CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
PASSO FUNDO 2007
CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
Monografia apresentada à Faculdade Ingá- UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária.
Orientadora: Dra. Noéli Boscato
PASSO FUNDO 2007
CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
Monografia apresentada à Faculdade Ingá
UNINGÁ-P a s s o F u n d o -RScomo requisito parcial para obtenção do título de Especialista
em Prótese Dentária.
Orientadora:Dra. Noéli Boscato
Aprovada em ____/____/_____
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
Profª. Dra. Noéli Boscato
________________________________________ Profª. Dra. Simone Alberton da Silva
________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram na confecção deste trabalho, principalmente aos meus pais, irmã e a minha noiva Milene que sempre esteve ao meu lado.
RESUMO
A necessidade de confecção de próteses para desdentados parciais, fez com que a união de dentes a implantes resultasse em um grande dilema para o clínico. A dificuldade em estabelecer esta união, ocorre porque dentes e implantes apresentam diferentes graus de mobilidades. A partir disso, surge à dúvida sobre qual é o tipo de conexão que deve ser usado, uma vez que a literatura tem mostrado divergências quanto ao uso de conexões rígidas e não-rígidas, mostrando sucessos e fracassos para ambos os tipos de conexões. Outro impasse encontrado pelos cirurgiões dentistas é como caracterizar o dente ideal para se fazer a união a implantes, uma vez que não existe um protocolo na literatura que informe claramente sobre este assunto. Dessa forma, esta monografia teve o intuito de elucidar, qual o tipo de conexão a ser usada e quando deve ser realizada a união de dentes a implantes, além de caracterizar o dente natural ideal, para o sucesso desta conexão. Foi concluído que ambas as Conexões podem ser usadas em dentes com mobilidade clinica zero. Entretanto, a conexão não-rígida deve ser usada nos casos onde a mobilidade dental é maior. Quanto a posição do conector, nos casos de conexão não-rígida a fêmea da conexão deve ficar na coroa do dente natural e o macho junto ao pôntico. E quando a conexão for rígida por attachment esta deve ficar entre dente e pôntico.
ABSTRACT
The need of prosthesis construction for partial edentulous, made the union of teeth to implants resulted in a big dilemma for the clinician. The difficulty in establishing this union occurs because of teeth and implants present different mobility. Since that, appears the doubt over what is the type of connection that should be used, since the literature has been showing divergence regarding the use of rigid and non-rigid connections, showing success and fails for both types of connections. Other impasse met by the dentist surgeon is how to characterize the ideal tooth to make the union to implants, since there is no protocol in the literature that clearly inform over this issue. So, this research paper has the objective to elucidate what type of connection to be used and when has to be accomplish the union of teeth to implants, besides characterizing the ideal natural tooth, for the success of this connection.It was concluded that both connections can be used on teeth with zero clinical mobility. Otherwise, non-rigid connection must be used in the cases where the dental mobility is higher. Regarding the connector position, in cases of non-rigid connection, the female of the connection must be in the crowd of the natural tooth and the male joined in the Pontic. Where is a rigid connection, by attachment, this must be between the tooth and the Pontic.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...7
2. REVISÃO DE LITERATURA...9
2.1. UNIÃO DENTE-IMPLANTE... 9
2.2. CONEXÃO RÍGIDA X CONEXÃO NÃO RÍGIDA... 11
2.3. INTRUSÃO... 16
2.4. BIOMECÂNICA... 19
2.5. DENTE NATURAL COMO PILAR PARA UNIÃO... 22
3. CONCLUSÃO... 24
1. INTRODUÇÃO
Com o advento dos implantes, cada vez mais, pacientes edentados totais e parciais tem sido restabelecidos proteticamente com o uso de implantes osseointegrados. Porém, nem todos os pacientes apresentam condições ideais para que a prótese seja implantossuportada. Limitações anatômicas relacionadas ao seio maxilar e ao nervo alveolar inferior, muitas vezes impedem que a instalação de implantes apresente número e localização adequados. Além disso, limitações financeiras contribuem para que a prótese parcial fixa, n ã o seja somente implantossuportada (LINDH, 1997).
Nestes casos a união de dentes a implantes, configura uma possibilidade de planejamento, permitindo restabelecer o paciente com próteses parciais fixas, usando-se como pilares de suporte, implante e dente natural. No entanto, o fato de se unir dente natural a implante, suscita dúvidas quanto ao prognóstico desta união, devido principalmente a diferença de mobilidade que é de 5:1 entre dente e implante, quando em função (WEINBERG, KRUGER, 1997). Além disso, também podem ocorrer problemas biomecânicos, decorrentes desta união devido a forma de absorção e distribuição de cargas oclusais, exercidas durante a mastigação.
A diferença de mobilidade existente entre o pilar de dente natural e o implante osseointegrado, fez com que surgissem estudos avaliando esta união. Neste quesito, as conexões rígidas e semi-rígidas usadas para tal finalidade, foram avaliadas e originaram dúvidas e controvérsias, uma vez que foi demonstrado sucessos e fracassos, para ambos os tipos de conexões (McGLUMPHY, CAMPAGNI, PETERSON, 1989). A forma de se fazer esta união e quando estaria indicada também se apresenta de forma controversa na literatura, uma vez que autores sugerem o uso de conexões semi-rígidas para dentes tratados periodontalmente e outros não aconselham esta conexão.
