Neuromodulação para o tratamento das artralgias decorrentes da chikungunya

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO. EDSON MENESES DA SILVA FILHO. NEUROMODULAÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS ARTRALGIAS DECORRENTES DA CHIKUNGUNYA. SANTA CRUZ 2017.

(2) EDSON MENESES DA SILVA FILHO. NEUROMODULAÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS ARTRALGIAS DECORRENTES DA CHIKUNGUNYA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área Ciências. de concentração: da Reabilitação.. Orientador: Ênio Walker Azevedo Cacho Co-orientador: Rodrigo Pegado de A. Freitas. SANTA CRUZ 2017.

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(4) EDSON MENESES DA SILVA FILHO. NEUROMODULAÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS ARTRALGIAS DECORRENTES DA CHIKUNGUNYA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Ciências da Reabilitação.. BANCA EXAMINADORA. Presidente da banca (orientador): Prof. Dr. Ênio Walker Azevedo Cacho Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Prof. Dr. Hindiael Aeraf Belchior Examinador interno - Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Prof. Dr. Edgard Morya Examinador externo - Instituição: Instituto Internacional de Neurociência de Natal.

(5) Resumo: O vírus da Chikungunya (CHIK) é uma epidemia no Brasil com 170.000 casos no primeiro semestre de 2016. Mais de 60% dos pacientes apresentam reação e remissão de artralgia crônica com dor debilitante que dura anos. Não existem agentes terapêuticos específicos para tratar e reabilitar pessoas infectadas com CHIK. Dor persistente pode levar à incapacitação exigindo tratamento farmacológico de longo prazo. Os avanços nos tratamentos não farmacológicos são necessários para promover o alívio da dor sem efeitos colaterais e restaurar a funcionalidade. Aqui, nós demonstramos que a Estimulação Transcraniana com Corrente Contínua (ETCC) sobre o córtex motor primário reduz significativamente a dor na fase crônica da CHIK. Nossos achados sugerem que a ETCC pode ser uma terapia eficaz, barata e implantável em áreas que não possuem recursos e que apresentam um grande número de pacientes com dor crônica persistente gerada pela CHIK..

(6) Abstract: The Chikungunya (CHIK) virus is epidemic in Brazil, with 170,000 cases in the first half of 2016. More than 60% of patients present relapsing and remitting chronic arthralgia with debilitating pain lasting years. There are no specific therapeutic agents to treat and rehabilitee infected persons with CHIK. Persistent pain can lead to incapacitation, requiring long-term pharmacological treatment. Advances in non-pharmacological treatments are necessary to promote pain relief without side effects and to restore functionality. Here, we demonstrate that the transcranial direct current stimulation (tDCS) across the primary motor cortex significantly reduces pain in the chronic phase of CHIK. Our findings suggest tDCS could be an effective, inexpensive and deployable therapy to areas lacking resources with a great number of patients with chronic CHIK persistent pain..

(7) LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Modelo computacional de alta resolução e efeitos sobre a dor……………15 Figura 2 – Média das mudanças na Escala Visual Analógica (EVA) avaliados antes do tratamento (baseline), nos dias 1 e 5 (durante o tratamento) e follow-up......................16 Figura 3 – Análise intragrupo do inventário breve de dor…………………………….17 Figura 4 - Flowchart do protocolo do estudo…......…………………….......................19.

(8) LISTA DE TABELAS Tabela S1 – Dados sociodemográfico e características da dor.………………………..…24 Tabela S2 – Análise intragrupo do inventário breve de dor no baseline, dia1, dia 5 e followup………….........................................................................................................................25.

(9) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. ETCC. Estimulação Transcraniana com corrente Contínua. CHIK. Chikungunya. EVA. Escala Visual Analógica. IBD. Inventário Breve de Dor. M1. Córtex Motor Primário. PLCPF. Parte Lateral do Córtex Pré-Frontal. MEEM. Mini-Exame do Estado Mental.

(10) SUMÁRIO TEXTO PRINCIPAL.................................................................................................10 OBJETIVO..................................................................................................................11 RESULTADOS............................................................................................................11 DISCUSSÃO................................................................................................................11 REFERÊNCIAS E NOTAS….....………………………………………….……… .13 MATERIAIS SUPLEMENTARES .…………………………………………..…...17 REFERÊNCIAS…....…....…………………………………………………………...26.

