EC
DC PPS
2016-2017
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Có d ig o d o H o sp it al :_ ______ ______ ______ ____ __ ______ ______ ______ ____ N. º A no d o es tudo In c. /T otal (1) D atas do es tudo: D e_ _ / __ / _ _ __ A : _ _ /_ _ /_ _ __ N. º de altas /A dm is sõ es num a no In c To t dd/m m /aaa dd/m m /aaa N. º de d ia s de inter nam ento (pati ent-days ) num a no Ta m anho do h o spita l ( n .º d e cam as ): C o ns um o de SA B A em li tros num ano In c To t N. º de cam as d e ag udos : N. º de o po rt unida d es d e higi ene da s m ãos n um a no In c To t N. º de cam as d e UC I: N. º de h em oc ul turas ef etuadas num a no In c To t Ex cl u sã o d e se rv iç o s d o P P S? Não N. º de cul turas de fez es /pes qui sa C . di ffi ci le num a no In c To t Se S im , por favo r es pec ifi que quai s o s se rv iç os que for am e xcl u íd o s: N. º de FT Es de enfer m ei ro de control o de infeç ão In c To t N. º de FT Es de m édi co de contr ol o de inf eç ão N. º to tal de cam as e xi st entes nos s er vi ços a der entes : N .º d e FTE s d e c o n su lt o r d e an ti b ió ti co s N. º total de d oentes incl u íd os n o P P S: N. º de FT Es de enfer m ei ros reg is tados In c To t Ti po d e hos p it al : Primá rio Se cundári o Te rc iá ri o N. º de as si st entes o per aci onai s Es p ec ia liz ad o Es p ec if ic ar :_ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _ N. º de FT Es de enfer m ei ro re gi st ado em U C I Ti p o d e ge st ão h osp it al ar : Pú b lico Priv ad o , s em fin s lu cr at iv o s N. º de as si st entes operaci o na is e m UC I Priv ad o , c o m f in s lu cra tiv o s Ou tr o /De sc o n h eci d o N. º de quar to s d e is ol am ento d e vi a aér ea O Hos p it al faz p ar te d e um C entr o Hos p it al ar o u UL S: 1 Dados que for am c ol hi dos apenas n os s er vi ço s par ti ci p antes (I nc = re co m endado) par a o t otal d o h o sp it al ( To t) : se t od o s o s se rv iç o s fo re m in cl u íd o s n o P P S (I n c= To t) , r eg is te "I nc "; N =Núm er o Não Si m Se Si m : Os d ados r ef er em -s e: Ao h o sp it al A t o d o s o s h o sp it ai s d o g ru p o Có d ig o AH G : Ti p o d e AH G : Prim. S ec . Te rc. Es p ec. N. º ca m as no A HG : To ta l: Ca m as d e a gu d o s: Ti po d e P rotoc ol o do P P S: St anda rd Light O hos p it al faz p ar te d e um a am os tr a re pr es entati va d e hos p it ai s d o Pa ís : S im N ão D es co nheci dobi
Inqué ri to E ur ope u d e P re val ên ci a de Infe çõe s A ss o ci adas aos C u id ad o s d e S aú d e e U so d e A n ti micro b ia n o s Fo rm ul ár io H 2. D ados do H os pi ta l 2 /3 C ó di go d o hospi tal : O vo sso h o spi ta l t em di spo n ív el o s eg ui nt e para a p revenç ão das H A I o u uso de ant im ic roni anos ? (S/ N /D esconheci do) Dat as do estudo: D e __/__/____ A: _ _/__/____ Ori ent açõ es Bu ndles Formaç ão Checkl ist Audi to ria Vigilâ ncia In formaç ão d e reto rno P ro gra m a d e P rev en çã o e Co n tro lo d e In fe çã o : Ex is te um pl ano anual de P C I, aprov ado p el o C A d o hospi tal o u um e xe cut iv o s éni o r? □ Si m □ Nã o Ex is te u m rel at ó ri o a nual d e PC I, apro vado pel o C A do UCI hospi tal o u por um e xe cut iv o s éni o r? □Si m □Nã o Pn eumo n ia In feç õ es d a co rrent e san guí n ea P ar ti ci p aç ão em r ede s de v ig ilânc ia : In fe çã o de f or o ur in ár io N o a no a nt eri o r, em qual das rede de vi gi lâ nc ia o Ut iliz aç ão a n timic ro b ia n a seu ho spi tal p art ic ipo u? ( sel ec io n ar to d as as que se apl ic am) Todo o h os pi tal / outr os s er vi ço