AVULSÃO DO TENDÃO CALCÂNEO COMUM EM UM CÃO – RELATO DE CASO
AVULSION OF CALCANEUS TENDON IN A DOG – CASE REPORT
Elisa Barp Neuwald1, Marianne Lamberts2
Resumo
Este trabalho objetivou relatar um caso de avulsão do tendão calcâneo comum em um cão da raça Poodle, com cinco anos de idade, pesando 6,5kg, ocorrido no Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. O animal apresentava um histórico de claudicação. Ao exame físico observou-se hiperflexão do tarso no membro pélvico esquerdo e a palpação do tendão calcâneo comum revelou a sua avulsão da tuberosidade calcânea. Com estes dados chegou-se ao diagnóstico. O animal foi submetido à cirurgia. A tenorrafia foi realizada utilizando-se fio de aço inoxidável e fio mononáilon, os quais foram ancorados na tuberosidade calcânea. Após duas semanas de pós-operatório o animal apresentava uma leve claudicação porém apoiava o membro afetado no chão. A técnica cirúrgica utilizada foi satisfatória para o tratamento desta lesão pois promoveu cicatrização do tendão e retorno anatômico do membro.
Palavras-chave: tendão calcâneo comum, avulsão, cão. Abstract
This work objetived report a case of avulsion of calcaneus tendon in a dog, Poodle, with five years old, weighting 6,5kg, happened at the Hospital de Clínicas Veterinárias of Universidade Federal do Rio Grande do Sul. The animal presented a history of lame. The physical examination showed hiperflexion of the hock on left pelvic member and the palpation of calcaneus tendon revealed its avulsion of the calcaneus. With these datas the diagnosis was established. The animal was submited to a surgery. Tenorraphy was done with steel and nylon fiber, wich were anchored in
1. Médica Veterinária, Residente do Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Lopo Gonçalves, 543/408 – 90050-350. Porto Alegre - RS
calcaneus. After two weeks post-surgery the animal showed a light lame however supported the afected member. The surgical technique applied was satisfatory for the treatment of this lesion, since there was tendon healing and anatomical return of the member.
Key words: calcaneus tendon, avulsion, dog.
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INTRODUÇÃO
O tendão calcâneo comum, ou mecanismo de Aquiles, consiste de três tendões que se inserem na tuberosidade calcânea do tarso: o tendão do músculo gastrocnêmio; o tendão comum dos músculos bíceps femoral, semitendinoso e grácil; e o tendão do músculo flexor digital superficial (VIERHELLER, 1972; CLAIR, 1986; PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM
et al., 2002). O tendão do músculo
gastrocnêmio é o principal componente do mecanismo de Aquiles (FOSSUM et
al., 2002).
De acordo com COSTA NETO
et al. (1999) a ruptura do tendão
calcâneo é uma das mais freqüentes injúrias tendíneas observadas no cão. Pode ocorrer durante uma atividade física normal ou em um estresse físico incomum (ARON, 1996). As lesões agudas que provocam ruptura ou avulsão do tendão calcâneo comum freqüentemente estão associadas a um
ferimento penetrante ou a um traumatismo contuso direto, geralmente resultante de quedas (PETERSEN, 1998; FOSSUM et
al., 2002). Neste caso, o mecanismo de
Aquiles pode sofrer ruptura completa pela aplicação de força irresistível à unidade músculo-tendínea, podendo causar avulsão da inserção do tendão ao osso ou fratura por avulsão da área óssea relevante (CLARK, 1996). Em alguns casos pode ocorrer uma lesão crônica, também denominada de ruptura de “fadiga”, com ruptura gradual do tendão (PETERSEN, 1998), normalmente afetando os cães de grande porte de esporte e trabalho com cinco anos de idade ou mais (PIERMATTEI & FLO, 1999).
