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Manipulações e mobilizações osteopáticas, no tratamento da
lombalgia aguda e crônica
Marcio Hideki Farias Miyamoto1 cito_rd@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila
Resumo
Ao conjunto de manifestações dolorosas que acontecem na região lombar, decorrente de alguma anormalidade nessa região e conhecida popularmente como dor nas costas, a lombalgia é uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor que a cefaleia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o homem. De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão sofrer um episódio de lombalgia ao longo da vida, com incidência entre 40 e 80% da maioria das populações estudadas. Os sintomas mais comuns da lombalgia são citados como uma dor lombar, que corresponde à região mais inferior da coluna vertebral, pouco acima das nádegas, na altura da cintura. Apresenta-se geralmente de começo discreto, com intensidade aumentando progressivamente e agravando com a mobilidade da região. Acompanha comumente a estas situações, algum grau de contratura muscular. As crises dolorosas geralmente apresenta-se em um ciclo de dor que duram alguns dias, podendo em alguns casos tornar-se constante ou desaparecer, retornando depois de algum tempo. Durante a crise dolorosa, a permanência em alguma forma de postura, seja sentado ou em pé, provoca o aparecimento da dor. Pautado nisso, o presente estudo teve como objetivo apontar manipulações e mobilizações osteopáticas no tratamento da lombalgia aguda e crônica. Elaborando com base em levantamentos bibliográficos de fontes científicas publicadas tais como livros e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy, CAPES e Scribd. Constatou-se que a mobilização, na sua maioria, é uma técnica indicada para pacientes com dor lombar aguda, pois as inúmeras análises realizadas comprovam que este tratamento acarreta a melhora do quadro.
Palavras Chave: Fisioterapia; Lombalgia; Morbidade.
1. Introdução
A lombalgia é a dor, que pode ser aguda ou crônica, nas regiões lombares inferiores e afeta a maioria das pessoas em algum estágio da vida. Uma lombalgia aguda pode ser causada por evento traumático, como acidente de carro ou queda. Ela aparece subitamente e a pessoa geralmente é capaz de identificar o que aconteceu. Nos casos de lombalgia aguda as estruturas danificadas geralmente são os tecidos moles como músculos, ligamentos e tendões. No caso de acidente grave, fraturas vertebrais na espinha lombar podem ocorrer (MENDES, 2003).
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Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual pela Faculdade Ávila.
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Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito e Saúde.
2 A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não especialistas, para apenas 15% das lombalgias, se encontra uma causa específica (DEYO e PHILLIPS, 2006).
A lombalgia e lombociatalgia aguda são definidas como as dores, tensões musculares ou as rigidezes, localizadas inferiormente a margem costal e superior às pregas glúteas inferiores com ou sem dor na perna e há uma intolerância à atividade causada pela dor lombar e, às vezes, com reflexos nas pernas, durando menos de 3 meses ou 12 semanas, com incidência em pacientes em torno de 25 anos de idade sendo que 90% desses casos desaparecem em até 30 dias, com ou sem tratamento, seja ele, medicamentoso, fisioterápico ou até mesmo com repouso. As causas mecânicas da dor lombar aguda incluem disfunção musculoesquelética e de estruturas ligamentares (GARCIA FILHO, 2006; ROSENTHAL, 2004; BOLNER, 2006). As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico (SHEON et al., 2006). Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais, podem provocar dor lombar.
A região lombar faz parte do complexo lombo pélvico, descrito na literatura como “centro”, uma denominação decorrente do fato de que é nesta região que fica posicionado o centro de gravidade e onde a maioria dos movimentos é iniciada (REINEHR, et al, 2008).
O centro fisiológico da coluna lombar situa-se na face posterior do disco intervertebral. Contudo, na tentativa de rodar uma vértebra lombar além de sua amplitude funcional, provoca-se a compressão da articulação da faceta contralateral e desvia-se o centro de rotação em direção à faceta afetada. Um movimento mais amplo em torno desse novo centro de rotação impõe forças de cisalhamento extremas sobre o disco e pode provocar danos a esta estrutura (KONIN, 2006). As vértebras lombares estão localizadas na região mais estreita do dorso e seus processos espinhosos são visíveis quando a coluna vertebral é fletida. São distinguidas por seus corpos maciços, lâminas rígidas e pela ausência de fóveas costais. Representam grande parte da espessura da parte inferior do tronco no plano mediano. Seus corpos, vistos de cima, possuem formas de rim e seus forames vertebrais variam de ovais a triangulares. A maior, L5, é caracterizada por seus processos transversos robustos. É amplamente responsável pelo ângulo lombossacral entre a região lombar e o sacro. O peso do corpo é transmitido da vértebra L5 para a base do sacro (MOORE, 2001).