As dúvidas geradas, também recaem sobre a localização da conexão, visto que, esta posição pode alterar a forma de como a absorção e distribuição de cargas será distribuída, interferindo assim na durabilidade e nos efeitos adversos que podem vir a ocorrer neste tipo de associação.
Um dos problemas relacionados a este tipo de união, e que tem causado a inquietude de pesquisadores é o fenômeno da intrusão ou migração apical do pilar de dente natural e que podem vir a ocorrer a partir da associação dente-implante e é
um movimento irreversível (SHEETS e EARTHMAN, 1993). Problemas como sobrecarga do implante, fratura e afrouxamento de parafusos e componentes da parte implantossuportada, também estão associadas a este tipo de união (SHULUMBERG, BOWLEI, MAZE, 1998).
Na união de dentes a implantes, a discussão se concentra principalmente no tipo de conexão que deve ser usada e quando deve ser empregada. Também existem dúvidas sobre a biomecânica relativa à carga e distribuição de tensões, além da intrusão, que está intimamente relacionado ao tipo de conexão.
Portanto, esta monografia tem o intuito de discutir, qual o tipo de conexão a ser usada e quando deve ser realizada a união de dentes a implantes, além de caracterizar o dente natural ideal, para o sucesso desta conexão.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Com o advento dos implantes, Branemark idealizou um protocolo, onde apenas pacientes totalmente edêntulos eram privilegiados. Com o passar do tempo ocorreram evoluções e pacientes parcialmente edentados, começaram a ser tratados com próteses implantossuportadas e implantodentossuportadas. Porém, a união de dentes naturais a implantes, no tratamento de pacientes parcialmente edentados, ainda origina controvérsias, principalmente pelo fato de que implantes e dentes naturais, apresentam mecanismos de ancoragem óssea diferentes. Também existem controvérsias no que diz respeito, a opção pelo uso de conexões rígidas ou não-rígidas (SPIEKERMANN, 2000).
2.1. UNIÃO DENTE-IMPLANTE
A união de implantes a dentes naturais, na confecção de próteses parciais fixas, suscita dúvidas quanto ao prognóstico do tratamento protético, uma vez que a prótese poderia atuar como um cantilever sobrecarregando o implante, já que este último não tem nenhum tipo de amortecimento de cargas, como possui o dente natural (McGLUMPHY, CAMPAGNI e PETERSON,1989).
Em função disso, existem divergências de opiniões entre autores quanto à indicação da união entre dente e implantes, principalmente no que se refere á distribuição biomecânica das cargas oclusais, sobre elementos de suporte e estrutura óssea. Por isso as forças exercidas sobre os pilares, sejam eles dentes ou implantes, devem ser controladas para que sejam reduzidos efeitos prejudiciais (COHEN e ORENSTEIN, 1994).
Amet (1993) afirmou que próteses extensas estão sujeitas a falhas e próteses parciais removíveis, são insatisfatórias para a maioria dos pacientes. Assim, o uso de dentes remanescentes com boa saúde periodontal, unidos a implantes e servindo de pilares de uma prótese, seria uma boa indicação na reabilitação de pacientes em tais situações.
Astrand et al. (1991) fizeram considerações quanto ao fato d e q u e teoricamente, a união dente-implante, poderia apresentar problemas biomecânicos e alto risco de insucesso. Entretanto, no estudo realizado pelos autores, comparando próteses implantossuportadas e próteses com união dente-implante, a taxa de
sucesso não sofreu efeitos negativos em ambos os tipos de tratamento, embora todos os pacientes usassem prótese total superior.
Astrand et al. (1991) relatou um estudo que fez o acompanhamento de 23 pacientes, classe I de Kennedy, reabilitados com próteses que uniam dent e a implantes. O estudo mostrou não haver desvantagens em se unir dentes a implantes na mesma prótese.
No entanto, Ismail e Misch (1991) relataram, baseados na literatura, que a união de dentes a implantes é desencorajada devido aos possíveis problemas biomecânicos. Desta forma avalia-se que a união seria uma boa conduta apenas quando esta for a mais conveniente para o paciente (TELLES, 1997).
Na opinião de Spiekermann (2000) apesar dos problemas biomecânicos que podem ocorrer, a união dente-implante ainda assim deve ser indicada em alguns casos tais como: a-quando existissem limitações anatômicas, b- para ferulizar dentes com problemas periodontais, c- quando não existe a presença de pônticos e d- para um aumento da propiocepção do conjunto.
Para Lindh, Gunne, Danielsson, (1997) uso de implantes em desdentados posteriores pode ser utilizado para substituir a dentição perdida, e a união dentes-implantes é necessária quando os seios maxilares ou o nervo dentário inferior impede a confecção de próteses retidas por implantes isolados.
