UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIOGO HENRIQUE SALIBA DE SOUZA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ASSOCIAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA DOS PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFG, NO PERÍODO DE 1998 A 2010.
Goiânia 2013
TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o do-cumento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou downlo-ad, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico: [X] Dissertação [ ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor (a): Diogo Henrique Saliba de Souza E-mail: disaliba@yahoo.com.br
Seu e-mail pode ser disponibilizado na página? [X]Sim [ ] Não Vínculo empregatício do autor Não
Agência de fomento: - Sigla: - País: Brasil UF:GO CNPJ: -
Título: Perfil epidemiológico e associação clínico-radiológica dos pacientes com mega-esôfago chagásico acompanhados no Hospital das Clínicas da UFG, no período
de 1998 a 2010.
Palavras-chave: Megaesôfago chagásico. Doença de Chagas. Epidemiologia.
Título em outra língua: Epidemiological profile and radiological clinical association of patients with chagasic megaesophagus at the Hospital das Clinicas, UFG, 1998 to 2010.
Palavras-chave em outra língua: Chagasic megaesophagus. Chagas disease. Epidemiology.
Área de concentração: Aspectos Epidemiológicos das Doenças Humanas. Data defesa: (dd/mm/aaaa) 26/03/2013
Programa de Pós-Graduação: Programa Pós-graduação em Ciências da Saúde. Orientador (a): Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira
E-mail: eco1.br@gmail.com Co-orientador (a): Prof. Dr. Joffre Rezende Filho E-mail: joffrerf@terra.com.br
3. Informações de acesso ao documento:
Liberação para disponibilização?1 [X] total [ ] parcial
Em caso de disponibilização parcial, assinale as permissões:
[ ] Capítulos. Especifique: __________________________________________________ [ ] Outras restrições: _____________________________________________________
Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação.
O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo, permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat.
________________________________________ Data: ____ / ____ / _____ Assinatura do (a) autor (a)
1
Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados.
ii
DIOGO HENRIQUE SALIBA DE SOUZA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ASSOCIAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA DOS PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFG, NO PERÍODO DE 1998 A 2010.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr Ênio Chaves de Oliveira Co-orientador: Prof. Dr. Joffre Rezende Filho
Goiânia 2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) GPT/BC/UFG
S729p
Souza, Diogo Henrique Saliba.
Perfil epidemiológico e associação clinico-radiológica dos pacientes com megaesôfago chagásico acompanhados no Hospital das Clínicas da UFG, no período de 1998 a 2010 [manuscrito] / Diogo Henrique Saliba de Souza. – 2013.
xv, 89 f. : figs, tabs.
Orientador: Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira; Coorientador: Prof. Dr. Joffre Rezende Filho.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás, Programa Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2013.
Bibliografia.
Inclui lista de figuras, abreviaturas, siglas e tabelas. Apêndices.
1. Megaesôfago chagásico – Epidemiologia – Goiânia
(GO). 2. Doença de Chagas – Hospital das Clinicas – 1998-2010. I. Titulo.
iii
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO
DE MESTRADO
Aluno(a): Diogo Henrique Saliba de Souza
Orientador(a): Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira
Co-Orientador(a): Prof. Dr. Joffre Rezende Filho
1° Membro (Presidente)
Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira 2° Membro
Prof. Dr. Alejandro Luquetti Ostermayer 3° Membro
Prof. Dr. Rodrigo Sebba Aires 1° Membro (Suplente)
Profa. Dra. Maria Alves Barbosa 2° Membro (Suplente)
Profa. Dra. Rita Goreti Amaral
Data:26/03/2013
iv
Dedico este trabalho
Dedico esse trabalho aos meus pais, Carlos Henrique e Marlete, à minha esposa querida Lívia Gabriela e ao meu amado filho João Carlos.
v
AGRADECIMENTOS
À Deus, pois graças a Ele, tudo é possível em minha vida.
Ao Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira, orientador deste trabalho, pela oportunidade a mim estendida de realizar esse estudo e pelos valiosos conhecimentos a mim transferidos.
Ao Prof. Dr. Joffre Rezende Filho, pelas sábias orientações, aprimoramento científico e convívio gratificante.
Ao Prof. Dr. Joffre Marcondes de Rezende, pelas valiosas informações históricas fornecidas e pela oportunidade de adentrar no universo do megaesôfago chagásico tão bem esmiuçado por ele.
Ao Prof. Dr. Alejandro Luquetti Ostermayer, pelo conhecimento, espírito científico e pelas valiosas sugestões.
À Profa. Maria da Glória Merheb Vaz pela dedicação aos pacientes chagásicos e colaboração no atendimento de pacientes em comum.
Ao Prof. e grande amigo Lúcio Kenny Moraes pelos conhecimentos, sabedoria e pela amizade construída no decorrer desses anos.
Ao Professor Gercino Monteiro Filho e Nayara Costa pela análise estatística dos dados deste estudo.
Aos funcionários da Faculdade de Medicina, do Hospital das Clínicas da UFG e do Núcleo de Estudo em Doença de Chagas do Hospital das Clínicas da UFG, que gentilmente me receberam e acolheram para a realização deste trabalho.
Aos pacientes do ambulatório de Chagas que tornaram possível a realização desse trabalho.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, pela dedicação e por compartilharem de sua sabedoria.
vi Aos amigos e colegas pós-graduandos do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, pelo companheirismo e auxílio durante todo o curso.
Aos meus sogros, João Arão e Ivone Rocha, pelo carinho, confiança e segurança a mim depositados para sempre seguir em frente.
Aos meus queridos irmãos e cunhados, pelo companheirismo e paciência durante toda essa jornada.
À minha querida vó Brá, por todo carinho fornecido durante esse trabalho.
Aos meus avós, pelos ensinamentos eternos e por sempre guiarem meus passos pelos caminhos corretos da vida.
Aos meus pais, Carlos Henrique e Marlete Saliba, pela confiança e por serem o maior exemplo que um filho deseja ter.
À minha esposa Lívia Gabriela e ao meu filho João Carlos, por todo carinho, amor, compreensão e dedicação durante essa caminhada.
Sumário vii
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ...viii
LISTA DE GRÁFICOS ...ix
ANEXOS E APÊNDICES ...x
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS ...xi
RESUMO...xii ABSTRACT...xiii 1 INTRODUÇÃO ...1 1.1 Doença de Chagas ...1 1.2 Megaesôfago Chagásico ...3 1.2.1 Histórico e Fisiopatogenia ...3
1.2.2 Diagnóstico Clínico e Radiológico...6
1.2.3 Epidemiologia da Esofagopatia Chagásica...7
1.2.4 Epidemiologia do megaesôfago chagásico no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás...9
2 OBJETIVOS...11 2.1 Geral ...11 2.2 Específicos...11 3 MÉTODOS ...12 3.1 Tipo de Estudo ...12 3.2 Local do Estudo...12
3.3 Casuística e Seleção da Amostra ...12
3.4. Critérios de inclusão...12
3.5 Critérios de exclusão...12
3.6 Coleta de dados ...13
3.7 Analise Estatística ...14
4 PUBLICAÇÕES ...15
4.1. Artigo 1 – Perfil epidemiológico atual do megaesôfago chagásico no Brasil Central (Current epidemiological profile of chagasic megaesophagus in Central Brazil). 4.2. Artigo 2 – Esofagopatia chagásica: Um estudo clínico e radiológico de 939 casos em região endêmica no Brasil (Chagasic esophagopathy: a clinical and radiological study of 939 cases in endemic region in Brazil). 5 CONCLUSÕES ...48
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...49
REFERÊNCIAS...50
ANEXOS ...55
Lista de Tabelas viii
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
Tabela 1- Dados demográficos dos pacientes com megaesôfago chagásico no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 23 Tabela 2 - Grupos de megaesôfago (ME) de acordo com idade e sexo de
pacientes do Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 24 Tabela 3 - Prevalência dos grupos radiológicos de MEC em séries epidemiológicas realizadas no Hospital das Clínicas/UFG ... 27 ARTIGO 2
Tabela 1- Dados dos pacientes de acordo com o grupo de megaesôfago, sexo e média de idade, atendidos no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 40 Tabela 2- Disfagia e fatores que influenciam disfagia de acordo com o grupo
de megaesôfago (ME) de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 40 Tabela 3- Regurgitação de acordo com o grupo de megaesôfago (ME) de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 41 Tabela 4-Sintomas gastrointestinais em pacientes com megaesôfago (ME), no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 41 Tabela 5- Associação de sintomas gastrointestinais baixos com megaesôfago (ME) no pacientes atendidos no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 42
Lista de Gráficos ix
LISTA DE GRÁFICOS
ARTIGO 1
Figura 1 - Grupos radiológicos de megaesôfago chagásico segundo Rezende et al... 22 Figura 2 - Naturalidade dos pacientes jovens com megaesôfago chagásico, abaixo de 31 anos, no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... 23 Figura 3 - Sintomas digestivos (%) em pacientes com megaesôfago chagásico, no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010... Figura 4 - Curvas de frequência de idade em séries epidemiológicas de pacientes com megaesôfago chagásico realizadas no Hospital das Clínicas/UFG...
