Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum na cidade de Teresina, Piauí.

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Mestrado em Saúde Coletiva

ERIKA BARRETTO ALVES

“Fatores de risco para incidência de infecção por

Leishmania infantum

na cidade de Teresina, Piauí.”

RIO DE JANEIRO

2012

ERIKA BARRETTO ALVES

Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum na cidade de Teresina, Piauí.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Banca Examinadora da Qualificação

Guilherme Loureiro Werneck, DSc., IESC/UFRJ Orientador

Valeska Carvalho Figueiredo, DSc., IESC/UFRJ

Paula Mendes Luz, DSc., IPEC/FIOCRUZ

Rio de Janeiro - RJ 2012

A474 Alves, Erika Barretto.

Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum na cidade de Teresina, Piauí/ Erika Barretto Alves. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012.

53 f.; 30cm.

Orientador: Guilherme Loureiro Werneck.

Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012.

Inclui bibliografia.

1. Leishmaniose visceral. 2. Fatores de risco. 3. Infecção. 4. Estudos de coortes. 5. Epidemiologia. I. Werneck, Guilherme Loureiro. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.

Folha de Aprovação

FATORES DE RISCO PARA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO POR LEISHMANIA INFANTUM NA CIDADE DE TERESINA, PIAUÍ.

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Aprovada em 30/01/2012

______________________________________________________ Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck, Doutor, IESC/UFRJ

_______________________________________________________ Profª. Drª. Valeska Carvalho Figueiredo, Doutora, IESC/UFRJ

_________________________________________________ Profª. Drª. Paula Mendes Luz, Doutora, IPEC/FIOCRUZ

Aos meus pais, César e Nádia, e aos meus avós, Barretto, Cecília, Clélio e Apparecida (em memória).

Agradecimentos

Primeiramente, agradeço a Deus por ter me iluminado e conduzido nessa jornada.

Aos meus pais, César e Nádia, os melhores do mundo, pelo amor incondicional, incentivo, fé, entusiasmo, apoio e pelo modelo de ser humano que são.

À minha irmã, Livia, de quem me orgulho muito, pela parceria e amizade.

Aos meus avós, Barretto e Cecília, meus amores, pelo suporte, cuidado, gentileza, dedicação, confiança e, claro, pelos mimos.

Aos meus avós, Clélio e Apparecida, pelo constante incentivo aos estudos, pelos ensinamentos, pela força, nobreza e pelo exemplo que sempre foram. E, mesmo do céu, sempre olham e torcem por mim e pela nossa família.

Ao meu namorado, Fábio, pelo apoio de sempre, pela compreensão, dedicação, disponibilidade e carinho.

Aos meus tios, Clélio, Luiz, Nelson, Helder e Homero, que são homens exemplares e tem papel fundamental na minha vida.

À minha tia/madrinha, Lu, que sempre foi uma amiga e incentivadora.

Às minhas tias, Sônia, Jussara e Fátima, que sempre tem palavras de motivação e carinho.

Aos meus primos, sempre amigos, divertidos e carinhosos.

Ao meu maltês, Téo, pelos momentos de alegria.

Ao meu orientador, Guilherme Loureiro Werneck, a quem admiro muito, pela forma como conduziu a orientação deste trabalho, pela paciência, humildade, confiança, disponibilidade, gentileza e pela indiscutível competência.

Às minhas super amigas Ligia e Estela (Mara), que são insubstituíveis, pela amizade incondicional, lealdade, generosidade e pelos momentos impagáveis e inesquecíveis.

Aos meus amigos de longa data e que sempre estarão no meu coração: Carol, Gisele, Juliana, Mayara, Yuri, Bruno, Ariana, Viviane, Fernanda e Kátia.

Às amizades que fiz no Mestrado e que farei questão de preservar: Anna Barreto, Érika Magliano, Fábio Rebouças, Thaíse Gasser, Andréa Sobral, Vinicius Belo e Lilia Marques.

Às amigas da faculdade, Camila, Luciana, Silvia, Laila, Tati e Márcia, pelas conversas e momentos de descontração.

Aos colegas Sérgio Aquino (que quase me obrigou a me inscrever no processo seletivo do Mestrado), Lílian Lauria, Giselle Israel, Rosa Polari, Rosa Madeira, Mônica Edelenyi, Cláudia Sá e Roberto pelo apoio e compreensão.

Ao corpo docente do IESC/UFRJ, que com toda certeza foi essencial para minha formação.

Aos funcionários do IESC/UFRJ, Ivisson e Fátima, sempre prestativos e gentis.

SUMÁRIO

página

1. INTRODUÇÃO... 12

1.1 Ciclo de Transmissão...12

1.2 Aspectos Epidemiológicos... 14

1.3 Aspectos Clínicos e Diagnósticos...16

1.4 Tratamento...18

1.5 Vigilância Epidemiológica... ...19

1.6 Controle... 20

1.7 A Leishmaniose Visceral no Brasil... 21

2. JUSTIFICATIVA ... 23

3. OBJETIVOS ... 24

4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 25

4.1 Cenário do Estudo... ... 25

4.2 Desenho de Estudo e Plano Amostral... ... 26

4.3 Coleta de Dados... .... 26 4.4 Variáveis do Estudo... 27 4.5 Análise de Dados... ... 27 5. RESULTADOS... 29 6. DISCUSSÃO... ... 37 7. CONCLUSÃO... . 44 8. REFERÊNCIAS ... 45 9. ANEXO ... 51

Resumo

ALVES, Erika Barretto. Fatores de risco para incidência de infecção por Leishmania infantum na cidade de Teresina, Piauí. Rio de Janeiro, 2012. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2012.

A franca expansão geográfica da leishmaniose visceral (LV) se caracteriza como um dos principais problemas de saúde pública no Brasil. O paradigma da doença tipicamente rural já foi superado e seu ciclo está nitidamente estabelecido em áreas urbanas e periurbanas. Como o processo de urbanização é relativamente recente, ainda há pouco conhecimento sobre a epidemiologia da LV neste ambiente, em particular sobre fatores de risco para infecção assintomática. Este estudo avaliou os fatores de risco demográficos, socioeconômicos e ambientais para a incidência de infecção por Leishmania infantum em área urbana, na cidade de Teresina, Piauí. Trata-se de um estudo de coorte no qual os indivíduos foram selecionados em dois cenários: áreas onde intencionalmente havia algum tipo de intervenção no que diz respeito ao controle de LV e áreas sem qualquer tipo de intervenção. No início do estudo os participantes foram submetidos ao teste da intradermorreação de Montenegro (IDRM) e responderam a um questionário referente aos fatores de risco para infecção pelo parasito. Após 18 meses avaliou-se a incidência de infecção mediante nova testagem com IDRM entre aqueles com resultado negativo no início do estudo. Associações entre as variáveis e a incidência de infecção foram expressas por meio de riscos relativos (RR) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC), estimados por modelos de regressão de Poisson com variância robusta. Foi feita análise multivariada estratificada por tipo de cenário (áreas com intervenção e área sem intervenção) utilizando-se a técnica de stepwise automático para seleção de variáveis. Identificou-se uma incidência acumulada de infecção por L. infantum de 35% em 18 meses, bastante superior às encontradas em outros estudos semelhantes. Em áreas sem intervenção a presença de fornos ou depósito no peridomicílio, o menor número de pessoas e o menor tempo de residência no domicílio atual estiveram associados a incidências mais altas de infecção. Já nas áreas com intervenção, o menor tempo de posse do cão e o baixo nível de escolaridade também se mostraram associados à maior incidência. Os resultados apontam para a necessidade de mais estudos longitudinais explorando as características do ambiente peridoméstico e da estrutura do domicílio como potenciais moduladores do risco de infecção, de forma a contribuir para uma melhor compreensão acerca

do comportamento epidemiológico da doença afim de que se estabeleçam medidas de controle mais adequadas.

Palavras-chave: leishmaniose visceral; fatores de risco; infecção; estudos de coortes; epidemiologia.

