Cirurgia de thal - hatafuku; modelo experimental de análise funcional.

.

âl

¿‹,

ROBSON ALEXANDRE

VIEIRADE

SOUZA

CIRURGIA

DE

-E

MODELO

EXPERIMENTAL

HE

FUNCIQNAL

Trabalho apresentado à Universidade Federal

de Santa Catarina, para a obtenção do

Grau

de Médico no Curso de Graduação

em

Medicina.

SANTA

CATARINA

CIRURGIA DE

THAL

-=

HATAFU'KU:`

F

MODELO

EXPERIMENTAL

DE

A.NALISE</

Trabalho apresentado à Universidade Federal

de Santa Catarina, para a obtenção do

Grau

de Médico no Curso de Graduação

em

Medicina.

Coordenador do

Curso:

Prof.

EDSON

J.

CARDOSO

Orientador: Prof. Dr.

ARMANDO

JOSÉ

d'ACAMPOKA

SANTA

CATARINA

III

EPÍGRAFE

“

_A

_Obra

_de

_Deus

_escapa

às curtas fronteiras das mentes de seus filhos evolucionários, pois Ele 'estende _{o Norte sobre o espaço e ergue a terra}

_no

_nada, e

somente

aos sábios e aos humildes Ele dá o direito de reconhecer

que

para alcançar a perfeição é preciso primeiro haver conhecido a imperfeição.”

Testamento

de

São João

11? 1-1--'_"íí-íl-'I-íi_"'

À

FABRÍCIA,

minha

esposa, grande companheira, por todo o incentivo,

apoio e, principalmente tolerância durante toda essa trajetória.

Aos

meus

pais

IVONE

e

OSMAR

VIEIRA

que,

com

amor, tudo fizeram para garantir

minha

educação e estimular

meu

crescimento.

Aos

meus

irmãos

SODRÉ

e

FERNANDA,

que

com

seu carinho

sempre

estiveram ao

meu

lado.

V

AGRADECIMENTOS

Aos

professores, Dr.

GILBERTO

DO

NASCIMENTO

GALEGO,

SANDRA

REGINA SANDRI

e

HERON

COSTA

ANDERSON

DE

SOUZA,

exemplos

de

formação

ética e profissional, pelo apoio ao longo de

minha

vida

acadêmica, pelos ensinamentos e

companhia

durante toda

minha

formação,

tomando-se

desta

forma

a pedra fundamental

da

minha

formação

como

médico.

Ao

professor Dr.

ARMANDO

JOSÉ

d'ACAMPORA,

pela

amizade

e

conselhos durante esta trajetória.

Sua

ajuda, inestimável, possibilitou a

realização

do

experimento. Trata-se de

um

professor que supera a barreira

do

ensino e estimula o engrandecimento

do

conhecer científico.

Aos

professores, Dr.

CARLOS

ALBERTO

JUSTO

DA

SILVA

e

NEWTON

M.

CAPELA,

pela colaboração durante o período

em

que

chefiaram

o Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental.

Aos

colegas

RICHARD

PRAZERES

CANELLA,

LUCIANO

RAMOS

BOFF,

LUCIANO

KROTH

e a Dra.

CRISTINA

VICARI,

que

me

receberam

com

amizade

e respeito, durante

minha

permanência

em

Florianópolis.

Aos

professores, Dra.

SILVIA

MODESTO

NASSAR

E

Md.

MASANAO

OHIRA,

do

Laboratório de Informática e Estatística

do

Centro de Ciências

Tecnológicas da Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC),

pelo

lg planejamento e

acompanhamento

da análise estatística.

_' no-›‹z~‹

‹»*×'°“"'°'/É

A

veterinária

MARIA

APARECIDA CHATEIN

ALMEIDA

BELLO,

e a administradora

JOANÉSIA

ROCIIENSTEIN,/coordenadoras

do

Biotério Central da

UFSC,

que

entenderam

meu

propósito e

não

mediram

esforços para fornecer os cães e orientar os cuidados dos

mesmos.

Ao

biofisiologista

do

Hospital Universitário

da

UFSC,

JOÃO

LUIZ

ÁVILA,

que orientou a elaboração

do

gastromanômetro.

Ao

Dr.

ORLEI

de

LUCA,

chefe

do

serviço de radiologia

do

Hospital

Universitário

da

UFSC,

e a residente

STEFANELLI

KNABBEN

_RIBEIRO,

pelo

acompanhamento

durante a realização das seriografias.

Ao

funcionário

do

Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia

Experimental da

UFSC,

LUIZ

HENRIQUE

PRAZERES,

que

com

bondade

e

paciência nos auxiliou

sempre

que necessário.

Mostrando

que

além

de ser

experiente funcionário, é

um

grande amigo.

Aos

acadêmicos,

KUANG

HEE

_LEE,

MAURÍCIO

BONOLDEI

FORTUNA

e

MARISA

HELENA

DA

SILVA,

que

foram

peças fundamentais

ÍNDICE

1NTRODUÇÃO

... ..

OBJETIVO

... ..

MÉTODO

... .. 3.1.

Amostra

... .. 3.2. Procedimentos ... ..

3.3.

Medida

do

Comprimento

da Junção Esôfago-gástrica 3.4. Análise Estatística ... ..

RESULTADOS

... ..

DISCUSSÃO

... ..

CONCLUSÕES

... ..

REFERÊNCIAS

... ..

NORMAS

ADOTADAS

... ..

RESUMO

... ..

SUMMARY

... _.

O

tratamento

do refluxo

gastroesofágico sofreu, nos últimos anos,

uma

evolução importante.

A

eficácia

do

tratamento clínico levou à

uma

redução das indicações cirúrgicas.

A

evolução

do conhecimento

dos elementos anatômicos e

mecanismos

fisiológicos responsáveis pela continência

do

cárdia, permitiu o desenvolvimento de cirurgias anti-refluxo,

demonstrando que

vários fatores intervêm para assegurar a continência

do

cárdia e limitar o efeito nocivo

do

refluxo

gástrico para o esôfago.

O

mecanismo

de contenção mais importante é o esfíncter esofagiano inferior,

uma

zona

de alta pressão, colocada

em

evidência pelos fisiologistas,

no

segmento

inferior

do

esôfago,

do

qual

não há

confirmação anatômica.

A

função deste esfíncter

depende da

integridade _{da junção} cardio-tuberositária e

da

existência de

um

segmento

esofagiano intra-abdominal.

Um

segundo

elemento

que

visa limitar a agressividade

do refluxo

gastroesofagiano é a existência,

em

estado normal, das ondas peristálticas e

da

salivação, que se

comportam,

junto à gravidade,

como

fatores de clareamento

do

esôfago.

Baseado

neste conhecimento, os princípios cirúrgicos que norteiam o tratamento são de três ordens:

1. Reconstituição da anatomia local. ×

2. _{Restauração}

do

trânsito

sem

obstáculos, evitando a confecção de

um

sistema valvular muito cerrado que gere estenose e/ou extase esofagiana.

3.

