Fibromialgia Aspectos práticos. Eduardo S. Paiva Professor Assistente Reumatologia Universidade Federal do Paraná Curitiba

Fibromialgia – Aspectos

práticos

Eduardo S. Paiva

Professor Assistente Reumatologia

Universidade Federal do Paraná Curitiba

Conflito de interesses

• Advisory board

– Mundipharma – Grünenthal

Agenda

• Diagnóstico

• Diagnóstico diferencial • Tratamento

Caso clínico

• Uma mulher de 50 anos apresenta

queixa de três anos de duração de dor em todo o corpo, sono não reparador e cansaço. Refere também que sua memória está ruim, além de tristeza e desânimo. Relata sensação de inchaço nas articulações. A dor tende a ser pior no final do dia.

Dicas da pré-consulta

• Ela traz uma sacola de exames.

• Ela preencheu o FIQR adicionando

itens e complementando a escala VAS com observações.

• Ela folheia rapidamente as revistas,

Dicas da história clínica

• “ Sabe como me chamam, doutor? Maria

das Dores!”

• “ Eu sou bastante resistente à dor, então

quando reclamo, é porque a dor é muito forte”

• “Me chamam de “fresca” pois ninguém

pode me abraçar ou apertar que dói”

• “A Sra consome bebida alcóolica? Nem

Ao exame físico

• Ausência de sinovite, com boa ADM

das articulações.

• Dor à palpação de toda a musculatura, com algumas áreas mais enduradas do que outras.

Fibromialgia

• Síndrome clínica caracterizada por

dor crônica generalizada (PAIN) e dor à palpação da musculatura

Fibromialgia - epidemiologia

• Prevalência de 0,66 a 4%.

• Brasil: 2,5%. – Senna et al. J Rheumatol 31: 594-7, 2004. • Mulheres: 2% a 11,5%

Fibromialgia-Sintomas

típicos

Desencadeamento da Fibromialgia

?

Modificado de Antonio Collado, MD GENES GATILHOS FATORES PERPETUANTES SENSIBILIZAÇÃO DO SISTEMA NOCICEPTIVO SINTOMAS

COMO FAZER O

DIAGNÓSTICO?

Critérios Diagnósticos da

Fibromialgia

• Pela história -- Dor generalizada de

três meses de duração.

• Pelo exame físico -- Pontos

dolorosos (tender points).

– Palpação digital com uma força de 4kg. – Dor em pelo menos 11 dos 18 pontos

pré-definidos.

IDG – Índice de dor generalizada

Onde você teve dor na última semana?

ÁREA SIM NÃO ÁREA SIM NÃO

MANDÍBULA E MANDÍBULA D OMBRO E OMBRO D BRAÇO E BRAÇO D ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D QUADRIL E QUADRIL D COXA E COXA D PERNA E PERNA D CERVICAL DORSO TORAX LOMBAR ABDOME

EGS - ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 07 dias

FADIGA (cansaço ao executar atividades) 0 1 2 3 SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) 0 1 2 3 SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade de memória, concentração , etc.) 0 1 2 3 SINTOMAS SOMÁTICOS (Cefaléia, Dor abdominal, Depressão) 0 1 2 3

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA 1. IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5 ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9

1. Os sintomas estiveram presentes em um nível semelhante nos 3 últimos meses

2. O paciente não tem outra doença que explique a dor.

Fibromyalgianess

Imitadores da FM

• PMR

• AR, LES iniciais • Espondiloartrite • Miosite • Osteomalácia • Mieloma Múltiplo • Medicações • SFC • Depressão • Hipotireoidismo • Hiperparatireoidismo • Diabetes • Apnéia do sono • Medicações • Hipermobilidade • Hepatite C • Lyme • Simulação

COMO FAZER –

DIAGNÓSTICO

Como fazer – Diagnóstico diferencial da FM

• História cuidadosa, procurando“red

Red flags

• Perda de peso

• Nova dor generalizada que apareça

após os 50 anos de idade

• Dor noturna • Nova cefaléia

• Rigidez matinal profunda e

Como fazer – Diagnóstico diferencial da FM

• História cuidadosa,

procurando“red flags”

• Exame físico cuidadoso

1) O que pedir sempre:

• Hemograma • VHS

• PCR

2) O que pedir sempre, mas

sabendo que se vier alterado,

e você tratar, a FM não vai

melhorar:

• TSH

3) O que pedir de vez em

quando, mas que vale a pena

perseguir se a sua suspeita

clínica for grande:

• Investigação de espondiloartrite • CK - Miopatia por estatinas

4) O que nunca pedir:

• FAN • FR

• Outros auto-anticorpos

• RM de cada ponto doloroso,

Distúrbios do sono

• História do sono é essencial. Ir além do

“dorme bem ?”