Da mesma forma, Ingber (1997), Schulumberger, Bowley, Maze, (1998), Gross e Laufer (1998) também evidenciam que a união deve ser feita somente em situações clínicas onde existe um número insuficiente de dentes ou implantes para suportar uma prótese fixa num determinado segmento e nos casos de implantes e/ou dentes mal posicionados com implantes entre dentes, situações de dente remanescente ou implante que venham a ser perdidos e em ocasiões em que se deseja reduzir o stress sobre o implante em casos de cantilever.
Além das limitações anatômicas e financeiras citadas como indicações para a união de dentes naturais a implantes, Naert (1998) afirmou que este procedimento vai depender também da necessidade de distribuir as forças sobre dentes e implantes, porém adverte que sempre que possível a união não deve ser realizada, devido a diferença de mobilidade entre dente e implante.
Por outro lado, o referido autor relata que apesar de existirem algumas situações onde a união de dentes naturais a implantes se faz necessária, esta união deve ser evitada nos casos onde os pacientes apresentam transpasse profundo, em
que a oclusão ocorre apenas na região da prótese implanto suportada, nos casos em que a distância entre o plano oclusal e o plano ósseo é mais de três vezes o comprimento do implante osseointegrado, quando os dentes artificiais estão longe do eixo longitudinal dos implantes e quando o ângulo dos implantes desvia-se da direção perpendicular do plano oclusal.
Segundo Neves et al. (2004) o receio de se indicar a união entre dentes e implantes esta baseado na teoria de problemas que podem ocorrer, e no desconhecimento dos reais efeitos clínicos.
Para um melhor entendimento sobre as divergências a respeito deste assunto, deve-se saber que existem itens a serem observados para que se tenha sucesso quando se optar pela união entre dentes e implantes. São eles a localização dos implantes, o comprimento da área desdentada, a natureza da dentição oposta, a condição dos dentes remanescentes e existência de restaurações, a capacidade da dentição remanescente de suportar a dimensão de oclusão e necessidade de implante somente para substituir um dente perdido ou para ajudar dentes com mobilidade.
Dessa forma, mesmo havendo dúvidas sobre a união dente-implante, a literatura tem mostrado que quando adequadamente realizada, é de grande valia e muitas vezes necessária, pelo fato de que nem sempre a anatomia dos rebordos é favorável à colocação de um suficiente número de implantes. Também pelo fato de que a situação econômica, muitas vezes impede que a prótese se torne somente implantossuportada. Além disso, está união auxilia em muitos casos, na propiocepção, limitando a carga sobre a prótese (FREITAS et al., 2004; SCOLARO et al., 2005).
2.2. CONEXÃO RÍGIDA X CONEXÃO NÃO-RÍGIDA
Na união de dentes a implantes, a discussão se concentra principalmente no tipo de conexão que deve ser usada e quando deve ser empregada. Também existem dúvidas sobre a biomecânica relativa à carga e distribuição de tensões, além da intrusão, que está intimamente relacionado ao tipo de conexão.
Numa revisão de literatura foi observado que há indicações para a união de dentes naturais a implantes, a partir disso a dúvida que surge aos clínicos é a forma
como esta união deve ser realizada. Sullivan (1986) relatou três formas de se fazer esta união:
a) prótese fixa convencional, com coroa cimentada no dente e parafusada no implante;
b) prótese fixa convencional, com coroa telescópica no dente; c) conexão não rígida, com o uso de um encaixe intra-coronário.
Em um dos primeiros estudos sobre a união dente-implante Ericsson et al. (1986) relataram que após o tratamento periodontal, restavam poucos dentes e estes ainda se situavam em locais desfavoráveis para serem usados como pilares de sustentação na confecção de próteses fixas. Assim avaliaram 10 pacientes com doença periodontal avançada e que estiveram em tratamento periodontal e instalaram implantes osseointegrados de titânio, usando estes últimos e os dentes remanescentes como pilares na construção de pontes fixas convencionas. Os autores optaram por unir rigidamente dentes e implantes em 6 dos pacientes e nos 4 pacientes restantes usaram conexões semi-rígidas, onde o segmento fixado ao dente exibiu mobilidade acentuada. A avaliação foi realizada durante 6 a 30 meses sem que ocorressem falhas. Em torno de dois segmentos, rigidamente conectados a dentes naturais, houve a perda de 3mm de osso marginal. Foi atribuido à conexão rígida a responsabilidade pela sobrecarga transmitida aos implantes causando a perda óssea.
Kent e Block (1990) acompanharam 772 implantas osseointegrados por mais de 5 anos. Neste estudo foram confeccionadas 59 próteses com união de dentes a implantes, sendo que em 29 próteses foi usada conexão rígida e em 30 próteses conexão semi-rígida. O estudo obteve 96% de sucesso, sendo que 29 implantes foram removidos. Porém, nenhuma associação entre o tipo de conexão e falha foi citada.
