UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA
KARINA FEITAL DA COSTA
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
NITERÓI 2014
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Coordenação de Curso de Graduação em Enfermagem e Licenciatura, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem e Licenciatura.
Orientador:
Prof. Dr. Valdecyr Herdy Alves
Co-orientadora: Louise José Dames
Niterói, RJ 2014
C 837 Costa, Karina Feital da.
O manejo clínico da dor: a percepção do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Karina Feital da Costa. – Niterói: [s.n.], 2014.
53 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) - Universidade Federal Fluminense, 2014. Orientador: Prof. Valdecyr Herdy Alves.
1. Neonato. 2. Dor. 3. Enfermagem. I. Título.
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Coordenação de Curso de Graduação em Enfermagem e Licenciatura, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem e Licenciatura.
Aprovado em maio de 2014.
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________________________________________ Prof. Dr. Valdecyr Herdy Alves
Presidente (EEAAC – UFF)
__________________________________________________________________________ Mestranda Louise José Dames
1ª examinadora (Mestrado HUAP)
__________________________________________________________________________ Mestrando Diego Pereira
2º examinador (Mestrado EEAAC)
Niterói, RJ 2014
Este é o momento de agradecer as pessoas que me ajudaram e apoiaram nesses quatro anos e meio de graduação, e especialmente na execução deste trabalho. Dentre tantas pessoas que me ajudaram, eu destaco:
O professor Valdecyr Herdy Alves por me orientar no desenvolvimento da pesquisa e permitiu a minha entrada no projeto de iniciação científica, que teve como um de seus frutos este trabalho de conclusão de curso.
A mestranda Louise José Damares por me ajudar e me orientar, colaborando majestosamente para o desenvolvimento do trabalho e da minha pesquisa.
Ao Diego Pereira por aceitar fazer parte da banca, e fornecerem orientações para a melhoria e finalização do trabalho.
Aos meus amigos da “banda” na universidade, Thayssa Cristina, Mariana Ribeiro, Vanessa Diniz, Vinicius Rodrigues, Jonathan Henrique e Rafael Soares, que teve grande colaboração para a finalização do meu trabalho. Eu agradeço-os por todo apoio e ajuda que sempre me deram, e por fazerem esses 4 anos serem mais fáceis e divertidos, obtivemos muitas conquistas acadêmicas juntos e tenho certeza que ainda vamos obter muitas conquistas profissionais.
Aos meus familiares, sobretudo aos meus pais, Helena Feital e Alexandre Mattos, e ao meu marido Jeann Michael, que foram incansáveis e não mediram esforços para essa minha conquista.
A todos aqueles que contribuíram para a realização deste estudo, e também as enfermeiras da UTIN que fizeram parte dessa pesquisa.
A dor é considerada o quinto sinal vital e ate a década de 50 era entendido que o recém-nascido era incapaz de sentir dor devido ao fato de suas fibras nervosas não serem completamente mielinizadas. Este estudo objetivou compreender o saber fazer do enfermeiro no manejo clínico da dor em recém- nascidos prematuros; caracterizar os enfermeiros atuantes e identificar a percepção do enfermeiro sobre a dor no neonato na UTI Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro. Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória, com abordagem qualitativa, sendo o sujeito da pesquisa enfermeiros que atuam na Unidade de Tratamento Intensivo Neonato no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro sob o código de aprovação é 17371613.3.0000.5243 e a coleta dos dados se desenvolveu durante o ano de 2014 entre o mês de fevereiro e março. A categorização dos enfermeiros foi baseada na idade, tempo de formação, tempo de trabalho na neonatologia, especialização na área, capacitação e participação de congressos nos últimos três anos na área de neonatologia. Os resultados encontrados foram que 60% estão na faixa etária de 36 a 45 anos, 80% encontram-se com mais de 16 anos de formado, somente 50% dos entrevistados possuem especialização na área, porém mais de 70% participaram de capacitações e congressos nos últimos três anos. A percepção do enfermeiro na avaliação da dor se deu através de um questionário aplicado a eles. Os resultados deste estudo contribuem para subsidiar a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem aos prematuros internados na UTI Neonatal no processo da dor oriundo de procedimentos invasivos ou não, contribuindo para que o enfermeiro desenvolva um pensamento crítico reflexivo sobre sua prática, juntamente com a implementação de escalas para avaliação e mensuração da dor no RN.
Pain is considered the fifth vital sign and even the 50s was understood that the newborn was unable to feel pain due to the fact your are not completely myelinated nerve fibers. This study aimed to understand the expertise of nurses in the clinical management of pain in preterm newborns; to characterize the nurses working and identify the perception of nurses about pain in neonates in the NICU at the University Hospital Antonio Pedro. This is a descriptive study with a qualitative approach, being the subject of research nurses who work in the Newborn Intensive Care Unit at University Hospital Antonio Pedro, Niterói, RJ. The study was approved by the Ethics Committee of the University Hospital Antonio Pedro under the approval code is 17371613.3.0000.5243 and data collection developed during the year 2014 between the months of February and March. The categorization of nurses was based on age, length of training, working time in neonatology expertise in the field, training and participation of Congress in the last three years in the field of neonatology. The results were that 60 % are in the age range 36-45 years, 80% are over 16 years of graduation, only 50 % of respondents have expertise in the area, but more than 70 % participated in trainings and conferences the last 3 years. The perception of nurses in assessing pain was through a questionnaire administered to them. The results of this study contribute to support the improvement of the quality of nursing care for premature infants in the NICU in the process of pain arising from invasive procedures or not, helping nurses develop critical reflective thinking about their practice, along with the implementation scales for assessment and measurement of pain in infants .
1 INTRODUÇÃO
1.1 OBJETIVOS ... p. 10 ... p. 7
1.2 JUSTIFICATIVA ... p. 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONCEITOS IMPORTANTES A SEREM CONSIDERADOS SOBRE A DOR E SEU MANEJO CLÍNICO ... p. 12
... p. 12
2.2 A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO ... p. 15 2.3 CONCEITOS E TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO ... p. 16 2.4 TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO DA DOR ... p. 21 2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR ... p. 23
3 METODOLOGIA
3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ... p. 25 ... p. 25
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA ... p. 26 3.3 CENÁRIOS DA PESQUISA ... p. 26 3.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... p. 26 3.5 COLETA DE DADOS ... p. 27 3.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... p. 28
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 CATEGORIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA ... p. 30 ... p. 30
4.2 CATEGORIA – A PERCEPÇÃO DA DOR NA UTIN: DESAFIOS PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM ... p. 33 4.2.1 Sub categoria – A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de avaliação dos enfermeiros da UTIN ... p. 35 4.2.2 Sub categoria – A dor neonatal como ponto de valorização da pratica do enfermeiro ... p. 39
5 CONCLUSÃO ... p. 42
OBRAS CITADAS ... p. 44
APÊNDICES ... p. 47 APÊNDICE A: QUESTIONÁRIO DE ENTREVISTA ... p. 47 APÊNDICE B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... p. 51
ANEXOS ... p. 53 ANEXO A: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ... p. 53
1 INTRODUÇÃO
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a sensação dolorosa como uma experiência emocional e sensorial não agradável, e podem ser associadas a lesões teciduais, destacando ser individual e subjetiva. Podem induzir a anomalias físicas e até mesmo alterar o equilíbrio psicológico (NICOLAU et al, 2008a). A interpretação do fenômeno da dor é individual, inclui características emocionais e sensitivas, sendo assim a intensidade da dor pode variar em cada pessoa e em situação diversas.
A dor é parte integrante do ciclo da vida, está presente desde o nascimento, faz parte de um sistema de alarme do corpo, é um alerta para o fato de que algo não esta funcionando corretamente no organismo (CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009, GOMES; CARVALHO, 2012). É um sinal importante para a detecção e avaliação de doenças, e assim desenvolver um comportamento de precaução ou tratamento, diminuindo os possíveis danos (VITOR, 2008).
