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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DO ESPAÇO AÉREO NASO E BUCOFARÍNGEO E SUA IMPORTÂNCIA SOBRE O PADRÃO DE CRESCIMENTO E FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM MÁ OCLUSÃO CLASSE II, DIVISÃO 1 DE ANGLE. Luciano Pacheco de Almeida. São Bernardo do Campo 2005. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO.

(2) FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DO ESPAÇO AÉREO NASO E BUCOFARÍNGEO E SUA IMPORTÂNCIA SOBRE O PADRÃO DE CRESCIMENTO E FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM MÁ OCLUSÃO CLASSE II, DIVISÃO 1 DE ANGLE. Luciano Pacheco de Almeida. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, para obtenção do Título de MESTRE , pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia. Orientadora: Prof.a Dra. Silvana Bommarito. São Bernardo do Campo 2005.

(3) Dedicatória. Aos meus queridos pais, José Almeida (em memória) e Maura Pacheco de Almeida.. Que sempre tiveram perseverança para que eu alcançasse meus ideais.. Ao meu filho, Lucas Pelo seu amor e sorriso, apesar das minhas ausências neste dois anos.. A Carla Vânia Carla Vânia o meu agradecimento pela compreensão em minha falta, preenchendo a vida do nosso filho com muito carinho e amor.. Aos meus irmãos Apôlonio , Luiz e Carminha Que foram o meu alicerce para realização do curso de especialização em ortodontia.. A Deus, Pela minha existência e pelo Dom e Iluminação da vida para que eu pudesse chegar até aqui..

(4) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. A Profa. Dra. Silvana Bommarito, Agradeço-lhe pela viabilização desse trabalho, pela paciência em orientar-me e confiança em mim depositada. Meu sincero reconhecimento.. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Pelo conhecimento transmitido durante o curso e pela grande contribuição com a formação dos alunos, na iniciação científica. Obrigado pela confiança e paciência demonstradas durante o curso. Suas considerações oportunas foram importantes para a realização desse trabalho. Meu sincero agradecimento.. A Profa. Dra. Alaíde Hermínia, Pela contribuição de forma direta na realização deste trabalho e pela forma e capacidade. de. desenvolver. estudos. multidisciplinares.. Meu. sincero. agradecimento.. Aos professores do Departamento de Ortodontia,. Pela seriedade profissional e pela disponibilidade individualmente e igualmente a todos nós..

(5) Aos Professores do curso de especialização da ABO – SE, José Hermenergildo, Alexandre Franco, Karina Santana Cruz e Gustavo Tirado.. Pela compreensão nas minhas faltas e pela grande confiança em permitir minha participação neste grupo. Meu sincero agradecimento. Aos meus amigos e colegas do Curso de Mestrado, Ademir, Andréa, Andréia, Daniella, Fernanda, Fernando, Luciana, Letícia, Paulo, Reginaldo e Tarcila. Pela convivência agradável e laços de amizade e pelas dificuldades superadas nesta jornada.. Aos funcionários do Curso de Pós-graduação. Ana Regina por nunca responder não aos alunos. Célia Maria pela sua paciência em realizar as documentações radiográficas. Edílson pela sua dedicação nas obtenções dos modelos de estudo e dos aparelhos . E a Mary pela grande colaboração na clínica.. A amiga Maria Elizabete Pelo seu jeito materno de ser, e pela sua grande amizade transmitida às pessoas, de forma franca. Meu sincero agradecimento.. Ao meu amigo e irmão André Lucas Filho Pelo seu apoio nas horas mais conturbadas. Meu sincero agradecimento..

(6) Sumário Lista de Figuras ....................................................................................... VI. Lista de Tabelas ....................................................................................... VII. Resumo .................................................................................................... VIII. 1. Introdução ........................................................................................ 2. 2. Revisão da Literatura ...................................................................... 6. 3. Proposição ....................................................................................... 28. 4. Material e Método ............................................................................ 30. 4.1. Material .................................................................................. 30. 4.1.1. Amostra .. ...................... 30. 4.1.2. Parecer comitê de ética em pesquisa. 31. 4.2. Método. 31. 4.2.1. Seleção das telerradiografias. 31. 4.2.2. Análise cefalometrica do padrão de crescimento facial. 33. 4.2.2.1 Pontos cefalométricos. 33. 4.2.2.2 Linhas e planos cefalométricos. 33. 4.2.3. Critérios de avaliação do espaço aéreo naso e bucofaríngeo 36 e tamanho da adenóide. 4.2.4. Análise Estatística. 38. 4.2.4.1 Erro do Método. 38. 4.2.4.2 Comparações entre os Grupos. 41. 5. Resultados ....................................................................................... 43. 6. Discussão ........................................................................................ 50. 7. Conclusões ...................................................................................... 60. 8. Referências Bibliográficas ............................................................. 63. Summary...................................................................................... ............. 69. Apêndice................................................................................................... 70.

(7) Lista de Figuras. Figura 1. Pontos, linhas e planos, utilizados para determinar o padrão facial.. 34. Figura 2. Desenho anatômico das estruturas, ilustrando os pontos. 36. cefalométricos utilizados no estudo. Figura 3. Desenho anatômico das estruturas ilustrando os pontos. 38. cefalométricos utilizados neste estudo. Figura 4 Figura 5. Valores das variáveis: SBa - ENP, SBa - Vsa, SBa - Via e Adenóide, segundo o sexo Representação gráfica dos valores médios das variáveis. 44 45. estudadas para os grupos com respiração Bucal e com respiração Nasal Figura 6. Valores médios das variáveis estudadas para os grupos. 46. Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial Figura 7. Associação entre os padrões faciais com os tipos de espiração. 47.

(8) Lista de Tabelas. TABELA 1. Distribuição dos pacientes da amostra, em valores absolutos 34 (N) e relativos (%), segundo o padrão facial.. TABELA 2. Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” 38 pareado e erro de DAHLBERG para avaliar o erro sistemático e casual.. TABELA 3. Verificação se os grupos têm distribuição normal das 39 variáveis.. TABELA 4. Comparação entre o sexo masculino e feminino das 43 variáveis estudadas e segundo a idade.. TABELA 5. Comparação entre os tipos de respiração e das variáveis 45 estudadas.. TABELA 6. Valores das variáveis das medidas estudadas para os 46 grupos Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial. TABELA 7. Associação entre os padrões faciais com os tipos de 47 respiração.. TABELA 8. Valores do Coeficiente de Correlação de Pearson entre a 48 idade e as variáveis: SBa - Enp, SBa - Vsa, SBa - Via e adenóide..

(9) Avaliação cefalométrica do espaço aéreo naso e bucofaríngeo e sua importância sobre o padrão de crescimento e função respiratória em de indivíduos com má oclusão Classe ll, divisão 1 de Angle. Luciano Pacheco de Almeida.. Resumo. O objetivo deste estudo foi avaliar o tamanho do espaço aéreo naso e bucofaríngeo em indivíduos com má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle. A metodologia constou da mensuração do espaço aéreo naso e bucofaríngeo em 122 telerradiografias laterais de indivíduos na faixa etária dos 12 aos 21 anos, brasileiros leucodermas. Desses indivíduos, 62 apresentavam respiração nasal e 60 respiração bucal, não sendo submetidos a tratamento ortodôntico prévio. Os resultados demonstraram a ausência de dimorfimo sexual; os indivíduos respiradores nasais apresentaram maiores dimensões dos limites superior e inferior e da menor secção transversal do espaço aéreo quando comparado aos respiradores bucais. O tamanho médio da adenóide foi maior nos pacientes respiradores bucais. Quando comparamos as variáveis estudadas com os padrões faciais não foram observadas diferenças entre os mesmos, porém quando associamos padrão facial com o tipo de respiração foi encontrada maior proporção de indivíduos respiradores bucais nos padrões dolicofacial e mesofacial em relação ao padrão braquifacial..