(11) 10. Texto principal: O vírus da febre Chikungunya (CHIK) foi primeiramente isolado em 1953 durante uma epidemia na Tanzânia (1). A transmissão da CHIK pode ocorrer através da picada de mosquitos infectados, Aedes aegypti ou Aedes albopictu, da mãe para o feto no período intrauterino perinatal, por transfusão sanguínea e por relações sexuais (2). Principalmente transmitido em áreas urbanas, a CHIK tem se tornado um grande problema de saúde pública em muitos países, incluindo o Nordeste Brasileiro (3,4). O surto de CHIK na América Latina foi especialmente severo no Brasil com 170,000 casos na primeira metade do ano de 2016, correspondendo a 94% dos casos confirmados de CHIK nas Américas (5). A maioria das pessoas infectadas pelo vírus da CHIK desenvolve sintomas reumatológicos persistentes e incapacidades geral, como dor articular, febre, astenia dor de cabeça, dor retro-orbital, fotosensibilidade, dor muscular, dor lombar e tenossinovites (4). Embora a recuperação completa desses sintomas ocorram em alguns casos dentro de 4 semanas, há indivíduos que evoluem para dor crônica incapacitante por até 6 anos (6,7). Na tentativa de reduzir os sintomas físicos causados pelo vírus da febre CHIK, muitos medicamentos têm sido testados, como cloroquina e meloxicam, os quais apresentam eficácia limitada (8). O processo de dor aguda ou crônica gerado pelo vírus da febre CHIK parece estar associado com a expressão de metabólitos específicos no corpo humano que influenciam na severidade da dor após a infecção (9,10). O atual desafio para a reabilitação é fornecer um tratamento ótimo para os distúrbios reumáticos gerados pela CHIK e efetivamente interromper o curso de desenvolvimento dos sintomas produzidos por essa patologia. A Estimulação Transcraniana com Corrente Contínua (ETCC) é uma técnica de neuromodulação não-invasiva alimentada por bateria e que conduz ao córtex uma baixa amplitude de corrente direta. Ensaios clínicos indicam que a ETCC pode tratar uma ampla gama de distúrbios crônicos dolorosos, incluindo dor neuromuscular difusa (11,12,13). Dor crônica pode refletir não somente em inflamação e sensibilização periférica, por apresentar origens no sistema nervoso central, também pode refletir em mudanças mal adaptadas na excitabilidade cerebral (14). A montagem M1-SO da ETCC pode ajudar a entender sobre o tratamento da dor crônica através da influência da estimulação sobre a neuromatrix da dor que inclue córtex motor e regiões profundas produzindo mudanças de longa duração na conectividade ou excitabilidade cortical (15,16). Dessa forma, a ETCC oferece uma nova abordagem de neuromodulação das redes relacionadas à dor para aliviar a sintomatologia dolorosa reumática crônica, como dor muscular e artralgias. Além disso, ETCC é uma intervenção de baixo custo, segura e portátil que pode ser implantada em larga escala e em diversos locais como postos de saúde, clínicas e em reabilitações domiciliares (17,18)..

(12) 11. Aqui, nós demonstramos os efeitos positivos sobre o controle da dor após cinco dias consecutivos de ETCC M1-SO (figura 1A), com intensidade de 2mA por 20 minutos. Nossos resultados sugerem que a ETCC pode ser uma abordagem econômica crucial para uma estratégia não-farmacológica para reabilitar um grande número de pessoas atingidas pela epidemia brasileira do vírus da febre CHIK. Vinte pacientes na fase crônica da CHIK foram randomizados em dois grupos para receber ETCC-ativa ou ETCC-sham sobre M1. ETCC-ativa de fluxo de corrente cerebral (M1-SO) prevê a produção de campos elétricos nas regiões da neuromatrix da dor, incluindo o córtex motor, Parte Lateral do Córtex Pré-Frontal (PLCPF), núcleos acumbens e cingulado (Figura 1B). A dor foi avaliada através da Escala Visual Analógica (EVA) em quatro intervalos (baseline, dia 1, dia 5 e follow-up). O modelo mixed ANOVA indicou significante interação entre a intervenção e o tempo de dor avaliado pela EVA, F(3.54) = 2.850, p = 0.04, parcial η2 = .175. Da mesma forma, houve significantes efeitos principais no intervalo, F(3.54) = 14.829, p = 0.001, parcial η2 = 1. Bonferroni ajustado para comparações múltiplas mostrou diferenças estatísticas no grupo ETCC-ativo quando comparado o baseline com o dia 1 (p = 0.006), dia 5 (p = 0.003) e follow-up (p = 0.006). EVA no grupo ETCC-sham não foi apresentou significância estatística nas diferenças entre o baseline com o dia 1 (p ˃ 0.05), dia 5 (p = 0.053) e follow-up (p ˃ 0.05) (Figura 2A). Todos os participantes usaram um diário sobre a sintomatologia dolorosa durante 21 dias (7 dias antes das intervenções, durante os 5 dias de intervenções e 9 dias após as intervenções). O teste de Friedman mostrou uma diferença significativa apenas para o grupo ETCC-ativo (p˂0.0001) (grupo ETCC-Sham p=0.417) (Figura 2B). Duas outras avaliações sobre a dor foram feitas, o questionário de dor de McGill mostrou diferença significante para o grupo ETCC-ativo em diferentes pontos de tempo durante as intervenções, χ2(4) =18.113, p = 0.001 (Figura 2C). Nenhuma diferença ocorreu para o grupo ETCC-sham, χ2(4) = 4.514, p = 0.341. A análise post hoc no grupo ETCC-ativo indicou diferenças significantes quando comparado o baseline com o dia 5 (p = 0.001) e follow-up (p = 0.01). Já o inventário breve de dor mostrou resultados significantes na análise intragrupo para o grupo ETCC-ativo nas variáveis pior dor nas últimas 24 horas, média de dor, dor no momento, atividades em geral e trabalho normal, enquanto para o grupo ETCC-sham não houve significância (Figura 3). O fato da ETCC nunca ter sido usada previamente no tratamento da CHIK e a inefetividade dos métodos de reabilitação para tratar a fase crônica da CHIK nos inspirou a conduzir este primeiro ensaio clínico nessa população. Este estudo preliminar indica que muitos aspectos da dor já foram aprimorados quando ETCC M1-SO foi aplicada por apenas cinco dias.