24 28
Anexos e Apêndices x
ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética... 56 ANEXO 2 – Normas para publicação na revista... 57 ANEXO 3 – Prontuário médico padrão do ambulatório de megaesôfago chagásico... 66 APÊNDICE - Roteiro estruturado da pesquisa... 75
Símbolos, Siglas e Abreviaturas xi
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
DC – Doença de Chagas EC – Esofagopatia Chagásica EIE – Esfincter Inferior do Esôfago HC – Hospital das Clínicas
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MEC – Megaesôfago Chagásico
ME - Megaesôfago
NEDoC – Nucleo de Estudos de Doença de Chagas Prof. - Professor
T. cruzi – Trypanosoma cruzi
Resumo xii
RESUMO
Introdução: O megaesôfago chagásico (MEC) é a manifestação digestiva mais comum da doença de Chagas (DC) no Brasil e o Estado de Goiás se encontra entre os mais prevalentes. O Hospital das Clínicas (HC) / Universidade Federal de Goiás (UFG) é um centro de referência no estudo e no tratamento do MEC nas últimas décadas. O objetivo desse estudo foi caracterizar o perfil clínico-epidemiológico atual desses pacientes acompanhados no HC da UFG de 1998 a 2010. Metodologia: Foram analisados 939 prontuários de pacientes nas variáveis idade, sexo, naturalidade, testes sorológicos, sintomatologia e classificação radiológica segundo Rezende et al. Resultados: A mediana da idade dos pacientes foi de 55 anos. O sexo masculino foi o mais prevalente, 54%. A prevalência de pacientes abaixo de 31 anos foi 4,2% porém 82,1% deles eram naturais da Bahia. A maioria dos pacientes (85,5%) tinha mais de 40 anos de idade. Os grupos radiológicos foram assim distribuídos: grupo I (35,9%), grupo II (32,9%), grupo III (17%) e grupo IV (14,2%). Disfagia para sólidos é comum em todos os grupos radiológicos, porém disfagia para líquidos, regurgitação e outros sintomas digestivos foram significativos nos grupos II, III e IV. Conclusão: Em relação aos estudos anteriores realizados pelo mesmo grupo em 1975, 1994 e 1995, a população de jovens, abaixo de 31 anos, está diminuindo e a maioria se encontra em faixas etárias mais avançadas.
Abstract xiii
ABSTRACT
Introduction: Chagasic megaesophagus (CM) is the most common digestive manifestation of Chagas’ Disease (CD) in Brazil and the State of Goiás is one of the most affected regions. The Hospital das Clínicas (HC)/ Universidade Federal de Goiás (UFG) is a reference center for study and treatment of CM in the last decades. The objective of this study was to characterize the current epidemiological profile of patients with CM seen at the HC of the UFG, from 1998 to 2010. Methodology: Nine hundred thirty-nine patients' records were analyzed and age, gender, place of birth, serology, symptoms and radiological classification according to Rezende et al. were analyzed. Results: The median age of patients was 55 years old. Male patients were the most prevalent, 54%. The prevalence of younger patients, less than 31 years old, was 4.2% but 82.1% of them were from Bahia State. Patients with more than 40 years old, were majority (85.5%). The radiological groups were distributed as follows: group I (35.9%), group II (32.9%), group III (17%) and group IV (14.2%). Dysphagia for solid was common in all radiological groups, however dysphagia for liquids, regurgitation and other gastrointestinal symptoms were significant in groups II, III and IV. Conclusion: Compared to previous studies by the same group in 1975, 1994 and 1995, the number of younger patients decreased and the frequency curve is shifting to older ages.
Introdução 1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Doença de Chagas
Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas, em 1909, identificou o protozoário a que denominou Trypanosoma cruzi (T. cruzi), em homenagem ao seu mestre Oswaldo Cruz. Descreveu o ciclo biológico do parasito, o mecanismo de transmissão vetorial, os animais reservatórios e o quadro clínico da enfermidade que iria denominar Doença de Chagas (DC), também conhecida como Tripanossomíase americana (CHAGAS, 1909).
Desde sua descoberta até os dias atuais, a DC permanece como um sério problema de saúde pública no continente sul-americano, principalmente em países subdesenvolvidos. Porém nas últimas décadas, em consequência da globalização, tem se disseminado para países desenvolvidos, como Estados Unidos, Espanha, Suíça e França, colocando em risco os receptores de sangue e de órgãos destes países e transformando a doença de Chagas num problema de saúde global (MORAES-SOUZA, H.; FERREIRA-SILVA, 2011; PARKER E SETHI, 2011, ALMEIDA, 2002).
Atualmente estima-se que cerca de 10 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas pelo T. cruzi e que cerca de 75 a 90 milhões de pessoas estejam em risco de contrair a infecção. No Brasil, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), existem cerca de 2 a 3 milhões de pessoas infectadas pelo T. cruzi, o que representa um desafio de saúde pública, despertando o interesse de políticas sociais e sanitárias e da comunidade científica para o controle dessa afecção (WHO, 2009; COURA E DIAS, 2009; DIAS, 2007).
Entre os países da América Latina, o Brasil foi o que mais investiu no controle da DC. Apesar de novos casos esporádicos de infecção por T. cruzi, inclusive por alimentos contaminados, uma drástica redução na transmissão de DC foi observada graças às ações de controle de transmissão vetorial e da regulamentação do uso de
Introdução 2 sangue e hemoderivados (MORAES-SOUZA, FERREIRA-SILVA, 2011; GARCIA, 2009; WENDEL E GONZAGA, 1993).
A transmissão vetorial por meio de insetos triatomíneos, popularmente conhecidos como “barbeiros”, infectados por T. cruzi é a principal via de transmissão da DC em humanos. No México, América Central e norte da America do Sul os principais vetores são Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata. No Brasil Central, Bolívia e outros países do sul da América do Sul os principais vetores são Triatoma
infestans e Panstrongylus megistus. Segundo a Organização Panamericana de
Saúde a transmissão vetorial do T. cruzi pelo vetor domiciliar Triatoma infestans foi controlada no Chile, em 1997, Uruguai, em 1999, e Brasil em 2006, sendo considerados países livres de transmissão por essa espécie de triatomíneo (SILVEIRA, DIAS, 2011; RASSI Jr., RASSI e MARIN-NETO, 2010; LESCURE et al., 2010; ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD, 2006). Outras formas de transmissão da DC em humanos são: transfusão de sangue e transmissão congênita, principais causas de infecção em zonas urbanas e países não endêmicos; transplantes de órgãos sólidos e medula óssea de um doador cronicamente infectado; transmissão oral por meio da ingesta de alimentos contaminados com o protozoário; transmissão por meio de acidentes de laboratório, que manejam protozoários vivos (RASSI Jr., RASSI E REZENDE, 2012; BERN et al., 2011).
A DC ocorre em 2 fases: aguda e crônica. Na maioria dos indivíduos, independente do mecanismo de transmissão, a fase aguda é assintomática. Quando sintomática, a fase aguda é representanda principalmente por febre prolongada, mal estar geral, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias e, nos casos mais graves, miocardite e meningoencefalite também podem estar presentes. A fase crônica inicia-se 2 a 3 meses após a infecção inicial, quando as manifestações clínicas (se presentes) da fase aguda desaparecem nos indivíduos infectados. Cerca de 60% a 70% desses indivíduos terão a forma indeterminada da DC crônica, caracterizada por ausência de sintomas clínicos, eletrocardiograma e estudo radiológico do tubo digestivo normais e positividade para anticorpos contra T. cruzi. Cerca de 30% a 40% dos indivíduos infectados irão desenvolver, geralmente 10 a 30 anos após
Introdução 3 infecção inicial, a forma crônica determinada da DC: forma cardíaca, forma digestiva (principalmente megaesôfago e megacólon) ou forma mista (cardiodigestiva) (RASSI Jr., RASSI E REZENDE, 2012; RASSI Jr., RASSI e MARIN-NETO, 2010).
