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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Victor Hugo Toral Rizo
Cirurgião-Dentista
ESTUDO CLINICOPATOLÓGICO E IMUNOISTOQUÍMICO DE
PRURIGO ACTÍNICO DE LÁBIO
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Mestre em Estomatopatologia na área de Patologia.
Orientador: Prof. Dr. Oslei Paes de Almeida
PIRACICABA
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bibliotecária: Marilene Girello – CRB-8a
. / 6159
T68e
Toral Rizo, Victor Hugo.
Estudo clinicopatológico e imunoistoquímico de prurigo actínico de lábio. / Victor Hugo Toral Rizo. -- Piracicaba, SP: [s.n.], 2009.
Orientador: Oslei Paes de Almeida.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Diagnóstico. 2. Histologia. 3. Patologia. 4. Dermatite. 5. Raios ultravioleta. I. Almeida, Oslei Paes de . II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
III. Título. (mg/fop)
Título em Inglês: Clinicopathological and imunohistochemical study of actinic prurigo of lip
Palavras-chave em Inglês (Keywords): 1. Diagnosis. 2. Histology. 3. Pathology. 4. Dermatitis. 5. Ultraviolet rays
Área de Concentração: Patologia Titulação: Mestre em Estomatopatologia
Banca Examinadora: Oslei Paes de Almeida, Maria Letícia Cintra, Jacks Jorge Júnior
Data da Defesa: 31-07-2009
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Victor Toral
Aguayo e María Dolores Rizo Medina,
exemplos de amor, fé, trabalho, esforço e também pelo apoio que me deram para alcançar minhas metas. Com todo meu amor serei eternamente grato.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha irmã Ana Vanesa e seu esposo Carlos, pelos conselhos sempre constantes e sinceros e por fazerem parte da minha vida.
A minha família: avós, tios e primos pela ajuda incondicional. Obrigado.
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Ao Prof. Oslei pela amizade, ensino e paciência, sabedoria e dedicação à procura do conhecimento.
Ao Prof. Adalberto Mosqueda Taylor por ter acreditado em mim.
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AGRADECIMENTOS
O presente trabalho de dissertação foi realizado com a ajuda de várias pessoas e instituições, dentre as quais gostaria de agradecer:
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
Ao coordenador geral da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. Jacks Jorge Junior Ao Prof. Dr. Ricardo Della Coletta coordenador do programa de Pós-Graduação em Estomatopatologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
Aos Profs. Drs. Oslei Paes de Almeida, Edgard Graner, Ricardo Della
Coletta, Márcio Ajudarte Lopes, Pablo Agustin Vargas e Jacks Jorge Júnior,
professores das áreas de Patologia e Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, por todos os ensinamentos transmitidos.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, (CAPES) pela concessão de bolsa de estudos.
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Nenhum dever é mais importante que a gratidão.
À Raquel Moreira, não tenho palavras para descrever a eterna gratidão por sua paciência e compreensão comigo.
À Carina Lopes pela grande amizade e ajuda.
Ao amigo Bruno, eu te agradeço por ser esse amigo tão especial que demorei a encontrar, mas que encontrei durante a nossa convivência.
Aos amigos do mestrado, por terem me ajudado e compartilhado emoções e conhecimentos de cada um de vocês em todos os momentos da minha estadia no Brasil:
Ao Daniel Berretta pela amizade e ajuda.
Ao Renato Hopp por tornar os momentos mais agradáveis. À Patrícia Feio pelo exemplo de maturidade.
À Andréia Bufalino pelos bons momentos.
À Fabiana Seguin pelo companheirismo e exemplo de responsabilidade. Ao Jorge Esquiche pelo incentivo e exemplo.
Aos demais amigos e colegas de pós-graduação em Estomatopatologia,
Marco Aurélio Carvalho de Andrade, Rose Mara Ortega, Wilfredo Alejandro Gonzalez Arriagada, Fernanda Gonçalves Basso, Fernanda Viviane Mariano, Katya Pulido Díaz, Marisol Martínez Martínez, Rogério Gondak, Sibele Nascimento de Aquino, Andréia Aparecida da Silva, Luiz Alcindo Gueiros, Rebeca de Souza Azevedo, Ademar Takahama Junior, Julianna Joanna de Carvalho Moraes, Lays Martin Sobral, Michele Gassen Kellerman, Camila Maria Beder Ribeiro, Adriele Ferreira Gouvêa, Alan Roger dos Santos Silva, Ana Carolina Prado Ribeiro, Ana Teresinha Marques Mesquita, Carolina Cavalcante Bitu, Débora Campanella Bastos, Lília Alves Rocha, Lívia Maris
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Ribeiro Paranaíba, Manoela Carrera M. Cavalcante Pereira, Marco Antonio Carvalho, Mario José Romañach Gonzalez Sobrinho, Michelle Agostini.
Aos funcionários do laboratório de Patologia, Valéria Alessandra Prado
Defávari Franco, Adriano Luís Martins, João Carlos Gomes da Silva Júnior, Fabiana F. Casarotti e em especial à Ana Cristina do Amaral Godoy, por
compartilhar seus conhecimentos e pela amizade.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho.
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EPÍGRAFE
O futuro pertence aqueles que acreditam na beleza de seus sonhos (Elleanor Roosevelt)
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RESUMO
O prurigo actínico (PA) é uma fotodermatose familiar específica que afeta principalmente os mestiços, fruto da miscigenação entre índios e europeus, que habitam vários países da América do Norte, Central e do Sul. Pode manifestar-se em qualquer idade, no entanto a doença inicia-se freqüentemente na infância, entre os seis e oito anos de idade. É mais freqüente em mulheres, e atinge principalmente pessoas que vivem em regiões acima de mil metros de altitude. O PA afeta principalmente áreas da pele expostas ao sol. Clinicamente se apresenta de forma polimórfica. O objetivo deste estudo foi analisar as características clínicas, histopatológicas e a expressão de marcadores imunoistoquímicos de 43 casos de PA de lábio. Dezesseis casos envolviam pacientes do gênero masculino e 27 casos (62,80%) do gênero feminino, com idade média de 28,6 anos. Todos os casos envolviam o lábio inferior e outras áreas da face e do corpo, e 17 casos (39,54%) somente apresentavam manifestação em lábio inferior. As principais alterações clínicas eram: crosta, pápulas eritematosas, hiperpigmentação, descamação, placas, úlceras e edema. Microscopicamente observou-se no epitélio superficial principalmente hiperqueratose, ulceração, vacuolização das células da camada basal e exocitose. No conjuntivo subjacente observou-se quadro inflamatório crônico, em muitos casos predominando a presença de folículos linfóides em diversos graus de organização. Nenhum dos casos apresento elastose solar. Os marcadores imunoistoquímicos mostraram que os folículos linfóides apresentavam organização semelhante ao normal. Syndecan-1 marcou as células da camada espinhosa de forma homogênea, mas estava ausente nas células basais e suprabasais. D2-40 com marcação positiva e forte nas células dendríticas do centro folicular e camada basal do epitélio superficial. Mastócitos, eosinófilos e macrófagos estavam distribuídos entre as células linfoplasmocitárias.
xii ABSTRACT
Actinic prurigo (AP) is a specific familial photodermatosis that affects mainly mestizos, who live in many parts of North, Central and South America. AP can be clinically evident at any age, but it starts in infancy, between 6 and 8 years of age. It is more frequent in women. AP affects mainly persons living in regions above one thousand meters sea level. The disease affects mainly sun exposed skin, and clinically it is polymorphic. The objective of this study was to evaluate the clinical, histological and immunohistochemistry characteristics of 43 cases of AP of the lower lip. Sixteen cases were in males and 24 females (62.8%), with mean age of 28.6%. All cases involved the lower lip and other skin sites, but in 17 cases the lesions occurred only in the lower lip (39.54%). Hyperpigmentation, descamation, plaques, ulcers and edema were the main clinical alterations in our series. Microscopically on the superficial epithelial it was found mainly hyperqueratosis, ulceration, vacuolization of the basal and supra basal layer cells and exocytosis. In the subjacent connective tissue predominated a chronic inflammatory process, in many cases rich in lymphoid follicles in various degrees of organization. In none of
the cases it was observed elastosis in the connective tissue.