(13) 12. consecutivos. Estes resultados encorajam novos ensaios clínicos, incluindo um período de tratamento mais extenso (10 ou 20 sessões) para melhorar sua eficácia. De fato, a CHIK pode resultar em artralgia e/ou artrite severa crônica que pode durar de meses a anos após a infecção inicial (19,20). A neuromodulação pode fornecer significante redução da dor em pacientes com dor crônica (21-23). ETCC pode corrigir a plasticidade mal-adaptada tanto nas regiões cerebrais primariamente impactadas quanto nas regiões secundárias (10, 22, 24). Corroborando com essa hipótese, o tratamento para o vírus da febre CHIK neste ensaio clínico foi feito durante a fase crônica (depois de 6 meses) e melhoras significativas na dor foram encontradas a curto e longo prazos. No entanto, continua a ser testado se a ETCC aplicada durante a fase aguda da doença proporcionaria um benefício maior. Nós hipotetizamos que a associação entre a manifestação da dor crônica na CHIK e a reorganização cerebral pode existir. Os mecanismos da ação da ETCC deve prevenir ou reverter a contínua plasticidade mal-adaptada dentro da neuromatrix da dor (25). Este estudo é o primeiro passo para incluir o tratamento com neuromodulação nas pessoas infectadas pelo vírus da febre CHIK. Os desfechos físicos secundários foram investigados através do teste de Friedman TwoWay ANOVA. A força de preensão palmar não apresentou melhoras no grupo ETCC-ativo (χ2(3) = 6.704, p = 0.08; ETCC-sham: χ2(3) = 2.526, p = 0.47). O teste de sentar e levantar em 30 segundos, teste de flexão de cotovelo e o teste de sentar e alcançar não diferiram entre o tempo e a intervenção: ETCC-ativo: χ2(3) = 4.225, p = 0.23; ETCC-sham: χ2(3) = 6.148, p = 0.10; ETCC-ativo: χ2(3) = 4.014, p = 0.26; ETCC-sham: χ2(3) = 1.479, p = 0.68); ETCC-ativo: χ2(3) = 6.750, p = 0.08; ETCC-sham: χ2(3) = 0.273, p = 0.96), respectivamente. O scratch flexibility test mostrou diferença significativa no grupo ETCC-ativo nos pontos de diferença de tempo durante a intervenção (χ2(3) = 15.289, p = 0.002). O baseline do scratch flexibility test indicou diferença significativa quando comparado ao dia 5 (p = 0.01) e follow-up (p = 0.001), porém, o grupo ETCC-sham também foi significante (χ2(3) = 11.762, p = 0.008). O desfecho qualidade de vida não mostrou significância tanto no grupo ETCC-ativo: χ2(3) = 5.055, p = 0.16 quanto no ETCC-sham: χ2(3) = 3.935, p = 0.26). O objetivo desses testes é caracterizar a funcionalidade de acordo com déficits na resistência, força, mobilidade e flexibilidade. Esses testes de apitdão física foram elegidos para serem usados no presente estudo por serem simples, rápidos e baratos, especialmente em ambientes de atenção primária e em doenças reumatológicas (26). A ausência de diferenças nas variáveis físicas entre os grupos ativo e sham podem ser justificadas por diversas razões: (1) a capacidade de um conjunto de testes de aptidão física.

(14) 13. padrão para discriminar a presença ou ausência de função de perda física específica para a CHIK; (2) o número de indivíduos (poder do ensaio clínico); (3) necessidade de otimizar a dose incluindo mais sessões. ETCC M1-SO em pessoas com fibromialgia mostrou redução nos escores de dor, ansiedade, depressão e melhoras na qualidade do sono e performance cognitiva, mas nenhuma significância na performance física foi encontrada (27). Portanto, resta considerar a construção do valor do teste de desempenho físico específico para CHIK na fase crônica com especial ênfase nos sintomas artríticos. Neste ensaio clínico, nenhum resultados significante foi encontrado para o desfecho qualidade de vida, assim como em outro estudo que utilizou o mesmo protocolo de intervenção para tratar pessoas com dor abdominal crônica (15). Isso pode refletir o limitado número de sessões e/ou que o período de avaliação dos participantes foi insuficiente para reduzir mudanças na rotina diária das pessoas com CHIK. Além do mais, os aspectos da qualidade de vida são multifocais e incluem não somente a dor corporal, mas também a saúde mental, as emoções e a participação social (6). Pode-se sugerir que futuras intervenções com neuromodulação e CHIK devem observar não só os sintomas reumáticos, mas também o contexto social e emocional dos participantes. Nossos resultados fornecem evidências que a ETCC reduz os níveis dolorosos com mudanças clinicamente importantes em pacientes com o vírus da febre CHIK. Futuras investigações envolvendo adicional número de sessões de ETCC em pacientes com CHIK pode promover mais efetividade não somente sobre a dor mais também sobre as funções cognitivas, atividade física, qualidade de vida e funcionalidade em geral. O tratamento com a ETCC pode ser efetivo, barato e atrativo em áreas que não possuem recursos e com um grande número de pacientes com sintomas gerados pela febre CHIK. Este estudo preliminar traz uma nova abordagem para o tratamento não-farmacológico da febre CHIK através da ETCC. Declaração de conflito de interesses A Universidade de Nova York tem a patente sobre a estimulação cerebral com MB como o inventor. MB possui equidade na Soterix Medical Inc. Referências e Notas 1 Robinson MC. Clinical features. Trans R Soc Trop Med Hyg. 49, 238–40 (1957). 2 Centers for Disease Control and Prevention. (2017). Zika virus. Clinical Evaluation & Disease. Retrieved http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/clinicalevaluation.html 3 Vega-Rúa A et al., PLoS Negl. Trop. Dis. 9, (2015). 4 Silva LA, Dermody TS. J. Clin. Invest. 127, 737–749 (2017). 5 PanAmerican Health Organization. Chikungunya: PAHO/WHO data, maps, and statistics.