O diagnóstico da DC é realizado por meio de testes laboratoriais, representados por exames diretos e indiretos. O diagnóstico parasitológico pode ser realizado por exame direto em fase de alta parasitemia, na fase aguda da doença, ou utilizando os métodos de concentração, como o exame em gota espessa ou no creme leucocitário após centrifugação do sangue. Os exames indiretos são utilizados na fase crônica da doença e consistem no uso de testes sorológicos e exames parasitológicos. Os testes sorológicos são: fixação de complemento ou reação de Guerreiro-Machado, imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, ensaio imunoenzimático – (ELISA). Os exames parasitológicos são: xenodiagnóstico, hemocultura e a reação em cadeia da polimerase – PCR (RASSI Jr., RASSI e MARIN-NETO, 2010; REZENDE E RASSI, 1991).
Cerca de 10 a 15 % dos casos endêmicos de DC apresentarão manifestações por comprometimento do tubo digestivo pelo T. cruzi (COURA, BORGES-PEREIRA, 2012; OLIVEIRA et al., 2008). As principais manifestações da forma digestiva são alterações na motilidade, na secreção e na absorção digestiva e, nos casos mais avançados, desenvolvimento de megas do tubo digestivo, como megaesôfago e megacolon (TAFURI et al., 2011; COURA E DIAS, 2009; PRATA, 2001; REZENDE, 1984; KOBERLE, 1968).
1.2 Megaesôfago Chagásico
1.2.1 Histórico e Fisiopatogenia
Paranhos, em 1913, fez a primeira sugestão da associação entre a tripanossomíase e o esôfago. Posteriormente, Chagas, em 1916, observou disfagia em pacientes na fase aguda da doença e procurou associar este sintoma ao "mal de engasgo", que era verificado nas zonas onde a tripanossomíase era mais freqüente, porém reconhecia a necessidade de novas pesquisas que confirmassem esta associação (CHAGAS, 1916; REZENDE, MOREIRA, 2004).
Introdução 4 Vampré, em 1919, utilizando sais de bismuto em suspensão como meio de contraste, demonstrou dificuldade de esvaziamento do esôfago em exame radiológico de pacientes com DC (VAMPRÉ, 1923). Em 1932, Amorim e Correia Neto descreveram lesões do plexo mioentérico nos casos de megaesôfago e megacolon (AMORIM E CORREIA NETO, 1932). Pedreira de Freitas, em 1947, avaliando pacientes com megaesôfago observou elevadas taxas de positividade de sorologia para tripanossomíase (FREITAS, 1947).
As lesões do sistema nervoso entérico observadas nos “megas” digestivos foram associadas com a DC na década de 50. Naturalizado no Brasil, o patologista austríaco Fritz Köeberle quantificou o número de neurônios do esôfago em indivíduos normais e em chagásicos, a fim de explicar as alterações motoras do esôfago e a dilatação do órgão como seqüelas do processo infeccioso pelo T. cruzi. Também verificou diminuição do número de neurônios em indivíduos normais com o aumento da idade, concluindo que a ocorrência de megaesôfago está relacionada a uma desnervação superior a 90% do órgão (REZENDE, 2002). Na DC, os plexos submucoso (Meissner) e mioentérico (Auerbach), presentes ao longo do tubo digestivo, são acometidos em vários níveis e de forma irregular, determinando alterações na fisiologia motora de vários segmentos (KÖEBERLE E NADOR, 1955; KÖEBERLE, 1968).
Em 1956, baseado em evidências clínicas e epidemiológicas, Rezende confirmou a associação de megaesôfago e doença de Chagas, descrevendo pela primeira vez em uma publicação cientifica “Megaesôfago por Doença de Chagas”. Propôs o reconhecimento e a individualização de uma forma digestiva da DC, levando em consideração a ocorrência de manifestações digestivas exclusivas e importantes na afecção, na ausência de sinais clínicos ou eletrocardiográficos de cardiopatia. Também sugeriu que fossem incluídas nesta forma da doença, todas as alterações do trato gastrintestinal associadas, como megaesôfago, gastropatia chagásica, megaduodeno, megajejuno, megaíleo e megacolon (REZENDE, 1956). O T. cruzi pode desenvolver três tipos de lesões nos tecidos humanos: resposta inflamatória, alterações na matriz extracelular e lesões celulares, e
Introdução 5 qualquer órgão ou tecido pode ser acometido, como o coração e o tubo digestivo. Porém, há evidências de que diferentes clones ou cepas de T. cruzi possuem tropismo por alguns tipos de tecidos, explicando as diferentes formas anatomoclinicas da DC (KÖEBERLE e NADOR, 1955; ANDRADE et al., 1975; RASSI, RASSI e MARIN-NETO, 2010).
O comprometimento esofagiano na DC ocorre tanto na fase aguda quanto na fase crônica da doença. Na fase aguda, o T. cruzi compromete a musculatura própria (camadas musculares interna e externa) esofagiana, de forma imprevisível e irregular, levando a hipertrofia e edema da musculatura, fibrose ocasional do interstício muscular e alterações degenerativas dos plexos nervosos de Meissner (submucoso) e Auerbach (mioentérico), até o desaparecimento dos mesmos, com a sua substituição por tecido fibroso (KÖEBERLE, 1968). Com a evolução da infecção, na fase crônica da doença, há redução do número de protozoários, sugerindo participação de mecanismos imunes na patogenia da inflamação, como a presença de linfócitos T citotóxicos destruindo neurônios previamente sensibilizados pelo T.
cruzi (MACHADO et al. 2012; HONTEBEYRIE-JOSKOWICZ, 1994). Estudos
recentes demonstram que a resposta inflamatória gerada durante a agressão da musculatura esofagiana pelo T. cruzi com consequente formação de óxido nítrico e de citocinas inflamatórias, como interferon gama (IFN-gama), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 4 e 10 (IL -4 e IL -10) pode contribuir para a lesão do sistema nervoso mioenterico (RASSI, RASSI e MARIN-NETO, 2010; RIBEIRO, CREMA, RODRIGUES, 2008;).
As lesões no sistema nervoso entérico secundárias ao T. cruzi, principalmente no plexo mioentérico, que coordena a atividade motora do esôfago, levam a incoordenação do peristaltismo e a acalásia do esfíncter inferior do esôfago (EIE), explicando a hipertrofia e dilatação do órgão, decorrentes desse processo. Do ponto de vista clínico, o esôfago pode ter diferentes graus de comprometimento, desde distúrbios motores leves a grande dilatação do órgão, que caracteriza a forma mais avançada: dolicomegaesôfago. Para a aperistalse e acalasia total do EIE se desenvolver, um elevado grau de desnervação intrínseca é necessário, portanto os sintomas e evolução da esofagopatia chagásica (EC) dependerão da intensidade
Introdução 6 das lesões anatômicas e desordens funcionais do esôfago (RASSI Jr., RASSI E REZENDE, 2012; REZENDE E LUQUETTI, 1994; KÖEBERLE E NADOR, 1955).
1.2.2 Diagnóstico Clínico e Radiológico
Em decorrência da desnervação esofagiana, surgem alterações no peristaltismo do órgão, levando à dificuldade no trânsito dos alimentos ingeridos, gerando sintomas característicos da EC.
O sintoma mais precoce e comum da EC é a disfagia, na maioria das vezes, de instalação lenta e progressiva. Associado a disfagia, pode haver dor retroesternal e regurgitação alimentar, que pode levar à tosse e aspiração, com desenvolvimento de pneumonia aspirativa. A perda de peso é lenta e progressiva, podendo levar o paciente à desnutrição generalizada e caquexia. A obstipação intestinal também é encontrada em portadores de EC e pode ser consequente da não formação de bolo fecal, devido à escassez alimentar, ou a colopatia chagásica (RASSI Jr., RASSI E REZENDE, 2012; RASSI, RASSI e MARIN-NETO, 2010; REZENDE E MOREIRA, 2004; XIMENES et al., 1984).