Block et al. (2002) fizeram um trabalho avaliando o efeito de dentes e implantes quando unidos com conexões rígidas e não-rígidas. A pesquisa contou com 30 pacientes, que receberam dois implantes, um de cada lado da mandíbula, usados na confecção de próteses fixas de três elementos que usavam tanto conexões rígidas, como conexões não rígidas. O trabalho acompanhou os pacientes por cinco anos, e não apresentou diferenças significantes entre os dois tipos de conexão quanto à perda óssea ao redor do implante. Durante o tempo de
acompanhamento, um implante conectado rigidamente foi removido, quatro apresentaram perda óssea maior que 2 mm. Além disso, dois dentes do lado não rígido e um do lado conectado rigidamente, apresentaram perdas na crista óssea maior que 2mm e vieram a ser removidos após fraturas. Quanto ao tecido mole, também não se evidenciaram diferenças significantes. A intrusão se mostrou em 66% dos pacientes com conexão não rígida e 44% nos pacientes com conexão rígida. O sucesso foi obtido, segundo o estudo, em ambos os tipos de conexão, apesar disso a sugestão de tratamentos sem o uso da união de dentes a implantes, continua sendo a primeira escolha a ser indicada.
Naert et al. (2001b) avaliaram por 15 anos o desempenho de próteses implantossuportadas e próteses fixas sobre implante e dente natural com conexões, tanto do tipo rígido, com não rígido. O estudo chegou a conclusão de que em relação à perda óssea marginal não houve diferença significante quando comparadas próteses implantossuportadas e próteses com conexão não rígida, diferente de quando a comparação foi feita entre próteses implantossuportadas e próteses com conexão rígida, onde a perda óssea marginal em torno do implante foi maior. Assim concluíram que o uso do conector não rígido é melhor, pois preserva o osso marginal, mas ressaltam a probabilidade de intrusão dentária é maior.
Lundgren e Laurell (1994) em seu estudo sobre como a biomecânica age sobre o sucesso de próteses parciais fixas, tanto quando são suportadas por dente, como quando são suportadas por implantes e na união dos dois, sugeriu o uso de elementos intra-móveis, no implante nos casos de união dente implante. Isso foi sugerido devido às diferenças de mobilidades, supondo que os implantes osseointegrados seriam imóveis durante a aplicação de cargas oclusais. Quanto ao uso de conectores rígidos, recomendou que deveria ser evitado, devido ao risco de que o implante seja sobrecarregado.
Cohem e Orenstein (1994) estudaram o uso da conexão semi-rígida descrevendo técnicas que reduzem o efeito de cantilever, que é extremamente danoso, nas próteses fixadas rigidamente. Assim concluíram que em casos em que o conector é intra- coronário, a fêmea do conector deve estar na coroa do implante, e o macho no pôntico ligado ao dente, sendo a coroa do dente cimentada definitivamente. Desta forma há uma limitação das forças de cantilever sobre o dente natural, além de permitir que as forças oclusais sejam na direção do longo eixo do implante. Em casos onde o conector usado é do tipo extra-coronário a
sugestão é de colocar a parte macho, na conexão do implante e a fêmea no pôntico que une ao dente, desta forma haverá maior higiene, estética oclusal e maior flexibilidade.
Engelman (1996) afirma em relação a conexão dente implante, que se usado um conector rígido, a prótese se transformará em um longo cantilever do implante, que sofrerá com as forças oclusais quando o dente do conjunto se movimentar. O autor ainda afirma que deveriam ser usados o maior número de implantes possíveis na confecção da prótese sem a conexão destes a dentes naturais. Afirma ainda que os conectores não-rígidos apresentam a vantagem de não comprometerem o dente natural, mas como desvantagens causam modificações na crista marginal, tanto em implante como em dente. R elata também que o uso de coroas telescópicas tem desvantagens relacionadas ao agente cimentante, ao metal da armação da prótese fixa, a porcelana oclusal e ao próprio coping.
Kay (1993) em seu estudo mostrou que próteses com attachment de semi-precisão, unindo implantes com dentes naturais, tem uma instabilidade inerente e uma esplintagem de baixa qualidade, além de ter um potencial para que ocorra a migração dos dentes. Além disso, nos casos de conexão rígida, a potencialidade biomecânica é ruim, principalmente em casos onde existe mobilidade dentária. Também relata que a conexão resiliente para implantes melhora a distribuição do stress, melhorando problemas que estão ligados a conexão rígida.
Weinberg e Kruger (1994) recomendaram o uso de conexão semi-rígida, colocado na distal do dente e que o pôntico deveria estar unido à coroa do implante, na conexão de próteses implantossuportadas e dentossuportada. E m s u a s considerações biomecânicas, ressaltou a necessidade de uma análise especial na distribuição das cargas, no intuito de prevenir fraturas do implante e o cuidado para que o pôntico não seja muito grande, haja vista, que a força de alavanca aumenta em proporção ao comprimento do mesmo.
Hobo e Garcia (1997) relata que na necessidade de se usar uma conexão entre dente e implantes, a escolha recai sobre o tipo semi-rígido ou macho-fêmea, instalados entre a secção suportada pelos implantes e a suportada pelos dentes, devido ao fato dos implantes serem mais rígidos que os dentes naturais. Quando conectados rigidamente dente-implante, as forças oclusais recaem sobre o implante primeiramente, podendo assim apresentar problemas clínicos, como sobrecarga do implante e posterior falha, principalmente em casos de implante unitário conectado a
um dente. Além disso pode ocorrer atrofia por desuso nos dentes naturais e também e x i s t e a possibilidade de que os dentes naturais sejam sobrecarregados ou impropriamente carregados.
