“ASPECTOS ÉTICOS E
JURÍDICOS DA AUDITORIA DE
ANTIMICROBIANOS”
ANTIMICROBIANOS”
Dr. Jaime Rocha – www.travelclin.com.br
Especialista em medicina interna e infectologia. Especialista em medicina do viajante – CTH - ISTM. Membro da Sociedade Brasileira de Imunizações - SBIM Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Viagem Responsável por Vacinas Diagnósticos da América – Frischmann Aisengart Editor Associado do BJID / Prof. Infecto PUC-PR Ex-Professor da UP e UFPR.
Conflitos de Interesse
AstraZeneca MSD Pfizer Novartis Novartis Sanofi Pasteur Bayer DASA Unimed CuritibaConflitos de Interesse
Não representa opinião de nenhuma operadora CONFLITO INTELECTUAL
EU ACREDITO EM GANHA GANHA Eu acredito em time
Eu acredito em time Eu estou decepcionado
DOGMA: MBE
"Evidence based medicine (EBM) was originally defined as the conscientious, explicit, and judicious use of current best conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients."
(Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2)
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CONCEITO CONCEITO
“the integration of the best research
evidence with clinical expertise
DAVID SACKETT
(Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2)
evidence with clinical expertise
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
FONTES DE EVIDÊNCIA E BUSCA POR INFORMAÇÃO FONTES DE EVIDÊNCIA E BUSCA POR INFORMAÇÃO
RODRIGO NASCIMENTO PINHEIRO
Sobre antibioticoterapia
Primum non nocere Bonum facere
Moralidade centrada no agente de saúde
Terapia empírica inicial
Severidade da doença
- Qual é a margem de erro?
Quais são os prováveis patógenos?
Há fatores de risco para infecção com patógenos resistentes?
Há fatores de risco do hospedeiro que restringem o uso de algum antibiótico?
Revisando conceitos – Sepse
Um problema de saúde pública
200000 250000 Mortes / ano 0 50000 100000 150000 AIDS Cancer de mama
IAM Sepse grave
National Center for Health Statistics, 2001 American Cancer Society, 2001
American Heart Association, 2001
Colher culturas antes de iniciar o antibiótico
Pacote de ressuscitação na sepse... (< 6 horas)
100% dos pacientes deveriam ter hemoculturas
colhidas antes do início do antibiótico
30 a 50% das culturas serão positivas
Melhor método para identificar o agente causal em um paciente específico
Dellinger P, et al. Crit Care Med 2004;32:858-73
paciente específico
Coletar 2 ou mais amostras
Coletar uma amostra de cada via do cateter central Se positivar > 2 horas antes da amostra periférica sugere sepses pelo cateter.
Identificar precocemente o agente para permitir
Usar antibióticos de amplo espectro
Pacote de ressuscitação na sepse... (< 6 horas)
Iniciar logo o antibiótico
Frequentemente existe atraso no início
Escolha baseada em dados do paciente, perfil da comunidade e do hospital
Assim que o agente for identificado (< 72 horas)
de-Dellinger P, et al. Crit Care Med 2004;32:858-73
Assim que o agente for identificado (< 72 horas)
de-escalonar o antibiótico
Monoterapia será suficiente na maioria dos casos Tipicamente o antibiótico será mantido por 7 a 10 dias Iniciar com “full-dose” do antibiótico
Reduzir o atraso no tratamento e o risco de
O que significa descalonamento ?
Iniciar com agente apropriado de amplo espectro
Suspender se a infecção for improvável
Mudar para um agente de espectro mais estreito
Preferir monoterapia a múltiplos agentes Preferir monoterapia a múltiplos agentes
Reduzir a duração do tratamento tanto quanto for possível
Iniciar logo o antibiótico
Terapia empírica inicial adequada
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.; Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155 Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474; Kollef MH et al.
Chest 1998;113:412-420.; Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685 Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200
A terapia inapropriada é frequente?
Antibioticoterapia inadequada
Duração do tratamento
“A duração do tratamento antibiótico varia de 5 a 7 dias e seus múltiplos. Também é
J Antimicrob Chemother, Volume 56(2).August 2005.441-442
senso comum que obviamente não se deve suspender o tratamento aos finais de semana”
Quais são os Componentes para Uso Racional de Antibióticos ?
Abrange avaliação sistemática da
seleção ótima dose
duração do tratamento
controle de uso de antibióticos na tentativa de prevenir a emergência de resistência.
Consenso: principais estratégias para otimizar resultado e minimizar resistência
Antibióticos apenas para infecções bacterianas
Importância do diagnóstico preciso
Escolha de antibióticos baseado em padrões de sensibilidade locais
Maximizar a redução da carga bacteriana visando à erradicação bacteriana
Parâmetros farmacodinâmicos auxiliam na escolha de drogas e dosagens adequadas
Auditoria da Qualidade dos antibióticos??? Houaiss
Característica superior ou atributo distintivo positivo que faz alguém ou algo sobressair em relação a
que faz alguém ou algo sobressair em relação a outros; virtude
Conjunto de características de todo produto e
serviço ou relação planejada, praticada e verificada, visando superar as "expectativas” de satisfação das pessoas envolvidas
São comparáveis ?
