"FACTORES DE RISCO PARA O APARECIMENTO DE DOR ESPINAL E POSTURAS INCORRECTAS EM CRIANÇAS DO CONCELHO DA MAIA"

Texto

(1)Identificação dos fatores de risco para a dor espinal, sua relação com padrões posturais e avaliação do efeito de dois programas de intervenção na postura corporal de crianças do primeiro ciclo de escolaridade!. Dissertação apresentada ao Programa Doutoral em Ciências do Desporto (Decreto-Lei no 74/2006, de 24 de Março), com vista ao grau de Doutor em Ciências do Desporto, sob a orientação do Professor Doutor José Leandro da Rocha Massada e co-orientação do Professor Doutor Rui Manuel Garganta da Silva. Maria João Ribeiro Fernandes Trigueiro Porto 2012. Trabalho financiado no âmbito do QREN – POPH – Tipologia 4.1 – Formação Avançada, comparticipado pelo Fundo Social Europeu e por fundos nacionais do MCTES.

(2) Ficha de Catalogação. Trigueiro, M.J. (2012). Identificação dos fatores de risco para a dor espinal, sua relação com padrões posturais e avaliação do efeito de dois programas de intervenção na postura corporal de crianças do primeiro ciclo de escolaridade .. Porto: Dissertação de Doutoramento. Apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. ! Palavras-chave: dor espinal, postura, crianças, Kinesio® Taping, Nintendo Wii.. ii! !.

(3) Agradecimentos Chegada ao final deste percurso, pautado por constantes desafios individuais e profissionais, fica a certeza de que o presente trabalho não teria visto a luz do dia sem o contributo e a existência de algumas pessoas e instituições a quem, apesar de manifestamente insuficientes, venho dirigir os meus agradecimentos. Ao Prof. Doutor Leandro Massada, orientador deste trabalho, pela forma como me desafiou a mostrar o contributo que poderia dar a um tema já de si tão estudado e que, ao mesmo tempo, suscita tantas dúvidas e incertezas. Ao Prof. Rui Garganta, pelo constante desafio, pela amizade, pela forma como me apoiou e me refreou, sempre que pretendia correr mais do que as pernas o permitiam. Obrigada por não me deixar desanimar e pela compreensão, quando esperava em vão por um trabalho que teimava em não se deixar produzir, e pela forma lesta como respondia, quando finalmente lho entregava. À Faculdade de Desporto da Universidade do Porto por me permitir continuar a minha formação académica numa respeitada instituição que, desde o primeiro dia, me fez sentir bem recebida e integrada. Ao Gabinete de Cineantropometria, em particular ao Prof. Doutor José Maia, que me aceitou como elemento do projeto Maia Saudável e, desde esse momento, me apoiou e fez crescer, graças à sua enorme competência científica e empatia ao longo de todo o meu percurso, e ao meu amigo e colega Prof. Doutor André Seabra, que me recomendou e ajudou sempre que a sua (agitada) vida lho permitiu. À Prof. Doutora Denisa Mendonça e à Alexandra Oliveira pela paciência com que me ajudaram, sempre que os meus limitados conhecimentos de estatística pediram pelos seus preciosos conselhos. À Mafalda Roriz, colega de doutoramento, pelo apoio dado durante as recolhas de dados. Aos meus então estudantes e agora colegas de profissão Cátia Lucas, Joana Alves e Helder Oliveira, pela colaboração inestimável na recolha dos dados e no desenvolvimento dos programas de intervenção. Sem eles, todo este trabalho teria sido muito mais prolongado e árduo.. iii! !.

(4) À Fundação para a Ciência e a Tecnologia pelo apoio dado durante este processo. À Câmara Municipal da Maia e às várias escolas do 1º ciclo do ensino básico envolvidas no projeto Maia Saudável, nas pessoas dos seus diretores que sempre se mostraram disponíveis para colaborar comigo. Às crianças e aos pais que tornaram possível e enriqueceram o presente trabalho e sem os quais teria sido impossível a sua concretização. À Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Instituto Politécnico do Porto, em especial ao Prof. Doutor Agostinho Cruz, Prof. Doutor António Marques e Prof. Joaquim Faias por terem compreendido as minhas ausências, na fase final de elaboração desta dissertação. Da mesma forma, às pessoas da Área de Terapia Ocupacional – Ângela Fernandes, Bruno Melo, Helena Sousa, Nuno Rocha, Paula Portugal, Sara Sousa, Tiago Coelho e Vitor Silva por, enquanto colegas, terem partilhado os meus afazeres e, enquanto amigos, pelo constante incentivo e compreensão. À Daniela Lopes e Joana Cardoso por terem a suprema paciência de lerem e relerem a minha tese, permitindo-me melhorar a redação e conteúdo. A meus pais, pelo apoio incondicional e por acreditarem em mim mais do que mesma. À minha avó, se calhar a minha mais forte admiradora, pelo seu constante desvelo. À minha família, irmã, tios, cunhado, pelo incentivo. Ao Bruno, por ter surgido inesperadamente na minha vida e, desde logo, me aceitar, acreditar em mim e me apoiar incondicionalmente. Por me ajudar a ser uma pessoa melhor e pela forma como fez da minha, a sua família. Ao Guilherme, simplesmente por existir, mas também por ser o meu farol nas noites escuras. A todos, que de uma forma ou de outra manifestaram o seu apoio e a sua amizade durante este processo.. iv! !.

(5) Índice Geral !. 1! Introdução................................................................................... 1! 1.1! O!projecto!Maia!Saudável!..................................................................................................!2! 1.2! Delineação!do!estudo!.........................................................................................................!4! 1.3! Estrutura!da!dissertação!...................................................................................................!5!. 2! Estado da arte ............................................................................ 7! 2.1! 2.2! 2.3! 2.4!. Dor!espinal!.............................................................................................................................!7! Dor!espinal!nas!crianças!e!adolescentes!......................................................................!9! Fatores!de!risco!da!dor!espinal!nas!crianças!e!adolescentes!.............................!15! Intervenção!na!dor!espinal!em!crianças!e!adolescentes!.....................................!25!. 3! Estudo 1: Dor espinal em crianças portuguesas – prevalência e fatores de risco ..................................................... 29! 3.1! Objetivo!geral:!....................................................................................................................!29! 3.2! Métodos!................................................................................................................................!29! 3.2.1! Participantes!................................................................................................................................!30! 3.2.2! Instrumentos!...............................................................................................................................!31! 3.2.3! Procedimentos!............................................................................................................................!33! 3.3! Resultados!...........................................................................................................................!34! 3.4! Discussão!.............................................................................................................................!39!. 4! Estudo 2: O efeito da dor dos pais na manifestação e prevalência de dor espinal em crianças de idade escolar ....... 47! 4.1! Objetivo:!...............................................................................................................................!47! 4.2! Métodos!................................................................................................................................!47! 4.2.1! Participantes!................................................................................................................................!47! 4.2.2! Instrumentos!...............................................................................................................................!48! 4.2.3! Procedimentos!............................................................................................................................!49! 4.3! Resultados!...........................................................................................................................!50! 4.4! Discussão!.............................................................................................................................!53!. 5! Estudo 3: Influência da presença de queixas dolorosas e de comportamentos centrados na dor dos pais no aparecimento de queixas de dor nos filhos ....................................................... 59! 5.1! Objetivo:!...............................................................................................................................!59! 5.2! Métodos!................................................................................................................................!59! 5.2.1! Participantes!................................................................................................................................!59! 5.2.2! Instrumentos!...............................................................................................................................!60! 5.2.3! Procedimentos!............................................................................................................................!62! 5.3! Análise!interpretativa!.....................................................................................................!63!. v!!.

(6) 6! Estudo 4: Efeito de dois programas de intervenção, com recurso à consola Nintendo Wii e ao método Kinesio-Tapping na modificação da dinâmica postural de crianças em idade escolar............................................................................................ 75! 6.1! Objetivo!geral:!....................................................................................................................!75! 6.2! Métodos!................................................................................................................................!75! 6.2.1! Participantes!................................................................................................................................!76! 6.2.2! Instrumentos!...............................................................................................................................!78! 6.2.3! Procedimentos!............................................................................................................................!79! 6.3! Resultados!...........................................................................................................................!83! 6.4! Discussão!.............................................................................................................................!86!. 7! Síntese final .............................................................................. 93! 7.1! Considerações!metodológicas!......................................................................................!93! 7.2! Conclusões!..........................................................................................................................!94!. 8! Referências............................................................................... 97! Anexos ......................................................................................... 111!. vi! !.