(15) 14. 2016. Retrieved www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=rdmore&cid=8379&Itemid=40931. 6 Marimoutou C, Ferraro J, Javelle E, Deparis X, Simon F. Clin. Microbiol. Infect. 21, 688– 693 (2015). 7 Sam IC, Kümmerer BM, Chan YF, Roques P, Drosten C, AbuBakar S. Vector Bonne Zoonotic Dis. 15, 1223–30 (2015). 8 Chopra A, Saluja M, Venugopalan A. Arthritis Rheumatol. 66, 319–326 (2014). 9 Kelvin AA et al., PLoS Negl. Trop. Dis. 5 (2015). 10 Hashmi JA etal., Brain. 136, 2751–2768 (2013). 11 Boggio PS, Zaghi S, Fregni F. Neuropsychologia. 47, 212–217 (2009). 12 DaSilva AF et al., Headache. 52(8):1283–1295 (2012). 13 Kang N, Summers JJ, Cauraugh JH. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 87, 345–355 (2016). 14 Yi M, Zhang H. J Neurosci. 31, 13343–5 (2011). 15 Volz MS, Farmer A, Siegmund B. Pain. 157, 429–37 (2016). 16 Antal A, Terney D, Kühnl S, Paulus W. J Pain Symptom Manage. 39 (suppl. 5), 890-903 (2010). 17 Bikson M et al., Brain Stimulation. 9, 641-661 (2016). 18 Charvet LE et al., Front Syst Neurosci. 9, 26 (2016). 19 Goupil BA, Mores CN. Open Rheumatol. J.10, 129–140 (2016). 20 Hawman DW, Stoermer KA, Montgomery SA, Pal P, Oko L, Diamond MS, Morrison TE. J. Virol. 87, 13878–13888 (2013). 21 Vaseghi B, Zoghi M, Jaberzadeh S. PLoS One. 10, 1–19 (2015). 22 Reidler JS et al,. Pain. 13, 450–458 (2012). 23 Brunoni AR et al., Brain Stimul. 5, 175–195 (2012). 24 Salomons TV, Iannetti GD, Liang M, Wood JN. JAMA Neurol. 73 (suppl 6), 755 - 756 (2016). 25 Naro A et al., Front. Hum. Neurosci. 10, 1–9 (2016). 26 Aparicio VA et al., Med. Sci. Sports Exerc. 47, 451–459 (2014). 27 Lefaucheur JP. Neurophysiol. Clin. 46, 319–398 (2016)..

(16) 15. A. B. 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02. Figura 1. (A) Modelo computacional de alta resolução e efeitos sobre a dor. Estimulação do fluxo de corrente do cérebro durante a ETCC. O conjunto M1-SO foi simulado por uma esponja com o ânodo posicionado verticalmente sobre a localização de C3 e o cátodo posicionado horizontalmente sobre a região supraorbital contralateral, aproximadamente sobre a localização Fp2. (B) Padrões de fluxo de corrente atual em uma fatia (A/m2). O modelo prediz mapas de campos elétricos gerados em regiões corticais externas. Nossos resultados mostram fluxo de corrente cerebral difuso e agrupado que inclue regiões motoras esquerdas, assim como outras regiões implicadas no tratamento da dor e outras regiões de interesse. (em V/m: M1 ipsilateral 0.23, contralateral 0.15, PLCPF esquerdo 0.23, Núcleos acumbens 0.22, e cingulado 0.25)..

(17) 16. A. C. 7. Active. Sham. 6. *. *. 4 3. McGill. VAS. 5. *. 2 1 0 Baseline. Day 1. Day 5. Follow-up. Active. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0. Sham. *. Baseline. Day 1. Day 5. *. Follow-up. B Active. 7. Sham. 6. VAS. 5 4 3 2 1 1. 2. 3. 4 Before. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21. tDCS. After. Figura 2. (A) Média das mudanças na Escala Visual Analógica (EVA) avaliados antes do tratamento (baseline), nos dias 1 e 5 (durante o tratamento) e follow-up. Asteriscos indicam significância estatística quando comparado com o baseline (p<0.05, mixed ANOVA). (B) Diário de dor usando a EVA durante o tempo. Cada dia indica a média de intensidade dolorosa dos grupos (0-10) durante 21 dias. tDCS: descreve os cinco dias de tratamento. After: indica o período de follow-up. Uma diminuição estatística sobre a dor foi encontrada somente no grupo ETCC-ativo (p<0.05, Friedman). (C) O score de McGill foi avaliado antes do tratamento (baseline), nos dias 1 e 5 (durante o tratamento) e follow-up. Asteriscos indicam significância estatística comparado com o baseline no grupo ETCC-ativo (p<0.05, mixed ANOVA)..

