Anticoagulação na gestação: profilaxia e terapêutica

Anticoagulação na gestação:

profilaxia e terapêutica

Anticoagulação na gestação: profilaxia e terapêutica

•  A gestação é um estado de hipercoagulabilidade:  Maior risco de eventos trombóticos

 20% de eventos arteriais e 80% venosos

 Risco de TEV é 4-5 vezes maior durante a gestação

 Risco de TEV é 20-100 vezes maior durante o puerpério

 80% dos eventos de TEV correspondem à TVP e 20-25% TEP  As TVPs são mais proximais, de grande porte e à esquerda  Tromboses venosas pélvicas ocorrem em 10-12% dos casos de

TEV gestacionais

 2% dos eventos trombóticos são de MMSS

Anticoagulação na gestação: profilaxia e terapêutica

•  A maioria, senão todos, dos casos de TEV representa a

convergência de predisposição genética subjacente e eventos adquiridos precipitantes

 Provavelmente todos os pacientes com TEV têm um fator genético predisponente, com hipercoagulabilidade de base individualmente determinada pelo tipo(s) e número de

trombofilias

 Provavelmente todos os episódios de TEV têm um fator adquirido desencadeante

Fatores de risco adicionais para TEV

na gestação e puerpério

•  Pré-existentes:

 Veias varicosas de grande calibre  Paraplegia

 Anemia falciforme  Tabagismo

 Técnicas de reprodução assistida  Doenças inflamatórias

 Doenças mieloproliferativas

Fatores de risco adicionais para TEV

na gestação e puerpério

•  Específicas para TEV puerperal:

 Cesareana (especialmente se em trabalho de parto)  Trabalho de parto prolongado

 Imobilização após parto

Fatores de risco adicionais para TEV

na gestação e puerpério

•  Recentes ou transitórios:

 Síndrome de hiperestimulação ovariana  Hiperemese

 Desidratação  Infecção grave  Viagem longa

 Imobilização (repouso no leito > 4 dias)  Pré-eclampsia

 Hemorragia/Transfusão de sangue

 Procedimento cirúrgico na gestação ou puerpério

OR para fatores de risco individuais para TEV

Fator de risco paraTEV

OR

TEV prévio 24,8 Imobilização 10,8-7,7 Condições clínicas 8,7-2,0 Transfusão 7,6 Pré-eclampsia + RCIU 5,8 IMC > 30 5,3-4,4 Reprodução assistida 4,3 Cesareana 3,6 Pré-eclampsia 3,1 Tabagismo 2,7 Gemelaridade 2,6 Hiperemese 2,5

Risco de TEV associada à gestação em mulheres

com trombofilia hereditária

Defeito trombofílico

RR

Fator V Leiden - heterozigose 8,32 Fator V Leiden - homozigose 34,4 Mutação do gene da protrombina -

heterozigose 6,8

Mutação do gene da protrombina -

homozigose 26,4

Deficiência de proteína C 4,76 Deficiência de proteína S 3,19 Deficiência de antitrombina 4,69

Anticoagulação na gestação: profilaxia e terapêutica

•  Teratogenicidade da varfarina:  Transferência placentária

 Durante o período de organogênese, seu uso se associa até a 30% de anomalias congênitas: hipoplasia nasal e calcificações epifisárias em pontos

 Risco de abortamento entre 14,6 a 56%  Sangramento fetal e parto prematuro

 Lesões cerebrais descritas quando usada no 2º e 3º trimestres

Anticoagulação na gestação: profilaxia e terapêutica

•  As heparinas não cruzam a placenta e são seguras durante a amamentação

•  Poucos trabalhos comparativos, durante a gestação, avaliando heparina de baixo peso com a heparina clássica

•  Vantagens potenciais das heparinas de baixo peso: menos sangramento, resposta mais previsível, menor risco de

plaquetopenia induzida pela heparina, meia-vida mais longa e menor perda óssea

Anticoagulação na gestação:

terapêutica

Tratamento do Tromboembolismo Venoso

Durante a Gestação

TEV agudo na gestação

•  Diagnóstico clínico:

 

 a acurácia do diagnóstico clínico é de 8% para TVP e de 5% para TEP

•  Diagnóstico por imagem: US Doppler, Rx tórax,

cintilografia pulmonar e TC tórax

•  D-dímeros: aumentados durante a gestação e no

período puerperal. Discordâncias entre a ESC e

RCOG

Anticoagulação na gestação: terapêutica

•  Investigação de trombofilia hereditária e adquirida durante a gestação:

 Proteína S: redução da concentração plasmática

 Resistência a proteína C ativada: positiva pelo aumento dos fatores de coagulação

 Anticorpos antifosfolípides: estabilidade ou oscilação

•  Interferência do diagnóstico de trombofilia no tratamento anticoagulante atual? NÃO