O animal com ruptura ou avulsão do tendão calcâneo comum apresenta-se com claudicação e pode não apoiar o membro afetado por alguns dias (PIERMATTEI & FLO, 1999). Os sinais clínicos da lesão são a
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hiperflexão társica e a hiperextensão do joelho (BLOOMBERG, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999). Quando o tendão flexor digital superficial também sofre secção o membro torna-se mais plantígrado que o normal (BLOOMBERG, 1998), porém, se este tendão estiver intacto o animal permanece com os dígitos flexionados e apóia-se nas extremidades distais das almofadas plantares. Com freqüência são observados edema regional e dor logo após a lesão. Mais tarde a região torna-se tomada pela fibroplasia, e então o músculo gastrocnêmio retrai-se, tracionando a extremidade distal do tendão proximalmente (PIERMATTEI & FLO, 1999).
Suspeita-se de ruptura/avulsão do tendão calcâneo comum pelos achados do exame físico. Para facilitar o diagnóstico o animal deve sustentar o seu peso sobre o membro afetado, o que permite a visualização de hiperflexão do tarso e hiperextensão do joelho (BLOOMBERG, 1998). Estas alterações posturais, juntamente com a flacidez do tendão por ocasião da flexão do tarso e o edema palpável na região confirmam o diagnóstico (BLOOMBERG, 1998; FOSSUM et al., 2002). Além disso, fica indicada a
palpação completa do mecanismo de Aquiles para que a lesão seja localizada. Caso não exista qualquer ferimento cutâneo presente, deve-se suspeitar da avulsão do tendão com relação à tuberosidade calcânea (BLOOMBERG, 1998). Neste caso, freqüentemente a palpação cuidadosa vai revelar a extremidade distal do tendão de consistência firme devido à fibroplasia e localizada dois a três centímetros proximal à tuberosidade calcânea (PIERMATTEI & FLO, 1999).
Nem sempre são necessários exames complementares para a confirmação do diagnóstico (BLOOMBERG, 1998; FOSSUM et al., 2002). São indicadas radiografias nas projeções craniocaudal e mediolateral para determinar a presença ou ausência de avulsão óssea da tuberosidade calcânea (FOSSUM et al., 2002). Pequenos fragmentos ósseos avulsionados perto da tuberosidade calcânea são diagnósticos. Além disso, as radiografias são também indicadas quando há suspeita de ruptura/avulsão do mecanismo de Aquiles mas o tendão parece estar intacto na palpação. Isto ocorre quando já transcorreu algum tempo da lesão e a falha entre a tuberosidade calcânea e o tendão
torna-se preenchida por tecido fibroso (PIERMATTEI & FLO, 1999). A ultra-sonografia também é uma técnica útil na determinação da extensão da ruptura das fibras tendíneas (KRAMER et al., 1997; FOSSUM et al., 2002).
Deve-se proceder ao reparo cirúrgico da ruptura tendínea completa, não sendo indicado tratamento clínico. A atividade do animal deve ser limitada até a realização da cirurgia (FOSSUM
et al., 2002). O tendão calcâneo é
abordado através de incisão cutânea caudolateral do membro afetado (BLOOMBERG, 1998; FOSSUM et al., 2002). Em lesões agudas a extremidade avulsionada do tendão gastrocnêmio estará imediatamente evidente (PIERMATTEI & FLO, 1999), e é possível identificar cada componente do complexo de Aquiles e suturá-los individualmente. Entretanto, nas lesões crônicas as extremidades tendíneas se retraem, impossibilitando a identificação de cada componente. O complexo é tratado como uma única estrutura (FOSSUM et al., 2002).
Independente da técnica cirúrgica escolhida para a reparação do mecanismo de Aquiles é importante minimizar o trauma às estruturas circunvizinhas, pois o tendão é
relativamente avascular e depende delas para reparar-se (CASTRO & MATERA, 2002). Na maioria dos casos é possível trazer a extremidade do corte para aposição com a tuberosidade quando as articulações do joelho e do tarso estão em ângulos normais (PIERMATTEI & FLO, 1999), e então o tendão é refixado pela aplicação da sutura na sua parte distal (BLOOMBERG, 1998). Nos casos de ruptura crônica, o reparo torna-se mais difícil devido à retração das extremidades tendíneas e pela presença de um tecido de cicatrização extenso no local da ruptura (CASTRO & MATERA, 2002).