s □ IL C □ UCI □ CD I □ Resi st ênc ia ant imi cr o b ia na □ C o nsumo de ant im ic robi anos □ O u tr o s, espec ifiq u e __________ Pn eumo n ia ___________________________________________ ____________ _ In feç õ es d a co rrent e sang u ín ea In feç õ es d o lo ca l c irúrgi co In feç ão de trat o u ri nári o D iagnós ti co M ic robi o ló gi co U so de A nt im ic robi anos No s fin s-d e-seman a, o s cl ín ic o s p o d em req ui si ta r te st es mi cr o b io ló gi co s de ro ti n a e rec eber o s resul ta do s de vo lt a? Preenc h er co m si m (S), não (N ) ou desconheci do (D) e m cada cé lul a; P n eum o ni a, Te st es c lín ic o s: □ Sábado □ Dom ing o in fe çõ es da co rrent e sang uí nea e in feç õ es de tr at o u ri nári o: cu id ado s de saúde e /o u Te st es d e tr ia ge m : □ Sábado □ Dom ing o asso ci adas a d is posi ti vo s; pac o te s d e cui dados d e saúde : 3 -5 prat ic as baseadas e m ev id ênc ia para mel h orar o s resul ta dos d o d oent e; Fo rmaç ão: form aç ão o u educ aç ão; C A : C o nsel ho d e A d m ini st raç ão; IL C : in fe çã o d o lo ca l c ir ú rg ic o ; C h ec kl is t: au to -ap lic ad a; A udi to ri a: pro cesso ext ern o (vi gi lâ n ci a, o bservaç õ es ). U C I: uni dades de c ui dados i n te nsi vos (HAIs n as UCI' s) ; CD I: in fe çõ es p o r C los tr idiu m d if fi ci le. C o ment ári o s/o b servaç õ es: ____________________ __________________ ___ ____________ ____________ ____ ________ ____________ _________ ___________________________________________ ____________ ________ ____ ____________ ____________ ____________ ____________ ________
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Có d ig o d o H o sp it a l: D at a s d o est u d o : D e ___/ ___/ _____ A ___/ ___/ _____ d d /mm/a aa d d /mm/a aa Indi cador es opc ionai s do se rvi ço , co lh id o ao n ív el d o hos p it al : N .º de camas co m d is pensado r d e SABA n o lo ca l de p rest aç ão de cui dados N.º In c/t o ta l ( 1 ) N .º de camas co m p resenç a d e di spensado r de SABA N .º de quart o s/enfermari as exi st ent es n o ho spi tal N .º de quart os i ndi vi duai s ex ist ent es no h ospi ta l N .º de quart os indi vi duai s com c as a de b an ho p ri vat iva e lavat ó ri o no h o sp it al N .º de c am as o cupadas às 00:01 horas do d ia d o P P S N .º de c amas aval ia das para o cupa çã o às 00:01 hor as do di a do P PS (1 )O s dado s fo ram co lh id o s so m ent e n o s servi ço s aderent es ao P P S (I nc =rec o m end ado ) M arq ue "I n cs " ou pa ra todo o hos pi ta l ( Tot) . S e todos os s er vi ços f or am incl u íd os n o P P S (I n c/ Tot) . No s eu h o sp it al, o s p ro fis si o n ai s d e sa ú d e u tiliz am d is p en sa d o r indi vi dual (e x:nos bol sos)? Se s im , ca lc u le a p er ce n ta ge m : N ão ; 0> 2 ,5% d o s P S; > 50 -75% > 75% d o s P S Si m , m as a % é d es con h eci d a Ex is te u m pro cedi m ent o e sc ri to p ara rever o s an ti b ió ti co s pres cr it os às 72 horas após o iní ci o da p resc ri ção no hospi tal ? Si m , e m t o dos os se rv iç o s Si m , apenas em servi ço s sel ec io nado s Si m, a penas nas U C I N ão AHR : SABA ; N .º de camas aval iadas p ara a presenç a d e di spensado r e N .º d e ca mas aval ia das para o cupaç ão às 0 0 :0 1 h d o di a do P P S = t ip ic am ent e , o m e sm o N .º t o ta l de cam as e xi stent e s no hospi tal ; I C U = U n id ades d e C u id ados Int ensi vo sInqué