(7) Índice de Tabelas Tabela!1!–!Características!da!amostra!de!acordo!com!o!sexo!(n=999)!..............................!31! Tabela!2!@!Presença!de!problemas!posturais,!tristeza,!dificuldades!no!sono,!dor! espinal,!faltas!à!escolar!e!dor!nos!pais,!de!acordo!com!o!sexo!....................................!35! Tabela!3!>!Presença!de!problemas!posturais,!tristeza,!dificuldades!no!sono,!dor! espinal,!faltas!à!escola!e!dor!nos!pais!,!de!acordo!com!a!idade.!..................................!36! Tabela!4!>!Logit!dos!coeficientes!do!modelo!de!regressão!logística!ajustado!da!variável! dor(espinal(em(crianças!de!acordo!com!!faltas(à(escola(por(dor(espinal,(faltas(à( escola(por(dor(abdominal,(adequação(do(mobiliário,(dificuldades(no(sono,(dor(nos( pais(e(problemas(posturais!........................................................................................................!38! Tabela!6!>!Características!da!amostra!de!crianças,!de!acordo!com!o!sexo!(n=637)!.......!47! Tabela!7!>!Percentagem!de!crianças!com!dor!em!função!da!perceção!de!existência!de! dor!nos!pais!(n=637)!....................................................................................................................!50! Tabela!8!>!Percentagem!de!pais!com!dor!em!função!da!dor!nas!crianças!e!da!perceção! que!as!crianças!têm!da!existência!de!dor!nos!pais!(n=222)!...........................................!51! Tabela!9!–!Regressão!logística!hierárquica!para!as!variáveis!preditoras!de!dor!espinal! nas!crianças!....................................................................................................................................!52! Tabela!11!–!Percentagens!dos!resultados!obtidos!na!avaliação!postural!no!início!do! programa!(baseline)!e!no!pós>teste,!nos!grupos!de!intervenção!(GE1!e!GE2)!e! controlo!(GC)!..................................................................................................................................!83! Tabela!12!–!Médias!dos!resultados!obtidos!no!pré!e!pós>teste!nos!grupos!de! intervenção!(GE1!e!GE2)!e!controlo!(GC)!.............................................................................!84! Tabela!13!–!Valores!médios!do!pré!e!pós>teste!nos!grupos!de!intervenção!(GE1!e!GE2)! e!controlo!(GC)!..............................................................................................................................!85! !. vii! !.

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(9) Índice de Figuras ! Figura!1!>!Estrutura!da!dissertação,!autores!e!revistas!....................................................!6! Figura!2!>!Descrição!dos!estudos!de!prevalência!de!dor!espinal!em!crianças!(desde!que! englobem!idades!dos!6!aos!10!anos)!e!dos!resultados!relatados!pelos!autores!...!14! Figura!3!>!Caracterização!dos!entrevistados!(Ent.)!segundo!o!sexo,!idade,!estado!civil,! agregado!familiar,!habilitações!literárias,!situação!laboral,!profissão!e! acompanhamento!atual.!.......................................................................................!60! Figura!4!–!Quadro!resumo!da!análise!de!conteúdo!com!exemplo!de!unidades!de! significação,!unidades!de!significação!condensada,!sub>tema!e!tema.!.................!63! Figura!5:!Diagrama!da!progressão!das!fases!do!estudo,!apresentado!de!acordo!com!as! normas!do!CONSORT!(Boutron!et!al.!2008)!...........................................................!77! !. ix! !.

(10) x!!.

(11) Índice de Anexos Anexo 1 - Back pain in Portuguese schoolchildren: prevalence and risk factors Anexo 2- The effect of parental pain in the manifestation and prevalence of back pain in schoolchildren Anexo 3 - Influência da presença de queixas dolorosas e de comportamentos centrados na dor dos pais no aparecimento de queixas de dor nos filhos Anexo 4 - A school-based intervention programme for postural alignment and reduction of back-pain using the Kinesio Tapping Method and the Nintendo Wii. xi! !.

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(13) Resumo O presente estudo teve como objetivo (1) identificar fatores de risco mecânicos e psicossociais para a dor espinal em crianças do primeiro ciclo de escolaridade; (2) procurar possíveis relações com os padrões posturais na população já referida; (3) perceber se a presença da dor dos pais influencia o aparecimento de dor nas crianças e (4) averiguar o efeito de dois programas de intervenção na postura corporal, que está descrita como um dos fatores de risco para a dor espinal em adultos. A amostra foi constituida por 999 crianças com idades compreendidas entre os sete e os dez anos, pertencentes às escolas do 1º ciclo do ensino básico do concelho da Maia, às quais se realizou um rastreio de problemas posturais. Destas, 637 foram também avaliadas relativamente à dor espinal e 97 foram incluidas na fase experimental do estudo, sendo divididas em três grupos, dois experimentais (1 e 2) e um de controlo (3). O grupo dos pais foi constituido por aqueles que responderam aos questionários enviados para casa (n=222). A postura foi avaliada com recurso à análise fotográfica, a sensação de dor na criança foi avaliada por questionário criado para o efeito, a resistência muscular pelos testes de Sorensen e Static Curl e a força muscular dos membros inferiores com um transdutor de força. A dor dos pais foi avaliada pelo questionário de Bournemouth, Parental Pain Story e uma entrevista semi-estruturada. Os dois programas de intervenção tiveram como base a Kinesio Taping e a consola Nintendo Wii. Os dados foram analisados com base na regressão logística, ANOVA para medidas repetidas e Generalized Estimating Equations, no software estatístico IBM SPSS Statistics 19.0. O nível de significancia foi mantido em 5%. Foram encontrados problemas posturais em 25,4% das crianças, especialmente nas faixas etárias dos oito e nove anos e a prevalência de dor espinal situou-se nos 12,7%. A probabilidade de ocorrência de dor aumenta sete vezes quando há história de absentismo escolar, aproximadamente quatro vezes quando há dificuldades de sono, inadequação do mobiliário escolar e perceção de dor nos pais, e duas vezes e meia quando a criança apresenta uma postura incorreta. Nesta pesquisa não foi encontrada uma relação significativa entre a dor espinal das crianças e a dos pais. No entanto, os resultados obtidos na parte qualitativa desta pesquisa mostraram que os pais com dor, de crianças com dor, foram aqueles com atitudes mais centradas na dor e os que apresentavam estilos de coping mais passivos, enquanto que os pais com dor de crianças sem dor demonstraram atitudes mais pró-ativas. Por outro lado, e apesar de não se ter encontrado diferenças nas queixas de dor espinal das crianças sujeitas aos programas de intervenção, as melhoras na resistência muscular dos músculos flexores do tronco evidenciam uma influência da aplicação dos dois programas de intervenção (Grupo 1 F(1,88)=9,05; p=0,003; Grupo 2 F(1,88)=20,93; p<0,001) quando comparados com o grupo de controlo. O mesmo acontece na correção postural, visível no alinhamento dos acrómios (Grupo 2xTempo χ2=12,04, p=0,001; Grupo 1xTempo χ2=5,77, p=0,016). Deste modo, dentro das principais conclusões, destacam-se (1) a confirmação da etiologia múltipla da dor espinal em crianças; (2) a forte evidência de uma relação entre postura incorreta e dor espinal; (3) a possibilidade da perceção da dor nos pais influenciar a ocorrência de dor nas crianças; (4) o uso de programas de intervenção com base no treino de força e equilíbrio e na ativação muscular do tronco parecem eficazes na promoção do alinhamento postural e na estabilidade da coluna vertebral. PALAVRAS-CHAVE: DOR ESPINAL, POSTURA, CRIANÇAS, KINESIO® TAPING, NINTENDO WII.. xiii! !.

