HIPERGLICEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS EM USO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

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HIPERGLICEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS EM USO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

HYPERGLYCEMIA IN CRITICAL PATIENTS IN USE OF ENTERAL NUTRITIONAL THERAPYW

Thaís Priscila da Silva Morelli de Deus, Larissa Silva Barbosa DOI - 10.5935/2236-5117.2021v58a07

RESUMO

Objetivo: Analisar a incidência de hiperglicemia em pacientes críticos em uso de TNE.

Métodos: Estudo do tipo observacional, longitudinal e prospectivo, com pacientes internados em duas unidades de terapia intensiva (UTI) do Hospital de Urgência de Goiânia, Goiás, Brasil. Avaliou-se a relação entre hiperglicemia e as seguintes variáveis: sexo, idade, diagnóstico de admissão, APACHE II, tempo de ventilação mecânica invasiva e de internação, desfecho clínico, índice de massa corporal (IMC), início de TNE, dias de uso de TNE exclusiva e percentual de adequação calórico-proteico. Para construção do banco de dados foi utilizado o programa Excel e, para análise estatística o programa STATA/SE versão 12.0.

Resultados: Foram incluídos no estudo 67 pacientes, sendo a maioria do sexo feminino e admitidos com infecção/ sepse/choque séptico. A incidência de hiperglicemia foi de 19,40%. Aproximadamente 30% dos hiperglicêmicos eram idosos (p=0,04). A mediana do tempo de internação em UTI para pacientes hiperglicêmicos foi de 32 dias (14-38), sendo a diferença entre os grupos analisados estatisticamente signiﬁcativa. Já a mediana do tempo de ventilação mecânica invasiva foi de 12 dias (9-17) (p=0,03). Quanto ao desfecho clínico, 24,24% dos pacientes hiperglicêmicos foram a óbito.

Conclusão: O controle glicêmico na unidade de terapia intensiva acrescenta mais uma faceta ao cuidado rotineiro desse complexo perﬁl de paciente, uma vez que vários estudos têm demonstrado que o controle glicêmico reduz a mortalidade nesse ambiente.

Palavras-chave: Hiperglicemia. Terapia Nutricional. Unidades de Terapia Intensiva

ABSTRACT

Objective: To analyze the incidence of hyperglycemia in critically ill patients with ENT.

Methods: Observational, longitudinal and prospective study with patients admitted to two intensive care units (ICU) of the

Thaís Priscila da Silva Morelli de-Deus – Pontifícia Universidade Católica de

Goiás, Escola de Ciências Sociais e da Saúde - Goiânia - GO - Brasil.

Larissa Silva Barbosa – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Escola de

Ciências Sociais e da Saúde - Goiânia - GO - Brasil.

Correspondência: Thaís Priscila da Silva Morelli de Deus. Rua 59, 219, Setor Central, Goiânia - GO, Brasil. CEP:74045-050

Internet: thaisprisciladedeus@gmail.com

Conflito de interesses: não existem conflitos de interesse.

Urgency Hospital of Goiânia, Goiás, Brazil. The relationship between hyperglycaemia and the following variables was studied: sex, age, admission diagnosis, APACHE II, time of invasive mechanical ventilation and hospitalization, clinical outcome, body mass index (BMI), beginning of ENT, days of use of exclusive ENT and percentage of caloric-protein adequacy. For the construction of the database the Excel program was used and, for statistical analysis, the program STATA / SE version 12.0.

Results: A total of 67 patients were included in the study, the majority of them female and admitted with infection / sepsis / septic shock. The incidence of hyperglycemia was 19.40%. Approximately 30% of hyperglycaemic patients were elderly (p = 0.04). The median length of ICU stay for hyperglycemic patients was 32 days (14-38), and the diﬀerence between the groups was statistically signiﬁcant. The median time for invasive mechanical ventilation was 12 days (9-17) (p = 0.03). Regarding the clinical outcome, 24.24% of hyperglycemic patients died.

