Emagrecimento
e motivação
Sono e
obesidade
O que dizem
as evidências
científicas?
Opinião
O peso
da Obesidade
Entrevista
Rosana Radominski
fala sobre
XV Congresso
da Abeso
A importância do
diário alimentar
Associação Brasileira parao Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
Evidências em
Obesidade
nº 62 - março/abril 2013
Uma publicação daPalavra do Presidente
Tivemos um início de gestão bastante rico e intenso, com mu-danças na nossa comunicação, que nos proporcionou maior aproximação dos profissionais que atuam no estudo da obesida-de e interessados no assunto, e até mesmo obesida-de nossos pacientes, por meio das redes sociais.
Estamos a todo vapor, trabalhando para que o Congresso, em Curitiba, seja um sucesso. A presidente Rosana Radominski e o presidente da Comissão Científica, Henrique Suplicy, têm tra-balhado arduamente para isso. Já são mais de 50 conferencis-tas confirmados, entre convidados nacionais e internacionais. Uma oportunidade ímpar para nos mantermos atualizados.
O mês de março foi movimentado no campo da Obesidade. Tivemos o anúncio, por parte do Ministério da Saúde, no dia 19, da portaria 424, que redefine a abordagem e o tratamento da obesidade na rede de Atenção Básica e como linha de cuidados prioritária na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crôni-cas. Uma das mudanças que a portaria traz é facilitar o acesso à cirurgia bariátrica. A Abeso e a Sbem se posicionaram a favor da portaria, mas sempre lembrando que pessoas com sobrepeso e obesidade grau 1 e 2 devem se submeter ao tratamento clinico. Os casos cirúrgicos devem ser a minoria do atendimento a esta doença crônica de grande prevalência.
Nesse mesmo mês, estivemos em Brasília para participar de uma audiência pública na Câmara Federal. Em discussão, o proje-to de lei (2431/2011) que pode tirar da Anvisa seu poder de sus-pender a produção e comercialização dos inibidores de apetite. A Abeso e a Sbem se posicionaram pelo retorno desses medicamen-tos, de maneira controlada, a exemplo de como é feito com a sibu-tramina, para que nossos pacientes tenham direito a um tratamento digno, quando a melhor indicação seja o tratamento farmacológico. A obesidade é uma doença crônica e, como em qualquer doença crônica, o paciente deve ter
acesso ao tratamento medica-mentoso. Está na hora de va-lorizar o papel do prescritor.
Embora a audiência não tenha chegado a um consenso, já que a Anvisa se mostrou ir-redutível, saímos esperanço-sos de que a sibutramina con-tinue no mercado, de forma controlada, pela avaliação po-sitiva feita pelo presidente do órgão em relação ao seu uso no último ano. Vamos aguardar. Continuamos na luta!
Mario K. Carra Presidente da Abeso
Obesidade na agenda do dia
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Dra. cintia cercato Segundo Secretário Dr. Alexander Benchimol tesoureira
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Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica osm AR Bus Tos
Editorial
E que venha o Congresso!
Arthur Kaufaman aborda a importância dos aspectos motivacionais para o emagrecimento e a adoção do
diário alimentar
Amélio F. de Godoy Matos analisa a qualidade da informação sobre obesidade na imprensa Últimas em Obesidade traz as novidades na área Entrevista: Rosana Radominski fala sobre o maior e mais esperado evento da Abeso
Artigo traz avaliação do balão intragástrico para redução de peso corporal Restrição de sono, efeito do estilo de vida moderno. Qual sua relação com a obesidade?
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esTAmos PRóximos do evento mais importante de nossa asso-ciação, o Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Meta-bólica. Para contar um pouco sobre os preparativos, a revista conversou com Rosana Radominski, presidente da décima quinta edição, que será realizada em Curitiba. Com certeza, um grande evento nos aguarda.
Na coluna Opinião, Amélio Godoy Matos propõe uma dis-cussão sobre a qualidade das informações em revistas leigas a respeito da obesidade e da alimentação. O fato é que não sabe-mos ainda qual o peso de um determinado hábito, alimento ou gene para a obesidade. Não é raro ver opiniões sem embasamen-to científico algum. Os chamados, por Amélio, de “nutroexperts” vivem propagando os “incríveis” benefícios de determinados alimentos - geralmente sem que haja evidências científicas. Sem dúvida, um tema que merece atenção.
O artigo de capa, de Arthur Kaufman, fala sobre aspectos mo-tivacionais no emagrecimento. É importante identificar em que estágio de padrão de resposta encontra-se o indivíduo obeso. Na hora de começar o programa de mudança de estilo de vida, como dieta e exercício, fatores emocionais também devem ser considerados, afinal a estabilidade psicológica é muito importan-te na manuimportan-tenção da perda de peso em longo prazo. Arthur suge-re uma estratégia de suge-recordatório nutricional, que leve em conta também os aspectos emocionais do consumo alimentar. Vale a pena conferir e refletir sobre as questões.
Nesta edição, trazemos também um artigo que avalia a eficá-cia do balão intragástrico na redução de peso corporal e a impor-tância do acompanhamento nutricional em grupo intermediário de pacientes que não responde bem ao tratamento medicamen-toso e que não possui perfil para o procedimento cirúrgico.
Outro tema de grande in-teresse é a associação entre privação de sono e risco au-mentado de doenças e morta-lidade. A obesidade também tem sido implicada como consequência de noites mal dormidas. Será que dormir melhor pode ajudar no ema-grecimento do paciente obe-so? Bruno Halpern traz expli-cações fisiopatológicas para essa associação e o que há de evidências sobre o assunto.
Aguardamos você no Congresso! Boa leitura! Cintia Cercato Editora Científica osm AR Bus Tos
A diretora do departamento de obesidade da sbem, Rosana Radominski, participou, em 26 de março, de audiência pública na comissão de seguridade social e Família da câmara Federal sobre o projeto de lei 2431/2011, de autoria do deputado Felipe Bornier, que tira da Anvisa poder de vetar a produção e a comercialização de medicamen-tos anti-obesidade. o presidente da Abeso, mario carra, também com-pareceu à audiência em Brasília. As entidades defendem uso contro-lado dos medicamentos.