Ao estudar a biomecânica lombar é possível observar vários movimentos vertebrais, Neumann (2006) resumiu alguns efeitos durante a movimentação, na flexão e na extensão da região lombar há um efeito no diâmetro do forame intervertebral e migração do anel pulposo. Na posição ereta neutra, o disco saudável é a estrutura primária de sustentação de peso na região lombar.A região lombar pode apresentar uma lordose muito exagerada que é considerável a partir de uma perspectiva clínica. A patologia mecânica da lordose severa frequentemente envolve uma contratura da flexão do quadril, com a tensão passiva muito aumentada nos músculos flexores do quadril.
Segundo Briganó; Macedo (2005), a etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco. Citam-se, entre eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, postura de trabalho estáticas e sentadas, tarefas onde há vibração em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador.
Historicamente, os modelos etiológicos que se destinam a explicar a dor lombar crônica tendem a responsabilizar o tecido musculoesquelético, o sistema nervoso ou os mecanismos comportamentais. Pesquisas recentes, entretanto, sugerem que a
3 plasticidade dos tecidos conjuntivos e do sistema nervoso contribuem, por vias distintas, no comportamento motor (SPONCHIADO, et al, 2007).
Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como: psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes (BIGOS, et al., 2001; LEBOEUF-Y, 2002; DEYO e BASS, 2003).
Barbosa (2007) descreve que na dor lombar aguda não específica (0 a 4 semanas de duração da dor), existem fortes evidências que o tratamento baseado em medicação, autocuidados mantendo a atividade o quanto tolerado ou tratamento com número limitado de sessões de terapia manipulativa tem efetividade no alívio da dor. Já na dor lombar subaguda não específica (4 a 12 semanas de duração da dor) existem evidências moderadas que um programa de atividade incluindo exercícios associados ao tratamento comportamental com mudança de hábitos posturais é mais eficiente que o tratamento usual, onde se inclui repouso e medicação. Em casos de dor crônica (> que 12 semanas de duração da dor), uma variedade de tratamentos estão disponíveis com eficácia limitada e similares para o alívio da dor e melhora funcional. Há evidências de que o tratamento cirúrgico é tão efetivo quanto o tratamento comportamental.
A lombalgia crônica é um sintoma, e não uma doença, em que com frequência múltiplos fatores etiológicos atuam em um mesmo indivíduo (LIMA, 2001). É reconhecida como uma síndrome incapacitante e caracteriza-se por dor que perdura após o terceiro mês a contar do primeiro episódio de dor aguda e pela gradativa instalação da incapacidade. Muitas vezes tem início impreciso com períodos de melhora e piora (TSUKIMOTO, 2006).
Esse estudo tem como objetivo de apontar as manipulações e mobilizações osteopáticas no tratamento da lombalgia aguda e crônica nos pacientes.
2. Referencial Teórico
2.1 Contraindicações das manipulações
A técnica de mobilização da osteopatia abordada neste trabalho para o tratatamento das lombalgias é a técnica de energia muscular (TEM) que utiliza a contração isométrica sobre a articulação e que é mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. É um tratamento osteopático, em que o paciente usa ativamente os próprios músculos conforme solicitado, “a partir de uma posição precisamente controlada, em uma direção específica, contra uma contraforça distintamente executada” (CHAITOW, 2008).
De acordo com Corre e Rageot (2004), as manipulações apresentam as contraindicações descritas abaixo:
De ordem clínica que é prescrita de maneira absoluta e definitiva sobre a coluna fragilizada por lesões de origem traumática, tumorais, infecciosas, vascular, congênita, metabólica e estática;
De ordem técnica, ou seja, algumas manobras delicadas são, por exemplo, desaconselhadas a iniciantes, ao passo que seu emprego nas mãos de especialistas se revela realmente válido; De ordem psicológica em que se trata do risco em pessoas inquietas e ansiosas de ver se desenvolver verdadeiras neuroses obsessivas da “vértebra deslocada”. É preciso cuidar especialmente para não entrar nesse jogo e mudar por completo o tratamento assim que houver suspeita desse estado de dependência manipulativa, uma verdadeira “manipulomania”;
4 Devem-se temer aqui os possíveis incidentes (fissuras ou fraturas costais) durante compressão de caixa torácica em determinadas manobras, seja diretamente, seja de modo semi-indireto (com apoio esternal e com contra-apoio dorsal);
É uma regra fundamental que os movimentos nunca devem ter seu impulso manipulativo forçado contra o espasmo protetor (MAITLAND, 2007).