A

não alteração

do

mecanismo

de esvaziamento gástrico.

9

pelo

menos

três a quatro centímetros de esôfago terminal

no abdome,

e que

permita a confecção de

um

sistema valvular,

ou

um

outro procedimento que restaure a pressão

normal

do

esfíncter.

Contudo, a obstrução e o

refluxo

constituem dois importantes

problemas

no

tratamento cirúrgico de lesões

não

malignas

da

porção terminal

do

esôfago e,

freqüentemente, os procedimentos destinados a

aumentar

o diâmetro

do

esôfago

distal interferem

no

mecanismo

de proteção ao

refluxo

gerando esofagite severa.

Um

exemplo

desta situação encontra-se

no

megaesôfago

de

origem

chagásica, que gera

um

distúrbio

do

peristaltismo esofagiano e

da

função

do

esfíncter esofagiano inferior.

A

Atualmente, a orientação assumida pela maioria dos cirurgiões, consiste basicamente

em

submeter os doentes à dilatação forçada

da

cárdia pelo balão

hidrostático, nos casos mais brandos,

porém

este procedimento é evitado por

alguns serviços cirúrgicos,

com

o

argumento

de que leva a rotura de

forma

desçoritrcllackt dos

músculos do

esôfago distal,

podendo

causar perfuração,

disfagia recorrente

ou

refluxo.1

Os

casos

não

beneficiados por esse processo, os mais dilatados, são

tratados cirurgicamente.

Quase sempre

são de grau avançado,

com

perda

importante da atividade

motora

e habitualmente submetidos à cirurgia de

ressecção esofagiana.

Fora essa situação, a maioria dos casos é tratada por intervenção sobre a

transição esôfago-gástrica,

com

o objetivo de suprimir a barreira à livre

passagem

dos alimentos para o estômago, procedimentos estes que

costumam

causar

refluxo

gastroesofagiano. 23

IW3)

A

esofagocardiomiotomia de

HELLER(,`

descrita

no

inicio

do

século

@lQ'),/:embora

ofereça resultados satisfatórios

em

aproximadamente

70%

dos casos de acalásia, falha

no

alívio completo dos sintomas,

ou

pode,

severos

em

percentuaiqá-9,5%

e

52,0%

(HAWTHORNE

e cols., 1956 -

52%;

ACHESON

e

HADLEU,

1958 -

_23%;

DOUGLAS

_e

NICHOLSON,

₁₉₅₉

-

_50%;

FERGUSON

_e

BURFORD,

₁₉₆₀ - _9,5%;

BELSEY,

₁₉₆₆ -

22%;

I-IELSINGER, 1966

-

_16%;

BLACK,

₁₉₇₆ -

_18%;

MENSIES-GOW

_{e cols.,}

1978 - _13,7%;

BOULEZ

_{e cols., 1981} - _17,5%;

VIARD

_{e cols.,} 1983 - _11%).

Utilizando os estudos de

KOBOLD

(1963), o qual

demonstrou que

defeitos

no

trato gastrointestinal

podem

ser cobertos

usando

a face seromuscular de alças intestinais adjacentes, levando à cicatrização

com

regeneração

do

epitélio

na

cobertura seromusculars, uáiifrošaššte princípio, para demonstrar que

o esfíncter esofagiano inferior poderia ser incisado, cobrindo-se o defeito resultante

com

o fundo gástrico, de maneira que, a superfície peritoneal estaria voltada para o

lume

e a cicatrização se faria

com

cobertura

da

serosa gástrica por

epitélio esofagiano.

ALAN

P.

THAL

e

TETSUSHIKO

HATAFUKU

(1965),

propuseram

uma

operação que proporcionaria o alargamento

da

junção esôfago-gástrica e

um

mecanismo

valvular voltado para luz, situado

na

transição esôfago-gástrica, o

qual protegeria contra o refluxo ácido para o esôfago.6'7'8'9

Este procedimento foi inicialmente indicado

como

tratamento cirúrgico de

estenose péptica

do

esôfago, hérnia hiatal

com

esofagite de refluxo, e perfuração

do

esôfago distal. 9

No

entanto, a maioria dos cirurgiões, atualmente, acredita que a realização

da

esofagomiotomia,

como

proposta por

HELLER,

seguida

da

criação de

mecanismo

valvular pelo envolvimento parcial

ou

total

do

esôfago

com

o fundo

gástrico (Fundoplicatura), seja a

melhor opção

terapêutica variando-se apenas a

técnica utilizada 2' 3' 4' 13” 14 '

HATAFUKU

em

trabalho publicado

em

1972 afirmou que:

“Um

amplo

canal esôfago-gástrico foi criado.

É

então necessário criar

uma

válvula de sentido único para proteger o esôfago

da

erosão ácido-péptica. Isto é feito pelo

11

envolvimento

do

esôfago reconstruído pelo fundo gástrico. Resultados de

estudos experimentais

demonstram que

a suficiência

da

válvula é relacionado ao grau de envolvimento esofagiano”.6

Portanto,

permanece

indefinido, se a válvula

mucosa

proposta

na

cirurgia de

THAL-HATAFUKU,

isoladamente,

tem

função

mecânica

de alterar a

resistência

do

cárdia ao

aumento

da pressão intragástrica,

ou

se o envolvimento

do

esôfago por fundo gástrico é o responsável pela prevenção

ou

redução

do

refluxo

gastroesofagiano.

A

abordagem

proposta é baseada

em

estudos prévios que ofereceram

um

modelo

experimental para avaliar a habilidade da válvula íleo-cecal

em

prevenir

refluxo, relacionando o

refluxo

ao

aumento da

pressão intracolônica.

ENDLEMAN,

1958;

VINOGRAD,

1984 e

KUMAR,

1986.

Estes dados possibilitaram aplicar o conceito,

num

modelo

experimental de análise funcional

do

cárdia, produzido pelo

aumento

de pressão intragástrica, a qual foi induzida por infusão de líquido (bário)

no

estômago,

que

permitiu

avaliar a proteção ao

refluxo

gastroesofagiano

dado

por válvula

mucosa

Analisar a resistência da região cárdica ao

aumento

da pressão intra-gástrica

3.

MÉTODO

3.1.

AMOSTRA

ANIMAIS

Foram

utilizados

24

cães dq_raça Beagle, adultos, fêmeas e

com

peso entre 10 a 14 quilogramas, oriundos

do

Biotério Central da Universidade Federal

de Santa Catarina.

`

q

O

trabalho foi realizado

no

Laboratório de Cirurgia Experimental

da

Disciplina de Técnica Operatória

_(TOCE)

do Departamento

de Clínica Cirúrgica

da Universidade Federal de Santa Catarina.

Os

animais

foram

mantidos

no

Biotério Central, alojados

em

canil para 2 cães

em

temperatura ambiente, local semi-aberto,

com

ventilação adequada,

livre acesso à água e ração própria para a espécie,

com

ciclo dia/noite

bem

estabelecido e protegidos

do

frio e umidade.