A maioria dos parlamentares presentes discordou da proibição imposta pela Agência, defendendo a manutenção do acesso a remédios para o tratamento da obesidade. entre os que apoiaram, se manifes-taram os deputados madetta, sub--relator da matéria; Jandira Feghali; Alexandre Russo; e o relator do PL, Dr. Paulo cesar. Já o presidente da Anvisa, Dirceu Barbano, manteve a postura pela restrição das drogas.
segundo Barbano, não teria haviado migração dos inibidores suspensos, no final de 2011, para
sibutramina. “os números não mos-traram um aumento expressivo de seu uso”. Para ele, resultado do res-peito às novas regras, assinatura do termo de consentimento, e à exigên-cia da notificação de efeitos adver-sos. “o médico ficou mais atento na hora de prescrever”, considera. suas declarações demostraram uma tendência de manutenção, por parte do órgão, da substância no mercado, mantendo as restrições e exigências atuais.
Quanto ao PL, a câmara pre-tende seguir ouvindo as entida-des. “o debate terá continuidade”, anunciou o relator.
Audiência em Brasília
Sbem e abeso defedem o retorno dos inibidores de apetite
Portaria do ministério redefine
tratamento da obesidade no SUS
das entidades é que a cirurgia não pode ser vista como o final do tra-tamento da obesidade, mas apenas como um meio. ”o risco, que deve-mos alertar e evitar, é que pessoas com sobrepeso e obesidade grau 1 e 2 deixem de fazer o tratamento clínico com a perspectiva de resolu-ção do problema com o tratamento cirúrgico. os casos cirúrgicos devem ser a minoria do atendimento a esta doença crônica de grande prevalên-cia”, diz a nota.
ministério da saúde em 19 de março. embora o enfoque dado pela mídia tenha sido relacionado à cirurgia ba-riátrica: redução da idade mínima para 16 anos, e o fim do limite de idade máxima para o procedimento, a portaria vai muito além, ao trazer medidas de prevenção e diagnósti-co bastante diagnósti-completas. A ressalva A sbem e a Abeso assinaram
con-juntamente uma nota em que de-monstram apoio à Portaria 424, que redefine as diretrizes para a organização da prevenção e trata-mento do sobrepeso e da obesidade como linha de cuidados prioritária na Rede de Atenção das Pessoas com Doenças crônicas, lançada pelo
Lúcio Be Rn ARD o J R. / A Gênci A câm ARA D e n oT íci As
Destaques
“Somente a mudança de hábitos não é suficiente para combater boa parte dos casos de obesidade e nem todos os casos são indicados para cirurgia bariátrica.”rosana radominski, sobre
a necessidade de manter o tratamento farmacológico.
“A obesidade é uma doença crônica e, assim como qualquer outra doença, merece acesso a tratamento farmacológico.”
mario carra, presidente
da Abeso, ao defender a permanência dos medicamentos no mercado.
Opinião
A
obesidade é um tema na crista
da onda. milhares de publicações
na imprensa leiga são veiculadas
diariamente, com graus variáveis
de conteúdo cientificamente adequados.
existem até revistas leigas “especializadas”.
o problema (ou não é um problema?) é que
o tema tem um interesse público
incomen-surável. Todos estão interessados, porque,
sem dúvidas, o mundo está vivenciando uma
epidemia de excesso de peso. o interesse
decorre não apenas porque as pessoas
que-rem estar em boa forma física, mas, quero
crer, principalmente porque a obesidade é a
mais importante causa das doenças
crôni-cas mais prevalentes da atualidade.
o problema está na qualidade técnica do
conteúdo das informações. em geral,
espe-cialistas em obesidade oferecem informações
com razoável acerto, mas, não
infrequente-mente, outros ‘especialistas’ oferecem apenas
suas próprias opiniões. em medicina, hoje, é
necessário que uma opinião venha
substancia-da por evidências. existe uma hierarquia
nes-sas evidências, que, grosseiramente falando,
vão de “forte” a “fraca”.
Mais preocupante, porém, é quando autoridades públicas e sanitárias e legisladores tomam posições com base em evidên-cias fracas. Que nós temos que combater esta epidemia, não há dúvidas. Que o governo deve atuar imediatamente e com acerto, também não se discute. A questão é: onde focar? Qual é o peso que cada componente favorecedor da obesidade exerce de fato? Numa definição direta e breve, podemos dizer que a obesi-dade é fruto da interação entre os genes e o ambiente. Muito bem, então qual o peso dos genes e qual o peso do ambien-te? Uma afirmação de um cientista estabelece que “os genes determinam a resposta ao meio ambiente”. Isto quer dizer que alguém só se tornará um obeso se os seus genes forem (des)favoráveis? Claro que não. Como a obesidade aumenta progressivamente, e não houve ou não há mudança nos genes numa perspectiva de milênios, devemos entender que o
am-O peso da obesidade
amélio F. de Godoy matos
ex-Presidente da sociedade Brasileira de endocrinologia e metabologia (sbem) e da Abeso. endocrinologista, mestre em endocrinologia, Doutor em Fisiologia clínica e experimental Amé Lio Go Doy mA Tos/A RQ uivo Pesso AL
Opinião
biente possivelmente pesa mais. Contudo, se tomarmos como base estudos em gêmeos, observaremos que a he-reditariedade do índice de massa corporal ( que estima a corpulência de um indivíduo) encontra-se entre 40 a 70%. Logo, pode-se inferir que os genes contribuem com cerca de 50% da suscetibilidade. Se a obesidade já se instala na infância, a probabilidade de uma influência genética aumenta. Nos estudos do genoma, são vários os genes associados à obesidade, mas há uma enorme dificuldade em encontrar genes com peso estatístico de associação suficiente para defini-lo como “causador”. Como se vê, estamos tratando de uma doença extrema-mente complexa e multifatorial.
Mas, voltando a influência ambiental. Se o ambiente pesa mais, quanto cada fator ambiental contribui para o excesso de peso? O sedentarismo é considerado um dos mais importantes vetores da obesidade, mas isto envolve desde o acesso aos bens duráveis, como carros, televisão, celulares, controles remotos, etc., até o problema da segu-rança pública. Crianças já não correm nas ruas, dificuldade no acesso a facilidades recreativas, distância do trabalho, etc. E então? Quanto cada um desses aspectos pesa sobre o sedentarismo e, assim, contribui para gerar obesidade?