Corre e Rageot (2004) afirma que a idéia de utilizar a contração voluntária de determinado músculo a partir de posição inicial escolhida, no limite do tensionamento, em determinada direção, opondo-lhe contra-resistência moderada, deve ser atribuída a um osteopata americano chamado Fred L. Mitchell. Essa técnica miotensiva ou músculo energia é utilizada normalmente pelos osteopatas tradicionais e adquiriu, já há alguns anos, uma forte acolhida na França. Qualquer que seja o músculo ou grupo muscular, seu desenvolvimento é sempre idêntico:
A TEM parece similiar, em muitos aspectos, aos métodos CR (contração-relaxamento), MR (manutenção-relaxamento) e RA (reversão-agonista) da Facilitação Neuromuscular Proprioceptia (FNP). Em particular, a base neurofisiologica da TEM é a mesma das práticas da FNP descritas acima. Em alguns casos, há diferenças importantes no grau da força ou da contraforça. Alguns autores declaram que não devem ser empregados mais de 20 a 25% da força do paciente. Uma segunda diferença importante é a localização da força de resistência. Esse fator é considerado mais importante do que a intensidade da força. Alter (2009), relata que na TEM, “a localização depende da percepção proprioceptiva do operador do movimento em uma articulação específica ou em sua região”.
Essa técnica também demonstrou, através de análise estatística de dados, que houve a redução da intensidade da algia identificada antes da aplicação da TEM e que foi concluído que técnica de energia muscular, seja ela realizada de forma eficaz, é capaz de reduzir a intensidade da dor e de devolver a mobilidade articular da coluna lombar (SALVADOR, DAHER NETO e FERRARI, 2003).
2.2 Contraindicações e Efeitos Colaterais da Técnica de Energia Muscular (TEM)
As técnicas de energia muscular utilizam as contrações isométricas e a articulação é mobilizada até a barreira motora nos três planos do espaço. Pode ser definida como uma forma de tratamento manipulativo osteopático no qual o paciente usa ativamente seus músculos, sob solicitação, a partir de uma posição precisamente controlada em uma direção específica, resistindo ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se produza qualquer movimento (ALTER, 2002).
A força necessária não é muito elevada e não deve, em nenhum caso, produzir incômodo ao paciente. Quilos de força podem ser utilizados em se tratando de músculos grandes, mas alguns gramas de força devem ser usados quando músculos fracos, curtos e pequenos estão sendo tratados. Há ainda aqueles que afirmam que não mais que talvez 20 a 25% da força de uma paciente deva ser empregado (ALTER, 2002).
A força controlada deve ser aplicada lenta e relaxadamente. Depois de um período de contração de três segundos, solicita-se ao paciente que, gradualmente, interrompa sua contração, enquanto o terapeuta diminui sua contra-força. A articulação não deve ser forçada, mas somente mantida contra a barreira. Cada contração é seguida por um período de descontração de alguns instantes (RICARD; SALLÉ, 2006).
Para Ricard e Sallé (2006), praticam-se três ou quatro séries de três contrações. Depois de cada série, no tempo do relaxamento, o terapeuta aproveita o novo comprimento muscular adquirido para mobilizar a articulação visando encontrar uma nova barreira muscular.
O terapeuta utiliza uma força ligeiramente superior àquela desenvolvida pelo paciente de forma a movimentar a articulação contra a barreira.
5 A cada contração isométrica estimulam-se os receptores de Golgi que se descarregam e que inibem os motoneurônios alfa e gama. A cada novo comprimento ganho, o fuso neuromuscular é estirado e voltando a encontrar pouco a pouco seu comprimento normal. Segundo Chaitow (2001), existem observações importantes sobre avaliações e o uso da técnica de energia muscular:
1. A força do operador pode se combinar precisamente com o esforço do paciente (produzindo assim uma contração isométrica), impedindo que ocorra um movimento – e produzindo como resultado uma resposta neurológico-fisiológica envolvendo uma combinação de: inibição recíproca do antagonista do músculo que esta sendo contraído, bem como relaxamento pósisométrico do músculo que esta sendo contraído;
2. A força do operador pode superar o esforço do paciente, movendo assim a área ou articulação na direção oposta àquela na qual o paciente esta tentando movê-la;
3. O operador pode combinar parcialmente o esforço com o paciente, permitindo assim, embora levemente em atraso, o esforço do paciente.
Outros pontos relevantes também devem ser introduzidos, envolvendo, por exemplo:
1. Se a contração deve começar com o músculo ou articulação presos na barreira de resistência, ou quase nela;
2. Quanto esforço o paciente usa (20% de força, ou mais, ou menos);
3. A extensão de tempo em que o esforço é mantido (7 a 10 segundos ou mais, ou menos); 4. Se, em vez de uma única contração mantida, deve-se usar uma serie de contrações rápidas, de baixa amplitude;
5. O número de vezes que a contração isométrica (ou sua variante) é repetida;
6. A direção na qual o esforço é feito – em direção à barreira de resistência ou afastando-se dela;
7. Deve-se incorporar uma respiração mantida e/ou movimentos oculares específicos para aumentar os efeitos da contração;
8. Que tipo de resistência é oferecida;
9. Se o esforço do paciente é combinado, sobreposto ou não completamente combinado – uma decisão baseada nas necessidades precisas dos tecidos – para atingir relaxamento, redução na fibrose ou tonificação / reeducação;
10. Se o músculo ou articulação deve ser levado para sua nova barreira após a contração, ou se é apropriado alongar ou não a área/músculo além da barreira;
11. Se qualquer alongamento é subseqüente (a uma contração) deve ser totalmente passivo, ou se o paciente deve participar do movimento, sendo este último considerado por alguns como desejável, a fim de reduzir o perigo da ativação reflexa do alongamento (McATEE,, 2003). No caso de haver suspeita de alguma patologia, não se deve usar TEM até que seja estabelecido um diagnóstico preciso. A patologia (osteoporose, artrite, etc.) não exclui o uso de TEM, mas sua presença deve ser estabelecida de modo que a dosagem da aplicação possa ser modificada conforme a patologia (quantidade de esforço usado, número de repetições, introdução de alongamento, etc.) (CHAITOW, 2001).
