RESUMO: A administração de fármacos por sondas enterais é uma prática cotidiana nos hospitais indicada para pacientes com transtornos de deglutição. O objetivo do estudo foi verificar a técnica empregada pela equipe de enfermagem no preparo e administração de medicamentos por sondas enterais em hospital geral de Dourados, MS. Tratou-se de estudo exploratório e descritivo realizado entre agosto de 2004 e maio de 2005. Como método, realizou-se a obrealizou-servação não-participante e direta das técnicas de administração, entrevista estruturada e análirealizou-se dos prontuá-rios. Constatou-se que 78,26% dos medicamentos foram administrados por sonda nasogástrica nas 23 situações observa-das. Cerca de 97% dos fármacos estavam em formas farmacêuticas sólidas, tendo que passar por processo de derivação. Foram observados erros no preparo e administração, como trituração de comprimidos de liberação controlada, adminis-tração ao mesmo tempo de mais de um medicamento e associação do medicamento com a dieta enteral, levando à possível redução do efeito farmacológico.
Palavras-Chave: Entubação gastrointestinal; erro de medicação; via de administração de medicamento; uso de medicamento. ABSTRACT: The administration of drugs through enteral feeding tubes is an everyday practice in hospitals and indicated for patients with swallowing disorders. The aim of the study was to ascertain the technique applied by the nursing team in preparing and administering drugs through enteral feeding tubes in a general hospital in Dourados, Mato Grosso do Sul State. This exploratory and descriptive study was conducted between August 2004 and May 2005. The method used was non-participant, direct observation of the administration techniques, structured interview and chart analysis. In the 23 situations observed, 78.26% of the medication was administered through nasal-gastric tubes. About 97% of the drugs were in solid pharmaceutical form and required manipulation before application. Mistakes were observed in preparation and administration, such as grinding of time release tablets, administration of more than one medication at the same time and association of medication with enteral diet, leading to possible reduced pharmacological effect.
Keywords: Intubation, gastrointestinal; medication error; drug administration route; drug use.
RESUMEN: La administración de fármacos por sonda enteral es una práctica cotidiana en los hospitales indicada para pacientes con trastornos de deglución. El objetivo del estudio fue verificar la técnica empleada por el equipo de enfermería en el preparo y administración de medicamentos por sonda enteral en hospital general de Dourados, MS-Brasil. Es un estudio exploratorio y descriptivo realizado entre agosto de 2004 hasta mayo de 2005. Como método se ha hecho la observación no participante y directa de las técnicas de administración, entrevista estructurada y análisis de los prontuarios. Se ha constatado que 78,26% de los medicamentos fueron administrados por sonda nasogástrica en las 23 situaciones observadas. Cerca de 97% de los fármacos estaban en formas farmacéuticas sólidas, habiendo que pasar por proceso de derivación. Fueron observados errores en el preparo y administración, como trituración de comprimidos de liberación controlada, administración al mismo tiempo de más de un medicamento y asociación del medicamento con la dieta enteral, llevando a la posible reducción del efecto farmacológico.
Palabras Clave: Intubación gastroinstestinal; error de medicación; vía de administración de medicamento; utilización de medicamento.
I
NVESTIGAÇÃODAT
ÉCNICADEA
DMINISTRAÇÃODEM
EDICAMENTOSPORS
ONDASE
NTERAISEMH
OSPITALG
ERALI
NVESTIGATIONOFTHET
ECHNIQUEOFM
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DMINISTRATION THROUGHE
NTERALF
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OSPITALI
NVESTIGACIÓNDELAT
ÉCNICADEA
DMINISTRACIÓNDEM
EDICAMENTOS PORS
ONDASE
NTERALESENH
OSPITALG
ENERALRogério Dias RenovatoI Priscilla Daiane de CarvalhoII Ruth dos Santos Araújo RochaIII
IFarmacêutico. Doutor em Educação. Professor Adjunto do Curso de Enfermagem, Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul. Dourados, Mato Grosso do
Sul, Brasil. E-mail: rrenovato@uol.com.br.