No outro lado da balança está, naturalmente, a inges-tão alimentar. Quem contribui mais? O sedentarismo ou a ingestão alimentar? Um cientista da obesidade, Prof. Swinburn, da Nova Zelândia, sugere que o maior con-dicionador na equação do peso é a disponibilidade de alimentos. Sejamos claros: o que ele disse foi - onde não tem comida não tem obesidade! Simples, não? Acontece que, felizmente, temos comida no mundo desenvolvido e em desenvolvimento. Então? Como lidar com a oferta de alimentos? Quantas variáveis influenciam a ingestão alimentar? Fatores genéticos, certamente. Fatores hor-monais, já que temos mais de 30 substâncias envolvidas no controle alimentar e algumas delas já sabidamente ligadas a defeitos nos genes que causam a obesidade. Fatores psicológicos, como ansiedade, ociosidade, de-pressão, perdas ou outros desconfortos emocionais, induzem a procura de comida. Fatores hedônicos, he-reditariedade do paladar, prazer, gourmet, alimentos processados e mais palatáveis. Fatores externos, como a exposição aos alimentos (as delicatessens com suas vitrines cheias de gostosuras), preços mais acessíveis, propaganda, informações sobre o que é ou não é sau-dável. Estamos sendo bombardeados por notícias, na maioria, sem nenhum fundamento, sobre alimentos tais e quais que contém substâncias “do bem” e “do mal”.
Os “nutroexperts” divulgam todos os dias que o alimen-to “a” protege do câncer, que o “b” é antioxidante e, por-tanto, protege de quase tudo! E ainda temos promessas de antiaging. É, a fonte da juventude se encontra em ali-mentos propagados por “nutroexperts” e por médicos que vendem ilusões nos consultórios. Injetam hormô-nios ‘bioidênticos” que nos farão voltar aos 25 anos. E há compradores de ilusão aos montes!
Dois dos mais importantes fenômenos modernos as-sociados ou com sedentarismo ou com maior ingestão são o sono (ou a falta dele) e o estresse. Cada vez dorme--se mais tarde (culpa das novelas, da internet?) e cada vez estamos mais estressados. Tanto um quanto o outro, alteram hormônios fundamentais no controle da fome e saciedade, dos quais se destacam a cortisona e a lepti-na com sua cascata. Quanto cada um desses fatores pesa para a obesidade? Por último, estudos epidemiológicos no Brasil e afora, mostram que há uma relação inversa entre o grau de educação e a prevalência de obesidade. Ou seja, a obesidade está mais presente naqueles com menor formação escolar. O crescimento da obesidade nos países em desenvolvimento está embutido no cha-mado fenômeno de transição nutricional. Este fenômeno, entre outras coisas, sugere que, ao aumentar a renda fa-miliar, aqueles com menor escolaridade têm mais chance de procurar alimentos mais calóricos, alimentos proces-sados, fast food, etc. Logo, a educação está na base da epi-demia. Mas quanto pesa este fator? Creio que é um dos mais importantes, mas qual o seu valor relativo?
A pergunta seguinte seria: qual o risco atribuível à população (risco atribuível é dado pelo quantitativo que um determinado fator exerce sobre um desfecho - em outras palavras, o risco atribuível é aquele que, se controlado totalmente, eliminaria o risco)? Assim, qual o risco atribuível à população de cada um destes inúme-ros fatores associados à obesidade?
O fato é que não sabemos. E, porque não sabemos, temos que tentar compreender melhor este grande problema de saúde pública, execrando conclusões apressadas e opiniões sem base técnica. A epidemia só será combatida através de um esforço conjunto da so-ciedade, do governo e dos legisladores. Mas cabe ao go-verno traçar o caminho e instruir a ação. Resta apenas um grande alerta: não se deve iniciar o trabalho sem o fundamental embasamento científico e sem uma longa e madura análise da efetividade possível de cada medi-da a ser tomamedi-da. Caso contrário, o peso destas medimedi-das será mais um peso na obesidade.
Artigo
A
restrição de sono é um dos grandes efeitos do estilo de vida mo-derno. Questionários americanos demonstram claramente que o número de indivíduos com sintomas relacionados a essa restrição vem crescendo progressivamente, assim como o número total de horas dor-midas como um todo vem se reduzindo, principalmente durante a semana. Um questionário simples com residentes de endocrinologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (mesmo os que não dão plantão) mostra que 90% tem restrição de sono durante a semana e compensação no fim de semana. Considerando que o sono ocupa cerca de 1/3 de nossas vidas e não podemos viver sem ele, é de se esperar que essa restrição traga sérios malefícios a nossa saúde.De fato, inúmeros trabalhos publicados recentemente sugerem maior mortalidade e maior risco de eventos cardiovasculares (risco relativo apro-ximado de 1,3) para quem dorme menos de 7 horas por noite. O mesmo acontece para quem dorme em excesso, porém essa é uma condição bem mais rara e não vai ser detalhada neste texto.
O interessante, e muito pouco comentado, é que também existem diver-sos estudos que correlacionam a restrição de sono com a prevalência de obesidade em populações gerais, sendo que a relação mais forte ocorre em crianças e adolescentes. Nessas faixas etárias, todos os estudos transver-sais mostraram relação positiva. Já em adultos, 13 de 19 estudos também encontraram essa relação, na maior parte das vezes, em U, com menor inci-dência de obesidade entre aqueles que dormiam entre 7 a 8 horas. É muito difícil compilar esses estudos e chegar a dados definitivos devido a diferen-tes comparações e populações, mas a aparente relação pode ser explicada com base nos conhecimentos atuais.
Estudos clássicos já demonstraram que indivíduos privados de sono (4 horas X 8 horas) tendem a ter escores de fome mais altos e de saciedade mais baixos, com preferência nítida por alimentos mais calóricos. Uma das ra-zões seria um aumento da grelina e redução da leptina nesses indivíduos no dia seguinte ao que dormem menos. Um recente estudo com neuroimagem demonstrou que indivíduos privados de sono têm aumento do estímulo he-dônico ao visualizarem alimentos mais calóricos, com óbvias conseqüências. Além disso, é claro que quanto maior o tempo de vigília, maior a exposição a alimentos e também ao álcool. Provavelmente, porém, não é só o aumento da ingestão que estaria envolvido nessa relação. Uma provável redução do gas-to energético foi aventada, porém, até o momengas-to, não há uma demonstração precisa de que isso ocorra, embora dados (e o bom senso) sugerem uma menor carga de atividade física programada naqueles indivíduos privados de sono.