(10) INTRODUÇÃO. A. s alterações na função respiratória podem ocorrer devido a problemas de saúde geral ou por influência do meio ambiente, com isso, oferecem vasto campo para a pesquisa científica. Estão entre elas as. relacionadas ao tipo respiratório, espaço aéreo naso e bucofaríngeo e volume da adenóide, despertando crescente interesse em profissionais da área de saúde, como os ortodontistas, odontopediatras, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. A respiração, sucção, mastigação, deglutição e a fonação fazem parte do sistema funcional neuromuscular que atua diretamente sobre as estruturas craniofaciais. O desempenho satisfatório dessas funções é de grande importância para a estimulação e manutenção do equilíbrio funcional, visto que constitui mecanismos naturais de controle do crescimento MOSS26 (1969). Dessa forma, qualquer alteração funcional pode ocasionar anomalia estrutural de base óssea. Um exemplo típico dessas alterações é a obstrução do espaço aéreo nasal, que segundo EMSLIE 11 (1952) e RICKETTS28 (1968), as causas que podem levar a uma diminuição desse espaço podem ser: alergias crônicas, pólipos nasais, defeitos estruturais do nariz ou as hipertrofias de adenóide e amígdalas, causando.

(11) não só a dimi nuição do espaço aéreo, mas conseqüentemente, um provável risco de instalação de uma respiração bucal crônica que, provavelmente, afetará todo o funcionamento do sistema estomatognático. Além da inflamação da mucosa nasal (rinite), temos ainda o desvio de septo nasal (de origem anatômica), a hipertrofia do anel de Waldeyer ou hipertrofia de corneto. que promovem diversas. modificações funcionais no indivíduo devido à redução do espaço aéreo, podendo, como dito anteriormente, gerar indivíduos respiradores bucais . Uma vez presente, a respiração bucal implicará na posição alterada da língua e lábios entreabertos e, quando se torna um hábito persistente durante o período de crescimento ativo, o resultado é a “facies adenoideana” , LUSVARGHI22 (1999). Entre as inúmeras mudanças faciais ocasionadas pela respiração bucal, e possível constatar em certos casos uma maior altura do terço médio e inferior da face, base do nariz estreita, lábios hipotônicos, maxila atrésica (palato estreito e profundo), rotação da mandíbula para baixo e para trás, má oclusão de classe II, divisão 1, freqüentes mordidas cruzadas e abertas , excessiva altura dentoalveolar e sorriso com exposição de gengiva, WOODSIDE; LINDER-ARONSON45, (1979); MCNAMARA JR24 ., (1981) Além das modificações na morfologia dos ossos da face e arcos dentários, ocorrem também alterações de tecidos moles de maneira significativa, Os respiradores bucais apresentam comprometimento da musculatura perioral, falta de selamento labial, boca aberta, promovendo, assim, efeitos adversos no desenvolvimento da oclusão e no desenvolvimento craniofacial, resultando em uma alteração no posicionamento da mandíbula. Em contrapartida a essa teoria, surge a hipótese de que essas alterações são, na verdade,.

(12) resultado de uma complexa interação entre a hereditariedade e os fatores ambientais que interferem no padrão genético de crescimento pré-determinado. Contudo, as alterações no crescimento e no desenvolvimento facial, conseqüente da respiração bucal, continuam em debate, pois a literatura ainda apresenta pontos divergentes nesta área tão importante que requer conhecimentos de profissionais especializados em várias áreas, dependendo, assim, de uma atuação multidisciplinar..

(13) REVISÃO DA LITERATURA. EMSLIE11 et al., em 1952, citaram que a respiração bucal é causada por fatores múltiplos, tais como uma predisposição anatômica e obstrução nasal, levada por uma hipertrofia da adenóide, desvio de septo, cornetos hipertróficos, renites alérgica e sinusite. Clinicamente, observa-se que crianças com face longa apresentam a nasofaringe estreita, com grande massa de tecido, comparado com crianças com face mais larga. A massa do tecido linfóide faringeano apresenta -se fisiologicamente hipertrófica dos 4 aos 12 anos de idade, enquanto a atrofia fisiológica deste tecido, associada ao aumento na dimensão do espaço aéreo, leva a uma diminuição da respiração bucal com o passar da idade.. Em 1954, SUBTENLY36 avaliou o tamanho da adenóide em 20 indivíduos por meio das medidas cefalométricas e elaminográficas. Observou que o tecido adenoideano cresce para baixo e para frente, possivelmente influenciado pela trajetória do crescimento da face, com grande velocidade até aproximadamente, dos 2 aos 3 anos de idade, ocupando metade da cavidade nasofaríngea. Após essa idade, diminui de velocidade até atingir eu tamanho final. Em média dos 10 –.

(14) 14 anos, alcança o pico do tamanho da massa adenoideana. Após o pico, o crescimento termina e o tecido adenoideano dá início a um processo de redução de tamanho até ficar completamente atrofiado na idade adulta. Durante o processo de crescimento da adenóide, muitas hipertrofias adenoideanas causam obstrução das vias aéreas nasais, devendo estas ser diagnosticadas e tratadas precocemente, o que evitaria o aparecimento de más oclusões e também a necessidade de remoção da obstrução antes do tratamento ortodôntico finalizado, devido ao grande potencial de recidiva do tratamento.. LINDER-ARONSON e BACKSTRÖM 20 , em 1960, realizaram um estudo em que foram comparadas a dentição e as dimensões faciais nos indivíduos que apresentam respiração bucal e nasal. Os autores concluíram que os indivíduos com idade média de 10 anos, face longa, atresia maxilar e palato profundo, apresentavam. maior dificuldade de realizar a respiração nasal,. porém nenhuma relação foi observada entre o padrão respiratório e o tipo de má oclusão.. STEELE et al35., em 1968, citaram que a remoção das tonsilas faringeanas e palatina ainda é muito discutida no meio científico, uma vez que sua indicação deve ocorrer quando o paciente apresenta freqüentemente infecções agudas das vias aéreas, hipertrofias causadoras de infecções crônicas. Ainda neste estudo, os autores citaram que a obstrução da via aérea superior está diretamente relacionada ao tamanho do tecido linfóide em relação ao espaço da nasofaringe, que geralmente é agravada pela presença de fatores obstrutivos.

(15) como: rinite crônica, alergias, asmas, pólipos, desvio de septo nasal e dos fatores genéticos, junto à influências ambientais. Todos esses aspectos devem ser analisados e considerados para que se realize o correto diagnóstico ortodôntico.. RICKETTS 28, em 1968, citou algumas causas que podem levar a uma diminuição do espaço das vias aéreas superiores, tais como alergias crônicas, pólipos nasais, defeitos estruturais do nariz ou hipertrofias de adenóide e amígdalas, causando uma diminuição do espaço aéreo e, conseqüentemente, um provável risco de instalação de uma respiração bucal crônica, podendo também causar alterações no sistema estomatognático. Para isso, o autor destacou a necessidade da radiografia da cabeça para o diagnóstico e prognóstico nas alterações na região da nasofaringe. Relatou ainda que que as influências ambientais na respiração podem interferir no padrão de crescimento, devendo, com isso, ser incluidas quando realizada avaliação ortodôntica do paciente.. WATSON, WARREN e FISCHER44, em 1968, realizaram um estudo onde tinham como objetivo avaliar a resistência nasal de pacientes com respiração bucal em tratamento ortodôntico. Utilizaram uma amostra de 51 pacientes, em que 23 eram do sexo feminino e 28 do sexo masculino, com idades entre 9 e 17 anos. Por meio da utilização de catéteres duplos para a obtenção da pressão diferencial, foram obtidas medidas rinométricas. O padrão facial do pacientes foi obtido por meio de análises cefalométricas laterais, utilizando os ângulos FNA (plano de Frankfurt à linha NA) e FNB (Frankfurt à linha NB). A quantidade de obstrução da.