No

pré-operatório, os animais

foram

isolados, deixados

em

jejum

de

24

horas antes

da

execução dos procedimentos.

j »

Os

animais

foram

selecionados, pesados e identificados, através de

numeração

tatuada

em

seus pavilhões auriculares, por funcionários

do

Biotério

Central.

O

sorteio destes precedeu a realização de qualquer procedimento,

quando

foram

deslocados para o Laboratório de Cirurgia Experimental nos dias

programados

para os procedimentos cirúrgicos,

retomando

ao Biotério Central

após a cirurgia

com

seguimento rigoroso durante o período pós-operatório (visita diária e

monitoramento

com

veterinário

do

Biotério Central).

GRUPOS DE

ANIMAIS

Os

24

animais

que

compuseram

o experimento

foram

distribuídos, aleatoriamente, por

meio

de sorteio simples realizado

no

Biotério

sem

o

conhecimento do

pesquisador,

em

três gzufigrupos de oito _{animais (n=8) nos}

quais

foram

executadas duas etapas cirúrgicas:

O

primeiro s)1‹ígrupo de animais (n=8), foi

denominado

_{grupo Valvulado,}

sendo o grupo experimento. Nesteàilfgrupo a primeira etapa cirúrgica constou da confecção de patch seroso gástrico valvulado (cirurgia de

THAL-

HATAFUKU).

Após

45 dias, foi efetuada a inserção de cateter gástrico para a

aferição da pressão de refluxo, que consistiu

na

28 Etapa.

O

segundo

(s\nb'grupo de animais (n=8), foi

denominado

_{grupo Avalvulado.}

Neste /s\{b'grupo foi seccionado longitudinahnente a transição esôfago- gástrica,

sem

no

entanto construir qualquer

mecanismo

valvular, realizando

sutura transversal da abertura esofágica.

Após

45 dias, seguiu-se

com

a segunda

etapa de

forma

idêntica ao primeiro grupo.

O

terceiro §Ê*rl.i`grupo, foi

denominado

_{šylšgrupo Controle,}

_no

_qual,

_na

primeira etapa

não

se realizou qualquer tipo de cirurgia sobre a transição esôfago-gástrica, seguindo-se à segunda etapa nos

mesmos

moldes do

primeiro e

segundo

grupos.

3.2.

PROCEDIMENTOS

AN

ESTESIA

Os

animais previamente identificados, sorteados e pesados receberam

como

medicação

pré-anestésica, sulfato de atropina (0.044mgH(g), dihidro

4h

1,3 tiazina

_(l2.5mg/Kg)

e cloridrato _{de cetamina}

_(l0mg/Kg)

_{por via} intramuscular.

15

Após

10 minutos

da

aplicação das drogas pré-anestésicas, os animais

foram

levados para a sala de cirurgia, dissecada a veia cefálica

do

membro

superior esquerdo

ou

direito para a introdução de

um

cateter 18G, via pela qual os animais

foram

submetidos a fluidoterapia

com

soro glicosado

5%

(17 gotas/ minuto) e soro fisiológico

0,9%

(4 gotas/ minuto).

Realizou-se intubação oro-traqueal ultilizando cânula n° 18F, e anestesia geral inalatória

com

halotano (2,5 ml/ minuto), oxigênio a

50%

(2 litros/ minuto)

e protóxido de nitrogênio a

50%

(2 litros/ minuto), e assistência ventilatória

mediante a utilização de sistema de

BAIN.

Para se obter relaxamento muscular, foi utilizado solução de

brometo

de pancurônio (0.04

mg

/Kg), administrado por via endovenosa,

com

repetição

da

dose

quando

era observado tensão

da

musculatura.

A

reversão

do

relaxamento era obtida ao término

da

cirurgia, por

meio

de infusão venosa, de metil sulfato de neostigmine (0,08

mg/ Kg)

e sulfato de atropina (0,44

mg/Kg)

O

animal foi considerado anestesiado

quando

perdeu o

reflexo

córneo- palpebral e não exibiu qualquer reação

motora

ao estímulo doloroso da preensão

do coxim

gorduroso

da

pata anterior.

Na

segunda etapa, o procedimento pré-anestésico e dissecção

venosa

foi

desenvolvido

como

na

primeira etapa. Seguido de aplicação de dihidro

4h

1,3 tiazina, (l2.5mg/Kg), cloridrato de cetamina

(l0mg/Kg)

por via endovenosa.

As

doses desses

medicamentos foram

repetidas todas as vezes

em

que o animal

apresentava

reflexo

cómeo-palpebral, taquicardia

ou abafamento

de bulhas

cardíacas.

Nesta

etapa, os animais

não foram

submetidos à anestesia geral

OPERAÇÃO

Os

animais

foram

submetidos a dois

tempos

operatórios os quais

denominamos

de la _e 28 _etapa.

1”

ETAPA

Após

atingir o plano anestésico, os animais

foram

posicionados

em

decúbito dorsal horizontal sobre a

mesa

cinírgica, realizada depilação

com

barbeador elétrico

da

região ventral

do

abdome

e anti-sepsia

com

tintura de iodo à 2

%.

Após

laparotomia

mediana

com

aproximadamente

15 centímetros de

extensão, iniciando

no

apêndice xifóide,

com

incisão da pele, tecido celular subcutâneo e a aponeurose

na

linha média.

Após

penetrar a cavidade abdominal, era realizado inventário geral para patologias pré-existentes.

No

fibgrupo

Controle (n=8) fecha-se,

em

seguida, a cavidade

abdominal

e considera-se concluída a cirurgia.

Nos

subgrupos

Valvulado (n=8) e

Avalvulado

(n=8), duas técnicas cirúrgicas distintas

foram

_{desenvolvidas,}

como

é descrito a seguir

§`,s§B'GRUPo

VALVULADO

(n=8)

Procedeu-se a cirurgia de

THAL-HATAFUKU.

O

peritônio visceral foi dissecado longitudinalmente, sobre o esôfago distal, até o nível

do

vértice dos pilares diafragmáticos, expondo-se

em

tomo

de 4,5 centímetros

do

esôfago.

Incisa-se o

mesmo

na

totalidade de sua parede, anteriormente e de

forma

longitudinal, estendendo-se

3cm

acima

e

1,5cm

abaixo

da

transição esôfago-

l7

Figura 1:

Dissecção do esôfago distal e abertura das

camadas musculares externa e interna com

exposição da sub-mucosa. Observa-se que

a miotomia descende 1,5 cm no estômago

Como

preparo para confecção

da

válvula

mucosa,

três pontos de reparo

com

fio

de ácido poliglicólico 3 gg;os são passados paralelamente, sendo dois

reparos seromusculares, e posicionados

na

transição esôfago-gástrica,

com

segunda

passada seromuscular

no estômago

à 4›6m de distância da transição, e o último seromuscular

na

borda inferior

da

incisão, e seromuscular

no estômago

à

2

cm

de distância e

no meio

dos dois anteriores.