Com base na sintomatologia compatível, o diagnóstico de MEC é realizado por antecedentes epidemiológicos, sorologia para T. cruzi e achados radiológicos. O exame radiológico do esôfago na EC é importante para o estudo da forma e diâmetro do órgão, do contorno de suas paredes, e de sua atividade contrátil. A EC determina variadas alterações morfofuncionais no órgão que podem ser avaliadas por meio da radiografia constrastada, devendo o procedimento ser realizado de forma padronizada, sob fluoroscopia e com contraste baritado, o que permite o estudo da motilidade esofagiana e do esvaziamento do órgão (REZENDE E MOREIRA, 2004).
Rezende, Lauar e Oliveira, em 1960, por meio do exame radiológico do esôfago, propuseram uma classificação em quatro grupos, com base no diâmetro do esôfago, retenção de contraste no órgão, atividade contrátil da musculatura, tonicidade do segmento inferior e o alongamento do órgão. Classificação esta, similiar a classificação de Olsen para acalasia idiopática (OLSEN, HOLMAN,
Introdução 7 ANDERSEN, 1953). Nem sempre a evolução do megaesôfago é diretamente proporcional ao tempo de doença, por isso foi empregado o termo “grupo” na classificação (REZENDE E LUQUETTI, 1994; REZENDE, LAUAR, OLIVEIRA, 1960).
Os quatro grupos são assim descritos:
Grupo I – Esôfago de calibre aparentemente normal, mas que apresenta pequena retenção de contraste.
Grupo II – Esôfago com moderado aumento do calibre, retenção apreciável do meio de contraste e presença de ondas terciárias pela maior atividade motora incoordenada do órgão e comumente associada à hipertonia do esôfago inferior. Grupo III – Esôfago com calibre bastante aumentado, hipotônico, exibindo pouca atividade contrátil de suas paredes, com grande retenção de contraste.
Grupo IV – Dolicomegaesôfago. Calibre muito aumentado, sem atividade contrátil, alongado, tortuoso, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, e retendo grande quantidade de contraste.
1.2.3 Epidemiologia da Esofagopatia Chagásica
A DC é endêmica na América Central e do Sul (REZENDE, 1986). Recentemente, em decorrência do êxodo da população rural nas últimas décadas, deixou de ser uma afecção exclusivamente rural (REZENDE E MOREIRA, 2004; SCHMUNIS, 1994; VAZ et al., 1995).
O Estado de Goiás está entre os estados mais afetados pela DC, acompanhados por Minas Gerais, São Paulo e Bahia. Nessas regiões, a forma digestiva é mais prevalente em relação a outros estados endêmicos, como Rio Grande do Sul. Estudos realizados em municípios de Minas Gerais por Borges-Pereira (1997), em Virgem da Lapa, e por Dias (1982), em Bambuí, demonstraram uma prevalência de 13,6% e 18,3% de MEC respectivamente (COURA E BORGES-PEREIRA, 2012; REZENDE E MOREIRA, 2004; CASTRO, PRATA, MACÊDO, 2001). Peñaranda-Carrillo et al. (2006) encontraram uma prevalência de 11,5% de MEC em seus estudos realizados no município de Mambaí, Goiás (PEÑARANDA-CARRILLO et al., 2006).
Introdução 8 A EC está presente em torno de 10% de todos os casos da DC e as manifestações clínicas, como disfagia, dor torácica, regurgitações, pneumonias aspirativas e perda de peso, geram amplo impacto na qualidade de vida dos pacientes, devido à dificuldade em se manter um suporte nutricional adequado, com conseqüente incapacidade funcional e freqüentes internações hospitalares. Adicionalmente, pode se constituir, a longo prazo, em um fator de risco para neoplasia esofagiana (REZENDE E MOREIRA, 1979; VAZ et al., 1995).
A partir da década de 70, houve redução dos casos novos de MEC no Brasil, devido às medidas tomadas pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) por meio de ações de controle vetorial, realizando a desinsetização de domicílios infestados por triatomíneos. Essas ações levaram ao esgotamento das populações da principal espécie de vetor, Triatoma infestans, alóctone e exclusivamente domiciliar, e ao controle da colonização intradomiciliar de espécies autóctones com importância na transmissão. Em meados dessa década, cerca de 75% da área endêmica no Brasil se encontrava sob vigilância e a prevalência da doença começou a se reduzir progressivamente, e sua incidência tornando-se virtualmente nula, embora ainda existindo alguns bolsões de transmissão residual, por algumas espécies nativas de triatomíneos, notadamente por Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata (SILVEIRA, DIAS, 2011; VAZ et al., 1995).
Paralelamente, nas últimas décadas ocorreram a melhoria de condições de vida e a urbanização das populações rurais. Presume-se que, no final dos anos 90, existiriam no Brasil, cerca de 2 a 3 milhões de indivíduos infectados pelo T. cruzi, com pelo menos 60% vivendo na zona urbana (KAMIJI E OLIVEIRA, 2005; VAZ et al., 1995).
Todos esses fatos determinaram mudanças no perfil da população de chagásicos. Estudos transversais realizados em áreas endêmicas para a DC atestam essa mudança.
Salgado Filho et al. (1976), em um inquérito epidemiológico, no período de 1960 a 1970, observaram uma diminuição da prevalência de chagásicos no decorrer da década, sendo que 26% dos pacientes apresentavam idade superior a 55 anos.
Introdução 9 Meneghelli et al. (1991) analisando 496 pacientes chagásicos com a forma digestiva, internados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, entre 1979 a 1990, verificaram que 59% dos pacientes apresentavam mais de 50 anos de idade, e 31% mais de 60 anos.
Kamiji e Oliveira (2005) demonstraram que a maioria dos pacientes chagásicos crônicos, internados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, no período de janeiro de 2002 a março de 2003, tinha idade superior a 65 anos, encontrando-se, portanto, em idade geriátrica (KAMIJI E OLIVEIRA, 2005).
1.2.4 Epidemiologia do megaesôfago chagásico no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
O estudo da DC no Hospital das Clinicas (HC) se iniciou há mais de 50 anos. Liderados pelo Professor (Prof.) Joffre Marcondes de Rezende e Prof. Anis Rassi, e posteriormente com a instalação do Laboratório de Imunologia da DC, com o Prof. Alejandro Luquetti, tornaram o HC da UFG um centro de referência mundial no estudo e no tratamento da EC. Foi possível, então, a criação de ambulatórios próprios para acompanhamento do paciente chagásico no HC. Atualmente, estes pacientes com EC são atendidos nos ambulatórios do Núcleo de Estudo da DC (NEDoC), sobretudo pela Profa. Maria da Gloria Merheb Vaz, perfazendo mais de 3000 pacientes atendidos.
Com o estabelecimento de um prontuário padrão para pacientes com EC, tornou-se possível a avaliação do perfil clínico-epidemiológico destes pacientes ao longo de décadas. De 1975 a 1998, várias séries epidemiológicas foram publicadas por meio dos dados arquivados dos pacientes do NEDoC: Rezende, 1975; Rezende e Luquetti, em 1994, Vaz et al., 1995 e Rezende e Moreira, 1998, que descreveram os aspectos clínicos e epidemiológicos do MEC em Goiás.
O último estudo epidemiológico publicado, realizado por Rezende e Moreira (2004), no período de maio de 1976 a julho de 1997, reuniu 1761 pacientes portadores de MEC, desses 59,16% tinham idade entre 41 a 70 anos. Comparando esta série com a descrita anteriormente por Rezende (1975), na mesma área
Introdução 10 endêmica, verificou-se um desvio da curva de freqüência para idades mais avançadas, com aumento da mediana de idade (REZENDE E MOREIRA, 2004). A EC é uma afecção com grande prevalência em nosso meio e causa de morbidade e queda na qualidade de vida. A diminuição da transmissão da doença por via vetorial e a melhoria nas condições de vida da população brasileira verificada nas últimas décadas podem ter alterado o perfil epidemiológico do paciente chagásico com manifestações digestivas. No entanto, as possíveis mudanças do perfil desses pacientes, atualmente atendidos no NEDoC, não estão devidamente caracterizadas.
O conhecimento do perfil epidemiológico e a caracterização clínico-radiológica dos pacientes com MEC atualmente atendidos no HC/UFG permitirá estruturar medidas terapêuticas e de acompanhamento a esta população, por isso foi proposta a realização deste estudo.
Objetivos 11
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar os perfis epidemiológico e clínico-radiológico dos pacientes com megaesôfago chagásico atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2010.
2.2 Específicos
• Identificar as características demográficas dos pacientes com megaesôfago chagásico atendidos no Hospital das Clínicas de 1998 a 2010.