A teoria mais aceita para explicar a regulação da dor é a teoria da comporta. Foi proposta por Ronald Melzack e Patrick Wall em 1965. Constitui-se em um modelo de percepção da dor no qual há uma regulação da passagem dos impulsos das fibras aferentes periféricas para o tálamo através dos neurônios de transmissão no corno dorsal. Ela funciona como uma estação regulatória para a transmissão da dor. Assim, a percepção da dor se dá pelo somatório da estimulação sensorial e um intenso controle central (VITOR, 2008).
A percepção da dor faz parte da vida, porém a capacidade para a percepção de um fenômeno doloroso não depende de uma experiência anterior, pois a dor é uma sensação própria, assim como o tato, o olfato, a visão e a audição, essenciais para o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo (BALDA et al, 2004, SOUSA et al, 2006). Todos os sentidos são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento, e colabora para a adaptação a vida, assim sendo a dor também é incluída nesta adaptação e é instituído como o quinto sinal vital a ser avaliado no paciente.
Até a década de 50, muitos profissionais não admitiam tratar a dor do recém-nascido (RN), alegando a imaturidade neurológica, o que diminuiria a sensibilidade à dor (CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006). Desta forma, os recém-nascidos hospitalizados foram, por muitos anos, submetidos a procedimentos dolorosos e até mesmo cirúrgicos sem qualquer cobertura analgésica. Pois havia contra indicação do uso de opióides
em neonatos, que era justificado pelo elevado risco de depressão respiratória (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009).
Na década de 60, iniciou a discussão acerca da possibilidade de o recém-nascido sentir dor. Quando foi possível observar que a mielinização não era necessária para a transmissão dos impulsos pelo trato sensorial. Nos anos 70, estudos demostraram que somente 80% das fibras que transmitem a dor são mielinizadas no adulto. Portanto, é possível entender que a mielinização não é necessária para a função do nervo e a condução do impulso doloroso sensorial (CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006, GOMES; CARVALHO 2012).
Com base em todo esse contexto histórico, a dor neonatal merece atenção especial, pois esses pacientes não a expressam verbalmente e suas manifestações são diferentes das outras faixas etárias. Trabalhos realizados nos últimos anos comprovaram que os recém-nascidos a termo e os prematuros com mais de 24 semanas de gestação possuem elementos necessários do sistema nervoso central para a transmissão do estímulo doloroso e memória para a dor, respondendo o estimulo através de alterações fisiológicas e comportamentais (NICOLAU et al, 2008b).
Por não se expressarem verbalmente, a dor no período neonatal é avaliada baseando-se em modificações de parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes ou depois de um estímulo doloroso. Na prática clínica avalia-se fisiologicamente frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica. Em estudos realizados perceberam também alterações nas concentrações de catecolaminas, hormônio do crescimento, glucagon, cortisol, aldosterona e outros corticosteróides, bem como a supressão da secreção de insulina (CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009).
Além dos já citados anteriormente, incluem: saturação de oxigênio, sudorese palmar e tônus vagal. Dentre os parâmetros comportamentais utilizados na avaliação estão mudanças na expressão facial, estado de sono, choro e vigília, e os movimentos corporais (CRESCÊNCIO; ZANELETO; LEVENHAL, 2009). Segundo Guimarães e Vieira (2008), os indicadores fisiológicos podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estimulo doloroso.
Os recém-nascidos ainda não conseguem se expressar verbalmente, porém desenvolveram outras técnicas para expressarem os seus desejos e necessidades, dentre elas a mais comum é o choro. O choro é a principal forma de comunicação do bebê, pois mobiliza a mãe e familiares. Porém no ambiente hospitalar outros indicadores da sensação dolorosa são
utilizados e de maior confiabilidade, principalmente os indicadores fisiológicos, os quais possuem parâmetros próprios, sendo assim na comparação desses parâmetros consegue dimensionar a dor.
Tendo em base a avaliação da presença da dor em RN, é adotado o uso de escalas. Estas escalas utilizam da observação de mudanças dos parâmetros fisiológicos e corporais na ocorrência do estímulo doloroso (GOMES; CARVALHO, 2012). Segundo Crescêncio e cols. (2009), a enfermagem pode utilizar várias escalas para mensurar a intensidade da dor do RN, sendo que cada uma tem suas vantagens e limitações.
A dor pode desenvolver importantes repercussões clinicas e psicológicas no RN, das quais se destaca o desenvolvimento cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade fisiológica e ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais, que serão percebidos apenas na infância (REICHERT; SILVA; OLIEVEIRA, 2000, SOUSA et al, 2006). São citadas ainda como conseqüências da dor os problemas psiquiátricos, como ansiedade, depressão e esquizofrenia. Além das conseqüências já referidas, a dor desencadeia um aspecto negativo no quadro clínico do RN, o que justifica a necessidade do enfermeiro avaliar, prescrever e realizar cuidados complementares ao alívio da dor (SOUSA et al, 2006).
A sensação dolorosa que o recém-nascido é intensamente submetido através dos procedimentos realizados, podem desencadear alterações e consequências futuras no desenvolvimento e crescimento da criança, bem como na sua adolescência e vida adulta, como sequelas, traumas e alterações de personalidade, incluindo problemas psicológicos que podem alterar toda a rotina e estabilidade da criança, e quando investigadas no contexto atual da vida, pode não ter a principio nenhuma causa aparente. Sendo assim, é fundamental destacar a importância do enfermeiro no manejo clinico da dor e a repercussão da mesma no futuro desse recém-nascido.
Com base nestes fatores, surge a necessidade de uma atenção especial aos RN que se encontram hospitalizados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). A equipe de enfermagem atua nos cuidados diretos a estes bebês, portanto, possuem a responsabilidade de estar atenta à presença de dor para intervir com medidas que possam aliviar a sensação dolorosa e assim contribuir para a melhora clínica. Desta forma, é necessário manter o RN, o tanto quanto possível, estável do ponto de vista neurológico e comportamental (VERONEZ; CORRÊA, 2010).
A equipe de enfermagem é responsável pela assistência e principalmente pelo cuidado, devendo executa-lo de forma humanizada. É o enfermeiro que atua diretamente com o
paciente na UTIN, sendo então ele o responsável por detectar qualquer alteração e perceber manifestações de dor, estando apto para intervir e alivia-la da melhor forma possível, portando é necessário um conhecimento técnico científico por parte desses profissionais.
Diante deste contexto suscita as seguintes questões norteadoras para o estudo: Como se configura a percepção do enfermeiro no manejo clínico da dor no recém-nascido na UTI neonatal? Qual o olhar do enfermeiro frente à valorização da clinica da dor no RN na UTI neonatal?
O objeto do estudo é a percepção do enfermeiro ao manejo clínico da dor no recém-nascido na UTIN.
1.1 OBJETIVOS
Os principais objetivos necessários à elaboração desta pesquisa são os seguintes:
Caracterizar o perfil dos enfermeiros da UTI Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro.
Analisar a percepção do enfermeiro sobre a clinica da dor no neonato na UTI Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro.
1.2 JUSTIFICATIVA
O presente estudo foi motivado pela afinidade na área em questão; em consequência da realização de estágio não obrigatório da Secretaria Estadual de Saúde na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e a participação de um programa de extensão vinculado ao projeto de dissertação Manejo Clínico da dor em recém-nascido, coordenado pelo Professor Dr. Valdecyr Herdy Alves e pela mestranda Louise José Pereira Dames, vinculado ao mestrado profissional Materno Infantil do HUAP, observou-se inúmeros procedimentos realizados em recém-nascidos e a dificuldade em diagnosticar e lidar com a dor, não sendo usado nenhum parâmetro para avaliar a dor e nem procedimentos para minimizá-las. Isto ocorre devido a falha de conhecimento e preparação da equipe de enfermagem.
Apesar de todos os avanços acerca da dor e dos recursos terapêuticos disponíveis, observa-se um distanciamento entre o conhecimento teórico e a prática na avaliação da dor na maioria dos serviços neonatais. Os profissionais de saúde não são preparados para aliviar a dor e o sofrimento do cliente e, sim para curar (DIAS; GAIVA, 2002, CRESCÊNCIO;
ZANELATO; LEVENHAL, 2009). Cuidar do RN internado na UTIN requer do enfermeiro experiência assistencial, conhecimentos técnico-científicos e habilidades práticas pertinentes à profissão, além da sensibilização de um cuidado humano, que visa promover o alívio do desconforto e da dor relacionados ao processo terapêutico, como forma de minimizar o estresse vivido pelo RN durante o período de internação (PERSEGONA; SAGONEL, 2008).