Os efeitos colaterais, afirmado por DiGiovanna (2000 apud Chaitow, 2001), são mínimos com a TEM, ocasionalmente ocorrendo alguma rigidez ou sofrimento muscular após o tratamento. Segundo a autora, se a área tratada não for bem localizada ou se for usada muita força contrátil, a dor pode aumentar. Às vezes o paciente está com muita dor para contrair um músculo ou pode ser incapaz de cooperar com as instruções ou posicionamento. Nesses, casos, a TEM pode ser de difícil aplicação.
2.3 Fisiopatologia e mecanismo da Lombalgia
Para Sampaio et al., (2005), a lombalgia é classificada como crônica quando há sintomas recorrentes por mais de 12 semanas. Aproximadamente 80% da população adulta irão apresentar algum episódio de dor lombar, sendo que 30% poderão desenvolver sintomas
6 crônicos. O impacto da lombalgia, podendo restringir em alguns movimentos, gerando repercussões socioeconômicas importantes. A lombalgia crônica apresenta como principal sintomatologia: dor, diminuição da força muscular, restrição da amplitude de movimento, espasmos musculares e alterações posturais são comuns ocorrer limitações funcionais nas atividades vida diárias.
Conforme Cailliet (2004), a dor é um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de danos nos tecidos. A sensação de dor origina-se na ativação dos aferentes nociceptivos primários por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos intensos. Esses nociceptores, como já mencionado, são pequenas terminações nervosas livres, localizadas em vários tecidos corporais.
Para Alencar (2001), a dor de qualquer parte do corpo e de qualquer tipo de causa, necessita da presença da estrutura anatômica e do sistema nervoso para se manifestar. Em geral é uma sensação de desconforto. O estímulo com intensidade suficiente para ameaçar o bem-estar dos tecidos, denominado estímulo nocivo, desencadeia movimentos reflexos característicos de natureza protetora e defensiva.
Segundo Santos (2006), caracteriza-se por dor, também uma sensação que acompanha estado emotivo, cuja reação pode apresentar resposta muscular estriada, traduzidas geralmente por posturas antálgicas, e reflexos de retirada, de reações totalmente individuais. É uma experiência sensorial, que sofre influências de muitos aspectos. A sensação de dor origina-se na irritação dos nervos aferentes contidos na unidade funcional. No caso da coluna vertebral, são componentes da unidade funcional: os discos intervertebrais, os ligamentos longitudinais anteriores e posterior e as facetas zigoapofisárias (articulares).
Os tecidos lesados liberam ou sintetizam substâncias que são mediadores químicos, também conhecidos como substâncias algogênicas. Quando estes mediadores se acumulam em quantidade suficiente, ativam os nociceptores. Os estímulos nociceptivos podem emanar da pele, dos vasos sanguíneos, das cápsulas articulares, dos ligamentos e dos músculos; e estas lesões em geral resultam de alterações inflamatórias, neoplásicas, degenerativas, traumáticas ou posturais (CAILLIET, 2004; MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
A lombalgia é uma dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem vascular ou origem psicogênica (ALENCAR, 2001).
Segundo Sampaio et al., (2005), todas as estruturas que compõem a unidade anatomofuncional da região lombar apresentam inervação nociceptiva do sistema nociceptor; excluindo o núcleo pulposo e as fibras internas do anel fibroso (disco intervertebral).
Nociceptores são pequenos terminais nervosos livres, localizados em vários tecidos corporais. Portanto, a atuação de fatores nocivos, como estímulos térmicos, mecânicos ou químicos intensos sobre essa estrutura, ativam a sensação de dor.
A dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas, são consideradas forças excessivas as atividades repetidas como extensão, flexão, e/ou rotação excessivas de um segmento corporal, e as forças internas que enfraquecem a função neuromusculoesquelética, portanto consideradas excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, a depressão, stress e falta de motivação, a ansiedade podem ser decorrentes de fatores psicogênicos e psicossociais (ALENCAR, 2001).