• Caracterizar as manifestações clínicas da esofagopatia chagásica nos pacientes atendidos no Hospital das Clínicas no período do estudo.
• Avaliar a distribuição do estadiamento radiológico do megaesôfago chagásico nos pacientes atendidos no Hospital das Clínicas de 1998 a 2010.
• Comparar os grupos de megaesôfago chagásico em relação às características clínicas e epidemiológicas.
• Comparar o perfil clínico-epidemiológico atual dos pacientes com MEC com séries epidemiológicas históricas anteriormente descritas no Hospital das Clínicas/UFG.
Métodos 12
3 MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional, transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas Humanas e Animais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA-HC-UFG) sob o número 052/2011. 3.2 Local do Estudo
O estudo foi realizado no ambulatório do Nucleo de Estudos de Doença de Chagas (NEDoC) do HC/UFG.
3.3 Casuística e Seleção da Amostra
Os prontuários dos pacientes com MEC acompanhados no ambulatório do NEDoC do HC/UFG desde janeiro de 1998 a dezembro de 2010 constituíram a casuística desse estudo. Foram selecionados 1150 prontuários de pacientes com megaesôfago. Desses, 17 prontuários eram de pacientes com sorologia negativa para doença de Chagas e 194 prontuários eram de pacientes que já haviam sido submetidos a tratamentos prévios do esôfago (dilatação por balão ou cirurgia) antes da primeira consulta no NEDoC e não participaram do estudo. Assim o tamanho da amostra do estudo foi 939 prontuários de pacientes com megaesôfago chagásico acompanhados no período acima referido.
3.4. Critérios de inclusão
- diagnóstico de MEC realizado entre janeiro de 1998 a dezembro de 2010.
3.5 Critérios de exclusão
- megaesôfago não chagásico: pacientes com sorologia negativa para doença de Chagas;
Métodos 13 - pacientes com MEC submetidos a tratamentos prévios do esôfago, como cirurgia ou dilatação por balão, antes da primeira consulta no NeDoC;
- pacientes com prontuários incompletos. 3.6 Coleta de dados
Foi realizada por meio da revisão de prontuários médicos específicos para pacientes com MEC arquivados no NEDoC do HC/ UFG. Para a obtenção destas informações, foi utilizado um roteiro estruturado contendo todas as variáveis investigadas (Apêndice).
No caso de paciente com várias consultas, foram consideradas todas as informações contidas no prontuário médico até a data do início do estudo. Em relação aos exames complementares, foram considerados os primeiros exames realizados na investigação do megaesôfago chagásico.
Foram analisadas as seguintes variáveis:
-idade (considerado a idade do paciente no dia da primeira consulta); -sexo;
-naturalidade (considerado o Estado de nascimento e suas microrregiões segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE))
-manifestações clínicas: Disfagia: quanto à intensidade; quanto à localização; duração e início; quanto à evolução; fatores condicionantes. Regurgitação; Dor esofagiana; Odinofagia; Pirose; Soluços;
Métodos 14 Eructações;
Salivação; Tosse noturna;
Halitose; dispepsia; meteorismo; dor abdominal; Obstipação intestinal.
- exames complementares:
Para o diagnostico de megaesôfago foi considerado o resultado da radiografia contrastada esôfago-estômago-duodeno (REED). A classificação do MEC foi realizada segundo Rezende, Lauar e Oliveira (1960), conforme descrito anteriormente.
3.7 Analise Estatística
O programa Microsoft ® Excel 2007 foi usado para tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® for Windows®, versão 15.0. Para avaliar a influência da variável grupo MEC em relação às outras variáveis foi utilizado o teste Análise de Regressão Logística Univariada, o teste qui-quadrado e o teste t Student. Foi utilizado como nível de significância o valor de 5% (p<0,05).
Publicações 15
4 PUBLICAÇÕES
ARTIGO 1
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ATUAL DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO NO BRASIL CENTRAL.
(Current epidemiological profile of chagasic megaesophagus in Central Brazil).
Autores: Diogo Henrique Saliba de Souza,Maria da Glória Merheb Vaz, Cristiano Rezio Fonseca, Alejandro Luquetti Ostermayer, Joffre Rezende Filho, Enio Chaves de Oliveira.
Publicação: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Manuscrito RSBMT-2013-0065.
ARTIGO 2
ESOFAGOPATIA CHAGÁSICA: UM ESTUDO CLÍNICO E RADIOLÓGICO DE 939 CASOS EM REGIÃO ENDÊMICA NO BRASIL.
(Chagasic esophagopathy: a clinical and radiological study of 939 cases in
endemic region in Brazil).
Autores: Diogo Henrique Saliba de Souza, Maria da Glória Merheb Vaz, Cristiano Rezio Fonseca, Alejandro Luquetti Ostermayer, , Joffre Rezende Filho, Enio Chaves de Oliveira.
Publicações 16
Artigo 1
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ATUAL DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO NO BRASIL CENTRAL
(CURRENT EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF CHAGASIC MEGAESOPHAGUS IN CENTRAL BRAZIL)
Diogo Henrique Saliba de Souza1, Maria da Glória Merheb Vaz1, Cristiano Rezio Fonseca1, Alejandro O. Luquetti1,2, Joffre Rezende Filho1,3, Enio Chaves de
Oliveira1,4.
1. Núcleo de Estudos de Doença de Chagas - Universidade Federal de Goiás. 2. Professor Associado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Goiás.
3. Professor Adjunto Doutor do Serviço de Gastroenterologia - Departamento de Clínica Médica - Universidade Federal de Goiás.
4. Professor Adjunto Doutor do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Departamento de Cirurgia - Universidade Federal de Goiás.
Autor correspondente:
Diogo Henrique Saliba de Souza
Endereço: Rua T-30, No. 1050, Apt 1501. Residencial Porto Real I Setor Bueno CEP 74210-060 Goiânia - GO Brazil
Telefone: +55 (62) 8138-1818 e-mail: disaliba@yahoo.com.br
Publicações 17
RESUMO
Introdução: O megaesôfago chagásico (MEC) é a manifestação digestiva mais comum da doença de Chagas (DC) no Brasil e o Estado de Goiás se encontra entre os mais prevalentes. O Hospital das Clínicas (HC) / Universidade Federal de Goiás (UFG) é um centro de referência no estudo e no tratamento do MEC nas últimas décadas. O objetivo desse estudo foi caracterizar o perfil epidemiológico atual desses pacientes acompanhados no HC da UFG de 1998 a 2010. Metodologia: Foram analisados 939 prontuários de pacientes nas variáveis idade, sexo, naturalidade, testes sorológicos, sintomatologia e classificação radiológica segundo Rezende et al. Resultados: A mediana da idade dos pacientes foi de 55 anos. O sexo masculino foi o mais prevalente, 54%. A prevalência de pacientes abaixo de 31 anos foi 4,2% porém 82,1% deles eram naturais da Bahia. A maioria dos pacientes (85,5%) tinha mais de 40 anos de idade. Os grupos radiológicos foram assim distribuídos: grupo I (35,9%), grupo II (32,9%), grupo III (17%) e grupo IV (14,2%). Conclusão: Em relação aos estudos anteriores realizados pelo mesmo grupo em 1975, 1994 e 1995, a população de jovens, abaixo de 31 anos, está diminuindo e a maioria se encontra em faixas etárias mais avançadas.
Publicações 18
ABSTRACT
Introduction: Chagasic megaesophagus (CM) is the most common digestive manifestation of Chagas’ Disease (CD) in Brazil and the State of Goiás is one of the most affected regions. The Hospital das Clínicas (HC)/ Universidade Federal de Goiás (UFG) is a reference center for study and treatment of CM in the last decades. The objective of this study was to characterize the current epidemiological profile of patients with CM seen at the HC of the UFG, from 1998 to 2010. Methodology: Nine hundred thirty-nine patients' records were analyzed and age, gender, place of birth, serology, symptoms and radiological classification according to Rezende et al. were analyzed. Results: The median age of patients was 55 years old. Male patients were the most prevalent, 54%. The prevalence of younger patients, less than 31 years old, was 4.2% but 82.1% of them were from Bahia State. Patients with more than 40 years old, were majority (85.5%). The radiological groups were distributed as follows: group I (35.9%), group II (32.9%), group III (17%) and group IV (14.2%). Conclusion: Compared to previous studies by the same group in 1975, 1994 and 1995, the number of younger patients decreased and the frequency curve is shifting to older ages.