Estes pontos são apertados, e dois pontos interrompidos adicionais são

colocados entre os três

fios

guias,

completando

a sutura

do

bordo inferior, conferindo aspecto triangular à ferida,

conforme demonstrado

nas figuras 2 e 3.

l

Figura 2: Incisão total da parede do esôfago e Figura 3: Atados os pontos, confere-se o aspecto

estômago com pontos reparados para o triangular à abertura do esôfago, já

início da confecção da válvula sendo evidenciado o abaulamento

mucoso gerado pela válvula.

O

nervo

vago

e seus

ramos

devem

ser cuidadosamente identificados

previamente à realização de todos os passos descritos.

A

seguir, a face anterior gástrica é

fixada

às bordas esofagianas, realizando-se

um

patch que

cobre o defeito cirurgicamente criado de

forma

triangular e simétrica. Inicia-se pelo

bordo

superior da

margem

esofagiana, e depois, se completa as faces laterais direita e esquerda,

com

pontos separados de

fio

ácido poliglicólico 3 zeros, seromuscular

do

lado gástrico e total

no

esôfago,

conforme

técnica descrita por

GAMBEE

(figuras 4, 5, 6, 7).

19

Figura 4: Início da confecção do Patch seroso, /'Figura 5: Atado o ponto do ângulo superior de

feito com a parede anterior do esôfago, inicia-se a sutura do bordo estômago, e que recobre a abertura do lateral esquerdo do esôfago.

esôfago.

Prossegue-se realizando

uma

revisão rigorosa da hemostasia e síntese

da

cavidade

abdominal

em

dois planos de sutura.

A

aponeurose

com

sutura

contínua utilizando-se

fio

monofilamentar

de polipropileno zero e a pele

com

pontos separados de

fio monofilamentar

de nylon 4 ããfs.

O

animal foi mantido

aquecido e observado até a recuperação anestésica, sendo então reconduzido ao

Figura 6: Completa-se, fechando a borda /'Ê Figura 7: Término da cirurgia no grupo

l

21

Figura 8: Peça parcialmente aberta mostrando prega formadora da válvula.

"-.älâí

'

Íi-

Foto 10: Peça demonstrativa onde a eutanásia foi realizada imediatamente após o ato cirúrgico, demonstrando a

exposição da serosa gástrica à luz da transição esôfago-gástrica.

23

`s1¿B'GRUPo

AVALVULADO

(n=s)

Procede-se abertura longitudinal

do

esôfago,

com

fechamento

transversal

conforme

se descreve a seguir:

Inicia-se

com

os

mesmos

procedimentos

do

primeiros grupo,

com

dissecção

do

peritônio visceral sobre o esôfago distal até o nível

do

vértice dos pilares diafragmáticos expondo, pelo

menos,

4,5 centímetros

do

esôfago distal.

Incisa-se 0

mesmo,

na

totalidade de sua parede, anteriormente e de

forma

longitudinal, estendendo-se

_ãôm

acima

e

_Lãém

abaixo da transição esôfago- gástrica.

Após

estes passos, simplesmente se fecha transversalmente a ferida,

posicionando-se dois

fios

de tração ao nível da transição

mucosa

esôfago- gástrica.

A

sutura é feita

com

pontos separados de fio ácido poliglicólico 3

gs,

seromuscular

do

lado gástrico e total, e

no

esôfago

conforme

técnica de

GAMBEE

(figuras 12, 13, 14, 15).

Prossegue-se realizando

uma

revisão rigorosa da hemostasia e síntese

da

cavidade

abdominal

que é realizada

em

dois planos de sutura.

A

aponeurose

com

sutura continua utilizando-se

fio

monofilamentar

de polipropileno zero e a pele

com

pontos separados de

fio

monofilamentar

de nylon

4

áeí1°¶

O

animal foi mantido aquecido e observado até a recuperação anestésica, sendo então reconduzido ao Biotério Central

» ¬` . '\, \¬. J» läëz N <¬ __ _{:ã._} ››\ .¬_-\_ -fmf 1. A zz ;ÍSÃ'~ 1., ›:¬f; _.

Figura 12: Incisão longitudinal completa do . Figura 13: Tração dos pontos de reparo laterais

esôfago e estômago, na mesma favorecendo o fechamento transversal

,ff

Figwa 14: Fechamento transversal da ferida. .Figura 15: Cirurgia do grupo Avalvulado Observa-se o ponto de

GAMBEE

completada

no esôfago e sero-muscular na

2"

ETAPA

A

segunda

etapa foi realizada

no

45° dia pós-operatório

da

primeira etapa, sendo idêntica nos três subgrupos estudados,

conforme

é descrito à seguir:

Após

atingir o plano anestésico, os animais

foram

posicionados

em

decúbito dorsal horizontal sobre

mesa

cirúrgica experimental, realizada depilação

com

barbeador elétrico

da

região ventral

do

abdome

e anti-sepsia

com

tintura de iodo à

2%.

Realizada

uma

laparotomia

mediana

com

aproximadamente

10 centímetros de extensão, iniciando

no

apêndice xifóide,

com

incisão de pele, tecido celular subcutâneo e a aponeurose

na

linha média.

Após

penetrar

na

cavidade

abdominal

liberou-se as aderências

que

ocorram

sobre antro gástrico.

Um

passo importante é a visualização dos

ramos

terminais

do vago na

pequena

curvatura gástrica,

envolvendo

o antro

com uma

fita cardíaca

justamente abaixo destes

ramos

(Figura 16).

contraste ao duodeno

27

O

passo seguinte é a realização de duas gastrotomias

mínimas

para

introdução de dois catéteres de

NELATON

l2F, orientando-os para luz gástrica,

com

a finalidade de, por

um

deles, administrar o

meio

de contraste (bário à

20%),

e pelo outro, realizar

conexão

ao

manômetro,

para

monitoramento da

pressão intragástrica.

Deve-se

confeccionar dois planos de sutura

em

bolsa de

tabaco sobre as gastrotomias, evitando-se o extravasamento

do

contraste (figura

17).

Somente

após os catéteres estarem fixados, amarra-se a fita cardíaca ocluindo o antro

proximalmente

ao piloro.

A

síntese da cavidade

abdominal

é realizada

com

sutura contínua e hermética

com

fio monofilamentar

de

polipropileno zero. ,,

1

Figural7:

Catéteres posicionados:

Um

para

receber infusão de bário, e o outro

para ser conectado ao manômetro.

l \

O

animal foi conduzido ao setor de radiologia

do

Hospital Universitário,

onde, através de

monitoramento

radioscópico

acompanhou-se

a infusão

intragástrica

do

contraste, e por

meio do

manômetro

de coluna líquida

relacionou-se a exata pressão intragástrica necessária para iniciar o

refluxo

gastroesofagiano.

O

outro cateter de

NELATON

12F

(segunda gastrostomia), foi conectado a

um

segundo

tubo de polietileno transparente,

com

_§É1m

de diâmetro por 20()ém de altura, tendo na sua extremidade superior

um

recipiente

com

capacidade para

armazenar

4 litros de

uma

solução baritada a

20%,

permitindo

um

fluxo

de contraste contínuo a

_20¢nl

/ minuto.

