que um único guia apresente as funções necessárias para o caso em questão. Esse dispositivo que contém a maior parte das funções supracitadas é denominado de guia multifuncional17,27.

Os primeiros guias multifuncionais foram usados em cirurgias de prótese protocolo com carga imedia-ta17. Geralmente eram obtidos por meio da duplicação

das próteses totais dos pacientes, caso estivessem em estado satisfatório14. Esse tipo de guia possui várias

funções, tais como auxiliar no procedimento cirúrgico, servir como moldeira individual, transferindo a posi-ção dos implantes para um modelo de trabalho, assim como possibilitar o registro oclusal desse modelo. Para tanto, se a prótese total não estiver adequada, ou se o paciente não possuir uma, o técnico deve encerar a posição dentária desejada para a confecção do guia multifuncional. O guia confeccionado em resina acrílica deve conter aberturas na região lingual ou palatal para acessar a área cirúrgica, aberturas (ou janelas) na área vestibular para inserir o material de moldagem, exten-sões distais que estejam bem apoiadas sobre o rebordo para dar estabilidade ao guia durante o procedimento

cirúrgico, anatomia oclusal completa até a região de molares para permitir a obtenção do registro oclusal e a reprodução do contorno vestibular da futura próte-se14,17,27 (Figura 9).

Existem três momentos clássicos para se colocar carga sobre os implantes, tardio, precoce e imediato. Na carga imediata, a carga é aplicada em até 48 ho-ras, quando for alcançada uma boa estabilidade pri-mária na instalação dos implantes. A carga imediata requer uma excelente comunicação entre o cirurgião, o protesista e o laboratório, antes e depois da cirurgia. Planejar antecipadamente um dispositivo para guiar a posição dos implantes pode minimizar quaisquer problemas na instalação, determinando o tempo que o técnico levará para fazer a prótese e diminuindo o

tempo de espera do paciente após o ato cirúrgico6.

Portanto, planejar previamente o posicionamento ide-al do implante permite a confecção antecipada das reconstruções protéticas e torna a aplicação de carga imediata possível24.

Com o advento da TC que teve seu custo reduzi-do e menor quantidade de radiação graças à tecno-logia cone beam (TCFC), o posicionamento virtual de implantes por softwares específicos permite a cons-trução de guias prototipados por meio da tecnologia CAD/CAM (Computer-Aided Design; Computer-Aided

Manufacturing)13,24. O uso da cirurgia guiada por

com-putador pode ser especialmente útil em casos com volume ósseo crítico ou quando a anatomia da loca-lização ideal para posicionamento do implante apre-senta alta exigência estética. Contudo, são indicados principalmente nos casos em que os implantes serão instalados com uma exposição óssea cirúrgica mínima ou, até mesmo, com uma abordagem sem retalho. O planejamento e execução de cirurgia guiada conside-rando tanto informações anatômicas quanto protéti-cas, facilita a construção de uma prótese mais precisa e previsível7,9,24 (Figura 10).

A B Dias MLP

, Magrin GL, Bez L

V, Benfatti CAM, V

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Figura 9 (A-F) – Aplicação clínica do guia multifuncional. A) Situação inicial da paciente. B) Instalação de implantes na posição

indicada pelo guia. C) Registro oclusal com resina acrílica. D) União dos transferentes e união destes ao guia multifuncional. E) Guia utilizado para a transferência da posição dos implantes. F) Aspecto final da prótese instalada em carga imediata.

E

C D

F

Figura 10 (A-C) – Cirurgia guiada. A) Guia cirúrgico obtido

atra-vés de prototipagem. B) Implantes instalados na posição indicada pelo guia em um procedimento sem retalho cirúrgico. C) Prótese instalada.

A

C

B

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Discussão

Vários estudos demonstraram que uma prótese implantossuportada funcional e estética depende di-retamente de uma posição adequada dos implantes. Para que isso seja obtido, o planejamento protético é que deve ditar esse posicionamento1,7,18. É de

concor-dância geral que um planejamento pré-operatório bem executado é indispensável durante o procedimento de instalação de implantes. Para minimizar as chances de falhas, deve-se fazer uso de recursos como modelos de gesso, enceramento diagnóstico, montagem em arti-culador semiajustável e exames de imagem4,20,28.

O enceramento diagnóstico ainda é parte funda-mental do planejamento para reabilitações protéticas. É por meio dele que informações sobre forma, contorno e posição da prótese final e dos implantes podem ser antecipadas. Pode-se também perceber a necessidade de reconstruções teciduais e cirurgias corretivas. Além disso, é uma ferramenta útil para a comunicação entre o dentista e o paciente, por permitir a visualização das eta-pas da reabilitação e do provável resultado final1,4,7,28,30.

As imagens bidimensionais como radiografias pe-riapicais, oclusais e panorâmicas não são suficientes para visualizar as estruturas anatômicas e a qualidade óssea dos locais em que se pretende instalar implantes. Em virtude disso, passou-se a utilizar tomografias com-putadorizadas, nas quais se obtém imagens tridimen-sionais que são muito mais confiáveis11,16,22. A TCFC

tem sido amplamente indicada para planejamentos em Implantodontia. Semelhante à tomografia convencio-nal, permite uma avaliação tridimensional da anato-mia individual dos pacientes e acesso à quantidade e qualidade das áreas propostas para receber implantes, resultando em um planejamento muito mais seguro e confiável. Além disso, possui custo mais acessível e uma dose de radiação consideravelmente menor do que a tomografia convencional, tornando-se a técnica de escolha dos cirurgiões dentistas7,11,15.

Os guias surgiram a partir da necessidade de trans-ferir informações do planejamento protético para o meio intrabucal. Apesar de o cirurgião e o protesista planejarem juntos, o responsável pela confecção dos en-ceramentos e, consequentemente, dos guias, é o prote-sista, assegurando que o posicionamento dos implantes não comprometerá o resultado final da prótese. Assim, um guia deve apresentar todas as funções necessárias à realização das etapas da reabilitação por implantes4,10,27.

As funções esperadas em um guia devem ser de-finidas e associadas para a confecção de um guia mul-tifuncional. Esse dispositivo – por contemplar a maior parte das fases do tratamento – facilita os procedimen-tos protéticos e permite a realização de casos de carga imediata, já que a partir dele se consegue visualizar a prótese previamente ao momento cirúrgico. Nos casos de planejamento digital e cirurgias guiadas por

com-putador, os guias multifuncionais podem ser confec-cionados a partir da tecnologia de prototipagem, tor-nando os procedimentos cirúrgicos ainda mais seguros, aumentando a previsibilidade do tratamento com im-plantes e respeitando estruturas anatômicas nobres e aspectos relacionados à prótese final7,24.

Conclusão

Para que a prótese final corresponda às expectativas do paciente, as reabilitações com implantes devem ter um planejamento cuidadoso, baseadas em parâmetros funcionais, fonéticos e estéticos. Lançar mão do uso dos guias é uma estratégia importante para obter segurança no tratamento com implantes. Eles auxiliam em todas as fases do tratamento e, mesmo em casos mais com-plexos, permitem maior previsibilidade dos resultados, aumentando substancialmente a qualidade e a longevi-dade das reabilitações protéticas implantossuportadas.

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