Como a fisiopatologia da obesidade é complexa, outros fatores tam-bém já foram estudados, como a disrupção no ritmo ultradiano do cortisol
Sono e obesidade
bruno Halpern médico pós-graduando do departamento de endocrinologia da faculdade de medicina da usP BR uno H ALP eR n/A RQ uivo Pesso ALArtigo
Leitura recomendada
Penev PD. update on energy homeostasis and insufficient sleep. Journal of clinical endocrinology and metabology 2012; 97 (6): 1792-1801
Killick R, Banks s, Liu Py. implications of sleep restriction and recovery on metabolic outcomes. Journal of clinical endocrinology and metabology 2012; 97 (11):3876-3890
Klingenberg L, sjödin A, Holmbäck u, Astrup A, chaput JP. short sleep duration and its relation with energy meta-bolism. obesity Reviews 2012; 13:565-577
(levando a maior lipogênese por maior área sob a cur-va de secreção do hormônio), alterações na sinalização de insulina (com maior sensibilidade em tecido adipo-so, também favorecendo lipogênese) e um aumento da oxidação preferencial de carboidratos em detrimento de gorduras (quociente respiratório mais alto).
Cabe ressaltar que a quantidade de horas de sono é apenas uma entre inúmeras variáveis que podem re-lacionar sono e obesidade. Qualidade do sono, exposi-ção à luz noturna, proporexposi-ção de sonos de onda lenta e sono REM, trabalho noturnos, jet-lag social, apneia do sono e sazonalidade são alguns dos fatores que tam-bém já se mostraram associados à obesidade e cada um deles mereceria destaque em um artigo como este. Estabelecida esta relação, com todas as críticas que se possa fazer a estudos transversais, que não es-tabelecem causa e efeito, resta uma outra dúvida im-portante: em um indivíduo que iniciará um programa de perda de peso, a privação de sono pode atrapalhar esse intento? Há menos estudos que avaliaram esse tema, mas aparentemente sim.
Em um ensaio clínico com alimentação pré-mon-tada, um questionário do sono foi realizado e aqueles que dormiam menos de sete horas por noite tinham um risco relativo para perder mais de 10% do peso de 0,7, ou seja, uma maior dificuldade de perder peso, valores que permaneceram significativos mesmo após um ano de tratamento.
Já em um estudo cross-over com 10 indivíduos com sobrepeso que faziam restrição calórica moderada por
duas semanas dormindo oito horas ou cinco horas e meia, no período de menor sono, a perda de massa magra foi 60% da total, provavelmente devido a um quociente respiratório mais alto, com maior oxidação de carboidrato e maior conservação de gordura.
Compilando todos esses dados, é claro que há ain-da muitas dúviain-das a serem respondiain-das, mas um bom questionário sobre o sono e orientações para uma noi-te bem dormida devem fazer parnoi-te de uma consulta clínica de indivíduos que desejam emagrecer.
Tentar entender melhor os motivos que levariam a essa relação sono-obesidade também poderá ajudar a conhecer melhor a fisiopatologia da obesidade e en-contrar novos tratamentos. E, por fim, como promoção à saúde, devemos identificar e tentar corrigir altera-ções no sono de nossos pacientes, pois estão claros os malefícios a longo prazo da privação de sono, não ape-nas na obesidade, mas em diversas outras doenças e na mortalidade geral.
Cabe ressaltar que a quantidade de
horas de sono é apenas uma entre
inúmeras variáveis que podem
relacionar sono e obesidade.
Qualidade do sono, exposição à luz
noturna, proporção de sonos de
onda lenta e sono REM, trabalho
noturnos, jet-lag social, apneia do
sono e sazonalidade são alguns dos
fatores que também já se mostraram
associados à obesidade e cada
um deles mereceria destaque
em um artigo como este
Entrevista: Rosana Radominski
A revista Evidências em
Obesidade conversou
com a presidente do
XV Congresso Brasileiro
de Obesidade e Síndrome
Metabólica, diretora do
departamento de Obesidade
da Sociedade Brasileira
de Endocrinologia e
Metabologia, presidente
da Abeso entre 2010 e
2012. A endocrinologista
falou a respeito dos
principais temas que
compõem a programação
científica do Congresso e
abordou a obesidade no
Brasil. O maior evento
sobre o tema, do país, será
realizado em Curitiba,
entre 30 de maio e
1º de junho. A expectativa
é das melhores
Obesidade e
Síndrome Metabólica
em abordagem
multiprofissional
Entrevista: Rosana Radominski
o que os congressistas podem es-perar do XV congresso brasileiro de obesidade e Síndrome metabólica?
rosana radominski – São cerca de 60 temas, 50 palestrantes já con-firmados. Tivemos mais de 340 inscrições de trabalhos científicos. Os congressistas podem esperar um programa bem variado, composto por profissionais das mais diversas áreas. Tivemos o cuidado de mon-tar uma programação, junto com a Comissão Científica, presidida pelo Henrique Suplicy, que atendesse a todo o público: endocrinologistas, psiquiatras, psicólogos, nutricionis-tas, professores de educação física, entre tantos outros.
Quais os temas que destacaria na programação?
rr – Os fatores emergentes im-plicados na gênese da obesidade, nova classificação baseada em es-tratificação de risco para facilitar a escolha terapêutica, novos alvos terapêuticos, combinações medica-mentosas, indicações e complica-ções tardias da cirurgia bariátrica, abordagem do obeso diabético, ati-vidade física e a análise crítica das dietas. O programa está em cons-tante adaptação. Temas como a recente portaria do governo para o tratamento da obesidade, com mu-danças nas regras para realização de cirurgia bariátrica, e o debate sobre o projeto de lei 2431/2011, que pretende impedir a Anvisa de vetar a produção e comercialização dos chamados anorexígenos, aca-bam entrando na pauta de discus-são, enriquecendo o debate duran-te o Congresso.
como o congresso pretende abordar o tratamento farmacológico?
rr – Vamos discutir as novas classes de medicamentos que estão sendo estudados dentro e fora do Brasil. Teremos a participação internacio-nal de Enrique Caballero, diretor do Joslin Diabetes Center, um dos prin-cipais centros de referência do mun-do em diabetes, e professor da Uni-versidade Harvard, que irá abordar o potencial terapêutico do SLGT2. Fa-laremos sobre o sistema endocana-binóide e as perspectivas para novas drogas de ação periférica. E também sobre os resultados com os análogos de GLP1 para casos específicos.
o brasil é um país que tem se desta-cado nas pesquisas sobre obesidade?