(16) via respiratória nasal com aumento da resistência ao fluxo de ar é suficiente para determinar o padrão respiratório do tipo bucal. Os estudos concluíram que a classificação subjetiva do padrão respiratório de cada um dos 51 pacientes revelou que 31 eram respiradores nasais e 20 respiradores bucais; a magnitude da resistência nasal e a questão da classificação esquelética foram consideradas fenômenos independentes; a incidência de respiração bucal, clinicamente observável aumentou entre indivíduos com resistência nasal acima de 4,5cm.H2O/litro/segundo, quando comparado com aqueles com resistência nasal abaixo desse valor. Em 1969, MOSS e SALENTIJN26 salientaram que todas as unidades esquéticas, como todos os ossos, surgem, existem e crescem, e respondem morfologicamente, enquanto totalmente embebidos dentro de sua matriz funcional periostal. Os espaços buco -nasofaringeano estão relacionados à função digestiva e à necessidade respiratória.. DUNN; GREEN; CUNAT10, em 1973, citaram que o aumento do tecido linfóide em porporção maior que o aumento da dimensão. do espaço. nasofaringeano possibilita que vários graus de obliteração se apresente, desde parcial, até a completa obstrução desse espaço. Concluíram que quanto menor o espaço faringeano superior, menor a quantidade de tecido adenoideano suficiente para causar a obstrução e vice-versa.. GROSS12, em 1974, realizou um estudo com 65 ratos albinos e concluiu que os animais com obstrução nasal apresentavam um padrão de crescimento vertical..

(17) Citou que quanto maior a obstrução nasal, maiores as alterações no crescimento e desenvolvimento facial.. Em 1975 15, HENRIKSON, LINDER-ARONSON e WESTBORG avaliaram as alterações na nasofaringe no sentido ântero -posterior por um período de 6 a 15 anos, por meio de telerradiografias em norma lateral. Os autores concluíram, por meio do estudo, que a alteração ântero-posterior da nasofaringe muda pouco no intervalo de 6 meses. As alterações ocorrem em maior intensidade nos pacientes pré-puberal, após esse período, ocorre com maior intensidade, que é o período da puberdade.. Em 1975, SUBTELNY37 enfatizou que as amígdalas hipertróficas podem criar uma obstrução na via aérea bucofaringeana. Com isso, observou uma desfavorável postura da língua para frente em alguns pacientes com amígdalas hipertróficas, pela necessidade de manter um adequado espaço bucofaringeano. Como conseqüência, foram observadas algumas alterações na postura da mandíbula para baixo, podendo induzir a uma mordida aberta anterior, com maior velocidade de crecimento vertical, ficando, com isso, sujeito à derformação permanente.. Com a finalidade de avaliar as dimensões da tonsila faringeana, nasofaringe e do espaço da nasofaringe por meio das telerradiografias em norma lateral, HANDELMA e OSBORNE13, em 1976, observaram que, no período de 9 meses a 18 anos, o crescimento da nasofaringe conclui-se com diferenças entre o sexo. As.

(18) alterações ocorrem por conta do aumento em altura e largura do espaço da nasofaringe. No período da pré-adolescência, ocorre uma diminuição no espaço da nosofaringe, provavelmente devido ao aumento da área nasofaringeana e das tonsilas faringeanas.. Com a finalidade de avaliar o efeito do fechamento da mucosa do palato levando à obstrução da vias aéreas em um paciente de 12,5 anos, com uma respiração completamente bucal, SCHULHOF 33, em 1978, observou a presença de mordida aberta anterior e o aumento da AFAI por meio de exame clínico e radiográfico, além de observar o espaço nosofaringeo, tonsila faringeana e palatinas no exame radiográfico de norma lateral.. QUICK e GUNDLACH27, em 1978, avaliaram 113 pacientes por meio de telerradiografias. A amostra foi dividida em dois grupos: 62 pacientes que apresentavam o ângulo (38o) alto do plano mandibular e 51 com ângulo (26o) plano mandibular baixo. Os pacientes apresentavam pouca ou nenhuma incidência de renite alérgica, sinusite maxilar ou desvio de septo entre os grupos. O resultado dos dois grupos indicou que a cavidade nasofaringeana era pequena nos pacientes de face longa; com isso, afimou que adenóides moderadas podem causar obstrução respiratória nesses pacientes.. Com a finalidade de avaliar a influência da respiração bucal causada pela hipertrofia de adenóide no desenvolvimento craniofacial, WOODSIDE e LINDERARONSON45, em 1979, realizaram um estudo por meio de telerradiografias de.

(19) norma lateral e observaram uma variação no posicionamento sagital dos maxilares, ocorrendo com ou sem mudanças dimensionais ântero-posteriores da maxila ou mandíbula. Tal ocorrência se deve a mudanças de posição vertical em resposta à alteração na dimensão do espaço aéreo, causado pela obstrução nasofaringeana, alterando a via respiratória e havendo uma mudança postural da cabeça para trás e aumento da altura facial inferior (AFAI). Quanto a altura facial superior, esta não mostrou aumento significante.. Em 1980, DIAMOND9 não recomendou as adenoidectomias e tonsilectomias, pelo fato de que o diagnóstico da obstrução do espaço aéreo relacionado ao tamanho de adenóides e tonsilas é muito subjetivo. O autor relata que a remoção dessas estruturas durante o período de crescimento pode comprometer as respostas imunológicas da nasofaringe e também a imunidade a infecções do trato respiratório. Isso pode ocorrer devido à localização estratégica da adenóide e das tonsilas em lugares de franca exposição a antígenos inalados ou ingeridos. Adenóide e tonsilas podem também estar diretamente relacionadas com o desenvolvimento do sistema imunológico. Ainda no campo da controvérsia, ele conclui que não existe comprovação científica dos benefícios da adenoidectomia e da tonsilectomia. Não há evidências conclusivas do relacionamento do modo de respiração com o padrão dentofacial.. SUBTELNY38 , em 1980, escreveu que a respiração “normal” engloba a utilização adequada das vias aéreas. Um aumento anormal das estruturas presentes nessa região, principalmente das adenóides, bloqueando a passagem.

(20) de ar dentro do canal naso-respiratório, resulta em uma adaptação para a respiração bucal. Uma obstrução nasal resultando em uma respiração bucal parece ter influência no desenvolvimento da oclusão, em uma adaptação postural das estruturas da cabeça e do pescoço e na arquitetura e crescimento nasomaxilar. Naquela época, o autor observou que a remoção cirúrgica das adenóides e das amígdalas não eram comumente realizadas. Portanto, ele concluiu que cabe aos ortodo ntistas avaliar os efeitos da obstrução das vias aéreas superiores no desenvolvimento dentofacial e sugerir formas de tratamento. O autor observou nos pacientes respiradores bucais, um crescimento vertical, mordida aberta, atresia maxilar e aumento da AFAI. Essas alterações precisam sofrer intervenção no período de crescimento dos pacientes para evitar que fiquem permanentes.. HARVOLD et al14., em 1981, realizaram uma pesquisa, utilizando como amostra 42 macacos Rhesus, na faixa etária de 2 a 6 anos de idade, havendo um grupo experimental e um outro grupo controle. O estudo foi realizado por meio da colocação de plugue de silicone dentro das narinas dos animais. Foram observadas várias formas de adaptação para poderem respirar. As alterações observadas foram: boca aberta, aumento do espaço oral ritimicamente, mandíbula em uma posição baixa com ou sem protrusão da língua. Os autores observaram que os animais apresentaram aparências faciais e oclusões diferentes das observadas no grupo controle, tais como aumento da altura facial, aumento do plano mandibular, atresia maxilar e da mandíbula e mordida cruzada anterior. O.

(21) estudo concluiu que a alteração da função respiratória afetou diretamente o crescimento e o desenvolvimento facial dos animais estudados.. Com a finalidade de avaliar a influência do padrão respiratório no crescimento e no desenvolvimento craniofacial, MCNAMARA JR24., em 1981, realizou um estudo acompanhando um indivíduo com face ideal, por um período de 2 anos, e o comparou com uma amostra de 4 pacientes, 2 com obstrução da via aérea superior e 2 submetidos a cirurgia de tonsilectomia e adenoidectomia. Concluiu que no paciente- controle o crescimento craniano foi normal e a relação ântero -posterior da maxila é mantida, enquanto que nos 2 pacientes com obstrução respiratória. não submetidos a tratamento ortodôntico apresentaram. aumento do ângulo do plano mandibular e da altura facial ântero-inferior. Já, os que se submeteram à cirurgia apresentaram melhora no padrão vertical e uma redução do plano mandibular.. Em um estudo realizado por ADAMIDIS e SPYROPOULUS 1, em 1983, verificaram que o tamanho da cavidade bucal aumenta durante a puberdade devido a um considerável crescimento mandibular, ocorrendo também o abaixamento da língua como conseqüência do crescimento vertical das vértebras da coluna cervical. Ocorre também uma diminuição da quantidade de tecido linfóide na faringe, devido a uma normal involução da adenóide e das amígdalas, pode aumentar o espaço bucofaringeano. A natureza e o crescimento poderão assumir o papel de uma mioterapia funcional..