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(15) Abstract The aim of this study was (1) identify mechanical and psychosocial risk factors for back pain in primary school children; (2) search for possible connections with postural patterns in this population; (3) understand if the existence of parental pain influences the onset of pain in children and (4) explore the effect of two intervention programmes in body posture, that is described as one of the risk factors for back pain in adults. The sample was composed of 999 children with ages between seven and 10 years old, attending the primary schools from the district of Maia, to which was conducted a screening for postural problems. From these, 637 were also evaluated for spinal pain and 97 were included in the experimental stage of the study, divided in three groups, two experimental (1 and 2) and one control (3). The parents group was composed of those who replied to the questionnaire that was sent home (n=222). Posture was assessed by photographic analysis, the feeling of pain in children was evaluated with a questionnaire designed for this purpose, the muscles resistance measured with the Sorensen and Static Curl test and the muscular strength of the lower limbs with a force transducer. Parental pain was evaluated with the Bournemouth and Parental Pain Story questionnaires and with a semi-structured interview. The two intervention programmes were based on the Nintendo Wii Console and on the Kinesio Taping Method. Data were analysed using logistic regression, repeated measures ANOVA and Generalised Estimating Equations, on the software IBM SPSS Statistics 19.0. The significance level was kept at 5%. Postural problems were found in 25.4% of children, especially in the age of eight and nine and back pain prevalence was 12.7%. The probability of having back pain increases seven times when there is a history of absenteeism to school, approximately four times when there are sleep difficulties, inadequate school furniture and a perception of parental pain, and two and a half times when the child presents a incorrect posture. This research has not found a significant relation between back pain in children and parents. However, results on the qualitative component of this research showed that parents with pain of children with complaints are those with a more pain centric attitude and present a more passive coping style, while parents with pain of children without complaints show a more pro-active attitude. On the other hand, and although no differences were found in the complaints of back pain in children attending the intervention programmes, the improvements in the muscular resistance of the flexor muscles of the trunk, show a positive influence of the use of both programmes (Group 1 F(1,88)=9,05; p=0,003; Group 2 F(1,88)=20,93; p<0,001) when compared with the control. The same goes for the postural correction, observable in the alignment of the acromia (Group 2xTime 2=12,04, p=0,001; Group 1xTime 2=5,77, p=0,016). Thus, from the main conclusions, stands out (1) the confirmation of the multiple aetiology of back pain in children; (2) a strong evidence of the relation between an incorrect posture and back pain; (3) the possibility that the perception of parental back pain influences the occurrence of back pain in children and (4) the use of intervention programmes based on strength and equilibrium training and on the muscular activation of the trunk seem to be effective in the promotion of the postural alignment and in the stability of the spine. KEYWORDS: BACK PAIN, POSTURE, CHILDREN, KINESIO® TAPING, NINTENDO WII.. xv! !.

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(17) Lista de Abreviaturas e Siglas 10log x. Logaritmo de base 10 de x. AA. Alinhamento horizontal dos acrómios. AC. Alinhamento da cabeça. ACL. Alinhamento lateral da cabeça. AJ. Ângulo dos joelhos. ANOVA. Análise de Variância. AO. Alinhamento das omoplatas. AP. Ângulo da pélvis. B. Coeficiente B. C7. 7ª vértebra cervical. CL. Alinhamento coluna lombar. CONSORT. Consolidated Standards of Reporting Trials. CT. Alinhamento coluna torácica. df. Graus de liberdade. dp. Desvio padrão. EIAS. Espinha ilíaca anterosuperior. EIPS. Espinha ilíaca posterosuperior. ENT.. Entrevistado. ET. Músculos Extensores do Tronco. ET1 e 2. Músculos Extensores do Tronco 1ª e 2ª avaliação. EVA. Escala Visual Analogica da dor. EXP(B). Exponencial de B. F. Estatística de Friedman. FT. Músculos Flexores do Tronco. FT1 e 2. Músculos Flexores do Tronco 1ª e 2ª avaliação. G2. Teste de ajustamento do modelo goodness-of-fit. GC. Grupo de Controlo. GE1 e GE2. Grupo Experimental 1 e 2. GEE. Generalized estimating equations. xvii! !.

(18) IASP. Associação Internacional para o Estudo da Dor. IC. Intervalo de Confiança. ICC. Intraclass correlation coefficient. IMC. Índice de Massa Corporal. IT. Músculos Isquio-Tibiais. ITD e ITE. Músculos Isquio-Tibiais Direito e Esquerdo. ITD1 e 2. Músculos Isquio-Tibiais Direitos 1ª e 2ª avaliação. ITE1 e 2. Músculos Isquio-Tibiais Esquerdos 1ª e 2ª avaliação. K. Concordância de Kappa. KT. Kinesio Taping. Kw. Kappa ponderado. L4. 4ª vértebra lombar. LR. Likelihood ratio. N. Newtons. NS. Não significativo. QD. Músculos Quadricípetes. QDD e QDE. Músculos Quadricípetes Direito e Esquerdo. QDD1 e 2. Músculos Quadricípetes Direitos 1ª e 2ª avaliação. QDE1 e 2. Músculos Quadricípetes Esquerdo 1ª e 2ª avaliação. R2CS. Pseudo R2 de Cox e Snell. R2N. Pseudo R2 de Nagelkerk. ROC. Receiver Operator Characteristic (curva ROC). SC. Static Curl. SE. Erro padrão da média. SNC. Sistema Nervoso Central. SPSS. IBM SPSS Statistic. T3. 3ª vértebra torácica. TSM. Teste de Sorensen Modificado. Wii. Consola Nintendo Wii. X2. Teste de Qui-quadrado. X2HL. Qui-quadrado de Hosmer-Lameshow. xviii! !.

(19) 1 Introdução !. A dor lombar e a cervicobraquialgia (que, agrupadas, se podem designar de dor espinal) estão entre os problemas de saúde mais comuns do mundo ocidental. Com efeito, a prevalência média ao longo da vida da dor lombar situa-se nos 60-70 por cento enquanto a da cervicobraquialgia ronda os 50 por cento (Fejer, Kyvik, & Hartvigsen, 2006). Pelo impacto que tem na sociedade, a dor espinal é atualmente considerada um problema de saúde pública em praticamente todos os países industrializados (Petersen, Brulin, & Bergstrom, 2006). Grande parte da população adulta tem, pelo menos, uma experiência de dor espinal ao longo da vida, lidando com ela, na maioria dos casos, sem recorrer a ajuda médica, tendo a dor lombar particular relevo por ser apresentada como um problema de saúde de elevada gravidade nos países europeus, como se pode comprovar nas linhas estratégicas europeias para o combate à dor espinal (van Tulder et al., 2006). Longe de se limitar à população adulta, a dor espinal tem, segundo alguns autores, uma elevada prevalência entre crianças e adolescentes (G. Jones & MacFarlane, 2005; G. Jones & Macfarlane, 2009) com valores que se situam entre 30 e 70 por cento (Balague, Troussier, & Salminen, 1999; G. Jones, Watson, & Silman, 2003). Alguns autores descrevem que estes valores de prevalência tendem a aumentar com a idade (Balagué et al., 1994; G. Jones & MacFarlane, 2005; Taimela, 1997) referindo que a dor recorrente na adolescencia pode levar a mais recaídas na idade adulta (Harreby, Neergaard, Hesselsøe, & Kjer, 1995; G. Jones & Macfarlane, 2009; G. Jones et al., 2003). Na literatura, não é identificado um único fator de risco para a dor espinal em crianças e adolescentes, parecendo antes que esta se deve a um conjunto de causas (Balague et al., 1999; Trevelyan & Legg, 2006, 2011) entre as quais de contam fatores psicossociais e mecânicos (Balagué et al., 1994; Grimmer & Williams, 2000; Grimmer, Williams, & Gill, 1999; Murphy, Buckle, & Stubbs, 2004; Murphy, Buckle, & Stubbs, 2007; Nissinen, Heliovaara, Seitsamo,. 1! !.

(20) Alaranta, & Poussa, 1994; Oliveira, 1999; Taimela, 1997; Troussier, Davoine, De Gaudemaris, Fauconnier, & Phélip, 1994). Em Portugal, a investigação sobre esta temática é ainda escassa e limitada a crianças a partir dos dez anos de idade (Coelho, Almeida, & Oliveira, 2005; Moreira, 2006; Oliveira, 1999) o que deixa em aberto a determinação dos valores da sua prevalência em crianças entre os sete e os dez anos e dos fatores de risco para esta faixa etária, bem como a exploração de possíveis estratégias interventivas para prevenção da sua ocorrência.. 1.1 O projecto Maia Saudável O presente trabalho insere-se no âmbito dum projeto conjunto da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto e da Câmara Municipal da Maia – Crescimento e desenvolvimento saudável: Estudo epidemiológico em crianças do Concelho da Maia. A Câmara Municipal da Maia estabeleceu, em 1997, uma parceria com a Faculdade de Ciências do Desporto e de Educação Física da Universidade do Porto para empreenderem um estudo acerca da caracterização do estado de crescimento. somático. e. da. aptidão. física. de. crianças. com. idades. compreendidas entre os 6 e os 10 anos. Passados dez anos da realização dessa investigação e atendendo às diversas alterações que se foram instalando nos estilos de vida da população, na estruturação urbana da cidade, nas variadas ofertas de desporto e lazer, bem como nas ocupações diárias das crianças e suas famílias, foi iniciado um novo estudo, de base escolar, que pretendia voltar a traçar um quadro, tão preciso quanto possível, do crescimento e desenvolvimento saudável das crianças do Concelho da Maia. A par com variáveis como o crescimento somático, os níveis de atividade e aptidão física, as condições de prática da atividade física e desportiva e valor dos programas de educação física, incluiu-se igualmente um rastreio de dor espinal e determinação de factores de risco associados.. 2! !.