No pós-operatório o tarso deve ser imobilizado em posição semi-estendida durante três a seis semanas e posteriormente aplica-se bandagem por mais uma a três semanas (BLOOMBERG, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999). O exercício é seriamente restrito até oito semanas de pós-operatório, e então lentamente aumentado até o normal em doze semanas (PIERMATTEI & FLO, 1999). O prognóstico para recuperação funcional é favorável em cães, exceto nos de grande porte. Pode ocorrer hiperflexão insatisfatória do tarso,
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devido a não imobilização adequada da articulação tibiotársica, ou devido ao retorno demasiadamente precoce às atividades normais (BLOOMBERG, 1998).
Este trabalho tem por objetivo relatar um caso de avulsão do tendão calcâneo comum em um canino causado por um traumatismo contuso resultante de uma queda.
RELATO DE CASO
Um cão da raça Poodle, fêmea, com cinco anos de idade e pesando 6,5kg, foi atendido no Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul apresentando um quadro clínico de claudicação. O proprietário relatou que há um mês o animal havia caído e começou a apoiar o membro pélvico esquerdo de forma mais plantígrada, semelhante a um coelho (Figura 1).
Figura 1 – Canino apoiando o membro pélvico esquerdo de forma plantígrada.
No exame clínico constatou-se hiperflexão da articulação tibiotársica e a palpação do tendão calcâneo comum revelou um ponto de ruptura na sua inserção no tarso, no membro pélvico esquerdo, permitindo reposicionamento sem tensão. O animal estava em bom estado geral e não foram observadas outras alterações no exame clínico.
O diagnóstico de avulsão do tendão calcâneo comum foi firmado com base nos dados do exame físico. Assim, o tratamento preconizado constituiu-se na reconstituição cirúrgica do mecanismo de Aquiles. Como medicação pré-anestésica utilizou-se atropina (0,044mg.kg-1 IM), cloridrato de xilazina (2mg.kg-1 IM) e meperidina (2mg.kg-1 IM). Depois foi realizada a indução e manutenção anestésicas com a associação de cloridrato de tiletamina e zolazepam (2mg.kg-1 IV para indução e 1mg.kg-1 IV para manutenção). Também administou-se ampicilina sódica (22mg.kg-1 IV) como antimicrobiano profilático. O animal foi posicionado em decúbito lateral direito e a pele do membro pélvico esquerdo foi incisada lateralmente na porção distal caudal da tíbia, a fim de localizar o tendão calcâneo e a tuberosidade calcânea. Observou-se a ruptura distal
do tendão na sua inserção na tuberosidade calcânea e não verificou-se fragmentos ósseos avulsionados. Não foi possível diferenciar os três tendões que compõem o mecanismo de Aquiles. Foi realizado o debridamento da extremidade distal do tendão a fim de eliminar a fibroplasia. A tenorrafia foi realizada com fio de aço inoxidável 2-0 e mononáilon 2-0. O fio de aço foi ancorado no osso e passado três vezes no tendão, em um padrão tipo Bunnell modificado, para depois finalizar a sutura. Este padrão também foi realizado com o fio mononáilon. Porém, não foi possível uma completa união do tendão ao osso devido ao debridamento de uma grande área de fibroplasia. Por isso, os fios de aço e de náilon foram utilizados na reconstituição do segmento tendíneo perdido (Figura 2). O tendão foi recoberto com tecido subcutâneo usando-se fio mononáilon 4-0. Pontos isolados simples foram usados para reduzir o tecido subcutâneo e uma sutura intra-dérmica foi realizada na pele, ambas com fio mononáilon 2-0.
Figura 2 - Aspecto da redução da avulsão tendínea após as suturas com fio inabsorvível (seta larga: tuberosidade calcânea; seta pequena: tendão calcâneo comum).