(22) BRESOLIN et al6., em 1983, estudaram a relação do padrão respiratório com o crescimento craniofacial em telerradiografias em norma lateral, utilizando uma amostra de 30 indivíduos com respiração bucal, causada por alergia crônica, e 15 indivíduos com respiração nasal, na faixa etária de 12 a 16 anos. Verificaram que nos respiradores bucais, a altura facial apresentou-se maior, a maxila e a mandíbula mais retrognatas, um aumento da profundidade do pala to, maior trespasse horizontal, atresia maxilar, mordida cruzada posterior e ângulo goníaco maior, em comparação aos respiradores nasais, concluindo que o padrão respiratório interfere no crescimento e no desenvolvimento facial.. Com a finalidade de avaliar a parede posterior da nasofaringe, LINDERARONSON e LEIGHTON21, em 1983, realizaram um estudo longitudinal, por meio das telerradiografias em norma lateral, utilizando uma amostra de pacientes na faixa etária dos 3 aos 16 anos de idade. Por meio dos resultados, os autores concluíram que a tonsila faringeana é maior aos 5 anos e reduz até os 10 anos de idade e, entre os 10 aos 11 anos ocorre um aumento, retornando depois à sua redução. Já, o espaço aéreo nasofaringeano no sentido sagital é mais estreito aos 5 anos e aumenta entre os 5 e os 16 anos. Foi encontrado dimorfismo sexual com relação as vias aéreas, sendo maiores no sexo masculino.. WARREN et al43., em 1984, realizaram um estudo com o propósito de desenvolver uma teoria para determinar quando o tipo de respiração irá se alterar de nasal para predominantemente oral, e os efeitos do tamanho da via aérea na aerodinâmica da respiração simulada. O estudo foi realizado por meio de um.

(23) aparelho denominado respirômetro, que utiliza catéteres nas cavidades oral e nasal. Os autores concluíram que, quando o espaço aéreo respiratório nasal apresenta -se igual ou menor que 0,4 cm2, pode ser insuficiente para a função respiratória nasal, ocorrendo, conseqüentemente, uma respiração do tipo bucal. A quantidade de obstrução da adenóide deve ser muito elevada para alterar a resistência do fluxo aéreo, porém, quando a resistência aérea nasal é alta, a dimensão do tecido adenoideano irá representar um problema para as vias aéreas e provocará uma respiração bucal. Quando a resistência do fluxo aéreo nasal for elevada, a boca abrirá 0,4 a 0,6 cm2 , aproximadamente. Isso faz uma significante troca aérea bucal e reduz a resistência da via aérea para um nível normal. Os autores observaram ainda que alterações morfológicas podem ser causadas pela obstrução das vias aéreas. Entretanto, outros fatores, como língua grande, amígdalas hipertróficas, véus palatinos compridos ou enrugados são fatores que contribuem significantemente para que uma fisiologia da respiração alterada.. SOLOW et al34., em 1984, pesquisaram a relação entre a obstrução das vias aéreas na presença de adenóide e a morfologia crânio-facial e angulação crâniocervical. Coletaram uma amostra de 24 indivíduos (12 do sexo feminino e 12 do masculino), com idades entre 7 e 9 anos, com diferentes tipos de má oclusão. A redução do espaço nasofaríngeo esteve associada também à menor dimensão e retrognatismo mandibular, à maior inclinação do plano mandibular e à retroinclinação dos incisivos. Concluíram que o crescimento mandibular relaciona se, provavelmente, com o tamanho do espaço nasofaríngeo e com a angulação crânio-cervical, embora admitam haver influência de outros fatores..

(24) VARGERVIK et al42., em 1984, efetuaram uma pesquisa para avaliar as alterações morfológicas provocadas pela respiração bucal induzida. Utilizaram 8 macacos Rhesus, induzindo obstrução total das vias aéreas superiores, por um período de 2 anos. Observaram alteração no padrão esquelético, neuromuscular, postura mandibular, da língua e dos lábios superiores, além do aumento na altura facial anterior e do aumento no ângulo do plano oclusal palatino.. McNAMARA Jr25., em 1984, realizou um estudo em 111 pacientes adultos jovens com harmonia facial, com oclusão Classe l, de Angle e com bom perfil ortogná tico. Utilizou telerradiografias em norma lateral, com o objetivo de fornecer um cefalograma para auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico nas cirurgias ortognáticas. A média de idade entre os indivíduos do sexo feminino era de 26 anos e 8 meses, e de 30 anos e 9 meses no sexo masculino. O estudo concluiu que, para que haja obstrução das vias aéreas, a dimensão da faringe superior que tinha como referência a porção mais posterior do palato mole ao ponto mais próximo na parede posterior da faringe deve ter valor igual ou menor que 5 mm. Na amostra pesquisada, a média do tamanho desse espaço em ambos os sexos foi de 17,4 mm, sendo que este valor aumentou com a idade. Com relação à faringe inferior que tinha como referência a intersecção da borda posterior da língua e a borda inferior da mandíbula ao ponto mais próximo da parede posterior da faringe, o valor médio encontrado foi de 10 a 12 mm e não variava significativamente com a idade. Ao contrário da faringe superior, uma diminuição drástica na dimensão da faringe inferior dificilmente provocaria.

(25) obstrução à passagem de ar. Raramente é observada uma obstrução da faringe inferior devido ao posicionamento da língua contra a faringe.. Com o objetivo de avaliar as alterações nasofaríngeas e craniofaciais em pacientes portadores de adenóide hipertrófica, SANTOS-PINTO31 (1984) realizou um estudo por meio das telerradiografias em norma lateral, utilizando uma amostra de 50 indivíduos de ambos os sexos, os quais foram divididos em dois grupos: o grupo I, composto de 13 pacientes do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idade média de 11 anos e 6 meses, sendo que, dentre esses indivíduos, 11 apresentavam má oclusão Classe I, 13 apresentavam Classe II, divisão 1 e 1 Classe II, divisão 2. A análise das radiografias iniciais demonstrou um espaço nasofaringeano amplo e livre; no grupo II, composto de 13 indivíduos do sexo masculino e de 12 do sexo feminino, com idade média de 11 anos e 5 meses, sendo que, dentre esses indivíduos, 12 apresentavam má oclusão Classe I e nos outros 13, má oclusão de Classe II, divisão 1. Em uma análise prévia das radiografias iniciais desses indivíduos, observou uma redução significativa do espaço pela proximidade do tecido adenoideano à parede superior do palato mole. Por meio dos dados obtidos, o autor concluiu que, no grupo com hipertrofia de adenóide, havia uma retrusão da maxila e da mandíbula em relação à base do crânio (ângulos SNA e SNB); um aumento da altura facial anterior (ângulos NS.Gn, NS.Go, NS.ENP, NS.Plo, NS.GoMe, Fs.Fm.Fi, N-PM); maior divergência entre o plano oclusal e mandibular (1-PPal, 1-GoMe); e um posicionamento mais inferior e posterior do mento (SNB). Porém, não foi constatada em seu estudo alteração no ângulo da base do crânio (N.SBa)..

