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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE. GLAUBER MENDONÇA MOREIRA. A INTERDISCIPLINARIDADE NA EXPERIÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL.. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2019.

(2) GLAUBER MENDONÇA MOREIRA. A INTERDISCIPLINARIDADE NA EXPERIÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL.. Dissertação apresentada como requisito para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde do Programa de Mestrado em Psicologia da Saúde – Diretoria de Pós-Graduação e Pesquisa. UMESP da Universidade Metodista de São Paulo. Orientador: Prof. Dr. Manuel Morgado Rezende Pesquisa financiada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Pessoal – CAPES. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2019.

(3) A. dissertação. de. mestrado. intitulada:. “A. INTERDISCIPLINARIDADE. NA. EXPERIENCIA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL”,. elaborada. por. GLAUBER. MENDONÇA. MOREIRA,. foi. apresentada e aprovada em 27 de fevereiro de 2019, perante banca examinadora composta por Prof. Dr. Manuel Morgado Rezende (Presidente/UMESP), Profa. Dra. Hilda Avoglia (Titular/UMESP) e Profa. Dra. Eda Marconi (Titular/USP).. _____________________________________________________ Prof. Dr. Manuel Morgado Rezende Orientador e Presidente da Banca Examinadora. _____________________________________________________ Profa. Dra. Maria do Carmo Fernandes Martins Coordenadora do Programa de Pós-Graduação. Programa: Pós-Graduação Stricto Sensu Área de Concentração: Psicologia da Saúde Linha de Pesquisa: Processos Saúde-Doença e Psicofisiologia.

(4) FICHA CATALOGRÁFICA. M813i Moreira, Glauber Mendonça A interdisciplinaridade na experiência de profissionais de saúde em Centro de Atenção Psicossocial / Glauber Mendonça Moreira. 2019. 129 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) --Diretoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2019. Orientação de: Manuel Morgado Rezende. 1. Interdisciplinaridade 2. Saúde mental 3. CAPS – Centro de Atenção Psicossocial 4. Reforma psiquiátrica I. Título CDD 157.9.

(5) Agradecimentos Aos meus pais, Dolores e Antonio, pelo lindo exemplo de persistência, pelos simples ensinamentos transmitidos, e principalmente pela oportunidade que me deram de trilhar meus próprios caminhos. Ao companheiro da vida Raphael por estar ao meu lado nos momentos difícies e por acreditar sempre em meu potencial, por vezes acreditando mais do que eu mesmo. Aos queridos amigos, profissionais e professores da Universidade Metodista de São Paulo, pelo apoio para o desenvolvimento desse trabalho e por me acompanharem nessa importante caminhada. Aqueles que posso chamar de amigos, Carolina Tse e Prof. Dra. Hilda Avoglia por toda a parceria, pelo incentivo, e principalmente por toda a ajuda, que seguramente foi fundamental para chegar até aquí, sem voces não seria possível. Ao meu analista Juan, pela constante disposição em acompanhar-me na compreensão do meu mundo interno, ajudando a traduzi-lo para mim. À CAPES pela concessão da bosa. E por fim, ao brilhante Professor Doutor Manuel Morgado Rezende meus sinceros agradecimentos pela confiança, pela paciência, pelo incentivo e por estar lá em cada um dos momentos que eu mais precisei do seu apoio, de fato uma grande inspiração..

(6) “O cientista não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é quem faz as verdadeiras perguntas”. (Claude Lévi-Strauss).

(7) RESUMO Moreira, G.M. A interdisciplinaridade na Experiência de Profissionais de Saúde de Centro de Atenção Psicossocial. [dissertação] São Bernardo do Campo, 2019. Diretoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Metodista de São Paulo. Historicamente, os desafios propostos pela reforma psiquiátrica para a criação de um modelo não asilar e psicossocial de atenção em saúde mental e a adequação deste às premissas do SUS, impacta diretamente o cotidiano de trabalho dos profissionais de saúde mental. Ainda, os aspectos interdisciplinares da equipe de saúde emergem como uma preocupação a ser enfrentada. Nesse contexto, o objetivo desse estudo foi analisar a concepção dos profissionais de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) sobre a interdisciplinaridade em seus modelos de atuação, por meio da análise que fazem desse conceito em suas práticas no exercício profissional. Trata-se de um estudo com uso de método qualitativo, e para tanto, utilizou-se de observações não participantes em reuniões técnicas, em três diferentes unidades do CAPS na cidade de Guarulhos, região metropolitana de São Paulo. A partir disso, foram selecionados, por conveniência, três profissionais integrantes das reuniões técnicas, sendo um de cada uma das unidades CAPS participantes da pesquisa. Tais profissionais responderam a entrevistas semiestruturadas acerca de suas percepções sobre a interdisciplinaridade em sua atuação no CAPS. Os resultados apontam, que a interdisciplinaridade tem sido compreendida como um conceito teórico, sendo assim, pouco articulado com a prática dos profissionais envolvidos. Ainda foi possível perceber, certo desconhecimento dos profissionais da saúde acerca das possibilidades de atuação interdisciplinar, por vezes, se proximando de outras práticas, como o da multidisciplinaridade, ou ainda confundidas com estratégias mais simples de formação grupal, como o de equipe. Dessa forma, as diferenças apresentadas nos discursos entre o pensar e o fazer interdisciplinar resultam das dificuldades de ações concretas desses profissionais que, certamente, possibilitariam um trabalho mais efetivo aos usuários dos serviços de saúde mental.. Palavras-chave:. Interdisciplinaridade;. Saúde. Psicossocial; Reforma Psiquiátrica, Grupos.. Mental;. Centro. de. Atenção.

(8) ABSTRACT Moreira, G.M. The interdisciplinarity in the Experience of Health Care Professionals of Psychosocial Care Center. [dissertation] São Bernardo do Campo, 2019. Postgraduate Director and Research, Methodist University of São Paulo. Historically, the challenges posed by the psychiatric reform for the creation of a nonasylum and psychosocial model of mental health care and the adequacy of it to the premisses of the SUS, directly impact the daily work of mental health professionals. Moreover, the interdisciplinary aspects of the health team emerge as a concern to be addressed. In this context, the objective of this study was to analyze the conception of mental health professionals in the Psychosocial Attention Center (CAPS) about the interdisciplinarity in their models of action, through the analysis that make this concept in their practices in the professional practice. It is a study using a qualitative method, and for that, we used non-participant observations in technical meetings at three different CAPS units in the city of Guarulhos, metropolitan region of São Paulo. From this, three professionals were selected for convenience of the technical meetings, being one of each of the CAPS units participating in the research. These professionals answered semi-structured interviews about their perceptions about interdisciplinarity in their work at CAPS. The results point out that interdisciplinarity has been understood as a theoretical concept, and thus, little articulated with the practice of the professionals involved. It was also possible to perceive a lack of knowledge of health professionals about the possibilities of interdisciplinary action, sometimes approaching other practices, such as multidisciplinarity, or confused with simpler strategies of group formation, such as team. Thus, the differences presented in the discourses between interdisciplinary thinking and doing result from the difficulties of concrete actions of these professionals that would certainly allow a more effective work to the users of mental health services. Keywords: Interdisciplinarity; Mental health; Center for Psychosocial Care; Psychiatric Reform, Groups..