O estudo é relevante porque poderá subsidiar aprimoramento da qualidade de assistência de enfermagem aos neonatos internados em UTI Neonatais no processo da dor, proporcionando não apenas embasamento teórico-científico aos enfermeiros, a partir das evidências apresentadas durante a coleta e análise de dados da pesquisa propriamente dita, como também a reavaliação das práticas dos procedimentos peculiares a está Unidade, favorecendo a aplicabilidade de intervenções onde se fizerem necessárias para a maior eficácia na preservação e minimização da dor destes recém-nascidos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONCEITOS IMPORTANTES A SEREM CONSIDERADOS SOBRE DOR E SEU MANEJO CLÍNICO
A dor é um dos sintomas mais antigos da história da medicina, é um sinal de advertência, sensação desagradável, vivenciada por todos no decorrer da vida. É representada como uma desagradável experiência sensorial e emocional, resultante de danos reais ou potenciais ao tecido (SMELTZER; BARE, 2006). É percebida como uma experiência que se caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade e pode manifestar-se por meio de sinais corporais e fisiológicos, de acordo com cada ser humano (NEVES; CORRÊA, 2008, FALCÃO et al, 2012).
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), padronizou a dor como o quinto sinal vital. Esta comissão passou a considerar prioritária a avaliação, a intervenção e a reavaliação da dor no processo de qualificação hospitalar. Para a JCAHO, a avaliação da dor inclui a localização, a intensidade da dor baseada em escalas comportamentais, parâmetros fisiológicos, entre outros (VIANA, DUPAS, PEDREIRA, 2006).
Os neonatos exibem respostas bioquímicas, fisiológicas e comportamentais em reação a procedimentos dolorosos. A mielinização incompleta implica apenas em velocidade de condução lenta no trajeto do sistema nervoso central. No entanto, no recém-nascido, o impulso nervoso percorre uma trajetória de curta distância, o que acaba compensando essa lentidão da transmissão do estímulo (LINHARES; DOCA, 2010). Assim, os recém-nascidos podem perceber a dor mais intensamente do que as crianças mais velhas porque os mecanismos de controle inibitório são imaturos, limitando sua capacidade para modular a experiência dolorosa (SILVA, 2006, p. 107).
A maior demanda de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) está relacionada aos neonatos prematuros e de alto risco, que são submetidos, já nas primeiras horas de vida, a vários procedimentos dolorosos, como: intubação, aspiração da cânula orotraqueal, coleta de exames, acesso venoso, drenagem de tórax, entre outros. A dor quando não tratada pode gerar efeitos desastrosos, incluindo ansiedade intensa e delírio (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009, FALCÃO et al, 2012).
Calcula- se que, como parte dos cuidados de rotina nas UTINs, cada RN gravemente doente seja submetido a cerca de 50 a 150 procedimentos dolorosos por dia (GUINDBURG, 2000, SOUZA, 2006). Essa elevada carga de procedimentos e estímulos dolorosos implicam efeitos negativos na organização comportamental e fisiológica do neonato hospitalizado, gerando um estresse crônico, fazendo com que ele utilize suas reservas energéticas que seriam direcionadas para o seu crescimento, restabelecimento e desenvolvimento (PEDROSO, 2006, OLIVEIRA, 2011).
Segundo Falcão e cols (2012), os recém-nascidos podem sofrer alterações e desestruturações em todo o seu sistema orgânico, como consequência do crescente número de manuseios e procedimentos, muitas vezes desnecessários e agressivos. Os sistemas mais afetados são o neuroendócrino e o cardiovascular. No sistema neuroendócrino, observam se alterações hormonais envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no metabolismo das proteínas e dos carboidratos. Já no sistema cardiovascular, observam-se arritmias, hipertensão arterial e taquicardia (AYMAR; COUTINHO, 2008, CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENTHAL, 2009).
Os procedimentos dolorosos realizados na UTIN podem ser classificados em invasivos (punção venosa, intubação, aspiração, drenagem torácica, passagem de sonda e CPAP nasal) e não invasivos (manipulação excessiva, toque brusco, posição desconfortável e retirada de esparadrapo) (SCOCH et al, 2006, FALCÃO et al, 2012). Neonatos mais instáveis são aqueles que precisam de mais procedimentos invasivos e são aqueles nos quais a dor e o desconforto são fenômenos constantes e repetitivos (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
Para Falcão e cols (2012), a visão de que na UTIN, o paciente pode ser um objeto sem identidade (RN de alguma mãe), excessivamente manipulado e com necessidade de cuidados contínuos, pode tornar a assistência de enfermagem mecânica. Torna-se, então, uma assistência, centrada na patologia, e a falta de treinamento específico dificulta o reconhecimento das reações de dor manifestas pelo RN. Assim sendo, cabe ao enfermeiro desenvolver atividades específicas que atenuem ou minimizem o sofrimento dos neonatos submetidos a procedimentos dolorosos.
É de grande importância que os profissionais de saúde conheçam os mecanismos fisiopatológicos que envolvem o processo doloroso nessa fase da vida, para que se conscientizem a importância da sua avaliação e tratamento (CALASANS, 2006, GOMES; CARVALHO, 2012). A sensibilização dos profissionais, em especial os da enfermagem, para a linguagem não verbal dos neonatos, se torna indispensável para a melhora da assistência à
esses pacientes submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos ao longo das internações (SCOCHI et al, 2006).
Portanto o manejo clínico no alívio da dor nos neonatos deve ser uma constante preocupação dos profissionais de saúde. A equipe de enfermagem deve humanizar-se para cuidar destes neonatos, evitando manipulações desnecessárias e excessivas. Tocar o RN com carinho, estimular a presença dos pais, para que se estabeleça a homeostasia. O profissional deve estar comprometido com seu ambiente de trabalho e despertar de uma visão holística, com proposta de atendimento integral ao RN e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008, GOMES; CARVALHO, 2012).
Apesar dos profissionais de saúde concordar que os neonatos sejam capazes de responder a estímulos dolorosos por meio de alterações orgânicas, fisiológicas e comportamentais e de sentir dor, ainda é notória a pouca utilização de analgesia nas UTINs (CHERMONT et al, 2003, OLIVEIRA et al, 2011). Acredita-se que um dos maiores fatores que podem contribuir para essa oligoanalgesia seja a falta de conhecimento sobre analgésicos e sobre o manejo da dor pelos profissionais responsáveis pelo cuidado destes pacientes (OLIVEIRA et al, 2011).
No Brasil, existem poucas pesquisas sobre o uso de analgesia nas unidades de terapia intensiva neonatal. Em estudo de coorte prospectiva em quatro UTINS universitárias, do Estado de São Paulo, constatou-se, em relação ao ensino sobre dor e analgesia no período neonatal, que somente uma instituição referia programa teórico formal sobre o tema, dor neonatal (PRESTES et al, 2005, FALCÃO et al, 2012).
Segundo Martins e cols (2011), a hospitalização não deve ser uma experiência traumática ou uma interrupção no desenvolvimento da criança. Porém os esforços realizados pelos profissionais de enfermagem, no sentido de humanizar o cuidado em UTIN, é uma tarefa difícil, quando comparado com a utilização do sistema tecnológico invasivo. É necessário que haja iniciativas que visem à produção de cuidados de saúde capazes de conciliar a melhor tecnologia disponível com a promoção de um acolhimento holístico e respeito ético pelo RN internado, contribuindo assim para o manejo da dor (NEVES, CORRÊA, 2008).