IIEnfermeira e Auditora da Prefeitura Municipal de Rio Brilhante. Mato Grosso do Sul, Brasil. E-mail: pri_dc@hotmail.com.
IIIEnfermeira responsável pela Unidade Básica de Saúde Jardim Tamoio Município de Jundiaí. Coordenadora Local do Curso Técnico de Enfermagem- Classe
Descentralizada Jundiaí, SP da Escola Técnica do SUS de Franco de Rocha. Jundiaí, São Paulo, Brasil. E-mail: ruth_san@yahoo.com.br.
IVÀ enfermeira Janaína Martins de Oliveira pela colaboração inicial nesta pesquisa.
A rt i g os de P e s q u i s a
sólidas ocorreu em 55,2% dos procedimentos de ad-ministração de medicamentos por sondas. E outro dado mais alarmante, comprovou que a trituração de comprimidos com revestimento entérico ou de libe-ração controlada foi rotineira em 14,7% e 13.2% dos processos de administração11.
No Brasil, a prevalência verificada de terapia enteral em unidade hospitalar foi de 12,4%, sendo que 95% dos pacientes receberam algum fármaco oral sóli-do a ser administrasóli-do pela sonda. A média de medica-mentos prescritos para a sonda foi de cinco, sendo que em 23% dos casos havia a possibilidade da administra-ção de formas farmacêuticas líquidas, as quais são as mais indicadas em se tratando de pacientes com esse tipo de sonda12.
M
ETODOLOGIAQ
uanto ao desenho do
estudo, tratou-se de um estudo exploratório e descritivo, de corte trans-versal. A pesquisa foi realizada em hospital geral da cidade de Dourados – MS, no período de agosto de 2004 a maio de 2005. A coleta de dados compreen-deu a observação não-participante e direta das técni-cas de administração dos fármacos via sonda enteral, entrevista estruturada e análise dos prontuários e re-ceituários dos pacientes.Foram incluídas as observações realizadas nas enfermarias, unidade de terapia intensiva (UTI) e alas particulares. Quanto às questões éticas, o projeto desta investigação foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul com o Parecer no 449. Aos profissionais de
enfer-magem observados foram explicados os objetivos da pesquisa, sendo solicitado o consentimento livre e esclarecido através de um termo.
Entre as variáveis do estudo estão: fármaco admi-nistrado; forma farmacêutica; procedimento adotado; tipo de sonda enteral; interações medicamento-medi-camento, medicamento-alimento; eventos adversos aos medicamentos; disponibilidade de outra via; qualidade da prescrição médica. O instrumento de coleta de dados foi um roteiro de observação com questões abertas e fechadas dividido em quatro tópicos. O primeiro refe-ria-se aos dados do profissional da enfermagem respon-sável pela administração, como sexo, categoria profissi-onal, turno de trabalho, participação em cursos de atu-alização. O segundo tratava especificamente do preparo e administração dos medicamentos pelas sondas enterais. O terceiro compreendia os dados sobre a pres-crição médica. E por fim, as informações dos pacientes aos quais foram administrados os medicamentos via sonda, presentes em seus prontuários.
O procedimento de observação foi padronizado através de um protocolo que constava da técnica de preparo e administração de medicamentos por sondas
I
NTRODUÇÃOU
ma das atribuições
merecedoras de reflexão da prá-tica de enfermagem é a administração de medicamentos, que envolve aspectos legais e éticos de impacto sobre a prática profissional1, sendo uma das maioresresponsabi-lidades desta profissão, pois lhe é outorgada legalmente a competência técnica para planejar a ação de administrar a medicação aos pacientes sob seus cuidados2,3.
Erros no preparo e na administração de medica-mentos são uma triste realidade no trabalho da enferma-gem, principalmente daqueles que atuam em hospitais ou na rede básica de saúde e que estão diretamente envol-vidos na administração de medicamentos e trazem à tona a responsabilidade da categoria da enfermagem4-6.
Desse modo, o objetivo do estudo foi verificar a técnica empregada pela equipe de enfermagem no preparo e administração de medicamentos por son-das enterais, em hospital geral do município de Dou-rados, MS. Tal observação possibilita a análise da pre-venção de erros na administração dos fármacos por sonda, como detectar e analisar a ocorrência de interação medicamento-medicamento e interação medicamento – alimentoIV.