Publicações 19
INTRODUÇÃO
A doença de Chagas (DC) é endêmica na América Latina e cerca de 8 milhões de pessoas encontram-se cronicamente infectadas1. Em indivíduos crônicos, essa entidade clínica pode se manifestar pela cardiopatia, comprometimento digestivo, como esofagopatia e colopatia, e na forma cardiodigestiva. Apresenta diferenças regionais em relação à expressão da manifestação clínica e o estado de Goiás, representando o Brasil Central, tem mostrado elevada prevalência da forma digestiva 2,3,4.
O megaesôfago chagásico (MEC) é uma doença crônica caracterizada por destruição dos plexos mioentéricos do esôfago pelo protozoário flagelado
Trypanosoma cruzi (T. cruzi), agente etiológico da doença de Chagas (DC),
determinando alterações funcionais esofagianas, como hipercontratilidade, discinesia motora e acalasia do esfíncter inferior do esôfago, alterações essas responsáveis pela disfagia, principal sintoma nessa entidade clínica5,6,7. A patogênese da destruição das células pelo T. cruzi não está bem definida. Estudos sugerem que esse protozoário compromete as células da musculatura própria do trato digestivo e, consequentemente, os plexos nervosos entéricos são destruídos pela resposta inflamatória local e mecanismos imunes 4,8,9.
Nas últimas décadas, a transmissão vetorial da doença de Chagas está controlada, com espécies de triatomíneos, como Triatoma infestans, erradicadas, em virtude dos programas de controle de vetores realizados na América do Sul10.
Entretanto, a doença de Chagas permanece como um desafio à saúde pública com milhares de pessoas infectadas residindo em áreas urbanas. O movimento de pessoas da área rural para urbana e a migração internacional pode influenciar nos dados demográficos de pessoas infectadas3,11,12.
O Núcleo de Estudo de Doença de Chagas (NEDoC) situa-se no Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG) e tem sido um centro de referência para diagnóstico e tratamento do MEC por várias décadas. Várias séries epidemiológicas sobre esofagopatia chagásica, no Estado de Goiás, foram descritas desde 1975. O último levantamento epidemiológico publicado foi realizado de maio
Publicações 20 de 1976 a julho de 1997 por Rezende e Moreira7 e demonstrou que a média de idade dos pacientes com MEC está aumentando em relação a estudos anteriores de Rezende13.
A diminuição da transmissão da doença por via vetorial e a melhora nas condições de vida da população verificada nas últimas décadas podem ter alterado o perfil epidemiológico do paciente com MEC atualmente acompanhado no Brasil Central. Dessa forma este estudo se propõs a caracterizar o perfil atual dos pacientes com EC atendidos no HC/UFG, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2010, comparando com estudos prévios.
Publicações 21
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal, observacional, por meio de um levantamento retrospectivo de 1150 prontuários de pacientes com megaesôfago atendidos no ambulatório do NEDoC do HC/ UFG, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2010. Desses, 17 prontuários eram de pacientes com sorologia negativa para doença de Chagas e 194 eram de pacientes com MEC submetidos a tratamento prévio do esôfago (dilatação por balão ou cirurgia) antes da primeira consulta no ambulatório e assim não participaram da casuística do estudo. O tamanho amostral do estudo foi de 939 prontuários de pacientes com megaesôfago chagásico, não tratados previamente e com sorologia positiva para T. cruzi.
Mediante a elaboração de um roteiro estruturado, os dados foram organizados conforme abaixo:
- Idade (considerado a idade do paciente no dia da primeira consulta); - Sexo;
- Naturalidade (o Estado de nascimento e suas microrregiões segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)14);
- Testes sorológicos: pelo menos três resultados positivos de testes de pesquisa de anticorpos contra T. cruzi (ELISA, hemaglutinação indireta e imunofluorescência indireta);
- Sintomas digestivos;
-Grupo radiológico do MEC, segundo a classificação de Rezende et al.15, que consiste em (Figura 1):
Grupo I – Esôfago de calibre aparentemente normal, mas que apresenta pequena retenção de contraste.
Grupo II – Esôfago com moderado aumento do calibre, retenção apreciável do meio de contraste e presença de ondas terciárias pela maior atividade motora incoordenada do órgão, comumente associada à hipertonia do esôfago inferior.
Grupo III – Esôfago com calibre bastante aumentado, hipotônico, exibindo pouca atividade contrátil de suas paredes, com grande retenção de contraste.
Publicações 22 Grupo IV – Dolicomegaesôfago. Calibre muito aumentado, sem atividade contrátil, alongado, tortuoso, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, e retendo grande quantidade de contraste.
O Comitê de Ética em Pesquisas Humanas e Animais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA-HC-UFG) aprovou a realização desse estudo por meio do parecer n° 052/2011.
O programa Microsoft ® Excel 2007 foi usado para tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® for Windows®, versão 15.0. Para avaliar e comparar os sexos e a média de idade entre os quatro grupos de MEC foram utilizados o teste qui-quadrado e o teste t Student. Foi utilizado como nível de significância o valor de 5% (p<0,05).
Figura 1 – Grupos radiológicos de megaesôfago chagásico segundo Rezende et al. 15
Publicações 23
RESULTADOS
Um total de 939 prontuários de pacientes foram selecionados a partir de arquivos do NeDoC do HC/UFG, entre janeiro de 1998 a dezembro de 2010. A idade dos pacientes variou entre 15 e 88 anos. A média de idade desses pacientes foi de 54,4 anos e a mediana, 55 anos. A maioria dos pacientes (75,6%) encontava-se na 5°, 6° e 7° décadas de vida, com predominância do sexo masculino. Pacientes com menos de 31 anos corresponderam a 4,2% dos casos. Em relação à naturalidade, mais da metade de pacientes eram nascidos no estado de Goiás e Bahia. Dados mostrados na tabela 1.
Tabela 1 – Dados demográficos dos pacientes com megaesôfago chagásico no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010.
Faixa etária
(anos) Female Male GO BA MG Others Nr (%)
15-20 0 03 0 03 0 0 03 (0.3) 21-30 19 17 04 29 0 03 36 (3.9) 31-40 33 64 34 58 04 01 97 (10.3) 41-50 96 127 148 32 30 13 223 (23.7) 51-60 126 131 165 24 43 25 257 (27.4) 61-70 111 119 120 32 60 18 230 (24.5) 71-80 42 37 39 14 19 07 79 (8.4) 81-88 05 09 06 03 05 0 14 (1.5) Total 432 (46%) 507 (54%) 516 195 161 67 939 (100) GO: Estado de Goiás; BA: Bahia; MG: Minas Gerais. Nr: número
Pacientes jovens, abaixo de 31 anos, representaram 4,2% dos casos (39 pacientes). Desses, a maioria, 32 casos (82,1%), eram nascidos no Estado da Bahia e 4 casos (10,2%) no Estado de Goiás (Figura 2). Em relação às microrregiões da Bahia, Barreiras e Santa Maria da Vitória foram os locais com maior prevalência, 14 casos (43,7%) cada.
Publicações 24
Figura 2 – Naturalidade dos pacientes jovens com megaesôfago chagásico, abaixo de 31 anos, no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010.
Quanto à classificação radiológica de Rezende et al.15, o esofagograma
mostrou: grupo I – 337 pacientes (35,9%), grupo II – 309 pacientes (32,9%), grupo III – 160 pacientes (17%) e grupo IV – 133 pacientes (14,2%).
A média de idade de cada grupo de MEC é representada na tabela 2 e nota-se aumento significativo em relação ao grupo de MEC mais avançado. Quando divididos os grupos de MEC em relação ao sexo, o feminino prevaleceu sobre o masculino no grupo I (58,5 % dos casos) de forma estatisticamente significativa. Nos demais grupos (II, III e IV) prevaleceu o sexo masculino, como demonstra a tabela 2.
Tabela 2 – Grupos de megaesôfago (ME) de acordo com média de idade e sexo de pacientes do Hospital das Clínicas/UFG, 1998 to 2010.
ME Grupo I II III IV Média de idade 51.6 (±11.7)a 54.2 (±13.7)b 57.1 (±13.4)b 58.9 (±12.1)b Feminino 197 (58.5%)c 132 (42.7%)e 64 (40%)e 39 (29.3%)e Masculino 140 (41.5%)d 177 (57.3%)f 96 (60%)f 94 (70.7%)f b x a (p<0.05); c x d (p<0,001); f x e (p<0,001).
Publicações 25 Disfagia para alimentos sólidos e halitose foram os sintomas mais prevalentes (Figura 3).