(26) HINTON et al16., em 1986, realizaram um estudo por meio de um aparelho denominado pneumotacógrafo e concluíram que, quando o istmo (espaço entre a superfície dorsal do palato mole e a adenóide - parede posterior da nasofaringe) for menor que 0,1 cm2, existe uma grande resistência no espaço respiratório nasal, devido a uma diminuição do istmo, levando, com isso, a uma respiração bucal. Já, quando o espaço nasofaringeano for pequeno, o istmo menor que 0,1 cm 2 , a boca se abre de 0,4 a 0,6 cm 2 , possibilitando a presença de uma respiração bucal.. Com a finalidade de avaliar as diferenças esqueléticas e dentárias entre pacientes com padrão respiratório nasal e bucal, TRASK et al40., em 1987, realizaram um estudo clínico e radiográfico, utilizando uma amostra de 25 pacientes respiradores bucais e 25 nasais. Os resultados mostraram grandes diferenças esqueléticas e dentárias. No sentido vertical, observaram aumento significativo da altura facial nos respiradores bucais, em relação aos nasais. No sentido ântero-posterior, observou-se retroposição mandibular. A profundidade do palato e a sobressaliência mostraram-se também aumentadas.. Em uma pesquisa, com pacientes com amígdalas normais e amígdalas hipertróficas, MARTINS et al23., 1988, realizaram um estudo em 120 pacientes, com idades entre 7 e 10 anos, portadores de más-oclusões de Classe I e Classe II, divisão 1a. de Angle. O estudo foi realizado por meio das medidas. cefalométricas, tomadas com o objetivo de caracterizar determinadas regiões da face, as quais foram influênciadas pela hipertrofia das amígdalas. De modo geral,.

(27) concluíram que, nos indivíduos com hipertrofia amigdaliana, o ângulo goníaco apresenta -se mais aberto, a mandíbula apresenta uma tendência de rotação no sentido horário; a altura facial posterior apresentava-se diminuída, a altura facial anterior aumentada e os incisivos inferiores encontram-se retroinclinados. Os resultados mostraram que o espaço bucofaríngeo encontrava -se aumentado em sua porção ântero-posterior devido às amígdalas hipertróficas.. Com a finalidade de avaliar o padrão respiratório e seu efeito no desenvolvimento dento -facial, UNG et al41 ., em 1990, realizaram um estudo onde foi utilizada uma amostra de 49 pacientes, na faixa etária dos 10 aos 16 anos, submetidos à pletismografia. Concluíram que os pacientes com respiração bucal possuíam tendência de aumento da altura facial anterior, maior inclinação do plano mandibular e tendência a padrão II esquelético.. TOURNE 39, em 1990, realizou uma pesquisa onde ressalta a respiração bucal, causada por uma obstrução das vias aéras, como sendo o maior fator etiológico do crescimento vertical da face. Quando apresenta uma atrofia das cavidades nasais, o palato é deslocado para cima devido ao fluxo aéreo, levando a um aumento da pressão negativa da cavidade nasal, causando, com isso, algumas alterações nas posições dentárias e no crescimento craniofacial, como: aumento da altura facial anterior e desenvolvimento vertical do terço inferior da face..

(28) SANTOS PINTO et al32 ., em 1993, avaliaram as conseqüências da diminuição do espaço nasofaringeano, causada pela amígdalas faringeanas ausentes ou presente, podendo levar a uma obstrução do espaço aéreo superior, no desenvolvimento dentofacial. O estudo foi realizado por meio dos modelos de gesso e das telerradiografias de 75 pacientes, de 8 a 14 anos de idade, brasileiros, leucodermas de ambos os sexos, baseado no estudo de MCNAMARA JR. O estudo concluiu que um espaço nasofaringeano menor ou igual a 4 mm resulta em alterações dentofacias qua. comprometem o desenvolvimento. morfofuncional das crianças. Há uma tendência de rotação da face no sentido horário, o que resulta em um padrão vertical de crescimento. Com isso, as condições desse espaço devem ser avaliadas pelo cirugião dentista, por meio das telerradiografias em norma lateral, a fim de realizar um diagnóstico precoce desse espaço para possibilitar um tratamento adequado para o paciente.. ÁGUILA e ÁGUILA2, em 1993, realizaram em estudo para determinar medidas-padrão do espaço buco-nasofaríngeo em pacientes cubanos. O estudo foi realizado por meio das radiografias em norma lateral de pacientes com oclusão normal, harmonia facial e com baixo grau de miscigenação racial e indivíduos europeus e negros. O método utilizado foi o proposto por MaNamara Jr., Por meio dos resultados, os autores concluíram que, para a idade de 12 anos, o valor para as vias aéreas superiores foi de 12,7 mm para europeus masculinos, 12,5 mm para negros masculinos, 13,6 mm para europeus femininos e 13,8 mm para negros femininos. Já, para as vias aéreas inferiores, foi encontrado 10,4 mm para.

(29) europeus masculinos , 10,7 mm para negros masculinos, 11,8 mm para europeus femininos e 11,1 mm para negros femininos.. RAKOSI et al29 ., em 1993, citaram que a respiração bucal está mais presente em indivíduos com tendência a crescimento vertical, e o aumento das tonsilas faringeana e palatinas é mais freqüente em indivíduos com padrão respiratório oronasal.. Em 1995, KLUEMPER et al19., realizaram um estudo para avaliar a relação entre respiração e morfologia craniofacial, utilizando uma amostra composta por 62 indivíduos do sexo masculino e 40 do sexo feminino, com idades entre 7 e 53 anos, com média de 17 anos de idade, e que não haviam feito tratamento ortodôntico. O estudo foi realizado por meio de testes espirométricos e por meio das radiografias cefalométricas para avaliar o espaço aréreo das vias aéreas. Os autores concluíram que não se pode afirmar que a morfologia facial é dependente do modo de respiração e que as medidas cefalométricas do espaço da via aérea superior e a obstrução do espaço pela adenóide não são confiáveis para indicar a diminuição da respiração nasal. Com o intuito de avaliar as alterações do padrão dento-esquelético-facial e do perfil mole que podem ocorrer nas más oclusões de Classe I e Classe II, divisão 1a de Angle, SANTOS JR 30., em 1996, avaliou 80 pacientes divididos em 4 grupos: Classe I, com respiração bucal (20 pacientes) e nasal (20 pacientes); Classe II, com respiração nasal (20 pacientes) e bucal (20 pacientes). Os indivíduos não haviam realizado tratamento ortodôntico/ortopédico ou cirurgia para.

(30) remoção das adenóides. O autor concluiu que, na Classe I, os respiradores bucais apresentaram um padrão esquelético mais vertical, associado à maior altura posterior dentoalveolar. No grupo Classe II, os respiradores bucais apresentaram diferenças estatisticamente significantes tanto no sentido ântero-posterior quanto no vertical, e o espaço faringeano superior estava reduzido.. Uma pesquisa comparativa para avaliar as dimensões da nasofaringe, orofaringe e hipofaringe em pessoas dolicofaciais e mesofaciais foi realizada por JOSEPH et al18., em 1998. A pesquisa foi feita por meio de análise cefalométrica em telerradiografias em norma lateral, utilizando uma amostra de 50 pacientes, sendo um grupo de 23 mesofaciais, (grupo controle) e outro de 27 pacientes dolicofaciais. Os autores concluíram que o grupo dos dolicofaciais apresentou dimensão ântero-posterior da faringe mais estreita do que o grupo controle. Esse estreitamento foi notado na nasofaringe na altura do palato duro e na orofaringe no ângulo do palato mole a da mandíbula. Além disso, a parede posterior da faringe estreitava-se na altura da borda inferior da terceira vértebra e o ângulo do palato se encontrou-se mais obtuso. A língua posicionou-se mais inferiormente e posteriormente no grupo dos dolicofacias.. CROUSE et al8. (1999), com o objetivo de diagnosticar a respiração nasal, examinaram, longitudinalmente, mudanças na quantidade de ventilação nasal que ocorrem em crianças com idades entre 9 e 13 anos. A área mínima de secção transversal foi medida em 82 crianças com idades entre 9 e 13 anos, pela técnica de pressão-fluxo com 1 ano de intervalo, em um total de 4 medições. Esse estudo.