(21) Como terapeuta ocupacional de formação base, foi entendido pela autora como pertinente a sua atuação não só na determinação de prevalências e fatores de risco da dor espinal, mas igualmente no âmbito da prevenção da sua ocorrência. Com efeito, dentro daqueles que são os objetivos da profissão, está prevista a sua atuação na prevenção e na educação para a saúde, através da intervenção junto a populações ou organizações, como por exemplo, no estabelecimento de programas de intervenção de base comunitária (AOTA, 2007). Nestas situações, a intervenção centra-se, maioritariamente, em atividades que promovam a saúde, em ensino de estratégias de autogestão e em modificações do ambiente. Os terapeutas ocupacionais possuem como ferramenta de atuação o envolvimento em ocupações que funciona como uma poderosa ferramenta quer como um meio quer como um fim de promoção e obtenção da saúde (Schwartz, 2009). Através da utilização de atividades que são motivadoras para as crianças, o terapeuta ocupacional consegue mobilizálas para se envolverem em diversas ocupações necessárias ao seu desenvolvimento harmonioso. No contexto escolar, o objetivo da intervenção da terapia ocupacional é o de potenciar a participação significativa do aluno na aprendizagem, no brincar e nas experiências sociais (Muhlenhaupt, 2006; Roger, 2006; Swinth, 2007).!Os terapeutas procuram tornar as crianças capazes de se envolverem nas várias atividades propostas, sempre em sintonia com o contexto (Roger, 2006). O foco por parte dos terapeutas ocupacionais no desempenho tem aplicação nas atividades sociais, académicas, da vida diária e extracurriculares, nas quais todos os alunos se envolvem. Entende-se, assim, que a terapia ocupacional possa e deva ter um papel ativo na prevenção da dor espinal e na promoção de comportamentos saudáveis relacionados com a postura e o desempenho de atividades, em crianças em idade escolar, podendo intervir a nível das variáveis do ambiente ou das habilidades da pessoa, de forma a conseguir uma participação ativa e satisfatória. Assim, pelas dúvidas existentes acerca da relação entre a dor espinal das crianças e fatores de risco associados, o que impede que se projetem. 3! !.

(22) linhas de intervenção, de base preventiva, que sejam eficazes, os objetivos globais deste estudo são: (1) identificar fatores de risco mecânicos e psicossociais para a dor espinal; (2) procurar relações com os padrões posturais apresentados pelas crianças; (3) perceber a influência da presença da dor espinal dos pais no aparecimento da dor das crianças e (4) delinear e testar um programa de intervenção cuja aplicação terá como alvo a prevenção da dor espinal através da promoção de um correto alinhamento postural.. 1.2 Delineamento do estudo De forma a cumprir o objectivo por nós enunciado, foi desenhado um estudo transversal que pretendeu obter os valores de prevalência de dor espinal e alterações posturais nas crianças da amostra. Posteriormente, e tendo em conta que os factores psicossociais estão descritos como os que têm mais impacto no aparecimento da dor espinal em crianças (Balagué et al., 1994; Balague et al., 1995; El-Metwally, 2004; Grimmer & Williams, 2000; Harreby et al., 1999; G. Jones et al., 2003; Murphy et al., 2007; Salminen, Pentti, & Terho, 1992; Troussier et al., 1994; Waddell, 1992) e, em particular, a presença de dor nos pais (Balague et al., 1999; Evans, Keenan, & Shipton, 2007; Kovacs, 2003; Murphy et al., 2007; Schanberg et al., 2001; Schanberg, Keefe, Lefebvre, Kredich, & Gil, 1998), desenhou-se um segundo estudo transversal que pretendeu obter os valores de prevalência de dor espinal nos pais das crianças da nossa amostra e correlacioná-los com as queixas de dor referidas pelos seus filhos. A partir dos dados obtidos no segundo estudo, foi considerado pertinente perceber que características apresentavam os pais das crianças da amostra e se elas poderiam justificar o padrão de comportamento evidenciado pelos filhos. Tratando-se de uma informação mais subjetiva, e claramente ligada a questões psicológicas e atitudinais, optou-se por desenhar o terceiro estudo usando um método qualitativo de carácter exploratório. Pela análise dos questionários respondidos pelos pais, foi possível estabelecer quatro tipos de. 4! !.

(23) associações pais-filhos, as quais foram consideradas na escolha dos participantes no terceiro estudo. O quarto estudo pretendeu investigar a eficácia de um programa de intervenção, de base escolar, que pudesse ter um efeito preventivo na dor espinal das crianças através da melhoria das variáveis pessoais consideradas na literatura como tendo influência no seu aparecimento. Desenhou-se, assim, um estudo experimental, do tipo pré e pós-teste.. 1.3 Estrutura da dissertação A estrutura da dissertação assenta numa divisão por capítulos que correspondem, a partir do terceiro, aos artigos submetidos para publicação em revistas científicas da área, apesar de estarem, neste texto, redigidos de uma forma mais desenvolvida e pormenorizada. Na Figura! 1, descreve-se, esquematicamente, o conteúdo de cada capítulo.. 5! !.

(24) Introdução. Apresenta uma caracterização geral da área de investigação, objetivos e estrutura da dissertação.. Estado da arte. Apresenta uma visão global dos principais estudos desenvolvidos na área, prevalências e fatores de risco identificados e programas de intervenção desenvolvidos até à data.. Estudo 1. Dor espinal em crianças portuguesas – prevalência e fatores de risco Autores: Maria João Trigueiro, Leandro Massada, Rui Garganta Artigo submetido à revista European Journal of Public Health (UK). Estudo 2. O efeito da dor dos pais na manifestação e prevalência de dor espinal em crianças de idade escolar Autores: Maria João Trigueiro, Leandro Massada, Rui Garganta Artigo submetido à revista Child: Care, Health and Development (UK). Estudo 3. Influência da presença de queixas dolorosas e de comportamentos centrados na dor dos pais no aparecimento de queixas de dor nos filhos Autores: Maria João Trigueiro, Cátia Lucas, Leandro Massada, Rui Garganta. Estudo 4. Efeito de dois programas de intervenção, com recurso à consola Nintendo Wii e ao método Kinesio-Tapping na modificação da dinâmica postural de crianças em idade escolar Autores: Maria João Trigueiro, Leandro Massada, Rui Garganta Artigo submetido à revista Human Movement Science (NL). Conclusões. Apresenta uma síntese com as principais conclusões e traça algumas considerações metodológicas acerca do trabalho.. Figura!1!P!Estrutura da dissertação, autores e revistas !. 6! !.

(25) 2 Estado da arte 2.1 Dor espinal Das atuais definições de dor, a mais consensual é da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) que a descreve como “Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidular real ou potencial …”, sendo que “muitas pessoas se queixam de dor na ausência de lesão tecidular ou qualquer outra causa patofisiológica…”, salvaguardando que “se (as pessoas) sentem a sua experiência com dor e se a reportam da mesma forma que uma dor causada por lesão tecidular, então devemos aceitá-la como dor” (IASP, 1994). De forma a caracterizar a dor, os atuais sistemas de classificação baseiam-se: (1) no tempo de duração do episódio (Balague, Mannion, Pellise, & Cedraschi, 2007) estando descrita como aguda (quando tem uma duração inferior a seis semanas), subaguda (seis a 12 semanas) ou crónica (>12 semanas) e (2) na etiologia, sendo caracterizada como específica - quando tem por base uma condição patológica - ou inespecífica ou ideopática - quando não é possível estabelecer uma causa orgânica (Deyo & Weinstein, 2001). Relativamente à dor espinal, podemos identificar a dor lombar (ou lombalgia) e a cervicobraquialgia. A primeira pode ser definida como tensão muscular ou rigidez na zona situada entre a grade costal e a prega glútea inferior, podendo prolongar-se pelo membro inferior (Manek & MacGregor, 2005). A cervicobraquialgia pode ser definida como tensão muscular ou rigidez originadas pelas estruturas espinais, músculos e tendões da região cervical e ombros (Binder, 2005; Speed, 2005). No que se refere ao tempo de duração da dor espinal, o estudo MUSIC-Nortalje investigou o seu curso natural ao nível lombar e cervicobraquial durante cinco anos e concluiu que na zona lombar, os maiores ganhos se registaram aos seis meses, sem grandes alterações após esse tempo (Mortimer, Pernold, & Wiktorin, 2006). Para além disso, apesar de haver uma tendência para a sua diminuição ao longo do tempo, apenas um pequeno número de indivíduos registou uma recuperação completa (Mortimer et al., 2006; Pernold, Mortimer, Wiktorin, Tornqvist, & Vingard, 2005). Na. 7! !.