(18) 17. Active-tDCS. Sham-tDCS. 4 2. 6 Pain at the moment. 6. 0. 4. 2. e lin se. D. ay. 1 D. ay. 2 Fo. w llo. p -u Ba. e lin se. D. ay. 1 D. ay. 2 Fo. w llo. p -u. e lin. ay D. se Ba. *. 4. 2. 1. ay D. p -u. 5 w. lo ol. F. e lin. se Ba. ay D. 1. ay D. p -u. 5 F. w lo ol. l se Ba. e in. ay D. 1. ay D. p -u. 5 F. w lo ol. l se Ba. e in. ay D. 1. ay D. p -u. 5 w. F. lo ol. 6. * Normal Work. 6. *. 0. 0 Ba. General Activity. *. 6. * Average of pain. Worst pain last 24 hs. 8. 4. 2. 0. 4. 2. 0 B. el as. e in. D. ay. 1 D. ay. 5 ll Fo. ow. p -u. el as. B. e in. D. ay. 1 D. ay. p -u. 5 ll Fo. ow. e. lin se. Ba. ay D. 1. ay D. p -u. 5 llo Fo. w. l se. Ba. e in. ay D. 1. ay D. p -u. 5 w. llo Fo. Figura 3. Inventário breve de dor mostrou resultados significativos na análise intragrupo para o grupo ETCC-ativo nas variáveis pior dor nas últimas 24 horas, média de dor, dor no momento, atividade geral e trabalho normal, enquanto para o grupo ETCC-sham não houve significância. Asteriscos indicam aumento significativo na percepção da dor e impacto nas atividades diárias (p<0.05, mixed ANOVA). Materiais suplementares Materiais e métodos Este é um ensaio clínico parelelo, sham, randomizado e duplo cego que seguiu as recomendações do CONSORT (28). Está registrado no clinical trials com o identificador NCT02993952. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo, que eles poderiam ser randomizados para qualquer um dos grupos de estudo e que participariam voluntariamente, como determinado pela resolução No. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Depois de aceitar participar do ensaio clínico, todos eles assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí – Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Número: 1.839.742). Participantes Os pacientes incluídos apresentaram confirmação sorológica da infecção pelo vírus da febre CHIK baseado no vírus CHIK IgG e IgM detectado pelo direto ELISA/IgM/Euroimmun,.

(19) 18. de acordo com o Laboratório Central (LACEN, Brazil). Adultos das comunidades locais do nordeste do Brasil foram voluntariamente recrutados através de anúncios nas mídias eletrônicas e pelos profissionais de saúde das respectivas comunidades. Os sujeitos tinham que atender aos seguintes critérios: mostrar/possuir exames laboratóriais positivos para o vírus da febre CHIK por no mínimo 6 meses (fase crônica); ter capacidade intelectual preservada determinada pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); ter capacidade física para realizar as avaliações físicas; ter entre 18 e 65 anos de idade. Nós excluimos os pacientes que apesentaram dor claramente relacionada com outras etiologias, como dengue, zica, artrite reumatóide, gota, lúpus, doenças neurológicas e musculares, doenças psiquiátricas, história de abuso de drogas. Pacientes que apresentaram sinais ou história de tonturas, doenças epilépticas, mulheres grávidas, sinais de severidade e/ou indicação de hospitalização e implantes metálicos na cabeça também não foram incluídos no estudo. Nenhum dos participantes estavam usando analgésicos suplementares ou outras drogas para aliviar suas dores durante todo o período do estudo. Todas as participantes foram mulheres e apenas um homem foi incluído no grupo ETCC-sham. Desenho Experimental O gráfico metodológico do estudo é mostrado na figura 1. Este é um ensaio clínico paralelo, sham, randomizado, duplo cego, com uma semana de follow-up. Dados foram coletados de dezembro de 2016 a março de 2017. Um total de 283 indivíduos foram inicialmente identificados com exames laboratoriais para a febre CHIK. Depois da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 53 candidatos com marcadores positivos para CHIK foram considerados elegíveis para o estudo. Posteriormente, 33 pacientes desistiram de participar do estudo devido a não aceitar o protocolo ou não ter disponibilidade. Uma amostra final de 20 indivíduos foi randomizada em dois grupos: grupo ETCC-ativo (n=10) ou grupo ETCC-sham (n=10). Uma pessoa do grupo experimental desistiu de participar porque ela não melhorou como esperado, então foi feito análise por intenção de tratar nesse grupo. Todas as variáveis foram mensuradas uma semana antes do início da intervenção (baseline), depois do primeiro dia de intervenção (dia 1), depois do último dia de intervenção (dia 5) e o follow-up foi feito 9 dias depois da última intervenção. A randomização foi feita através de uma sequência numérica gerada por um computador usando um software apropriado (www.randomization.com) para alocar cada participante para o grupo ETCC-ativo ou ETCC-sham por um pesquisador independente que não estava.