(31) indicou que, enquanto a quantidade de ventilação nasal aumenta dos 9 aos 13 anos, inversamente, também diminui o espaço aéreo no mesmo ponto, possivelmente, refletindo a hipertrofia pré-puberal dos tecidos linfóides ou erécteis da via aérea superior.. CABRERA E CABRERA 7, em 2000, analisaram as tonsilas palatinas faringeanas, citando que elas mantêm uma relação direta com o crescimento facial. O estudo foi realizado por meio de exame clínico e telerradiografias em norma lateral. Avaliaram o tamanho relativo da tonsila faringeana em relação ao espaço nasofaríngeo, por meio de análise visual da região nas telerradiografias. Os autores observaram que os pacientes braquifaciais apresentavam o espaço nasofaríngeo maior e têm uma tendência de redução ao se aproximar dos padrões dolicofaciais.. Com o objetivo de mensurar o espaço aéreo livre e a correlação entre a dimensão desta região e o gênero do paciente, seu padrão facial, no sentido vertical, e o tipo respiratório, BITTENCOURT et al3., em 2002, conduziram um estudo por meio de 60 telerradiogafias de norma lateral. Utilizaram uma amostra de 60 de crianças, sendo 30 crianças do sexo masculino e 30 do feminino, com ANB maior ou igual a 5o , com má oclusão Classe ll e idades entre 10 e 11 anos. Os resultados obtidos foram tratados estatisticamente e o valor médio encontrado para o espaço aéreo livre foi de 8,4 mm, não tendo sido verificado dimorfismo sexual significativo, além da forte correlação com a função respiratória, encontraram menor dimensão de espaço aéreo livre em respiradores bucais,.

(32) enquanto os maiores valores foram encontrados em pacientes com respiração nasal. Quanto ao padrão facial, no sentido vertical, observou-se fraca relação linear negativa.. ZANELATO46, em 2003, realizou um estudo, tendo como objetivo, postular um cefalograma faríngeo para ser utilizado pelo clínico como ferramenta segura para auxiliar no diagnóstico e tratamento de pacientes. Para mensuração do espaço aéreo naso e bucofaríngeo, utilizou 66 telerradiografias laterais de indivíduos com idade entre 12 e 21 anos, brasileiros, leucodermas, respiradores nasais, não submetidos a tratamento ortodôntico prévio e com oclusão normal, segundo ANDREWS (1972). Por meio dos resultados, o autor concluiu que o tamanho médio do limite superior do espaço aéreo naso e bucofaríngeo (SBaENP) que foi de 17,27 mm; o tamanho médio da menor secção transversal do espaço aéreo naso e bucofaríngeo (SBa-Vsa) foi de 9,71 mm; o tamanho médio do limite inferior do espaço aéreo naso e bucofaríngeo (SBa-Via) foi de 13, 41 mm; a média da medida linear obtida da adenóide foi de 4,00 mm. Não foi observada a correlação do tamanho da adenóide com a idade cronológica dos indivíduos da amostra e não foi verificada a presença de dimorfismo sexual em nenhuma das variáveis estudadas.. Em 2004, BIZETTO et al4 ., realizaram um estudo por meio de telerradiografias para avaliar e comparar, cefalometricamente, as diferenças entre os tipos faciais em crianças com respiração bucal e nasal, utilizando uma amostra de 95 crianças, com faixa etária de 6,1 a 8,2, com oclusão normal e má.

(33) oclusão Classe I de Angle. A amostra foi composta por três grupos faciais e subdividida de acordo com o modo de respiração. Os autores concluíram que nas crianças de face curta (grupo 1) não houve diferença estatisticamente significante ent re os subgrupos. Nos grupos 2 e 3, a AFAI foi a única que mostrou diferença estatisticamente significante em função do modo respiratório, sendo que no grupo 3, de face longa, essa diferença foi maior.. BOMMARITO et al5 ., 2004, realizaram um estudo para ava liar o tamanho da adenóide em paciente Classe II, divisão 1 de Angle. O estudo foi realizado, utilizando uma amostra de 120 pacientes, dos quais 60 eram respiradores bucais e 60 respiradores nasais, na faixa etária de 12 a 21 anos. A avaliação foi feita por meio das telerradiografias em norma lateral, sendo feito um cefalograma da região da adenóide. Os autores concluíram que os pacientes respiradores bucais apresentam o tamanho da adenóide, em média, maior que os respiradores nasais, com a diferença de 1,39 mm..

(34) PROPOSIÇÃO. Avaliar o espaço aéreo naso e bucofaríngeo em indivíduos com má oclusão Classe II, divisão 1 e sua importância sobre o padrão de crescimento e função respiratória, por meio da dimensão linear do limite superior, menor secção transversal e do limite inferior e o tamanho médio linear da adenóide e correlacioná -lo: 1- Em relação ao sexo: masculino e feminino; 2- Quanto ao padrão respiratório: nasal e bucal; 3- Nos diferentes tipos faciais: mesofacial, braquifacial e dólicofacial. 4- Correlacionar o padrão facial com o tipo de respiração; 5- Correlacionar a idade com as dimensões estudadas e com o tamanho da adenóide..

(35) Material e Método 4.1 – Material. 4.1.1. Amostra. Foram selecionadas 122 telerradiografias laterais iniciais de pacientes com má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle, brasileiros, leucodermas, na faixa etária de 12 a 21 anos, sendo 58 do sexo masculino e 64 do sexo feminino e entre esses pacientes 60 apresentavam respiração bucal e 62 com respiração nasal do acervo do Curso de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. 4.1.2- Parecer comitê de ética em pesquisa. Por se tratar de um trabalho científico com telerradiografias de seres humanos, foi encaminhado ao comitê de ética em pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo o projeto da presente pesquisa, o qual analisou e conferiu parecer favorável. (Apêndice D).. 4.2 – Métodos 4.2.1. Seleção das telerradiografias.

(36) Foram selecionadas telerradiografias em norma lateral obtidas de pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1 as quais foram retiradas por um mesmo profissional, utilizando o aparelho Rotograph Plus Dabi-Atlante de 80 kV e 10mA, filmes Kodak Lamex regular 18x24 e processadora automática Mac Méd X, com uma quilovoltagem de 80 kV, miliamperagem de 10 mA e tempo de exposição de 0,9 segundos. O método de obtenção desta radiografia obedeceu às normas da posição natural da cabeça, segundo a padronização do departamento de ortodontia , conforme descrição abaixo: 1- Os pacientes foram posicionados em pé, no cefalostato, com o corpo relaxado e seus pés levemente separados, olhando a imagem dos próprios olhos, refletida em um espelho fixado a 1,50 m à frente, previamente ajustado de acordo com a altura individual. O paciente também deveria apresentar seus dentes posicionados em máxima intercuspidação (MIC). 2- Foram tomados os cuidados necessários por meio de constantes orientações aos pacientes para limitar mudanças na posição cervical enquanto ele era posicionado ao cefalostato. O paciente foi orientado a caminhar, em pequenos passos, para frente e para trás, até que as olivas auriculares do cefalostato ficassem posicionadas em nível da orelha externa, não induzindo, dessa forma, a mudança da posição da cabeça. As olivas auriculares foram suavemente encostadas na orelha externa para estabilizar a cabeça no sentido látero -lateral. 3- A partir das radiografias, foram obtidos, por um único operador, os cefalogramas , utilizando-se folha de acetato transparente medindo 175 mm x 175 mm e com espessura de 0,003”, colocada sobre cada uma das radiografias e fixada às mesmas nas extremidades com fita adesiva (3M). Os traçados foram.

(37) executados com iluminação por negatoscópio de fabricação própria, utilizando lapiseira PD345 (Pentel) provida de grafite preto HB de 0,5mm de espessura. Os cefalogramas foram compostos por desenho anatômico do perfil dos tecidos moles e duros, em que utilizamos template, Técnica de Steiner (Jomag), para o traçado dos primeiros molares e incisivos.. 4.2.2 Análise cefalometrica do padrão de crescimento facial. Para determinar a tendência de crescimento facial dos pacientes (mesofacial, braquifacial ou dolicofacial) foram estabelecidos pontos, linhas e planos como segue:. 4.2.2.1 Pontos cefalométricos. S- Localizado no centro da sela turca; N- localizado na parte mais anterior da sutura fronto -nasal; Go- (gônio): localizado na região goníaca, determinado pela bissetriz do ângulo, formado pelas tangentes as bordas posteriores do ramo e inferiormente do corpo da mandíbula; Gn- (gnátio): localizado na intersecção dos planos facial e mandibular; Me- (mentoniano): localizado no limite inferior da curva da sínfise mentoniana; Po- Ponto mais superior do pório; Or - Ponto mais inferior da órbita..