(9) RESUMEN Moreira, G.M. La interdisciplinariedad en la Experiencia de Profesionales de Salud de Centro de Atención Psicosocial. [disertación] São Bernardo do Campo, 2019. Directoria de Postgrado e Investigación, Universidad Metodista de São Paulo. Históricamente, los desafíos propuestos por la reforma psiquiátrica para la creación de un modelo no asilar y psicosocial de atención en salud mental y la adecuación de éste a las premisas del SUS, impacta directamente el cotidiano de trabajo de los profesionales de salud mental. Además, los aspectos interdisciplinarios del equipo de salud emergen como una preocupación a ser enfrentada. En este contexto, el objetivo de este estudio fue analizar la concepción de los profesionales de salud mental en el Centro de Atención Psicosocial (CAPS) sobre la interdisciplinaridad en sus modelos de actuación, por medio del análisis que hacen de ese concepto en sus prácticas en el ejercicio profesional. Se trata de un estudio con uso de método cualitativo, y para ello, se utilizó de observaciones no participante en reuniones técnicas, en tres diferentes unidades del CAPS en la ciudad de Guarulhos, región metropolitana de São Paulo. A partir de eso, fueron seleccionados, por conveniencia, tres profesionales integrantes de las reuniones técnicas, siendo uno de cada una de las unidades CAPS participantes de la investigación. Tales profesionales respondieron a entrevistas semiestructuradas acerca de sus percepciones sobre la interdisciplinaridad en su actuación en el CAPS. Los resultados apuntan, que la interdisciplinaridad ha sido comprendida como un concepto teórico, siendo así, poco articulado con la práctica de los profesionales involucrados. En la mayoría de los casos, la mayoría de las personas que sufren de depresión, que no se sienten satisfechas. De esta forma, las diferencias presentadas en los discursos entre el pensar y el hacer interdisciplinario resultan de las dificultades de acciones concretas de esos profesionales que, ciertamente, posibilitarían un trabajo más efectivo a los usuarios de los servicios de salud mental. Palabras clave: Interdisciplinaridad; Salud mental; Centro de Atención Psicosocial; Reforma Psiquiátrica, Grupos..

(10) SUMÁRIO Introdução..................................................................................................................... 11 Capítulo 1 - Cenário Da Saúde Mental………………………………………………….... 15 1.1 Histórico da Saúde Mental…………………………………………………………....... 19 1.2 Reforma Psiquiátrica no Brasil………………………………………………………..... 23 1.3 Dispositivos de Atenção à Saúde Mental................................................................ 27 1.4 Centro de Atenção Psicossocial - CAPS................................................................. 30 1.5 Sistema Único de Saúde - SUS.............................................................................. 35 Capítulo 2 – Grupalidade.............................................................................................. 41 2.1 Grupos..................................................................................................................... 43 2.2 Supostos Básicos e Grupo de Trabalho.................................................................. 47 2.3 Relações Disciplinares............................................................................................ 50 2.4 Interdisciplinaridade e Saúde................................................................................. 56 Objetivos...................................................................................................................... 62 Método......................................................................................................................... 63 Resultados................................................................................................................... 77 Discussão.................................................................................................................... 89 Referências………………………………………………………………………………...... 93 Anexos......................................................................................................................... 100 Apêndices.................................................................................................................... 101.

(11) INTRODUÇÃO O interesse pela temática surgiu desde o envolvimento inicial com os serviços de saúde mental, primeiramente em uma Enfermaria Psiquiátrica em Hospital Geral em minha atuação no Hospital Santa Marcelina, bem como, posteriormente com a atuação e desenvolvimento de projeto de pesquisa no Centro de Atenção Psicossocial - CAPS no início da trajetória profissional do pesquisador. A experiência nesses serviços desencadeava a inquietação acerca da relação do “quanto de novo o trabalho extra-hospitalar constroi com relação ao proposto pela reforma psiquiátrica”? “Como potencializar uma atuação conjunta com as demais disciplinas, garantindo que estamos assistindo o sujeito de forma integral”? “Quanto a estrutura do CAPS potencializa ou dificulta a atuação interdisciplinar”?. Tais inquietações motivaram-me a estabelecer o que pareceu a priori ser o escopo da pesquisa, como uma necessidade importante de ouvir os protagonistas dessas histórias, ou seja, os próprios profissionais da saúde e suas concepções sobre a praxis e a suposta existência de uma atuação interdisciplinar. Deu-se, a partir disso então, nosso problema de pesquisa, qual seja: Como os profissionais de saúde do CAPS percebem sua atuação, frente as demandas previstas pelo modelo, pelo Sistema Único de Sáude - SUS e as necessidades de uma atuação que atravessa e é atravessada por outros saberes. Esse questionamento serviu de “norte” para o percurso que escolhemos para o recorte desse trabalho, orientados pelo conceito de interdisciplinaridade como nossa variável principal. Assim, com o intuito de demostrar a linha do tempo e a construção desse saber, passaremos no primeiro capítulo pelo Cenário da Saúde Mental, explorando os conceitos históricos, a reforma psiquiátrica no Brasil, bem como sua conexão com SUS, Humanização da Atenção a Saúde e finalmente explorando a natureza do CAPS. Coga & Vizzoto (2002-2003) indicando que historicamente os conceitos de saúde e de doença mental passam por explicações mágicas e místicas, percorrem a exclusão, a biologização e por vezes o encarceramento ou os limites fronteiriços dos. 11.

(12) diferentes saberes da ciência. Em seu processo de evolução, o referido conceito deflagra a luta antimanicomial e a reforma do modelo assistencial, até chegar ao processo atual de busca pela humanização em seu tratamento. Durante esse percurso histórico, social e político, é importante observar que tal evolução não tem impacto somente sob a ótica do paciente e das políticas públicas em questão, mas também recai sob os profissionais atuando em saúde mental, requerendo um olhar integral, além de sua ciência de origem (Amarante, 2003). A questão do trabalho em equipe multiprofissional, por sua vez, já era enfatizado por Basaglia (1985) em suas críticas à instituição manicomial. A ênfase de sua proposta envolvia a diminuição de leitos nos hospitais psiquiátricos e o desenvolvimento de serviços compostos por equipes multiprofissionais, capazes de responder às necessidades de ser e de integridade dos seres humanos. Para Toledo (2004) e Oliveira e Alessi (2003), a justificativa fundamental do trabalho em equipe multiprofissional é a busca do reconhecimento do ser humano em sua totalidade. Essa visão global do indivíduo é confirmada no processo de humanização proposto pelo SUS, o qual propõe a constituição dos profissionais da saúde como corresponsáveis por um trabalho coletivo de superação das práticas hegemônicas biológicas. A atuação conscientizada do técnico de seu papel profissional e social, inserido em um contexto social e político, possibilita a escolha por práticas de trabalho que visem, também, ao resgate desta condição ao usuário. Endo (2013) enfatiza que trabalhar no SUS convoca o profissional a lidar com casos e situações limites, extremos em sua gravidade e destituídos, não raras vezes, de uma digna condição humana. O entendimento do conceito histórico desde a reforma psiquiátrica, passando pela construção dos dispositivos de atenção psicossociais e o modelo do SUS, nos ajuda a entender não somente o desafio e a complexidade da assistência em saúde mental, mas também dos seus reflexos na praxis profissional de existência e coexistência das disciplinas, conceito que exploraremos sob a ótica da interdisciplinaridade.. 12.