Após o término da cirurgia o animal recebeu antiinflamatório (cetopro- feno 2mg.kg-1 SC) e antimicrobiano (peni-cilinas benzatina, procaína e potássica associadas a diidroestreptomicina e sulfato de estreptomicina 40000UI.kg-1 IM). Também foi realizada uma tala de Robert-Jones modificada abrangendo todo o membro pélvico esquerdo para impedir o excesso de movimentação da articulação tibiotársica. Foi indicada troca semanal da tala e o animal deveria permanecer com ela por três semanas. Também foi prescrito arnica CH5 1gota.kg-1 VO QID por 10 dias. Após uma semana o animal retornou para trocar a tala. A ferida cirúrgica apresentava cicatrização em primeira intenção. Os pontos foram retirados e a tala foi recolocada. Depois de mais uma
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semana o animal retornou. Como havia uma certa dificuldade dos proprietários em levar o animal ao hospital e ele apresentou uma boa evolução cirúrgica optou-se pela retirada da tala. O animal apoiou os quatro membros no chão (Figura 3). Havia uma pequena lesão na região társica medial causada, provavelmente, pela tala. Foi indicado repouso absoluto por duas semanas e, após isso, restrição de exercícios por mais duas semanas. Durante este período o animal deveria passear somente com coleira, mediante os cuidados do proprietário.
Figura 3 – Canino apoiando corretamente o membro afetado (seta).
Após seis meses da realização da cirurgia o animal retornou ao Hospital de Clínicas Veterinárias do Rio Grande do Sul. Apresentava uma boa evolução clínico-cirúrgica, porém eventualmente não apoiava o membro pélvico esquerdo. Não foi observada
hiperflexão társica e a palpação do tendão calcâneo comum revelou a presença de continuidade do mesmo com sua inserção no tarso. A região distal do tendão afetado também se mostrou espessada. Foi realizada uma ultra-sonografia que evidenciou a completa cicatrização tendínea e o aumento da espessura do tendão calcâneo comum esquerdo em comparação com o direito. A radiografia revelou a presença de um rompimento no fio de aço (Figura 4). Os proprietários não quiseram submeter o animal a uma nova cirurgia para remoção do fio e ficaram satisfeitos com a evolução do animal.
Figura 4 – Radiografia evidenciando a ruptura do fio de aço (seta) e a continuidade do tendão calcâneo comum.
DISCUSSÃO
De acordo com FOSSUM et al. (2002) os traumatismos contusos
diretos, comumente associados a quedas, são causas freqüentes de avulsão do tendão calcâneo comum, como foi observado no caso relatado. Porém, BLOOMBERG (1998) cita que a principal causa de ruptura do mecanismo de Aquiles é o traumatismo com objetos cortantes, e neste caso observa-se um ferimento na pele.
O achado do exame físico mais evidente no presente relato foi a hiperflexão do tarso, o que concorda com FOSSUM et al. (2002) que afirma que tal achado é freqüentemente observado em animais com ruptura do tendão calcâneo comum. Por conseqüência, o animal passa a apoiar o membro afetado de forma semelhante a um coelho, com o metatarso (ENDRES, 1971). De acordo com BLOOMBERG (1998) o diagnóstico pode ser confirmado por estas alterações posturais e pela flacidez do tendão durante a flexão do tarso, sendo indicada a palpação completa do mecanismo de Aquiles para localizar a lesão.
Segundo PIERMATTEI & FLO (1999) radiografias são bastante úteis para se estabelecer o diagnóstico. Por outro lado, KRAMER et al. (1997) afirmam que com a ultra-sonografia é
possível diferenciar a ruptura completa dos tendões de outras afecções que afetam estas estruturas. Porém no caso clínico-cirúrgico em questão optou-se pela não realização de exame radiográfico e ultra-sonográfico pois a palpação do tendão calcâneo comum evidenciou a sua avulsão da tuberosidade calcânea. No entanto, no acompanhamento do pós-operatório estes exames complementares foram realizados a fim de confirmar a completa cicatrização do tendão e para observar o fio de sutura.