Immunohistochemistry markers confirmed that the follicles showed an organization similar to normal follicles. Syndecan-1 was expressed homogenously in the spinous layers of the superficial epithelium, but it was negative in the basal and suprabasal layers. D2-40 was positive in the dendritic cells of the follicular centers and basal cells of the superficial epithelium. Mast cell, eosinophils, and macrophages were found among the plasmatic cells.
xiii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA 3 2.1 Fotodermatoses 3 2.2 Prurigo actínico 6 2.2.1 Características clínicas 7 2.2.2 Características histopatológicas 10 2.2.3 Marcadores imunoistoquímicos 12 2.2.3.1 CD3 12 2.2.3.2 CD20 13 2.2.3.3 CD34 13 2.2.3.4 CD68 14 2.2.3.5 CD138 14 2.2.3.6 MAST CELL 15 2.2.3.7 AML 15 2.2.3.8 D2-40 15 2.2.3.9 S100 16 2.2.3.10 Ki-67 16 2.2.3.11 p63 16 2.2.4 Imunoistoquímica no PA 17 2.2.5 Imunogenética 19 2.2.6 Diagnósticos diferenciais 21
xiv
2.2.6.2 Dermatite crônica actínica 21
2.2.6.3 Erupção polimórfica à luz 22
2.2.7. Tratamento 22
3 PROPOSIÇÃO 24
3.1 Objetivo Geral 24
3.2 Objetivos específicos 24
4 MATERIAIS E MÉTODOS 25
4.1 Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa 25
4.2 Seleção da amostra 25
4.3 Análise histopatológica 25
4.4 Análise imunoistoquímica 26
5 RESULTADOS 30
5.1 Características sócio-demográficas e clínicas 30
5.2 Características histopatológicas 38 5.3 Características imunoistoquímicas 47 6 DISCUSSÃO 61 7 CONCLUSÕES 69 REFERÊNCIAS 70 ANEXO 79
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1. INTRODUÇÃO
O prurigo actínico (PA) é uma fotodermatose familiar específica que afeta principalmente os mestiços, fruto da miscigenação entre índios e europeus, que habitam vários países da América do Norte, Central e do Sul (Hojyo-Tomoka et al., 1992; Hojyo-Tomoka et al., 1995; Durán et al., 1996; Hojyo et al., 1996). Clinicamente apresenta-se como pápulas eritematosas, crostas, escoriações e placas liquenóides afetando principalmente áreas da pele expostas ao sol como rosto (sobrancelha, região malar, nariz e lábios) área do V do peito, pescoço, região externa dos braços, antebraço, dorso das mãos, os lábios e a conjuntiva ocular (Hojyo-Tomoka et al., 1995; Birt et al., 1979; Vega Memije et al., 1991).
Histologicamente se caracteriza pela presença de hiperparaqueratose, acantose, espongiose e vacuolização das células da camada basal. Podem-se notar também áreas de ulceração. Um achado observado na derme é o edema estromal, além da presença de vasos dilatados e congestos. O infiltrado linfoplasmocítico denso pode apresentar um arranjo em banda, com formação de
folículos ou centros germinativos (em até 80% dos casos), sendo que esse último
achado tem sido considerado por alguns autores como um achado patognomônico do PA e por isto também foi usado o termo queilite folicular (Hojyo-Tomoka et al., 1995). Abundantes eosinófilos são encontrados regularmente associados ao infiltrado inflamatório (Hojyo-Tomoka et al., 2003). Embora tenham ocorrido avanços no entendimento sobre o prurigo actínico, o diagnóstico e tratamento continuam apresentando dificuldades principalmente em relação às características histopatológicas e ao tratamento. Portanto, o uso de diferentes biomarcadores imunoistoquímicos neste estudo como, por exemplo, marcadores para linhagens linfóides, macrofágicas, de proliferação celular epitelial e mesenquimal, permitirão verificar o comportamento biológico desta lesão, o que poderá auxiliar no prognóstico e diagnóstico diferencial.
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Apesar da presença de diversos estudos na literatura investigando o uso desses marcadores para a tipificação das populações celulares do prurigo actínico é preciso ampliar o painel imunoistoquímico para um melhor conhecimento e entendimento da lesão. Essa pesquisa tem por objetivo analisar e descrever as características clínicas, anatomopatológicas e a expressão dos marcadores imunoistoquímicos em 43 casos de prurigo actínico de lábio.
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2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Fotodermatoses
As fotodermatoses representam um amplo grupo de desordens cutâneas causadas ou exacerbadas pela exposição à luz solar principalmente os raios ultravioletas (Granstein et al., 1999). As fotodermatoses são classificadas em cinco categorias gerais: idiopáticas (muito provavelmente mediada por reação imunológica), secundária a agentes exógenos, secundária a agentes endógenos, dermatoses foto-exacerbadas e genodermatoses. A tabela 1 mostra a classificação e os principais tipos de fotodermatoses.
4 Tabela 1*. Classificação das fotodermatites
Idiopáticas Erupção solar polimórfica
Prurigo actínico
Dermatite actínica crônica Urticária solar
Hidroa Vaciniforme
Erupção juvenil de primavera
Secundário a agentes exógenos Fototoxicidade
Fotoalergia
Secundário a agentes endógenos Porfiria cutânea
Pelagra
Dermatoses fotoexacerbadas Lúpus
Dermatomiosites Doença de Darier Pênfigo
Penfigóide bolhoso
Genodermatoses Xeroderma pigmentoso
Síndrome de Bloom Síndrome de Cokayne Síndrome Rothmund-Thomson Tricotiodistrofia Ataxia-telangiectasia *Fonte: Ferguson, 2003.
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Os vários tipos de fotodermatites são encontrados em toda a América Latina, devido a sua localização geográfica caracterizada pela intensa radiação solar na maior parte do ano. Além disso, fatores nutricionais, econômicos, sociais e, principalmente, o fator racial contribuem para a maior incidência destas doenças nessa região (Hojyo-Tomoka et al., 2003).
A radiação eletromagnética é classificada de acordo com o comprimento de onda (Tabela 2). A luz ultravioleta (UV) está relacionada com a ocorrência ou exacerbação de muitas dermatoses. Os raios ultravioletas B (UVB) são os principais responsáveis pelo eritema cutâneo, enquanto os raios ultravioletas A (UVA) estão relacionados com a maioria das reações foto sensitivas induzidas por drogas (Granstein et al., 1999). As ondas mais curtas do espectro UV, o UVC são filtradas completamente pela camada de ozônio na estratosfera e não alcançam a superfície da terra. Os raios UV têm muitos efeitos sobre a pele, e ao nível celular considera-se que pode alterar a função das células de Langerhans, de linfócitos, diminuir a função das células apresentadoras de antígenos, e alterar a produção de citocinas e diminuição da viabilidade dos monócitos (Granstein et al., 1999).
6 Tabela 2*. Espectro eletromagnético.
Tipos de radiação Onda (nm)
Raios X 0,10-10 Vácuo UV 10-200 UVC 200-290 UVB 290-320 UVAII 320-340 UVAI 340-400 Luz visível 400-760 Infravermelho 760-1000
* Fonte: Granstein et al., 1999. 2.2 Prurigo actínico
O PA foi descrito pela primeira vez por Hutchinson em 1879 (Boggio et al., 2006; Calnan et al., 1977), dando para essa condição o nome de prurigo do verão. O PA já foi denominado como dermatite solar, erupção sensitiva, PA familiar, erupção polimórfica solar herdada e prurido solar de planalto (Hojyo-Tomoka et al., 1995; Mounsdon et al., 1988; Birt et al., 1979; Lane et al., 1992). Desordens similares já haviam sido relatadas, como o prurigo de verão de Hutchinson (Meara et al., 1971; Calnan et al., 1977) e a queilite prurítica (Guoqi et al., 1983).