rr – O Brasil faz parte dos
estu-dos multicêntricos estu-dos novos me-dicamentos. Há alguns centros de pesquisas pontuais como a USP, a Unifesp, a Unicamp, mas falta inves-timento do governo para estudos re-lacionados diretamente à obesidade. Hoje, a obesidade é vista, no Brasil, pelas autoridades, como fator de ris-co para outras doenças, e não ris-como uma doença. Não se considera a im-portância de se tratar farmacologica-mente a obesidade. Dessa forma, os laboratórios acabam tendo receio de investir em pesquisas no país para o desenvolvimento de novos medica-mentos, já que não sabem se o mes-mo irá ou não ser aprovado pelas autoridades sanitárias.
a obesidade e o sobrepeso infantil vem avançando nos últimos anos no brasil. como trabalhar para evitar uma geração de obesos?
rr – Além do trabalho na escola, é preciso trabalhar a educação ali-mentar da família. O que as crianças estão consumindo em casa, em famí-lia? Sabemos que a merenda escolar tem um peso menor no aumento dos índices de obesidade, e a obesidade cresce mais na classe de baixa renda. Houve um aumento na renda fami-liar e acesso a novos produtos ali-mentícios, que não foi acompanhado por uma educação para a alimenta-ção. Nossa preocupação também é com os que já têm excesso de peso. Quais são os programas voltados para essa turma? Quando se fala em programas para incentivo à ativida-de física, por exemplo, tem ativida-de se pen-sar em infra-estrutura: transporte, segurança pública, locais para lazer. É um trabalho bastante complexo.
São cerca de 60 temas,
50 palestrantes já
confir-mados. Tivemos mais de
340 inscrições de trabalhos
científicos. Os congressistas
podem esperar um
progra-ma bem variado, composto
por profissionais das mais
diversas áreas. Tivemos o
cuidado de montar uma
programação, junto com a
Comissão Científica,
presi-dida pelo Henrique Suplicy,
que atendesse a todo o
público: endocrinologistas,
psiquiatras, psicólogos,
nutricionistas, professores
de educação física,
entre tantos outros
DR
i B
Resci
Artigo
introdução
A obesidade é uma condição crônica multifatorial, caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo, que tem alcançado proporções epidê-micas mundialmente associadas a aumentos dramáticos do diabetes tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e doença pulmonar.
Estudos recentes mostram que o tratamento clínico e nutricional, dietas e reeducação alimentar em adultos em alto grau de obesidade não apresentam re-sultados significativos em longo prazo; assim a cirurgia bariátrica é, atualmente, a ferramenta mais eficaz no controle e tratamento da obesidade mórbida.
Entretanto, existe um grupo intermediário de pacientes que não responde ao tratamento medicamentoso e que não possui perfil para o procedimento cirúrgico, daí o surgimento do balão intragástrico - um método temporário e reversível para facilitar a implementação de novos hábitos alimentares.
O “Bioenterics Intragastric Ballon” (BIB) é um método temporário, posi-cionado por via endoscópica para o tratamento da obesidade. A introdução do balão intragástrico é indicado, de acordo com os critérios da Organiza-ção Mundial de Saúde (OMS) e das diretrizes de cirurgia bariátrica, a pa-cientes com sobrepeso, com obesidade moderada e dificuldade de adesão ao tratamento farmacológico ou como um auxílio na perda de peso do pré--operatório, afim de minimizar as morbidades e os riscos cirúrgicos. Todos os pacientes devem passar por uma avaliação médica, nutricional e psicoló-gica para a realização do procedimento.
Seu mecanismo de ação é baseado em três princípios: ação mecânica, que reduz a capacidade gástrica em 50%, levando a uma saciedade precoce; ação hormonal, provocando retardo de esvaziamento e redução do apetite e ação neurológica, que estimula, por meio do nervo vago, o núcleo para-ventricular do trato solitário, reduzindo o apetite.
Um elemento importante do sucesso, em longo prazo, da perda de peso é o desenvolvimento de um programa educativo multidisciplinar, no qual são feitas abordagens quanto ao procedimento, aos hábitos de atividade física e à necessidade de aderir a rígidas recomendações dietéticas.
objetivo
Avaliar a eficácia do balão intragástrico na redução de peso corporal e a importância do acompanhamento nutricional.
* Existe no mercado a aprova-ção da ANVISA de um balão intragástrico para pessoas com Índice de Massa Cor-pórea (IMC) acima de 27. O tratamento com o balão está apoiado em um amplo progra-ma de reeducação de hábitos para melhor alcançar os obje-tivos de emagrecimento. BR/0136/2013
Avaliação da eficácia do balão
intragástrico na redução de
peso corporal e a importância
do acompanhamento nutricional
maria angélica monteiro Grecco, eduardo Grecco, thiago Ferreira Souza, mirela Perea martins, manoel Galvão neto, robin Yance Hurtado e Fernanda madureira alvarenga avila
Artigo
referências
1. Genco A. et al. Bioenterics intragastric ballon: the ita-lian experience with 2,515 patients. obesity surgery. naples, (n. 15), (p. 1161-1164). 2005.
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3. nicoLA c. et al. improvement of metabolic syndrome Following intragastric Ballon: 1 year Follow-up Analysis.
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5. Genco A. et al. The italian experience of 3,252 patients treated by bioenterics intragastric balloon (BiB). obesi-ty surgery. sydney. August, 2006.
metodologia
Avaliou-se a redução de perda de peso e Índice de Massa Corpórea (IMC) em 110 pacientes em uso de ba-lão intragástrico.
resultados
Os indicadores antropométricos evidenciaram uma significativa perda de peso e redução de IMC após 6 me-ses em uso de balão intragástrico, demonstrando que a amostra foi composta de 70% gênero feminino, com idade média de 39 anos (±10), média de perda de peso de 19,56% (±3), IMC inicial 35,18 kg/m² (±6) e IMC final 28,24 Kg/m² (± 5); 30% gênero masculino, com idade média de 39 anos (±14), média de perda de peso de 19,9% (±4), IMC inicial 37,83 Kg/m² (±5) e IMC final 30,27 Kg/m² (± 4).
Discussão
Há grandes controvérsias na literatura acerca da eficácia do balão na perda de peso sustentada. Alguns estudos mostram uma perda de peso de cerca de 17,8 Kg, com diminuição do Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 4 e 9 Kg/m² e mostram ainda uma resolução ou melhora das comorbidades em 52 a 100% dos casos.