(26) cervicobraquialgia, os maiores ganhos deram-se três meses após a ocorrência dos episódios, havendo poucas diferenças no tempo subsequente (Pernold et al., 2005). Há diversas hipóteses sobre qual a etiologia da dor espinal, sendo a origem muitifatorial a que reúne maior consenso, envolvendo quer fatores individuais quer fatores mecânicos e estilos de vida (Balague et al., 1999). No caso da dor lombar, Waddell (1987) propôs uma triagem diagnóstica que, de acordo com a etiologia, a divide em três categorias,: (1) patologia espinal específica; (2) dor radicular; (3) dor lombar inespecífica. Na literatura, é unânime que se considere a dor espinal inespecífica como a mais comum (Krismer & van Tulder, 2007; Masiero, Carraro, Celia, Sarto, & Ermani, 2008), com valores de prevalência situados entre 80 e 85 por cento na população em geral (Deyo & Weinstein, 2001; G. Jones & MacFarlane, 2005). A sua elevada prevalência é conhecida em alguns países, como no Reino Unido – 59 por cento (Frank, 1993) ou Suíça - 20,2 por cento a 28,5 por cento nos homens e 31,1 por cento a 38,5 por cento nas mulheres (Santos-Eggimann, Wietlisbach, Rickenbach, Paccaud, & Gutzwiller, 2000). Nos Estados Unidos e Canadá foi estimado que cerca de 80por cento da população irá vivenciar situações de dor espinal na vida adulta (Mirtz & Greene, 2005). Os fatores de risco identificados para o aparecimento da dor espinal inespecífica em adultos incluem movimentos que exigem força, movimentação manual de cargas, trabalho físico pesado, posturas inadequadas, manutenção de posturas estáticas durante a atividade laboral e vibração (NIOSH, 1997). Alguns autores consideram que as queixas de dor espinal nos adultos parecem estar a aumentar. Assim, o estudo de Harkness, Macfarlane et al. (2005) comparou a prevalência da dor cervical, lombar e generalizada de dois estudos conduzidos no Reino Unido com 40 anos de intervalo, concluindo que qualquer uma delas. aumentou de duas a quatro vezes entre os dois. momentos. Ainda no Reino Unido, Palmer, Walsh et al. (2000) encontraram uma tendência semelhante ao registaram um aumento de 12,7 por cento na prevalência anual de dor lombar num período de dez anos.. 8! !.

(27) As manifestações deste problema não são um exclusivo da população adulta, havendo autores que apontam para uma alta prevalência de queixas durante a idade escolar (Balagué et al., 1994; Balague et al., 1999; Burton, Clarke, McClune, & Tillotson, 1996; Fairbank, Pynsent, Van Poortvliet, & Phillips, 1984; Feldman, 2001; Grimmer et al., 1999; G. Jones et al., 2003; M. Jones, Stratton, Reilly, & Unnithan, 2004; Leboeuf-Yde & Kyvik, 1998; Mierau, Cassidy, & Yong-Hing, 1989; Negrini & Carabalona, 2002; Olsen et al., 1992; Sjolie, 2004; Steele, 2003; Taimela, 1997; Trevelyan & Legg, 2010; Troussier et al., 1994; K Watson et al., 2002). A dor espinal em crianças e adolescentes deve ser tida em linha de conta, não só pelos achados que a consideram um forte preditor de futura dor lombar em adulto (Papageorgiou et al., 1996; Troup, Foreman, Baxter, & Brown, 1987), mas também pela grande proporção de adultos com dor que refere ter tido o seu primeiro episódio na juventude (Papageorgiou et al., 1996).. 2.2 Dor espinal nas crianças e adolescentes A existência de queixas de dor espinal na infância é reportada por vários autores (Balague et al., 1995; Kristjansdottir, 1996; Troussier et al., 1994) sendo que a dor lombar aparece recorrentemente com uma prevalência elevada (Balagué, Dudler, & Nordin, 2003; Balagué et al., 1994; J Whittfield, Legg, & Hedderley, 2001; J. Whittfield, Legg, & Hedderley, 2005). O estudo de Trevelyan et al. (2010) refere que, apesar da zona lombar ser a mais afetada quando se considera apenas um local de dor, quando são considerados dois ou mais locais em simultâneo, emerge uma proporção similar de crianças com queixas de dor cervical. O mesmo estudo refere uma proporção de 20por cento de crianças com queixas de dor espinal em dois locais e 8por cento com queixas em três locais, sendo sugerido que a dor espinal nas crianças é um fenómeno generalizado (Trevelyan & Legg, 2010), à semelhança do avançado por Mikkelson, Salminen et al. (1997). Outros autores encontraram uma prevalência diferente, com Wedderkopp et al. (2001) a reportar a dor torácica. 9! !.

(28) como a mais frequente e Murphy et al. (2007) a registar uma alta prevalência mensal de dor cervical quando comparada com as dores torácica ou lombar. Já Balagué et al. (1995) reportou uma combinação de dor lombar com torácica e cervical como sendo a queixa mais prevalente. Deste modo e pela ausência de uniformidade entre os autores, neste trabalho, optámos por tratar a dor espinal no geral, à semelhança do que aconteceu nos trabalhos de Trevelyan & Legg (2006, 2010) e Mikkelson, Salminen et al. (1997) onde se refere que, sendo a dor espinal em crianças um fenómeno generalizado, considerar uma só localização iria comprometer a sua compreensão. Assim, e apesar da sua exata prevalência não ser conhecida, Combs & Caskey (1997) apontam a dor espinal como o diagnóstico mais frequente em pacientes pediátricos. De acordo com Balagué et al. (1999) a prevalência da dor espinal em crianças e jovens parece estar a aumentar, apresentado um valor entre os 30 a 50 por cento, com uma maior evidência entre as crianças mais velhas. Os dados variam entre um por cento na faixa etária dos sete anos aos 18 por cento entre os 14 e os 16 anos (Kristjansdottir & Rhee, 2002; Taimela, 1997). Com efeito, no que se refere a dados de prevalência anual, o estudo de Olsen et al. (1992) em crianças entre os 11 e 17 anos, encontrou valores de 30 por cento de dor espinal, enquanto que Harreby et al. (1999) encontraram valores de 51 por cento em jovens dos 13 aos 16 anos. O estudo de Leboeuf-Yde & Kyvik (1998) realizado com 29424 crianças de 12 anos, apresenta valores muito mais baixos, na ordem de sete por cento de prevalência anual. Estes valores encontram-se perto dos registados por Taimela et al. (1997) que apontam uma prevalência de dez por cento. Por outro lado, o estudo longitudinal de Burton et al. (1996) que seguiu jovens de 11 anos durante quatro anos, reportou valores de 11,6 por cento aos 11 anos e 50,4 por cento aos 15 anos.! A prevalência ao longo da vida foi estudada por Kovacs et al. (2003) em jovens entre os 13 e os 15 anos, registando valores de cerca de 60 por cento. No Reino Unido, um estudo com jovens entre os dez e os 16 anos (M. Jones et al., 2004) fala em 40 por cento de prevalência, enquanto que Sjolie et al.. 10! !.