(38) 4.2.2.2 Linhas e planos cefalométricos. SN- ligação dos pontos S e N; GoGn- ligação dos pontos Go e Gn; SN.Gn – ligação da linha SN ao ponto Gn; FMA – é formado pelo ângulo entre o plano de Frankfrt (Po-Or) e o plano mandibular (GoMe) Figura 3.. N S Po. Or. Plo. Go. Me. Gn. Figura 1. Pontos, linhas e planos, utilizados para determinar o padrão facial. ? Os Pontos cefalométricos de referência. Após a demarcação dos pontos, linhas e planos de referência, foram selecionadas as medidas FMA, SN-GoGn, SN-Gn e SN-Ocl para determinar a tendência de crescimento facial dos pacientes..

(39) Sendo assim, nossa amostra foi constituída por 39 indivíduos dolicofaciais, 49 mesofaciais e 34 braquifaciais como demonstra a tabela abaixo:. Tabela 1 –Distribuição dos pacientes da amostra, em valores absolutos (N) e relativos (%), segundo o padrão facial VALORES PADRÃO FACIAL N. %. Dolicofacial. 39. 32,0. Mesofacial. 49. 40,1. Braquifacial. 34. 27,9. Total. 122. 100,0. 4.2.3 Critérios de avaliação do espaço aéreo naso e bucofaríngeo e tamanho da adenóide. Para mensuração do espaço aéreo naso e bucofaríngeo e do tamanho da adenóide utilizamos o método proposto por ZANELATO46 , em 2003, o qual emprega os seguintes pontos cefalométricos (Figura - 4.2):.

(40) S. Ba. ENP Vsa. Via. FIGURA - 2. Desenho anatômico das estruturas, ilustrando os pontos cefalométricos utilizados no estudo.. •. S (Sela) – situado no centro geométrico do contorno da sela turca;. •. Ba (Básio) – ponto mais inferior sobre a margem anterior do forame magno, no plano sagital mediano;. •. ENP (espinha Nasal Posterior) – situado na extremidade da espinha nasal posterior, determinado na interseção da extensão da fissura pterigomaxilar com o palato ósseo;. •. Vsa (Via Aérea Súpero anterior) – ponto localizado na metade anterior do palato mole, na região mais próxima da parede posterior da nasofaringe;. •. Via (Via Aérea Ínfero anterior) – ponto situado na intersecção da borda mandibular com a borda posterior da língua..

(41) Foi traçada uma linha referencial, ligando o ponto S (Sela) ao ponto Ba (Básio). Dessa linha, saíram perpendiculares aos pontos ENP (Espinha Nasal Posterior), Vsa (Via Aérea Súpero anterior) e Via (Via Aérea Ínfero anterior), sendo essas linhas assim denominadas: SBa-ENP, SBa-Vsa e SBa-Via, medido somente o segmento de reta que se encontrava nos limites do espaço aéreo, facilmente visualizado na telerradiografia lateral. Para a obtenção do tamanho da adenóide, foram demarcados dois pontos, localizados em suas extremidades. Em seguida, foi traçada uma linha referencial unindo esses dois pontos e, perpendicularmente a essa linha, traçou-se uma segunda linha, na maior porção da adenóide, medindo-se somente o segmento de reta, por meio de uma régua, que se encontrava no limite interno da massa adenoideana, conforme exemplificado na Figura 3.. Adenóide. Figura– 3. Desenho anatômico das estruturas ilustrando os pontos cefalométricos utilizados neste estudo .. 4.2.4- Análise Estatística.

(42) 4.2.4.1 – Erro do Método Os dados foram submetidos ao tratamento estatístico por meio dos valores de freqüência absoluta e relativa, assim como os parâmetros de média e desvio padrão. Para verificar o erro intra-examinador, foram traçadas e medidas novamente as telerradiografias de 25 pacientes, selecionadas aleatoriamente, e foi utilizado o teste “t”, pareado para a obtenção dos erros sistemáticos. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston17, 1983), aplicando a fórmula abaixo:. erro =. ∑d 2n. 2 onde, d = diferença entre 1a . e 2a. medições. n = número de telerradiografias retraçadas. Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, e do erro casua,l medido pela fórmula de DAHLBERG, são mostrados na tabela 2.. Tabela 2 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de DAHLBERG para avaliar o erro sistemático e casual 1ª. Medição. 2a.medição. Medida. T. p. média. Dp. Média. Dp. Sba - ENP. 17,46. 3,79. 17,32. 3,62. 1,661 0,110 ns. 0,31. Sba - Vsa. 11,66. 4,20. 11,60. 4,22. 1,365 0,185 ns. 0,16. Sba - Via. 11,58. 4,15. 11,56. 4,15. 0,214 0,832 ns. 0,32. Adenóide. 4,10. 2,30. 3,98. 2,30. 1,659 0,110 ns. 0,26.

(43) ns –. diferença estatisticamente não significante. Não foi observado erro sistemático para nenhuma das medidas, e o erro casual variou na faixa de 0,16 a 0,32mm.. Para verificar se os dados têm distribuição normal foi utilizado o teste de KOLMOGOROV-SMIRNOV (tabela 3). Tabela 3 -V erificação se os grupos têm distribuição normal das variáveis Classificação Grupo Medida D P SEXO Idade 0,119 >0,200 ns Masculino. Feminino. SBa - ENP Sba - Vsa Sba - Via Adenóide Idade. 1,117 0,082 0,116 0,115 0,168. >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,050 ns.

(44) SBa - ENP 1,119 Sba - Vsa 0,118 Sba - Via 0,072 Adenóide 0,160 Idade 0,133 SBa - ENP 1,139 Bucal Sba - Vsa 0,090 Sba - Via 0,073 Adenóide 0,116 Tipo de respiração Idade 0,138 SBa - ENP 1,103 Nasal Sba - Vsa 0,110 Sba - Via 0,102 Adenóide 0,129 Idade 0,148 Sba - ENP 1,118 Dólico Sba - Vsa 0,137 Sba - Via 0,107 Adenóide 0,110 Idade 0,175 SBa - ENP 1,111 Padrão facial Meso Sba - Vsa 0,129 Sba - Via 0,127 Adenóide 0,104 Idade 0,178 SBa - ENP 1,124 Braqui Sba - Vsa 0,142 Sba - Via 0,106 Adenóide 0,153 ns – diferença estatisticamente não significante da normalidade. >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,050 ns >0,100 ns >0,100 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,100 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,100 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns >0,200 ns. O teste de Kolmogorov-Smirnov mostrou que todas as variáveis estudadas podem ser consideradas com distribuição normal.. 4.2.4.2 – Comparações entre os Grupos. Para comparar as diferenças da Idade, SBa - ENP, SBa - Vsa, SBa - Via e Adenóide, entre os grupos masculino e feminino, e entre os grupos Bucal e Nasal, foi utilizado o teste “t” de Student..

(45) Para comparar as diferenças da Idade, SBa - ENP, SBa - Vsa, SBa - Via e Adenóide, entre os grupos Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial, utilizou-se a Análise de Variância a um critério de modelo fixo. Para verificar se existe associação entre os padrões Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial com o tipo de respiração (Bucal ou Nasal), foi utilizado o teste do Qui-quadrado (x2) e de comparações de proporções, como proposto em ZAR47, 1996. A correlação entre a idade e as variáveis SBa - ENP, SBa - Vsa, SBa x Via e Adenóide foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson. Os testes foram executados no programa Statistica for Windows v. 5.1..

(46) RESULTADOS. A. presentação dos resultados encontra-se organizada em tabelas e figuras a seguir:. Tabela 4 – Comparação entre o sexo masculino e feminino das variáveis estudadas e segundo a idade MASCULINO. FEMININO. MEDIDAS. t. P. Média. Dp. média. Dp. Idade. 12,90. 2,61. 13,02. 2,65. 0,250. 0,803 ns. Sba - Enp. 18,31. 4,06. 16,84. 4,59. 1,870. 0,064 ns. Sba - Vsa. 12,34. 3,91. 11,13. 4,78. 1,523. 0,130 ns. Sba - Via. 12,91. 3,29. 12,43. 3,92. 0,735. 0,464 ns. Adenóide. 4,12. 1,94. 4,34. 2,29. 0,558. 0,578 ns.