O prurigo actínico (PA) é uma fotodermatose familiar específica que afeta principalmente os mestiços, fruto da miscigenação entre índios e europeus, que habitam vários países da América do Norte, Central e do Sul (Hojyo-Tomoka et al., 1992; Hojyo-Tomoka et al., 1995; Durán et al., 1996; Hojyo et al., 1996). Estes indivíduos estão mais concentrados no México, Guatemala, Honduras, Colômbia,
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Equador, Peru e Bolívia, sendo raro ou praticamente inexistente na Costa Rica, Venezuela, Argentina, Uruguai e o Chile (Dominguez-Soto et al., 1999).
2.2.1 Características clínicas
O PA pode se apresentar em qualquer idade, no entanto o início da doença ocorre freqüentemente na infância, entre os seis e oito anos de idade, após exposição constante ao sol. A sua incidência é maior em mulheres na proporção de dois para um em relação aos homens (Arrese et al., 2001).
O PA atinge principalmente pessoas que vivem em regiões acima de mil metros de altitude, porém há relatos em pacientes que residem ao nível do mar. Esta enfermidade apresenta um curso crônico na maioria dos casos e, normalmente, não há remissão espontânea. Em casos relatados no Canadá (Birt et al., 1971; Lane et al., 1992), nos Estados Unidos (Fusaro et al., 1996), e na Inglaterra (Grabczynska et al., 1997), a doença apresentou início dos sintomas durante a primavera ou verão, com melhora ou desaparecimento no inverno.
No México, o PA é praticamente exclusivo de pessoas mestiças e índios americanos com tipo de pele Fitzpatrick IV e V, que moram em clima ensolarado, seco e em cidades com mais de mil metros de altitude. As características da classificação do tipo de pele, segundo Fitzpatrick, se encontram na tabela 3.
Tabela 3*. Classificação de Fitzpatrick para descrição do tipo de pele.
Tipo de pele Descrição
Tipo I Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia
Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeiam
Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
Tipo IV Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia
Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia
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O PA apresenta-se clinicamente como pápulas eritematosas, crostas, escoriações e placas liquenóides associadas ao prurido crônico. As vesículas são ausentes como lesão primária, mas podem estar presentes como resultado de dermatose de contato secundária, eczema e impetigo. O PA afeta principalmente áreas da pele expostas ao sol como rosto (sobrancelha, região malar, nariz e lábios) área do V do peito, pescoço, região externa dos braços, antebraço e também dorso das mãos. O PA pode afetar também com certa freqüência os lábios e a conjuntiva ocular, provocando quadros de queilite em lábio conhecida como queilite do PA e pseudopterígio em conjuntiva ocular. Tanto o lábio inferior quanto o superior podem ser afetados pela queilite do PA, porém é mais freqüente no lábio inferior. Essas lesões são caracterizadas por edema, descamação, fissuras e ulceração secundária. Em alguns casos, o lábio acometido por queilite pode ser o único local de manifestação do PA (Hojyo-Tomoka et al., 1995; Birt et al., 1979; Vega Memije et al., 1991).
A intensidade da queilite do PA é variável, na dependência de estar na fase aguda ou crônica. Na fase aguda, observa-se uma lesão exsudativa intensa com crosta amarelada aderida na superfície. Na fase crônica, predomina o ressecamento dos lábios. A queilite do PA na maioria das vezes é descoberta em
sua fase crônica, apresentandorecorrência e agravamento com a exposição solar.
As lesões em conjuntiva ocular incluem hiperemia, fotofobia e aumento do lacrimejar em estados avançados. Mais tardiamente a conjuntiva ocular pode apresentar coloração marrom, além de hipertrofia de pupila, e formação de pseudopterígio associado ao prurido. A conjuntiva ocular é afetada em 45 % dos casos (Hojyo-Tomoka et al., 2003).
Antes de 1960, relatos de dermatose solar em índios americanos raramente eram descritos na literatura dermatológica (Jones et al., 1957; Fox., 1939; Mounsdon et al., 1988). Em 1960, Schenck avaliou 13 pacientes, índios americanos, com dermatose solar sazonal, condição caracterizada por lesões eritematosas, edematosas, vesiculares e crostosas que apareceram em áreas
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expostas ao sol, incluindo bochechas, nariz, lábio inferior, orelhas, dorso das mãos e área V do pescoço. Um ano depois, Everet (1961) descreveu uma condição similar em sete índios americanos nos quais o sintoma inicial foi presença de prurido seguida de desenvolvimento de lesão na pele de característica eczematosa ou nodular.
Em 1971, Birt e Davis relataram 22 casos de um tipo de dermatite solar que tinha como características clínicas o aparecimento na infância com curso crônico e recorrente, além de história familiar positiva, sendo mais comum em mulheres. Observou-se freqüentemente nesses casos, a queilite de lábio inferior como única manifestação da doença. Estes autores consideraram que esta entidade era idêntica à descrita anteriormente por Londono et al., em 1968, como prurigo actínico familiar. Birt e Davis (1975) apresentaram 128 casos de prurigo actínico familiar, sugerindo a mudança do nome dessa entidade para erupção hereditária polimórfica à luz. Eles ainda caracterizaram as manifestações clínicas com predomínio em mulheres de 2:1 e ocorrência em pacientes de menor idade (70% dos casos antes dos 10 anos de idade). Estes autores ainda enfatizaram que a característica clínica encontrada mais freqüentemente foi a queilite com crostas exsudativas, apresentando-se no lábio inferior, sendo em muitos casos o único sinal da doença. Alguns anos depois, Birt e Hogg (1979) contrastaram o PA com a queilite actínica crônica a partir da descrição histológica. Para este grupo de pesquisadores a histologia para o PA foi inespecífica, exceto pelos agregados linfocíticos densos que continham centros foliculares reativos, considerado um achado freqüente. Em 1978, Hojyo-Tomoka et al. adicionaram características como alopecia das sobrancelhas, conjuntivites e formação de pterígios, na lista de possíveis características clínicas do PA. Estes autores também descreveram a ocorrência familiar de 5% dos casos e envolvendo principalmente pacientes com baixo nível econômico que moravam em altitudes superiores a 1500 m do nível do mar.
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A doença conhecida como prurigo de verão de Hutchinson é uma dermatite solar incomum que acomete em pacientes Europeus, de raça branca. Alguns autores consideram que o PA e o prurigo de verão de Hutchinson eram a mesma doença (Lovell et al., 1983). No entanto, há duas diferenças na apresentação clínica, no prurigo de verão de Hutchinson as lesões ocorrem em áreas não expostas ao sol, como as nádegas, enquanto que as lesões do PA acometem somente áreas expostas ao sol. A segunda diferença é que a queilite pruriginosa é sempre vista no PA (Birt et al., 1975) e não é descrita como uma característica predominante no prurigo de verão de Hutchinson (Calnan et al., 1977).
2.2.2 Características histopatológicas
Por muito tempo as características histopatológicas do PA foram consideradas inespecíficas. No entanto, baseado na análise de muitos pacientes, as características microscópicas estão melhores determinadas, consistindo de acantose, orto ou hiperparaqueratose, além de espessamento da membrana basal. A derme superficial mostra infiltrado linfocítico denso perivascular, o qual raramente afeta a derme reticular. Não há envolvimento de estruturas anexas cutâneas ou a presença de elastose actínica solar (Hojyo-Tomoka et al., 2003).
Em biópsias realizadas em lábio, observa-se a presença de
hiperparaqueratose, acantose, espongiose e vacuolização das células da camada basal. Podem-se notar também áreas de ulceração. Um achado observado na derme é o edema estromal, além da presença de vasos dilatados e congestos. O infiltrado linfoplasmocítico denso pode apresentar um arranjo em banda, com formação de folículos ou centros germinativos (em até 80% dos casos), sendo que esse último achado tem sido considerado por alguns autores como um achado patognomônico do PA e por isto também foi usado o termo queilite folicular (Hojyo-Tomoka., et al 1995). Abundantes eosinófilos são encontrados regularmente associados ao infiltrado inflamatório (Hojyo-Tomoka et al., 2003).