Conclusion: Glycemic control in the intensive care unit adds one more facet to the routine care of this complex patient proﬁle, since several studies have shown that glycemic control reduces mortality in this environment.

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INTRODUÇÃO

A hiperglicemia ocorre frequentemente em pacientes críticos. Nesse tipo de paciente, pode ser denominada de hiperglicemia de estresse e no desenvolvimento dessa condição estão envolvidos a secreção de hormônios contrarregulatórios, citocinas inflamatórias e mudanças na sensibilidade à insulina.¹ No entanto, a elevação glicêmica pode ocorrer no paciente pelo Diabetes Mellitus já diagnosticado ou ainda não, pela variabilidade glicêmica, devido a própria hiperglicemia de estresse ou também pelo uso de vasopressores, corticosteroides, fármacos com potencial hiperglicemiante, administração de glicose e nutrição enteral ou parenteral.²

O paciente crítico dispõe de uma instabilidade generalizada, onde desenvolve uma resposta ao estresse metabólico que pode ser caracterizado pelo maior consumo de energia, resistência a ação da insulina e hiperglicemia. A resposta a esse estresse pode elevar a síntese de glicose hepática e reduzir a absorção provocada pela ação da insulina periférica³. Entre os primeiros estudos realizados nesse contexto, um dos mais referidos é o de Umpierrez e colaboradores (2002)4_, onde veriﬁcaram que 38% dos pacientes admitidos em hospital apresentavam hiperglicemia e, dos quais 1/3 não tinha história prévia à admissão.

A hiperglicemia está associada a pior desfecho clínico do paciente crítico. A recomendação atual estabelecida pela Associação Americana de Diabetes e Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos é de que os níveis glicêmicos de pacientes críticos estejam entre 140 e 180 mg/dL.5_{Deste modo, acompanhar os valores} de glicemia em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser um procedimento rotineiro, a fim de oferecer ao paciente a possibilidade de um melhor prognóstico.6 Destaca-se, no entanto, que manter a glicemia de pacientes críticos estável, no entanto, é um grande desafio. Por isso torna-se essencial o conhecimento dos fatores relacionados às alterações dos seus níveis de glicemia, a fim de se oferecer ao paciente adequada assistência.6 _{Portanto, o objetivo do presente estudo} foi analisar a incidência de hiperglicemia em pacientes críticos em uso de terapia nutricional enteral (TNE).

MÉTODO

Estudo do tipo observacional, longitudinal e prospectivo, com pacientes internados em duas unidades de terapia intensiva (UTI) de um hospital de urgência de Goiânia. Foram incluídos no estudo pacientes adolescentes

maiores de 18 anos, adultos e idosos, de ambos os sexos, que receberam alimentação exclusivamente via sonda enteral por um período igual ou superior a 72 horas e que estavam em uso de ventilação mecânica invasiva. Os pacientes foram acompanhados por um período de 15 dias a partir da admissão hospitalar em UTI e encerrou-se no momento em que houve alta ou óbito, início de outra via de alimentação (oral, parenteral ou mista) nesse período ou completados 15 dias de internação em UTI. Os dados foram coletados por meio de consulta a prontuários, sistemáticas de assistência em enfermagem e registros de formulários padronizados do Serviço de Nutrição e Dietética da unidade, a partir do primeiro dia de admissão na UTI. A coleta das variáveis relacionadas à TNE teve início a partir do primeiro dia de introdução da dieta enteral (dieta, volume prescrito e infundido). As variáveis analisadas foram: sexo, idade, diagnóstico de admissão, APACHE II, tempo de ventilação mecânica invasiva, tempo de internação, desfecho clínico (alta ou óbito), índice de massa corporal (IMC), início de TNE, dias de uso de TNE exclusiva e percentual de adequação calórico-proteico. O risco de efeitos adversos potencialmente modiﬁcáveis por terapia nutricional agressiva foi quantiﬁcado por meio do instrumento Nutric Score.7