2.4 Princípios da Terapia Manual de Maitland
O conceito Maitland é um método Fisioterapêutico criado por Geoff Maitland, australiano, que estabeleceu princípios de mobilização e manipulação articulares, usado para aliviar dores e desbloquear com segurança determinadas estruturas, com objetivo de restaurar a amplitude de movimento normal, indicado para pacientes com disfunções neuro-músculoesqueléticas (podendo estar envolvidas as articulações periféricas e/ou da coluna vertebral), duas formas
7 de aplicação das técnicas passivas articulares: sustentadas ou oscilatórias, que podem ser utilizadas através de movimentos passivos fisiológicos e acessórios, essa aplicação proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecânica (TAMBASCIA et al., 2008).
Conforme Maitland et al., (2007) esse conceito preconiza que “Manipulação e Mobilização não são como um jogo de golfe” ou seja, independente da habilidade do Fisioterapeuta, as peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas, somando as informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a decisão do procedimento terapêutico. A terapia de manipulação é uma técnica de movimento passivo que pode ser classificada como manipulação ou mobilização. A manipulação articular é uma técnica de movimento passivo em que o fisioterapeuta imprime um movimento repentino ou arremetida nos limites normais da amplitude da articulação. Esse movimento é de curta duração e amplitude, mas é realizada com tal rapidez que o paciente é incapaz de impedi-lo. A mobilização é definida como uma técnica de movimentos passivos de uma forma em que o paciente tenha em todo o tempo o controle sobre os movimentos (MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
Além dos movimentos angulares, as superfícies articulares também podem ser movidas passivamente uns poucos milímetros em movimentos translatórios, estes movimentos são chamados de movimentos acessórios. Um exemplo é a tração ou separação das superfícies articulares na articulação metacarpofalangiana. Além da tração, as superfícies das articulações livremente móveis podem sofrer deslizamento lateral, deslizamento anteroposterior e rotação. Os movimentos acessórios não podem ser efetuados voluntariamente pelo paciente, mas em vez disso exigem relaxamento da musculatura e aplicação de movimento passivo por um examinador (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 2007).
A mobilização articular é uma técnica de movimento passivo, no a qual articulação é movida de modo rítmico dentro de sua amplitude normal e em velocidade que o paciente possa resistir ou impedir voluntariamente o movimento (MAITLAND e CORRIGAN, 2000).
A manipulação articular é uma técnica da terapia manual envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação a outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta disfunção ao exame físico (PEREIRA, 2005).
Um dos principais efeitos da manipulação é a ampliação da mobilidade devido ao aumento de amplitude de movimento de um segmento de articulação intervertebral, com restauração dos movimentos fisiológicos e acessórios e o alívio da dor (MAITLAND e CORRIGAN, 2000). Segundo Maigne (2006) as manipulações agem fortemente sobre certos mecanorreceptores, criando um potente reflexo de inibição que corta os circuitos parasitas.
Trata-se sem dúvida da inibição pré-sináptica dos influxos aferentes nociceptivos ao nível do corno posterior da medula. O thrust é um movimento que é realizado em uma pequena amplitude com uma grande velocidade.
Na descrição de Ricard e Sallé (2006), as técnicas com thrust não devem ser feitas fora dos limites fisiológicos das amplitudes dos movimentos + + +. Nas técnicas indiretas é realizada uma velocidade suficiente, para que a separação das facetas articulares possa ser obtida na metade das amplitudes articulares e sem provocar traumatismos, o mesmo é aplicado paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a barreira da articulação lesada. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares, a brusca separação das superfícies surpreende também o sistema nervoso central e provoca um black out sensorial local. O círculo vicioso irritativo que mantém os músculos mono articulares é desfeito e o tônus se normaliza. É possível que após ocorrer a separação a 90° das facetas articulares, o novo contato se realizará com uma melhor congruência das superfícies articulares. Seja qual for o tipo de thrust, os limites das articulações são sempre respeitados.
Os objetivos das técnicas com thrust são: liberar as aderências; fazer deslizar as facetas articulares e restaurar a função articular, normalizar o sistema vascular local; provocar um reflexo aferente + + +; estimular os centros simpáticos ou parassimpático para obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patológico; dar comodidade ao paciente.O estiramento da
8 cápsula articular ao separar as facetas, estimula os receptores de Pacini. A informação sensitiva caminha pelas fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal.
Nesse nível existe uma inibição dos motoneurônios alfa e gama, portanto, uma inibição do espasmo muscular que mantém a disfunção articular (RICARD e SALLÉ, 2006).
2.5 Tratamento da lombalgia crônica
Macedo, et al., (2009) refere-se ao tratamento da lombalgia como complexo e minucioso quando comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitação do paciente. Observam-se recursos variados capazes de permitir intervenção direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida. Citam-se entre eles as técnicas de terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidrocinesioterapia, reeducação postural, manipulação osteopática, acupuntura, entre outros.