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Vega-Memije et al., (2002) fizeram uma análise clinicopatológica e terapêutica em 116 pacientes com PA, onde foram analisados 74 (63,8%) mulheres e 42 (36,2%) homens. Como resultado os autores encontraram uma relação homem/mulher de 1:1.7. A variação da idade dos pacientes foi de 9 a 82 anos (média de 27,8 anos). Muitos dos casos foram detectados durante a segunda, terceira e quarta décadas de vida. No entanto em 42 casos (36,2%) a doença teve início na primeira década de vida, e em 73 casos (62,9%) a doença começou antes dos 20 anos. Cento e quinze dos 116 pacientes viviam em cidades
com mais de mil metros de altitude em relação ao nível do mar e somente em um
caso, o paciente morava em um local abaixo de mil metrosde altitude. Vinte e dois casos apresentaram história familiar positiva para o PA. No entanto, ao realizar um análise cautelosa, somente cinco casos (4,3%) confirmaram esta associação familiar em relação ao PA. Os 17 pacientes restantes relataram história familiar relacionada a diversas doenças cutâneas inflamatórias que não eram associadas ao PA. Lesões cutâneas foram relatadas em 84 pacientes (72,4%) e em 40 casos (34,4%) foram observadas lesões em conjuntiva ocular. Esta última manifestação está associada ao tempo de evolução, sendo mais freqüente nos casos mais avançados. Fato considerado interessante pelos autores foi a presença de queilite do PA como a única manifestação da doença em 32 pacientes (27,6%). Em muitos casos esta queilite foi representada por edema, eritema, fissuras, ulceração, formação de crostas sero-hemáticas e hiperpigmentação adjacente. O prurido intenso no lábio inferior foi encontrado em 96 casos (82,7%) sendo que este se estendia desde a borda do vermelhão do lábio até outras superfícies da pele. O diagnóstico clínico de queilite do PA foi considerado em 95 casos (81,95). Outros diagnósticos incluídos no diagnóstico diferencial foram: queilite friccional (traumática) em 11 casos, queilite actínica (5 casos), queilite de contato (3 casos), queilite granulomatosa e não específica (um caso cada). As características histopatológicas típicas do PA foram presença de crosta sero-hemática cobrindo áreas de ulceração e acantose, espongiose e vacuolização das células basais do epitélio. A lâmina própria na maioria dos casos exibiu intenso edema e infiltrado
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linfocítico difuso com folículos linfóides bem definidos, número variável de eosinófilos e macrófagos contendo melanina. Em 42 casos (36%) os folículos linfóides foram mal definidos ou ausentes, mas as lesões exibiram outras características histopatológicas sugestivas do PA, além das características clínicas clássicas e boa resposta ao tratamento. A biópsia de conjuntiva mostrou hiperplasia epitelial alternada com áreas de atrofia. Vacuolização das células da camada basal foi um achado sempre presente, do mesmo modo que os capilares dilatados na derme. O infiltrado inflamatório foi caracterizado pela presença de linfócitos que se agregaram e formaram folículos linfóides (88% dos casos). Eosinófilos e melanófagos foram encontrados em muitos dos casos. A presença de folículos linfóides nas biópsias da pele tem sido observada em associação com as ulcerações, achado que suporta o fato de que a formação destas estruturas linfóides deve ser um mecanismo de proteção, sendo por isto mais comuns na mucosa.
2.2.3 Marcadores imunoistoquímicos
Segue abaixo um resumo das principais características dos marcadores imunoistoquímicos usados neste trabalho.
2.2.3.1 CD3
O antígeno CD3 é caracterizado por duas glicoproteínas com pesos moleculares de 20 e 25 kDa. É um antígeno de superfície celular pan T- específico que habitualmente se encontra presente em timócitos maduros e em linfócitos T em repouso e ativados do sangue. A expressão na superfície celular do antígeno CD3 é precedida pela expressão citoplasmática em timócitos imaduros. O antígeno CD3 forma um complexo com o receptor de linfócitos T (conhecido como complexo CD3/TCR), sendo necessário para a transdução do sinal de ativação para a proliferação de linfócitos T, depois do reconhecimento específico do antígeno pelo TCR (Chatenoud & Bluestone, 2007). Esse anticorpo é valioso na
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marcação de células T em processos reativos e neoplásicos. Não é expresso em linfócitos B, macrófagos e células mielóides (Umaña et al., 2002).
2.2.3.2 CD20
CD20 é uma fosfoproteína não glicolisada expressa na superfície da maioria dos linfócitos B. O anticorpo reage predominantemente com um polipeptídeo de 33 kDa expresso, presentes principalmente no sangue periférico e tecidos linfóides. Em tecidos linfóides, blastos do centro germinativo e imunoblastos B expressam fortemente esta molécula (Nagel et al., 2009). O anticorpo reage com a maioria dos linfomas de células B, sendo sua expressão perdida nos estágios finais de diferenciação das células B, além de rara a sua marcação em linfomas de células T. É expresso em todos os linfócitos B maduros, exceto em plasmócitos, em 50% dos linfomas linfoblásticos de células B e em alguns mielomas. Reatividade também já foi observada em células de Reed- Sternberg nos casos de linfoma de Hodgkin (Arrese et al., 2001; Umaña et al., 2002).
2.2.3.3 CD34
CD34 é uma glicoproteína transmembrana de aproximadamente 116kDa codificada pelo gene 1q32. Sua principal função é na identificação de diferenciação endotelial. É expressa em células progenitoras hematopoiéticas imaduras, células endoteliais normais de capilares, células dendríticas intersticiais próximas a vasos, nervos, feixes musculares e estroma perilobular de mama, sarcoma de Kaposi, tumor estromal gastrointestinal, Schwanomas, neurofibromas,
sarcoma epitelióide, hemangiopericitoma, tumor fibroso solitário,
dermatofibrosarcoma protuberans, angiomiofibroblastomas, fibroblastos
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2.2.3.4 CD68
O CD68 é uma proteína transmembrana do tipo I glicosilada de 110kDa, sendo o antígeno expresso por uma proteína citoplasmática associada aos lisossomos. É o marcador de macrófagos mais utilizado na rotina imunoistoquímica. É expresso em macrófagos de uma grande variedade de tecidos humanos, incluindo células de Kupffer e macrófagos do baço, pulmão e medula óssea, monócitos, osteoclastos e mastócitos. Células apresentadoras de antígenos tais como células de Langerhans, células interdigitantes e células dendríticas foliculares são negativas, assim como células mielóides precursoras (Arrese et al., 2001).
2.2.3.5 CD138 (Syndecan 1)
Os Syndecans são uma família de quatro glicoproteínas transmembranas. O Syndecan 1 é o mais expresso em células epiteliais enquanto o Syndecan 2 é mais abundantemente expresso em células mesenquimais e mesoteliais (Sanderson & Yang, 2008). O Syndecan 1, CD138, é uma molécula de adesão proteoglicana rica em sulfato, de aproximadamente 220 kDa expressa nos estágios tardios de diferenciação de células B. É expressa em plasmócitos não neoplásicos, em epitélio escamoso de tonsilas e pele, glândulas prostáticas e corpúsculos de Hassal, células neuronais, células de Reed-Sternberg, mieloma múltiplo, linfoma imunoblástico com diferenciação plasmocitóide, uma grande variedade de células epiteliais tumorais como em alguns adenocarcinomas (particularmente de ovário e pulmão). Sua expressão é negativa em células endoteliais, células dendríticas e reticulares eritroblastos e megacariócitos (Sanderson & Yang, 2008).
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2.2.3.6 MAST CELL
O anticorpo Mast Cell Triptase é uma protease serina tetramérica de 132 kDa, sendo o marcador de escolha para mastócitos em imunoistoquímica. O anticorpo marca especificamente mastócitos em variados tecidos humanos incluindo trato respiratório e gastrointestinal, pele, conjuntiva e cérebro (Arrese et al., 2001).