(13) Segundo Antunes e Queiroz (2007), a perspectiva multiprofissional reside na concepção de que o conhecimento sobre o ser humano se processa em campos ampliados, e não em mundos particulares e isolados, desse modo, a proposta de um novo paradigma assistencial conduz o profissional a reflexões sobre a prática, estimula novas formas de pensar, fazer e trabalhar a saúde mental. Uma disciplina é um foco ou lugar para olhar o mundo que nos fornece um modo de compreensão, através de valores, métodos, conceitos e crenças compartilhadas (Guerra, 1998). Esse modo de olhar para o mundo marca limites e recorta conhecimentos, constituindo uma área específica de pertencimento. Cada disciplina implica um determinado modo de operar, um método e um campo de ação, assim por caracterizar-se como um modo de trabalho e um modo de compreensão, as disciplinas implicam o desenvolvimento de uma linguagem especializada que se torna a base do pensamento e da observação, identificando, classificando, categorizando fenômenos, selecionando o que é ou não relevante para aquele campo e, por meio de discussões internas estabelece parâmetros e conclusões particulares (Bourdieu, 2004). A organização do conhecimento em disciplinas permitiu um avanço considerável da ciência e um sucesso tecnológico e econômico que reforçou essa visão. Entretanto, ao permitir este avanço, Morin (2003) argumenta que o conhecimento disciplinar definiu espaços protegidos, restritos e restritivos, limitados à construção de modelos que produzem simplificações esquemáticas do real. As teorias científicas, seus modelos explicativos, nunca são o reflexo puro e simples de realidades objetivas; elas são co-produtos das estruturas do espírito humano e das condições sócio-culturais do conhecimento, como explica o autor. Segundo Lima e Ghirardi (2008), ainda hoje a disciplinarização científica contribui para uma visão racional de um mundo estável e estático, em que avança um processo de especialização do conhecimento que implica em solucionar um tipo de problema e em especializar-se em um tipo de solução. No campo da Saúde, o objetivo desse estudo, por exemplo, o modelo disciplinar é insuficiente para responder à complexidade das causas que envolvem o sofrimento e o colapso da vida humana, diante de uma realidade de miséria, de. 13.

(14) violência, de depressão e de tantos problemas atuais que dificilmente seriam resolvidos por uma disciplina isolada (Guerra, 1998). Assim, se o modelo disciplinar busca definir fronteiras, o projeto de modelo interdisciplinar busca vazar essas fronteiras de modo tal que disciplinas variadas possam se compor para abordar um tema que lhes é comum, tendo como horizonte a superação da dicotomia ciência e arte; a reflexão sobre a dicotomia cultura e ciência; a importância do embate objetividade e subjetividade; a superação da dicotomia percepção e sensação; a investigação da dicotomia espaço e tempo (Japiassu, 1976). A atuação em saúde mental nessa perspectiva, propõe uma ruptura com a psiquiatria hegemônica, implicando igualmente em uma ruptura epistemológica que nos mobiliza para a produção do conhecimento marcado pela própria reinvenção profissional (Yassui, 2006). Essa ruptura permite estabelecer a ação profissional em campo híbrido composto por múltiplos olhares e por linguagens variadas; um campo polifônico, no qual emerge a polissemia dos atores em práticas profissionais não mais reguladas por fronteiras disciplinares. Nesse sentido, a escolha do caminho da fundamentação teórica nesse trabalho, dar-se-á pelo contexto da reforma psiquiátrica e seus desafios, o modelos de serviço - CAPS e o SUS, descrição do cenário da saúde mental na cidade de Guarulhos,. bem. como. as. possibilidades. e. os. obstáculos. da. integração. interdisciplinar do trabalho nas diferentes modalidades oferecidas pelo CAPS, destacado pela percepção que os profissionais trazem em relação ao tema. No segundo capítulo, buscar-se-á discorrer acerca dos conceitos que mas tarde utilizaremos para fundamentar a discussão dos achados e fundamentar os aspectos análises que são os conceitos de Grupos, as Relações Disciplinares e suas categoriazações, bem como dando maior foco ao tema da varável principal do estudo, a interdisciplinaridade.. 14.

(15) CAPÍTULO 1 - CENÁRIO DA SAÚDE MENTAL A reforma psiquiátrica introduziu, no contexto brasileiro, importantes desafios para pensar não somente no modelo assistencial, mas também na formação das equipes de saúde mental. Este estudo objetiva analisar o discurso dos profissionais de saúde mental sobre sua própria prática, e analisar a concepção dos profissionais de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial – CAPS sobre a interdisciplinaridade em seus modelos de atuação, identificando por meio da análise de suas práticas, elementos facilitadores e dificultadores desta. Buscar-se-á extrair algumas dúvidas, posicionamentos ou ideologias que permeiam a inserção deste profissional no contexto atual do cuidado psiquiátrico, bem como os principais desafios da sua interação com diferentes profissionais. O período posterior à Segunda Guerra Mundial, é considerado fase muito importante para o desenvolvimento de novas abordagens na teoria e na técnica psiquiátricas. Marcas como a ascensão do nazismo na Alemanha e a efetivação de um projeto de massacre racial e social, além das diferentes situações de crueldade, violência e atrocidades cometidas e sustentadas durante a guerra e do legado de cerca de 45 milhões de pessoas mortas no período de 1939 a 1945, dispararam o debate em torno da criação de uma nova organização internacional, que veio a denominar-se Organização das Nações Unidas (ONU), a qual estava orientada por um forte apelo à solidariedade entre os povos, como afirma Amarante (2003). Ainda de acordo com o referido autor, os aspectos relativos aos Direitos Humanos pautados a partir das barbáries assistidas ao longo da Segunda Guerra ganham importância no debate internacional e culminam com a proclamação, em 1948, da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Assembleia Geral das Nações Unidas. Nesse cenário, além da importante questão relativa à recuperação de mão de obra essencial para a reconstrução das nações devastadas pela Guerra, é comum a comparação da situação dos hospitais psiquiátricos com os campos de concentração, assim como uma contundente crítica às práticas dessas instituições, com ênfase em aspectos como a privação de liberdade e a violação de direitos humanos.. 15.