Anticoagulação na gestação: terapêutica

•  Para as mulheres grávidas com TEV agudo, recomenda-se

tratamento com heparina de baixo peso ou heparina clássica, em doses terapêuticas, mantida por toda gestação

•  Desde que a dose da heparina de baixo peso molecular seja ajustada pelo peso da gestante, não haveria necessidade de controle da atividade anti-FXa, porém considerar outros fatores

•  Nos casos com maior risco hemorrágico ou de osteoporose, após 4 semanas de tratamento com doses plenas pode-se reduzir para doses intermediárias ou 75% (sem trabalhos adequados)

•  No pós-parto a anticoagulação deve ser mantida por no

mínimo 6 semanas ou por um tempo total de tratamento de 6 meses (CHEST) ou 3 meses (RCOG)

Anticoagulação na gestação:

profilaxia

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Durante a Gestação

Anticoagulação na gestação: profilaxia antitrombótica

em mulheres com passado de TEV

•  Para as mulheres grávidas que tiveram evento trombótico associado a fator de risco transitório e não mais presente e sem trombofilia, recomenda-se observação clínica durante a gestação e profilaxia anticoagulante no pós-parto

•  Se for usada heparina profilática, trabalhos com enoxaparina 40 mg/d ou dalteparina 5.000 UI/dia ou dose ajustada pata anti-Xa de 0,2-0,6 U/mL ou heparina não fracionada 10.000 UI 2x/d

•  Se o fator de risco transitório for gestação ou relacionado com estrogênio, durante a gestação é uma alternativa o uso de heparina em dose profilática ou intermediária

Anticoagulação na gestação: profilaxia antitrombótica

em mulheres com passado de TEV

•  Para gestantes com trombofilia laboratorialmente confirmada e com um único evento prévio de TEV primário e sem uso atual de anticoagulantes, heparina em dose profilática ou

intermediária e anticoagulação no pós-parto

•  Se a trombofilia for presença de anticorpos antifosfolípides, deficiência de AT, heterozigose composta para FVLeiden e mutação G20210A do gene da protrombina ou homozigose dessas mutações, sugere-se heparina profilática ou

intermediária durante a gestação

•  Se a gestante teve mais de um evento de TEV e está sem uso de anticoagulantes, é sugerida heparina profilática,

intermediária ou terapêutica durante a gestação e anticoagulação no pós-parto

Anticoagulação na gestação: profilaxia

antitrombótica em mulheres portadoras

assintomáticas de trombofilia hereditária

•  Para gestantes com trombofilia laboratorialmente confirmada e sem passado de TEV, é sugerida profilaxia antitrombótica quando for deficiência de antitrombina

•  Para aas outras trombofilias hereditárias, é sugerido acompanhamento clínico ou profilaxia com heparina e anticoagulação no período puerperal

Anticoagulação na gestação: profilaxia antitrombótica

em mulheres sob uso prévio de anticoagulantes

•  Para as mulheres que engravidam enquanto sob tratamento anticoagulante oral, recomenda-se a substituição da varfarina pela heparina clássica ou heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica (ou dose ajustada) ou heparina de baixo

peso molecular em 75% da dose ou dose intermediária

•  Para as mulheres com próteses valvares mecânicas é sugerido o uso de heparina em dose terapêutica (clássica ou de baixo peso molecular) por toda gestação ou até a 13ª semana

gestacional, com substituição por varfarina, com reintrodução da heparina próximo do parto

•  Em casos de próteses valvares de alto risco trombótico (próteses de gerações antigas em posição mitral ou com passado de TEV), é sugerido o uso da varfarina

Anticoagulação na gestação: profilaxia

•  Para as mulheres com risco aumento para TEV após cesárea é sugerida profilaxia farmacológica antitrombótica ou

profilaxia mecânica (meias de compressão gradual ou

compressão pneumática intermitente de MMII) enquanto internadas

•  Se a paciente é considerada com risco mais elevado após cesárea é sugerida a associação de tromboprofilaxia

mecânica com farmacológica

•  Para pacientes selecionadas com risco elevado e com

persistência dos fatores de risco após o parto, a profilaxia é sugerida por até 4-6 semanas de pós-parto

Alterações da coagulação na gestação

•  Aumento das concentrações dos fatores VII, VIII, X, FVW e fibrinogênio

•  Estabilidade dos fatores II, V e IX

•  Redução das concentrações da proteína S livre

•  Aumento das concentrações do PAI-1 (5x) e PAI-2 (3º trimestre)

•  Aumento das concentrações do F1+2 e TAT

•  Essas alterações têm início com a concepção e podem não se normalizar até mais de 8 semanas de pós-parto