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EFERENCIALT
EÓRICOA
administração de
fármacos por sondas enterais é uma prática cotidiana nos hospitais e constitui uma via oral alternativa para a administração de medica-mentos em pacientes cuja situação clínica impede a utilização usual dessa via, como transtornos de deglutição de ordem neurológica e mecânica7. Trata-seda via mais segura e com menor prevalência de com-plicações que a via parenteral, resultando em maior comodidade ao paciente. Para a administração por essa via, o medicamento deve ser preferencialmente veicu-lado em forma farmacêutica líquida, como solução oral, xarope ou suspensão8.
Porém não havendo formas farmacêuticas líqui-das, e nem a possibilidade de preparações magistrais líquidas, ou o emprego de outra via de administração, como a parenteral ou a retal, poderia ser utilizada a derivação de formas farmacêuticas sólidas, através da trituração, somente como última opção, não sendo recomendada essa adaptação em caso de medicamen-tos com revestimento entérico ou de liberação con-trolada9. Este método consome muito tempo ao
pro-fissional de enfermagem e o paciente pode receber menos dose que a prescrita, pois ocorre perda de par-te do pó, duranpar-te a operação de trituração10.
A prevalência da administração por sondas enterais nos Estados Unidos foi de 51,5% nas unida-des de clínica médica e 24% em unidaunida-des de cuidado intensivo. A trituração de formas farmacêuticas orais
propostas em literatura13,14, da técnica de higienização
das mãos, bem como um glossário sobre as formas far-macêuticas administradas por via oral, entre elas, cáp-sula, comprimido, comprimido com revestimento gastrossolúvel ou entérico, xarope, solução, elixir, sus-pensão, drágea e comprimidos de liberação controla-da15. Para a análise e avaliação da técnica de
adminis-tração também foram considerados os critérios refe-rentes às características das formas farmacêuticas e às características farmacocinéticas, quando pertinentes16.
R
ESULTADOSED
ISCUSSÃOA
investigação da
técnica de administração por sondas enterais foi verificada em 23 profissionais de enfermagem, sendo todos do sexo feminino, 34,79 % eram técnicos de enfermagem e 65,21%, auxiliares de enfermagem. Cerca de 86,96% dos entrevistados tra-balhavam no período noturno e 13,04% no turno diur-no. Entre os funcionários entrevistados, 86,96% não realizaram algum curso de atualização, referentes à far-macologia e administração de medicamentos.Em relação ao preparo e administração dos fármacos por sonda nasogástrica (SNG) ou sonda nasoentérica (SNE), constatou-se que 78,26% dos medicamentos fo-ram administrados por SNG e 21,74% por SNE, nas 23 situações observadas.
Os fármacos administrados foram respectivamen-te: acetazolamida, baclofeno, besilato de anlodipina, carbamazepina, citicolina, cloreto de potássio, cloridrato de amitriptilina, cloridrato de ciprofloxacino, cloridrato de fexofenadina, cloridrato de loperamida, cloridrato de propranolol, diazepam, glibenclamida, haloperidol, mesilato de diidroergocristina, metildopa, nimodipina, pentoxifilina, sinvastatina, succinato de metoprolol, sulfametoxazol e trimetoprim. Em outra pesquisa, os medicamentos mais prescritos foram omeprazol, paracetamol, captopril, a associação de bisacodil mais docusato, ácido acetilsalicílico e ranitidina12.
As técnicas de preparo e administração de me-dicamentos por sondas enterais pelos profissionais de enfermagem estão descritas na Figura 1, sendo apresentadas nove situações observadas.
TÉCNICAS SUGERIDAS NAS
BIBLIOGRAFIAS ENCONTRADAS10,11
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
Pode ser triturado, dissolvido em água e administrado imediatamente11.
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
O comprimido deste fármaco pode ser tritu-rado, dissolvido e administrado imediatamente11.
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
O comprimido pode ser triturado, dissolvido e administrado imediatamente, e cita a administração sublingual11.
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
Deve ser dissolvido em água e administrado imediatamente11.