Gunne et al. (1999) avaliaram o comportamento ósseo marginal em próteses fixas tanto implantossuportadas como as suportadas por dente e implante. Este trabalho longitudinal avaliou 23 pacientes durante dez anos. Estes pacientes faziam uso de próteses fixas implantossuportadas, com dois implantes localizados em um lado da mandíbula, e próteses fixas, que usaram como suporte, dois implantes conectados rigidamente por attachment de precisão tipo McCoullum a um dente. O estudo mostrou ao fim dos dez anos que, quanto à estabilidade, as próteses implantossuportadas apresentaram 80% de estabilidade e as suportadas por implante e dente 85%, quanto a perda óssea marginal, em próteses implantossuportadas foi de 0,6 a 0,7 e nas suportadas por dente e implante foi de 0,5. Assim concluíram que não houve diferença entre os tipos de próteses e que a união de implantes e dentes naturais pode ser recomendada, sendo até melhor em alguns casos que as próteses implantossuportadas.
Jiménez (2000) recomenda entre as formas de encaixe, o uso de conexões do tipo semi-rígida, sendo que na hora da escolha, o encaixe tenha passividade suficiente para permitir que haja a recuperação dos dentes naturais que ás vezes, sofrem intrusão.
Porém alguns autores obtiveram sucesso com conexões rígidas como é o caso de Patrick et al. (1989) que em seu estudo avaliando 1.524 implantes, usados em próteses suportadas somente por implantes ou combinadas, sendo estas suportadas por dente e implante e conectadas rigidamente. A taxa de sucesso obtido foi de 97% não havendo diferenças significativas entre os tipos de design protéticos utilizados.
Olsson et al. (1995) relataram não terem encontrado nenhum efeito ruim em se fazer o uso de conexões rígidas para unir dentes e implantes na região posterior de mandíbula com suporte alveolar saudável.
Lindh, Gunne, Danielsson, (1997) avaliaram pacientes que foram tratados com próteses fixas localizadas bilateralmente na mandíbula, onde de um lado a prótese fixa usava dente e implante que estavam conectados rigidamente por attachment de precisão, e do outro lado a prótese era suportada por dois implantes.
O estudo indicou não haver problemas mecânicos, nem ser prejudicial para a prótese o uso de conexão rígida.
Rangert et al. (1995) em estudo in vivo fizeram medições da força de mordida, forças axiais do implante e momentos de torção em pacientes com próteses fixas que usavam um dente e um implante unidos por uma conexão rígida, usando um attachment de precisão do tipo McCollum. Os resultados mostraram que houve um compartilhamento das forças axiais entre dente e implante, sendo que isso se deve aparentemente ao fato da junção do parafuso do implante ter uma flexibilidade a torção que se equipara a flexibilidade do ligamento periodontal. Além de mostrarem que a força máxima de torção transferida ao implante terem ficado bem a baixo dos limites aceitáveis de carga para os elementos mecânicos.
2.3 INTRUSÃO
A intrusão dentária é um dos grandes problemas deste tipo de planejamento para prótese fixa, principalmente pelo fato de não haver um motivo claro para que aconteça. Porém sabe-se que esta está mais relacionada às conexões não rígidas.
Segundo Fugazzoto et al. (1999) em exame retrospectivo em 843 pacientes, onde foram confeccionadas 1.206 próteses com 3.096 attachments de precisão que estabeleciam conexões rígidas parafusadas entre dente e implante e que estavam em função durante o período de três a quatorze anos, não apresentando índices significativos de intrusão do dente natural. Relatou também que em casos onde ocorra a intrusão, esta pode ser constatada com três meses em que a prótese esteja em função. N os casos onde ocorreu a fratura do parafuso, alguns problemas ocorreram, comprovando a necessidade de um controle de sua integridade, cuidados do paciente e manutenção para que n ã o s e tenham conseqüências negativas neste tipo de união.
Gracis e Nichols (1991) observaram em estudos clínicos que não houve conseqüências adversas nas estruturas de suporte em conexões de dentes e implantes, não importando se a conexão era do tipo rígida ou não-rígida. Entretanto a intrusão dentária foi um problema relacionado a conexão não rígida, mesmo que numa baixa incidência de casos.
Em seu estudo Rieder e Parel (1993) mostraram que o dente natural conectado a implante por prótese fixa parcial pode sem dúvidas sofrer o efeito da
intrusão. A intrusão foi observada em todos os tipos de conectores não rígidos e em qualquer área da boca, principalmente na região anterior da maxila e na região de pré-molares, onde foi de duas vezes mais que em qualquer outra área da boca. A intrusão se apresentou no primeiro ano de função variando, na maioria dos casos, em 2 mm ou menos abaixo do plano de oclusão, tendo um caso de 12mm. Também evidenciou que este movimento é irreversível. Relataram também, que a intrusão tem causa provavelmente multifatorial, sendo variável de indivíduo para indivíduo. Especularam como uma etiologia a atrofia de desuso e a inibição da desintrusão do dente, devido ao tipo de união.