Abstract

The geographic spread of visceral leishmaniasis (VL) is considered one of the most important public health concerns in Brazil. The paradigm of a typical rural disease has been overcome, its transmission cycle is clearly established in many urban and peri-urban areas. As the process of urbanization is relatively recent, there is little knowledge about the epidemiology of VL in this environment, particularly about risk factors for asymptomatic infection. This study evaluated demographic, socioeconomic and environmental risk factors for the incidence of infection by Leishmania infantum in the urban area of the city of Teresina, Piauí, Brazil. This is a cohort study in which the subjects were selected from two settings: areas where there was some kind of intentional action with regard to the control of LV and areas without any type of intervention. At the baseline, participants answered a questionnaire about risk factors and infection with L. infantum was evaluated using the Montenegro skin test (MST). Those with a negative result were tested again 18 months later. Associations between variables and the incidence of infection were expressed by risk ratios (RR) and their respective 95% confidence intervals (CI), estimated by using Poisson regression with robust variance. We conducted a multivariate analysis stratified by type of setting (areas with and without intervention) using stepwise procedures for variable selection. The cumulative incidence of infection by L. infantum was 35% in 18 months, higher than those found in other similar studies. In areas with no intervention the presence of tile oven or deposit in the backyard, the lower number of people in household and a shorter time living in this house were associated with higher incidence of infection. In areas with intervention, a shorter time of dog ownership and lower level of literacy of household head were also associated with higher incidence. The results indicate the need for more longitudinal studies exploring the features of the peridomestic environment and household structure as potential factor modulating the risk of infection. This would contribute to a better understanding of the epidemiological dynamics and inform public health surveillance systems in order to establish appropriate control measures.

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis sociodemográficas, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Tabela 2 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes à estrutura do domicílio, disponibilidade de serviços urbanos e propriedade de cão, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007. Tabela 3 - Incidência de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes ao ambiente peridoméstico e ao uso de inseticida , segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Tabela 4 – Modelo multivariado - Riscos relativos (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área sem intervenção, Teresina-PI, 2007.

Tabela 5 – Modelo multivariado - Riscos relativos (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área com intervenção, Teresina-PI, 2007.

Tabela 6 - Incidência de infecção por L. infantum, Riscos Relativos (RR) e seus Intervalos de Confiança (IC 95%) e p-valores, conforme perfis de risco, Teresina-PI, 2007.

Tabela 7 - Percentual de perdas segundo características sócio-demográficas e área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Lista de Figuras

Figura 1 - Modelo de Árvore de Regressão e Classificação para risco de infecção por L. infantum, Teresina-PI, 2007.

1 – Introdução

As leishmanioses são antropozoonoses que incluem um complexo de doenças transmitidas por vetores, cujo espectro clínico varia desde úlceras localizadas de pele até um quadro sistêmico letal. São causadas por mais de 20 espécies de protozoários do gênero Leishmania, parasito identificado no fim do século XIX. Atualmente, estão entre as seis doenças negligenciadas tidas como prioritárias pela Organização Mundial da Saúde. Estima-se que cerca de 350 milhões de pessoas estejam sob risco de contrair leishmanioEstima-ses e que dois milhões de novos casos ocorram anualmente.

Quanto à forma clínica, as leishmanioses podem ser classificadas em leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral. A forma visceral, objeto deste trabalho, é considerada uma das doenças negligenciadas mais importantes nos dias de hoje devido a sua alta incidência e letalidade, especialmente em crianças desnutridas e em indivíduos não tratados, além de ser considerada como emergente em indivíduos soropositivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Ademais, apresenta uma ampla distribuição pelo mundo, ocorrendo na Ásia, Europa, Oriente Médio, África e nas Américas, onde também é chamada de leishmaniose visceral americana ou calazar neotropical. Entretanto, a grande maioria dos casos humanos, aproximadamente 90% deles, ocorre em um pequeno número de países, são eles: Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão, Etiópia e Brasil. E, na América Latina, onde a doença já foi descrita em 12 países, aproximadamente 90% dos casos ocorrem no Brasil.

No Brasil, a leishmaniose visceral (LV) é popularmente conhecida como barriga d’água ou calazar, e seu agente etiológico é o protozoário Leishmania infantum. Esta espécie recebeu este nome por ter sido identificada, em 1904, em crianças com anemia esplênica infantil. No Velho Mundo, a LV envolve outros agentes etiológicos e vetores de outras espécies que não o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis, que no Brasil é apontado como o de maior importância epidemiológica (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010a; BRASIL, 2006).

1.1 Ciclo de Transmissão

L. infantum é um parasito intracelular obrigatório e sua presença gera uma supressão reversível e específica da imunidade mediada por células, o que possibilita sua disseminação

13 no organismo. O cão doméstico desempenha o papel de reservatório do parasito no ambiente urbano, e canídeos selvagens (por exemplo, raposas) e marsupiais no ambiente silvestre. Em geral, a infecção canina apresenta maior prevalência que a humana e costuma preceder a ocorrência de casos humanos. O seu papel no ciclo de transmissão do parasito no meio urbano não deve ser subestimado, ainda mais considerando a alta freqüência de cães com infecção assintomática, que também podem transmitir o parasito. Em países da Ásia, principalmente no subcontinente indiano, há leishmaniose visceral antroponótica, na qual o reservatório é o ser humano, diferentemente do que ocorre nas Américas e na região mediterrânea da Europa e África, onde humanos não desempenham papel relevante como fonte de infecção (BRASIL, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Os vetores da doença são insetos denominados flebotomíneos, popularmente conhecidos como mosquito palha ou birigui. No país, existem duas espécies principais ligadas à transmissão de L. infantum, a Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, sendo a primeira considerada mais relevante epidemiologicamente (BRASIL, 2006). Lu. longipalpis possui ampla distribuição pelo Brasil, estando presente em todas as suas cinco regiões, inclusive na região Sul, que até 2009, quando houve o primeiro registro de sua ocorrência, era considerada livre do vetor (SOUZA ET AL., 2009). A Organização Mundial da Saúde (2010) aponta ainda outras duas espécies potencialmente envolvidas na transmissão da L. infantum, a Lutzomyia almerio e Lutzomyia salesi. Originalmente, Lu. longipalpis, nas regiões Norte e Nordeste, era encontrada nas matas, participando dociclo silvestre de transmissão da doença. Gradualmente esse inseto foi se adaptando ao ambiente rural e, no fim dos anos 80, observou-se sua adaptação ao ambiente urbano, particularmente à periferia das grandes cidades. Os bairros onde há maior número do flebotomíneo são, em geral, locais onde houve destruição ambiental, tornando as matas escassas e levando à formação de ilhas de vegetações isoladas. Nota-se presença marcante da Lu. longipalpis tanto em ambiente intradomiciliar quanto no peridomicílio. A ocorrência do flebotomíneo dentro e no entorno das casas mostra sua clara adaptação aos diversos ambientes (BARATA ET AL., 2005). Estes insetos possuem o corpo revestido por pêlos, são de cor clara e pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Na fase larvária, desenvolvem-se em ambiente úmido e rico em matéria orgânica e de baixa luminosidade, entretanto, na fase adulta se adaptam a ambientes diversos. Durante e após a estação das chuvas há um aumento na densidade populacional dos flebotomíneos, resultando, em princípio, em um período de maior transmissão da LV. A atividade desse inseto é crepuscular e noturna. Durante o dia mantém-se em repouso, em locais úmidos e sombreados, protegendo-se de ventos e predadores naturais (BRASIL, 2006). Eles tem grande facilidade

para adquirirem infecção de cães com LV e a infecção é altamente transmissível entre cão-flebotomíneo-cão (VEXENAT ET AL, 2004).