(16) Nas palavras de Amarante (2003): “Esta semelhança não era suportável para a Europa democrática que estava sendo reconstruída após a Segunda Guerra Mundial e, assim, este cenário precisava ser modificado urgentemente. Neste contexto, toda espécie de violência e desrespeito aos direitos humanos era repudiada e reprimida pela sociedade. A sociedade não aceitava a violência existente nos asilos psiquiátricos. Durante o período da guerra, foram inúmeros os danos psicológicos, físicos e sociais que acometeram um enorme contingente de homens jovens. Ao mesmo tempo que era muito importante reverter esse quadro, a situação social e econômica era muito precária. A iniciativa para a reconstrução das nações era um ponto indispensável e extremamente urgente para toda a Europa. Somada a esses aspectos, surgia a necessidade de recuperar mão de obra. Como já dissemos, grande parte da população que participava do processo produtivo foi morta ou invalidada durante a guerra. A pequena parcela de sobreviventes encontrava-se bastante prejudicada pelos problemas decorrentes da permanência no campo de batalha. Com isso, parcelas da população que antes eram consideradas improdutivas passaram a ser chamadas a participar ativamente do processo de reconstrução. Entre essa população potencialmente produtiva encontrava-se a população de pacientes internados nos hospitais psiquiátricos” (p. 86). Com a clara observação e análise crítica desse cenário, ocorrem as primeiras contestações ao hospital psiquiátrico e dessa forma também às práticas destinadas à assistência à doença mental, sendo esses cenários heranças do século XIX. Foucault (1961/2014) descreve como, nesse século, foi possível enxergar a loucura a partir de uma verdade até então ignorada, ou seja, é nesse momento, no qual está cravado o nascimento do asilo, que a loucura passa a ser reconhecida e tratada pela humanidade, no mundo ocidental moderno, como doença mental, por meio do saber de uma ciência positiva que se propõe a acessar na patologia a sua verdade e oferecer nas práticas médico-científicas a direção de sua cura. Contudo, o mais importante nessa obra de Foucault é a descrição dos processos pelos quais é efetivada, por meio desse empreendimento científico, uma complexa operação moral de controle em nome de uma determinada ordem. Assim nasce a Psiquiatria, ao lado de outras ciências psis, na leitura do citado autor, e o Hospital Psiquiátrico – instituições revisitadas, colocadas em análise, contestadas e transformadas a partir dos Movimentos de Reforma Psiquiátrica.. 16.

(17) “[...] trata-se de operar sínteses morais, assegurar uma continuidade ética entre o mundo da loucura e o da razão, mas praticando uma segregação social que garanta à moral burguesa uma universalidade de fato e que lhe permita impor-se como um direito a todas as formas da alienação” Foucault (1961/2014, p. 489).. Em sua publicação de 1961, História da Loucura na Idade Clássica, Michel Foucault, importante referência para muitos autores do campo da Reforma Psiquiátrica, contextualiza, já na segunda metade do século XX, como citado, a contestação das instituições da Psiquiatria que haviam sido fundadas durante o período de consolidação do capitalismo nas sociedades ocidentais modernas, no século XIX. Ao mesmo tempo, é preciso destacar que essa obra se inscreve no seio dos debates do campo filosófico desse mesmo momento histórico, no qual encontramos outro subsídio importante para a produção de novas referências acerca da loucura e das formas de relação com essa experiência (Foucault, 1961/2014). Trata-se do debate em torno da ciência moderna, que fortalece as condições de questionamento do projeto positivista, fundamental para a sustentação da captura e da tradução da experiência da loucura como doença mental. Nesse sentido, é possível dizer que a obra de Foucault, antes de estar referida ao fenômeno da loucura, está referida aos discursos sobre esse fenômeno, sua história, suas origens e seus desdobramentos na apreensão e leitura da loucura, concebida, desde o discurso psiquiátrico, como doença mental. Persegue o autor o objetivo de reconstituir as origens desse discurso, explicitando, com isso, elementos fundamentais para a crítica às instituições da Psiquiatria. Publicada em 1954, outra obra desse mesmo autor, Doença Mental e Psicologia é uma primeira contribuição na qual, claramente, explicita-se esse projeto (Foucault, 1954/1975). Resende (2000) e Amarante (1995) escrevem que houve um marco no Brasil em 1852, com a inauguração do Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro. Esse primeiro movimento histórico estendeu-se até 1975, sendo que, notadamente o estado assumiu para si a responsabilidade da assistência à Saúde Mental. Em nome da eficiência das ações, priorizou-se a busca tanto de propostas de recuperação dos doentes, como de um campo específico de conhecimento para essa finalidade. A. 17.

(18) política oficial de Saúde Mental caracterizou-se então pela tutela e segregação do doente, por intermédio do tratamento asilar, instituindo-se no país o modelo de assistência manicomial com a construção de um conjunto de aparatos científicos, legislativos, judiciais, administrativos para “cuidar” da doença mental. Teixeira (1989) relata que a partir de 1970, no que se refere à Saúde, constata-se a implantação de uma rede básica em vários estados do país. No entanto, prevalecem algumas tendências na sua organização tais como a expansão da cobertura previdenciária; reorientação da política nacional de saúde para uma prática médica curativa-individual, especializada, sofisticada e centrada na lucratividade; criação de um complexo médico-industrial com crescente expansão da base tecnológica e da rede de serviços e de consumo de medicamentos. O debate sobre a reforma psiquiátrica no Brasil tem origem no ano de 1978, com o surgimento do Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), após uma greve de residentes e denúncias ocorridas no Rio de Janeiro contra as más condições de trabalho, bem como as péssimas estruturas físicas dos hospitais psiquiátricos. A grande repercussão desse movimento é considerada o marco do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Desde então, muitos têm sido os movimentos e lutas na construção da reforma psiquiátrica no país, envolvendo trabalhadores, usuários e familiares dos serviços de saúde mental (Amarante, 2003). Um dos momentos cruciais do processo de reforma psiquiátrica no Brasil foi a promulgação da Lei 10.216/01, que “dispõe sobre a proteção das pessoas acometidas de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde menta” (BRASIL, 2001). Essa legislação, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica, representa um marco na história da luta pela reforma no Brasil, já que estabelece, legalmente, a construção de uma rede substitutiva de cuidados em saúde mental no âmbito do território nacional.. 18.