Hosny et al. (2000) avaliou a estabilidade óssea e a biomecânica de próteses fixas suportadas por dente e implante e próteses fixas implantossuportadas, após 14 anos de uso. Foram avaliados 18 pacientes que receberam os dois tipos de prótese Nas próteses com suporte de dente e implante foram usadas conexões do tipo rígida e não-rígida, sendo que o suporte foi feito por um dente e um implante, vários dentes a um implante e vários implantes a um dente. Ao fim do estudo, os resultados mostraram não haver diferença significante, quanto a perda óssea marginal, quando comparada as próteses implantossuportadas e próteses suportadas por dente e implantes em todas as formas de conexão, disposição e quantidade de pilaras usados no estudo. Quanto à biomecânica não foram reportadas complicações das próteses suportadas por dente e implante. Também foi relatado ausência de mobilidade e intrusão de dentes naturais, além de obterem sucesso por longo período de tempo, em comparação as próteses impantossuportadas.
Sheets e Earthman (1993) relataram ser consenso entre os dentistas que a união de dentes naturais a implantes está sujeito ao fenômeno da intrusão, que segundo resultados é irreversível. Segundo os autores a causa da intrusão é controversa, porém chegaram a algumas conclusões, como as de que quando possível, dente e implante não devem ser ligados e devem permanecerem independentes, na união de dente e implantes forças consideráveis devem ser incluídas a um mecanismo de absorção de energia no desenho da prótese, além de que o futuro mostrara a importância da absorção de energia em próteses suportadas por dente e implante e investigações futuras determinarão a magnitude de absorção de energia de um implante e o que será necessário para manter a remodelação óssea fisiológica.
Naert e t a l . (2001a) em estudo de 15 anos, compararam próteses implantossuportadas e próteses fixas suportadas por dente e implante e avaliaram suas complicações. Os autores chegaram a conclusão, a partir dos resultados, que não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de prótese, Porém evidenciaram que existe a tendência de fracasso na união de dentes e implantes e recomendaram que a primeira escolha sempre recaia sobre as próteses suportadas somente por implantes, e nos casos em que a união de dentes e implantes for eleita a recomendação é de que conexão rígida seja usada afim de evitar a intrusão do dente natural.
Nos estudo de Ericsson et al. (1986), English (1993), Groos e Laufer (1997), Laufer e Gross (1998) e também existem relatos de que o uso de conexões não-rígidas, em próteses parciais fixas, podem vir a causar a intrusão do dente natural.
Schlumberger, Bowley, Maze (1998) em revisão de literatura, avaliaram porque o dente natural sofre o efeito da intrusão, quando usado junto com implantes, no suporte de próteses parciais fixas e o que deve ser feito para evitar essa conseqüência. O estudo mostrou que a intrusão pode ocorrer tanto em conexões rígidas como não rígidas, sendo mais prevalente nos casos onde a conexão não-rígida foi utilizada. Os autores ainda sugerem que a experiência do clínico em indicar corretamente o tipo de conexão a ser feita no planejamento da prótese, e uso desta para o paciente certo, ou seja, que não tenha principalmente hábitos parafuncionais é de grande importância para que não ocorra a intrusão. Na tentativa de evitar a intrusão os autores sugerem algumas formas de se fazer a conexão entre dente e implante, e onde deve ser instalada, como usar attachment tipo U-Shaped sendo que a fêmea deve ficar na coroa do dente natural, nos casos onde a conexão for instalada entre o implante e o pôntico, o dente natural deve receber uma coroa telescópica e que esta seja cimentada com cimento temporário e se a conexão for
instalada entre o dente e o pôntico, esta deve ser rígida por attachment tipo T-block. Jiménez (2000) relatou ter usado até o ano de 2000, coroas telescópicas no
planejamento de próteses fixas que usavam dente natural e implante como suporte desta. Porém após a revisão de seus casos e a avaliação de artigos, abandonou a técnica devido aos problemas de intrusão encontrados em seus casos, adotando outra técnica para solucionar casos de união de implante e dente.
2.4. BIOMECÂNICA
A biomecânica, é sem dúvida, um dos pontos chaves para que o sucesso de próteses que unem dentes e implantes aconteça, isso ocorre porque dentes e implantes estão fixados ao osso por diferentes estruturas e apresentam, após atuação de uma força gradual, mobilidades extremamente distintas (SPIEKERMANN, 2000). No implante, após receber uma carga, ocorre um deflexão de comportamento linear e elástico, ao passo que no dente, em resposta a mesma carga aplicada, a deflexão ocorre em duas fases . A primeira é permitida pelo ligamento periodontal, e a segunda ocorre por uma deformação elástica do osso alveolar e do dente. A movimentação de um dente fica em torno de 100 a 200 µm dentro do osso alveolar, já um implante tem de 10 a 20 µm.
