PREVALÊNCIA DE DISTÚRBIOS DO SONO EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Rita de Cássia Aparecida Quiqueto (IC) e Marcelo Fernandes (Orientador) Apoio: PIBIC Mackenzie/MackPesquisa
Resumo
Introdução: Distúrbios do sono tornaram-se, atualmente, um grande problema de saúde publica devido a sua alta prevalência, baixo reconhecimento e forte ligação à morbidade cardiovascular. Sendo assim, levantou-se a hipótese de que alguns distúrbios estão relacionados à hipertensão arterial sistêmica. Objetivo: identificar a prevalência de distúrbios do sono em hipertensos. Material e métodos: 40 indivíduos (20 controle e 20 hipertensos) do Centro Médico da Universidade Presbiteriana Mackenzie submeteram-se a ficha de anamnese, escala de sonolência de Epworth (ESE), índice de qualidade de sono de Pittsburgh (IQSP), questionário de Berlim (QB), diário do sono (DS), escalas de sonolência diurna e ronco de Stanford (ESDS , ERS). Resultados: foram encontrados entre os grupos HAS e controle, respectivamente, diferenças estatísticas significantes (p<0,001): IMC 32+/-3 e 24+/-3 kg/m2, PAS 141+/-10 e 117+/-5 mmHg, PAD 91+/-8 e 77+/-5, ESE 14+/-3 e 7+/-3, IQSP 12+/-5 e de 5+/-3, QB 3+/-0,5 e 1+/-0,5 e DS 5+/-1 e 8+/-1horas, ESDS o grupo HAS apresentou 80% com sonolência moderada e 20% leve, já o controle, 85% com sonolência leve e 25% nenhuma sonolência, e ERS o grupo HAS apresentou 55% com ronco moderado e 40% leve e 5% sem ronco, já o controle apresentou 5% ronco moderado, 30% leve e 65% sem ronco. Conclusão: Pacientes com HAS apresentam alta prevalência de distúrbios do sono atestado por meio da piora na qualidade do sono, alto índice de sonolência diurna e redução na quantidade de horas dormidas, bem como sinais que atestam o maior risco para os distúrbios do sono.
Palavras-chave: distúrbios do sono, hipertensão arterial, sonolência.
Abstract
Introduction: sleep disorders become currently a major problem for public health due to its high prevalence, low recognition and strong connection to cardiovascular morbidity. So arose the hypothesis that some disorders are related to hypertension. Goal: identify the prevalence of sleep disorders on hypertensive. Material and methods: 40 individuals (20 control and 20 hypertensive) Medical Center, University Presbyterian Mackenzie underwent the anamnesis, Epworth sleepiness scale (ESS), sleep quality index of Pittsburgh (SQIP), Berlin questionnaire (BQ), sleep journal (SJ) daytime sleepiness scales, and snoring Stanford (DSSS, SSS). Results: found between the groups HAS and control, respectively, significant statistical differences (< 0.001): BMI 32 +/-3 and 24 +/-3 kg/m2, SBP 141 +/-10 and 115 +/-5 mmHg, DBP 91 +/-8 and 77 +/-5, +/-12 IQSP 5 and 5 +/-3, ESS 14 +/-3 and 7 +/-3, BQ 3 +/-0.5 and 1 +/-0.5 and SJ 5 +/-1 and 8 +/-1horas, DSSS group SH submitted 80% with moderate drowsiness and 20% lighter, already control, 85% with mild drowsiness and 25% no drowsiness SSS, and the Group SH performed 55% with moderate snoring and 40% lighter and 5% without snoring, already control presented 5% moderate snoring, 30% and 65% without snoring. Conclusion: patients with high prevalence of SH have sleep disorders attested through the poorer quality of sleep, high daytime drowsiness and reduction in the amount of hour’s overnight stays as well as signs that attest to the greatest risk for sleep disorders.