Pode triturar e administrar imediatamente10.
Deve-se diluir em água e administrar imediatamente ou pode utilizar preparação magistral líquida11.
Pode ser triturado e administrado imedia-tamente10.Pode ser diluído em água e
administrado imediatamente11.
Não foram encontrados dados deste fármaco10.
Existe forma farmacêutica oral líquida industrializada11.
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
Não foram encontrados dados deste fármaco11.
Se possível, utilizar preparação magistral líquida10.
Não foram encontrados dados deste fármaco11. F Á R M A C O SONDA TIPO D E( * )
A ce taz ola mida SNG
Ba c lofe no SNG
Ca ptopr il SNG
C a rba ma z epina SNE
Cloridrato de
c iproflox ac ino SNG
G libenc la mida SNE
H a lope r idol SNG
Metildopa SNG
Cloridrato de
Propra nolol SNG
TÉCNICA OBSERVADA
Foi dissolvido em um copo descartável com 30 ml de água potável
Foi triturado e dissolvido em um copo descartável com 10 ml de água destilada.
Foi colocado em um copo descartável com 20 ml de água potável e “mexido” até dissolver.
Foi colocado em um copo descartável com 10 ml de água destilada, sendo triturado com auxílio de uma seringa.
Foi colocado em um copo descartável com 150ml de água potável, sendo triturado com auxílio de uma seringa.
Foi triturado com auxílio de uma agulha e dissolvido em 4 ml de água destilada em copo descartável.
Foi triturado com auxílio de uma pinça, junto a outros 03 fármacos (Mesilato de diidroergo-cristina, Fexofenadina, Citicolina) e dissolvido em 10 ml de água destilada em copo descartável. Foi colocado em um copo descartável juntamente com outro fármaco (captopril), sendo acrescentado 10 ml de água destilada e esperou que dissolvesse sozinho. Foi colocado em um copo descartável com 10 ml de água potável, e esperou que dissolvesse sozinho.
(*) Tipo de sonda onde o fármaco foi administrado: SNG - Sonda Nasogástrica; SNE - Sonda Nasoentérica
FIGURA 1: Técnicas empregadas pelos profissionais de enfermagem em hospital geral sobre o preparo e administração de medicamentos por sondas enterais. Dourados, MS, 2004-2005.
Para preparo e administração de medicamento, a primeira atividade a ser feita ao se aplicar uma medica-ção deveria ser a higienizamedica-ção das mãos. Das 23 situa-ções, todos os profissionais da enfermagem observa-dos não realizaram a técnica correta, o que pode impli-car risco de contaminação durante a fase da preparo, bem como necessidade de educação continuada em relação à administração de medicamentos.
Para garantir a segurança na administração de medicamento, os cinco certos devem ser observados: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via de administração certa e horário certo17. Quanto às
situ-ações observadas, foram constatadas anotsitu-ações inade-quadas referentes à identificação do paciente em to-dos os momentos de administração to-dos medicamen-tos por sondas enterais.
Percebeu-se, neste estudo, que 97,06% dos fármacos administrados estavam na forma farmacêu-tica oral sólida (comprimido e cápsulas), tendo assim que passar por algum processo de derivação da forma farmacêutica, para ser administrado pelas sondas enterais. E apenas 1 (2,94%) medicamento apresenta-va forma farmacêutica oral líquida. Sabe-se que as for-mas farmacêuticas orais líquidas são as mais adequadas para administração por sondas, e por isso é necessário investigar se os fármacos prescritos não contêm essa alternativa. Estudos recentes mostraram que 61,40% das vezes em que se realizou a trituração de formas farmacêuticas sólidas existiam formas orais líquidas disponíveis8,9,11.