2.2 A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O neonato possui uma “linguagem” própria de expressar sua dor, devido à impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a única forma que o RN possui de expressar a dor é por meio de atitudes comportamentais (FONTES; JAQUES, 2008). Portanto, subentende-se que avaliação é fundamentada nas respostas do RN a dor, e podem ser analisadas a partir de alterações das medidas fisiológicas e comportamentais observadas antes, durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso (SOUZA et al, 2006).
Dentre as medidas fisiológicas da dor, as mais utilizadas na prática clínica são frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e a saturação de oxigênio. Essas
medidas não são especificas, pois se observa alterações similares após um estimulo desagradável, mas não doloroso. Os parâmetros fisiológicos não podem ser usados de forma isolada para decidir se o recém- nascido apresenta dor e se há necessidade do uso de analgesia (GUINSBURG, 2004).
A avaliação comportamental da dor é baseada nas alterações de determinadas expressões comportamentais após um estímulo doloroso. Dentre as respostas comportamentais à dor as mais estudadas são a resposta motora, a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília (FONTES; JAQUES, 2008).
A atividade motora quando isoladamente avaliada não é um método seguro, quando analisada em conjunto com outras variáveis, torna-se mais confiável (AYMAR, COUTINHO, 2008). A mímica facial é um sinal específico e útil em recém-nascidos na avaliação da dor, além de ser método não invasivo. Dentre os sinais específicos da mímica facial que podem indicar a dor estão: choro, careta facial, fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta e estirada (horizontal ou vertical), tremor de queixo, protrusão e tensão da língua (SILVA et al, 2007).
O choro é considerado o método primário de comunicação do RN por mobilizar o adulto, seja a mãe ou o profissional de saúde. Neste sentido, um dos problemas que mais limitam o choro, como parâmetro para diagnosticar a dor, é o fato de que 50% dos bebês não choram durante um procedimento doloroso; e ainda, o fato de que o choro pode ser desencadeado por outros estímulos não dolorosos, como a fome e o desconforto. (GUINSBURG, 2004, VERONEZ; CORRÊA, 2010).
O estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o estímulo doloroso afeta a intensidade da resposta. Recém-nascidos em sono profundo demonstram menos dor quando são analisadas as alterações de mímica facial em relação àqueles que estão em estado de alerta. O meio ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o ambiente deve ser tranquilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade promovendo o máximo de conforto possível (SILVA et al, 2007).
Contudo, a inabilidade do RN em comunicar a dor, não interfere na percepção da ocorrência de tal e na necessidade de tratamento apropriado por parte da enfermagem (FALCÃO et al, 2012). Uma vez que se encontram à disposição, parâmetros fisiológicos e comportamentais, como já citados anteriormente, além de escalas multidimensionais para avaliação da presença e intensidade da dor no neonato (AYMAR; COUTINHO, 2008).
2.3 CONCEITOS E TÉCNICAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O fato de a dor ser um fenômeno subjetivo gera uma grande dificuldade para a elaboração de um método único de avaliação e de fácil aplicação na prática clínica dos profissionais das unidades neonatais. Como citado anteriormente, há evidências científicas de que o recém-nascido apresenta um modo característico de exprimir a dor, através de uma linguagem própria, sendo importante neste processo a implementação das escalas (BALDA et al, 2004, FALCÃO et al, 2012).
Estas escalas são utilizadas como instrumentos para percepção da dor. Estes instrumentos facilitam a interação e comunicação entre os membros da equipe de saúde, que passam a atender e a perceber a evolução da dor em cada paciente e verificar a resposta frente a terapia (SANTOS et al, 2012).
Dentre as escalas existentes, vale citar o Sistema de Codificação Facial Neonatal (NFCS), válida e confiável para quantificar expressões faciais associados à dor. A NFCS é a escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso. Pode ser utilizada em recém-nascido pré-termo até quatro meses de idade. Seus indicadores são: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua, tremor de queixo. A pontuação máxima é 8 pontos, considerando dor maior ou igual a 3 (CRESCENCIO; ZANELETO; LEVENTHAL, 2009).
Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal/ NFCS Movimento facial 0 ponto 1 ponto
Fronte saliente Ausente Presente Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco nasolabial aprofundado Ausente Presente
Boca aberta Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente
Língua tensa Ausente Presente Protrusão da língua Ausente Presente Tremor de queixo Ausente Presente Fonte: SILVA et al., 2007
A escola NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) avalia a expressão facial, o choro, a movimentação de membros, o estado de vigília e o padrão respiratório; podendo ser utilizada em todos os recém-nascidos, independente da idade gestacional. O escore total pode variar de 0 a 7, em escala crescente de dor. O significado da pontuação: 0 sem dor; 1-2 dor fraca; 3-5 moderada; 6-7 forte (VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006, NICOLAU et al, 2008b).
Escala comportamental de dor para recém-nascidos Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Fonte: VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006
A escala objetiva de dor Hannallah é prática e possibilita uma avaliação fidedigna através da linguagem corporal. Atribui-se pontuação zero, um e dois para cada parâmetro avaliado, pressão arterial sistólica, movimentação, Verbalização (postura para crianças menores), choro e agitação, sendo o escore máximo de dez pontos. Escore superior ou igual a seis significa dor importante (VIANA; PEDREIRA, 2006).
Parâmetro 0 1 2
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Alterada -
Braços Relaxados Fletidos/ estendidos - Pernas Relaxadas Fletidos/ estendidos - Estado de consciência Dormindo/ calmo Desconfortável -
Escala de Hannallah Parâmetro 0 1 2 Pressão arterial sistólica Aumento de ate 10% da basal Aumento de 11% a 20% da basal Aumento de >21% da basal
Movimentação Quieto Sem repouso Esperneando
Verbalização
(postura para crianças menores)
Adormecido Dor leve, sem flexão de extremidades
Dor moderada e localizada
Choro Ausente Presente e consolável Presente e consolável
Agitação Calmo Leve Histérico
Fonte: VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006
O Perfil de dor do pré-termo (Premature Infant Pain Profile – PIPP), utilizado para avaliar a dor em recém-nascidos pré-termo e a termo, possui sete parâmetros: idade gestacional, estado de alerta, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, fronte saliente, olhos franzidos e sulco naso-labial. Um escore superior a 12 indica dor moderado a intensa (CRESCENCIO; ZANELETO; LEVENTHAL, 2009).
A escala Comfort tem sido empregada em RN submetidos à ventilação mecânica, para avaliar o grau de sedação. Consideram-se oito itens de desconforto fisiológico ou ambiental, sendo estado de vigília, agitação, resposta respiratória, movimentos físicos, pressão artéria (média), frequência cardíaca, tônus muscular e tônus facial. O escore menor que 17 indica sedação excessiva, valores entre 17 e 26 sedação adequada e maiores que 26, sedação insuficiente (SILVA et al, 2007).
Escala Comfort Parâmetro 1 2 3 4 5 Estado de Vigília Muito sonolento Levemente Sonolento Acordado Acordado e alerta Hiperalerta
Agitação Calmo Levemente
Ansioso Ansioso Muito Ansioso Pânico
Resposta
respiratória Sem tosse
Respiração mecânica com pouca resposta a ventilação Tosse ocasional com pouca resistência ao ventilador Respiração ativa contra o ventilador Competindo com o ventilador Movimentos físicos Sem movimentos Leves movimentos ocasionais Leves movimentos frequentes Movimento vigoroso limitado as extremidades Movimento vigoroso incluindo dorso e cabeça Pressão arterial (média) Abaixo da basal Normal Aumento de raro de 15% da basal Aumento frequente de 15% da basal Aumentos sustentados de 15% da basal Frequência cardíaca Abaixo da basal Normal Aumento de raro de 15% da basal Aumento frequente de 15% da basal Aumentos sustentados de 15% da basal Tônus muscular Músculos totalmente relaxados Tônus muscular reduzido - - Rigidez muscular extrema Tônus facial Músculos facial totalmente relaxados Músculo facial normal Tensão evidente de alguns músculos faciais Tensão facial evidente Músculos faciais contorcidos
Dentre as escalas, existe a de avaliação da dor pós-operatória (CRIES) é utilizado para recém-nascidos de termo e possui cinco indicadores. Esses indicadores devem ser aplicados a cada duas horas nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso e a cada quatro horas por pelo menos 48 horas. Quando a pontuação for superior ou igual a cinco, deve-se administrar medicações para o alívio da dor (PRESBYTERO; COSTA; SANTOS; 2010). A pontuação máxima de dez pontos e baseia-se nos parâmetros de choro, necessidade de oxigênio para manter a saturação maior que 90%, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial expressão facial e ausência de sono (SILVA et al, 2007).