Figura 3 - Sintomas digestivos (%) em pacientes com megaesôfago chagásico no Hospital das Clínicas/UFG, 1998 a 2010.
Publicações 26
DISCUSSÃO
O presente estudo retrospectivo avaliou o perfil epidemiológico atual de pacientes com megaesôfago chagásico acompanhados em centro de referência no Brasil Central. Nossos dados mostram que, atualmente, os pacientes com MEC do HC/UFG são adultos (mediana 55 anos), com predomínio do sexo masculino, nascidos em Goiás, Bahia e Minas Gerais, com maior prevalência dos grupos I e II de MEC.
O megaesôfago chagásico foi mais frequente na 5°, 6° e 7° décadas de vida. Megaesôfago grupos I e II são considerados formas não avançadas e corresponderam a 68,8% dos casos nesse estudo. Castro et al.16, em uma série epidemiológica, com amostra populacional, não hospitalar, também observaram prevalência dos grupos I e II (80,5%) de megaesôfago chagásico. Ceneviva et al.17, comparando 2 séries epidemiológicas, encontraram maior prevalência do grupo III na série da década de 60 e do grupo II na série da década de 90.
Em três estudos prévios, também realizados em Goiás, Rezende13, Rezende e Luquetti18 e Rezende e Moreira7 encontraram maior prevalência dos grupos II e III de MEC, assim como Oliveira et al.19 em estudo realizado em Campinas. Assim, percebe-se que atualmente há uma mudança na proporção de pacientes em cada grupo de MEC: maior prevalência de pacientes nos grupos de MEC menos avançados e com menor dilatação – grupos I e II, como pode ser observado na tabela 3, representando as prevalências dos grupos radiológicos de MEC em séries epidemiológicas realizadas no Hospital das Clínicas/UFG. A evolução de medidas sanitárias, inclusive a borrifação de inseticidas e a informação da população sobre medidas que evitam a contaminação pelo barbeiro reduziram a incidência geral da doença no país. Melhores condições de acesso à saúde no nível primário e posterior encaminhamento ao nível secundário e terciário também contribuíram para controle e tratamento adequado do MEC20,21.
Publicações 27
Tabela 3 – Prevalência dos grupos radiológicos de MEC em séries epidemiológicas realizadas no Hospital das Clínicas/UFG.
ME grupos I II III IV
Rezende, 1975 18,8% 44,9% 23,7% 12,6%
Rezende e Luquetti, 1994 23,4% 36,0% 25,7% 14,9%
Rezende e Moreira, 2004 23,0% 36,7% 24,3% 16,0%
Estudo Atual, 1998 a 2010 35,9% 32,9% 17,0% 14,2%
No presente estudo, a média de idade dos pacientes foi 54,4 anos e a mediana, 55 anos, com a maioria dos pacientes pertencentes à idade adulta (> 40 anos) – 85,5% dos casos. A prevalência de pacientes em idade adulta (> 40 anos) também é relatada por Rezende e Luquetti18 e Vaz et al.21 em suas séries anteriores do HC/UFG, onde encontraram 63,2% e 60,3% dos casos, respectivamente. Apesar do estudo de Vaz et al.21 demonstrar prevalência de
pacientes adultos, com mediana de 45 anos, comparado com nossa casuística (mediana 55 anos), evidencia-se um aumento de 10 anos, comprovando que a população de MEC no HC/UFG está “envelhecendo”. Investigando os primeiros estudos epidemiológicos realizados por Rezende13,22, em 1956 e em 1975, que apresentaram prevalência de 12,9% e 38,5%, respectivamente, de pacientes com mais de 40 anos, e confrontando com nossa casuística e os estudos de Rezende e Luquetti18 e Vaz et al.21, conclui-se que a população de pacientes com MEC, no Brasil Central, nas últimas 3 décadas, está apresentando um desvio da curva de freqüência para idades mais avançadas, com aumento da mediana de idade, como pode ser observado na figura 4.
Publicações 28
Figura 4 – Curvas de frequência de idade em séries epidemiológicas de pacientes com megaesôfago chagásico realizadas no Hospital das Clínicas/UFG.
0 100 200 300 < 10 anos 10 - 19 a 20- 29 a 30 - 39 a 40- 49 a 50 - 59 a 60 - 69 a > 69 a 0 100 200 300 400 < 10 anos 11 - 20 a 21- 30 a 31 - 40 a 41- 50 a 51 - 60 a 61 - 70 a >70 a 0 100 200 300 < 10 anos 10 - 20 a 21- 30 a 31 - 40 a 41- 50 a 51 - 60 a 61 - 70 a > 70 a Rezende, 1975 Rezende e Luquetti, 1994 Estudo atual, 1998 a 2010.
Estudos realizados com pacientes com MEC no HC de Ribeirão Preto, São Paulo, área também endêmica de DC, também demonstraram prevalência de pacientes com idade adulta (> 40 anos): 1) Kamiji e Oliveira20 encontraram uma mediana de 67 anos; 2) Meneghelli et al.23 demonstraram uma mediana de 55 anos. Dessa forma, a prevalência de pacientes adultos e idosos (> 40 anos) no MEC merece atenção especial, não só em relação à esofagopatia, mas também a outras comorbidades prevalentes nessa faixa etária, como doenças cardiovasculares e metabólicas19.
Em relação aos pacientes com MEC mais jovens (< 31 anos), a prevalência do presente estudo é de 4,2% dos casos (39 pacientes). As casuísticas anteriores de Rezende13,22, em 1956 e 1975, e Rezende e Luquetti18, realizadas na mesma
região endêmica, em relação aos pacientes jovens, demonstraram 71,7%, 37,1% e 18% de casos, respectivamente. Comparando as séries epidemiológicas, evidencia-se uma redução de pacientes jovens com MEC acompanhados atualmente no HC/
Publicações 29 UFG, diminuição essa consequente à evolução de medidas sanitárias de controle de transmissão da DC, que reduziu a incidência geral dessa entidade clínica no país7,20.
Quanto à naturalidade, os estado de Goiás (54,9% dos casos), Bahia (20,8%) e Minas Gerais (17,1%) foram os mais prevalentes entre os pacientes do estudo, concordando com a série epidemiológica de Vaz et al.21. Demonstra assim que o Brasil Central, representado por Goiás, é uma região endêmica da DC, onde a forma digestiva tem maior prevalência1,7. Esta distribuição reflete o perfil geral dos pacientes atendidos no NEDoC do HC/UFG.
Em relação à naturalidade de pacientes jovens (abaixo de 31 anos), a maioria, em nossa casuística, são naturais da Bahia – 32 casos (82,1%), com apenas 4 casos (10,2%) nascidos em Goiás. Percebe-se assim que casos autóctones de pacientes jovens em Goiás estão cada vez mais escassos, em virtude de um controle efetivo da transmissão vetorial e medidas sanitárias nessa região, iniciado há mais de 30 anos.
A maioria dos pacientes jovens, naturais da Bahia, nasceram em Barreiras e Santa Maria da Vitória, 14 casos (43,7%) cada. Estas cidades são microrregiões da Bahia, localizadas no Extremo Oeste Baiano, divisa com o Estado de Goiás14, por isso, frequentemente, são referenciados para o NEDoC do Hospital das Clínicas/UFG para tratamento. A maior prevalência de casos jovens oriundos da Bahia pode estar relacionada à demora e desproporção observada nas medidas sanitárias de combate aos vetores, como borrifação de inseticidas, iniciadas em 1975, na qual algumas áreas da Bahia, como o Extremo Oeste Baiano, não foram totalmente cobertas pelo programa de controle vetorial em seu estádio inicial, mantendo o risco de transmissão da DC nessas populações naquele período. Apenas a partir de 1983, se passou a cobrir integralmente toda a área com risco de transmissão vetorial no Brasil10.
Em relação ao sexo, assim como demonstrado por Rezende13, Rezende e Luquetti18 e Vaz et al.21, o presente estudo encontrou prevalência do sexo masculino (54% dos casos) em relação ao feminino (46% dos casos) de um modo geral. Porém estudos de Kamiji e Oliveira20 e Almeida et al.24 demonstraram prevalência do feminino, e Peñaranda – Carrillo et al.16 e Oliveira et al.19 não observaram diferenças entre os sexos em seus estudos. A predominância do MEC em determinado sexo
Publicações 30 tem sido motivo de estudos e se apresenta contorverso. Dessa forma não parece razoável atribuir sobrevida maior, nem predominância da doença em um dos sexos24.