Os medicamentos formulados para administração por via oral com revestimento entérico, ou de liberação controlada, ou na forma de microgrânulos gastrorresistentes ou sob a forma de drágeas não devem ser triturados. Neste estudo, verificou-se a trituração de um comprimido de succinato de metoprolol de libera-ção controlada com alibera-ção sobre o sistema cardiovascular, o que poderia acarretar risco potencial de toxicidade, além de configurar prática irracional. Em estudo prospectivo realizado em hospital universitário na Espanha, verificou-se também a trituração de compri-midos de liberação controlada, neste caso, o fármaco envolvido foi a teofilina, medicamento de baixo índice terapêutico18. Todavia tal prática foi relatada por 13,20%
de enfermeiros que rotineiramente trituravam formas farmacêuticas de liberação controlada11. Em outro
estu-do, esse tipo de erro ocorreu em 26,00% das situações observadas, reduzindo para 3% após intervenções educativas19. Em todas as situações, verificou-se a
tritu-ração de comprimidos empregando como recipiente um copo descartável, tendo como instrumento promotor da trituração, o uso de seringa, ou de agulha, ou de uma pinça, conforme mostra a Figura 1. O líquido auxiliar da trituração foi a água potável ou a água destilada. Não se observou obstrução da sonda decorrente da administra-ção. Em se tratando de mais de um medicamento,
obser-vou-se que eles foram triturados ao mesmo tempo, não se administrando separadamente, conforme é preconi-zado18. Esses achados também foram encontrados em
outra pesquisa9, sendo que a administração conjunta de
fármacos pode acarretar interações medicamentosas deletérias, bem como a obstrução de sondas. Já o uso da água potável, dependendo do teor de íons presentes, como cloro, cálcio e magnésio, pode ocasionar redução da biodisponibilidade, além de apresentar qualidade microbiológica inferior à água destilada.
Uma das desvantagens da via oral é a interação medicamento-alimento, podendo reduzir a absorção do fármaco ou retardar esse processo, aumentando seu tempo de absorção e interferindo na sua biodis-ponibilidade. Nesta pesquisa, observou-se interação medicamento-alimento entre o captopril e a dieta enteral, o que pode ter reduzido sua absorção em cerca de 30 a 50%16. Não se recomenda a administração de
medicamentos conjuntamente com a alimentação, sen-do o mais correto interromper a alimentação 30 minutos antes da administração dos medicamentos e iniciar a di-eta somente 30 minutos depois. Porém, a administração conjunta da medicação com a dieta enteral foi relatada por 67,60% dos enfermeiros nos Estados Unidos20.
Outro problema encontrado foi interação medi-camento-medicamento, situação relacionada em re-lação ao succinato de metoprolol com besilato de anlodipina, em que o uso concomitante de medica-mentos bloqueadores de canal de cálcio podem dimi-nuir a biotransformação hepática do metoprolol, re-sultando em efeito aditivo na depressão cardíaca. Outra interação ocorreu na administração conjunta do haloperidol com a fexofenadina, podendo acarre-tar confusão mental, alucinação, pesadelo e aumen-tando a pressão intraocular. Também se observou interação medicamentosa entre a metildopa e o captopril, cuja associação pode potencializar o efeito hipotensor. Além do mais, esses fármacos foram tri-turados e administrados juntos sem cumprir interva-los para administração16.
Quanto ao prontuário e receituário, todas as prescrições médicas das situações observadas não con-tinham rasuras, estavam em cópia carbonada e ma-nuscritas. Dessas prescrições, apenas 58,82% apre-sentavam uma grafia legível, 35,29% estavam pouco legíveis e 5,89% encontravam-se ilegíveis. Já nas có-pias carbonadas, a grafia era ilegível em 8,82%, as le-gíveis perfizeram um total de 52,94% e as pouco legí-veis totalizaram 38,23%. O fato de a prescrição ser manual aumenta a incidência de erros, pois a grafia da equipe médica costuma ser, na maioria das vezes, de leitura difícil, causando, além de erros de inter-pretação, trabalho extra para as equipes de enferma-gem e da farmácia que devem decifrá-las21.