Resultados satisfatórios encontrados neste estudo foram semelhantes ao estudo de Genco, no qual os pa-cientes apresentaram, em 6 meses, perda de peso de 21,5%. Assim como o estudo de John Melissas apresen-tou perda de peso superior a 25%.
Estudo multicêntrico de Sallet et al comprovou que o balão intragástrico, por ser um método temporário de emagrecimento, encontrou média de 48% de perda de peso, sendo indicado para super obesos em
pré-opera-tório de cirurgia bariátrica, pacientes em sobrepesos, que estejam dispostos a mudanças de hábitos alimenta-res, e adolescentes, por ser um procedimento não inva-sivo, com baixa incidência de complicações.
O uso isolado do balão intragástrico não é suficiente, contudo, para uma perda ponderal sustentada. Seu uso deve estar associado a um programa de controle de peso que continuará mesmo após a retirada do balão. O acon-selhamento nutricional no pós-procedimento é essencial-mente importante, devido a inúmeras alterações de hábi-tos alimentares que o paciente irá desenvolver, sendo esse acompanhamento a garantia do sucesso do procedimento.
Além disso, tem como finalidade promover perda de peso inicial, reforçar a percepção do paciente de que a perda de peso é possível quando o balanço energético se torna negativo, identificar erros e transtornos alimenta-res, promover expectativas reais de perda de peso e pre-parar o paciente para a alimentação no pós-operatório.
Estudo de Alfredo Genco et al comprovou por meio da avaliação de 3.252 pacientes em uso de balão intra-gástrico que o procedimento é eficaz e satisfatório para a perda de peso, sendo fundamental o acompanhamen-to da equipe multidisciplinar.
conclusão
O estudo demonstrou excelentes resultados com o uso do balão intragástrico e concluiu que o procedimento não finaliza o tratamento da obesidade, pelo contrário, é o início de um período de mudanças comportamen-tais e alimentares com a monitorização regular de uma equipe multidisciplinar, sendo o nutricionista respon-sável pela evolução progressiva dos alimentos confor-me suas composições e consistências, ajudando com o planejamento da refeição, afim de evitar possíveis defi-ciências nutricionais.
Artigo
T
odos os dias surgem, tanto na mídia quanto em periódicos científi-cos, novas “técnicas” para emagrecimento. A maioria delas, embora pareça promover um sucesso inicial, acaba se revelando um fracas-so e é imediatamente substituída pela “próxima”. O principal motivo para o insucesso é o fato de não se levar conta – na prática – que a obesidade (ou, talvez, “as obesidades”) é uma doença multifatorial, exigindo seu tratamen-to, portantratamen-to, uma abordagem multidisciplinar.Grande parte das pessoas obesas mostra desejo de fazer um tratamento rápido e emagrecer. Entretanto, a maioria delas não quer realmente “ema-grecer”, mas, sim, “ser emagrecida”, sem ter que fazer esforço (dieta, ativi-dade física, psicoterapia).
Por vários motivos, independente do tratamento proposto há necessi-dade de se conhecer o grau de motivação que o paciente tem de se engajar no tratamento.
Um bom método para se avaliar a motivação para mudanças é o chama-do “modelo transteórico”. Este modelo pode também ser de grande valor na terapia da obesidade. Para ocorrer mudança, é necessário haver motivação.
motivação para mudanças (assis & nahas, 1999)
• Motivação intrínseca: abrange os desejos, necessidades e metas da pes-soa. Ex.: ter boa saúde, prevenir doenças, perder peso, melhorar estética. • Motivação extrínseca: é uma resposta a recompensas ou punições
externas, incluindo o suporte social recebido e possíveis recom- pensas materiais.
Somente a motivação intrínseca é um preditor da adoção de dietas ri-cas em vegetais e pobres em gorduras. Portanto, estratégias de intervenção nutricional devem focalizar este tipo de motivação para estimular hábitos alimentares saudáveis.
O modelo transteórico diz que a mudança se dá ao longo do tempo, se-gundo estágios caracterizados por padrões de respostas distintos, e que
fo-arthur Kaufman Professor Doutor do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de medicina da universidade de são Paulo.
Aspectos motivacionais
para o emagrecimento
Proposta de diário alimentar
AR TH u R K Au Fm An/A RQ uivo Pesso AL
Artigo
ram denominados por Prochaska & DiClementi (1982), e complementadas por Toral & Slater (2007):
• Estágio de pré-contemplação • Estágio de contemplação • Estágio de decisão • Estágio de ação • Estágio de manutenção
Pré-contemplação
A pessoa não pretende mudar num futuro próximo. Há resistência em reconhecer o problema ou pouca mo-tivação para modificar o comportamento por falta de informações ou por tentativas anteriores frustradas. Ela não reconhece as práticas alimentares inadequadas ou não tem a motivação necessária para alterá-las.
contemplação
A pessoa admite que tem um problema e começa a pensar em mudar, mas não se compromete. Reconhece a necessidade e os benefícios da mudança, mas não se mobiliza. Iniciar um regime, parar de fumar, começar a praticar atividade física...
Desculpas principais: “falta de tempo”, “preço alto”, “não está pronto”, “não é a melhor época”, “o que os ou-tros vão dizer...”.
A pessoa sabe onde quer ir, mas ainda sem estar pre-parado para ir até lá.
Decisão (preparação)
São realizadas algumas pequenas mudanças, mas não há persistência:
• “Vou iniciar regime na próxima segunda-feira” • “Vou reservar os finais de semana para a família” • “Só que eu estava nervoso e não resisti à sobremesa...” • “Neste fim de semana, vou ter três festas...”
ação
As barreiras são superadas e decisões são tomadas. Há modificações de comportamentos, atitudes e padrões relacionais. O “objetivo” é encarado e é feito um esforço
real visando a melhora. As mudanças são visíveis e já du-ram cerca de 6 meses. Exemplo: redução da ingestão de alimentos gordurosos aliada ao início de prática de ativi-dade física regular, contratação de um personal trainer.
manutenção
Visto como um processo ativo de mudança, já deve ter pelo menos 6 meses de duração. Na parte de ali-mentação, inclui reeducação alimentar bem sucedida, praticamente sem recaídas. A atividade física deve ser regular e direcionada. E o padrão psíquico mais estabi-lizado, ou seja, deixou de tratar a comida, sobretudo as massas e doces, como se fossem drogas aliviadoras de suas tensões emocionais.
Diagnóstico
Os estágios refletem diferentes níveis de consciência do problema e diferentes graus de empenho para en-frentá-lo. É importante saber em que estágio o paciente se encontra no momento em que busca ajuda e como evolui no decorrer do processo.