Contudo, ao dividir os pacientes do estudo em grupos de MEC segundo Rezende et al.15 observou-se que o sexo feminino prevaleceu sobre o masculino nos pacientes do grupo I (58,5% X 41,5%) com significância estatística (p<0,05). Nos demais grupos (II, III e IV) a prevalência do sexo masculino sobre o feminino também foi significativa (p < 0,05). O estudo de Rezende e Luquetti18 e Vaz et al.21 também demonstraram prevalência do sexo feminino no grupo I de MEC. A predominância do sexo feminino no grupo I, forma menos avançada, e do masculino nas formas dilatadas e mais avançadas (grupo II, III e IV) pode estar associada à expressão da doença relacionada ao sexo, sugerindo maior resistência imunológica do sexo feminino à agressão pelo T. cruzi21, ou pode indicar uma evolução mais agressiva no sexo masculino18.
Comparando os grupos de MEC, observou-se que os grupos III e IV (formas mais avançadas) possuem as maiores médias de idade, 57,1 anos e 58,9 anos, em relação aos grupos I e II (formas menos avançadas) – 51,6 anos e 54,2 anos. A pequena diferença entre as médias de idade demonstra que a alteração radiológica e a magnitude da dilatação esofagiana dependem mais da intensidade da desnervação mioentérica, que ocorre principalmente na fase aguda da DC, do que do tempo de evolução da doença. De um modo geral, a progressão da esofagopatia chagásica é lenta, com o passar dos anos, e raros casos evoluem para uma forma
avançada de megaesôfago em curto espaço de tempo16,25,26,27.
Quanto à sintomatologia, a disfagia para sólidos foi o sintoma mais prevalente (98,8% dos casos). Regurgitação, halitose, pirose e dor torácica estiveram presentes em mais de 60% dos casos. Outros estudos epidemiológicos7,19,21 também demonstraram semelhança em relação a sintomatologia apresentada.
Portanto, atualmente os pacientes com MEC, no Brasil Central, se caracterizam por idade adulta (mediana 55 anos), naturais de áreas endêmicas (Goiás, Bahia e Minas Gerais), com maior prevalência das formas não avançadas (grupo I e II) de megaesôfago.
Publicações 31
REFERÊNCIAS
1. Rassi Jr. A, Rassi A., Rezende JM de. American trypanosomiasis (Chagas disease). Infect Dis Clin North Am 2012; 26: 275-291.
2. Schmuñis GA. American Trypanosomiasis as a public health problem. In: Chagas’ Diseases and the Nervous System. Pan Am Health Org Sci Publ 1994; 547: 3-29.
3. Teixeira ARL, Nascimento RJ, Sturm NR. Evolution and pathology in Chagas disease - A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006; 101: 463-491.
4. Brener Z. The pathogenesis of Chagas disease: an overview of current theories.
In: Chagas’ Diseases and the Nervous System. Pan Am Health Org Sci Publ
1994; 547:30-46.
5. Rassi Jr. A, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010; 375:1388-1402.
6. Coura JR, Borges-Pereira J. Chagas disease. What is known and what should be improved: a systemic review. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45: 286-296. 7. Rezende, JM de, Moreira H. Forma digestiva da doença de Chagas. In: Castro
LP, Coelho LGV (editores). Gastroenterologia,1st ed. São Paulo: Medsi; 2004. p. 325-391.
8. Coura JR, Dias JC. Epidemiology, control and surveillance of Chagas disease - 100 years after its Discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz 2009; 104 ( suppl I): 31-40.
9. Hontebeyrie-Joskowicz M. Humoral and cellular immunity to Trypanosoma cruzi infection and disease. In: Chagas’ Diseases and the Nervous System. Pan Am Health Org Sci Publ 1994; 547: 273-283.
10. Silveira AC. Dias JCP. O controle da transmissão vetorial. Rev Soc Bras Med Trop 2011; 44 (suppl II): 52-63.
11. WHO. Chagas: one hundred years later. Past Issues 2009; 87: 485-564.
12. Moncayo A, Silveira A. Current epidemiological trends for Chagas disease in Latin America and future challenges in epidemiology, surveillance and health policy. Mem Inst Oswaldo Cruz 2009; 104 (suppl I):17-30.
13. Rezende JM de. Chagasic mega syndromes and regional differences. In: New Approaches in American trypanosomiasis research. Pan Am Health Org Sci Publ 1975; 318: 195-205.
Publicações 32 14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Diretoria de Pesquisa,
Coordenação de Contas Nacionais. Disponível em URL: http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/cartografia/territ_doc1.shtm.
15. Rezende JM, Lauar KM, Oliveira AR. Aspectos clínicos e radiológicos da aperistalsis do esôfago. Rev Bras Gastroenterol 1960; 12: 247-262.
16. Castro C, Penaranda-Carrillo R, Rezende J, Prata A. Estudo longitudinal do megaesôfago chagásico. Rev Soc Bras Med Trop 2009; 42 (suppl II): 69-72. 17. Ceneviva R, Ferreira-Santos R, Santos JS, Mente ED, Sankarankutty AK.
Alterações cronológicas do perfil dos pacientes e da modalidade de tratamento cirúrgico do megaesôfago chagásico. Acta Cir Bras 2002; 17 (suppl III): 125-128.
18. Rezende JM, Luquetti AO. Chagasic megaviscera. In: Chagas’ Disease and the Nervous System. Pan Am Health Org Sci Publ 1994; 547:149-171.
19. Oliveira GC, Lopes LR, Andreollo NA, Coelho Neto JS. O megaesofago tratado cirurgicamente: perfil epidemiologico dos pacientes operados no Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas entre 1989 e 2005. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41:183-188.
20. Kamiji MM, Oliveira RB. O perfil dos portadores de doenca de Chagas, com enfase na forma digestiva, em hospital terciario de Ribeirao Preto, SP. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38: 305-309.
21. Vaz MGM, Rezende JM de, Ximenes CA, Luquetti AO. Correlação entre a sintomatologia e a evolução do megaesôfago. Rev Goiana Med 1995; 41:1-15. 22. Rezende JM de. Megaesôfago por doença de Chagas. Rev Goiana Med 1956;
2: 297-314.
23. Meneghelli UG, Ejima FH, Rosa e Silva L. Evidências do declínio da ocorrência do megaesôfago e do megacólon chagásicos: estudo epidemiológico no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Medicina (Ribeirão Preto) 1991; 24: 218-224.
24. Almeida EA, Barbosa Neto RM, Guariento ME, Wanderley JS, Souza ML. Apresentação clínica da doença de Chagas em indivíduos idosos. Mem Inst Oswaldo Cruz 2007; 40: 311-315.
25. Penaranda-Carrillo R, Castro C, Rezende J, Prata A, Macêdo V. Radiographic study of the oesophagus of chagasic patients in 25 years of the Mambai Project. Rev Soc Bras Med Trop 2006; 39:152-155.
26. Castro C, Prata A, Macêdo V. Estudo clínico durante 13 anos de 190 chagásicos crônicos de Mambaí, Goiás, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34: 309-318.
Publicações 33 27. Castro C. Longitudinal radiological study of the esophagus in Chagas disease.
Publicações 34
Artigo 2
ESOFAGOPATIA CHAGÁSICA: UM ESTUDO CLÍNICO E RADIOLÓGICO DE 939 CASOS EM REGIÃO ENDÊMICA NO BRASIL.
(Chagasic esophagopathy: a clinical and radiological study of 939 cases in
endemic region in Brazil).
Diogo Henrique Saliba de Souza1
Maria da Glória Merheb Vaz1
Cristiano Rezio Fonseca1
Alejandro Luquetti Ostermayer1,2
Joffre Rezende Filho1,3 Enio Chaves de Oliveira1,4
1. Núcleo de Estudos de Doença de Chagas - Universidade Federal de Goiás, Brasil
2. Professor do Curso de Pós-Graduação da FM - Universidade Federal de Goiás, Brasil.
3. Professor Adjunto Doutor do Serviço de Gastroenterologia - Departamento de Clínica Médica - Universidade Federal de Goiás, Brasil.
4. Professor Adjunto Doutor do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Departamento de Cirurgia - Universidade Federal de Goiás, Brasil.
Autor correspondente: Enio C. Oliveira
Rua Jequitibas Q-27A L-28 Aldeia do Vale 74.680-245 Goiania GO Brazil
+55-62-9978-1192