O ciclo de transmissão se inicia quando a fêmea do flebotomíneo, cuja longevidade está em torno de 20 dias, ao sugar o sangue de um mamífero infectado, ingere macrófagos infectados pela forma amastigota da Leishmania. Esse macrófago é rompido no trato digestivo anterior, liberando o parasito, que se reproduz e se diferencia em formas flageladas chamadas de promastigotas, que colonizam o esôfago e faringe do vetor, onde permanecem aderidas pelo flagelo, quando se diferenciam em formas infectantes. Após essa fase, ao realizarem novo repasto sanguíneo em um hospedeiro, as fêmeas liberam junto com a saliva essas formas promastigotas infectantes, denominadas promastigotas metacíclicas, que na epiderme do hospedeiro penetrarão nas células do sistema mononuclear fagocitário, sendo o macrófago o principal alvo. Dentro dos macrófagos, diferenciam-se em amastigotas, multiplicam-se até o rompimento dos mesmos, ocasionando disseminação hematogênica para outros tecidos ricos em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço e medula óssea. O período de incubação no homem varia de 10 dias a 24 meses, com média variando de 2 a 6 meses, e no cão esse período é bastante variado, de 3 meses a muitos anos, com média variando de 3 a 7 meses (CARVALHO ET AL, 1995; BRASIL, 2006). Os cães, assim como o homem, têm baixo número de parasitos circulantes, todavia, sua eficiência como fonte de infecção vem da abundância de amastigotas na pele (VEXENAT, 1994)

1.2 Aspectos epidemiológicos

No mundo são registrados anualmente 500 mil novos casos e 59 mil óbitos por LV. São 76 países com registro de casos, sendo 12 deles na Américas, onde ocorrem cerca de 4500 casos por ano. Juntamente com o Brasil, a Argentina e o Paraguai são países que contabilizam maior número de casos na América Latina. A doença vem aumentando sua importância em termos de saúde pública em virtude de sua urbanização (MARINS, 2011; SILVA ET AL, 2001; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).

As características do parasito, as características ecológicas dos sítios de transmissão, exposição atual e passada da população ao parasito, e as questões referentes ao comportamento humano podem contribuir para a compreensão de sua epidemiologia. Como os cães são os reservatórios para a L. infantum e também atraem flebotomíneos, especialmente Lu. Longipalpis, o hábito de manter esses animais dentro de casa expõe os indivíduos a um maior risco de infecção. Ademais, os cães são considerados a maior fonte de infecção para o

15 flebotomíneo na transmissão da LV para o homem e outros animais, entretanto, freqüentemente, eles não apresentam qualquer sinal de doença, embora possam estar com um grande número de amastigotas em exames parasitológicos de medula óssea e raspagem de pele. A presença de galinheiro nas proximidades do domicílio é outro problema, uma vez que se torna uma fonte de alimentos para o inseto, acarretando um maior contato deste com os cães e humanos. Além disso, galinhas atraem animais silvestres carnívoros, que são também reservatórios para LV (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; SILVA ET AL, 2001). Tradicionalmente, a doença aparece predominantemente em lugares mais remotos (áreas rurais), afetando prioritariamente pessoas de classe socioeconômica menos favorecida e desprovidas de cuidados à saúde, principalmente em países em desenvolvimento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). A pobreza aumenta o risco de LV, já que habitações mais pobres e sob condições sanitárias precárias, como falta de gestão de resíduos e sem tratamento de esgoto, também propiciam à aproximação do vetor (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). A doença está intimamente relacionada às mudanças no ambiente tais como desmatamento, construção de barragens, novos sistemas de irrigação, urbanização e migração de pessoas não imunes para áreas endêmicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010b).

Desde 1980, o Brasil tem vivido um aumento acentuado no número de casos de LV. As epidemias antes restritas ao ambiente rural se expandiram para as áreas urbanas. A fome, os períodos de seca intensa e a falta de terras geraram uma forte migração da população das áreas rurais para a periferia das grandes cidades, lugares esses que não oferecem infra-estrutura ou condições sanitárias adequadas e que contribuem para aproximar o ciclo silvestre da doença das habitações urbanas. Nesse contexto, encontram-se pessoas susceptíveis entrando em áreas de transmissão e muitas vezes mal nutridas, ocasionando um risco para a doença ainda maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010c). Há também que se considerar o fluxo migratório oposto, a entrada de reservatórios infectados em locais livres de doença, como é o caso do Uruguai, que identificou a presença da Lu. longipalpis em seu território e, por isso, se preocupa com o freqüente trânsito de pessoas juntamente com cães possivelmente infectados pelas fronteiras do país com Argentina e Brasil, nações com registros significativos de LV (SALOMÓN ET AL, 2011).

Mudanças ambientais também estão relacionadas ao risco de transmissão do parasito. Esse risco pode diminuir rapidamente quando a distância do foco de transmissão aumenta, fato esse explicado pelo alcance de dispersão do flebotomíneo ser limitado. Pessoas que vivem em residências próximas a áreas de floresta estão sob maior risco de adquirirem

infecção. Em estudo conduzido na Venezuela, Feliciangeli (2006) mostrou que 85% dos indivíduos infectados moravam entre 10 e 117 metros dessas áreas. Dependendo do sítio de transmissão, mudanças naturais ou feitas pelo homem podem resultar tanto no aumento quanto na diminuição da incidência da doença. Dentre essas modificações, pode-se incluir a urbanização, domicialização do ciclo de transmissão e entrada de assentamentos em áreas de floresta. O risco geralmente é maior para aquelas pessoas que habitam áreas periféricas próximas a focos naturais (florestas) e, portanto, ao ciclo silvestre. Esse fenômeno tem sido muito freqüente no Brasil, onde há uma ocupação acelerada e desordenada das periferias das cidades de grande e médio porte.

Em áreas endêmicas, a maior parte dos casos de LV ocorre em crianças menores de 10 anos, sendo cerca de 40% delas menores de cinco anos. A razão para tal fato é a relativa imaturidade imunológica celular agravada pela desnutrição, mais comumentemente encontrada nas áreas afetadas pela endemia. Além disso, nestas áreas, a maioria dos adultos já tem história de infecção clínica ou subclínica, sendo que aproximadamente 30% deles tem história de infecção, detectada pela intradermorreação de Montenegro (IDRM), sem registro de doença prévia. Todavia, em locais com foco de introdução recente, adultos são igualmente atingidos (BRASIL, 2006),

No Brasil, são mais comuns infecções assintomáticas e formas mais brandas que manifestações mais intensas da doença, apenas 20% dos indivíduos infectados desenvolvem a doença clássica. Dentre os principais fatores de risco para a evolução para LV estão a má nutrição, fatores genéticos e outras doenças infecciosas. Com relação às doenças infecciosas como fator de risco, a infecção pelo HIV merece destaque nesse contexto, já que um indivíduo portador desse vírus apresenta maior risco de desenvolver leishmaniose visceral, bem como de ter sua resposta ao tratamento antirretroviral prejudicada (INSTITUTO ADOLFO LUTZ, 2003; NASCIMENTO ET AL., 2005; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

1.3 Aspectos clínicos e diagnósticos

A infecção por L. infantum no homem gera hiperplasia reticuloendotelial que afeta o baço, fígado, mucosa do intestino delgado, medula óssea, linfonodos e outros tecidos linfóides. Uma grande parte dessas células está parasitada. O tempo de vida dos leucócitos e eritrócitos fica reduzido, provocando granulocitopenia e anemia. A função hepática pode estar alterada ou não; e a produção de protrombina diminui, o que juntamente com a

17 trombocitopenia pode acarretar hemorragia mucosa grave. A diarréia pode ocorrer como resultado de parasitismo e ulceração do intestino. Infecções intercorrentes são comuns em estados mais avançados, principalmente pneumonia e gastroenterite, causas freqüentes de óbito. Pacientes com LV apresentam altos títulos de anticorpos específicos contra leishmania, assim como uma depressão da resposta imune celular (CARVALHO ET AL, 1995; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Quanto à sintomatologia, a infecção por L. infantum pode diversificar bastante, gerando desde manifestações inaparentes e oligossintomáticas, caracterizadas por quadro clínico discreto, de curta duração e que geralmente culmina em cura espontânea, a manifestações graves, que se não tratadas levam o paciente ao óbito. O diagnóstico da infecção em casos assintomáticos é realizado por meio de positividade em exames sorológicos como enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) e imunofluorescência indireta (IFI) ou ainda mediante reatividade à intradermorreação de Montenegro (IDRM) (BRASIL, 2006) . Todos os exames sorológicos apresentam duas principais limitações como meio diagnóstico de LV: a primeira é que anticorpos específicos permanecem detectáveis até vários anos após a cura, assim, uma recidiva pode não ser fielmente diagnosticada pela sorologia; e a segunda é que uma parte bastante significativa de pessoas saudáveis, sem história de leishmaniose visceral, que vive em áreas endêmicas, é positiva para anticorpo anti-leishmania devido às infecções assintomáticas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