(19) 1.1 HISTÓRICO DA SAÚDE MENTAL A prática psiquiátrica, esteve historicamente entrelaçada a uma rede de dispositivos que buscavam reproduzir relações de poder disciplinadoras sobre os indivíduos e sobre a população (Castel, 1978). Nessas relações, encontram-se distribuídos médicos, vigilantes, pacientes, e o psiquiatra exerce, nos hospitais psiquiátricos, as funções de administração, clínica e de formação. O espaço asilar é gerenciado pelo psiquiatra, cuja presença deve “fazer o espaço funcionar como um corpo que cura por sua própria presença, seus próprios gestos, sua própria vontade” (Foucault, 1954 p. 235). Vasconcelos (2002) situa que no contexto mundial ocorreram diversos determinantes históricos em torno da Reforma Psiquiátrica que facilitaram ou criaram barreiras em torno desses movimentos. Dentre esses encontram-se: o contexto histórico de guerras e a ênfase atribuída ao processo de reabilitação de soldados com danos associados às guerras (Comunidade Terapêutica); escassez de trabalho e consequente revalorização do trabalho humano, principalmente na reabilitação de pessoas até então consideradas improdutivas; surgimento de políticas de democratização, de processos revolucionários e/ou emergência de movimentos sociais populares (Antipsiquiatria e Psiquiatria Democrática Italiana); contexto de afirmação de direitos sociais e de sistemas de bem-estar social (dentre outros, o Sistema Único de Saúde no caso brasileiro); o “reconhecimento do anacronismo das instituições, particularmente do tipo asilar” associado ao pensamento de autores como Goffman, Foucault, Sartre, entre outros (Vasconcelos, 2002, p. 30). Ainda em seu discurso, Vasconselos (2002) enfatiza que no contexto científico e das profissões da saúde, bem como sua articulação com as reformas, ocorreram “mudanças nas ciências e profissões no campo das ciências humanas e em. correntes. inovadoras. em. psiquiatria”. (Psiquiatria. Democrática. italiana,. Psicoterapia Institucional, Antipsiquiatria e etc.), além do “desenvolvimento de terapêuticas farmacológicas”, estratégias de humanização em setores da corporação médica (Psiquiatria Preventiva norte-americana e Psiquiatria de Setor francesa).. 19.

(20) Alguns desses Movimentos de Reforma Psiquiátrica chegaram a colocar em questão a própria definição de doença mental tal como tomada historicamente pela psiquiatria ou como orientadora das ações em psiquiatria e, por conseguinte, problematizaram a orientação de ações sustentadas pela finalidade de curar a doença ou remitir os sintomas. Construíram severas críticas às práticas hospitalares que representavam, naquele momento, expressão e realização dessa concepção e dessa finalidade, resultando em experiências significativas de transformação da instituição em alguns casos, de criação de novas instituições em outros, e ainda, de extinção dessas mesmas instituições (Rotelli, 2002). Tomando as principais experiências de Reforma Psiquiátrica na segunda metade do século XX, Amarante (2003) afirma que é possível organizá-las entre aquelas que problematizaram a psiquiatria tomando como principal ponto de crítica o modelo do hospital psiquiátrico, aquelas que assumiram a comunidade como ponto fundamental para o desenvolvimento do trabalho e aquelas que questionaram radicalmente a psiquiatria, tanto no que diz respeito aos seus saberes como no que diz respeito às suas práticas No primeiro grupo, encontramos experiências como aquelas desenvolvidas nas Comunidades Terapêuticas da Inglaterra, expressão que teve sua primeira utilização em 1946 por T.H. Main, mas que se consagra em 1959 com os trabalhos do médico Maxwell Jones (Amarante, 2003). Também identifica-se nesse grupo a Psicoterapia Institucional francesa, que teve como centro de referência a experiência desenvolvida na Clínica de La Borde dirigida pelo psiquiatra Jean Oury a partir de 1953, com importante participação de Felix Guattari, que ingressa em La Borde em 1955, segundo o autor acima citado. Essa experiência foi precedida, no entanto, pelo trabalho realizado por François Tosquelles, em Saint Alban, entre 1940 e 1952, no qual são reconhecidas as bases e fundamentos da Psicoterapia Institucional (Gallio & Constantino, 1993; Guattari, 1992; Oury, 1977). Nesse grupo identifica-se a potência de uma premissa fundamental que, sem dúvida, está presente também em outras experiências de Reforma, mas que nesses projetos ocupa o centro da discussão: é preciso transformar a instituição, na medida em que ela mesma é produtora das marcas da. 20.

(21) doença, daquilo que no sujeito os identifica e os constitui como doentes mentais. E, a partir disso, profundas experiências de questionamento do hospital psiquiátrico e de criação de novos modos de relação e de experimentação de práticas – como práticas de liberdade, autonomia e sustentação de conflitos, são produzidas nas comunidades terapêuticas inglesas e na Clínica de La Borde na França. O segundo conjunto representa o compromisso com uma psiquiatria inserida dentro da vida comunitária, orientada para a manutenção da pessoa em seu meio social como forma mais efetiva de tratamento e apostando em diferentes níveis de atenção, a partir de uma intervenção sobre as causas e no processo de evolução das doenças mentais. Com um enfoque preventivo importante, são experiências que buscam promover a saúde mental, prevenir e realizar diagnósticos e tratamentos precoces na própria comunidade, sendo a internação psiquiátrica um momento pontual do tratamento, necessário em alguns casos, mas que deve estar comprometida com a reabilitação e a reintegração social. Ressalvadas suas diferenças, é a concepção que orienta a Psiquiatria de Setor na França, surgida por volta de 1945 e sustentada pelas ideias de alguns psiquiatras dentre os quais se destaca Lucien Bonnafé, assim como a Psiquiatria Comunitária ou Preventiva Americana, apresentada nos Estados Unidos na década de 1960 por Gerald Caplan (Amarante, 2003). Ainda como destaca o referido autor, são experiências orientadas para a promoção da saúde mental e prevenção da doença mental que deixam de reconhecer o hospital como único lugar de tratamento, mas que pouco problematizam a própria concepção de doença mental e, em um projeto de caráter adaptativo, terminam por representar um novo empreendimento de medicalização e patologização da ordem social, “ou seja, o que havia de chocante no asilo assume uma aparência humanitária no Centro de Saúde Mental” (Amarante, 2003, p. 54). Em relação a isso, a Antipsiquiatria na Inglaterra, representada pela produção de David Cooper a partir do final da década de 1950, e a Reforma Psiquiátrica italiana, com a radical experiência dirigida por Franco Basaglia desde a direção do Hospital de Gorizia iniciada em 1961, até a famosa experiência de Trieste durante a década de 1970, representam uma crítica radical, na qual colocam em questão a. 21.

(22) própria concepção de doença mental, a partir da crítica ao processo e ao projeto histórico que permitiram sua fundação, abandonando a categoria médica e o conceito de doença mental, recusando assim, a tomada da loucura como algo a ser curado. Em seu lugar, apostam em formas de acompanhar e apoiar pessoas em seu processo de existência e em sua experiência de sofrimento, construindo novas possibilidades de relação comunitária, seja com foco nas relações familiares, como no caso da antipsiquiatria inglesa, seja com o foco nas relações e trocas sociais mais amplas organizadas a partir das formas de trabalho e produção em cada sociedade, como pautou a Reforma Italiana. Nesse processo, o que deve se transformar é a sociedade, a comunidade, no sentido da democratização das relações e da possibilidade de lugares possíveis de existência dos sujeitos considerados loucos no corpo social (Cooper, 1967/1971; Basaglia, 1968/1985; Rotelli, Leonardis & Mauri, 2002).. 22.