Grande parte das pessoas
obesas mostra desejo de fazer
um tratamento rápido e
emagrecer. Entretanto, a maioria
delas não quer realmente
“emagrecer”, mas, sim, “ser
emagrecida”, sem ter que fazer
esforço (dieta, atividade física,
psicoterapia). Por vários motivos,
independente do tratamento
proposto há necessidade de
se conhecer o grau de motivação
que o paciente tem de se
engajar no tratamento
Artigo
tratamento
Perri (1995), considerando que a dificuldade de manu-tenção após a perda de peso representa o maior desafio no tratamento da obesidade, propõe as seguintes estratégias de manutenção para tratamento de peso em longo prazo: 1. Contato profissional permanente
2. Treinamento de habilidades 3. Suporte Social
4. Atividade Física
5. Programas com multicomponentes (estratégias múltiplas).
Em “A cabala da comida”, o rabino Nilton Bonder (1989) recomenda:
Antes de comer, a pessoa deve fazer algum exercício, andando ou trabalhando, até que seu corpo se aqueça e depois disso comer. A pessoa deve afrouxar o cin-to antes de comer; e enquancin-to estiver comendo deve estar sentado ou reclinado sobre o lado esquerdo; e após a refeição não se deve movimentar-se muito, para que a comida não alcance o estômago antes de estar preparada e o danifique. Deve-se caminhar um pouco e então descansar, mas não se deve caminhar muito ou se cansar demais após uma refeição; nem se deve tirar um cochilo imediatamente após a re-feição, antes de pelo menos duas horas, para que os gases não possam penetrar no cérebro e machucá-lo. Imediatamente após uma refeição não é bom tomar banho, tirar sangue ou manter relações sexuais.
Heufelder (2003) diz que a base para um concei-to terapêutico de obesidade compreende medidas
específicas com vistas a mudanças de hábitos de vida inapropriados (hiperingestão [overeating], dieta ina-dequada, estilo de vida sedentário) e aconselhamento psicológico (identificação de maus hábitos alimen-tares, motivação, treinamento intensivo). Herpertz (2008) também defende um tratamento multifatorial, recomendando a abordagem psicossomática e psico-terapêutica do sobrepeso e da obesidade.
O tratamento pode capacitar os obesos a tolerarem melhor emoções dolorosas, particularmente aquelas li-gadas a abandono e separação. Eles ficam também ap-tos a mudar suas percepções de auto-imagem e imagem corporal na direção de maior auto-estima e menos de-preciação de seu tamanho corporal (Glucksman, 1989). O motivo mais alegado para os abandonos é a quebra da dieta, o ganho de peso e o sentimento de vergonha. Interessante é que a maior parte dos abandonos aconte-ce exatamente no momento de se iniciar a manutenção. Portanto, frequentemente os regimes não funcionam porque não são considerados os benefícios psicológicos (secundários) trazidos pela comida e pela gordura. Na maioria dos casos, a necessidade ou a compulsão de co-mer muito não foi tratada, mas apenas reprimida.
Os tratamentos psiquiátricos de obesidade mais tradicionais envolvem medicamentos contra episó-dios compulsivos, psicoterapia individual e psicote-rapia grupal.
A psicoterapia psicodinâmica individual (em geral de base psicanalítica, junguiana ou psicodramática) pode ser usada de forma focal, mais curta, onde o foco gira em torno dos hábitos alimentares e da obesida-de. São também bastante eficientes as psicoterapias grupais, em grupos homogêneos (constituídos exclu-sivamente de obesos), onde são abordados temas que surgem espontaneamente no grupo, como
relaciona-O motivo mais alegado para os abandonos é a quebra da dieta,
o ganho de peso e o sentimento de vergonha. Interessante é que
a maior parte dos abandonos acontece exatamente no momento
de se iniciar a manutenção. Portanto, frequentemente os regimes
não funcionam porque não são considerados os benefícios
psicológicos (secundários) trazidos pela comida e pela gordura.
Na maioria dos casos, a necessidade ou a compulsão de
Artigo
mentos amorosos, familiares e profissionais, os pre-conceitos, as dificuldades enfrentadas nas situações cotidianas (Kaufman, 2009).
Um programa interdisciplinar foi aplicado durante vários anos no PRATO (Programa de Atendimento ao Obeso) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O programa procurava privilegiar a
reestru-tuação do estilo de vida como estratégia de
emagreci-mento. Para isso, eram realizadas atividades em grupos homogêneos: psicoterapia psicodinâmica, aulas de nutri-ção e de educanutri-ção física, além de consultas endocrinoló-gicas, aulas de conscientização corporal, biodanza (que procura facilitar a expressão do mundo interno por meio da comunicação não verbal) e dança do ventre (para as mulheres, a dança do ventre facilita as correções de postura e trabalha os “aspectos femininos”, valorizando a sensualidade e a feminilidade) (Kaufman, 2005). Em outras palavras, tratamento dos fatores biológicos, psi-cológicos, sociais, familiares, corporais e dietéticos, todos convergindo para a mesma ideia de conjunto.
Prescrição de dieta
Uma dieta eficiente cobra a renúncia, por um tempo considerável, de vários tipos de gratificação oral e exige que se continue suportando, ainda por um bom período, o excesso de peso e o corpo indesejado. É necessário, portanto, encarar com segurança um período difícil, com vistas a um prêmio possível, porém distante.
Não é fácil, como comprovam os repetidos fracassos. Quando a pessoa tem sucesso é porque não suportava mais aquela situação, porque tinha muita raiva de seu próprio corpo, porque conseguiu compreender emocio-nalmente as vantagens da dieta e aderiu à reeducação ali-mentar, ou ainda porque o sacrifício da dieta foi compen-sado em outras áreas (um novo trabalho, um novo amor). O estudo das dietas comuns mostra que é de grande importância atingir a parte emocional do paciente, para se obter resultados duradouros. Percebemos, então, que: • Os inquéritos alimentares (diários, recordatórios)
normalmente se restringem à caracterização racio-nal da dieta.
• Desconsideram os aspectos sociais e psicológicos que interferem na escolha dos alimentos em cada refeição.
• O fornecimento de informações nutricionais atinge apenas a parte racional do paciente, que em geral já conhece todas aquelas informações há muito tempo, mas não consegue segui-las.