Outra variável relacionada à prescrição médica é que a maioria das prescrições (95,65%) não contin-ha identificação completa (nome do paciente, leito,
número do registro, data, nome e/ou registro profissional do prescritor), e apenas 4,35% estavam completas. Dos medicamentos prescritos, 52,95% vinham com o nome comercial, 47,05% traziam o nome do principio ativo. Destes medicamentos nenhum foi prescrito utilizando-se siglas ou abreviaturas. O uso de abreviaturas para vias de administração, nomes e dosagens de medicamentos não é recomendado, a não ser que haja padronização e que seus significados sejam divulgados para toda a equi-pe. As abreviaturas economizam o tempo do prescritor, porém, se mal empregadas, podem causar equívocos de interpretação, aumentam o trabalho dos profissionais que devem compreendê-las, pois uma abreviatura pode ter mais de um significado e o leitor, não estando familiariza-do com ela, pode confundi-la com outra21.
Em 97,06% das prescrições não havia informa-ções completas do medicamento, como: nome do medicamento, apresentação, dose, via, diluição e fre-qüência. Destas variáveis, as menos citadas foram a diluição, a dose e a via. Toda prescrição de medica-mentos deve conter o nome e o registro do paciente, especialidade farmacêutica, a dose, a forma, a dilui-ção, concentradilui-ção, quantidade, a frequência de ad-ministração e a via de adad-ministração, a duração da terapia e o nome e assinatura do médico, assim como número de seu registro no conselho profissional. E no que diz respeito a essas informações, cabe à enfer-magem solicitar ao médico que elas sejam completa-das, mesmo que o dado pareça óbvio ou que sua expe-riência profissional permita saber como proceder em casos de uma informação omitida21.
Sobre a verificação de eventos adversos duran-te ou após a administração do fármaco, e se o pacien-te apresentava disponibilidade de via parenpacien-teral ou retal, pode-se observar que todos os pacientes não revelaram eventos adversos após a administração do(s) fármaco(s) pela sonda, e todos tinham a dispo-nibilidade de outra via. Porém, o emprego da via oral, mesmo com o uso de sondas, tem sido priorizado, em decorrências de desvantagens da via parenteral, como tromboflebites, e também do custo envolvido22.
C
ONCLUSÃON
a investigação da
técnica de administração de fármacos em sondas enterais, esta pesquisa detec-tou erros na derivação das formas farmacêuticas orais sólidas, interações entre medicamentos e também com alimentos, e a possibilidade de redução dos efei-tos farmacológicos, bem como a não padronização de técnica. A partir das entrevistas com os profissionais de enfermagem, percebeu-se a necessidade de educa-ção continuada referente a esse tema, a fim de reduzir os erros tanto no preparo como na administração, que podem comprometer tanto o suporte nutricional, quanto a eficácia da terapêutica medicamentosa.É fato que os estudos com a temática proposta são escassos no Brasil, sendo necessária a construção de normas e procedimentos, principalmente em rela-ção aos fármacos que não possuem formas farmacêuti-cas adequadas para administração por sondas de ali-mentação, como também consolidar parcerias entre os profissionais de saúde envolvidos no uso de medi-camentos, como farmacêutico, enfermeiro e médico, já que esse trabalho interdisciplinar traria benefícios inquestionáveis para o paciente e seu tratamento.
Assim, como recomendações gerais sobre a admi-nistração de fármacos por sondas enterais, deve-se priorizar o uso de formas de farmacêuticas orais líqui-das, quer medicamentos industrializados, quer prepa-rações magistrais com estudos de estabilidade já reali-zados. As formas orais líquidas precisam ser previa-mente diluídas em água destilada para evitar eventos adversos gástricos. Não havendo medicamentos sob a forma líquida, as formas farmacêuticas orais sólidas podem ser utilizadas, desde que a derivação farmacêu-tica seja adequada, como a trituração com auxílio de gral e pistilo, em ambiente com exaustão de pós, e a técnica devidamente padronizada e documentada.
Dos procedimentos também devem constar que os comprimidos de liberação controlada, ou com re-vestimento entérico, ou sob a forma de drágeas, ou veiculados em microgrânulos gastrorresistentes (pellets) não devem ser triturados em hipótese alguma. Para evitar obstrução da sonda, é recomendável interrom-per a alimentação enteral, lavar a sonda, e após a admi-nistração do medicamento, lavá-la novamente. E por fim, administrar um medicamento por vez, principal-mente os medicamentos triturados, a fim de prevenir interações medicamentosas e obstrução da sonda.
R
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