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C ó d igo d o h o sp it a l ( ____________) N o m e d o se rv iç o (abr .) /I d. U ni dade (_ ___________) Da ta d o es tu d o 1: ___ / ___ /_____ dd mm aaaa Es pe ci al id ade do se rv iç o 2: □ PE D □ NE O □ UCI □ MED □ CIR □ G/O □ GE R □ PSI □ RE A B □ LTC □ OU T □ MI X N ú m e ro tot al d e doent e s no se rv iç o /e nferm ari a 3: (____________) Ex is te u m pro cedi m ent o fo rmal para rever a ad equaç ão d e um an ti mi cr o b ia n o dent ro d e um p erí o d o de 7 2 ho ras desde o in ic io n esse servi ço /enfermari a (rev is ão p ó s-presc ri ção )? ○ Si m ○ Nã o Nú mero An o 5 Nú m e ro t o ta l d e d o en tes p o r m é d ico/ e sp ecia lid a d e N ú mero d e do ent es -di as no S ervi ço /ano de d oe nt e ( som e n te n a opç ão Li ght ): C o nsumo de SA B A nos Servi ço s, em lit ro s/ano 6 N ú mero d e o p o rt uni dades o b serv adas d e hi gi eni zaç ão d as m ão s/ano M édi co /E sp ec ia lidade d o doe n te Nú m ero d e d o en tes n o serv iço 4: N ú mero d e ca mas no s ervi ço N ú mero d e ca mas co m di spensado res d e SABA n o lo ca l de p rest aç ão d e cu id ad os N ú mero d e Pro fi ssi o n ai s de Saúde p resent es no s ervi ço /enfermari a na alt u ra d o PPS Número d e Pro fi ssi o n ai s de Saú de n o servi ço t ransp o rt an do d is p ensad or de SA B A Número d e quart o s n o servi ço N ú mero d e quart o s indi vi duai s n o servi ço N ú m ero de quart os indi vi duai s com c asa -d e-ban h o e chuvei ro N ú m er o de ca m as ocupa da s à 00h01 do di a do P P S 1 O s doent es d o m e sm o serv iç o d e ve rão ser inc lu id os no m esm o d ia se pos sí ve l; 2 P ri n ci pa l espec ia lid ade d o servi ço: >=8 0 % do s d o ent es a p ert enc erem a est a e sp e ci alid ad e , se de o u tr a fo rma -a esc o lh a é mi st a; 3 O p ci onal para a o pç ão prot oc ol o St andard e obri ga tó ri a, para a o pç ão do pro tocol o Li gh t; 3-4 N ú mero de doent es adm it idos no servi ço ant es o u at é às 0 8 h 0 0 e sem al ta do servi ço n a al tura d o est udo ; 5 A n o : ano d o s dado s, ano ant eri o r ou o ano mai s rec ent e di spo ní vel ; 6 SA B A em lit ro s, ent regue n o servi ço durant e o m esmo an o ;N = Número ;A HR=SA B A ;HC W= Pro fi ss io n ais d e sa ú d e. C o ment ári o s/ o b servaç õ e s: ______________________________________ ___ _ ___________ ____________ ____________ ____________ ___________ __ ___________ _ib
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Inqué ri to E ur ope u d e P re val ên ci a de Infe çõe s A ss o ci adas a os C ui d ad o s d e S aú d e e U so d e A n ti micro b ia n o s For m u lá rio A . Op çã o St andard : Dados do D oe nte , U so d e Anti m ic robi anos (A M ) e D ados das H AI D ados do d oent e (a r ec ol her pa ra t odos o s doent e s) Ant imi cr obi ano (g enér ic o ou m ar ca ) Via administração Indicação Diagnóstico (local) Razão nas notas Data de início do AM Mudado? (+razão) Se alterado: Data de início 1º AM D o sa ge m por di a C ó di go d o hospi ta l ( ________) No m e do se rvi ço (a b r.) /ID d a uni d .: (_________ __ __ _ _) Número de doses Força de 1 dose mg/g/IU D ata do es tudo: ___ / ___ /2 0 ___ (dd/ mm/ aaaa ) / / / / Paí s d o doent e: ( _______ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __) / / / / Ida d e em anos : ( ____) a nos ; Ida de d e < 2 a n os d e id ad e: (____) m es es / / / / Se xo : M / F D ata da a dmi ss ão hos p it al ar : ___/ ___/ __ _ __ ( dd mm aaaa ) V ia : P : pa re nt al , R : r et al , I: ina la çã o; Indi ca çã o: i nt en sã o pa ra t ra ta me nt o comuni tá ri o (C I) , cui d ad os cont inua dos (L I) o u in fe çã o de h ospi ta is a gudos (H I) ; prof ila xi a ci rúrg ic a: S P 1 : do se úni ca , SP 2 : u m di a, S P 3 : > 1 di a; M P : prof ila xi a mé di ca ; O : out ros; D esc: Indi ca çã o de sconhe ci da ; D ia gnóst ic o: v er l is ta d os loca is , so m en te p ar a C I-LI -HI ; R az ão n as n o tas : S/ N ; A M Al te ra d o ? (+ r az ão ):E =e sc al ão ; Se a lt era do, da ta d e in íc io 1 º A M d ad a pa ra indi ca çã o; D ose /di a ex . 