O tempo para o início da TNE foi contabilizado a partir do primeiro dia de admissão na UTI, independente do tempo de internação hospitalar. As necessidades energéticas e proteicas foram estimadas individualmente, de acordo com a condição clínica do paciente a partir das recomendações da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.8_{Utilizou-se, para o cálculo da adequação} energética e proteica, 25 kcal/kg peso corporal atual e 1,2 g proteína/kg peso corporal atual. No caso de índices de massa corporal maiores que 30 kg/m², utilizou-se 11 kcal/ kg de peso corporal atual e 2 g proteína/ kg de peso ideal. Os valores energético e proteico prescritos e administrados foram registrados diariamente para cada paciente. A adequação da oferta energética e proteica foi calculada pela relação percentual entre as médias dos valores recomendados e dos administrados, por meio da seguinte fórmula: (Valores energético ou proteico administrados/ Recomendação energética ou proteica) x 100.

Para deﬁnição da hiperglicemia foi utilizado o resultado do hemoglucoteste (HGT) médio (diferença entre HGT máximo e mínimo diário) por dia de acompanhamento dos pacientes. Classiﬁcou-se como hiperglicêmico paciente com HGT médio ≥180 mG/dL.5

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Para construção do banco de dados foi utilizado o programa Excel e, para análise estatística o programa STATA/SE versão 12.0. O teste Shapiro Wilk foi empregado para testar normalidade. As variáveis contínuas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartil. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. O teste t de Student foi adotado para comparação de variáveis contínuas, com distribuição normal e o teste de Willcoxon-Mann-Whitney para variáveis contínuas, com distribuição assimétrica, ou seja, não normal. Na comparação de proporções os testes de Qui-Quadrado de Pearson ou Exato de Fisher foram aplicados. Para todos os testes, o valor p<5% (p<0,05) foi considerado estatisticamente signiﬁcativo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição participante, sob o parecer número 1.846.491. Os participantes foram dispensados da assinatura dos termos de compromisso livre e esclarecido.9

RESULTADOS

Das 112 admissões de pacientes durante o período de acompanhamento, 67 pacientes foram elegíveis para este estudo. A incidência de hiperglicemia foi de 19,40%. A mediana de glicemia dos pacientes avaliados foi de 145,71 mg/dL (131,78 – 165,71).

Os dados de caracterização demográﬁca e clínica estão demonstrados na Tabela 1. Observou-se que 16,67% do homens e 26,32% das mulheres tinham hiperglicemia e aproximadamente 30% dos hiperglicêmicos eram idosos (p=0,04). Em torno de 25% dos pacientes com hiperglicemia foram admitidos com infecção/sepse/ choque séptico. Os pacientes de ambos os grupos apresentaram escore de avaliação de gravidade de doença (APACHE II) semelhantes.

A mediana do tempo de internação em UTI para pacientes hiperglicêmicos foi de 32 dias (14-38), sendo a diferença entre os grupos analisados estatisticamente

Tabela 1. Distribuição da população de estudo segundo variáveis demográficas e clínicas (n=67)

IQ – Intervalo Interquartil TCE – Trauma crânioencefálico UTI – Unidade de Terapia Intensiva. APACHE II – Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation DP – Desvio padrão. *Teste Exato de Fisher ** Teste de Mann-Whitney *** Teste t de Student

Variáveis Hiperglicemia p-valor

Sim n (%) Não n (%) Sexo - n (%) Masculino 8 (16,67) 40 (83,33) 0,282* Feminino 5 (26,32) 14 (73,68) Idade - n (%) Adultos (19-59 anos) 5 (11,90) 37 (88,10) 0,047* Idosos (≥60 anos) 8 (32,00) 17 (68,00) Diagnóstico de admissão - n (%)