Rangert, Torsten, Jorneus, (1989) mostraram em seu estudo, baseado em considerações teóricas e experiência clínica, que as cargas que ocorrem durante a mastigação agem primeiramente sobre a prótese e após são distribuídas no osso ao redor do implante, sendo que a quantidade de carga que vai incidir dentro do osso será quantificada pela geometria em que a prótese foi configurada. As forças que ocorrem durante a movimentação mandibular, principalmente durante a mastigação são normalmente duas, as verticais ou axiais, que dissipam as tensões ao redor do implante mais facilmente e as transversais, que são geradas pela inclinação das cúspides e pelas excursões horizontais da mandíbula, que concentram tensões na crista óssea e por isso são consideradas mais prejudiciais. Outra referência que se faz, é o fato de que durante a aplicação de força sobre o pôntico, o parafuso retentor poderá se sobrecarregado e vir a fraturar ou se soltar se a força for maior que 600 N. Por ocorrer essa situação o parafuso é considerado um sistema de segurança dando indícios ao clínico da sobrecarga sobre prótese e implante.
Skalak (1987) também considerou que a distribuição de forças, dependem da geometria e da rigidez da prótese que determinará deslocamentos, torções e flexões da ponte e flexão ou rotação dos parafusos e ou dentes. O autor afirma que o uso de uma conexão resiliente pode ajudar na distribuição mais uniforme das forças quando a prótese parcial fixa por suportada por dente e implante apesar de que as forças irão se concentrar mais sobre o implante que é mais rígido devido ao contato mais íntimo com o osso, transmitindo toda tensão aplicada sobre a estrutura. Deste modo há o aconselhamento por parte do autor de que estruturas amortizadoras de
choques e stress sejam utilizadas, como dentes em acrílico, que proporcionarão uma proteção adequada a intima ligação do implante ao osso de suporte. O mesmo autor determina que devido ao implante não ter uma liberdade de movimentos, como os permitidos pelo ligamento periodontal e que possibilitam uma adequada distribuição das forças, as forças distribuídas sobre o implante vão se concentrar no pescoço do implante e suas roscas produzirão forças sobre a crista e o ápice ósseo.
Branemark, Zarb, Albrektsson (1987) lembram que o dente possui proprioceptores e ligamento periodantal que o protegem contra forças oclusais ecxessivas, e que o implante não possui nenhuma proteção específica contra os traumas oclusais. Assim, uma oclusão deficiente pode determinar o potencial de sucesso ou insucesso de uma prótese suportada por implantes.
Nishimura et al. (1999) estudaram, devido as controvérsias geradas sobre as conexões de dentes e implantes em próteses parciais fixas, a distribuição de tensões dentro do osso. Por meio da técnica fotoelástica avaliaram a distribuição da tensão intra-óssea em situações como só o dente, não unido a implante, dente unido a dois implantes formando uma prótese fixa de três elementos e um dente ligado a um implante formando uma prótese fixa de três elementos, sendo que nas últimas duas conformações foram usados conectores rígidos e não rígidos variando as situações. A carga aplicada foi igual ao padrão mastigatório normal e que tivesse uma resposta óptica no modelo fotoelástico. Estas cargas foram aplicadas sobre o dente, entre e sobre os implantes e nas proximais. Os resultados mostraram não haver diferença na distribuição das cargas nos casos do dente que não estava ligado a implante e no caso de dois implantes unidos por conexão não rígida a um dente. No caso da conexão não rígida de um dente e um implante formando uma prótese fixa de três elementos, quando a carga foi aplicada sobre o dente as tensões se concentraram ao redor do seu ápice e a medida que a carga era aplicada mais perto do implante, as tensões se concentravam mais nele e aliviavam ao redor do ápice do dente. As concentrações foram maiores quando a carga foi aplicada sobre o implante e na distal de sua coroa. Na conformação de implante ligado a dente natural por conexão rígida formando prótese fixa de três elementos as tensões ao redor do dente quando aplicada carga sobre ele foram menores quando comparadas a do dente ligado por conexão não rígida, efeito que ocorreu também no ápice do implante quando comparado ao que usou a conexão não-rígida. Os autores
recomendaram que a saúde do ligamento periodontal é o fator que deve ser levado em conta para a seleção da conexão.
Rangert, Gunne e Sullivan (1991) em estudo sobre aspectos mecânicos do implante conectado com dente natural, mostraram que do ponto de vista mecânico existe um pequeno risco de sobrecarga no implante, isto é, devido ao parafuso do abutment atuar como um elemento flexível nessa situação. Por causa desta flexibilidade, a força será distribuída entre dente e implante de forma regular, permitindo assim que o dente suporte seja estimulado de forma natural. Durante essa flexibilidade ocorrerá uma curva, que será a capacidade máxima da junta do parafuso quando usada dentro da mobilidade vertical normal do dente. No caso de uma excessiva mobilidade transversal o parafuso pode soltar, sendo o controle desta mobilidade essencial nessa terapia.