• Distúrbio respiratório do sono é

comum em pacientes com FM, e sobrepeso também.

• RLS e PLMS são encontrados em

pacientes com FM.

Distúrbios do sono

• Considerar polissonografia se o distúrbio

do sono for além do sono não reparador.

• Estudem Síndrome das Pernas Inquietas! Shah et al. J Clin Rheumatol 2006; 12:277-281

ANTES DE TRATAR,

QUANTIFIQUE !

Fibromyalgianess

TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO

O TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO É O

PRINCIPAL TRATAMENTO DA

FIBROMIALGIA !!

Tratamento não

farmacológico

• Educação

• Atividade Física

Educação

• Explicar a fisiopatologia.

• Explicar o papel dos aspectos

emocionais.

• Reassegurar a benignidade.

Atividade Física

• EXERCISE FOR TREATING FIBROMYALGIA

SYNDROME

Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL.The Cochrane Library, Issue 2, 2008

• Conclusão: Há evidência nível “OURO” na

realização de atividade aérobica supervisionada para pacientes com FM. Exercícios de

Exercícios aquáticos

Cuesta Vargas, Adams – Clin Rheumatol (2011) Assis, MR et al. Arthritis Care and Research, 2006. 55(1): 57-65

Catastrofização

• Parte cognitiva focada

exclusivamente na dor:

– Magnificação: visão negativa da dor

– Ruminação: pensando continuamente

na dor

– Desesperança: impossibilidade de

Equipe Multidisciplinar

Tratamento farmacológico -

alvos

• SONO • DOR

Neuromoduladores

• Pregabalina

AMPLIFICAÇÃO DOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS ASCENDENTES

Staud. artritis Res Ther [serial online]. 2006;8:208; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89-94

3. Finalmente, um sinal de dor é enviado ao cérebro desde a haste dorsal 2. Depois, o Ca2+ extracelular e o óxido nítrico se difundem dentro dos neurônios e causam uma

exagerada liberação de sustância P e

glutamato; isto resulta em hiperexcitabilidade neuronal 1. Primero, os impulsos aferentes despolarizam os neurônios da haste dorsal •SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: •Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNEA

Pregabalina

• Age no sono e na dor!

• Começar com 75 mg à noite

• Maioria dos pacientes: 150 mg duas

vezes ao dia – tenho concentrado a dose à noite.

• Efeitos colaterais: náuseas,

sonolência,ganho de peso (tendem a estabilizar).

DULOXETINA

• Age na dor e na depressão.

• Efeitos analgésicos independentes da

ação antidepressiva.

• Aprovada pelo FDA e ANVISA para DNPD,

fibromialgia, transtorno de ansiedade,

depressão, dor crônica (lombalgia e OA de joelhos).

Modulação da Sensibilização do SNC pelos tratos descendentes de 5-HT e NA

Adapted from: Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-106.

Descending 5-HT neuron - - Descending NE neuron

DULOXETINA

• Começar 30 mg de manhã após o

café por 7 a 14 dias e depois 60 mg.

• Efeitos colaterais : náusea, cefaleia,

• Dezessete (17) estudos, 7739 pacientes • Sem diferenças no alívio da dor.

• As três melhores que placebo, exceto:

– DLX não funciona para fadiga

– PGB não funciona para humor deprimido

TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO BASEADO

EM SINTOMAS

Sono – opções à amitriptilina

• Trazodona • Zolpidem • Tizanidina

• Pacientes com FM e com opioides:

– Maiores taxas de:

• Desemprego • Disability • Doença psiquiátricas • Suicídio • Abuso de drogas Am J Med (2011) 124, 955-960

ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS

PERIFÉRICOS CONTÍNUOS

TRATAMENTO DE

FIBROMIALGIA –

NEUROPATIA DE FIBRAS

FINAS?

OBRIGADO!