2.2.3.7 AML
A actina de músculo liso é uma proteína de diferenciação de musculatura lisa que melhor caracteriza os miofibroblastos, células que possuem características intermediárias entre o fibroblasto e a célula muscular lisa. Sua morfologia se assemelha a de fibroblastos, mostrando-se alongados, fusiformes ou estrelados com núcleo central. Entretanto são capazes de secretar citocinas, fatores de crescimento, hormônios, neurotransmissores, mediadores inflamatórios, proteínas de adesão e proteínas da matriz extracelular (Powell et al., 2005).
2.2.3.8 D2-40
D2-40 é uma sialoglicoproteína de 40kDa presente em uma variedade de tecidos incluindo células germinativas testiculares, tumores de células germinativas testiculares, células basais de glândulas sebáceas, além de endotélio linfático e mesotélio, sendo negativo em endotélio vascular. É positiva em uma grande variedade de neoplasias linfovasculares, incluindo linfangiomas, Sarcoma de Kaposi e hemangioendotelioma, e em algumas neoplasias não vasculares como mesotelioma epitelióide e hemangioblastoma (Kalof & Cooper, 2009) Em tecidos neoplásicos, a marcação do endotélio linfático por D2-40 tem sido demonstrada de grande utilidade na identificação de invasão linfática de tumores primários (Kalof & Cooper, 2009).
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2.2.3.9 S-100
A proteína S-100 é uma proteína ácida ligada ao cálcio descoberta pela primeira vez em células gliais através de estudos realizados em cérebros bovinos por Moore em 1975 (Mckee et al., 2005). O seu nome é devido a 100% de solubilidade em solução de sulfato de amônia saturado em pH neutro. É expresso em células mioepitelias, adipócitos, condrócitos, astrócitos, células de Schwann e células de Langerhans, sendo também um marcador utilizado em várias lesões como tumor de células granulares, mioepiteliomas, tumor da bainha do nervo periférico, tumores cartilaginosos, carcinomas de várias regiões como de glândula salivar, mama, pulmão, estômago, cólon, endométrio, rim e ovário (Mckee et al., 2005).
2.2.3.10 Ki-67
A proteína Ki-67 foi descoberta em 1983 em frações nucleares de células de linhagem L428, de linfoma de Hodgkin. É uma proteína grande, de aproximadamente 395kDa, codificada por gene composto por quase 30.000 pares de bases, localizado no braço longo do cromossomo 10 (10q25) (Gerdes et al., 1983). Estima-se que apresenta tempo de meia-vida de 60-90 minutos e que sua quantidade durante todo o ciclo celular é altamente regulada pelo sistema proteossomal. Sabe-se que Ki-67 é essencial para proliferação celular, sendo expresso em todas as fases do ciclo celular (G1, S e G2) exceto em G0 (Wu et al., 2000).
2.2.3.11 p63
A proteína p63 é um membro da família do gene p53, que também inclui o
p73, localizado no cromossomo 3q27-29. Ele codifica pelo menos seis diferentes transcritos com um transativador (TAp63) ou efeitos negativos no gene p53, resultando em efeitos oncogênicos e supressores de tumor respectivamente (Candi et al.,2008). Ele é considerado como um marcador sensível e específico
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para células mioepiteliais, sendo superior a AML e Calponina quando células miofibroblasticas são negativas. Sua imunoreatividade é nuclear, sendo expressa em tecidos normais, restritamente as células epiteliais do epitélio estratificado, tais como pele, esôfago, tonsila, bexiga e certas subpopulações de células basais em estruturas glandulares da próstata e mama, assim como os brônquios (Candi et al., 2008). Em carcinomas, p63 é expresso predominantemente em carcinomas de células escamosas e basais, assim como carcinomas de células transicionais, sendo negativo em adenocarcinomas, incluindo os de mama e próstata (Trink et al., 2007).
2.2.4 Imunoistoquímica no PA
O estudo de imunoistoquímica realizado por Arrese et al. (2001) identificou numerosos linfócitos do tipo T positivos para o marcador CD45RO. A grande maioria deles foi também positiva para anti-interleucina 2 (IL-2). Esta citocina mostra capacidade autócrina e parácrina sendo produzida pelo linfócito T tipo 1 (Swain et al., 1991; Arai et al., 1990). A IL-2 também estimula a produção de citocinas em linfócitos T, a síntese de anticorpos por linfócitos B, além de ativar as células natural killer (NK) (Cohen et al., 1996; Janssen et al., 1994). No PA é provável que as citocinas produzidas pelos linfócitos T estimulem a proliferação de linfócitos B, a produção de outras citocinas e promotores do prurido, o sintoma principal da doença (Arrese et al., 2001; Wahlgren et al., 1995).
Através da imunoistoquímica caracterizou-se os tipos celulares do infiltrado inflamatório e dos folículos linfóides do PA, encontrando-se principalmente uma linhagem celular de células B e T. As células T apresentam um arranjo na periferia do centro germinativo sendo identificado com o anticorpo CD45 e IL2. No centro germinativo as células apresentam uma marcação positiva para o anticorpo CD20. Uma grande quantidade de eosinófilos e depósitos extracelulares de IgM, IgG e C3 são encontrados na derme papilar (Arrese et al., 2001)
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Monócitos, macrófagos e dendrócitos também podem ser encontrados no PA, com uma distribuição entre as células linfóides. Essas células expressam proteína L1, CD68 e Fator XIIIa, sendo os dendrócitos os mais numerosos, localizados principalmente na derme superficial e adjacentes aos folículos linfóides (Arrese et al., 2001). O fator de necrose tumoral α (FNT- α) também é positivo em células inflamatórias, as quais são provavelmente da linhagem macrofágica e dendrocítica (Arrese et al., 2001). Este mesmo autor relatou uma marcação focal de depósitos extracelulares de IgM, IgG e C3 ao nível da papila dérmica, principalmente em áreas de epiderme hiperplásica. O marcador Ki-67 apresentou expressão de 34,5% nas células epidérmicas (Arrese et al., 2001).
Vários estudos têm demonstrado que o PA afeta particularmente grupos
étnicos que expressam alelos específicos do complexo maior de
histocompatibilidade (MHC) classe I e classe II (Tomoka et al., 1992; Hojyo-Tomoka et al., 1995; Durán et al., 1996; Hojyo et al., 1996; Menagé et al., 1996).
Umaña et al. (2002) descreveram as células e moléculas de adesão presentes em lesões de PA, de 19 pacientes de Bogotá na Colômbia. O diagnóstico de PA foi confirmado pela presença de todas ou algumas das seguintes características: pápulas escoriadas, placas infiltradas, liquenificação, cicatrizes, conjuntivites, queilites e prurido. O grupo de estudo compreendia 16 mulheres e três homens, com uma média de idade de 17 anos (variação de 6-58 anos). Foram realizadas biópsias na pele de todos os pacientes. Foram também realizadas biópsias de 11 pacientes saudáveis, para serem usados como amostras controle. Analisaram-se os seguintes anticorpos: CD1a para identificar células de Langerhans, CD3 para linfócitos T, CD2 para receptor (SRBC) de linfócitos T, CD4 para linfócitos T4, CD8 para linfócitos T citotóxicos, CD45RA para linfócitos T imaturos, CD45RO para linfócitos T de memória, CD45RB (T) para leucócitos, IgM e IgG para linfócitos B. Os pacientes iniciaram o tratamento com Ciclosporina A (Sandimune Neural ®) em doses de 2,5mg/kg/dia por seis meses. As moléculas de adesão estudadas foram: antígeno funcional de linfócito I (LFA-I) (CDIIa), uma molécula da família de integrina importante na regulagem da
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migração e adesão celular, só expressa em leucócitos com influência sobre os processos inflamatórios (Springer, 1990); molécula de adesão leucócito-endotelial I (ELAM-I) (CD62), membro da família das selectinas, que participam na adesão dos leucócitos ao endotélio nos sitos da inflamação; molécula de adesão intercelular I (ICAM-I) (CD54), o contra receptor de LFA-I, expresso em diferentes tipos de células tais como os linfócitos ativados e células endoteliais. Os autores obtiveram os seguintes resultados: o maior número de células encontradas nas lesões de pele foram os linfócitos T (CD2), linfócitos T4 e linfócitos T de memória (CD45RO). A expressão dos níveis de IgM e IgG foram também significativamente elevados. Os níveis de IgM nas lesões da pele foram maiores que os níveis de IgG. Nas amostras controle os níveis de IgM e IgG foram baixos e na mesma proporção. As moléculas de adesão ELAM-I, ICAM-I e LFA-I foram também aumentadas em relação ao grupo controle. Este estudo descreveu o perfil e número de células e moléculas de adesão presentes na lesão de PA. Eles observaram um aumento de três a quatro vezes nas diferentes sub-populações de linfócitos T e células de Langerhans (células que podem atuar como apresentadoras de antígenos), além disso, a expressão do marcador CD45 na membrana dos linfócitos do PA foi maior para as células T de memória (CD45RO) quando comparado com as células T imaturas (CD45RA).