(29) (2002), em jovens dos 14 aos 16 anos noruegueses, reportaram valores de 67 por cento e Szpalski et al. (2002), na Bélgica, encontrou valores de 36 por cento em crianças dos nove aos 11 anos. Em Portugal, os valores apontados variam entre 17,8 por cento em jovens com idades compreendidas entre os 12 e 19 anos (Moreira, 2006) e aproximadamente 39 por cento em jovens entre os 11 e os 15 anos (Coelho et al., 2005; Oliveira, 1999). O estudo de Oliveira (1999) encontrou valores de prevalência ao longo da vida de crianças e adolescentes na ordem dos 51 por cento enquanto que Almeida et al. (2006) encontrou uma prevalência anual de 39,4 por cento em jovens dos 11 aos 16 anos. Os estudos até agora referidos são, na sua maioria, efetuados em jovens e adolescentes, com idades superiores a dez anos. Em Portugal e até onde nos foi dado saber, não existem estudos com população abaixo dos dez anos de idade, como a estudada no presente trabalho. Se nos reportarmos a estudos realizados noutros países, com população mais nova, de idades equivalentes às estudadas por nós, os valores variam desde os um por cento aos sete anos e seis por cento de prevalência anual aos dez anos (Taimela, 1997) até 36 por cento de prevalência ao longo da vida em crianças de nove anos (Gunzburg et al., 1999). Com efeito, Gunzburg et al. (1999) concluíram que 36 por cento das 392 crianças com nove anos de idade examinadas tinham experimentado pelo menos um episódio de dor espinal ao longo das suas vidas e registou valores de prevalência anual de 25 por cento. Por seu lado, Troussier et al. (1999) encontraram uma prevalência anual de 14 por cento em crianças de dez anos, enquanto os valores de prevalência ao longo da vida1 reportados por Jones et al. (2004) são na ordem dos 18 por cento, para a mesma idade. Miereu et al. (1989), num estudo com crianças entre os seis e os 13 anos, encontraram uma prevalência ao longo da vida de 23 por cento. Já Wedderkopp et al. (2001) sugerem uma prevalência de 34 por cento em crianças entre oito e dez anos. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!Prevalência da dor alguma vez sentida em qualquer altura da vida, até ao momento atual!. 11! !.

(30) De seguida, é apresentado um quadro resumo dos estudos encontrados sobre prevalência de dor espinal em crianças na faixa etária dos seis aos dez anos, onde se apontam os principais resultados e conclusões!(Figura!2).. 12! !.

(31) ! Autores(. Variáveis(. Principais(resultados(. Conclusões(dos(autores(. Estudo,( transversal( ♂♀(Idade:8216( N(=(1716( Estudo,( transversal( ♂♀(Idade:8212( N(=(749(. Dor(lombar( Instrumentos:( questionário(de( autorresposta( Dor(espinal(ou(cervical( Instrumentos:(teste(de( fitness(standartizado(e( questionário(. Há(uma(associação(significativa(entre(a(dor( reportada(e(a(história(parental(de(dor( espinal,(controlando(para(a(idade(e(o(sexo( das(crianças.( A(hipótese(de(que(crianças(mais(aptas( reportam(menos(dor(espinal(ou(cervical(não( foi(confirmada.(. Grimmer!&! Williams! (2004)!. Estudo,( transversal( ♂♀(Idade:8212( N(=(1296(. Gunzburg!et! al.!(1999)!. Estudo,( transversal( ♂♀(Idade:9( N(=(392(. Dor(lombar( Instrumentos:( questionário(de( autorresposta,(peso( das(mochilas(e(exame( físico( Dor(lombar( Instrumentos:( questionários(de( autorresposta(e(exame( clínico(. Há(associação(entre(história(familiar(de(dor(lombar,(prática(de( desporto(de(competição(e(tempo(passado(a(ver(televisão(com( as(queixas(de(dor(lombar(em(crianças(e(jovens.(As(queixas(são( maiores(nas(raparigas(e(em(idades(mais(avançadas.( A(prática(de(atividade(física(de(intensidade(moderada(é( significativamente(menor(nas(raparigas(com(queixas(de(dor.( Não(há(diferenças(nas(crianças(com(e(sem(dor(relativamente( ao(Índice(de(Massa(Corporal((IMC),(gordura(corporal,(scores(de' fitness'e(restante(tipo(de(atividade(física.( Há(associação(entre(queixas(de(dor(lombar(e(tempo(passado( sentado,(peso(das(mochilas(e(quantidade(de(prática( desportiva,(dependentes(do(sexo(e(da(idade.((. Há(poucos(sinais(clínicos(que(permitam( identificar(dor(lombar(em(crianças(em(idade( escolar.(Há(uma(correlação(significativa( entre(a(dor(reportada,(o(bem2estar(geral(da( criança(e(a(história(parental(de(dor(espinal.(. Milanese!&! Grimmer! (2004)!. Estudo,( transversal( ♂♀(Idade:8212( N(=(1269(. Há(uma(correlação(significativa(entre(dor(lombar(e( sentimento(de(infelicidade,(insónia(e(perceção(de(doença.( Há(uma(forte(correlação(entre(dor(e(a(perceção(da(criança( relativamente(a(dor(nos(pais.(As(queixas(de(dor(são(mais( evidentes(em(crianças(que(passam(mais(de(2h(diárias(a( jogar(videojogos.(Não(há(associação(de(dor(com(o(peso(das( mochilas.( As(crianças(do(1º(quartil(de(idades(foram(as(que(melhor(se( acomodavam(ao(mobiliário(escolar.(As(crianças(do(último( quartil(de(dimensões(antropométricas(apresentam(o(maior( odds(de(queixas(de(dor(lombar.(. Balagué! (1994)!. Cardon!et!al.! (2004)!. !. Tipo(de(artigo(. Dor(espinal( Instrumentos:( questionário(de( autorresposta,( dimensões(do( mobiliário(e(exame( físiico(. 13!. Deve(haver(preocupação(com(as( repercussões(que(o(carregar(uma(mochila( pesada(e(a(prolongada(posição(de(sentado( têm,(nas(respostas(espinais(dos( adolescentes.(. A(associaçãoo(existente(entre(a(dor(espinal( da(criança(e(o(mobiliário(escolar(deve(ser( melhor(estudada,(de(forma(a(verificar(o( papel(desempenhado(pela(antopometria(da( criança((.

(32) Autores( Szpalski!et! al.!(2002)!. Tipo(de(artigo( Estudo,( longitudinal,( durante(2(anos( ♂♀(Idade:9212( N(=(287(. Wedderkopp! Estudo,( et!al.!(2003)! transversal( ♂♀(Idade:8210( N(=(481( ♂♀(Idade:14216( N(=(325( Widhe! Estudo,( (2001)! longitudinal,( follow2up(de(10( anos( ♂♀(Idade:526( N(=(90(. Variáveis(. Principais(resultados(. Conclusões(dos(autores(. Dor(lombar( Instrumentos:( questionário(e(exame( clínico(. Crianças(sem(ocorrência(de(dor(lombar(distinguem2se(das(que( apresentam(constantemente(essas(queixas(na(qualidade(do( sono,(felicidade,(peso(das(mochilas(e(lombalgia.(A(perceção( acerca(da(saúde(e(o(peso(estão(associados(com(a(dor(lombar.(. Dor(lombar( Instrumentos:( entrevista,( questionário(e(exame( físico(. Não(existe(associação(entre(os(níveis(de(atividade(física(e(a(dor( espinal(em(crianças(e(adolescentes.( (. A(importância(assumida(pelas(variáveis( relacionadas(com(a(autoperceção(de(saúde( e(o(bem2estar(implica(que(se(levem(em( consideração(os(fatores(psicológicos(na( experiência(de(dor(lombar,(à(semelhança(do( sucedido(no(adulto.( Quando(é(usada(uma(medição(objetiva(do( nível(de(atividade(física,(não(há(associação( com(dor(autorreportada(em(crianças(e( adolescentes.(. Dor(espinal( Instrumentos:( Entrevistas(aos(pais,( medidas(físicas,( cifómetro(. Não(parece(haver(relação(entre(a(dor(lombar(aos(15216(anos(e( as(variáveis(postura,(mobilidade(e(medidas(antropométricas( apresentadas(quer(aos(526(anos(quer(aos(15216.(No(período(de( tempo(entre(as(duas(medições,(a(cifose(e(a(lordose(lombar( aumentam(cerca(de(6(graus(enquanto(a(mobilidade(sagital(da( coluna(diminui.(. A(dor(lombar(não(está(relacionada(com(a( postura,(mobilidade(espinal(ou(atividade( física.(. ((. Figura'1')'Descrição(dos(estudos(de(prevalência(de(dor(espinal(em(crianças((desde(que(englobem(idades(dos(6(aos(10(anos)(e(dos(resultados( relatados(pelos(autores(. Adaptado(de:(Balagué,(Cardon(et(al.(On(behalf(of(the(COST(B13(Working(Group(on(Guidelines(for(Prevention(in(Low(Back(Pain((2004).( “How(to(prevent(low(back(pain.(Evidence(tables”((( !. !. 14!.