(23) 1.2 REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL Segundo Amarante (1996), é comum que a Reforma Psiquiátrica seja entendida como simples reestruturação do modelo assistencial, ou seja, sinônimo de modernização das técnicas terapêuticas, apesar da história da Saúde Mental Brasileira conter decretos e manuais oficiais de 1962 e 1973, segundo Paulin e Turato (2004), que apregoavam a descentralização e hierarquização dos serviços com prioridades extra-hospitalares, na prática nunca foram levados a cabo. Ainda segundo Paulin e Turato (2004), devido a diversas denúncias que ocorreram de favorecimento governamental aos empresários denominada “indústria da loucura”, assim como a ineficiência da assistência prestada aos pacientes acompanhados dos altos níveis de despesa com esses dispositivos levaram à um lento recuo na expansão dos hospitais psiquiátricos no país. O poder público deixa de investir no setor. As novas propostas de assistência em Saúde Mental surgem a partir de 1970, pautadas na concepção do tratamento da comunidade de modo que o paciente não precisasse se afastar da família e do trabalho. Prioriza-se as ações extras-hospitalares no tratamento das doenças mentais e a necessidades de ações preventivas que garantissem práticas, atividade e participação comunitária para superar as práticas manicomiais. Em seus estudos Pain e Almeida (1998), reforçam que em nosso país, a história se mistura com a própria história de luta pela democratização da sociedade no final do século XX e pela agenda de compromissos com a defesa de direitos pautada para o Estado brasileiro neste mesmo período. Assim, o movimento que sustenta a denúncia das violações de direitos e da perversão das formas de assistência no campo da saúde mental é, antes de tudo, um movimento social que tem como horizonte a crítica à intolerância à diversidade e às práticas médicosanitárias voltadas às pessoas consideradas doentes mentais, denunciando-as como a continuidade de um projeto moralizador e higienizador no seio de uma sociedade desigual, submetida a uma lógica de perpetuação da dominação colonizadora.. 23.

(24) A existência de um movimento social, plural e democrático nas bases instituídas desde 1993 pelo Movimento Antimanicomial, com seus espaços plenários nacionais, suas campanhas e potencialidades enquanto espaços de expressão pessoal,. coloca-se,. evidentemente,. como. uma. importante. referência. de. desenvolvimento de aprendizagem para todos os que nele se envolvem: usuários, técnicos e familiares, como explica Silva e Tavares (2003). Afinal de contas, é nesse microcosmo social que se exercita até as últimas consequências, ou pelo menos deveria ser assim, o experimento que propomos a toda a sociedade e que consiste em admitir e garantir a convivência plural de loucos e de supostos normais, segundo o citado autor. Continuando em suas idéias, Silva e Tavares (2003) indicam que o Brasil empreende uma profunda mudança na assistência à saúde mental, seria apenas com o impulsionamento das novas experiências assistenciais, aí com destaque para o papel pioneiro desempenhado pelo CAPS da Avenida Paulista (São Paulo – SP) e, mais imperiosamente, para a intervenção no Hospital Anchieta em Santos, em 1989, diante dos quais poderíamos passar a colher os surpreendentes efeitos humanos, técnicos, políticos, assistenciais, culturais etc. que, de certo modo pressupostos na nossa utopia ativa, ultrapassavam em muito quaisquer expectativas até então formuladas conscientemente, mesmo as mais otimistas. Como afirma Silva e Tavares (2003), o que estava sonhado e adivinhado em nosso desejo, já que raríssimos de nós tinham, na época, algum conhecimento existencial prático de situações semelhantes às que ajudávamos a produzir – exceto a presença de dois ou três que traziam na bagagem a vivência de processos institucionais em outros países – floresceu com enorme riqueza. Sim, de fato, a retirada do obstáculo, representado pela rígida ordem psiquiátrica e pelos inumanos meios físicos do manicômio – grades, celas, excesso de medicação etc., possibilitou o desabrochar de uma complexa experiência antropológica, de sabor absolutamente nacional, na qual os antigos “pacientes” puderam ter redimensionadas as suas existências Nessa discussão, Nicácio (1994) acrescenta que sem dúvidas, a trajetória brasileira sofre influências das experiências de Reforma Psiquiátrica realizadas em. 24.

(25) outros países e ganha, na especificidade do contexto Brasileiro, sua singularidade como uma importante e significativa experiência de Reforma Psiquiátrica. Adicionado a isso, é importante enaltecer que este não é um processo linear, passível de ser administrado igualmente em todas as regiões independente de forças e resistências político-econômicas e dos atores sociais. Assim, com as especificidades resultantes da luta social pela efetivação de uma Reforma Psiquiátrica concretizada no âmbito do SUS, em um país fortemente marcado pela desigualdade e pela pobreza e em um cenário internacional no qual o modelo universalista de Estado social europeu já era colocado em crise pelo novo modelo neoliberal do Estado mínimo. (Sposati, 2008). Ainda em suas concepções, Sposati afirma ser possível reconhecer na trajetória histórica percorrida, assim como nos efeitos dessa experiência do ponto de vista das diretrizes da política de saúde mental e das concepções orientadoras do fomento de novas práticas, uma forte influência do pensamento de Franco Basaglia e, portanto, da experiência da Reforma Psiquiátrica italiana. A vinda de Franco Basaglia para o Brasil em 1979 é um marco significativo para a nossa Reforma Psiquiátrica. Reconhecido como um momento de efervescência, de busca de referências e de intensos debates em torno da assistência psiquiátrica, os diálogos realizados no Brasil com Basaglia (1979) expressam o profundo compromisso e desejo de mudança, as contradições e conflitos enfrentados no território brasileiro, a busca por caminhos capazes de tornar real uma utopia. Desde 1987, com a criação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) na cidade de São Paulo-SP, passando pela primeira grande intervenção em um Hospital Psiquiátrico realizada na cidade de Santos-SP, em 1989, que levou ao seu fechamento, pela aprovação de uma Lei em 2001, por uma sequência de quatro conferências nacionais de saúde mental, por complexas operações de fechamento de leitos psiquiátricos, pela abertura e regulação de novos serviços, pela criação de muitos dispositivos e pela invenção cotidiana de novas estratégias de cuidado, somos muitos os envolvidos no campo da assistência, da gestão, do movimento social, da ciência e da formação com o percurso na direção da utopia Por uma sociedade sem manicômios (Brasil, 1988).. 25.

(26) A I Conferência Nacional de Saúde Mental denunciava existirem no Brasil em 1983, segundo dados do Cadastro de Estabelecimentos da Saúde, cerca de 85.000 leitos psiquiátricos, sendo 75% deles pertencentes aos setores privados, resultado da perversa política de financiamento público dessas instituições nos anos de ditadura militar, estimando-se que em 1981, 96% dos recursos gastos pelo INAMPS, em serviços de terceiros na área de psiquiatria, foram utilizados para a assistência hospitalar e somente 04% para a assistência ambulatorial (Brasil, 1988). De acordo com Franco e Magalhães (2004), o Brasil chegou ao número de 86.000 leitos em hospitais psiquiátricos convencionais em 1991, sendo que em 1997, 93,14% dos recursos remuneravam internações psiquiátricas, sobrando um resíduo de 6,8% para o sistema extra-hospitalar. Nossos avanços e nossas realizações em torno da superação dessa realidade são muitos e merecem o reconhecimento de uma significativa experiência de Reforma Psiquiátrica.. 26.