Por muitos anos a comparação entre maçãs e laranjas era sinônimo de impossibilidade de comparação.
Árvore florida Sim Sim Fruta Sim Sim Pode ser comida Sim Sim Pode virar suco Sim Sim
Estudo Prospectivo Avaliando
6 laranjas e 6 maçãs
Pode virar suco Sim Sim Sujeito à doenças Sim Sim Sujeito aos insetos Sim Sim
Aspecto Esférico Esférico NS
Circunferência (cm) 20,6 19,8 NS Diâmetro (cm) 7,6 7,9 NS
Peso (grm) 357 340 NS
Barone,JE. Comparing oranges and apples: a randomised prospective study. BMJ 2000; 321: 1569 - 70
Cor Laranja Vermelho 0,003 p
Estudo Prospectivo Avaliando
6 laranjas e 6 maçãs
Cor Laranja Vermelho 0,003
Política dos Genéricos
Estratégia adequada para redução de custos com medicamentos, pois além de diminuir o preço do medicamento aos cidadãos
preço do medicamento aos cidadãos
produzem, de uma maneira mais ampla, uma verdadeira competição de mercado.
Principais Causas de Falência do Tratamento Antibiótico
Farmacológicas
Dose
Falta de atenção aos parâmetros farmacodinâmicos Inativação in situ
Relacionadas ao Agente Relacionadas ao Agente
Cobertura inadequada
Resistência adquirida durante o tratamento Atividade bactericida insuficiente
Efeito do inóculo
Vancomicina Proclin- Argentina Baxter Lily ∆ lo g 1 0 C F U /g 2 4 h ) Abbot E fe it o a n ti b a c te ri a n o ( ∆
Vancomicina Dose Total 24h (mg/kg)
Bacteriostático
Efeito Eagle
Consequências da Baixa Qualidade na
Resistência Bacteriana
1. Drogas baratas tornam-se inefetivas
2. A perda destas drogas levará a necessidade de
desenvolvimento de novas drogas mais caras com desvantagens em países em desenvolvimento
desvantagens em países em desenvolvimento
3. Seleção de patógenos resistentes leva a aumento
da mortalidade e dos custos
EARLY ORAL SWITCH AND DISCHARGE OPORTUNIDADES NÃO AVALIADAS OPORTUNIDADES NÃO AVALIADAS
Terminologia
Step down, switch, follow-on, sequential Não existe padronização
Não existe padronização
Switch = troca de EV para Oral
Sequential = troca de EV para Oral mantendo o mesmo princípio ativo
Aspectos Gerais
Escolha dos candidatos
30-50% dos pacientes em antibioticoterapia hospitalar
Sobre indicações
Antibióticos
Antifúngicos, antivirais e antibacterianos
Analgésicos Antipsicóticos Outros
Quanto tempo deve ficar no hospital após troca para antibiótico via oral
(considerando que todos critérios de alta estão presentes)
1 ou 2 dias
no mínimo 1 dia Alta no mesmo dia Alta no mesmo dia
Drogas com elevada biodisponibilidade Moxifloxacina
Fluconazol Linezolida Linezolida
Aspectos Econômicos
Tempo de CVC
Mesmo periférico
LOS (Tempo de permanência no Hospital)
20-30% dos pacientes podem ED
Diretos
Comparações de custos do mesmo produto
(sequential) em DDD apontam redução de 2-10X Lembretes:
ATB 12,5 a 40% da farmácia hospitalar *USA
Indiretos
Economia $27.000 produto
$30.000 custos aplicação LOS 4 dias (2-16 dias)
Sem aumento na taxa de reinternação, falha ou óbitos
Potencial para o país – 9.6 milhões de Euros
- 505 por dia de internação evitado (baseado em 31.000 admissões
Motivos para não dar alta
(que não colam)
Ausculta pulmonar inalterada Hiperemia da cSSTI inalterado Opinião do chefe
Sábado, Domingo e Feriados Falta de uma opção oral
No mínimo XX dias
Poder aquisitivo do paciente Aderência
Facilitadores
Tecnologia nos hospitais
31% acata sugestões eletrônicas Pouca aderência no país
Sistemas não parametrizados com este objetivo
Farmacêutico clínico
Facilitadores
Opções terapêuticas orais com alta biodisponibilidade
Drogas com apresentação EV e Oral Drogas com apresentação EV e Oral Publicações locais
Formadores de opinião Laboratório de qualidade
Testes rápidos.
PORQUE NÃO Condições do paciente Conhecimento Preconceito Preconceito Medo de falhar Econômico
Repensar modelos de pagamento dos hospitais
Modelos de pagamento ¨Fee for Service¨
Atual
Estimula o consumo de produtos de alto Estimula o consumo de produtos de alto custo por períodos prolongadso
Mesmo neste modelo há oportunidades
¨Prospective payment¨ (Pacote)
Pode pagar o mesmo valor por droga oral e ev no cálculo do pacote