2.2.5 Imunogenética
O PA está associado a grupos étnicos específicos encontrados desde a América do Norte até a do Sul, o que sugere uma predisposição genética para sua etiologia. Há relatos de vários estudos que demonstram alelos do antígeno leucocitário humano (HLA) associados ao PA. Esses alelos foram descritos nos índios Cree de Saskatchewan, no Canadá (Sheridan et al., 1990), onde o antígeno leucocitário mais comum foi o HLA de classe I, HLA-A24 e HLA-Cw4. Bernal et al. (1999) estudaram os índios Chamila da Colômbia e encontraram alta freqüência do HLA classe I, alelo HLA-Cw4. Em uma população mexicana foi encontrado
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maior ocorrência do HLA-A28 e HLA-B39 (B16), assim como grande associação com o HLA-DR4 (DRB1*0407) (Hojyo-Tomoka et al., 1997a).
O HLA de restrição do PA sugere uma apresentação seletiva da patogenicidade dos peptídeos para o sistema imunitário dos indivíduos afetados, induzindo a resposta celular que agrava a doença (Gómez et al., 2006). Na base destes achados Gómez et al. (2006) postularam que pacientes com PA tem um ou mais antígenos cutâneos que estimulam a resposta imune provocando as lesões da pele.
Wiseman et al. (2001) estudaram os índios de Inuit, no Canadá e acharam uma associação com o alelo HLA-DR4 (DRB1*14). Entretanto pesquisadores ingleses reportaram pacientes com PA associados com HLA-DR4 (DRB* 0 0407) (Menagé et al., 1996). Grabczynska et al. em 1999, realizaram estudo em uma população de pacientes ingleses com erupção polimórfica solar e não observaram associação particular com o HLA, o que sugere que o HLA-DR4 (DRB1*0407) pode ser utilizado como marcador para distinguir o PA da erupção polimórfica solar.
A associação com HLA de classe II tem sido descrita em britânicos (Ménage et al., 1996; Grabczynska et al., 1999), canadenses (Wiseman et al., 2001), franceses (Rybojad et al., 1998) e mexicanos (Hojyo-Tomoka et al., 1997). HLA-DR4 estiveram presentes em 90% dos pacientes caucasianos
britânicos com PA e 60% deles demonstraram a DRB104 haplótipo
(Grabczynska et al., 1999, Millard et al., 2001).
Em uma população mexicana, Hojyo-Tomoka et al. (1997b) observaram que pacientes com PA apresentaram em até 92,8% o antígeno leucocitário humano DR4 (HLA-DR4). Destes pacientes, o alelo específico oligonucleotídeo DR4 mostrou uma positividade de 80,7% para o alelo DRB1*0407, sugerindo que este tipo de HLA tem uma importância causal na determinação da resposta peptídeo antigênica, provavelmente induzida pela radiação UV para iniciar a resposta do PA.
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Hojyo-Tomoka et al. em 2003 sugeriram que o alelo do HLA poderia ser um fator causal na determinação da resposta ao peptídeo antigênico, provavelmente induzida pela radiação solar, que poderia iniciar a reação cutânea.
Estudos sugerem que os pacientes com PA têm predisposição genética que pode ser influenciada por herança étnica determinada por uma resposta particular a certos estímulos. Apesar do conhecimento sobre a participação da radiação UV na produção das lesões típicas do PA, algumas lesões podem se apresentar em áreas não expostas ao sol de pacientes com antecedentes de PA (Hojyo Tomoka et al., 1993).
A presença do HLA-DR4 pode até apoiar o diagnóstico de PA em casos difíceis (Grabczynska et al., 1999). O reconhecimento do envolvimento do sistema imune nesta patologia tem revelado a associação do HLA e os benefícios de utilizar imunossupressivos.
2.2.6 Diagnósticos diferenciais
2.2.6.1 Dermatite alérgica com fotossensibilidade
Os pacientes com dermatite alérgica apresentam manifestações cutâneas características. No entanto, alguns casos de dermatite podem ser exacerbadas pela exposição à radiação solar. Neste caso a história pessoal e familiar de alergia em início precoce, presença de xerose leve na região da ponta do nariz e uma boa resposta ao tratamento com corticosteróides tópicos ou sistêmicos e emolientes tópicos podem ajudar no diagnóstico diferencial do PA (Hojyo Tomoka et al., 2003).
2.2.6.2 Dermatite crônica actínica
Pacientes com esta condição apresentam pápulas eritematosas, placas e liquefação sobre áreas expostas ao sol. Estas áreas podem ter reação positiva a fotoalérgenos de contato múltiplo. Esta entidade tem forte predominância em homens adultos. O critério de diagnóstico está baseado nos resultados da prova
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de fotossensibilidade, o qual mostra uma resposta baixa anormal à luz visível UVB e UVA (Hojyo Tomoka et al., 2003). Histopatologicamente, essa lesão pode variar desde um denso infiltrado inflamatório linfocítico a um infiltrado de células mononucleares atípicas lembrando um linfoma. (Hojyo Tomoka et al., 2003)
2.2.6.3 Erupção Polimórfica à Luz
Esta entidade tem distribuição mundial e afeta todas asraças. É uma lesão menos freqüente na America Latina. Uma característica clínica importante é a presença de vesículas com um curso intermitente com momentos de completa remissão, diminuição, exacerbação e recorrência anual, associado comumente com exposição solar. Histopatologicamente, não há formação de infiltrado linfocítico formando folículos linfóides, além de não ser associado a nenhum antígeno HLA em particular. Outras entidades como lúpus eritematoso sistêmico discóide e infiltrado linfocítico são clinicamente distintas, diferentemente do PA que têm características próprias (Hojyo-Tomoka et al., 2003).
2.2.7 Tratamento
Como todas as fotodermatoses, a primeira e mais indicada das medidas do controle do PA é evitar a exposição solar, além de sempre fazer o uso de protetor solar, roupa adequada, óculos de sol, chapéu e guarda sol. Em alguns casos, necessita-se também o tratamento de outras doenças relacionadas ao PA, como a dermatite por contato e o impetigo. O tratamento vai variar de acordo com a extensão e severidade da doença e também depende da disponibilidade e da diversidade de medicamentos usados (Vega- Memije et al., 2002).
Corticosteróides tópicos e sistêmicos são efetivos para tratar as complicações mais freqüentes do PA. Anti-histamínicos podem ser usados como auxiliares no controle do prurigo actínico.
A talidomida tem sido descrita como o medicamento mais eficiente para o tratamento do PA (Londoño, 1973; Saul et al., 1976). A boa resposta à talidomida pode ser considerada como fator indicativo para o diagnóstico do PA
(Hojyo-23
Tomoka et al., 1995). A dosagem inicial indicada é de 100 a 200 mg/dia, de acordo com a severidade clínica. A dosagem pode ser reduzida quando o paciente apresenta melhora. O tratamento de controle dos pacientes é feito com dosagens menores que 25 mg/semana. Este medicamento deve ser utilizado com base em rigorosas medidas de segurança. Para mulheres em idade de reprodução deve-se administrar anticonceptivos intramusculares e utilizar a talidomida durante um mês.