(33) 2.3 Fatores de risco da dor espinal nas crianças e adolescentes A etiologia da dor espinal em crianças e adolescentes, à semelhança do que acontece nos adultos, não está ainda completamente estabelecida nem associada a uma patologia subjacente (Bhatia, Chow, Timon, & Watts, 2008; G. Jones & MacFarlane, 2005). Assim, não parece existir uma única causa, mas antes um conjunto de fatores de risco (Balague et al., 1999; Trevelyan & Legg, 2006, 2011) que não são consensuais entre os autores. Alguns autores falam em fatores predisponentes, como a idade, parecendo existir uma relação positiva entre o aumento da idade e a prevalência de dor espinal (Balagué et al., 2003; Balagué et al., 1994; G. Jones & MacFarlane, 2005; G. Jones et al., 2003; Perquin, 2000; Taimela, 1997). É sugerido que a prevalência da dor espinal nas crianças atinge o seu pico por volta dos 11-13 anos (Burton et al., 1996; Olsen et al., 1992; Troussier et al., 1994) sendo a partir dos 15 anos (adolescência) que os valores aumentam significativamente (Burton et al., 1996; Fairbank et al., 1984; M. Jones et al., 2004; Mierau et al., 1989; Olsen et al., 1992; Salminen et al., 1992; K Watson et al., 2002). Idênticos resultados foram encontrados em Portugal, onde os estudos de Oliveira (1999) e Moreira (2006) constataram existir uma correlação positiva, e estatisticamente significativa, entre o aumento da idade e a prevalência da dor espinal em jovens. Para além disto, alguns autores estabeleceram, igualmente, uma relação entre a presença de dor espinal na adolescência e a sua ocorrência na idade adulta (Harreby et al., 1995; Sta°hl, 2004), associada a um risco de cronicidade (Hestbaek, Leboeuf-Yde, Kyvik, & Manniche, 2006a). No que se refere ao sexo, parece haver concordância entre a maioria dos autores acerca duma maior prevalência de dor espinal entre as raparigas (Balagué et al., 1994; Harreby et al., 1999; Kovacs, 2003; Masiero et al., 2008; Rees, Smith, O'Sullivan, Kendall, & Straker, 2011; Salminen et al., 1992; Sheir-Neiss, 2003; Taimela, 1997; Troussier et al., 1994; K Watson et al., 2003; Wedderkopp, Andersen, Froberg, & Leboeuf-Yde, 2005).! O estudo de Troussier et al. (1999) descrevem uma maior ocorrência de dor lombar no sexo feminino (cerca de 25 por cento de prevalência anual, por comparação 15! !.

(34) com os 15 por cento no sexo masculino), enquanto Kovacs et al. (2003) falam em valores de prevalência ao longo da vida de 69 por cento nas raparigas e de 50 por cento nos rapazes. Já Watson et al. (2002; 2003) referem 29 por cento como os valores de prevalência mensal nas raparigas e apenas 19 por cento nos rapazes. Estas diferenças foram justificadas por alguns autores como sendo devidas a uma maturação precoce no sexo feminino (LeboeufYde & Kyvik, 1998), à menor dor reportada pelos rapazes pela necessidade de preservar a imagem tradicional do sexo masculino como “o mais forte” (Balague et al., 1995), a um limiar de dor diferente entre os dois sexos e uma maior flexibilidade da coluna cervical no sexo feminino--fator que parece estar associado com mais queixas de dor (Masiero et al., 2008). Por outro lado e em oposição, Burton et al. (1996) registaram maior número de queixas entre o sexo masculino (52,6 por cento vs. 34,3 por cento), a partir dos 15 anos de idade o que, segundo o autor, se pode dever a uma maior atividade física por parte dos rapazes. Autores como Olsen et al. (1992), Jones et al. (2003; 2004), Wadderkopp et al. (2001) e Gunzburg et al. (1999) não encontraram diferenças com significado estatístico entre sexos. O estudo de Staºhl et al. (2004) encontrou diferenças entre sexos nos jovens mas não nas crianças. No caso de Portugal, confirmam-se os valores internacionais que assinalam uma maior prevalência de dor espinal no sexo feminino (Moreira, 2006; Oliveira, 1999), com valores de 21 por cento nas raparigas face aos 13 por cento dos rapazes (Almeida et al., 2006). Vários estudos reportam uma direta associação entre a dor espinal em crianças e jovens e fatores mecânicos, como o mobiliário escolar desadequado (Murphy et al., 2004; Murphy et al., 2007; Parcells, Stommel, & Hubbard, 1999; Trevelyan & Legg, 2011) e pessoais, como as posturas adotadas na posição de sentado (Grimmer & Williams, 2000; Nissinen et al., 1994; Troussier et al., 1994; Troussier et al., 1999). Os estudos de Trevelyan et al. (2011) e de Murphy et al. (2007) encontraram uma elevada associação entre o mobiliário escolar e a dor espinal, onde a dor lombar e cervical apareceram associadas a encostos de. 16! !.

(35) cadeiras demasiado baixos ou afastados. A dor lombar foi também associada a tampos de mesas muito baixos (Salminen et al., 1992; Trevelyan & Legg, 2011) ou a cadeiras baixas que conduzem à dor cervical e dorsal superior e os encostos das cadeiras com altura inadequada conduzem à dor dorsal inferior (Murphy et al., 2004). O estudo de Nissinen et al. (1994) encontrou uma clara associação entre a postura de sentado e a ocorrência de dor lombar, sendo este o fator precipitante mais comum. Resultados semelhantes foram encontrados por Troussier et al. (1994) onde reportaram que quase 70 por cento das dores espinais surgiam após a manutenção da posição de sentado na sala de aula durante uma hora, sendo agravada com o aumento do tempo. Dados semelhantes foram reportados por Grimmer & Williams (2000). Lafond, Descarreaux et al. (2007), no seu estudo sobre problemas posturais com crianças entre os quatro e os 12 anos de idade, descreveram alterações posturais no plano sagital, que podem ter sido influenciadas pelo tempo passado na posição de sentado em casa e na escola. Em Portugal, Oliveira (1999) encontrou igualmente uma associação de dor espinal com as posturas adotadas na posição de sentado. Apesar da aparente evidência, não há unanimidade acerca dos efeitos do mobiliário escolar desadequado no aparecimento de dor espinal, havendo pesquisadores que não encontraram qualquer associação entre esses dois fatores (G. Jones et al., 2003; Kim, 2008; Lindstrom-Hazel, 2009; Reneman, 2006; K. Watson et al., 2003; Young, 2006; AL Zapata, Moraes, & Leone,. 2006; AL Zapata, Pantoja Moraes AJ, & Leone, 2006a). Outro fator diretamente relacionado com a escola, indicado por vários autores, como predisponente ao aparecimento da dor espinal em crianças e adolescentes, é o excessivo peso das mochilas escolares (Grimmer et al., 1999; Negrini & Carabalona, 2002; Steele, 2003). O estudo de Grimmer et al. (2000) encontrou fortes associações entre dor lombar a crianças que carregam mochilas escolares mais pesadas ou durante um maior período de tempo, quando comparadas com os colegas sem queixas de dor. O peso excessivo das mochilas foi igualmente registado no estudo de Negrini et al. (1999) que encontraram um peso médio de 22 por cento do peso corporal. 17! !.