A IDRM é um teste que consiste na inoculação de um extrato antigênico de leishmanias na face anterior do antebraço, cuja leitura é realizada 48-72 horas após esse procedimento. É considerado positivo caso haja enduração maior ou igual a cinco milímetros no local da inoculação (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2003). Este teste é um indicativo de infecção atual ou passada por Leishmania. Ele, entretanto, não é utilizado para diagnosticar a doença clínica, já que é negativo durante o curso da doença tornando-se positivo apenas após a cura clínica na maior parte dos pacientes, em um período médio de seis meses a três anos após término do tratamento (BORGES ET AL., 2003; BRASIL, 2006). Uma pesquisa, realizada na cidade de Teresina, no Piauí, cujo objetivo era identificar os fatores associados à positividade da IDRM em uma área urbana com grande força de transmissão, mostrou prevalência de positividade de 36,7%, maior em homens, em pessoas com baixa escolaridade e entre proprietários de cão por período igual ou maior a três anos. A prevalência aumentou 19% para cada aumento de dez anos na idade do indivíduo (GOUVÊA ET AL., 2007).

Os pacientes com a LV, ou seja, indivíduos sintomáticos, apresentam como quadro clínico clássico febre, perda de peso, esplenomegalia, acompanhada ou não de hepatomegalia,

além de alterações no hemograma como anemia, trombocitopenia e/ou leucopenia. Essas manifestações podem surgir em meses e até anos após a picada do flebotomíneo infectado (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008). O diagnóstico pode ser sorológico, parasitológico ou pelo método do PCR (amplificação do DNA do parasita). Entre os sorológicos, o ELISA e IFI são os mais utilizados no Brasil. Um resultado reagente deve ser utilizado em combinação com achados clínicos para que um diagnóstico de LV seja sustentado. Apenas um teste reagente na ausência de manifestações clínicas sugestivas de LV não valida o início do tratamento. Quanto ao diagnóstico parasitológico, consiste na visualização da forma amastigota do parasito pelo exame microscópico de aspirados de tecidos. É o teste confirmatório clássico para LV. Embora possua alta especificidade, sua sensibilidade é variável, sendo maior para punção aspirativa esplênica (93-99%) que para punção de medula óssea (53-86%) e linfonodos (53-65%), embora a punção esplênica não seja recomendada devido ao risco de sangramento. A detecção do DNA do parasito por PCR no aspirado de sangue ou medula óssea é mais sensível que o exame microscópico, todavia seu uso é atualmente restrito a hospitais de referência e centros de pesquisa. Os testes diagnósticos vêm avançando ao longo dos anos, entretanto, nenhum deles apresenta sensibilidade e especificidade de 100%, são, portanto, freqüentemente utilizados juntamente com parâmetros clínicos e epidemiológicos (GONTIJO; MELO, 2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; BRASIL, 2006).

Quando a doença evolui sem que diagnóstico e tratamento sejam feitos, instala-se um quadro grave com hemorragias, icterícia e ascite com letalidade podendo chegar a 98%. É comum que nesses pacientes a causa do óbito seja sangramento agudo, broncopneumonias, septicemias, insuficiência cardíaca devido à anemia grave, caquexia, coagulopatias transfusionais e/ou infecções bacterianas (BRASIL, 2006; INSTITUTO ADOLFO LUTZ, 2003) .

1.4 Tratamento

Em relação ao tratamento, ele só deve ser instituído após confirmação de doença. As decisões terapêuticas em países endêmicos devem ser baseadas na relação de risco-benefício dos medicamentos, no cenário dos serviços de saúde, na avaliação dos medicamentos leishmanicidas e em algumas considerações do âmbito da saúde pública, como a prevenção de resistência medicamentosa (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). A falha no tratamento com o uso desses medicamentos em pacientes imunocompetentes com LV no

19 Novo Mundo é menor que 2% (SANTOS, 2002). O Ministério da Saúde (2006) recomenda para o tratamento da LV os compostos antimoniais como droga de primeira escolha. No Brasil, a única formulação disponível e que tem sido distribuída pelo governo é o antimoniato N-metil glucamina. Antes do início do tratamento, o paciente deve ser rigorosamente examinado em virtude dos efeitos colaterais do composto, principalmente sobre o aparelho cardiovascular, pois o medicamento pode gerar distúrbios de repolarização. Ainda que o tratamento instituído seja o adequado, a letalidade da doença pode alcançar 5% (WERNECK, 2010) ou mesmo 10% em alguns locais de acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde (2010). O prognóstico torna-se ainda pior quando associado à presença de comorbidades. Em estudo realizado com pacientes diagnosticados com LV, no grupo que apresentava comorbidade, a letalidade chegou a 18,4% (MONREAL et al., 2010) .

1.5 Vigilância Epidemiológica

Para que os doentes sejam tratados é preciso, obviamente, que eles sejam detectados, e para tal, existem duas formas de detecção de caso: a passiva e a ativa. Adetecção passiva de caso ocorre quando o próprio paciente busca assistência à sua saúde por ocasião da doença em instituições de saúde. O profissional que maneja o caso deve notificá-lo ao sistema de vigilância epidemiológica, usando a definição de caso para leishmaniose visceral, já que é uma doença de notificação compulsória. Esse tipo de registro abrange apenas uma fração do número real de doentes, uma vez que o acesso ao atendimento para doenças negligenciadas é limitado e os casos tratados no setor privado muitas vezes não são notificados, gerando assim, a subestimação do número de casos. Já a detecção ativa dos casos se refere à ida de profissionais de saúde até a comunidade visando o rastreamento da população com o objetivo de encontrar casos de LV. Esse tipo de ação é bastante vantajosa em áreas onde a incidência da doença é elevada, o conhecimento da população acerca da doença é deficiente e os serviços de saúde frágeis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). Segundo o Ministério da Saúde (2006), configura-se um caso humano suspeito de LV quando o indivíduo oriundo de área com ocorrência de transmissão apresenta febre e esplenomegalia ou quando o indivíduo proveniente de área sem ocorrência de transmissão apresenta essas mesmas manifestações, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais freqüentes da região. Um caso humano confirmado é aquele definido através de critério clínico laboratorial, ou seja, quando o parasito é encontrado nos exames parasitológicos direto e/ou cultura ou quando imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros

diagnósticos diferenciais; ou através de critério clínico epidemiológico, qual seja, paciente de área de transmissão de LV, com suspeita clínica sem confirmação laboratorial, mas com resposta favorável ao teste terapêutico.

1.6 Controle

As estratégias usualmente utilizadas para o controle da LV têm se mostrado pouco efetivas para contenção da disseminação da doença no país. Elas estão pautadas nas seguintes medidas: diagnóstico precoce e tratamento dos casos, redução da população de flebotomíneos e eliminação dos reservatórios. Considera-se que o controle da doença não pode ser alcançado investindo-se em apenas uma única estratégia de intervenção (BRASIL, 2006; MAIA-ELKHOURY ET AL., 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; GONTIJO; MELO, 2004) .

Existem muitas razões para a relativa inefetividade do controle de reservatórios como estratégia para o controle da transmissão da L. infantum. Em parte, ela vem sendo atribuída ao longo tempo entre a realização do exame sorológico e a eliminação do cão, à baixa sensibilidade da sorologia para identificar cães infectados e a baixa cobertura dapopulação de cães infectada. Além disso, em aproximadamente 45% dos domicílios dos quais o cão é recolhido para ser sacrificado em conseqüência de infecção, há reposição dos animais em um ano. Essa renovação canina por cães geralmente mais jovens acarreta algumas implicações epidemiológicas como maior suscetibilidade e capacidade de procriação dos mesmos (ANDRADE, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Existem muitos métodos para o controle dos flebotomíneos em ambiente doméstico e peridoméstico, destacando-se o uso de produtos químicos, gestão ambiental e proteção pessoal. Ainda que alguns métodos possam provocar um efeito consistente sobre a população dos insetos, é fortemente recomendado que mais de um método faça parte da estratégia de controle. Essa escolha depende da compreensão de aspectos locais da epidemiologia da leishmaniose e um conhecimento detalhado da espécie do vetor envolvida, seu habitat, alcance de vôo, preferências alimentares, locais de repouso, ciclo circadiano e sazonalidade. O planejamento para manejo do vetor exige uma avaliação inicial da ecologia da área, formulação de metas operacionais, escolha de método apropriado e monitoramento e avaliação do programa. Além disso, dois outros pontos das medidas de controle são cruciais, o custo-efetividade e a aceitabilidade da comunidade. Deve-se disponibilizar tempo e

21 recursos suficientes voltados à informação das comunidades e reforçar sua participação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).