Escala de Avaliação pós-operatória (CRIES)
Parâmetros 0 1 2
Choro Ausente Alto Incontrolável
SpO²>95% 21% 21% - 30% >30% FC/PA (comparar com o pré-operatório) Sem Aumento Aumento de até 20% Aumento de mais de 20%
Expressão facial Relaxada Careta esporádica Contorcida
Sono Normal Intervalos curtos Ausente
Fonte: SILVA et al., 2007
Um novo método para avaliação da dor em recém-nascidos vem sendo estudado, utiliza tecnologia de ponta, a espectroscopia por infravermelho, que mensura a oxigenação tissular. Tal técnica é amplamente utilizada em âmbito experimental, porém, ainda é muito restrita na clínica do dia-a-dia e muito pouco estudada para recém-nascidos prematuros (NICOLAU et al, 2008b).
Encontra-se disponível na literatura, uma gama de escalas de avaliação de dor desenvolvidas, entretanto, ainda não há uma escala de avaliação da dor aplicável em diversas situações (BUENO, KIMURA, PIMENTA, 2009). As escalas não são capazes de medir objetivamente a intensidade da dor. É imprescindível a correta avaliação das situações, para que assim se possa instituir uma adequada conduta, cada caso deve ser analisado individualmente e o instrumento mais adequado deve ser utilizado (AYMAR; COUTINHO, 2008).
É necessário que os profissionais de saúde sintam-se seguros com os instrumentos usados na sua coleta, antes de confiar no resultado obtido. Um instrumento é válido caso ele
meça, a dor, em vez de outra manifestação, como, por exemplo, o desconforto. E é confiável caso suas medições sejam compatíveis e condizentes com a situação vivenciada (SILVA et al, 2007).
Segundo Neves e Corrêa (2008) a avaliação da dor deve ser considerada como o quinto sinal vital, devendo ser incorporada em cada tomada de sinais vitais. Porém a frequência das avaliações ainda é um assunto em discussão, para Bueno e cols (2009), avaliação deve ser realizada a cada procedimento considerado doloroso, na suspeita de dor e em intervalos de quatro a seis horas. Dessa maneira, o paciente será avaliado com frequência, permitindo que intervenções apropriadas para o controle da dor sejam adotadas quando necessário (SILVA et al, 2007).
2.4 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR
O tratamento da dor se inicia por ações e atitudes de humanização, pela redução do ruído e da luz, pela observação de protocolos de intervenção mínima do RN e pela abordagem não farmacológica da dor. O carinho, assim como as medidas não farmacológicas, deve fazer parte da rotina das UTIN, sendo responsabilidade do enfermeiro promovê-las por meio de capacitação da equipe e do fazer cotidiano (SOUSA et al, 2006, VERONEZ, CORRÊA, 2010).
Segundo Falcão e cols (2012), as intervenções não farmacológicas baseiam-se em ações de acolhimento e conforto com a finalidade principal de prevenir a intensificação de um processo doloroso, o estresse e a agitação, minimizando as repercussões da dor. Existe um conjunto de procedimentos não farmacológicos, dentre eles estão: sucção não nutritiva, mudanças de decúbito, suporte postural, diminuição de estimulações táteis, aleitamento materno precoce, glicose oral antes e após aplicação de um estímulo doloroso (CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009).
Outras medidas não farmacológicas importantes são: banho de imersão, musicoterapia, utilização de berços e incubadoras aquecidas, ambiente tranquilo, organização do RN antes e após o procedimento doloroso incentivo ao método canguru (FALCÃO et al, 2012).
A sucção não nutritiva é apenas uma medida coadjuvante para o tratamento da dor no neonato, pois ela não ajuda a reduzir a dor, mas inibe a hiperatividade e o ajuda a se organizar (LINHARES; DOCA, 2010). Segundo Leite e cols (2006), um fator de grande importância é o interesse pela amamentação, pois constitui em uma intervenção natural a ser utilizada como
medidas não farmacológicas no alívio da dor aguda em RN além de proporcionar o contato com a mãe. Para o autor, esta prática deve ser incentivada pela equipe de enfermagem.
O uso de substâncias adocicadas como a glicose e sacarose, tem um efeito analgésico durante procedimentos dolorosos em recém-nascidos. Durante a coleta de sangue, a solução açucarada diminui o tempo de choro, atenua a mímica facial, diminui o aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória, aumenta a saturação de oxigênio, diminui o estresse e reduz significativamente o tônus vagal. Recomenda-se então, o emprego clínico de soluções glicosadas oralmente, no terço anterior da língua, 1 a 2 ml a 12,5 ou 25%, cerca de 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos, como punções venosas, arteriais e capilares (LINHARES; DOCA, 2010, GOMES; CARAVALHO 2012).
A musicoterapia tem sido eficiente em diminuir a ansiedade e aumentar o grau de relaxamento de pacientes graves em qualquer faixa etária, inclusive nos prematuros (BARTOLEME; FREDDI, 2008).
Em relação ao acolhimento e ao método canguru, a eficácia no combate a dor está na liberação de opióides endógenos que levam a uma ação analgésica. A humanização no atendimento e o envolvimento das mães na tentativa de minimizar a dor do recém-nascido podem ser possíveis mediante orientações e encorajamento de que determinados atos, como o toque, aconchego, conversas, cantos, ajudam no conforto. Deve-se também capacitá-las para que possam perceber os sinais de dor (SOUZA et al, 2006, FALCÃO et al, 2012).
Para Oliveira e cols (2011), no contexto de cuidados de enfermagem, as medidas não farmacológicas para o alívio da dor merecem destaque, pois são consideradas técnicas não invasivas para o controle da dor, compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental, na sua maioria de baixo custo, fácil aplicação e com riscos de complicações pequena.
Segundo Lélis e cols (2011) em uma pesquisa realizada dentre as intervenções mencionadas pelas enfermeiras para o alívio da dor do RN, predominaram as não farmacológicas. Percebeu-se também que as enfermeiras demonstraram preocupação com o bem-estar do RN ao agregar uma variedade de intervenções que minimizassem a dor gerada durante os procedimentos dolorosos e assim facilitar a organização e auto regulação dos neonatos pré-termo.
Pesquisas científicas evidenciaram a eficácia destas formas de tratamento, pois seus resultados demonstraram que as alterações fisiológicas e comportamentais originárias da dor do RN foram amenizadas ou restabelecidas, proporcionando conforto físico e psicológico ao
RN (LELIS et al, 2011). Porém é preciso destacar que o método não farmacológico apenas previne e ameniza a dor; para a terapêutica ser completa, é necessária a associação entre as intervenções farmacológicas e não farmacológicas (GUIMARÃES, VIEIRA, 2008).
2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
A equipe de enfermagem é quem administra a terapia farmacológica prescrita, no entanto, medicar o recém-nascido implica em não somente conhecer as vias de administração das drogas e sua indicação, mas também sua fisiologia orgânica, ação farmacológica, possíveis reações, posologia indicada e possíveis interações medicamentosas, exigindo conhecimentos psicobiológicos e farmacológicos complexos (FONTES; JAQUES, 2007, GOMES; CARVALHO, 2012).
O principal objetivo da administração de agentes farmacológicos é aliviar a dor causada por algumas doenças como também por procedimentos dolorosos e invasivos. Os agentes farmacológicos devem ser administrados mesmo antes de apresentarem sinais de alterações fisiológicas e de comportamento associados com a dor (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012). Os analgésicos utilizados podem ser do grupo dos opióides ou não opióides, porém os primeiros são os mais importantes para o tratamento da dor de recém-nascidos criticamente doentes (BARTOLOME; FREDDI, 2008).