(47) 20,00. 15,00 Masculino. 10,00. Feminino. 5,00. 0,00 Sba x ENP. Sba x Vsa. Sba x Via. Adenóide. Figura 4 - Valores das variáveis: SBa - ENP, SBa - Vsa, SBa - Via e Adenóide, segundo o sexo. Como podemos verificar, na figura e tabela acima, a comparação entre os sexos masculino e feminino, pelo teste “t” de Student, não mostrou haver diferença estatisticamente significante entre as variáveis estudadas e nem segundo a idade dos pacientes..

(48) Tabela 5- comparação entre os tipos de respiração, bucal e nasal, das variáveis estudadas BUCAL. NASAL. t. p. 2,74. 0,032. 0,975 ns. 18,54. 3,97. 2,626. 0,010 *. 4,26. 12,84. 4,28. 2,991. 0,003 *. 11,75. 3,79. 13,54. 3,25. 2,803. 0,006 *. 4,92. 1,94. 3,57. 2,09. 3,671. <0,001 *. MEDIDAS. Média. Dp. Média. Dp. Idade. 12,97. 2,51. 12,95. SBa - Enp. 16,50. 4,60. SBa - Vsa. 10,53. SBa - Via Adenóide. ns – diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05). 20,00. 15,00 Bucal Nasal. 10,00. 5,00. 0,00 Sba x ENP. Sba x Vsa. Sba x Via. Adenóide. Figura 5 - Representação gráfica dos valores médios das variáveis estudadas para os grupos com respiração Bucal e com respiração Nasal. A tabela 5 e figura 5 demonstram que as variáveis SBa - Enp, SBa - Vsa e SBa - Via, dos respiradores nasais apresentaram dimensões maiores do que nos respiradores bucais, diferenças estas estatisticamente significantes. E, para os valores da adenóide, a diferença também foi estatisticamente significante, porém.

(49) maior para o grupo com respiração bucal. Não houve diferença significante para a idade média dos dois grupos.. Tabela 6 - Valores das variáveis das medidas estudadas para os grupos Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial DOLICOFACIAl. MESOFACIAL BRAQUIFACIAL F. P. MEDIDAS ESTUDADAS. média. Dp. média. Dp. média. Dp. Idade. 12,77. 2,08. 13,27. 3,13. 12,74. 2,39. 0,557 0,574 ns. SBa - ENP. 17,42. 4,70. 17,27. 4,64. 18,06. 3,68. 0,343 0,710 ns. Sba - Vsa. 11,53. 4,47. 11,28. 4,60. 12,51. 4,06. 0,836 0,436 ns. SBa - Via. 12,38. 3,57. 12,92. 3,63. 12,60. 3,76. 0,238 0,788 ns. Adenóide. 4,58. 2,34. 4,14. 2,00. 3,97. 2,05. 0,813 0,446 ns. ns – diferença estatisticamente não significante. 20,00. 15,00. Dólico Meso. 10,00. Braqui 5,00. 0,00 Sba x ENP. Sba x Vsa. Sba x Via. Adenóide. Figura 6 - Valores médios das variáveis estudadas para os grupos Dolicofacial, Mesofacial e Braquifacial.

(50) A tabela 6 e figura 6 demonstram que não houve diferenças estatisticamente significantes para as variáveis estudadas com relação aos padrões faciais.. Tabela 7 - Associação entre os padrões faciais com os tipos de respiração BUCAL. NASAL. TOTAL. PADRÃO N. %. N. %. N. %. Dolicofacial. 22. 56,4. 17. (43,6). 39. 100,0. Mesofacial. 29. 59,2. 20. (40,8). 49. 100. Braquifacial. 9. 26,5. 25. (73,5). 34. 100. Total. 60. 49,2. 62. 50,8. 122. 100. X2 = 9,79; p = 0,007 * (estatisticamente significante). 20 15. Dolicofacial Mesofacial Braquifacial. 10 5 0. Bucal. Nasal. Figura 7 - Associação entre os padrões faciais com os tipos de respiração.

(51) A tabela 7 e figura 7 demonstraram que existe maior proporção de respiradores bucais (com diferença estatisticamente significante) nos padrões dolicofacial e mesofacial do que no padrão braquifacial. Já, entre os padrões dolicofacial e mesofacial, não houve diferença estatisticamente significante.. Tabela 8 - Valores do Coeficiente de Correlação de Pearson entre a idade e as variáveis: SBa - Enp, SBa - Vsa, SBa - Via e Adenóide. VALORES CORRELAÇÃO R. P. Idade x SBa – ENP. 0,23. 0,012 *. Idade x SBa – Vsa. 0,24. 0,009 *. Idade x SBa – Via. -0,13. 0,141 ns. Idade x Adenóide. -0,22. 0,016 *. ns – correlação estatisticamente não significante * correlação estatisticamente significante (p<0,05). A tabela acima demonstra correlação estatisticamente significante entre Idade e as variáveis SBa - Enp, SBa - Vsa, e Adenóide, porém não entre Idade e SBa - Via. Mesmo assim, os valores que são estatisticamente significantes indicam uma correlação fraca, com coeficientes (r) na ordem de 0,20..

(52) DISCUSSÃO O espaço aéreo naso e bucofaríngeo apresenta um papel importante no estabelecimento do padrão respiratório do indivíduo com relação ao padrão de crescimento facial e a má oclusão. Para analisar o espaço aéreo e as diferenças no tamanho da adenóide, procuramos relacionar essas medidas com a idade, sexo, tipo respiratório e padrão facial de modo a auxiliar o ortodontista e ou odontopediatra. no planejamento,. tratamento e prognóstico das más. oclusões. A utilização na metodologia deste estudo de medidas lineares, por meio das radiografias cefalométricas, foi uma opção do ponto de vista prático, pois este exame faz parte da documentação básica ortodôntica para diagnóstico e plano de tratamento, sem custo adicional para o paciente. Essas avaliações mais completas do paciente têm como objetivo oferecer muito mais do que uma simples correção da patologia dentária, e sim um diagnóstico e tratamento integrado para obtenção da saúde e função bucal e oronasal, levando o ortodontista. a. encaminhar. o. paciente. para. uma. avaliação. com. o. otorrinolaringologista e fonoaudiólogo. Observamos neste estudo, na (tabela 4 ,gráfico 1) que o tamanho médio do espaço superior naso e bucofaríngeo encontrado nos indivíduos do sexo masculino foi de 18,31 mm, em pacientes com idade média de 12,90 anos e para o sexo feminino com média de idades 13,02 anos o espaço foi de 16,84 mm. A menor secção transversal deste espaço foi 12,32 mm para o sexo.

(53) masculino e de 11,13 mm para o sexo feminino, enquanto o espaço inferior foi de 12,91 mm para o sexo masculino e de 12,43 mm para feminino. A adenóide apresentou valores médios de 4,12 mm para o sexo masculino e de 4,34 mm para o feminino. Para todas as medidas não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, quando comparadas ao sexo. Os resultados observados no nosso trabalho foram semelhantes aos encontrados. nos. (1983),McNAMARA25. trabalhos JR.. de (1984). LINDER-ARONSON; ÁGUILA;. ÁGUILA2,. LEIGHTON21 , (1993). ,. BITTENCOURT3,(2002), que não demonstraram a presença de dimorfismo sexual em relação ao tamanho do espaço buco naso faríngeo. ZANELATO46 , (2003) realizou um estudo, a fim de postular um cefalograma faríngeo para ser utilizado pelo clínico como ferramenta para auxiliar no diagnóstico e tratamento de pacientes. Neste estudo foram avaliados: limite superior do espaço aéreo, menor secção transversal do espaço aéreo, o limite inferior, e o tamanho da adenóide. O autor também não observou a presença de dimorfismo sexual. Uma provável hipótese para não evidência de diferenças dessas variáveis com relação ao sexo nos indivíduos deste estudo se deve em função da fase de crescimento ósseo e regressão da adenóide iniciados. nesta faixa etária.. Provavelmente num trabalho com pacientes em uma faixa etária menor, selecionados em função das fases de crescimento que ocorrem em idades diferentes, para o sexo masculino e feminino, seja possível analisar a influência do sexo no tamanho da adenóide e espaço aéreo naso e bucofaríngeo. No nosso estudo a idade não foi um critério de seleção, mas um importante dado.