INTRODUÇÃO
Atualmente, devido ao ritmo excessivo de trabalho, redução de horas dormidas, estresse, sedentarismo, maus hábitos de vida, má alimentação, entre outras coisas, muitas pessoas acabam desenvolvendo diversos problemas que interferem, negativamente, na qualidade de seu sono. Este, por sua vez, é extremamente necessário para a regulação do funcionamento ideal do organismo como um todo, física, hemodinâmica, cognitiva e socialmente, bem como a qualidade de vida de indivíduos. Diversos estudos apresentam uma grande associação entre as disfunções cardiovasculares e as perturbações durante o sono, mostrando que as alterações causadas por estas, perduram por todo período do ciclo sono-vigília agravando a co-morbidade pré-existente, seja em curto ou longo prazo.
Sendo assim, uma vez que foi levantada a hipótese de que alguns distúrbios do sono estão relacionados às disfunções cardiovasculares, em particular à hipertensão arterial sistêmica (HAS), nos propomos a estudar indivíduos hipertensos e identificar a prevalência de anormalidades relacionadas ao sono nessa população.
REFERENCIAL TEÓRICO
A espécie humana apresenta oscilações chamadas de ritmos biológicos e que se repetem regularmente desde suas origens, ajustando-se a ciclos ambientais como o dia e a noite (período de 24 horas). A partir disso, perturbações sofridas neste período podem acarretar alterações significativas no funcionamento físico, cognitivo e social do indivíduo, além de comprometer a qualidade de vida (GUO e STEIN, 2003; WAECKERLE, 1994).
Vários conceitos de sono foram elaborados com base em aspectos funcionais e comportamentais. Buela (1990) definiu o sono como um estado funcional, reversível e cíclico, com variações biológicas e modificação da atividade mental. Já, para Aloé et al (2005), o sono se traduz em um estado comportamental complexo. Müller e Guimarães (2007), afirmam que o sono é uma função biológica fundamental na consolidação da memória, na termo regulação, na conservação e restauração da energia e restauração do metabolismo energético cerebral. A classificação dos estágios de sono é realizada da seguinte forma:
Sono REM pode ser chamado de vigília tranquila e consiste em um período de atividade elétrica alfa (α), apresentando o EEG com alta atividade eletromiográfica e frequentes movimentos oculares voluntários. Já o Sono Não-REM (NREM), se divide em 4 estágios, nos quais o estágio 1 do sono NREM, conhecido como “estágio de transição” com duração
sono nos humanos adultos. Já os estágios 3 e 4 do sono NREM são caracterizados pelos movimentos oculares ausentes (RECHASTCHAFFEN e KALES,1968 e BAKER, 1985). Baker (1985) defende que o sono NREM é fisiologicamente tranquilo e estável comparado à vigília e ao sono REM, pois apresenta frequências cardíaca e respiratória baixas e regulares, músculos relaxados, tônus muscular presente em toda sua extensão e movimentos oculares raros.
Muitos são os distúrbios que podem atrapalhar a qualidade e duração do sono, bem como a qualidade de vida da população. A estimativa de transtornos de sono que afetam a população brasileira é de aproximadamente vinte milhões de pessoas (MARTINEZ, 1999). Segundo Müller e Guimarães (2007), os distúrbios que prejudicam a qualidade do sono que se incluem na classificação internacional dos distúrbios do sono (ICDS), como por exemplo: Dissonias (transtornos relacionados ao início e a manutenção do sono ou à sonolência excessiva), parassonias (alterações comportamentais ou fisiológicas em diferentes momentos do sono), distúrbios do sono associados a alterações médico-psiquiátricas e distúrbios do sono propostos (privação de sono). Estudos mostram que os distúrbios que mais acometem a população são: a insônia e a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS).
O I Consenso Brasileiro de Insônia (POYARES et al., 2003) define insônia como dificuldade de iniciar e/ou manter o sono comprometendo as atividades diárias. Por outro lado, a SAOS é uma síndrome caracterizada por paradas respiratórias totais ou parciais, ronco excessivo e despertares frequentes, que fragmentam o sono causando uma hipersonolência diurna e que pode causar, mais comumente, hipertensão arterial sistêmica (HAS) (ALOÉ, 1999). Uma vez que, o sono pode ser entendido como um momento de descanso do sistema cardiovascular, com queda da frequência cardíaca, pressão arterial e atividade simpática, essa privação de sono causada pela insônia, pode ser entendida como um período de subtração desse “descanso”, com alteração da regulação da PA em função de uma maior ativação do sistema nervoso simpático (SNS).