Outro recurso importante para minimizar a dor em neonatos em cuidados intensivos é o uso de anestésico tópico. Dentre eles há a mistura eutética de prilocaína e lidocaína (EMLA®) pode produzir anestesia em pele intacta entre 60 a 90 minutos após a sua aplicação. Com relação às punções arteriais e venosas, existem estudos que indicam eficácia analgésica do EMLA, enquanto outros demonstram uma baixa utilização na UTIN, devido a algumas desvantagens, como: necessidade de se esperar 60 a 90 minutos após a sua aplicação para realizar o procedimento; vasoconstrição, dificultando a punção venosa e a coleta de sangue (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012).
São usados também, rotineiramente, em UTIN, os agentes sedativos que diminuem a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente. Contudo, cabe enfatizar que esses agentes não reduzem a dor (NEVES, CORRÊA, 2008). Sua indicação é para a realização de procedimentos que requerem um grau de imobilidade do paciente. Devem ser utilizados com muito critério porque não promovem analgesia, aumentam o período de ventilação mecânica e
elevam o risco de hemorragia peri e intraventricular nos prematuros (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012).
No entanto, sabe-se que ainda há muitas discussões e controvérsias sobre o método mais eficaz para o alívio da dor. De maneira geral, os profissionais de saúde expressam dificuldades em diagnosticar e lidar com a dor no recém-nascido devido a falhas nos conhecimentos básicos sobre a experiência dolorosa nos recém-nascidos (GAIVA, 2002, CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009). Dessa forma, faz-se necessária a elaboração de protocolo específico de cada unidade, contendo os tipos de procedimentos e as intervenções farmacológicas e não farmacológicas adequadas para controle da dor em cada procedimento (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012)
Segundo Lélis e cols (2011) há a necessidade de uma padronização de medidas para alívio da dor do RN, a padronização deve ser incorporada como auxílio para os procedimentos; contudo, a individualidade e a singularidade de cada RN não devem ser desprezadas, para que os padrões não limitem a visão do profissional que lida diariamente com o RN em situações dolorosas.
3 METODOLOGIA
3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa é de natureza exploratória, descritiva, com abordagem qualitativa.
As pesquisas exploratórias proporcionam maior familiaridade com o problema, ou seja, têm o intuito de torná-lo mais explícito. Essas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições. Essa modalidade consiste em investigações empíricas, porém, o intuito consiste na formulação de questões ou de problemas com tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para realização de uma pesquisa futura mais precisa ou modificar e clariar conceitos (FIGUEIREDO, 2008; FIGUEIREDO; SOUZA, 2011).
Segundo Rudio (2001), descrever é narrar o que acontece, dessa forma, a pesquisa descritiva está interessada em descobrir o que acontece; conhecer o fenômeno, procurando interpretá-lo, e descrevê-lo. A pesquisa descritiva pauta-se no principal objetivo: a descrição das características de determinada população ou fenômeno, que observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Procura descobrir, com a maior precisão possível, a frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e suas características. Busca conhecer as diversas situações e relações que sucedem na vida social, política, econômica e demais aspectos do comportamento humano, tanto do indivíduo como de grupos e comunidades mais complexas. A pesquisa descritiva desenvolve-se principalmente nas ciências humanas e sociais, abordando aqueles dados e problemas que merecem ser estudados (FIGUEIREDO; SOUZA, 2011).
Optou-se pela abordagem qualitativa, pois não se tem a pretensão de quantificar os dados obtidos, mas identificar a percepção que o enfermeiro tem em relação a dor neonatal. Esta abordagem caracteriza-se pelo enfoque interpretativo, ou seja, o pesquisador procura entender os fenômenos segundo a perspectiva dos participantes da situação estudada, e então, situa sua interpretação a respeito dos fenômenos estudados. Para a enfermagem, a pesquisa qualitativa permite a compreensão holística do homem, além de possibilitar a exploração e o aprofundamento das situações da assistência (MARTINS, 2004).
Nesse sentido, a abordagem qualitativa, de acordo com Minayo (2012a), é entendida como a aplicação ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das
percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, construindo seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. Do mesmo modo, Figueiredo e Souza (2011) propõem e apoiam a apreciação da metodologia qualitativa, fundamentada em informações deduzidas das interações interpessoais e da coparticipação dos informantes.
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos da pesquisa foram dez (10) enfermeiros que atuam na UI e UTI neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, visando desvelar a percepção dos mesmos ao manejo clinico da dor em neonatos realizados neste serviço. A amostra escolhida será necessária para sustentar o método que viabilize a analise de conteúdo.
Na pesquisa, foram considerados como critérios de inclusão: 1)Todos os enfermeiros que estejam atuando na UTI e UI neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro no período em que a pesquisa estiver sendo realizada, considerando que esta instituição possui uma escala de 12x60h e uma enfermeira diarista em cada setor; 2) Os enfermeiros que aceitaram participar da pesquisa.
Os critérios de exclusão estabelecidos foram os seguintes: 1) Os enfermeiros que se encontraram em gozo de férias; 2) Os enfermeiros que estavam afastados por licença médica ou especial (prêmio) no período em que a pesquisa foi realizada.
3.3 CENÁRIO DA PESQUISA
Esta pesquisa teve como cenários a Unidade de Terapia Intensiva e a Unidade Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, situado na cidade de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro.
3.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
A pesquisa obteve a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro, sob protocolo CAAE: 17371613.3.0000.5243 (ANEXO A), como preconizado na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), a qual estabelece as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. Também foi formalmente
solicitada ao diretor deste hospital a devida autorização para a entrada nos cenários e realização da coleta de dados.
A cada participante da pesquisa foi requisitado a assinatura Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE B), conforme disposto na Resolução CNS – 466/2012, documento que ratifica a ciência do sujeito em relação à pesquisa, a identificação dos pesquisadores e das instituições envolvidas, assim viabilizando o início da coleta dos dados.
É importante informar que cada participante recebeu esclarecimentos sobre dúvidas, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados à pesquisa, sendo-lhes garantida a liberdade de escolha em participar ou recusar-se a dar sua contribuição em qualquer fase da pesquisa. A privacidade e o sigilo quanto aos dados coletados foram assegurados pelo pesquisador, sendo todas identificadas pela letra E (Enfermeiro) seguida de um algarismo arábico (E1, E2, E3,..., E10), conforme a realização das entrevistas.
A pesquisa não apresentou riscos diretos para os participantes, porém, subentendeu-se que poderia apresubentendeu-sentar riscos indiretos ao questionamento sobre técnicas utilizadas em sua prática assistencial voltadas para o manejo clínico da dor ofertada ao neonato prematuros internados na UTI neonatal inclusas na pesquisa, porém tal fato poderá ser observado pelo pesquisador e resolvido com o apoio do serviço de educação permanente da própria instituição.
3.5 COLETA DE DADOS
Nessa fase da pesquisa, segundo Lakatos e Marconi (2010), inicia-se a aplicação dos instrumentos elaborados e das técnicas selecionadas, a fim de efetuar a coleta de dados.
Para a coleta de dados, a técnica utilizada foi entrevista semiestruturada individual, mediante roteiro elaborado com perguntas que buscarão traçar o perfil do profissional enfermeiro e identificar o seu conhecimento acerca do manejo clínico da dor em neonatos no espaço da UTI neonatal do Hospital Universitária Antônio Pedro. Este tipo de entrevista combina perguntas abertas e fechadas, possibilitando ao entrevistado discorrer sobre o tema em questão sem se prender à indagação formulada (MINAYO, 2012a)
Este tipo de entrevista demandou questionamentos (APÊNDICE A) apoiados nas questões e referencias descrito no estudo, de forma a oferecer amplo campo de interrogativas que surgirão, de acordo com as informações fornecidas pelo entrevistado.
As entrevistas foram gravadas com o consentimento prévio dos participantes, sendo posteriormente transcritas pela pesquisadora a fim de garantir a fidedignidade do que foi dito. De acordo com Gil (2008), o método mais confiável para reproduzir com precisão as respostas obtidas em cada pergunta, é o registro a partir de anotações ou de gravação eletrônica, considerado o melhor método de preservar o conteúdo da entrevista. Contudo, é importante considerar que o uso de gravador só poderá ser feito com o consentimento do entrevistado.