O

referido

manômetro

(figura 18) foi elaborado a partir

do

princípio ñsico

da lei dos fluidos.

A

relação

da medida

aferida neste

manômetro

em

_cm,

é de

lcm

métrico/ 1,3

cm

de água, pois nele atuaram fatores

como:

1. Atrito das moléculas da água contra a parede, 2. Pressão atmosférica.

3.

Umidade

relativa

do

ar.

O

valor obtido é multiplicado por 2, pois ele reflete a

soma

da coluna líquida que ascende

com

a que descende

no manômetro.

No

momento

da aferição destes dados, foi necessária a atuação conjunta

de 3

membros

da

equipe:

O

radiologista

manipulou

o radioscópio e avisou o

exato

momento

do refluxo

gastroesofagiano.

O

segundo

membro

manteve-se

acompanhando

a variação da coluna líquida

na

régua

do

manômetro

e o terceiro ocupou-se de manter o

fluxo

contínuo

do

contraste e os catéteres desimpedidos.

29 BARITADO

_

Coletar _NELATON

-

Altura = 2I]llcm a l í~_/

_

Coluna cl'agua Í , M | l 1- ¬_ * ' I I _ . .kw _,'‹ _ tvi? :¿1›¿2«¿ uv. ‹ V | 4.. ‹ ' › ' - .. - v .iähk J `-Í --..__ ~ " -: ~ . ' »:_' :_¿_~ <sub>Ç.:</sub> ¡.- *_ -I 3 _ '4 Ha __ ;.' `-._ r- 4- 1. _.É Í_

/J

_.. . ' ¡ ` ' ` '~ _{-fil' ‹---_} .Í -' ==âé..' -- z. Í

'

* *â ""-3") .._ _. __ . .` 3.._

i

Suporte

\

Figura 18: Desenho esquemático do gastromanômetro, de confecção própria, demonstrando o aparelho,

coluna líquida de bário e catéteres gâstricos.

RADIOSCOPIA

Para obter os dados relativos às

medidas

da pressão intragástrica, que

produziram o refluxo, foi necessário determinar o exato

momento

do

mesmo.

A

determinação deste

momento

foi realizada por

meio

de radioscopia,

com

uso de

um

aparelho da

marca

Siemens, fornecido pelo Serviço de Radiologia

do

Hospital Universitário

da

Universidade Federal de Santa Catarina.

O

contraste utilizado foi o bário

com

diluição de

20% em

água, e

infundido

no

estômago do

cão de maneira contínua e uniforme (200

mlymin),

através de

um

dos catéteres de gastrostomia.

Um

volume

total de 4009fnl da solução foi acondicionada

em

frasco de

drenagem

de tórax, drenando por

gravidade através de

um

de tubo de polietileno transparente de

uma

altura de 2

metros (figura 18).

O

cão foi posicionado

na

mesa

radiológica

em

decúbito ventral

com

as

patas dianteiras voltadas à esquerda, obtendo-se assim, rotação

da

coluna

torácica, a

fim

de posicioná-la fora

da

topografia esofagiana, facilitando a

identificação

do refluxo

de contraste ao esôfago (figura 19 e 20).

31

i. Figura 20: Cão durante a radioscopia.

3.3

MEDIDA

Do

coM1›R1MENTo

DA JUNÇÃo

EsôFAGo-

GÁSTRICA

(“L1NHA

z”)

Concluída a 2” etapa, os cães retornaram ao Laboratório de Cirurgia Experimental,

onde foram

submetidos a eutanásia. Para isto, foi utilizado, por

via endovenosa: (1) cloridrato de cetamina

(20mg/Kg),

(2) 3

ml

de solução de

brometo

de pancurônio à

20%

(5/mg/ml) e (3) infusão

em

bolo de 10

ml

de

cloreto de potássio (19.l%.)

Prosseguiu-se

com

a retirada

da

'

peça cirúrgica, por

meio

de

toracofrenolaparotomia, a qual constou de estômago, esôfago, estruturas peri- esofágicas (diafragma e órgãos

abdominais

aderidos ao local

da

esofagoplastia).

Realizou-se abertura

do estômago

através

da

grande curvatura, e

do

esôfago, posteriormente, evitando-se atingir a área operada.

Obteve-se, a segunda

forma

de dados a

serem

analisados, através

da

medida

com

régua de papel milimetrada, da extensão exata

da

transição esôfago- gástrica, ao nível da transição epitelial

do

esôfago ao

estômago

“linha Z”, à qual

é facihnente identificável.

É

importante ressaltar que a régua usada deve ser de

material flexível para

que

acompanhe

todas as oscilações

da

mucosa

que

porventura ocorram.

3.4

ANÁLISE ESTATÍSTICA

ç

Os

dados se apresentaram de duas formas para análise.

Dado

1:

Medida

em

centímetros de

água

da pressão intragástrica

necessária para gerar

refluxo

gastroesofagiano.

Dado

2:

Medida

em

centímetros

do comprimento da

transição esôfago-

gástrica (“linha Z”)

com

a peça aberta.

Foram

analisados os dados obtidos, representados por pressão

em

centímetros de água e

comprimento

em

centímetros, portanto variáveis

contínuas

com

escala de

mensuração

razão.

Após

os procedimentos, os dados obtidos

foram

organizados

numa

tabela (tabela I), para subseqüente análise estatística. Utilizando-se

do

procedimento

estatístico de Análise de Variância

Não

Paramétrica

(ANOVA),

teste de

KRUSKAL-WALLIS,

pois verificou-se através

do

teste de

LEVENE,

que os

dados obtidos

não

apresentavam a condição de homocidasticidade necessária ao

Teste F- Paramétrico.22

Para avaliar a diferença entre os valores

médios

de pressão e

comprimento

nos três grupos, adotou-se

um

nível de significância

_p

=

0,05.

4.

RESULTADOS

Os

resultados

foram

expressos

em

tabelas, na

forma

de pressão

em

centímetros de água, para avaliar a pressão de

refluxo

gastroesofágico, e

em

centímetros, para avaliar O

comprimento

da junção esôfago-gástrica ao nível da “linha Z”,

_comparando

O Ú,sÊQ'gr11po Valvulado e

Avalvulado

aoh_š`u1)'grupo Controle

TABELA

I _

DISTRIBUIÇÃO

Dos

VALORES

ENCONTRADOS

Nos

gs\›tB'GRUPOs

VALVULADO,

AVALVULADO

_E

CONTROLE

DE

ACORDO

COM

A

PRESSÃO

E

COMPRIMENTO.