Existem inúmeros padrões de suturas que são indicados para o reparo dos tendões (ARON, 1996). BLOOMBERG (1998) e PIERMATTEI & FLO (1999) concordam que nos casos de avulsão do tendão calcâneo comum a sutura deve ser ancorada na tuberosidade calcânea e no mínimo dois pontos de sutura devem ser inseridos no tendão. PIERMATTEI & FLO (1999) indicam o padrão de sutura em alça de trava enquanto BLOOMBERG (1998) sugere o padrão de Bunnell para a extremidade tendínea. De acordo com ZUMIOTTI (1993) ambas as suturas são eficazes pois permitem uma coaptação adequada das extremidades seccionadas, são resistentes e não
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desvascularizam o local da sutura, porém este autor prefere o padrão em alça de trava pela menor lesão que causa ao sistema vascular intrínseco dos tendões. Quanto ao fio de sutura BLOOMBERG (1998) cita que deve ser inerte, resistente, de fácil passagem através dos tecidos e não-absorvível, como o fio de aço inoxidável, o náilon monofilamentar e o polipropileno. No presente relato utilizou-se dois padrões de sutura tipo Bunnell modificado, com fio de aço inoxidável e mononáilon, com três pontos de sutura no tendão, sendo ancorada na tuberosidade calcânea através de uma ponte óssea. Segundo BLOOMBERG (1998) embora o fio de aço resulte na máxima segurança de fixação, pode ser difícil trabalhar com este material, por isso o mononáilon é o material de sutura mais desejável para o reparo do tendão. Além disso, RAISER et al. (2003) citam que o fio de náilon oferece sustentação suficiente para reparação de perdas do tendão calcâneo comum. Por outro lado, ENDRES (1971) utilizou fio de aço no reparo deste mesmo tendão e obteve resultados satisfatórios. Não há relatos na literatura da associação de dois fios de sutura para a reparação tendínea, porém, como se tratava de uma avulsão
do tendão em relação ao osso optou-se pelo uso de fio de aço inoxidável por sua resistência e também para fixação na tuberosidade calcânea, e associou-se o fio mononáilon por sua segurança na sutura e sua indicação para o reparo tendíneo.
Em alguns casos não há possibilidade de aproximação da extremidade livre do tendão à tuberosidade calcânea para a realização da sutura (VAUGHAN, 1981). Então podem ser utilizados diferentes materiais para a reconstituição do segmento tendíneo como fio de poliamida (RAISER et al., 2003), peritônio bovino conservado em glicerina (COSTA NETO et al., 1999) e implantes de fibras de carbono (VAUGHAN, 1981). No caso em questão foram utilizados os fios de aço inoxidável e mononáilon, os quais se mostraram eficazes para a reconstituição tendínea, visto que em seis meses de pós-operatório o animal apresentava cicatrização completa do tendão, o que ficou evidenciado pela ultra-sonografia.
De acordo com VIERHELLER (1972) é muito importante a imobilização do tendão afetado no pós-operatório para que ocorra a sua
cicatrização adequada. O tarso pode ser imobilizado inicialmente com gesso cilíndrico, fixador esquelético externo (BLOOMBERG, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999) ou uma fixação interna com parafuso ou placa (BRADEN, 1974; FOSSUM et al., 2002). Posteriormente pode-se aplicar uma tala de Robert-Jones modificada. O tempo de imobilização pode variar de três a nove semanas (BLOOMBERG, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999). No entanto, no caso clínico-cirúrgico relatado o tendão afetado foi imobilizado por apenas duas semanas, seguindo-se por repouso absoluto do animal por mais duas semanas, com resultados satisfatórios. De acordo com BLOOMBERG (1998) aparentemente o período ideal de imobilização pós-operatória é de duas a três semanas, seguindo-se por mais três semanas de atividade restrita, e logo após por retorno gradual à atividade normal. ENDRES (1971) também relatou um caso de ruptura de tendão calcâneo comum onde a imobilização foi de duas semanas e após isso o animal passou a apoiar o membro normalmente. O pós-operatório tardio revelou a ruptura do fio de aço, que, segundo BLOOMBERG (1998) pode ocorrer
pela fadiga do material. Este fato pode estar associado à claudicação eventual que o cão apresentava, já que o fio de aço é considerado um corpo estranho permanente (ZUMIOTTI, 1993). A remoção do fio neste caso está indicada pois não apresenta mais função já que a ultra-sonografia revelou a cicatrização completa do tendão, porém os proprietários não aceitaram a realização de uma nova cirurgia no seu animal.
CONCLUSÃO
Considerando os resultados obtidos, é possível afirmar que o uso de fio de aço inoxidável associado a fio mononáilon em duas suturas tipo Bunnell modificado aplicadas no tendão calcâneo comum e ancoradas na tuberosidade calcânea para redução de uma avulsão do mecanismo de Aquiles em um cão de pequeno porte foi eficiente pois promoveu a cicatrização do tendão e o retorno da anatomia do membro pélvico.
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