(27) 1.3 DISPOSITIVOS DE ATENÇÃO A SAÚDE MENTAL Em completo descolamento com os dados do Plano de Ação integral de Saúde Mental 2013-2020 da Organização Mundial de Saúde - OMS, aferiados pela Organização das Nações Unidas - ONU, pacto do qual o Brasil é parte, o Ministério da Saúde indica que o país possui hoje 1.163 leitos SUS de Saúde Mental habilitados em 263 hospitais e, para além disso, a expansão importante de uma rede de atenção plural, que experimentou e efetivou outras experiências na relação com a loucura, a partir da problematização das perspectivas orientadas exclusivamente pela cura da doença. Estão em atuação no país 2.462 CAPS, 489 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) em funcionamento, 57 Unidades de Acolhimento, 111 equipes de consultório na rua. Temos assim uma rede de atenção comunitária voltada para o atendimento aos casos graves de saúde mental, compreendidos como pessoas com transtornos mentais severos e persistentes e pessoas que fazem uso nocivo de álcool e/ou outras drogas. Nesse cenário, temos como diretriz da política de saúde mental brasileira a descentralização da assistência e o reconhecimento do papel estratégico da Atenção Básica para o cuidado territorializado em saúde mental. (Brasil, 2017). Observa-se em relatório do Panorama e Diagóstico da Política de Saúde Mental, publicado em (Brasil, 2017) pela Coordenação de Sáude Mental, Álcool e Outros Drogas da Secretaria de Atenção a Saúde o modelo da Rede, conforme figura abaixo:. 27.

(28) (Figura 1 – Rede de atenção) Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/Reforma.pdf. Seguindo a Política Nacional de Saúde Mental em sua Resolução n.32 de 14 de dezembro de 2017, enumera em 13 artigos as diretrizes para o fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), versando sobre o veto de qualquer ampliação de leitos psiquiátricos em hospitais especializados, entretanto a ampliação de leitos hospitalares qualificados para a internação de agudos em Hospital Geral, em conexão com a Política da Atenção Básica, devem empreender esforços cotidianos no acompanhamento dos casos de saúde mental no território, a partir de uma ação articulada com a rede especializada de saúde mental e rede geral, conforme podemos observar nas indicações da figura acima, que versam sobre o modelo previsto. Por outro lado, em 31 de janeiro de 2018, após reunião do Conselho Nacional de Saúde (CNS) se promulga recomendações em adição a portaria 3588 de 21 de dezembro de 2017, incluindo os Hospitais Psiquiátricos na estrutura dos RAPS, bem como uma série de outras iniciativas com o aumento percentual de leitos 28.

(29) psiquiátricos e a melhora da taxa de ocupação destes. Dados esses que são novamente ampliados e discutidos em portaria posterior de n. 544 de 07 de maio de 2018, detalhando aspectos das equipes multiprofissionais em Saúde Mental, indicando ainda os procedimentos para inserção da habilitação dos CAPS AD IV (Alcool e Drogas). No tocante as políticas, observa-se fato interessante que pese o reconhecimento de todos esses avanços, o compromisso com uma sociedade sem manicômios implica em uma análise crítica. A progressiva substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos reivindicada e deliberada desde a I Conferência Nacional de Saúde Mental em 1987, não alcançou até hoje a extinção dessas instituições, ou seja, a Reforma Psiquiátrica brasileira desacelerou em termos de fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos. Sofre ela ainda, atualmente, com o financiamento público de novas instituições asilares, agora voltadas claramente aos usuários de álcool e outras drogas, representando um retrocesso diante de conquistas duramente alcançadas (Brasil, 1987). Os dados indicam ainda que, embora não tenhamos a cobertura completa de CAPS conforme preconiza o próprio Ministério da Saúde, avançou-se para uma boa cobertura e que não é a insuficiência da rede extra-hospitalar que explica a dificuldade em relação ao fechamento de hospitais, mas antes disso, os entraves relativos aos interesses em disputa nesse campo. Ao contrário, observa-se uma dificuldade com a efetivação do fechamento dos leitos nestes hospitais pela desaceleração de sua diminuição, fortamente presente nos decretos observados entre os anos de 2017 e 2018.. 29.

(30) 1.4 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - CAPS A rede de atenção à saúde mental brasileira é parte integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), rede organizada de ações e serviços públicos de saúde, instituído no Brasil pelas Leis Federais 8080/1990 e 8142/90. Leis, Portarias e Resoluções do Ministério da Saúde priorizam o atendimento ao portador de transtorno mental em sistema comunitário. Em março de 1986 foi inaugurado o primeiro CAPS do Brasil, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cergueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva (Brasil, 2004). Em 1987 aconteceu em Bauru-SP o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que adotou o lema “Por uma sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental no Rio de Janeiro (Brasil, 2003). Em 1989 a Secretaria Municipal de Saúde de Santos-SP, deu início a um processo de intervenção em um hospital psiquiátrico, a Casa de Saúde Anchieta, local de maus-tratos e mortes de pacientes. Essa intervenção, com repercussão nacional, que demonstrou a possibilidade de construção de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico. Neste período no município de Santos são implantados Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que funcionavam 24 horas; são criadas cooperativas; residências para os egressos do hospital e associações (Brasil, 2003). Os NAPS/CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224/92 que regulamentou o funcionamento de todos os serviços de saúde mental em acordo com as diretrizes de descentralização e hierarquização das Leis Orgânicas do Sistema Único de Saúde. Essa Portaria define os NAPS/CAPS como unidades de saúde locais/regionalizadas que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar; podem constituir-se também em porta de entrada da rede de serviços para as ações relativas à saúde mental e atendem. 30.

(31) também a pacientes referenciados de outros serviços de saúde, dos serviços de urgência psiquiátrica ou egressos de internação hospitalar (Brasil, 2003). Em 2004 foi realizado em São Paulo o primeiro Congresso Brasileiro de Centros de Atenção Psicossocial, reunindo dois mil trabalhadores e usuários de CAPS (Brasil, 2007). Em fevereiro de 2005 a Portaria nº 245 destina incentivo financeiro para implantação de Centros de Atenção Psicossocial e a Portaria nº 246 destina incentivo financeiro para implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos. Os Centros de Atenção Psicossocial dentro da atual política de saúde mental do Ministério da Saúde são considerados dispositivos estratégicos para a organização da rede de atenção em saúde mental. Com a criação desses centros, possibilita-se a organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país, e segundo o ultimo relatório Panorama e Diagnóstico da Política Nacional de Saúde Mental de 2017, estão assim representados:. (Figura 2 – CAPS por região) Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/Reforma.pdf. Tratam-se de serviços de saúde municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário, alguns deles hoje podendo ser administrados no modelo de Organizacional Social de Saúde - OSS. Eles devem ser territorializados, devem estar circunscritos no espaço de convívio social (família, escola, trabalho, igreja, etc.) daqueles usuários que os frequentam. Da mesma forma, deve ser um. 31.