Burgess HJ et al. (1997)12, ao estudarem a influência do sono e sistemas circadianos sobre o sistema nervoso autonômico, observaram que o controle do SNS dirigido ao coração (avaliado pela variabilidade da FC, amplitude da onda T e volume de pré-ejeção), é intimamente influenciado pelo sono. Partindo deste conceito, torna-se possível uma maior interferência dos distúrbios do sono nas alterações de atividade simpática (MULLINGTON et al.,2009).
De acordo com Lorenzi-Filho et al. (2008), a SAOS se tornou um grave problema de saúde pública devido a sua alta prevalência e baixo reconhecimento e por estar fortemente ligada á
alta morbidade cardiovascular. Dentre os portadores de doenças cardiovasculares que mais sofrem com os impactos da SAOS são os portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Os autores ainda relatam que a SAOS é uma causa secundária à HAS, pois esta última proporciona ativação simpática persistente, com diminuição na sensibilidade dos barorreceptores, hiperresponsividade vascular e alteração no metabolismo do sal e água que podem contribuir para a elevação da pressão arterial. Outro problema que ocorre nos episódios de AOS (apnéia obstrutiva do sono) é a bradicardia. Ela começa durante o sono REM, com uma intensidade proporcional ao grau de hipoxemia, refletindo em uma mudança no tônus autonômico e fazendo o coração ficar muito suscetível às influências desse mecanismo durante esta fase. A taquicardia também ocorre, mas no período pós-apnéia e é causada pela diminuição da resistência vascular periférica e bronco dilatação, porém não é sustentada devido à atividade parassimpática que retorna assim que a respiração se normaliza. Com relação às coronariopatias há uma prevalência estimada de 30% de SAOS em pacientes coronariopatias. A importância do reconhecimento da SAOS se dá devido ao fato de que a esta síndrome pode contribuir tanto para a progressão quanto para a instabilização de uma doença coronariana estabelecida.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi desenvolvida no Centro Médico das unidades Tamboré e São Paulo da Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM). O estudo contou com indivíduos de idades entre 25 e 60 anos, que trabalham entre 6 e 8 horas diariamente e diagnóstico de HAS. Foram excluídos indivíduos que apresentam labilidade pressórica, utilizam medicamentos facilitadores do sono de maneira crônica, portadores de queixas álgica e com dificuldade na interpretação das questões. A população do estudo incluiu indivíduos de ambos os sexos portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (n=20) atestada conforme os critérios da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) e que frequentam o ambulatório médico da UPM. Indivíduos saudáveis (n=20) sem histórico prévio de HAS incluem o grupo controle. Após a aprovação deste trabalho pelo Comitê Interno de Ética da Instituição e anuência dos indivíduos por escrito, a pesquisa foi iniciada. Primeiramente, os indivíduos foram esclarecidos quanto aos objetivos e finalidades da pesquisa, e alertados de que seus dados coletados tem finalidade única e exclusiva de contribuição científica e serão incluídos mediante concordância e assinatura de uma carta de informação ao sujeito da pesquisa, bem como do termo de consentimento livre esclarecido (TCLE), e poderão deixar a pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo pessoal ou moral.
Após esse procedimento, preencheram uma ficha de anamnese com dados pessoais e antropométricos. Em seguida, para a avaliação do sono, utilizaram-se instrumentos autoexplicativos que os pacientes responderam em uma sala silênciosa, livre de interferência do pesquisador no que diz respeito as suas respostas. Dentre os instrumentos utilizados, apresentam-se: a escala de Epworth que tem por finalidade identificar e quantificar o nível de sonolência diurna através da possibilidade dos indivíduos adormecerem em situações rotineiras (CAVALLARI et al, 2002; BOAHI et al, 2004). Índice de qualidade de sono de Pittsburgh – IQSP que avalia a qualidade subjetiva do sono com confiabilidade e validade previamente estabelecidas (BUYSSE, 1989). Por fim, questionário de Berlim que é um método validado para identificar os riscos de distúrbios do sono na população em geral e em indivíduos portadores de doenças cardiovasculares (NETZER et al., 1999).