Pressão

Comprimento

Valvulado

Avalvulado

Controle Valvulado

Avalvulado

Controle

17,2 5,2 5,4 7,2 5,0 4,6 12,1 5,1 7,1 7,0 5,1 5,0 15,5 10,2 30,0 6,6 6,6 4,4 6,0 12,0 8,4 5,1 5,4 4,3 8,2 4,8 18,0 6,5 6,1 3,6 12,0 8,2 9,8 6,6 5,0 4,4 11,2 6,9 12,0 6,5 4,5 4,8 13,0 8,7 16,5 6,0 5,0 4,0

Em

relação as pressões de

refluxo

gastroesofágico nos diversos grupos,

encontramos os seguintes valores:

No

grupo Valvulado,

uma

pressão de

refluxo

gastroesofágico

máximo

de 17,2

cm

_HzO,

uma

pressão

mínima

de 6,02

cm

HZO,

com

média

11,9

cm

HZO.

No

grupo

Avalvulado

os valores foram: 10,2

cm

H2O

para a

maior

pressão de refluxo, 5,1

cm

HZO

para a

menor

pressão e 7,6

cm

HZO

como

valor médio.

No

grupo Controle

dispomos

dos seguintes valores: Pressão

máxima

de

refluxo

em

30,0

cm

H2O,

pressão

mínima

de

refluxo

5,4

cm H2O

e

uma

média

de 13,9

cm

HZO

(tabela I e II e figura 21).

Esses valores

demonstram

uma

diferença estatisticamente significante

(p=0,05) entre as pressões,

quando

analisados os S`?u_bgrupos

Avalvulado

e Valvulado

em

relação _{ao sšbgrupo} Controle.

Com

relação ao

comprimento

encontrado nos diversos grupos, os seguintes valores

foram

obtidos:

No

subgrupo Valvulado, o maior

comprimento

foi de 7,2 cm, o

menor

comprimento

5,1

cm,

e a

média

em

6,4 cm.

Em

relação ao subgrupo Avalvulado, obtivemos os seguintes valores:

Maior comprimento

de 6,6 cm,

menor

comprimento

com

4,5 cm, tendo

como

média

em

5,3

cm.

Já

no

subgrupo

normal

os valores achados foram:

maior

comprimento

de 5,0 cm, O

menor

comprimento

com

3,6

cm,

e

média

em

4,3

cm

(tabela I, II e

figura

22).

TABELA

II

-

COMPARAÇÃO

DOS

VALORES

DE PRESSÃO

E

COMPRIMENTO

ENCONTRADOS

NOS

SUBÍ

GRUPOS VALVULADO,

AVALVULADO

E

CONTROLE

DE

ACORDO

COM

O

DESVIO

PADRÃO

E

A

MÉDIA,

ATRAVÉS

DO

MÉTODO

GERAL

ANOVA, TESTE

DISCRIMTNATIVO.

Característica

Pressao

Comprimento

Grupos

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Média

Valvulado 3,6 1 1,9 0,6 6,4

Avalvulado

2,6 7,6 0,6 5,3

Controle 8,0 13,9 0,4 4,3

Grupos Valvulado, Avalvulado e Controle. Teste de Box Plot

É

' . .› A

'Í ' 1"”

35

É

k L 4 EB Pressão

É

E

I

Min-Max

É ' ¡ n I II]

25%-75%

“

_Mediana

2 v r r

'valvulado Aualuulado

_Cnntmle

Grupo

Figura 21: Demonstração dos Valores de pressão nos Grupos Valvulado, Avalvulado e Controle. Teste de

T.5 TJ) Comprimento 4.0 3.5 3.0 Box Plot , A _ Ê Ú' .nu :J , .

.,_~‹,

_{£_} .~‹ › ó 6.5 s_o 5,5 5,0 4.5 1 - 4 .-

I

Min-Max

il

25%-?5'l-lz u

Mediana

Valvulado

Avalvulaclo Controle

Grupo

Figura 22: Demonstração dos Valores de comprimento da junção esôfago-gástrica (“linha Z”) nos Grupos

Valvulado, Avalvulado e Controle. Teste de Box Plot

vier.

«uv

-TABELA

III-

RESUMO

DOS RESULTADOS

QUANDO

ANALISADOS

AS

VARIANTES

GRUPO

E PRESSÃO,

COMPARANDO

OS

GRUPOS VALVULADO,

AVALVULADO

E

CONTROLE, TESTE DE KRUSKAL-WALLIS:

ANOVA

POR

POSTOS.

Dados

estatísticos

Resumo

dos Efeitos:

Pressão

e

Grupo

Não

Pareados

Teste de Kruskall-Wallis:

H

(2,

n

=

24)

=

5.90 /

_p

=

0.05

Gm

_P

Os

Número

de

Cães

Soma

dos Postos

Válidos Encontrados nos

Grupo

Valvulado 8 122.50

Avalvulado

1. A» 8 60.50

Controle 8 1 17.00

TABELA

IV

-

RESUMO

DOS RESULTADOS

QUANDO

NALISADOS

AS

VARIANTES

GRUPO

E

COMPRINIENTO,

COMPARAN DO

OS

GRUPOS VALVULADO,

AVALVULADO

E

CONTROLE, TESTE

DE

KRUSKAL-

WALLIS:

ANOVA

POR

POSTOS.

Dados

estatísticos

Resumo

dos Efeitos:

Comprimento

e

Grupo

Não

Pareados

Teste de Kruskall-Wallis:

H

( 2,

n

=

24)

=

16.71 /

p

=

0.005

Gm

_p

Os

Número

de

Cães

Soma

dos Postos

Válidos Encontrados nos

Grupo

Valvulado 8 l 5 5.50

Avalvulado

Í... 8 1 104,00

37

TABELA

V

-

_DESCRIÇÃO

_{DOS RESULTADOS}

_PERCENTUAIS

OBTIDOS

NOS

GRUPOS

VALVULADO,

AVALVULADO

E

CONTROLE, TESTE

DE

ANÁLISE

DISCRIMINANTE

(SENSIBILIDADE).

, .

Resumo

de

Todos

os Efeitos nos

Dados

estatlsticos . . .

Grupos

Discrlminados

Grupos

Valvulado

Avalvulado

Nonnal

Taxa

de Experimentais

P=

.33

P=

.33

P=

.33 Acerto Válvula 7 1 O 87.5

Avalvulado

3 _{1 6} Í ₁ E 75 Controle O 2 6 75 ' O Disoriminaçao dos Postos . °

O

Grupo

é " Valvulado * ' . °-.n .

I

Grupo

floralvulado Pressão *O

_`

_ _ II . Q ç If ¡ z ‹ -

Q

Grupo

“ Controle L-r\._|›|ir|¿¡zl_JL_|-\_|r\_|\z|"-r1|_.r|i|\_| Comprimento

Figura 23: Demonstração dos Grupos Discriminados Decorrente dos Diversos Valores Obtidos.

Na

figura

23,

demonstramos

a Sensibilidade da Análise Discriminante, que separou,

em

postos, os dados fornecidos, agrupando-se nesse caso os

diferentes dados de pressão e

comprimento

estudados,

em

postos próximos,

que

corresponderam

numa

média

de

75%

para grupo Controle e Avalvulado, e

87,5%

para o grupo Valvulado. Isto é, o teste

confirma

que os valores

formam

grupos. E, que nesse caso, os grupos

correspondem

de

forma

estatisticamente significante, aos grupos estudados.