O grupo de pacientes diagnosticados com PA de início precoce inclui aqueles com doença antes de 20 anos de idade, com um prognóstico mais favorável. Dos pacientes nessa categoria, 62% podem ter remissão espontânea depois de aproximadamente cinco anos de acompanhamento (Lane, 1997). Isto é incomum para o grupo de início tardio que parecem ter curso mais prolongado (Stefanaki et al., 2006).
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3. PROPOSIÇÃO 3.1 Objetivo geral
Essa pesquisa teve por objetivo analisar e descrever as características
clínicas, anatomopatológicas e a expressão dos marcadores imunoistoquímicos em 43 casos de prurigo actínico de lábio.
3.2 Objetivos específicos
1. Determinar através dos marcadores CD3, CD20, CD68, CD138, Mast Cell, S100, AML, p63 e AML os tipos celulares predominantes no infiltrado inflamatório do PA de lábio.
2. Avaliar o índice de proliferação celular no infiltrado celular presente no PA de lábio.
3. Determinar a densidade vascular no PA de lábio através dos marcadores CD34 e D2-40.
4. Discutir os achados morfológicos em relação à patogênese e características clínicas do PA de lábio, para melhor compreensão desta doença.
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa
Todos os experimentos foram realizados de acordo com as normas relativas à ética em pesquisa com seres humanos e satisfazem as exigências do Conselho Nacional de Saúde- Ministério da Saúde, de acordo com o parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas sob o protocolo de número 044/2009- Anexo 1.
4.2 Seleção da amostra
Foram retrospectivamente analisados 43 casos de prurigo actínico do lábio diagnosticados e tratados no departamento de Dermatologia do Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, na Cidade do México/D.F., México, obtidos após revisão dos arquivos da instituiçãono período de 1995 a 2006.
Os critérios de inclusão dos pacientes na amostra foram que as características clínicas associadas às histopatológicas confirmassem o diagnóstico de PA, além da disponibilidade dos blocos de parafina que permitissem 2 cortes de 5 μm de espessura e 15 cortes de 3 μm de espessura para cada caso, evidenciando as características histopatológicas do PA. Gênero ou outros fatores sócio-demográficos não foram fatores de inclusão ou exclusão. Os dados clínicos tais como idade, gênero, localização e características clínicas foram obtidas dos prontuários hospitalares do Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, na Cidade do México/D.F., México.
4.3 Análise histopatológica
Cortes de 5 μm de espessura dos tecidos emblocados em parafina que foram coradas com Hematoxilina & Eosina. Estas lâminas foram revisadas para a confirmação do diagnóstico de PA. Os critérios utilizados para diagnóstico foram baseados na presença de hiperparaqueratose, acantose, espongiose e
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vacuolização das células da camada basal do epitélio, associada com ulceração epitelial. No tecido conjuntivo a presença de vasos dilatados e congestos, com infiltrado linfoplasmocitário denso apresentando arranjo em banda, com formação de folículos ou centros germinativos.
A análise histológica foi realizada em microscopia de luz por meio de microscópio binocular (Nikon YS 100, Japão) adaptado com ocular WSCF 10X/18 e objetivas NIKON 4X/0,10, 10X/0,25, 40X/0,65 e 100X/1,25. Todos os casos foram seqüencialmente numerados e a identificação do registro original foi omitida.
4.4 Análise imunoistoquímica
Para a realização das reações imunoistoquímicas, cortes de 3 μm foram colocados sobre lâminas previamente tratadas com 3-aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Company, EUA). Inicialmente os cortes foram desparafinizados com duas seqüências de xilol por 10 minutos cada em temperatura ambiente, hidratados em solução de concentrações decrescentes de etanol (100%, 90%, 70% e 50%) e, posteriormente, lavados em água corrente por 30 segundos.
O procedimento para a recuperação antigênica foi realizado de maneira semelhante para todos os anticorpos analisados, através da imersão das lâminas em solução de ácido cítrico monohidratado (10mM) em água destilada com pH 6,0 a 25°C e incubação em panela de pressão. Após atingir a pressão é marcado o tempo de 3 minutos, período necessário para inibir a ligação inespecífica de anticorpos. Após 20 minutos em temperatura ambiente, tempo necessário para que ocorresse o resfriamento do líquido, os cortes foram lavados em água corrente, e a atividade da peroxidase endógena foi bloqueada utilizando peróxido de hidrogênio a 20% em cinco incubações de cinco minutos cada. Após a inativação da peroxidase endógena, os cortes foram lavados em água corrente por 30 segundos e colocados em solução salina tamponada com fosfato (PBS: phosphate-buffered saline) a 10mM (pH 7,4).
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Os cortes foram incubados com os anticorpos primários, diluídos em albumina sérica bovina (BSA) a 1% e azida sódica (NaN3) a 0,1% em PBS, em câmara úmida por 18 horas a 4°C. Os anticorpos primários, as especificações e as titulações empregadas encontram-se descritos na tabela 4.
Tabela 4. Informações dos anticorpos primários utilizados no estudo imunoistoquímico. Para todos os anticorpos o período de incubação com o anticorpo primário foi overnight e a recuperação antigênica em panela de pressão (3 minutos).
Anticorpo primário Clone Diluição Fabricante
CD20 L26 1:10,000 Dako
CD3 1:300 Dako
CD34 QBEnd10 1:50 Dako
CD138 My15 1:100 Dako
D2-40 D2-40 1:100 Dako
AML 1A4 1:400 Dako
Mast Cell AA1 1:10.000 Dako
Ki-67 MIB 1:100 Dako
S-100 1:10.000 Dako
CD-68 PGM-1 1:400 Dako
P63 4A4 1:600 Dako
Após a incubação com os anticorpos primários, os cortes foram lavados em PBS (3 trocas), e o anticorpo secundário conjugado a peroxidase foi então adicionado (Strept AB Complex/HRP Duet, Dako, EUA, 1/500, específicos para a espécie animal em que foi produzido o anticorpo primário) durante 30 minutos a 37°C. Posteriormente os cortes foram novamente lavados em PBS (3 trocas) e expostos ao sistema estreptavidina-biotina-peroxidase (Strept AB Complex/HRP
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Duet, Dako, 1:500) por mais 30 minutos a 37°C. A revelação foi feita com 120mg de substrato cromogênico 3,3 diaminobenzidina (DAB, Sigma) diluído em 200ml de PBS, 2ml de peróxido de hidrogênio (10 volumes) e 2ml de dimetilsulfóxido (DMSO), incubando-se em câmara seca a 37°C durante 5 minutos. Terminada esta etapa, as lâminas foram novamente lavadas em água corrente e destilada e contra-coradas com Hematoxilina de Carrazi durante 5 minutos, desidratadas através de 3 banhos em solução de etanol a 100%, diafanizadas em xilol com 2 trocas de 10 minutos cada, e montadas em Bálsamo do Canadá. Preparados histológicos controles foram utilizados em todas as reações.
A porcentagem de células positivas para CD3, CD20 e Ki-67 foi determinada de acordo com a média de células coradas em seis campos de grande aumento (400X) de cada espécime sob microscópio óptico, não levando em consideração a intensidade. As áreas dos folículos linfóides foram avaliadas somente para categorizar a similaridade com folículos normais. As porcentagens de imunopositividade das células T, B e proliferação celular foram contabilizadas nas áreas de infiltrado crônico não levando em consideração os folículos linfóides. As imagens foram observadas e fotografadas em microscópio conectado através de videocâmera (Leica DMR, Leica Microsystems, Alemanha). A análise das imagens fotografadas foi feita com auxílio do programa Scion Image (Scion Corporation). Esse programa permite a possibilidade da inserção de grade de correção, marcação e contagem das áreas de interesse. Foi realizada a contagem de 1000 células por lâmina fotografada nos casos que foram permitidos. As células positivas e negativas foram contadas e os resultados expressos em porcentagem de células positivas por campo. As imagens foram capturadas no formato TIFF (True Image Format File). O processo de captura das imagens foi realizado no Laboratório de Patologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- FOP UNICAMP.