Coletou-se o registro diário de horas dormidas, no período de 15 dias, através “Diário do Sono”, no qual os indivíduos, mediante orientação prévia, anotaram a hora correspondente ao período em que se propuseram a dormir bem como a hora de seu despertar independentemente do período (LOEWEN et al., 2009).
Quanto à análise estatística, para a comparação entre os grupos, utilizou-se o teste-t não pareado com nível de significância p<0,05.
RESULTADOS
Foram estudados 40 indivíduos: 20 no grupo HAS (10 homens) e 20 no grupo controle (10 homens). Os dados pessoais, gênero e idade, não apresentaram diferenças estatísticas significantes. Porém, IMC (índice de massa corpórea), PAS (pressão arterial sistólica) e PAD (pressão arterial diastólica) apresentaram diferenças estatísticas significantes (Tabela 1).
TABELA 1 – Dados gerais e antropométricos dos indivíduos estudados.
DADOS GRUPO CONTROLE (n=20) GRUPO HAS (n=20) p*
GÊNERO (M/F) 10/10 10/10 >0,05
IDADE (anos) 41+/-7 41+/-7 >0,05
IMC (Kg/cm3) 24+/-3 32+/-3 <0,001
PAS (mmHg) 117+/-5 141+/-10 <0,001
PAD (mmHg) 77+/-5 91+/- 8 <0,001
Valores expressos em media e desvio padrão. M/F = masculino/feminino; IMC = índice de massa corpórea; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio.
As características do ciclo sono-vigília representadas pelos índices obtidos na escala de sonolência de Epworth, índice de qualidade de sono de Pittsburgh, questionário de Berlin, e a quantidade de horas dormidas apresentaram diferenças estatísticas significantes entre os grupos (Tabela 2).
TABELA 2 – Características do ciclo sono-vigília em indivíduos saudáveis e hipertensos.
INSTRUMENTOS GRUPO CONTROLE (n=20) GRUPO HAS (n=20) p*
ESE 7+/-3 14+/-3 >0,001
IQSP 5+/-3 12+/-5 >0,001
QB 1+/-0,5 3+/-0,5 >0,001
DS 8+/-1 5+/-1 >0,001
Valores expressos em media e desvio padrão. ESE = escala de sonolência de Epworth; IQSP = índice de qualidade de sono de Pittsburgh; QB = questionário de Berlin; DS = diário do sono.
Quanto às escalas de sonolência diurna e ronco de Stanford, de forma semelhante aos demais índices, observa-se diferenças estatísticas entre os grupos (Gráficos 1, 2, 3, 4).
GRÁFICO 2 – Sonolência Diurna no Grupo HAS (Escala de sonolência diurna de Stanford).
GRÁFICO 4 – Presença de ronco no Grupo HAS (Escala de ronco de Stanford).
DISCUSSÃO
Nossos dados mostraram que indivíduos portadores de HAS apresentam, em relação a indivíduos saudáveis, maior sonolência diurna, piora em sua qualidade de sono, risco aumentado para síndrome da apnéia obstrutiva do sono, menor número de horas dormidas por noite bem como maior prevalência de roncos durante o sono.
A prevalência dos distúrbios do sono é provavelmente muito mais alta em portadores de HAS, devido a diversos fatores de risco comuns, como obesidade, sexo masculino e roncos. Silverberg et al. (1997) citam estudos recentes que sugerem que 40% dos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica apresentam algum distúrbio relacionado ao sono. Em um estudo, que avaliou indivíduos portadores de HAS, os autores observaram que dentre os 11 pacientes estudados, 10 não apresentaram descenso noturno (diminuição da pressão arterial no período de sono) durante a monitorização ambulatorial da PA. Além disso tais indivíduos apresentavam SAOS confirmada por meio da polissonografia (PORTALUPPI et al., 1997).