Atualmente, para o controle de doenças vetoriais no país, é preconizado que se considerem três aspectos: a urbanização da população, a transformação do caráter eminentemente rural dessas doenças de maneira concomitante com a transmissão urbana ou peri-urbana e a descentralização das atividades do seu controle para os municípios (TAUIL, 2006). Costa (2008) sustenta que mais pesquisas precisam ser feitas para que o déficit de informação relativo ao controle da LV seja superado, principalmente em relação ao papel dos cães na amplificação da transmissão nas cidades, à utilização de novos inseticidas com ação efetiva e aos determinantes ecológicos e moleculares envolvidos no ciclo de transmissão do protozoário. É importante salientar que para o controle de doenças endêmicas como a LV, também é de extrema necessidade que se criem meios para que a população amplie seus conhecimentos acerca do assunto a fim de que se reduza o risco de exposição (GAMA ET AL., 1998) .

1.7 A leishmaniose visceral no Brasil

O Nordeste é a região do país mais afetada pela LV, respondendo por quase 50% de todos os casos registrados no Brasil e onde são registradas as maiores incidências da doença. As taxas de incidência da LV vêm aumentando não apenas na região nordeste, mas também nas regiões Norte, Centro-Oeste e Sudeste. Os casos entre crianças de 0 a 9 anos respondem por quase 50% do total. Em 2010, foram registrados mais de 3500 casos da doença no país. Quanto à letalidade, está na ordem dos 6%. Existem no Brasil atualmente 138 municípios considerados de transmissão intensa do parasito, ou seja, aqueles que registraram em média mais de 4,4 casos de LV por ano nos últimos três anos (MARINS, 2011).

A primeira grande epidemia brasileira em meio urbano ocorreu em Teresina, no Piauí, entre 1981 e 1986, quando foram registrados quase mil casos da doença. A maioria destes, oriundos de bairros recém formados, de assentamento de migrantes (COSTA, 1990; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002) . Posteriormente, foram descritas epidemias em Natal/RN e São Luís/MA, e a partir daí, houve a disseminação para as outras regiões do país, inclusive para região Sul. De 2006 a 2008, em mais de 1200 municípios de 21 Unidades Federadas foi registrada a transmissão autóctone de LV. Foram identificados mais de 70 mil casos entre 1980 e 2008 no Brasil, gerando mais de 3.800 óbitos. Em 1990, somente 10% dos casos ocorriam fora da região Nordeste, todavia, em 2007, esse valor alcançou 50% dos casos.

Entre 2007 e 2010, o município responsável pelo maior número de casos no país foi Fortaleza/CE, seguido de Araguaína/TO, Belo Horizonte/MG, Campo Grande/MS e Teresina/PI (WERNECK, 2010; BRASIL, 2011).

No Brasil, em 1950, apenas um terço da população habitava as cidades, hoje mais de 80% da população vive nas cidades. Este processo de urbanização favoreceu a introdução de doenças de caráter rural, como a LV, para dentro de áreas urbanas. A ocupação de um grande contingente de susceptíveis nos subúrbios pobres das periferias das cidades, a freqüente presença de cães, galinhas e porcos neste ambiente, gerando acúmulo de matéria orgânica, e criando um ambiente extremamente favorável à existência de Lutzomyia longipalpis, uma vez que o inseto se adapta facilmente às condições peridomésticas, favorece a manutenção do ciclo de transmissão da LV nas cidades (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

23

2 - Justificativa

A leishmaniose visceral é um grave problema de saúde pública e encontra-se em franca expansão no Brasil. O paradigma da doença tipicamente rural já foi superado, seu ciclo está nitidamente estabelecido em áreas urbanas e periurbanas, atingindo principalmente populações mais pobres e crianças, sobretudo as que apresentam déficits nutricionais (DANTAS-TORRES; BRANDÃO-FILHO, 2006; COSTA ET AL, 1990). O relativo fracasso das medidas tradicionais de controle da LV no meio urbano aponta para a necessidade de construção de novas bases para o seu enfrentamento, uma vez que após anos de investimento, constata-se que essas estratégias foram insuficientes para frear a expansão da doença e, por isso, tem sido bastante questionadas quando à sua real efetividade (WERNECK, 2010; OLIVEIRA ET AL, 2008).

Como o processo de urbanização é relativamente recente, ainda há pouco conhecimento sobre a epidemiologia da LV neste ambiente. Em particular, são inúmeras as lacunas no que diz respeito ao conhecimento sobre fatores de risco para infecção por Leishmania infantum, especialmente em áreas urbanas. Estudos que abordem essa temática podem contribuir para identificação de novos alvos de intervenção e para delimitar grupos sob maior risco a serem priorizados na ação de controle e monitoramento clínico (GONTIJO; MELO, 2004).

3 – Objetivos

* Objetivo Geral

- Avaliar os fatores de risco demográficos, socioeconômicos e ambientais para a incidência de infecção por Leishmania infantum em área urbana, na cidade de Teresina-PI.

* Objetivos específicos

- Estimar a incidência acumulada de infecção por L. infantum na amostra do estudo e em cada categoria de exposição aos diferentes potenciais fatores de risco.

- Verificar a existência de associação entre potenciais fatores de risco e a incidência de infecção por Leishmania infantum.

- Caracterizar perfis de risco para infecção por L. infantum.

25

4- Materiais e Métodos

4.1 Cenário do estudo

O cenário do estudo é Teresina, capital do Piauí, estado localizado na região Nordeste do país. A cidade possui uma população de mais de 800 mil habitantes, sendo 94% dela urbana e 6% rural. Ocupa uma área de 1.392 km2 na confluência do Rio Parnaíba e Poti, estando 72 metros acima do nível do mar. O clima é tropical, com chuvas no verão e no outono. A temperatura média anual é de 26,7ºC. As maiores temperaturas são registradas nos meses de agosto, setembro e outubro, quando a média das máximas é de 35,9ºC. O que também contribui para o calor são os focos de fumaça resultantes da queima para preparo dos solos agrícolas no entorno da cidade, no período de setembro a novembro. A cidade apresenta ventos de baixa velocidade e uma precipitação total acima de 200 mm. A vegetação é caracterizada pelo cerrado e caatinga, verificando-se árvores esparsas e arbustos, com áreas periféricas cobertas por florestas tropicais e pastagens (IBGE, 2010; PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA, 2008). Possui um grande número de loteamentos irregulares em áreas com restrições ambientais, tal como beira de rio e lagoas. O sistema de abastecimento de água abrange 95% da população, entretanto, existem interrupções no abastecimento em várias áreas da cidade. Há crescente ocupação habitacional sem adequado sistema de saneamento. De acordo com dados de 2002, o sistema de esgoto possui uma cobertura muito baixa, atendendo a apenas 13% da população abastecida com água. A economia está intensamente concentrada no setor terciário, que compreende atividades de governo, comércio e prestação de serviços; apresenta pouca diversificação econômica e bastante fragilidade no setor agrícola, que abrange apenas 0,7% dos trabalhadores formais do município. Uma parcela bastante significativa da população trabalha na informalidade e a renda média entre as pessoas empregadas é baixa, correspondendo a 50% da renda média das capitais brasileiras e a 77% das capitais nordestinas. O setor saúde do município vem se desenvolvendo nos últimos anos e é considerado um centro de referência regional, com 366 estabelecimentos de saúde, sendo quase 80% deles privados (PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA, 2008).