Trauma com TCE 2 (28,57) 5 (71,43)

Neurológico 3 (21,43) 11 (78,57)

Trauma sem TCE 1 (6,25) 15 (93,75) 0,589*

Infecção/ Sepse / Choque séptico 4 (26,67) 11 (73,33)

Abdome agudo/Cirúrgico 2 (28,57) 5 (71,43)

Outros 1 (12,50) 7 (87,50)

APACHE II - média (DP) 27,92±6,84 26,30±5,84 0,386***

Dias de internação na UTI (mediana (IQ)) 32 (14-38) 13 (9-19) 0,014**

Tempo de internação na UTI (dias)

≤ 7 1 (10,00) 9 (90,00) 0,375*

> 7 12 (21,05) 45 (78,95)

Dias de ventilação mecânica invasiva (mediana (IQ)) 12 (9-17) 9 (6-12) 0,032** Desfecho clínico - n (%)

Alta hospitalar 5 (14,71) 29 (85,29) 0,249*

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signiﬁcativa. Pacientes que permaneceram internados por um período superior a 7 dias apresentaram mais hiperglicemia. Já a mediana do tempo de ventilação mecânica invasiva foi de 12 dias (9-17) (p=0,03). Quanto ao desfecho clínico, 24,24% dos pacientes hiperglicêmicos foram a óbito (Tabela 1).

Utilizando-se a ferramenta NUTRIC Score, 22,58% dos pacientes com hiperglicemia apresentavam alto risco nutricional. Com relação a mediana do IMC, os pacientes de ambos os grupos estavam eutróﬁcos (Tabela 2). O tempo mediano para início da TNE foi semelhante nos dois grupos analisados. Em torno de 15,63% dos pacientes com hiperglicemia iniciaram a TNE entre 24 e 48 horas de internação. A TNE foi utilizada por um período mediano de 10 dias (7-13) para os pacientes hiperglicêmicos. O percentual de adequação energética e proteica na amostra foram de 57,95% e 54,87% respectivamente (Tabela 3).

DISCUSSÃO

No presente estudo a incidência de hiperglicemia foi de 19,40% e a mediana de glicemia dos pacientes avaliados foi de 145,71 mg/dL (131,78 – 165,71). Em estudo realizado por Lucas e Fayh (2012)10_{, 13,5% dos pacientes} apresentaram hiperglicemia nas primeiras 48 horas de

internação. Já estudo de coorte histórico com pacientes internados em uma UTI clínica da Irmandade Santa Casa de Misericórida de Porto Alegre veriﬁcou glicemia média de 162,2±70 mg/dL na admissão dos pacientes avaliados.11 Com relação ao sexo, em nosso estudo, observou-se que 16,67% do homens e 26,32% das mulheres tinham hiperglicemia, contrariando estudo de Lerario e colaboradores (2008)12 _{realizado na unidade de} emergência do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (InCor), onde 14,3% dos pacientes hiperglicêmicos eram do sexo masculino e 11,7% do sexo feminino.

No presente estudo, veriﬁcou-se que aproximadamente 30% dos hiperglicêmicos eram idosos, corroborando com os achados de Silva e colaboradores (2018)13_, cujos dados mostraram associação entre hiperglicemia e faixa etária mais elevada (p=0,049). Este dado mostra a importância do controle glicêmico no paciente idoso, que está mais vulnerável a complicações tanto clínicas quanto nutricionais, o que leva a maior morbidade e mortalidade. Nos idosos, as condições crônicas se manifestam de forma mais signiﬁcativa, podendo comprometer a qualidade de vida dessa população.14 Observou-se que em torno de 25% dos pacientes com hiperglicemia foram admitidos, neste estudo,

Sim n (%) Não n (%)

Risco nutricional – n (%)

Baixo risco (0-4 pontos) 6 (16,67) 30 (83,33)

Alto risco (5-9 pontos) 7 (22,58) 24 (77,42)

IMC (Kg/m²) – mediana (IQ) 23,37 (22,2-25,9) 24,48 (22,52-27,34) 0,409**

Tabela 2. Distribuição da população de estudo segundo risco nutricional e índice de massa corporal (IMC) (n=67).