Milman et al.(1991), Williams et al.(1985) e Stradling (1989) relatam que a HAS está presente em 40% a 90% dos pacientes com SAOS. Em ambulatório de hipertensão arterial, dentre pacientes previamente diagnosticados como tendo hipertensão, cerca de 30% diagnosticou-se SAOS. Pacientes hipertensos, comparados a controles normais, resultado
semelhante foi detectado, pois 1/3 dos hipertensos apresentaram SAOS enquanto nenhum do grupo controle apresentava tal distúrbio (KALES et al., 1984).
Segundo Lorenzi-Filho et al. (2009), os distúrbios do sono causam alterações hemodinâmicas e metabólicas durante o sono, que persistem ao longo das 24h do dia, o que contribuem para a gênese da HAS devido a apresentarem fatores de risco comuns. Dentre os mecanismos que ligam distúrbio do sono com a HAS incluem-se: (1) ativação quimiorreflexa (mecanismo dominante na regulação ventilatória e circulatória frente as mudança do conteúdo arterial de oxigênio e gáscarbônico) leva ao aumento da atividade simpática, em função das alterações nas pressões arterial de gás carbônico (PaCO2) e de
oxigênio (PaO2) resultando no aumento da frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e
do volume minuto (Vmin). Somers et al. (1995), demonstraram, através de medidas contínuas no nervo fibular (microneurografia), aumento da atividade simpática ao longo da apneia, com um pico ao final da apneia, e diminuição quando a ventilação é restabelecida15. A atividade simpática no nervo fibular não está aumentada somente durante o sono, mas também durante o dia, sugerindo uma persistência das alterações no quimio e barorreflexo (2) lesão endotelial inflamatória (aterosclerose) causada pela diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico, que é um importante vasodilatador, junto ao aumento da produção de endotelina, que tem função vasoconstritora; e (3) obesidade, em função do aumento da pressão do fluido intersticial e consequente diminuição do fluxo sangüíneo na medula renal, resultando na ativação do sistema renina-angiotensina por meio de sua compressão pela gordura extra renal presente no hilo (HALL et al., 1999.).
Nerbass et al (2009), relata que a privação de sono (PS) causa alterações hemodinâmicas significativamente importantes, uma vez que esse distúrbio ocorre quando um indivíduo dorme uma menor quantidade de horas do que as necessárias para restabelecer as funções fisiológicas e cognitivas do seu organismo. Estudos mostraram que, a maior parte da população adulta dorme em média sete a oito horas por noite, existindo indivíduos que necessitam menos ou mais tempo, mostrando assim que a quantidade de sono considerada ideal para cada indivíduo é variável e difícil de ser estabelecida (NERBASS et al., 2009). Van Leeuwen et al. (2009), estudaram 19 indivíduos saudáveis e encontraram, após cinco noites de privação de sono (cinco horas de sono por noite), maiores níveis sanguíneos de proteína C-reativa (PCR) e citosinas pró-inflamatórias, especialmente IL-1 e IL-6, que não retornaram aos valores basais após dois dias de recuperação. As IL-1 e IL-6 têm importante relação com as defesas imunes e sua secreção atua na regulação do ritmo sono-vigília e nos padrões de sono respectivamente (MULLINGTON et al., 2009). A IL-6, que também tem sua produção estimulada pelos adipócitos, principalmente os viscerais, reflete maior
atividade inflamatória em placas ateroscleróticas, sendo um preditor futuro de eventos cardiovasculares (MEIER-EWET et al., 2004).
A maior prevalência de distúrbios do sono em pacientes com HAS amplia a discussão a respeito da complexidade do assunto, trazendo a necessidade de maiores estudos sobre o tema e de condutas que visem maior esclarecimento à população em geral quanto à importância da prevenção e controle da HAS, bem como cuidados com a qualidade de seu sono.
CONCLUSÃO
Pacientes com hipertensão arterial sistêmica apresentam alta prevalência de distúrbios do sono atestado por meio da piora na qualidade do sono e alto índice de sonolência diurna. Verificou-se presença de sinais que atestam o maior risco para os distúrbios do sono nessa população, bem como redução na quantidade de horas dormidas.
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