A grande incidência da lombalgia entra em confronto com a grande quantidade de opções de tratamentos, principalmente na área da fisioterapia. A terapia manual vem como uma alternativa e tem agradado a um grande número de profissionais e pacientes. Porém, ainda há muito discussão a cerca da sua eficácia e possíveis riscos devido à poucas publicações nesse âmbito.
Denegar (2003) relata que uma vez que entendemos melhor a fisiopatologia da lesão musculoesquelética e a fisiologia do reparo dos tecidos, algumas convicções há muito mantidas sobre a capacidade das modalidades de facilitar a cura têm sido abaladas.
Julgamentos sobre a eficácia das aplicações individuais de modalidade, exercícios terapêuticos ou planos de reabilitação são baseados, cada vez mais, em estudos que controlam a ausência de tratamento ou os efeitos cruzados de outros tratamentos ou modalidades.
Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a fáscia suporta. Todo o sistema músculo-aponeurótico é um imenso receptor sensitivo, o da propriocepção. Como todos os receptores sensitivos, esses milhões de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se sua ativação prolonga-se normalmente; trata-se aqui de uma tensão normal e persistente. São raramente dores intensas; em geral são perfeitamente suportáveis. No entanto, sua duração, sua persistência, suas recidivas frequentes tornam-se rapidamente intoleráveis. São essas dores de tensão que fazem o sucesso da terapia manual e da osteopatia; o médico em geral não tem armas contra elas (BIENFAIT, 2002).
2.6 O tratamento osteopático
A manipulação espinhal é um procedimento terapêutico utilizado frequentemente por fisioterapeutas especializados em Osteopatia para o tratamento de pacientes com dor cervical, lombar ou pélvica. Alguns trabalhos sugerem que, nas síndromes dolorosas crônicas da coluna, a manipulação espinhal apresenta resultados superiores aos da acupuntura e dos tratamentos medicamentosos (GILES, 2002).
O tratamento da coluna lombar baseia-se na compreensão de diversos elementos, entre eles a anatomia funcional, a biomecânica da coluna, a cicatrização dos tecidos moles, as alterações adaptativas dos tecidos musculoesqueléticos e cardiovasculares e a influência do sistema nervoso sobre o comportamento motor (CANAVAN, 2001).
A osteopatia é um tratamento recente surgido nos Estados Unidos, cujo criador foi o Dr. Andrew Taylor-Still (1828-1917), que apresentou os grandes princípios desta medicina natural. (GÓIS, et al, 2007). A osteopatia é uma técnica relativamente nova em nosso meio, mas bastante difundida na Europa e nos Estados Unidos. É uma técnica que tem como princípio a abordagem global do paciente numa visão holística de tratamento (PAREA, 2003). Segundo (BANDY; SANDERS, 2003), Still desenvolveu uma teoria que ele denominou a Lei da Artéria. Inicialmente sua alegação era de que todos os processos mórbidos eram consequências diretas da interferência do sangue arterial, que levava nutrientes vitais a uma
9 parte do corpo. Ele achava que efetuando a manipulação articular podia manter e melhorar o fluxo sanguíneo.
As manipulações osteopáticas são um instrumento a serviço dos terapeutas manuais. Mas a osteopatia é bem mais do que isso: é uma ciência e uma arte que se permite fazer o diagnóstico palpatório de bloqueios tissulares, em geral, e articulares, em particular, igualmente chamados de lesões ou disfunções, necessitando utilizar manipulações. Finalmente é o raciocínio que se permite fazer a ligação entre essas observações e a patologia funcional apresentada pelo paciente (GÓIS, et al, 2007).
A terapia manual, portanto consiste na aplicação de técnicas com as mãos, sobre o corpo do paciente, com o objetivo de promover o retorno à função normal de seus pacientes (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURA, 2004).
As manipulações vertebrais constituem uma prática manual que se ocupa das disfunções reversíveis dos elementos que constituem o aparelho locomotor e suas consequências. Os tratamentos manipulativos se distinguem das demais terapias manuais pelo impulso manipulativo, o thrust, desencadeado ao final do movimento articular passivo (VAUTRAVERS et al, 2001).
Um dos objetivos desta terapia é recuperar o movimento fisiológico em áreas nas quais existe restrição ou disfunção. Pode-se prever que, ao recuperar ou melhorar a função do sistema músculo-esquelético, todas as partes relacionadas se beneficiarão, sejam outros componentes músculo-esqueléticos, tecidos, órgãos e sistemas em regiões abrangidas pelas vias nervosa e circulatória (RACHID, 2009).
O tratamento osteopático consiste em determinar qual a articulação responsável pelo problema e dentro desta articulação qual o tecido responsável pelo transtorno. Os 5 músculos quadrados lombares, interespinhais e psoas estão quase sempre relacionados aos problemas da região lombar (RICARD; SALLÉ, 2002).
Pickar (2002) relata que a forma mais comum da manipulação espinhal é um impulso (thrust) de alavanca curta, alta velocidade e de baixa amplitude. A manipulação espinhal por sua própria natureza é uma entrada mecânica aos tecidos da coluna vertebral.