6"

~

\@>

ff' transiçãode/mucosa esofagianaepag gastrica.

pv

5.

DISCUSSÃO

A

dificuldade

do

trânsito e o

refluxo

gastroesofagiano constituem dois

importantes problemas

no

tratamento cirúrgico de lesões

não

malignas

da

porção

terminal

do

esôfago.

Para desenvolver este

modelo

experimental

da

cirurgia de

THAL-

HATAFUKU

foi necessário a padronização quanto ao animal, sendo utilizado

como

amostra

24

cães Beagle, fêmeas, adultas.

8

bçgam

W

e'

A

opção

por este animal deveu-se à:

9

Qã

Í-ix-øzâë

0”

1

ei

_,Q

@

mwâwwz

/..

. z

l) Porte

do

animal: Foi realizado inicialmente

um

estudo piloto

com

animais de

pequeno

porte (rato e cobái), sendo que a valvula, foi

demonstrada

macro

e _{microscopicamente, porém,}

não

foi possível tirar conclusões sobre a

epitelização da

mucosa

valvular, pois o

modelo

utilizado neste estudo inicial

(rato), apresentava o fundo gástrico

com

função

armazenadora

de alimentos de

forma

semelhante ao

Rumem

como

em

alguns herbívoros. Desta forma, o fundo gástrico é adaptado a esta função, e apresenta epitélio

mucoso

idêntico ao

do

esôfago, diferenciado-se apenas pela grande espessura da

camada

muscular.

Soma-se

a isto, o fato de que, a

opção

por estudo funcional

da

válvula,

ficaria impossibilitado pelo

pequeno

tamanho

das estruturas manipuladas.

Og)

`\4%lita-se

que, para estudo experimental

da

junção esôfago-gástrica, _

I

`

/Vê

_quando

se

o-pg

animal dezpeqtfio-'portk,t - _o

cobaiofõoíaišmal

. t 1 .

aí

1 . ~ _ .d

\

zzexpeflmen a

,p%E,VefL~u€

Ile C aJul'lÇaO -gas lCa COIÍICI e _{COITI a:\}

,

/

\

/

3

O› Õ 0%”/E .V Í /On CD

/

2)

A

escolha

do

sexo (fêmea) foi realizada pela necessidade

da

homogeneidade,

porém

tomando-se

o cuidado de evitar cadelas

no

cio, pois

como

demonstrado

por

GALATOS

(1995), a fase

do

ciclo ovariano

pode

estar

progesterona, reconhecidamente,

diminuem

a pressão

do

esfíncter esofagiano inferior.

3)

A

idade foi outro fator relevante, pois

em

cães, o esfíncter é incompetente

no

nascimento e os filhotes

com

seis

semanas

têm

sua pressão

com

a

metade do

valor

do

adulto

(STROMBECK

e

GUILFORD

1991), e por

outro lado, os cães idosos têm, não só

maior

incidência de refluxo,

como

também

aumento

significativo da acidez gástrica.

_{[l)_XTRIKIOS}

(1986),

demonstrou que

o

mecanismo

de

refluxo

gastroesofagiano

no

cão é semelhante ao reportado

no

homeã

4)

A

raça:

Os

beagles são cães normatizados para pesquisa devido, principalmente, a sua resistência ao meio, e a sua docilidade

no

manejo.

Para padronização

da

técnica cirúrgica nos diferentes

_\

fã/ grupos,

C7'

procedeu-se da seguinte maneira:

No

çsšrbgrupo Valvulado, foi realizado apenas a cirurgia de

THAL-

HATAFUKU

como

originalmente descrita, evitando-se qualquer

forma

de

fundoplicatura, e portanto,

com

este objetivo, foi usado a parede anterior

do

estômago

para cobertura

do

orifício esofagiano cirurgicamente criado.

O¿\-u*_,_I;ígrupo

Avalvulado

foi incluído para se ter

um

dado

comparativo

com

o \*'Í”./ Ê-3

(13

upo

Valvulado,

da

pressão necessária para gerar

refluxo

em

outro

modelo

de cirurgia,

mas

que

permitisse a

mesma

extensão de secção completa da parede esofagiana, alterando

no

mesmo

grau os

mecanismos

anatômicos

responsáveis pela continência

do

cárdia, e proporcionando

algum

grau de dilatação

da

junção esôfago-gástrica.

Não

se optou pela cirurgia de

HELLER

neste grupo, pois seria necessário

uma

secção mais ampliada durante a

cardiomiotomia extramucosa, sob o risco de, procedendo-se ao contrário, gerar

uma

execução incompleta da

miotomia

esfmcteriana.l4

O

grupo Controle serviu para demonstrar o quanto os outros dois grupos

~_.f-“"'_-"”'_*-_""§.

41

no

experimento sofressem os

mesmos

procedimentos anestésicos,

em

todas as etapas, padronizando assim, esse procedimento, e diminuindo a ação

da

variável “drogas _{anestésicas” sobre os} resultados e sobre o procedimento estatístico.

Procedimento operatório: Foi realizado estudo piloto prévio

com

cinco cães

sem

raça definida (SRD).

Ocorreram

dois óbitos por deiscência

da

sutura esôfago-gástrica. Isto foi atribuído à

pequena

extensão

do

ponto

em

seu bordo

esofagiano (0,3 cm). Optou-se, então, pelo ponto de

GAMBEE

no

esôfago, o que permitiu

uma

extensão

maior

de

mucosa

envolvida

no

ponto

sem

/sua

, z

eversão (0,6 *ëf _{0,7 cm).}

9n""°

Nos

24

cães

do

experimento,

houve

um

único óbito por hipóxia na indução anestésica, o

mesmo

foi substituído pois ainda não havia sido iniciado o

procedimento cirúrgico.

Não

ocorreram fístulas _{nestes? cães,}

porém

uma

5*-':__‹f-‹-0

Á

ee

.

complicação freqüente foi a/abertura da

pl~anâ

a dissecção

do

esôfago

distal, o

que

ocorreu

em

40%

dos casos e se deve à baixa implantação da pleura

nos cães, que,

no

terço distal

do

esôfago, recobre a

camada

adventícia

formando

uma

serosa verdadeira.

Não

foi necessário

drenagem do

tórax e

nem

houveram

.f . _, . _,

Qznxzw

' _'

'

repercussõzçsi

no

pos-operatorio dos possiveis

_pneumotorax

gerados.( _{},_¿,¿@¿8_°ôz,}

cú

'

Para obter os dados relativos as

medidas da

pressao intragastrica, que ?'*7Q

produziram

o refluxo, foi necessário determinar o exato

momento

do

mesmo.

leu

Esses dados

foram

dispostos

em

tabelas, e submetidos a análise estatística.

vê:

{,,,¡,‹ef

4

5

/atisticamente

significante

em

relação a pressão nos diferentes grupos,

com

p=

0.05 (tabela III).