(36) das crianças, sendo que, pelo menos uma vez por semana, o peso excedia os 30 por cento do peso corporal. Um estudo posterior (Negrini & Carabalona, 2002) revelou que 79 por cento das crianças sentiam que a sua mochila era muito pesada, enquanto 65,7 por cento reportavam fadiga e 46,1 por cento apresentavam queixas de dor espinal. Da mesma forma, em Portugal, Oliveira (1999) encontrou associação entre o peso das mochilas e as queixas de dor espinal. Também a posição na qual a mochila é carregada parece afetar a postura da criança (Grimmer, Dansie, Milanese, Pirunsan, & Trott, 2002) sendo que transportar a mochila muito acima do centro de gravidade, tem um efeito negativo sobre a postura enquanto o seu transporte mais perto do referido centro parece diminuir o efeito nocivo sobre a postura. No estudo de Trevelyan et al. (2011) verificaram que carregar a mochila com apoio num ombro está diretamente associado com um aumento das queixas de dor espinal. Atualmente, parece haver uma cada vez maior tendência a considerar que os fatores psicossociais têm mais impacto que os fatores ergonómicos e/ou biomecânicos na incapacidade associada à dor espinal (Waddell, 1992). As crianças com elevadas dificuldades a nível psicossocial parecem ter tendência a apresentar maior prevalência de dor (G. Jones et al., 2003). Assim, a dor surge associada a fatores psicossociais, onde se incluem os psicológicos (atitudes, crenças, estados de ansiedade e depressão) e fatores sociais, tais como o apoio social, apoio familiar e a atividade física e laboral (El-Metwally, 2004; Murphy et al., 2007). Vários estudos reportam também um aumento de dor espinal com a prática de atividades desportivas (Balagué et al., 1994; Balague et al., 1995; Grimmer & Williams, 2000; Salminen et al., 1992; Troussier et al., 1994).! No estudo de Balagué et al. (1994) foi encontrada uma associação entre a frequência de atividades desportivas e a dor espinal, especialmente em desportos de competição. O mesmo foi registado por Harreby et al. (1999), apenas no sexo masculino. O mesmo autor não encontrou qualquer associação entre dor espinal e prática desportiva não competitiva. Um estudo longitudinal de (Burton et al., 1996) em jovens de 12 anos reporta uma. 18! !.

(37) associação da prática desportiva com queixas de dor espinal em rapazes que praticam desporto extracurricular, observando uma correlação positiva entre a quantidade de tempo passado a praticar desporto fora da escola e as queixas de dor espinal no último mês. Resultados semelhantes foram descritos por Trevelyan & Legg (2011) onde, crianças que passavam cerca de três horas por semana em prática desportiva, apresentavam maiores queixas de dor lombar, quando comparadas com as que apenas praticam uma média de duas horas/semana. No entanto, segundo os mesmos autores, um resultado oposto foi observado relativamente à região cervical, onde a dor estava significativamente associada com as crianças que não praticavam desporto fora da escola (Trevelyan & Legg, 2011). O estudo de revisão de Balagué et al. (1999) concluiu que, no que se refere à prática de desporto de competição, existe uma associação direta com as queixas de dor lombar que dependente do tipo de desporto e da respetiva intensidade do treino. Oliveira (1999), no seu estudo em adolescentes portugueses, sugere que a pratica desportiva de competição é uma das causas mais referidas pelos jovens no agravamento da dor. Por outro lado, também em Portugal, Coelho et al. (2005) encontraram uma relação substancial entre a dor espinal e a ausência de atividade física. Outro dos fatores que parece assumir uma importância fulcral na história de dor espinal em crianças de idade escolar é a sua presença nos pais (Kovacs, 2003; Schanberg et al., 2001). A existência de um padrão familiar de manifestação de queixas dolorosas aparece estar associada ao aumento de queixas de dor nas crianças de idade escolar em diversos estudos (Balague et al., 1999; Evans et al., 2007; Murphy et al., 2007; Schanberg et al., 2001; Schanberg et al., 1998). No trabalho de Balagué et al. (1999) a prevalência de dor espinal era de 21 por cento nas crianças em que um dos progenitores tinha sofrido dor espinal e 24 por cento quando as queixas eram de ambos os pais, por comparação com 14 por cento nas crianças com pais saudáveis. Schanberg et al. (2001) referiram que crianças cujos pais manifestaram, periodicamente, queixas dolorosas, estavam sujeitas a um risco superior. No seu estudo, mais de 90 por cento dos pais. 19! !.

(38) das crianças com queixas de dor relataram ter pelo menos uma condição de dor crónica e 90 por cento dos pais relataram um episódio de dor no mês anterior. Schanberg et al. (1998) referiram que a experiência de dor dos pais se relacionava e influenciava a experiência de dor em crianças com fibromialgia. Por seu turno, Murphy et al. (2007) referem que crianças que apresentam um membro da família com dor lombar reportam mais queixas de dor espinal. Evans, Keenan et al. (2007), sugerem que as crianças aprendem o padrão de dor dos pais, nomeadamente a localização e a forma de exteriorização da dor. Outros autores salientaram a importância que a coexistência de fatores psicológicos por parte dos pais pode ter no condicionamento da dinâmica familiar (Strunin & Boden, 2004). Assim, pais que possuam comportamentos de evitamento podem atuar como um modelo para o comportamento dos filhos (Dadds, Barrett, Rapee, & Ryan, 1996). Sugestões opostas foram relatadas no estudo de Jones et al. (2004) pois estes pesquisadores não encontraram padrões consistentes que permitissem fazer uma associação entre a dor reportada pelos pais e pelas crianças. Dentro dos fatores risco psicossociais, encontramos vários autores a assinalar a importância dos fatores psicológicos na explicação das queixas de dor espinal nas crianças e jovens. Assim, a associação entre dor espinal e queixas somáticas é reportada por diversos autores (Balague et al., 1999; ElMetwally, 2004; G. Jones et al., 2003; Mikkelsson et al., 1997; Murphy et al., 2007; Rees et al., 2011; Szpalski et al., 2002; Trevelyan & Legg, 2006, 2011) sendo que a referência específica a problemas de sono é relatada por RothIsigkeit et al. e Szpalski et al. (2005; 2002) que ainda referem a elevada prevalência de problemas de sono em crianças com dor espinal. O estudo Roth-Isigkeit et al. (2005) encontrou 41 por cento de crianças com problemas de sono relacionados com a presença de dor, notando que esta relação tendia a aumentar com a idade. Já Szpalski et al. (2002) referem que a qualidade do sono e a capacidade de adormecer estão ligeiramente mais comprometidos nas crianças com dor espinal. Outras queixas somáticas, como a falta de apetite ou fatores emocionais, como a tristeza, são referidos em diversos estudos, onde os. 20! !.

(39) autores reportam uma associação entre queixas psicossomáticas e emocionais e a presença de dor espinal nas crianças e jovens (Balague et al., 1999; El-Metwally, 2004; G. Jones et al., 2003; Mikkelsson et al., 1997; Murphy et al., 2007; Rees et al., 2011; Szpalski et al., 2002; Trevelyan & Legg, 2006, 2011). Com efeito, Rees et al. (2011), no seu estudo com adolescentes, referem a existência de uma associação entre a dor espinal comórbida (em mais do que um local) e a presença de queixas somáticas, como dor de cabeça e náuseas. Szpalski et al. (2002) referem a existência de diferentes variáveis relacionadas com a perceção do bem-estar e da saúde importantes na explicação da dor lombar. Watson et al. (2003) encontraram igualmente uma associação entre a experiência de dor lombar e problemas emocionais e comportamentais, numa coorte de jovens entre os 11 e os 14 anos. Murphy et al. (2007) referiram haver uma forte associação entre dor lombar comórbida e queixas somáticas da infância, como dores de cabeça e de garganta. Os mesmos resultados foram reportados por Jones et al. (2003), no seu estudo com crianças dos 11 aos 14 anos. Os autores encontraram prevalências de 7,5 por cento de dor de cabeça, 6,9 por cento de dor de garganta e 8,5 por cento de dor abdominal. Já Trevelyan et al. (2011) referiram uma prevalência de cerca de 25 por cento de crianças com dor de cabeça e de garganta, sendo a associação mais forte do estudo a existente entre estas queixas e a dor espinal. Mikkelsson et al. (1997) encontraram 30,5 por cento de queixas de dor de cabeça, enquanto que Balagué et al. (1995; 1999) descrevem que os fatores psicológicos e emocionais estão significativamente associados com dor espinal não-específica. Relativamente ao absenteísmo escolar, que pode ser ligado às consequências diretas da dor espinal (Szpalski et al., 2002) em diversos estudos é referida a sua elevada prevalência (Fairbank et al., 1984; M. Jones et al., 2004; Roth-Isigkeit, 2005; Wedderkopp et al., 2001), muitas vezes em associação com queixas de dor abdominal e de cabeça (Roth-Isigkeit, 2005). Jones et al. (2004) referem um absenteísmo de 7,8 por cento em crianças com dor lombar, enquanto que Fairbank et al. (1984), em crianças entre os 12 e os 18 anos e Wedderkopp et al. (2001), numa amostra entre os oito e os. 21! !.