3 x 1 g; g= gr am a, m g= m iligr am as , IU= u n id ad es in te rn ac io n ais , M U =m ilh õ es I U M édi co /E sp ec ia lid ad e do d oent e: ( ________ _ __ _) Ciru rgia d esd e a ad m issão : HA I 1 H A I 2 ○ Se m c iru rgia ○ Inv as ão mí ni ma /C ir ur gi a Nã o -NH SN C ó di go de def ini çã o de ca so ○ NH SN c ir ur gi a -> e sp ec if ic ar ( opc iona l) : [_______ __ _ __ _ __ _ _] ○ Des conhec ido D isposi ti vo re le va nt e (3 ) ○ Si m ○ Nã o ○ D esconhe ci do ○Si m ○ Nã o ○ D esconhe ci do Pont ua çã o McC abe : P resent e n a ad mi ssã o ○ Si m ○ Nã o ○ Si m ○ Nã o ○ D o en ça n ão f atal ○ D o en ça fatal a p ra zo Dat a in ício (4 ) / / / / ○ D o en ça fatal r áp id a ○ Des conhec ido O rig e m d a in fe çã o ○h o sp it al a tu al ○ out ro hospi ta l ○ out ra or ig em/ d esc ○h o sp it al a tu al ○ out ro hospi ta l ○ out ra or ig em/ d esc Se r ec ém na sc id o: p es o de n as ci ment o: [ ___ ____] g ra ma s HA I as so ci ad a ao s e rv iç o a tu al ○Si m ○ Nã o ○ D esconhe ci do ○Si m ○ Nã o ○ D esconhe ci do Caté te r va sc ul ar c ent ra l: □ Nã o □ Si m □ Des c. SE B SI: f o nt e (5 ) Caté te r va sc ul ar p eri féri co: □ Nã o □ Si m □ Des c. Có d ig o M O AMR P D R Có d ig o M O AMR P D R Caté te r u rin ár io : □ Nã o □ Si m□ Des c. AM (6) SIR AM (6) SIR Int uba çã o : □ Nã o □ Si m □ Des c. M ic ror ga ni smo 1 Do en te r ecebe ant im ic robi ano( s) (1): □ Nã o □ Si m SE S IM Do en te com H A I a ti va (2): □ Nã o □ Si m M ic ror ga ni smo 2 (1 ) N a al tura d o est udo , à ex ce çã o d a p rof ila xi a ci rúrg ica 24 h ant es da s 0 8 h0 0 no di a d o est udo; Se si m , p re en ch e r com o s d ad o s de u tiliz aç ão an ti m ic ro b ia n a; se o d o en te re ce b e >3 an ti m ic ro b ia n o s, ad ic io n a r u m n o vo fo rm ul ár io ; (2 ) [i ní ci o d a inf eç ã o ≥ D ia 3 ,OU cr ité rio SSI (c ir u rg ia n o s 3 0 d /9 0 d an te ri o re s), O U al ta d o h o sp it al d e cu id ad o s ag u d o s <4 8 h an te s, O U C D I e al ta d o h o sp it al d e cu id ad o s ag udos <2 8 d ia s an te O U in íc io < D ia 3 d ep o is d o d is p o si tiv o /p ro ce d im en to in va siv o n o D 1 o u D 2 ] E [c ri té ri o s HA I q u e se o b se rva m n o di a do est u d o O U se o d o en te re ce b e (al gu m ) tr at a m en to p ar a HAI E o s cr it é ri o s sã o o b se rv ados ent re o D 1 d o tra ta m ent o e o d ia d o e st udo] ; se si m , pre en che r da dos H A I, se o doe n te te m > 2 H A Is, ad ic io na r n ovo formul ári o. M ic ror ga ni smo 3 (3) u tiliz aç ão d e d is p o sitiv o r ele va n te a n te s d o i n íc io d a in fe çã o (i nt uba çã o pa ra P N , C V C /P V C p ar a B SI, ca te te r u ri ná ri o pa ra U TI) ; (4 ) Some nt e pa ra i nf eç õe s nã o pre se n te s/a ti va s n a ad mi ssã o (d d /m m /aaaa); (5 ) C -C V C , C -PV C , S-PU L, S -U TI , S -DI G , S-SSI, S-S ST , S-O TH , U O , U NK ; (6) AB: an tib ió tic o (s ) te stad o (s ): ST AAU R : O X A +GL Y; E n ter oc oc ci : GL Y; E n ter ob ac te ri ac ea e: C 3 G + C R ; P SEA ER e A ci n et ob ac te r. C A R , SIR : S=sen sí ve l, I=In ter m éd io, R =r esi st en te , D =de sconhe ci do; P D R : P an -d rug re si st ent e: N =nã o, P =possí ve l; C =conf ir m ad o, D =desconheci do