Segundo Kalterborn (2001), a osteopatia é uma técnica que não se restringe a manipulação/mobilização; É utilizada por fisioterapeutas para diagnosticar e tratar tecidos moles e articulações com o objetivo de melhorar a dor, restaurar a mobilidade, reduzir ou eliminar a inflamação e melhorar a cicatrização dos tecidos.
3. Metodologia
Elaborado com base em levantamentos bibliográficos de fontes científicas publicadas, utilizou-se livros e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy, CAPES e Scribd, fontes estas que abordaram à questão da Lombalgia e sua patologia.
A metodologia de um trabalho é a parte onde se descreve os procedimentos a serem seguidos durante a realização da pesquisa. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.
Portanto, a metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foram pesquisas bibliográficas de aspecto descritivo, pois as informações contidas são de várias fontes e diversos autores e também porque apresentam muitos processos e procedimentos relacionados ao tema abordado.
10 O estudo realizado encontrou resultados por meio das pesquisas bibliográficas, sendo que demonstrou-se o quanto é importante o profissional fisioterapeuta ter o conceito de lombalgia e domínio das técnicas da Osteopatia que se referem à manipulação e mobilização inseridas no cenário clínico do atendimento e tratamento aos portadores de lombalgia aguda e crônica. Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura da lombalgia crônica, principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da urgência em combater a grave impotência funcional que se instala e dificultando as atividades comuns da vida diária (KISNER; COLBY, 2005). A abordagem a ser dada em pacientes com dor lombar crônica refere-se não somente àqueles com quadro de espasmos musculares, mas também aos que apresentem disfunções no sistema articular, comprometendo a biomecânica normal deste. É favorecida também desta forma a prevenção de qualquer processo degenerativo articular que, ativaria os nociceptores e desta forma a perpetuação dos sintomas. Estas técnicas são aplicadas em geral, tanto para afetar diversos segmentos de movimento, ou especificamente, para libertar uma determinada articulação com perda do movimento artrocinemático. Foi bem mais eficiente, tanto a curto como em longo prazo, no tratamento de dor crônica na coluna lombar, do que tratamento medicamentoso (GÓIS et al, 2007).
Uma das características significantes da manipulação articular na prática clínica é o seu efeito imediato sobre a dor, observou um grau de hipoalgesia em um período de segundos a minutos após a aplicação desta técnica, o sistema descendente noradrenérgico age na medula espinhal e inibe a liberação de substância P, estimulando a liberação de opióides endógenos na medula, sugeriram também que a hipoalgesia ocorre pela mudança no limiar de dor (COUTO, 2007). A manipulação articular é um procedimento de terapia manual realizada em alta velocidade, pequena amplitude e normalmente no final da amplitude de movimento. O local de aplicação da manipulação é escolhido levando em consideração a apresentação clínica do paciente, bem como as preferências de tratamento do terapeuta (MAITLAND et al, 2007).
Realizaram um estudo sobre a eficácia da aplicação da mobilização articular em indivíduos com dor lombar com relação à dor e à amplitude de movimento. Eles demonstraram não haver diferença significativa entre a aplicação da técnica no nível do segmento lombar doloroso ou em outros níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. Uma explicação encontrada para isso foi que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico central, portanto a técnica não precisa necessariamente ser realizada sobre o segmento afetado. Outros níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. Uma explicação encontrada para isso foi que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico central, portanto a técnica não precisa necessariamente ser realizada sobre o segmento afetado (COUTO, 2007).
No conceito Maitland, o tratamento da disfunção músculo-esquelética de um paciente baseia-se, como qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O diagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posições das articulações envolvidas. Os sintomas, movimentos e posições das articulações são testados na movimentação ativa, sendo analisada qualquer alteração de amplitude, ritmo, reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa, existem os testes auxiliares englobando os de compressão, movimentação rápida e pressão mantida. Em seguida é realizada a palpação das estruturas – moles e ósseas – envolvidas na disfunção. Explica ainda que “a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade dos conceitos-chave; a outra metade é a avaliação analítica”(MAITLAND e CORRIGAN, 2000; MAITLAND et al., 2007).
A fisioterapia é um dos tratamentos mais comuns para as dores nas costas. No caso das lombalgias agudas, a fisioterapia pode acelerar a recuperação e o retorno do paciente às atividades normais. Nos casos de dores crônicas, a fisioterapia tem função tanto no controle da dor como na manutenção e adequação da atividade física, que é vital para estes pacientes. Além disso, a fisioterapia tem um papel importantíssimo na reabilitação dos pacientes submetidos à cirurgia, orientando toda sua recuperação (CORRE e RAGEOT, 2004).
11 A fisioterapia engloba uma série de técnicas de tratamento, todas baseados na aplicação de meios físicos para recuperação do paciente, com ou sem a utilização de aparelhos, incluindo desde a aplicação de calor, até técnicas especiais de exercício para reforço da musculatura. O tipo de tratamento mais adequado é prescrito pelo fisioterapeuta, com base nos problemas e necessidades do paciente e nas informações prestadas pelo médico.