A contagem dos vasos sanguíneos foi feita com auxílio dos marcadores CD34 e D2-40, selecionando-se os pontos mais vascularizados, usando-se examinadas em aumento de 400x, denominadas hot spots. Após a sua
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identificação, foi realizada a captura da imagem em seis campos diferentes para a contagem dos vasos com aumento de 400X, correspondendo a uma área de 323,640 mm2 . Qualquer célula ou grupamento celular demonstrando coloração positiva (coloração acastanhada), claramente isolada de vasos maiores adjacentes, e outros elementos do tecido conjuntivo foi considerado um microvaso contável.
A classificação quanto à positividade da reação para Mast Cell, S100, CD68, CD138 e p63 foi realizada conforme a positividade das células especificamente marcadas, não levando em consideração a intensidade. A expressão de AML foi avaliada como positiva (+) ou negativa (-) em vasos e células estromais. Os resultados do perfil sócio-demográfico e clínico, dos achados histopatológicos, assim como do perfil imunohistoquímico do PA de lábio foram apresentados de forma descritiva.
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5- RESULTADOS
5.1- Características sócio-demográficas e clínicas
A Tabela 5 mostra o resumo dos dados sócio-demográficos e clínicos dos 43 casos com diagnóstico de prurigo actínico do lábio. 26 casos (60,46%) apresentavam envolvimento do lábio e mais de uma região anatômica, com exceção de 17 casos (39,54%) em que a lesão estava localizada somente em um sítio anatômico, no caso o lábio inferior (Figuras 1, 2, 3 e 4). A idade dos pacientes acometidos pelo PA variou de 10 a 63 anos (média de 28,6 anos). Três casos (6,97%) não possuíam informações sobre idade. Dezesseis casos (37,20%) envolviam pacientes do gênero masculino e 27 casos (62,80%) do gênero feminino. O aspecto clínico dos casos foi variado e em quase todos, mais de uma característica clínica foi observada ao mesmo tempo no lábio. Em 18 casos foi identificada a presença de crostas, em 14 casos pápulas e áreas eritematosas (Figura 2), em 13 casos áreas de hiperpigmentação (Figura 3), em 11 casos a formação de áreas de descamação, em nove casos presença de placas (Figura 4), em oito casos formação de áreas de ulceração e em três casos edema e aumento de volume (Figura 2 e 5). Em um caso foi observado o aspecto clínico de hiperpigmentação somente. Seis casos (13,95%) não possuíam informações acerca dos aspectos clínicos. O tempo de evolução da doença era conhecido em 36 casos (83,70%) e variou de seis meses aos 25 anos com uma média de nove anos de evolução.
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Tabela 5. Dados sócio-demográficos e clínicos dos 43 casos com diagnóstico prévio de prurigo actínico de lábio.
Caso Gênero Idade Localização Clínica Evolução
1 F ND Lábios, face ND ND
2 F 40 Lábios, face. Eritema, edema,
descamação, hiperpigmentação.
5 anos
3 M 20 Face, dorso nasal,
lábios, pescoço, peito, extremidades superiores. Pápulas, crosta, descamação. 16 anos 4 F 20 Lábio inferior conjuntiva, braços. ND 8 anos 5 F 12 Face, conjuntiva, lábios. Pápulas eritematosas, descamação. ND
6 M 12 Lábio inferior, face,
conjuntiva, extremidades superiores.
Edema, descamação. 5 anos
7 M 12 Lábio inferior. Hiperpigmentação
eritematosa.
6 anos
8 M 12 Lábio inferior. Hiperpigmentação
eritematosa. 1 ano 9 F ND Face, pescoço, lábios. Placas eczematosas, liquenificadas. 1 ano 10 F 12 Lábios, face. ND ND
11 M 14 Face, região peri -
orbital, pescoço posterior, lábios.
ND 1 ano
12 F 40 Face, lábio inferior,
olhos,extremidades superiores e
inferiores.
32
Caso Gênero Idade Localização Clínica Evolução
13 M 16 Face, dorso nasal,
lábios, área V do pescoço, lábios.
Pápulas eritematosas, crostas.
8 anos
14 F 63 Lábio inferior. Placas eczematosas
liquenificadas.
1 ano
15 F 52 Face, pescoço, tórax,
membros superiores e inferiores, lábios. Pápulas decapitadas, crosta, hiperpigmantação. 22 anos 16 F 35 Face, conjuntivas e lábios. Pápulas decapitadas, crosta, hiperpigmantação. 10 anos
17 F 37 Face, pescoço, tórax
membros superiores e inferiores, lábios. Pápulas confluentes, placas irregulares, crostas, liquenificação. 12 anos
18 F 53 Face, dorso nasal,
lábios, área V do pescoço. Pápulas confluentes, placas, crostas, liquenificação. 25 anos
19 F 25 Face, lábios. Hiperpigmentação com
escama
esbranquiçada.
7 anos
20 M 50 Lábio inferior. Úlcera, pigmentação. ND
21 M 46 Lábio inferior. Eritema, pigmentação,
exulceração, crosta. 2 anos 22 F 36 Face, lábios, pescoço, tórax, membros superiores e inferiores. Pápulas eritematosas, placas, crostas. 8 anos
23 F 57 Nariz, lábios. Crostas, nódulo,
placas eritematosas, exulceração. 15 anos 24 M 38 Face, lábios, membros superiores e inferiores. Placas eczematosas, liquenificadas. 9 meses
33
Caso Gênero Idade Localização Clínica Evolução
25 M 10 Face, lábio inferior,
membros superiores.
Pápulas eritematosas, crostas.
5 anos
26 F 27 Lábio inferior. Crostas, aumento de
volume
6 meses
27 M 22 Face, dorso nasal,
lábios, área V do pescoço, extremidades superiores. Placas eritematosas, pápulas confluentes, crosta. ND 28 M ND Lábio inferior. ND ND 29 F 36 Face, conjuntivas, lábios.
Pápulas, descamação. 2 anos
30 F 28 Face, conjuntivas,
lábios.
Pápulas, descamação. 20 anos
31 F 16 Lábio inferior. Exulceração,
hiperpigmentação.
6 anos
32 M 25 Lábio inferior. Exulceração, crostas. 21 anos
33 F 34 Lábio inferior. Crostas, aumento de
volume, escamação.
30 anos
34 F 42 Lábio inferior. Crosta,
hiperpigentação, exulceração. 2 anos 35 M 31 Face, pescoço posterior, extremidades superiores, lábios.
Pápulas eritematosas. 17 anos
36 M 11 Lábio inferior. Eritema, pigmentação,
exulceração, crostas. 4 anos 37 M 16 Pescoço, abdome, lábios. Pápulas decapitadas, crostas,pigmentação. 8 anos
38 F 13 Lábio inferior. Crosta, aumento de
volume, eritema, escama.
34
Caso Gênero Idade Localização Clínica Evolução
39 F 12 Lábio inferior. Hiperpigmentação,
escamação.
3 anos
40 M 49 Lábios, face. ND 2 anos
41 F 16 Lábio inferior. Hiperpigmentação. 2 anos
42 F 16 Lábio inferior. Edema com
exulceração, crostas.
ND
43 M 37 Lábio inferior. Placas eritematosas,
pápulas confluentes, escama fina, crostas.
2 anos
35
Figura 1. Paciente gênero feminino com prurigo actínico de lábio inferior mostrando área de edema e pigmentação irregular.
Figura 2. Paciente gênero masculino com prurigo actínico de lábio inferior mostrando edema, áreas eritematosas, placas e descamação.
36
Figura 3. Mesma paciente da figura 1 com prurigo actínico em lábio inferior, mostrando discreto edema e evidente pigmentação.
Figura 4. Mesma paciente da figura 1 com prurigo actínico em lábio inferior, mostrando pigmentação com bordas irregulares e formação discreta de placas.
37
Figura 5. Mesmo paciente da figura 2 com prurigo actínico em lábio inferior após realização de biópsia, mostrando edema, áreas eritematosas, descamação, placas.