Lundgren e Laurel (1994) analisando os aspectos biomecânicos, afirmaram que a magnitude da pressão, stress e tensão são decorrentes da mobilidade vestíbulo lingual do dente, da dimensão e composição do material usado na construção da viga da ponte. Quando as juntas do parafuso são usadas para ligar a ponte conectada a um implante, a torção dessas juntas pode ser crítica. No entanto sugerem que a conexão do dente tenha somente um limitador de mobilidade vestíbulo lingual evitando assim o enfraquecimento do parafuso.
Jiménez (2000) relata que existem inúmeras forças nocivas que atuam sobre o implante e seu contorno. Uma destas forças que deve ser evitada é a que produz como resultado uma falta de ajuste passivo das próteses. Outra, é a tração de extremo livre que atua como uma das causas mais incisivas no fracasso dos implantes. Quando uma força atua sobre um dente natural, é sabido que este sofre uma mínima intrusão, fenômeno fisiológico que não ocorre no implante. Por causa disto o ajuste da máxima intercuspidação do grupo posterior deve realizar o primeiro contato da prótese sobre o implante em mordida forçada, sendo assim os dentes naturais já terão intruido e as forças serão distribuídas perfeitamente. As forças laterais, que ocorrem por contatos em trabalho, repouso e protrusão, devem ser evitadas.
2.5. DENTE NATURAL COMO PILAR PARA UNIÃO
Na conexão de dentes e implantes existe uma preocupação inerente ao fato da diferença de mobilidade ente os dois tipos de pilares. Porém, poucos autores se detém a determinar. como este dente deve apresentar-se quanto a sua mobilidade, saúde periodontal, tipo de raiz entre outros itens.
Spiekermann (2000) relata que o dente normalmente usado deve ser um pré-molar ou um canino e que este deve estar clinicamente saudável, especialmente em termos de suporte periodontal.
Naert (1998) afirma que o dente natural usado na união ao implante deve cumprir um pré-requisito, que é de ter uma mobilidade fisiológica normal ou seja, inferior a 0,1mm
A mobilidade é para Misch (2006) o critério mais importante quando o dente natural é um pilar potencial na sustentação, junto com um implante, de uma prótese fixa. Esta mobilidade deve ser avaliada clinicamente como 0 (zero), assim o autor determina que quando a mobilidade de um dente pode ser observada clinicamente, esta é maior que 90µm determinando uma movimentação maior que a desejada, pois não haverá uma compensação da movimentação do dente com a que ocorre com implante, osso e prótese. Desta forma o critério para a união de dente natural e implante é a ausência de mobilidade clínica observável.
O mesmo autor determina que raramente se deve unir implantes a dentes anteriores, devido a estes terem uma mobilidade fisiológica maior que 90µm, além disso, as forças laterais que devem ser evitadas, pelo fato de aumentarem a movimentação do dente natural e diminuírem a do implante, vão incidir sobre a prótese.
Valcanaia et al. (2005) reafirma concluindo seu estudo, a indicação de outros autores citados, não se deve utilizar dentes com perda óssea ou mobilidade, mesmo que discreta, como pilares estratégicos. Como afirma também Stauts (1997), não é indicado para união dente-implante o uso de dentes periodontalmente comprometidos.
Misch (2006) também relata que questões como tamanho do pilar, proporção coroa/raiz, posição dental, paralelismo, lesão de cárie, configuração radicular, área de superfície radicular, condição endodôntica e periodontal também devem ser avaliadas quando o dente for usado como pilar de próteses fixas
implantodentossuportadas, da mesma forma que avaliados em qualquer tipo de restauração fixa, porém de forma adequada para cada situação.
Clepper (1997) em seu estudo menciona que o tamanho da coroa, presença e condição de núcleos intra-canais e a possibilidade de conectar mais dentes a prótese, sejam avaliados para que a união de dentes e implantes seja realizada.
3. CONCLUSÃO
Após realizada revisão de literatura sobre a união dente-implante, foi possível concluir que:
- Os autores são unânimes ao afirmar que indicam como primeira opção a confecção de próteses suportadas somente por implantes e não a união dente-implante;
- A união de dente a implantes é passível de ser realizada, principalmente nos casos onde ocorrem limitações anatômicas e de ordem financeira;
- Avaliando-se as conexões rígidas e não-rígidas, não foi possível estabelecer qual é a conexão que atende adequadamente a todas as situações clínicas; - A intrusão foi um problema relacionado principalmente, às conexões não-rígidas;
- A reabsorção horizontal foi um problema relacionado principalmente, às conexões rígidas;
- A mobilidade do dente natural é o principal item a ser avaliado para que seja usado como pilar de sustentação e esta mobilidade é o que determina o tipo de conexão a ser usada. Conexões rígidas e não-rígidas podem ser usadas em dentes com mobilidade clinica 0 (zero). Entretanto, a conexão não-rígida deve ser usada nos casos onde a mobilidade dental é maior.
- Quanto a posição do conector, nos casos de conexão não-rígida a fêmea da conexão deve ficar na coroa do dente natural e o macho junto ao pôntico. E quando a conexão for rígida por attachment esta deve ficar entre dente e pôntico.
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