4.2 Desenho de estudo e Plano amostral

Este é um estudo de coorte, cujo ponto de partida está calcado em um estudo realizado por Werneck iniciado em 2004, no qual foi avaliada a efetividade das estratégias de controle de LV em Teresina. Nesse estudo, dentre os 105 bairros da cidade foram selecionadas intencionalmente dez áreas situadas em sete bairros que abrangessem contextos urbanos variados no que dizia respeito à taxa de urbanização, cobertura vegetal e padrões de transmissão da doença. Todas elas com transmissão recente (casos incidentes), duas com taxas de incidência abaixo da média de toda a cidade e oito com taxas acima. Dentro de cada área havia um padrão relativamente homogêneo de cobertura vegetal e uso do solo. Posteriormente, cada uma dessas áreas foi divida em quadras contendo, em média, 25 domicílios. Dentro de cada uma das dez áreas, foram selecionadas aleatoriamente quatro quadras, totalizando 40 quadras. Cada uma das quadras foi submetida a um tipo de intervenção para o controle da LV: 1) controle vetorial com uso de inseticidas com efeito residual no domicílio e anexos (Área A); 2) monitoramento da infecção canina com posterior eliminação dos cães soropositivos (Área B); 3) combinação das duas intervenções (Área C); 4) ausência de intervenção (Área D). Uma pessoa de cada domicílio foi escolhida, também de forma aleatória, e submetida ao teste de Montenegro. Na ausência do indivíduo sorteado ou recusa, optou-se por substituí-lo pelo morador mais jovem. A linha de base foi composta por 1105 participantes. Desses, 408 (36,9%) apresentaram a primeira IDRM positiva e 697 o resultado negativo. Desses com o teste negativo, 431 (61,8%) foram reexaminados 18 meses após o primeiro teste. A população do presente estudo é formada então por todos os moradores selecionados nas dez áreas que apresentaram este primeiro teste negativo, ou seja, com enduração menor que cinco mm, e foram submetidos à segunda testagem.

4.3 Coleta de Dados

A coleta de dados foi feita no próprio domicílio do indivíduo selecionado. No momento da visita, esses indivíduos responderam a um questionário (Anexo 1) referente aos fatores de risco para a infecção por L. infantum, que lhes foi aplicado por um entrevistador, e foram submetidos ao teste de Montenegro, utilizando-se 0,1 ml de antígeno de leishmania injetado por via intradérmica. O antígeno foi preparado e fornecido pelo Centro de Referência para os Reagentes de Diagnóstico (Biomanguinhos – FIOCRUZ/RJ) usando uma cepa de Leishmania amazonensis. A leitura do teste foi feita após 48-72 horas e as pessoas cujo

27 resultado foi negativo, foram novamente visitadas 18 meses depois para um novo teste. A coleta de dados foi conduzida de janeiro de 2004 a março de 2007 nas dez áreas selecionadas.

4.4 Variáveis de estudo

Variáveis de exposição incluíram uma série de características socioeconômicas e demográficas, assim como aquelas que descrevem a estrutura do domicílio e o ambiente peridoméstico (Anexo 1). Foram obtidos dados sobre idade, sexo, escolaridade do chefe da família, história de migração (se já morou fora de Teresina), número de pessoas no domicílio, história de leishmaniose visceral no domicílio, tipo de sistema de esgoto, presença de galinheiro, presença de canil e presença de cães na casa. O principal desfecho do estudo é a incidência de infecção por L. infantum avaliada a partir do resultado do segundo teste de Montenegro dentre aqueles negativos no início do estudo.

4.5 Análise de dados

A medida de freqüência utilizada foi incidência acumulada. A associação entre as variáveis e a incidência acumulada de infecção por Leishmania infantum foi expressa pelo risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) e p-valor, estimado pelo modelo de regressão de Poisson com variância robusta. Foi feita uma análise multivariada estratificada por área de intervenção (áreas com intervenção e área sem intervenção) utilizando-se a técnica de stepwise automático para seleção de variáveis, sendo o critério para permanecer no modelo um p-valor menor que 0.05.

A análise dos dados visando a identificação dos perfis de risco foi feita por meio do método de Árvores de Regressão e Classificação (Classification and Regression Trees - CART), que pode ser entendida como uma regra para predizer uma variável dependente por meio dos valores de suas variáveis preditoras, bem como uma forma de identificar perfis de risco. Neste procedimento exploratório, a amostra é subdividida por meio de subseqüentes divisões binárias, buscando a formação de sub-amostras menos heterogêneas em relação à incidência da LV (“nós”). Dentro de cada “nó” o algoritmo seleciona a variável que melhor explica a variabilidade dos dados e o poder discriminatório diminui a cada divisão. É um procedimento de simples aplicação que possibilita a detecção de interações entre variáveis e produz resultados facilmente interpretáveis, além de ser uma alternativa a outros métodos estatísticos de regressão e classificação (TACONELI, 2009; LOH; SHIH, 1997). No presente

estudo foi definido como critério que em cada “nó” deveria haver pelo menos 20 unidades de observação (indivíduos).

As análises estatísticas foram feitas utilizando-se os softwares Stata 9.0 (STATA Corp., College Station, TX) e S-plus 4.5 (Statci).

29

5- Resultados

Foram incluídos no estudo 431 indivíduos com a primeira IDRM negativa, sendo 93 (21.6%) oriundos da área onde não houve intervenção e 338 (78.4%) da área onde houve algum tipo de intervenção. A incidência acumulada de infecção em 18 meses na área sem intervenção foi de 48.4% e na área com intervenção 32.2%. A tabela 1 mostra a descrição dos participantes do estudo em relação às suas características sócio-demográficas, por área de intervenção. A grande maioria deles é do sexo feminino e mais da metade tem entre 20 e 39 anos de idade, em ambas as áreas. Quanto à escolaridade do chefe da família, houve predominância de indivíduos que cursaram o quinto ano do ensino fundamental ou mais. Quase 60% dos entrevistados já moraram fora de Teresina. Na localidade sem intervenção, 38.7% das pessoas viviam entre cinco e seis anos na residência, e na com intervenção, a maior parte delas (40.9%) vivia há sete anos ou mais. Na grande maioria dos domicílios moravam três pessoas ou mais e não havia história de LV. Em relação à associação entre variáveis de exposição e a incidência de infecção, apenas a escolaridade do chefe da família se mostrou associada ao desfecho na área com intervenção, os indivíduos com maior tempo de estudo apresentaram risco 39% menor que aqueles que estudaram por tempo menor.

Tabela 1 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis sociodemográficas, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%) N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%)

Sexo Feminino 59 (63.4) 24 (40.7) 1.0 237 (70.1) 71 (29.9) 1.0 Masculino 34 (36.6) 21 (61.8) 1.51 (0.84-2.72) 101 (29.9) 38 (37.6) 1.25 (0.84-1.86) Idade < 10 anos 6 (6.5) 2 (33.3) 1.0 17 (5.0) 7 (41.1) 1.0 10-19 anos 18 (19.4) 8 (44.4) 1.33 (0.28-6.27) 78 (23.1) 23 (29.5) 0.71 (0.30-1.66) 20-29 anos 25 (26.9) 13 (52.0) 1.56 (0.35-6.91) 84 (24.9) 28 (33.3) 0.80 (0.35-1.85) 30-39 anos 23 (24.7) 12 (52.2) 1.56 (0.35-6.99) 91 (26.9) 29 (31.9) 0.77 (0.33-1.76) 40-49 anos 14 (15.0) 8 (57.1) 1.71 (0.36-8.07) 49 (14.5) 16 (32.6) 0.79 (0.32-1.92) 50 anos ou + 7 (7.5) 2 (28.6) 0.85 (0.12-6.08) 19 (5.6) 6 (31.6) 0.76 (0.25-2.28) Escolaridade do chefe da família Elementar 22 (23.9) 14 (63.6) 1.0 58 (17.3) 27 (46.5) 1.0

Maior que elementar 70 (76.1) 31 (44.3) 0.69 (0.37-1.30) 278 (82.7) 80 (28.8) 0.61 (0.39-0.95)