A coleta dos dados sucedeu-se durante os meses de janeiro a março de 2014. As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, em locais que garantiam a privacidade dos participantes da pesquisa, sem prejuízo da atividade profissional de cada um.
3.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A etapa de análise apresenta três finalidades: compreender os dados coletados e fazer descobertas a partir deles; confirmar os pressupostos ou não da pesquisa e/ou responder as questões formuladas; e ampliar o conhecimento sobre a temática pesquisada (MINAYO, 2012ª).
Após a transcrição das entrevistas, foi realizada leitura minuciosa das informações coletadas, visando facilitar a compreensão e interpretação das mesmas.
A análise temática enfatizado por Minayo (2012b), ao abordar Bardin, é o trabalho de elaborar e selecionar os vários significados contidos numa frase retirada do texto. Além das unidades de registro, devem incluir as unidades de contexto, situando uma referência mais ampla e, posteriormente, a elaboração das categorias.
Na primeira etapa, foi necessário realizar a organização e leitura do material, buscando conhecer a estrutura, analisar e registrar as impressões sobre as mensagens dos dados, e assim definir as unidades de registro, unidade de contexto, trechos significativos e categorias, ou seja, sistematizar as ideias, a fim de conduzir o desenvolvimento das operações sucessivas (BARDIN, 2011).
Inicialmente foi realizado a análise dos dados das perguntas fechados, com o intuito de caracterizar os sujeitos da pesquisa quando a idade, tempo de formado, tempo de atuação na Unidade de Tratamento Intensivo, especialização na área em questão e participação em eventos científicos.
Em uma segunda etapa, foram analisados as perguntas do questionário de caráter aberto, a qual tem por principal finalidade identificar a percepção do enfermeiro em relação a dor no neonato, a partir dessa análise foi possível a construção de uma categoria temática: A percepção da dor na UTIN: desafios para o cuidado de enfermagem. Onde foram achadas duas subcategorias: A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de avaliação dos enfermeiros da UTIN e A dor neonatal como ponto de valorização da prática do enfermeiro.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A entrevista foi realizada com dez enfermeiros atuantes na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e na Unidade Intensiva Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro, do total de onze enfermeiros que completam o quadro de funcionários, sendo impossibilitada a coleta de um enfermeiro por motivo de férias no período da coleta.
A partir da análise do conteúdo das entrevistas, foi possível a identificação das unidades temáticas de maior frequência, que foram agrupadas em categorias de forma a permitir a compreensão de como a percepção da dor é realizada pelos enfermeiros do Hospital Universitário Antônio Pedro, do Estado do Rio de Janeiro. Emergiu, então, uma categorias, como se segue:
“Percepção da dor na UTIN: desafios para o cuidado de enfermagem”
4.1 CATEGORIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA
Para a categorização dos enfermeiros foi analisado seis perguntas fechadas da entrevista de caráter semi estruturada aplicado.
A primeira correlação a ser feita inclui a idade dos profissionais entrevistados, juntamente com o tempo de formado e o tempo de trabalho na neonatologia.
Tabela 1 - Perfil das enfermeiras da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, região metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, 2014.
N=10 N (número) % (por cento) Faixa etária 25 a 35 anos 36 a 45 anos 46 a 55 anos > 55 anos 1 6 3 - 10% 60% 30% - Tempo de Formado < 10 anos 11 a 15 anos >16 anos 1 1 8 10% 10% 80% Tempo de Neonatologia < 10 anos 11 a 15 anos >16 anos 2 2 6 20% 20% 60¨%
Ao realizar a categorização dos sujeitos percebe-se que seis (60%) dos entrevistados estão incluídos dentro da faixa etária de 36 a 45 anos. Dos dez participantes da pesquisa oito encontra-se com mais de 16 anos de formado, analisando esses dados percebe que grande parte dos enfermeiros entrevistados se formaram dentro da faixa etária de 20 a 29 anos.
Dentre os oito (80%) que se encontra com mais de 16 anos de formado, seis dos mesmos ingressaram após a graduação diretamente no serviço na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, ao comparar esses dados conclui-se que há uma década a especialização em neonatologia e o tempo de experiência profissional não eram pré-requisitos para ingressão na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, gerando uma necessidade de ampliação no processo de formação para a assistência de enfermagem no serviço da UTIN.
Após a definição do tempo de trabalho na neonatologia, questionou-se a especialização na área e a participação em eventos científicos e a realização de capacitação
em neonatal, visto que é uma área que esta em constantes atualizações e precisa do acompanhamento dos profissionais.
Tabela 2 – Especialização e capacitação das enfermeiras da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, região metropolitana II do Estado do Rio
de Janeiro, 2014. N=10 N (número) % (por cento) Especialização em Neonatologia Sim Não 5 5 50% 50%
Capacitação em Neonatal nos últimos 3 anos
Sim Não 7 3 70% 30%
Participação de Congressos, simpósios ou semana científica nos últimos 3 anos
Sim Não 8 2 80% 20%
Analisando os dados coletados, contatou-se que apenas a metade dos enfermeiros atuantes na neonatologia possui especialização na área, o que nos leva a pensar que alguns enfermeiros após ingressarem na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal buscaram o aperfeiçoamento e a especialização e outros já ingressaram no serviço com a especialização em neonatologia, porém ainda nos dias de hoje são admitidos enfermeiros para atuarem na neonatologia sem especialização na área e não é cobrado e exigido aos que já estão na prática a especialização.
Apesar de metade dos enfermeiros não possuírem especialização em neonatologia, 70% participaram de alguma capacitação em neonatal nos últimos três anos e 80% participaram de congressos, simpósios ou semana científica nos últimos três anos, o que se
constata que os enfermeiros procuram estar atualizados, mesmo os que não possuem especialização em neonatologia, o que também é correlacionado ao fato deles trabalharem em um Hospital Universitário que esta em constante atualização de estudos e de técnica, o que desenvolve nos profissionais a necessidade de reciclagem de suas práticas e busca de novos conhecimentos para desenvolverem uma assistência de enfermagem compatível com o ensino aplicado na Universidade.
4.2 CATEGORIA – A PERCEPÇÃO DA DOR NA UTIN: DESAFIOS PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM
Um dos sintomas mais antigos da história da medicina é a dor, um sinal de advertência, sensação desagradável, vivenciada por todos no decorrer da vida (SMELTZER; BARE, 2006).
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), padronizou a dor como o quinto sinal vital. Para a JCAHO, a avaliação da dor inclui a localização, a intensidade da dor baseada em escalas comportamentais, parâmetros fisiológicos, entre outros (VIANA, DUPAS, PEDREIRA, 2006).
A maior demanda de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) está relacionada aos neonatos prematuros e de alto risco, que são submetidos, já nas primeiras horas de vida, a vários procedimentos dolorosos, como: intubação, aspiração da cânula orotraqueal, coleta de exames, acesso venoso, drenagem de tórax, entre outros (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009, FALCÃO et al, 2012).
Calcula- se que, como parte dos cuidados de rotina nas UTINs, cada RN gravemente doente seja submetido a cerca de 50 a 150 procedimentos dolorosos por dia (GUINDBURG, 2000, SOUZA, 2006). Essa elevada carga de procedimentos e estímulos dolorosos implicam efeitos negativos na organização comportamental e fisiológica do neonato hospitalizado, gerando um estresse crônico, fazendo com que ele utilize suas reservas energéticas que seriam direcionadas para o seu crescimento, restabelecimento e desenvolvimento (PEDROSO, 2006, OLIVEIRA, 2011).
Segundo Falcão e cols (2012), os recém-nascidos podem sofrer alterações e desestruturações em todo o seu sistema orgânico, como consequência do crescente número de manuseios e procedimentos, muitas vezes desnecessários e agressivos. Os sistemas mais afetados são o neuroendócrino e o cardiovascular. No sistema neuroendócrino, observam se
alterações hormonais envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no metabolismo das proteínas e dos carboidratos. Já no sistema cardiovascular, observam-se arritmias, hipertensão arterial e taquicardia (AYMAR; COUTINHO, 2008, CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENTHAL, 2009).