____,._--_1í_

Então, conclui-se

que

a pressão difere nos grupos estudados

em

relação ao grupo

CD (D er

Esta analise

demonstrou

que

ha

uma

diferença

controle.

Ou

seja, maiores pressões

no

grupo Valvulado e

menores no

grupo Avalvulado.

Por

outro lado, considerando simultaneamente, pressão e comprimento,

tais

medidas poderiam

identificar os diferentes grupos experimentais considerados nesta pesquisa.

Este teste demonstrou,

no

grupo Valvulado,

uma

sensibilidade de 87,5%,

no

grupo Avalvulado,

uma

sensibilidade de

75%

e

no

grupo Controle,

uma

sensibilidade de

75%.

Verificou-se que

há

uma

discriminação estatisticamente significante entre

os grupos.

Sendo que

o

melhor

grupo discriminado é o grupo Valvulado. Isto é,

há

relação entre a largura

do

esôfago e as

medidas

de pressão,

quando

comparados

a todos os grupos estudados.

Portanto,

no

grupo Valvulado, as

medidas

de pressão

têm

relação direta

com

o

comprimento do

esôfago. Já

no

grupo Avalvulado, as

medidas

de pressão

têm

relação inversa ao

comprimento da

junção esofago-gástrica “linha Z”.

(tabela V, fig. 23)

Esses dados indicam

que

o grupo Valvulado obteve

uma

pressão de

refluxo próxima

a

da

pressão

do

grupo Controle,

mesmo

possuindo

um

diâmetro

esofagiano

maior que

o

do

grupo Controle. Essa relação

não

foi observada

no

grupo Avalvulado, pois esse grupo apresentou valores

menores

de pressão para

gerar

refluxo

gastroesofagiano, apresentando

comprimento

esofagiano superiores aos

do

grupo controle, porém, inferiores aos

do

grupo valvulado (tabela III, IV).

As

cirurgias destinadas a corrigir à obstrução funcional

do

esfíncter

esofagiano inferior,

tem

seu sucesso relacionado ao grau de dilatação

que

as

mesmas

obtêm

ao nível

da

junção esôfago-gástrica.

Contudo

a esofagite péptica

pode

ocorrer

como

conseqüência de

uma

alargamento excessivo, e por outro lado a disfagia residual é a penalidade

quando

se age de maneira conservadora

43

O

Grupo

Avalvulado,

onde

se realizou secção longitudinal e fechamento transversal era, aparentemente,

um

método

simples de se obter

uma

boa

amplitude de alargamento da junção esôfago-gástrica,

no

entanto, comparativamente

com

o grupo valvulado (Cirurgia de

THAL-HATAFUKU),

ele mostrou-se inferior, obtendo

menores medidas

de

comprimento na

junção esôfago-gástrica.

A

causa provável disto é a reação

fibrosa

da linha de cicatrização e dos tecidos periesofagianoszs, enquanto,

no

grupo valvulado, foi oferecido

uma

superfície serosa gástrica para epitelização gerando

menos

retração cicatricial.

A

soma

dos

comprimentos

da linha de junção esôfago-gástrica (“linha Z”)

do

grupo valvulado foi de 51.5 (média de 6.4), e

no

grupo

Avalvulado

tivemos

o

total de 42.7 (média de 5.3). (Figura 18)

Em

cães,

conforme demonstrado

por

SCHLEGEL

e

CODE

(1986), o

esfíncter esofagiano inferior aparenta ser a principal estrutura responsável pela continência

do

cárdia, demonstrando-se eletromanometricamente evidências

do

esfíncter esofagiano inferior

em

todos cães, e

com

função de padrão similar ao

homem.

Os

outros fatores,

como

por exemplo, o ângulo de

HISS

e o

segmento

esofagiano intra-abdominal,

desempenham, no

cão, papel secundário

na

prevenção

do refluxo

gastro-esofagiano.

Desta forma, o

método

utilizado,

com

destruição

do

esfíncter esofagiano inferior por secção completa

da

parede

do

esôfago inferior, leva,

conforme

ficou

demonstrado, à alterações significativas da resistência

do

cárdia ao

aumento

da

pressão intragástrica.

A

formação

de

uma

válvula mucosa, posicionada

na

transição esôfago- gástrica, após secção completa da

mesma

(cirurgia de

THAL-HATAFUKU

ou

grupo valvulado),

mostrou

ser de simples confecção e efetiva

em

cães,

quando

comparado

ao grupo

onde

foi efetuado a secção longitudinal completa e sutura

transversal

da

transição esôfago-gástrica _{(grupo Avalvulado),} inclusive, aproximando-se das

medidas

do

grupo controle.

A

soma

das pressões

no

grupo valvulado foi de 122.5 (média de 15.3) e de

60.5

no

grupo

Avalvulado

(

média

de 7.5 ).

"""

coMENTÁR1os

FINAIS

ii

i`

/' '

Foi

demonstrado

que a válvula de

THAL-HATAFUKU,

apresenta real

função mecânica, respondendo às alterações da pressão intragástrica,

no

entanto, a continuidade dos estudos sobre o assunto

podem

nos trazer

novos

subsídios

como:

l) Alteração das pressões geradoras de refluxo, após resposta

farmacológica ao uso de pentagastrina, atropina e outras drogas. _,I

W

1;)

f 9,4/7;,

2) Monitorização

do

pH

do

esôfago distal. ~,

3) Estudo comparativo

com

outros

mecanismos

valvulares

como

as

fundoplicaturas (principalmente

no

caso

do megaesôfago

chagásico a

miotomia

de

HELLER

associada à fundoplicatura de NISSEN)/, próteses de siliconezõ,

Plicatura gástrica vertical” e válvula

mucosa

produzida pela ressecção de

segmento

muscular

do

esôfago.”

A

disponibilidade de

uma

sonda de

SLEEVE,

para manometria, permitiria

um

estudo mais completo das variações de pressão intragástrica e dos diversos

segmentos

esofagianos e, a confecção de

uma

esofagostomia cervical lateral esquerda, pennitiria à realização de

manometria

sem

“stress” para o animal.”

Isto tomaria possível a realização dos estudos manométricos,

sem

uso de drogas que alteram a pressão

do

esfincter esofagiano inferior,

como

por exemplo, a

atropina,

que

reconhecidamente,

modifica

a continência

do

cárdia,

como

demonstrado

por

STROMBECK.”

Entretanto, este

mesmo

estudo, demonstra

que

a atropina leva a pressão

do

esfíncter esofagiano inferior aos

mesmos

níveis dos presentes nesse estudo.

45

Isto leva a crer

que

a resposta a atropina se

dá

de

forma homogênea,

já que os valores obtidos

no

grupo controle são semelhantes aos encontrados

na

literatura

1.

A

cirurgia de

THAL-HATAFUKU

proporciona _dilatação importante ao

nível

da

transição esôfago-gástrica.

2.

A

válvula

mucosa

produzida pela cirurgia de

THAL-HATAFUKU

tem

real função mecânica, gerando resistência ao

refluxo

causado pelo

aumento da

pressão intragástrica.

7.

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