Morou fora de Teresina Não 39 (41.9) 22 (56.4) 1.0 138 (41.1) 45 (32.6) 1.0 Sim 54 (58.1) 23 (42.6) 0.75 (0.42-1.35) 198 (58.9) 64 (32.3) 0.99 (0.67-1.45) Tempo no domicílio < 01 ano 2 (2.2) 1 (50.0) 1.0 25 (7.5) 8 (32.0) 1.0 01-02 anos 13 (14.0) 6 (46.2) 0.92 (0.11-7.66) 47 (14.1) 12 (25.5) 0.79 (0.32-1.95) 03-04 anos 24 (25.8) 13 (54.2) 1.08 (0.14-8.28) 79 (23.7) 31 (39.2) 1.22 (0.56-2.66) 05-06 anos 36 (38.7) 15 (41.7) 0.83 (0.11-6.30) 46 (13.8) 13 (28.3) 0.88 (0.36-2.13) 07 anos ou + 18 (19.3) 10 (55.5) 1.11 (0.14-8.67) 136 (40.9) 45 (33.1) 1.03 (0.48-2.19) Número de pessoas no domicílio 1 1 (1.1) 1 (100.0) 1.0 5 (1.5) 1 (20.0) 1.0 2 11 (11.8) 5 (45.5) 0.45 (0.05-3.89) 35 (10.3) 7 (20.0) 1.0 (0.12-8.12) 03 ou + 81 (87.1) 39 (48.1) 0.48 (0.06-3.50) 298 (88.2) 101 (33.9) 1.69 (0.23-12.14) História de LV no domicílio Não 89 (95.7) 43 (48.3) 1.0 329 (97.3) 107 (32.5) 1.0 Sim 4 (4.3) 2 (50.0) 1.03 (0.25-4.27) 9 (2.7) 2 (22.2) 0.68 (0.16-2.76)

A tabela 2 apresenta de forma descritiva as características do domicílio dos entrevistados, a disponibilidade de serviços urbanos e variável referente à posse de cão. Em mais de 90% dos domicílios visitados havia presença parcial ou não havia forro, e a parede era de tijolo em mais de 80% dos domicílios. A cerca era de alvenaria em 53.3% das residências da área com intervenção e de outros materiais em 54.8% das residências na área

31 sem intervenção. Na grande maioria das residências o piso era de cerâmica ou cimento. O abastecimento de água era predominantemente proveniente da rede geral de abastecimento e a rede de esgoto consistia na rede de saneamento público ou fossa séptica em 78,5% dos domicílios da área sem intervenção e em 82% deles na com intervenção. A maior parte dos entrevistados não tinha cão. A tabela também mostra que os indivíduos de área com intervenção, que habitam residências cujo sistema de abastecimento de água se dá por meio de poço ou rio apresentaram risco 37% menor para infecção. Além disso, aqueles da mesma área, que possuíam cão há três anos ou mais, manifestaram risco 49% menor em relação aos que não tinham cão.

Tabela 2 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes à estrutura do domicílio, disponibilidade de serviços urbanos e propriedade de cão, segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%) N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%)

Forro

Completo 6 (6.5) 3 (50.0) 1.0 9 (2.7) 2 (22.2) 1.0

Parcial ou sem forro 87 (93.5) 42 (48.3) 0.96 (0.29-3.11) 328 (97.3) 106 (32.3) 1.45 (0.35-5.89)

Parede Tijolo 77 (82.8) 35 (45.4) 1.0 298 (88.2) 94 (31.5) 1.0 Outro 16 (17.2) 10 (62.5) 1.37 (0.68-2.77) 40 (11.8) 15 (37.5) 1.12 (0.86-1.45) Cerca Alvenaria 42 (45.2) 20 (47.6) 1.0 180 (53.3) 53 (29.4) 1.0 Outro 51 (54.8) 25 (49.0) 1.02 (0.57-1.85) 158 (46.7) 56 (35.4) 1.20 (0.82-1.75) Piso Cimento ou cerâmica 83 (89.2) 39 (47.0) 1.0 320 (94.7) 105 (32.8) 1.0 Madeira ou terra/barro 10 (10.8) 6 (60.0) 1.27 (0.54-3.01) 18 (5.3) 4 (22.2) 0.67 (0.24-1.83) Sistema de Abastecimento de Água Rede geral 52 (55.9) 30 (57.7) 1.0 234 (69.2) 85 (36.3) 1.0 Poço ou rio 41 (44.1) 15 (36.6) 0.63 (0.34-1.17) 104 (30.8) 24 (23.1) 0.63 (0.40-0.99) Rede de Esgoto

Rede geral e fossa séptica 73 (78.5) 35 (47.9) 1.0 277 (82.0) 85 (30.7) 1.0 Fossa rudimentar/vala/outro 20 (21.5) 10 (50.0) 1.04 (0.51-2.10) 61 (18.0) 24 (39.3) 1.28 (0.81-2.01)

Tempo com cão

Não tem 63 (75.0) 29 (46.0) 1.0 218 (70.6) 77 (35.3) 1.0

≤ 2 anos 10 (11.9) 6 (60.0) 1.30 (0.54-3.13) 36 (11.6) 12 (33.3) 0.94 (0.51-1.73) 03 anos ou + 11 (13.1) 8 (72.7) 1.57 (0.72-3.45) 55 (17.8) 10 (18.2) 0.51 (0.26-0.99)

A tabela 3 mostra as variáveis que descrevem o ambiente peridoméstico e a variável relativa ao uso de inseticida. A maioria dos entrevistados possuía outros animais domésticos no domicílio ou peridomicílio. A presença de canil foi registrada em uma minoria de habitações, bem como a presença de galinheiro e de depósito ou forno. Jardim foi encontrado em mais de 90% das residências, plantas dentro da casa foram identificadas em uma minoria de domicílios e história de uso de inseticida em quase 70% dos mesmos. Nenhuma das variáveis expostas nesta tabela se mostrou associada à incidência de infecção.

Tabela 3 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum detectada por Intradermorreação de Montenegro e risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança (IC 95%) para a associação entre infecção por L. infantum e variáveis referentes ao ambiente peridoméstico e ao uso de inseticida , segundo área de intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável Área sem intervenção Área com intervenção

N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%) N (%) Conversão + (%) RR (IC 95%)

Outros animais no domicílio ou ambiente peridoméstico Não 41 (44.1) 18 (43.9) 1.0 167 (49.4) 49 (29.3) 1.0 Sim 52 (55.9) 27 (51.9) 1.18 (0.65-2.14) 171 (59.6) 60 (35.1) 1.19 (0.81-1.74) Presença de canil no ambiente peridoméstico Não 88 (94.6) 42 (47.7) 1.0 315 (93.2) 104 (33.0) 1.0 Sim 5 (5.4) 3 (60.0) 1.25 (0.38-4.05) 23 (6.8) 5 (21.7) 0.65 (0.26-1.61) Presença de galinheiro no ambiente peridoméstico Não 87 (93.5) 42 (48.3) 1.0 332 (98.2) 106 (31.9) 1.0 Sim 6 (6.5) 3 (50.0) 1.03 (0.32-3.34) 6 (1.8) 3 (50.0) 1.56 (0.49-4.93) Presença de depósito ou forno no quintal Não 90 (96.8) 42 (46.7) 1.0 325 (96.4) 106 (32.6) 1.0 Sim 3 (3.2) 3 (100.0) 2.14 (0.66-6.91) 12 (3.6) 2 (16.7) 0.51 (0.12-2.06) Jardim Sim 91 (97.8) 43 (47.2) 1.0 316 (94.6) 105 (33.2) 1.0 Não 2 (2.2) 2 (100.0) 2.11 (0.51-8.73) 18 (5.4) 4 (22.2) 0.66 (0.24-1.81)

Plantas dentro de casa

Não 84 (90.3) 41 (48.8) 1.0 302 (89.3) 103 (34.1) 1.0

Sim 9 (9.7) 4 (44.4) 0.91 (0.32-2.54) 36 (10.7) 6 (16.7) 0.48 (0.21-1.11)

Já usou inseticida

Sim 62 (66.7) 26 (41.9) 1.0 229 (67.8) 70 (30.6) 1.0

Não 31 (33.3) 19 (61.3) 1.46 (0.80-2.64) 109 (32.2) 39 (35.8) 1.17 (0.79-1.73)

A tabela 4 mostra a análise multivariada estratificada dos dados. Na área onde não houve qualquer tipo de intervenção, foi identificada um risco de infecção 81% maior para

33 moradores de domicílios com presença de depósito ou forno no quintal. A presença de um número maior de indivíduos no domicílio trouxe um risco 54% menor em residências com duas pessoas e 57% menor naquelas com três pessoas ou mais, em relação aos domicílios individuais. Em relação ao tempo em que o indivíduo vive no domicílio, esta variável mostrou que indivíduos que vivem no local há mais de um ano tem menor risco de infecção em comparação com aqueles que ali vivem há menos de um ano.