IMC – Índice de massa corporal IQ – Intervalo Interquartil. *Teste do Qui Quadrado. ** Teste de Mann-Whitney

Tabela 3. Distribuição da população de estudo segundo variáveis relacionadas à terapia nutricional enteral (n=67).

TNE – Terapia NutricionalEnteral *Teste Exato de Fisher ** Teste de Willcoxon-Mann-Whitney. *** Teste t de Student

Sim n (%) Não n (%)

Início da TNE (horas, mediana (IQ)) 26,87 (17,87-48,88) 27,35 (22,11-40,12) 0,698**

Dias em TNE exclusiva (mediana (IQ) 10 (7-13) 11 (7-14) 0,994**

Início da TNE (horas) - n (%)

até 24h 4 (18,18) 18 (81,82)

>24 até 48h 5 (15,63) 27 (84,38) 0,449*

> 48 até 72h 1 (16,67) 5 (83,33)

> 72h 3 (42,86) 4 (57,14)

% Adequação energética - média (DP) 57,95±23,65 56,02±21,81 0,779***

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com infecção/sepse/choque séptico. Já estudo Silva e colaboradores (2018)13_{em UTI médica de um hospital} Escola de Pernambuco, destacou as complicações respiratórias (50%) como principal motivo de internação dos pacientes de modo geral.

Os indivíduos hiperglicêmicos, em nosso estudo, apresentaram APACHE II de 27,92 ± 6,84 pontos, diferindo-se do observado no estudo de Silva e colaboradores (2018)13 _{que encontrou como média geral}

do APACHE II 18,02 ± 6,79 pontos. Esta pontuação refletiu na taxa de mortalidade encontrada no presente estudo (24,24%), podendo-se justiﬁcar que a hiperglicemia estava presente em pacientes mais graves.

No presente estudo, a mediana do tempo de internação em UTI para pacientes hiperglicêmicos foi de 32 dias (14-38). Observou-se também que pacientes que permaneceram internados por um período superior a 7 dias apresentaram mais hiperglicemia. Estudos realizados por Silva e colaboradores (2018)13 _{e por Silva}

(2013)15_{encontraram resultados bem inferiores. Em}

2001, os achados de Berghe e colaboradores16_mostraram

que o controle estrito da glicemia na UTI poderia reduzir os dias de internação. Porém, desde então outros estudos17,18_{foram realizados aﬁm de comprovarem o}

benefício desse procedimento em pacientes críticos, sem, no entanto, encontrarem o mesmo resultado.

Na doença crítica a hiperglicemia pode acontecer pela diminuição da captação de glicose pelos tecidos e a liberação de citocinas e hormônios inflamatórios que podem inibir a secreção e levar a resistência a insulina. A absorção de glicose no músculo esquelético pode ser diminuída pela resistência à insulina.13 _{Tal situação foi} constatada no presente estudo, já que houve associação entre hiperglicemia e tempo de ventilação mecânica (p=0,03).Entretanto, Finfer e colaboradores (2009)17_{, em} estudo realizado com 6104 pacientes não encontrou diferença signiﬁcativa no que diz respeito ao tempo de ventilação mecânica entre o grupo que estava sob rigoroso controle glicêmico (81 a 108 mg/dL) e grupo que estava sob controle convencional, com a meta de 180 mg/dL. Quanto ao desfecho clínico, neste estudo, a maioria dos indivíduos com glicemia elevada foram a óbito (24,24%). Um estudo de coorte prospectiva de Modenesi e colaboradores (2012)19_{, feito com pacientes internados} com síndrome coronariana aguda encontrou valores próximos, onde 21% dos pacientes que apresentaram hiperglicemia tiveram como desfecho clínico o óbito. No presente estudo, veriﬁcou-se que 22,58% dos pacientes com hiperglicemia apresentavam alto risco