(32) serviço que resgate as potencialidades dos recursos comunitários à sua volta, pois todos estes recursos devem ser incluídos nos cuidados em saúde mental. A reinserção social pode se estruturar a partir do CAPS, mas sempre em direção à comunidade (Brasil, 2004). O referido serviço tem como objetivo oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários, ampliando o desafio para o modelo de atenção proposta, impactando diretamente os trabalhadores do serviço, que passam a ser exigidos quanto a uma atuação conjunta e interdisciplinar, até então não explorada, ou ainda sistematizada (Brasil 2004). Nesse cenário, o CAPS assume um papel estratégico na organização da rede comunitária de cuidados, sendo o direcionamento local das políticas e programas de Saúde Mental importante para a implantação de projetos terapêuticos e comunitários, dispensando medicamentos e acompanhando usuários que moram em residências terapêuticas, assessorando e sendo retaguarda para os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e para a Estratégia Saúde da Família (ESF) no cuidado familiar (Brasil, 2004). As práticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana (Brasil, 2004). Todo o trabalho desenvolvido no CAPS deverá ser realizado em um “meio terapêutico”, isto é, tanto as sessões individuais ou grupais como a convivência no serviço têm finalidade terapêutica. Isso é obtido através da construção permanente de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, abrangendo várias modalidades de tratamento. Ao iniciar o acompanhamento no CAPS se traça um projeto terapêutico com o usuário e, em geral, o profissional que o acolheu no serviço passará a ser uma referência para ele (Terapeuta de Referência - TR) (Brasil, 2004).. 32.

(33) Cada usuário de CAPS deve ter um projeto terapêutico individual, caracterizado como um conjunto de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o atendimento de cada pessoa na unidade e fora dela e proponha atividades durante a permanência diária no serviço, segundo suas necessidades, potencialidades e limitações, e a depender do projeto terapêutico do usuário do serviço, o CAPS poderá oferecer, conforme as determinações da Portaria GM 336/02: atendimento Intensivo; atendimento Semi-Intensivo e atendimento NãoIntensivo. O processo de construção dos serviços de atenção psicossocial tem revelado outras realidades: as teorias e os modelos prontos de atendimento vão se tornando insuficientes frente às demandas das relações diárias com o sofrimento e a singularidade desse tipo de atenção. É preciso criar, observar, escutar, estar atento à complexidade da vida das pessoas, que é maior que a doença ou o transtorno. Para tanto, é necessário que, ao definir atividades, como estratégias terapêuticas nos CAPS, se repensem os conceitos, as práticas e as relações que podem promover saúde entre as pessoas: técnicos, usuários, familiares e comunidade. Todos precisam estar envolvidos nessa estratégia, questionando e avaliando permanentemente os rumos da clínica e do serviço (Brasil, 2002). Quando uma pessoa é atendida em um CAPS, tem acesso a vários recursos terapêuticos: atendimento individual; atendimento em grupo; atendimento para a família; atividades comunitárias; Assembleias ou Reuniões de Organização do Serviço, dessa forma, o CAPS pode articular cuidado clínico e programas de reabilitação psicossocial. Os projetos terapêuticos devem incluir a construção de trabalhos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e os princípios de cidadania que minimizem o estigma e promovam o protagonismo de cada usuário frente à sua vida. Todas as ações e atividades realizadas no CAPS devem se estruturar de forma a promover as melhores oportunidades de trocas afetivas, simbólicas, materiais, capazes de favorecer vínculos e interação humana (Brasil, 2004). O Conselho Federal de Psicologia (CFP) por meio do Centro de Referência Técnica em Psicologia e Políticas Públicas (CREPOP) em relatório sobre a atuação. 33.

(34) dos psicólogos nos Centros de Atenção Psicossocial fala sobre as principais dificuldades enfrentadas no trabalho nos CAPS (Brasil, 2002). Para Amarante (2003), a presença de múltiplos profissionais é realidade cada vez mais concreta no cotidiano dos serviços de saúde e, no fundo, remete ao processo de parcelamento do trabalho em múltiplos compartimentos, funções e profissões, vivenciado por essas instituições desde o século XIX. No Brasil, desde a década de 1970, o trabalho em saúde passou a priorizar a composição de equipes de profissionais com diferentes formações. Esse movimento traz inequivocamente a benesse de incrementar as possibilidades terapêuticas, mas igualmente traz consigo também o risco de fragmentação do trabalho, impondo assim a necessidade de integração verdadeiramente interdisciplinar. A proposta interdisciplinar ganha força a partir da década de 1960, buscando superar a crescente fragmentação do conhecimento, estabelecida em um mundo cada vez mais complexo. O termo “interdisciplinaridade” não tem sentido único, mas, em geral, versa sobre a intensidade das trocas entre os especialistas e sobre o grau de integração das disciplinas em um projeto profissional, de ensino ou de pesquisa, como estratégia que envolve troca real de conhecimentos e uma integração mais profunda e coordenada entre disciplinas que a multidisciplinaridade, essa limitada à simples justaposição de várias disciplinas em função da realização de determinado trabalho (Peduzzi, 2001). Segundo Endo (2013), a inserção dos profissionais nos equipamentos de saúde e, mais especificamente de saúde mental, é carregada de tensão, pelas próprias características destes locais e principalmente pelo modo como lhes são apresentados os pacientes. Os lugares institucionais destinados aos usuários e trabalhadores são muito bem demarcados, com sinais identificatórios claros que distinguem os espaços e objetos específicos de cada um. Não apenas o corpo é (de)marcado, mas os ambientes de circulação também se separam por divisórias definidas.. 34.

(35) 1.5 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS Uma reforma administrativa que modernize a Administração Pública (AP) com a finalidade de dar concretude às promessas de um Estado que garanta as liberdades e a dignidade humana, têm sido discutidas desde meados dos anos 1990. Por isso, a efetividade do direito à saúde passa obrigatoriamente pela melhoria das condições executivas da (AP), as quais não estão ocorrendo a contento até os dias de hoje. Dado esse cenário, urge que se dê nova conformação à (AP) para gerir um sistema que está sobrando por todos os lados (Amarante, 2000). A articulação entre saúde e desenvolvimento não é óbvia, menos ainda quando se refere a uma realidade tão complexa como a brasileira. A humanidade tem experimentado rápidas e profundas transformações em todas as esferas da vida econômica, cultural, social e política, talvez como nunca em sua história (Pain & Almeida Filho, 1998). A implementação do SUS começou em 1990, com uma reforma sanitária, aprovada a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), que especificava as atribuições e a organização do SUS. O projeto da reforma sanitária foi retomado em 1992, após o impeachment do presidente Collor. A Lei 8.080/90 definiu os papéis institucionais de cada esfera governamental no plano da gestão da saúde, a estrutura de financiamento e as regras de transferência de recursos entre os diferentes níveis de governo, por meio dos Fundos de Saúde (Carvalho, 2009). O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar (Polignano, 2001). Foram definidos como princípios doutrinários do SUS: UNIVERSALIDADE - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais; EQUIDADE - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem. 35.