Tabela 4 – Modelo multivariado - Riscos relativos ajustados (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área sem intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável RR IC (95%) p-valor

Presença de depósito ou forno no quintal

Não 1.0 Sim 1.81 1.29-2.55 0.001 Nº de pessoas no domicílio 1 1.0 2 0.46 0.24-0.88 0.021 3 ou mais 0.43 0.28-0.65 <0.001 Tempo no domicílio < 01 ano 1.0 01-02 anos 0.45 0.23-0.86 0.016 03-04 anos 0.52 0.35-0.77 0.001 05-06 anos 0.43 0.28-0.65 <0.001 07 anos ou + 0.56 0.36-0.86 0.009

A tabela 5 mostra que para as áreas onde houve algum tipo de intervenção, o risco de infecção foi 58% menor entre os indivíduos com cão há três anos ou mais quando comparados àqueles que não tem cão. Pessoas com maior nível de escolaridade apresentaram um risco 44% menor de infecção do que aquelas com menos tempo de estudo.

Tabela 5 – Modelo multivariado - Riscos relativos ajustados (RR) e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores para associação entre infecção por L. infantum e variáveis selecionadas, em área com intervenção, Teresina-PI, 2007.

Variável RR IC (95%) p-valor

Tempo com cão

Não tem 1.0

≤ 2 anos 0.89 0.55-1.45 0.662

03 anos ou + 0.42 0.22-0.83 0.012

Escolaridade do chefe da família

Elementar 1.0

A figura 1 mostra os perfis de risco para infecção por L. infantum por meio do método CART. No modelo, foram incluídos apenas 378 dos 431 indivíduos, uma vez que esses foram os únicos que apresentaram informação completa em todas as variáveis do estudo. Nesta “árvore” pode-se identificar oito diferentes “perfis de risco”, ou seja, grupos de indivíduos com diferentes características e apresentando variadas probabilidades de infecção (quadrados sombreados).

O perfil de maior risco para infecção (75%) se refere aos indivíduos com menor escolaridade e que nunca moraram fora de Teresina, enquanto que para os que tinham a mesma escolaridade, mas já moraram fora da cidade, o risco caiu para 43%. O perfil de menor risco (5%) inclui os que apresentaram maior nível de escolaridade, viviam em área onde houve algum tipo de intervenção e que estavam com o cão há cinco anos ou mais. Os indivíduos com maior escolaridade, vivendo em área sem intervenção, do sexo feminino e com 30 anos ou mais tiveram uma probabilidade de infecção de 60% e, para aqueles com mesmo nível de escolaridade e residentes da mesma área, mas que eram do sexo masculino, o risco foi de 59%. Para os com maior escolaridade, moradores de área com intervenção, com cão há quatro anos ou menos e cujo domicílio abriga três pessoas ou mais, a probabilidade foi de 33%.

35 Figura 1 – Modelo de Árvore de Regressão e Classificação para risco de infecção por L. infantum, Teresina-PI, 2007.

Utilizando o risco relativo (RR) como medida de associação entre os perfis e infecção por L. infantum, ao compararmos o perfil de menor risco (perfil de referência) com os outros, vimos que o perfil 8 apresenta risco de infecção 14 vezes maior do que o perfil 1 (p=0.007). O perfil 7 tem um risco dez vezes maior que o perfil de referência (p=0.016) e o perfil 6 um risco 11 vezes maior (p=0.013). O perfil 5 apresenta risco cerca de oito vezes maior (p=0.02) e o 4, aproximadamente, seis vezes mais (p=0.05) (Tabela 6).

Tabela 6 - Incidência acumulada de infecção por L. infantum, Riscos Relativos (RR) e seus Intervalos de Confiança (IC 95%) e p-valores, conforme perfis de risco, Teresina-PI, 2007.

Perfil Características Incidência (%) RR (IC 95%) p-valor

1 escolaridade maior que elementar + área com intervenção +

tempo com cão ≥ 5 anos 5.0 1.0

2 escolaridade maior que elementar + área com intervenção + _{tempo com cão < 5 anos + nº de pessoas no domicílio < 3} 15.0 2.8 (0.33-23.36) 0.342

3 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção + _{sexo feminino + idade < 30 anos} 25.0 4.77 (0.60-37.62) 0.138

4 escolaridade maior que elementar + área com intervenção +

tempo com cão < 5 anos + nº de pessoas no domicílio ≥ 3 33.0 6.83 (0.99-46.82) 0.050 5 escolaridade até elementar + morou fora de Teresina 43.0 8.88 (1.27-61.90) 0.027

6 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção + _{sexo masculino} 59.0 11.86 (1.69-83.29) 0.013

7 escolaridade maior que elementar + área sem intervenção +

sexo feminino + idade ≥ 30 anos 60.0 10.92 (1.55-76.89) 0.016

37

6- Discussão dos Resultados

A incidência acumulada de infecção em 18 meses encontrada no presente estudo foi de 35%, valor bastante superior aos encontrados em outros estudos semelhantes. Em pesquisa conduzida na Vila de Santana do Cafezal, no Pará, a incidência ao final de um ano, detectada por IDRM, foi de 11,5% e no segundo ano de estudo de 3,6% (SILVEIRA et al, 2009). Caldas (2001), em Raposa-MA, encontrou uma incidência de infecção assintomática pelo mesmo método de 10,8%.

O tempo de residência com o cão se mostrou como um fator de proteção contra a infecção por L. infantum em áreas onde houve intervenção. Os indivíduos proprietários do cão há três anos ou mais apresentaram risco 58% menor do que aqueles que não tinham cão. Pode-se inferir que a posse de cão por mais tempo em área sob intervenção pressupõe que esses cães são sadios, uma vez que permaneceram no domicílio mesmo quando medidas de controle estavam sendo tomadas na região, como testagem e posterior sacrifício dos animais positivos, medida essa que em outro estudo resultou na redução da incidência de infecção em humanos em 55% (WERNECK, 2007). Andrade (2007) aponta que em aproximadamente 45% dos domicílios dos quais o cão é recolhido para ser sacrificado em conseqüência de infecção, há reposição dos animais em um ano. Essa renovação por cães geralmente mais jovens acarreta algumas implicações epidemiológicas como maior suscetibilidade a diferentes doenças e capacidade de procriação dos mesmos. Sendo assim, esses animais mais novos e com menor tempo no domicílio estariam mais vulneráveis e, portanto, tornariam-se, por conseqüência, amplificadores da infecção, expondo os moradores do local a um maior risco. Há ainda a hipótese dos cães serem de companhia, quer dizer, animais que permanecem dentro da residência e não no quintal ou peridomicílio, o que reduziria a possibilidade de terem contato com flebotomíneos infectados. Há ainda a possibilidade de que esses cães sejam mais resistentes à infecção e não funcionem como reservatório ideal para a infecção, na verdade atuando como uma barreira para a transmissão para humanos. Em estudo conduzido em área urbana de Natal/RN, foi visto que em famílias que tinham membros com infecção assintomática, o número de cães não era significativamente maior que o de outras famílias livres do parasito (JERÔNIMO ET AL, 2004). Entretanto, resultados diferentes também foram encontrados em outros estudos. Caldas et al (2002), por exemplo, em estudo prospectivo realizado no município de Raposa/MA, utilizando incidência como medida de infecção, refere que o risco de infecção assintomática em crianças que viviam em locais (casa