(20) 19. envolvido nem na estimulação nem nas avaliações. Cada pessoa era igualmente susceptível de pertencer a um dos grupos. O sigilo de alocação foi feito com envelopes opacos. Participantes e pesquisadores envolvidos nas avaliações e intervenções foram cegos para a alocação dos grupos durante todo o estudo.. Potencialmente elegíveis (n= 283). Excluídos (n=263) • Não atenderam aos critérios de inclusão. Randomizados (n= 20). ETCC-ativo (n=10) Baseline (Primeira avaliação). • • • •. Diário da dor Avaliação da dor Avaliação física Qualidade de vida. Dia 1 Segunda avaliação (n=10). • • • • •. ETCC Diário da dor Avaliação da dor Avaliação física Qualidade de vida. ETCC-sham (n=10) Baseline (Primeira avaliação). Dia 1 Segunda avaliação (n=10). Dia 2 (n=10). • ETCC. Dia 2 (n=10). Dia 3 (n=9). • ETCC. Dia 3 (n=10). Dia 4 (n=9). • ETCC. Dia 4 (n=10). Dia 5 Terceira avaliação (n=9) • Diário da dor (continua até o follow-up). • • • • •. ETCC Diário da dor Avaliação da dor Avaliação física Qualidade de vida. Dia 5 Terceira avaliação (n=10) • Diário da dor (continua até o follow-up). Dropout (n=1) Nove dias de follow-up (n=9) Quarta avaliação Análise por intenção de tratar (n=1). Nove dias de follow-up (n=10) Quarta avaliação Análise. Figura 4: Flowchart do protocolo do estudo. Vinte participantes foram randomizados em cada.

(21) 20. grupo ETCC-ativo ou ETCC-sham para serem estimulados. Somente um participante do grupo ETCC-ativo desistiu de participar durante a fase de estimulação. Dados perdidos foram analisados através da análise por intenção de tratar. Nenhum dos participantes estava sendo medicado durante todo o estudo. Pacientes toleraram bem o tratamento com a ETCC e nenhum efeito colateral ocorreu. Procedimento da ETCC Todos os pacientes sentaram em uma cadeira confortável com encosto para os braços e costas durante todos os estágios da coleta de dados. ETCC foi aplicada, através do eletrodo ânodo posicionado sobre o córtex motor primário (C3) e o eletrodo cátodo na região supraorbital contralateral (direita) (Fp2), de acordo com a padronização internacional para o sistema EEG 10-20 (conjunto “M1-SO”). Os eletrodos foram colocados em uma esponja quadrada de 35 cm2 previamente imersa em solução salina (150 mMols de NaCl diluídos em água Milli-Q). O método de tratamento implicou em 5 dias de estimulação com corrente contínua monofásica com uma intensidade de 2mA por 20 minutos. Para a estimulação do grupo ETCC-ativo foi feito um aumento gradual da corrente ramp-up e ramp-down com 30 segundos de duração no início e fim do tratamento, respectivamente. Os eletrodos posicionados sobre o escalpo foram suportados por uma bandagem elástica sob medida. Todo protocolo foi baseado em um estudo prévio para dor crônica (29). Para o grupo ETCC-sham, os eletrodos foram colocados na mesma posição da estimulação real com uma corrente constante de 2 mA por apenas 30 segundos (10 segundos ramp on). Durante o tratamento do grupo ativo, os sujeitos geralmente relatam sensações de formigamento sob os eletrodos, que desaparecem rapidamente. Esse método de intervenção sham é portanto desenhado para fornecer um inicial período de formigamento similar à sensação percebida durante a intervenção ativa. As exibições das configurações do dispositivo são idênticas para ambos os grupos. Os eletrodos (ânodo e cátodo) foram conectados a um estimulador alimentado por uma bateria (9v) com a corrente verificada por um multímetro digital de precisão (DT832, WeiHua Electronic Co., Ltd, China) com erro padrão de ±1.5%. Modelo computacional de alta resolução Modelos de elementos finitos foram criados para analisar o campo elétrico cortical gerados durante a ETCC. Ressonâncias magnéticas de alta resolução foram segmentadas em sete máscaras de tecidos/materiais de variadas condutividades através de uma combinação de ferramentas automáticas e manuais. Modelos de eletrodos gerados por computador, gel e/ou almofadas de esponjas foram incorporados na segmentação. As malhas de volume foram geradas, as condições de contorno foram aplicadas e a equação de Laplace ( ∇ ∙ (𝜎∇𝑉) = 0 ).