nutricional, apontando uma associação com piores resultados clínicos (mortalidade e ventilação) e maior possibilidade de se favorecer de uma terapia nutricional agressiva. Entretanto, estudo prospectivo e multicêntrico de Mendes e colaboradores (2016)20_{realizado com} 1143 pacientes em 15 hospitais portugueses, utilizando NUTRIC Score no momento da admissão na UTI, encontrou 48,6% dos pacientes em alto risco nutricional. Segundo autor, esse resultado estava associado a maior tempo de ventilação mecânica e de internação e alta mortalidade. Em nosso estudo, a mediana do valor de IMC encontrado nos pacientes hiperglicêmicos foi de 23,37 kg/m², enquanto Batista e colaboradores (2016)11_{, encontraram} um IMC médio de 25,4Kg/m² em pacientes internados em uma UTI clínica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

As primeiras 48 horas dos cuidados intensivos são fundamentais, pois pode possibilitar ao paciente um melhor prognóstico.10 _{Em nosso estudo, o tempo} mediano para início da TNE foi semelhante nos dois grupos analisados. Em torno de 15,63% dos pacientes com hiperglicemia iniciaram TNE entre 24 e 48 horas de internação. Silva e colaboradores (2018)13_veriﬁcaram que que 87,5% dos pacientes hiperglicêmicos iniciaram TNE em tempo semelhante. No presente estudo, a TNE foi utilizada por um período mediano de 10 dias (7-13) para os pacientes hiperglicêmicos, diferindo do relatado por Oliveira e colaboradores (2011)21 _em pacientes internados em unidade de terapia intensiva que receberam TNE exclusiva por um tempo médio de 15,3 dias.

Uma dieta enteral adequada segundo as necessicades nutricionais do paciente estabelece a qualidade da terapia nutricional. As necessidades energético-proteicas de pacientes críticos são maiores quando comparadas aos não críticos.11_{O percentual de adequação energética} e proteica, neste estudo, foram de 57,95% e 54,87% respectivamente, enquanto Batista e colaboradores (2016)11_{encontram uma média de 59,2% de adequação} energética e 56% de adequação proteica.

Como limitações do presente estudo, destaca-se a ausência ou registros incompletos nos prontuários e sistemáticas de enfermagem. Além disso, os valores de hiperglicemia foram obtidos a partir do HGT médio, obtido mediante o cálculo da diferença entre HGT mínimo e máximo em 24 horas, não sendo avaliado, deste modo a variabilidade glicêmica, que é a avaliação das glicemias nos diferentes horários do dia. A análise da variabilidade glicêmica inclui o estudo de amplitude, frequência e duração da flutuação glicêmica. Com isto, pode-se

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observar com maior precisão os riscos de hiperglicemia do paciente crítico, facilitando o tratamento.

CONCLUSÃO

A incidência de hiperglicemia foi de 19,40%. Aproximadamente 30% dos hiperglicêmicos eram idosos (p=0,04). A mediana do tempo de internação em UTI para pacientes hiperglicêmicos foi de 32 dias (14-38), sendo a diferença entre os grupos analisados estatisticamente signiﬁcativa. Já a mediana do tempo de ventilação mecânica invasiva foi de 12 dias (9-17) (p=0,03). O controle glicêmico na unidade de terapia intensiva acrescenta mais uma faceta ao cuidado rotineiro desse complexo perﬁl de paciente, uma vez que vários estudos têm demonstrado que o controle glicêmico intensivo reduz a mortalidade nesse ambiente. Deste modo, o uso e a padronização de métodos de monitoramento glicêmico podem ajudar os pacientes a atingir os níveis glicêmicos desejados, com mais segurança.

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