Couto (2007) em seu estudo “Efeito Agudo da Manipulação em pacientes com dor lombar crônica” estudou 16 indivíduos separando-os em 2 grupos, no primeiro grupo (8 indivíduos) foi realizada manipulação torácica média, já no segundo grupo (8 indivíduos) – grupo “placebo” - , apenas gerou-se um barulho mimetizando o procedimento da manipulação. Os resultados sugerem que a manipulação torácica não produziu efeito significativo quando comparado com o tratamento placebo. O mesmo ocorreu em uma revisão sistemática realizada por Ferreira et al., onde foi comparada a manipulação, porém da coluna lombar em pacientes com dor lombar crônica, com o tratamento placebo e com o tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais.
Marcondes et al., (2010) reuniu em seu artigo “Terapia manipulativa ortopédica na dor vertebral crônica: uma revisão sistemática” 11 artigos relacionando dor lombar crônica e manipulação vertebral. Na conclusão da sua pesquisa é possível afirmar que apesar dos trabalhos mostrarem a sua eficácia significativa em pacientes com dor vertebral crônica, notase que essa melhora é a curto prazo. Alguns trabalhos mostram que a associação da Terapia Manual Ortopédica e exercícios é eficaz na melhora dos sintomas a curto e longo prazo. Não foi possível avaliar se os exercícios de treinamento da musculatura profunda (transverso do 7 abdome, longo do pescoço, multífidos lombares e cervicais, por exemplo) são superiores a exercícios gerais para a musculatura da coluna lombar e cervical. As técnicas osteopáticas não se mostraram mais eficazes do que alongamentos e placebo nos casos de dor crônica lombar.
Não foi possível provar se alguma técnica é superior a outra no tratamento da dor vertebral crônica.
5. Considerações finais
A fisioterapia é uma ciência com a finalidade de devolver o equilíbrio músculo esquelético do corpo humano, melhorando as vias das sinapses nervosas e como consequência, a melhora do fluxo sanguíneo. Os recursos cinesioterapêuticos exclusivos e físicos da fisioterapia mostram-se uma excelente alternativa para alívio de algias na coluna e membros dos indivíduos acometidos por estes sintomas.
O tratamento com as técnicas de maitland só têm valor se acompanhadas de uma avaliação contínua bem apurada. A escolha correta da direção do grau, velocidade, ritmo e da duração das técnicas deveram ser feita de maneira correta, podendo ser realizada antes, durante e depois de cada técnica; se é esperado uma rápida melhora, durante o exame e o tratamento inicial, a mudança de uma técnica para outra devera ser feita mais rapidamente. Se for esperada uma melhora lenta, será errado mudar de uma técnica para outra até que se esteja claro que a técnica inicialmente selecionada não esta mais sendo eficaz.
A intensidade das técnicas de mobilização será determinada pela dor, pelo espasmo muscular e pela resistência e pela relação entre eles, deverá ser tomado cuidado quando uma técnica de mobilização produzir uma dor que e referida num segmento distal, devendo a avaliação ser repetida. Os movimentos de pequena amplitude deveram ser usados no tratamento da dor ao final do arco de movimento.
A manipulação de uma articulação muito dolorida raramente é escolhida, ao inicio do tratamento com toda certeza, nunca para um espasmo muscular, é uma regra essencial nunca fazer uma manobra forçada, quando houver um espasmo protetor, na maior parte das circunstâncias clinicas, os sintomas poderão ser aliviados pela mobilização, sem que haja a necessidade de lançar mão da manipulação.
12 Portanto, uma das características significantes da manipulação articular na prática clínica é o seu efeito imediato sobre a dor, o grau de hiporalgesia em um período de segundos a minutos após a aplicação desta técnica. O sistema descendente noradrenérgico age na medula espinhal inibindo e liberando a substância P, estimulando também a liberação de opióides endógenos na medula, levando a melhora do quadro álgico.
Embora, ainda existam outras formas de abordagem fisioterapêutica de pacientes com quadro de dor lombar crônica, a Terapia Manual de Maitland tem se mostrado de grande valia e eficácia na abordagem dos mesmos, promovendo a redução do quadro álgico.
É necessário, entretanto, como em qualquer outro tipo de patologia, que haja sempre um diagnóstico acurado, para que a intervenção terapêutica através desta técnica seja precisa e eficaz.
A análise dos resultados demonstrou controvérsias na eficácia do tratamento da dor lombar crônica através do método osteopático. Assim, sugere-se que novos trabalhos sejam realizados utilizando um maior número de pacientes e um maior tempo de tratamento para que seja possível avaliar a eficácia da técnica com maior confiabilidade, verificando os efeitos mecânicos e neurofisiológicos da TEM.
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