(22) 21. foi resolvida. O campo elétrico cortical resultante foi interpretado como um correlato para a estimulação e modulação. Nossos resultados corroboram com estudos de modelagem prévios, que mostram fluxo de corrente cerebral difuso e agrupado que inclue regiões motoras esquerdas e outras regiões implicadas no tratamento da dor e outras regiões de interesse (em V/m: M1 ipsilateral 0.23, contralateral 0.15, PLCPF esquerdo 0.23, Núcleos acumbens 0.22, e cingulado 0.25). Instrumentos e Avaliações Foram coletados dados sociodemográficos dos indivíduos, como idade, tempo da doença, intensidade da dor, local da dor, estado civil e educação. As medidas dos desfechos foram coletadas uma semana antes da primeira estimulação (baseline), após a primeira estimulação (dia 1), após a última estimulação (dia 5) e nove dias após a última estimulação (follow-up). A fim de avaliar os níveis dolorosos, a Escala Visual Analógica (EVA), o questionário de dor de McGill e o Inventário Breve de Dor (IBD) (versão curta) foram utilizados. Desfechos Primários EVA consiste em uma escala de código de gradiente de cores que varia de 0 (verde, corresponde a ausência completa de dor) a 10 (vermelho, corresponde a pior dor imaginável) em intervalos de 1 cm (30). Os pacientes foram solicitados a registrar a intensidade dolorosa usando essa escala todas as noites antes de dormir. O início do registro dessa medida começou uma semana antes da aplicação da ETCC e continuou durante todos os cinco dias de tratamento e nove dias após a sessão final da ETCC, por meio de um diário da dor. Os níveis dolorosos medidos pela EVA no baseline foram calculados para cada paciente através da média de uma semana dos relatórios diários de dor (31). Desfechos Secundários O questionário de dor de McGill foi usado para caracterizar a dor dos pacientes. O instrumento apresenta 20 itens: 10 sensoriais, 5 afetivos, 1 avaliativo e 4 miscelâneos. Cada um desses itens contém de 2 a 5 opções e apenas um deles ou nenhum deve ser escolhido (32). Para avaliar a severidade e impacto da dor sobre as atividades de vida diária, o IBD (versão curta) foi usado. Nós enfatizamos que para a aplicação do referido questionário, um longo período é necessário, por isso para viabilizar a pesquisa, nós optamos por usar sua versão curta. O referido questionário apresenta 15 itens, incluindo duas escalas multi-itens para mensurar a dor e seu impacto sobre a funcionalidade e bem-estar (33). A força de preensão palmar foi avaliada por um dinamômetro hidráulico de mão modelo SH5001Saehan®. Os participantes realizaram o teste sentado em uma cadeira com encosto para.

(23) 22. as costas e braços, com os ombros em 0º de adução, abdução, flexão, extensão e rotação interna e externa; cotovelo a 900 de flexão e punho entre 00 e 300 de extensão. Eles foram instruídos a apertar o máximo possível por três segundos e descansar por 30 segundos entre as repetições. Três repetições foram feitas e o resultado foi obtido pela média aritmética das repetições (34). A força de membros inferiores foi avaliada pelo teste de sentar e levantar em 30 segundos. Uma cadeira com 43 cm de altura, com encosto para as costas e braços e um cronômetro foram usados. Participantes foram instruídos a manterem seus braços cruzados sob o tórax e sentar com suas costas apoiadas no encosto da cadeira. Quando o sinal foi dado, o participante levantava-se completamente e retornava à posição inicial o mais rápido possível durante 30 segundos. O resultado corresponde ao número de vezes que a pessoa conseguia executar completamente o movimento em 30 segundos (35). A força de flexão do membro superior (dominante ou mais doloroso) foi avaliada pelo teste de flexão de cotovelo. O teste consiste em exigir que o participantes segure um peso de 2kg com a mão e realizar flexões e extensões completas o mais rápido possível dentro de 30 segundos. Eles foram informados que poderiam interromper o teste em qualquer momento, se necessário (36). Para avaliar a flexibilidade do membro inferior (musculatura posterior) foi realizado o teste de sentar e alcançar. Uma cadeira com 43 cm de altura e 50 cm de encosto foi utilizada. Durante o teste os participantes foram instruídos a sentar na borda da cadeira com o membro inferior não testado na seguinte posição: pé no solo, joelho e tornozelo a 900 de flexão. O membro inferior testado (dominante ou mais doloroso) foi colocado na seguinte posição: calcâneo apoiado no solo e tornozelo flexionado a 900. Após posiocionarem-se os participantes sobrepuseram as mãos com os dedos médios no mesmo nível tentaram alcançar o primeiro dedo do membro superior testado e manter a posição por dois segundos. Foram realizadas três tentativas para que fosse obtida a média aritmética dos resultados. Um valor negativo foi registrado se os dedos médios não alcançasse o primeiro dedo e um valor positivo foi registrado caso os dedos médios ultrapassassem o primeiro dedo do pé (37). A flexibilidade dos membros superiores foi mensurada através do scratch flexibility test. Todos foram instruídos a colocarem o membro superior (dominante ou mais doloroso) sobre o ombro ipsilateral para avaliar a flexibilidade do ombro em flexão, abdução e rotação externa e ao mesmo tempo tentarem alcançar a outra mão que está em extensão, adução e rotação interna no centro das costas. Três tentativas foram feitas para que fosse obtido o resultado através da média aritmética. As mensurações foram feitas com uma régua e os valores foram considerados negativos se houvesse alguma distância entre os dedos médios, entretanto se os dedos médios se.