Os procedimentos dolorosos realizados na UTIN podem ser classificados em invasivos (punção venosa, intubação, aspiração, drenagem torácica, passagem de sonda e CPAP nasal) e não invasivos (manipulação excessiva, toque brusco, posição desconfortável e retirada de esparadrapo) (SCOCH et al, 2006, FALCÃO et al, 2012). Neonatos mais instáveis são aqueles que precisam de mais procedimentos invasivos e são aqueles nos quais a dor e o desconforto são fenômenos constantes e repetitivos (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
É de grande importância que os profissionais de saúde conheçam os mecanismos fisiopatológicos que envolvem o processo doloroso nessa fase da vida, para que se conscientizem a importância da sua avaliação e tratamento (CALASANS, 2006, GOMES; CARVALHO, 2012).
O manejo clínico no alívio da dor nos neonatos deve ser uma constante preocupação dos profissionais de saúde. A equipe de enfermagem deve humanizar-se para cuidar destes neonatos, evitando manipulações desnecessárias e excessivas. Tocar o RN com carinho, estimular a presença dos pais, para que se estabeleça a homeostasia. O profissional deve estar comprometido com seu ambiente de trabalho e despertar de uma visão holística, com proposta de atendimento integral ao RN e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008, GOMES; CARVALHO, 2012).
A dor pode desenvolver importantes repercussões clinicas e psicológicas no RN, das quais se destaca o desenvolvimento cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade fisiológica e ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais, que serão percebidos apenas na infância (REICHERT; SILVA; OLIEVEIRA, 2000, SOUSA et al, 2006). São citadas ainda como consequências da dor os problemas psiquiátricos, como ansiedade, depressão e esquizofrenia. Além das consequências já referidas, a dor desencadeia um aspecto negativo no quadro clínico do RN, o que justifica a necessidade do enfermeiro avaliar, prescrever e realizar cuidados complementares ao alívio da dor (SOUSA et al, 2006).
Com base nestes fatores, surge a necessidade de uma atenção especial aos RN que se encontram hospitalizados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). A equipe de enfermagem atua nos cuidados diretos a estes bebês, portanto, possuem a responsabilidade de estar atenta à presença de dor para intervir com medidas que possam aliviar a sensação
dolorosa e assim contribuir para a melhora clínica. Desta forma, é necessário manter o RN, o tanto quanto possível, estável do ponto de vista neurológico e comportamental (VERONEZ; CORRÊA, 2010).
Cuidar do RN internado na UTIN requer do enfermeiro experiência assistencial, conhecimentos técnico-científicos e habilidades práticas pertinentes à profissão, além da sensibilização de um cuidado humano, que visa promover o alívio do desconforto e da dor relacionados ao processo terapêutico, como forma de minimizar o estresse vivido pelo RN durante o período de internação (PERSEGONA; SAGONEL, 2008).
O tratamento da dor se inicia por ações e atitudes de humanização, pela redução do ruído e da luz, pela observação de protocolos de intervenção mínima do RN e pela abordagem não farmacológica da dor. O carinho, assim como as medidas não farmacológicas, deve fazer parte da rotina das UTIN, sendo responsabilidade do enfermeiro promovê-las por meio de capacitação da equipe e do fazer cotidiano (SOUSA et al, 2006, VERONEZ, CORRÊA, 2010).
4.2.1 Sub categoria – A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de avaliação dos enfermeiros da UTIN
A mielinização incompleta das fibras nervosas dos neonatos, principalmente os pré-termos, por muito tempo foi considerada o fator principal para se declarar que o recém nascido era incapaz de sentir dor. Com o avanço das pesquisas na neonatologia foi descoberto que mesmo com as fibras não mielinizadas completamente o neonato possui sensação dolorosa.
E5 Eles possuem as terminações as nervosas para a dor como nos temos, e ao manuseio ele apresenta algumas manifestações que nos sugere que ele esta sentindo
E10 A alteração da expressão facial e também pela forma como eles reagem através de agitação motora e alteração de alguns sinais vitais (aumento da frequência cardíaca e respiratória). Antigamente eu sei que existia uma corrente que dizia que os neonatos não sentiam dor pela
imaturidade do sistema nervoso, mas eu sempre discordei disso pela minha experiência junto a eles.
A discussão acerca da possibilidade de o recém-nascido sentir dor se iniciou na década de 60, onde foi possível observar que a mielinização completa não era necessária para a transmissão dos impulsos pelo trato sensorial. Nos anos 70, estudos confirmaram essa hipótese e demostraram que somente 80% das fibras que transmitem a dor são mielinizadas no adulto (CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006, GOMES; CARVALHO 2012).
A mielinização incompleta implica apenas em velocidade de condução lenta no trajeto do sistema nervoso central. No recém-nascido, o impulso nervoso percorre uma trajetória de curta distância, o que acaba compensando essa lentidão da transmissão do estímulo (LINHARES; DOCA, 2010). Eles podem perceber a dor mais intensamente do que as crianças mais velhas porque os mecanismos de controle inibitório são imaturos, limitando sua capacidade para modular a experiência dolorosa (SILVA, 2006).
E4 Eles sentem dor porque apresentam terminações nervosas a partir de 24 semanas que favorecem essa transmissão da dor no sistema nervoso, apesar de não ter essa mielinização completa, por esse motivo eles acabam sentindo dor por mais tempo do que crianças e adultos.
E6 Todo mundo sente dor, mas eles mais ainda porque o sistema nervoso não esta completo, então a dor é mais exacerbada.
Trabalhos recentes têm comprovado que os recém-nascidos com mais de 24 semanas de gestação possuem elementos necessários do sistema nervoso central para a transmissão do estímulo doloroso e memória para a dor, respondendo o estimulo através de alterações fisiológicas e comportamentais (NICOLAU et al, 2008b).
A capacidade de sentir dor já foi comprovada cientificamente, porem a equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro como o responsável direto na assistência neonatal nos procedimentos invasivos, encontram uma dificuldade que é como identifica-la, e para tanto é preciso um olhar atento e sensível ao neonato para reconhecer as alterações por ele demonstrada.
E1 As crianças maiores falam, os neonatos só se expressam e alguns vezes não conseguimos notar.
E2 As crianças maiores falam, no neonato você tem que ter percepção.
E9 Em relação ao neonato, nos como enfermeiros devemos estar mais atentos as reações deles (alteração dos movimentos, mudança na expressão, nem sempre a presença de choro para nos alertar, porque o recém-nascido pode esta entubado ou sedado), e isso vai depender da percepção do enfermeiro, que leva em conta sua vivencia e experiência profissional ao longo dos anos.
O neonato possui uma “linguagem” própria de expressar sua dor, devido à falta de verbalização, a única forma que o RN possui de expressar a dor é por meio de alterações comportamentais (FONTES; JAQUES, 2008). Portando, a avaliação é pautada nas respostas comportamentais e fisiológicas do RN a dor, durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso (SOUZA et al, 2006).
Os recém-nascidos ainda não conseguem se expressar verbalmente, porém desenvolveram outras técnicas para expressarem os seus desejos e necessidades, dentre elas a mais comum é o choro. O choro é a principal forma de comunicação do bebê, pois mobiliza a mãe e familiares. O choro é considerado o método primário de comunicação do RN por mobilizar o adulto, seja a mãe ou o profissional de saúde. Neste sentido, um dos problemas que mais limitam o choro, como parâmetro para diagnosticar a dor, é o fato de que 50% dos bebês não choram durante um procedimento doloroso (GUINSBURG, 2004, VERONEZ; CORRÊA, 2010).
E6 As crianças maiores choram e gritam, o neonato nem sempre expressa dor com choro, as vezes é uma hipoatividade, uma queda de saturação e nem todo mundo sabe interpretar.
E7 As crianças maiores falam e choram, o recém nascido quando é muito prematuro as vezes não chora.