• É de grande importância atingir a parte emocional do paciente se pretendemos obter resultados mais duradouros.
• É difícil, porém desejável, a combinação de esfor-ços de profissionais da nutrição, nutrologia, endo-crinologia, gastronomia, antropologia, sociologia, educação física, psicologia, psiquiatria e economia para se compor a melhor dieta para uma determi-nada comunidade.
o diário alimentar
A simples transmissão cognitiva das informa-ções alimentares normalmente não é suficiente para proporcionar uma mudança de hábitos. Esta mu-dança não é feita com base no pensamento racio-nal, sem a participação das emoções. É importante, para isso, que o paciente possa compreender seus processos mentais e emocionais, pois assim terá mais possibilidades de entender o que faz e o que pode modificar.
O diário alimentar completo (com as emoções e sentimentos) pode ser bem útil, pois ele fará uma correlação cognitiva e emocional entre fatos do co-tidiano e alterações da conduta alimentar. Sempre ocorre de perceber que normalmente se “esquece” de coisas que comeu fora das refeições. Algumas per-guntas que devem ser respondidas antes de entrar na questão do diário:
• Do que eu realmente preciso neste momento? • De que eu estou carente?
• Qual alimento me falta?
• Quem é esse (a) outro (a) em mim que me boicota? • Se não estivesse me preocupando com a comida,
esta-ria me preocupando com o quê?
Como fazer o diário alimentar - O paciente é
orienta-do a utilizar um caderninho onde vai anotar tuorienta-do o que come e bebe, marcando também o horário; procura dar uma nota de zero a 5 para a sua fome naquele momen-to. Assim terá um “mapa” da sua necessidade alimentar.
Artigo
O “Diário” é um dos melhores métodos coadjuvantes para emagrecer, na medida em que traça um “gráfico” envolvendo emoção e alimentação.
Proposta de diário alimentar
1. Anotar dia e hora.
2. Qual nota (de zero a 5) você dá à sua fome e/ou sede naquele momento?
3. Anotar os alimentos consumidos, juntamente com os acompanhamentos ingeridos.
4. Anotar as bebidas consumidas.
5. As comidas e/ou bebidas foram consumidas sozinho (a) ou em companhia? Na segunda situação, quem era a companhia? (Verificar se com aquela companhia é mais frequente a ingestão de comidas e/ou bebidas, de que tipo, e por qual motivo)
6. O que o (a) leva a consumir aquela comida ou bebida? 7. O que sente quando está consumindo aquela comida
ou bebida?
8. O que sente após consumir aquela comida ou bebida?
A alimentação adequada deve sempre estar asso-ciada ao equilíbrio psicológico e à prática de ativida-des físicas. A refeição deve ser realizada em um lugar calmo, portanto longe da televisão, computador ou da mesa de trabalho.
O exercício físico propicia a liberação da endorfina e também da serotonina, principal neurotransmissor liga-do à vida afetiva. A serotonina é o controle que restitui o bom humor que de alguma forma foi abalado. Ela previ-ne a tendência de comer impulsivamente devido ao es-tresse. A baixa do nível de serotonina está intimamente ligada aos quadros de depressão. O exercício físico está também relacionado à prevenção – entre outros – da obesidade, da hipertensão e do diabetes melitus tipo 2.
É a soma alimentação adequada + exercício físico + boa qualidade de sono + equilíbrio psicológico + higie-ne pessoal que decidirá entre o estilo de vida saudável ou o patológico, entre a dieta que visa à saúde e a die-ta que visa simplesmente um emagrecimento rápido, inevitavelmente seguido de uma engorda rápida, ca-racterísticas do chamado “efeito sanfona”.
referências
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Obesity. new york, Guilford Press. pp 547-551.
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Psyco-therapy: Theory, Research and Practice, 20, 161-173.
10. Toral n & slater B (2007). Abordagem do modelo trans-teórico no comportamento alimentar. Ciênc. Saúde
Agenda
maio
10º congresso brasileiro Pediátrico de endocrinologia e metabologia - cobraPem 2013
Data: 1° e 4 Local: Brasília, DF
informações: www.cobrapem2013.com.br
PeS annual meeting - the Pediatric endocrine Society
Data: de 4 a 7
Local: Washington, D.c., euA
informações: http://lwpes.org/meetingsevents/
annualmeeting.cfm
28º congresso da Sociedad española de nutrición Parenteral e enteral
Data: 7 a 10
Local: oviedo, espanha
informações: http://www.congresos-medicos.com/ (área
de endocrinologia e nutrição)
20th european congresso on obesity (eco 2013)
Data: 12 a 15
Local: Liverpool, inglaterra
informações: http://www.congresos-medicos.com/ (área
de endocrinologia e nutrição)
X congresso Paulista de endocrinologia e metabologia
Data: 16 a 18 Local: são Paulo, sP
informações: www.copem2013.com.br
V congresso iFSo Latinoamericano de cirurgia bariátrica e metabólica
Data: 21 a 24 Local: cusco, Peru
informações: www.ifsocurso2013.com
XV congresso brasileiro de obesidade e Síndrome metabólica – cboSm
Data: 30 de maio a 1° de junho Local: curitiba, PR
informações: www.cbosm2013.com.br
JUnHo
XV curso avançado em tratamento do Diabetes
Data: 7 a 9
Local: Hotel sheraton, são Paulo, sP
coordenação: Professor Dr. A. R. chacra
informações: www.fernandapresteseventos.com.br/
the endocrine Society’s 95th annual meeting
Data: de 15 a 18
Local: são Francisco, califórnia, estados unidos informações: www.endo-society.org/endo2013/
V congresso brasileiro de nutrição integrada (cbni) e Ganepão 2013
Data: de 19 a 22
Local: centro Fecomercio de eventos, são Paulo, sP informações: www.ganepao.com.br
73rd Scientific Sessions (2013) - american Diabetes
association
Data: de 21 a 25
Local: mccormick Place, chicago, iL, estados unidos informações: www.scientificsessions.diabetes.org/
endorecife 2013
Data: de 27 a 29
Local: Porto de Galinhas, Pe
informações: www.eventoexpress.com.br/endorecife2013
JULHo
2nd World congress on thyroid cancer
Data: de 10 a 14 Local: ontario, canada
informações: http://thyroidworldcongress.com/
18º congresso brasileiro multidisciplinar em Diabetes
Associação Nacional de Assistencia ao Diabético(ANAD)
Data: de 25 a 28 Local: são Paulo, sP