(24) 23. sobrepusessem os valores eram considerados positivos (36). Para avaliar a qualidade de vida nas últimas quatro semanas, o short form health survey foi utilizado (38). É considerado um instrumento confiável, traduzido para a língua portuguesa e validado no Brasil (39). Consiste em um questionário com 36 itens dividido em oito domínios: capacidade funcional, limitações pelos aspectos físicos, dor, saúde geral, vitalidade, aspectos sociais e emocionais, saúde mental. Esses domínios apresentam entre duas e seis opções de respostas. Análise dos dados As análises foram realizadas usando software SPSS (V.19.0, Chicago, USA) e o Graph Pad Prism 5. As variáveis quantitativas foram expressas através das médias e Desvios Padrões (DP). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para verificar a normalidade dos dados. Para comparar a idade, tempo de CHIK e o baseline da EVA entre os grupos foram utilizados o teste t nãopareado ou Mann-Whitney. Os efeitos da estimulação sobre a EVA foram calculados através do modelo Mixed ANOVA que considerou as variáveis dependentes os níveis dolorosos e as variáveis independentes fixas foram as avaliações (baseline, dia 1, dia 5 e follow-up), os grupos de estimulação (ativo e sham) e a interação grupo versus o tempo. Para outras variáveis (Inventário breve de dor, questionário de dor de McGill, testes físicos e o short form health survey (SF-36) foi utilizada a comparação não-paramétrica através do teste de Friedman. Quando apropriado, comparações post-hoc foram executadas usando a correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Foi considerado significância estatística um p valor menor que 0.05..

(25) 24. Tabela S1. Dados sociodemográfico e características da dor Dados clínicos e ETCC-ativo ETCC-sham p valor sociodemográficos Idade média ± DP 46,1 ± (16,0) 44,1 ± (13,5) 0.969α Tempo com CHIK 10,2 10,4 0.806β EVA baseline DP 5,37 ± (2,4) 4,08 ± (3,02) 0.257β Locais de dor Não específico 2 2 Cabeça/pescoço 0 0 Tórax/abdomen 0 0 Costas 0 0 Membros superiors 3 2 Membros inferiors 5 6 Estado civil Casado (a) 7 8 Nunca casado (a) 2 1 Viúvo (a) 1 0 Divorciado (a) 0 1 Educação Fundamental (incompleto) 1 1 Fundamental 3 3 Médio 6 5 Universitário (a) 0 1 Características dos participantes. DP = Desvio Padrão; CHIK = Vírus da Chikungunya; EVA = Escala Visual Analógica. Idade descrita em anos com média e desvio padrão. Tempo com vírus da CHIK descrita em meses. EVA baseline descrita com a média de sete dias antes das interevenções usando o diário da dor. αCalculado usando o teste de Mann Whitney..

(26) 25 Tabela S2. Intra-group analysis of the Brief Pain Inventory at Baseline, Day 1, Day 5 and Follow-up. Interferência da ETCC-ativa ETCC-sham dor FollowBaseline Dia1 Dia5 p valor Baseline Dia1 Dia5 up Pior dor nas últimas 24 hrs Menor dor nas últimas 24 hrs. 6 (3.75-8). 2.5 (1.5-4) 2 (0-4.5). Média da dor. 5.5 (2.26.5). Dor no momento. 5 (1.5-6). Atividade geral Humor Capacidade de andar. 5 (1.57.25). 4.5 (0-5.7). 4 (1.56.2) 2.5 (05.2) 5 (0-7). 0 (0-4.2). 2 (0-6.2). Follow-up. p valor. 4 (0-7). 2 (0-5.5). 0.03*. 4 (0-6.5). 6.5 (2.2-8). 2 (0-6). 3.5 (0-5.2). 0.34. 1.5 (0-4). 0 (0-3.2). 0.13. 1 (0-3.2). 4 (0.7-5.2). 0.5 (0-3). 0 (0-3.2). 0.08. 3 (0-5). 1 (0-4.5). 0.02*. 2.5 (05.2). 5 (1.5-6.2). 1.5 (0-4.7). 3 (0-5.2). 0.28. 0 (0-2.5). 0 (0-2.5). 0.001*. 2 (0-5.2). 3.5 (1.5-6). 0.5 (0-3). 1 (0-5.2). 0.18. 0 (0-6). 0 (0-4.5). 0.05*. 3 (0-7). 1 (0-3.7). 1 (0-2.5). 0.28. 0 (0-5). 0 (0-3.5). 0.25. 4 (0-5.7) 0.5 (05.2) 2.5 (05.2). 1 (0-4.7). 0.5 (0-4.2). 0 (0-2.2). 0.37. 1.5 (00 (0-3.5) 0 (0-1.2) 0.34 2.5 (0-5.7) 0.5 (0-6) 1 (0-3.2) 0.49 6.2) 2.5 (0Trabalho normal 4.5 (1.5-6) 0 (0-3.5) 0 (0-1.2) 0.04* 4 (0-6.5) 4.5 (0-8) 1.5 (0-3.5) 2 (0-3.2) 0.06 6.2) Relacionamento 0 (0-0.7) 0 (0-2.7) 0 (0-1) 0 (0-0) 0.57 0 (0-4.2) 1.5 (0-5.2) 0 (0-1.7) 0 (0-1.7) 0.09 Sono 0 (0-4) 0 (0-5) 0 (0-1.5) 0 (0-0) 0.3 0 (0 -1) 0 (0 -2) 0 (0 -0) 0 (0 -0) 0.28 Aproveitar a vida 0 (0-0.5) 0 (0-1.2) 0 (0-0) 0 (0-0) 0.3 0 (0-4.2) 1 (0-8) 0 (0 -1.5) 0 (0 -0) 0.16 th th Os resultados foram expressos pela meediana, percentil 25 e percentil 75 . ETCC: Estimulação Transcraniana com Corrente Contínua. * Indica significância estatística (p<0.05) quando comparado o baseline, dia 1, dia 5 e follow-up usando o teste de Friedman. 1.5 (0-5.2).

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