• Nenhum resultado encontrado

EMBOLIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "EMBOLIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO"

Copied!
41
0
0

Texto

(1)

Brasília – DF

Janeiro/2009

EMBOLIZAÇÃO PARA O

TRATAMENTO DE MIOMA

(2)

EMBOLIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO

SÃO PAULO 2005

(3)

TÍTULO: EMBOLIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO

P E R G U N T A

A embolização das artérias uterinas é efetiva e segura para o tratamento de miomas uterinos quando comparada a outras estratégias terapêuticas

disponíveis?

R E S U M O

História: Terapia com embolização da rede vascular que nutre o tecido miomatoso uterino tem surgido como alternativa às estratégias que vêm sendo tradicionalmente utilizadas, como análogos de GnRH e progestágenos, miomectomia e suas opções terapêuticas como a ablação e, finalmente, a histerectomia, considerada intervenção cirúrgica definitiva para o leiomioma uterino sintomático, doença com prevalência estimada de 30-50% das mulheres em idade reprodutiva.

Objetivos: Avaliar a efetividade e a segurança da técnica de embolização das artérias uterinas para o tratamento do leiomioma uterino sintomático.

Estratégia de busca: Os estudos foram identificados através das seguintes bases de dados eletrônicas: Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados (Edição 3, 2005), MEDLINE (1966 a agosto de 2005), EMBASE (1980 a agosto de 2005), LILACS (1982 a agosto de 2005), Current Controlled Trials (agosto de 2005) e US National Institute of Health (agosto de 2005). Uma lista de referências, a partir de estudos considerados relevantes, foi construída e avaliada.

(4)

Critérios de seleção: Os revisores avaliaram todos os títulos e resumos de estudos recuperados, selecionando e solicitando aqueles com potencial relevância para a presente revisão. Os critérios de inclusão dos estudos primários foram: ensaios clínicos controlados e randomizados ou quasi-randomizados testando a técnica de embolização das artérias uterinas para o tratamento do leiomioma uterino sintomático.

Coleta e análise de dados: Foi analisada a qualidade metodológica de estudos primários mediante a estratégia que considera riscos de erros sistemáticos, segundo Alderson 2004. Com a ajuda de um formulário de extração de dados, os mesmos foram de acordo com o método utilizado, com os detalhes da intervenção e com as medidas de desfechos.

Resultados principais: Foi incluído apenas 1 estudo de baixa qualidade metodológica, com alocação randomizada de 57 pacientes com diagnóstico de leiomioma uterino sintomático para histerectomia e livre escolha de histerectomia ou embolização com partículas de álcool polivinílico de 400-600µm. Não foram encontrados estudos com outras comparações. A partir da limitada evidência disponível, a técnica de embolização sugere vantagens em relação ao tempo de internação e período de retomada das atividades. Resultados demonstraram maior proporção de pacientes beneficiadas pela histerectomia, sem que as estimativas fossem estatisticamente significantes para os seguintes desfechos: 1) procura dos serviços médicos por ocasião emergencial, 2) readmissão hospitalar, 3) presença de complicações durante os procedimentos, 4) complicações consideradas menores e moderadas até o 30º dia após a realização do procedimento e, finalmente, 5) aceitação de eventual repetição do procedimento. Contudo, os riscos de complicações consideradas maiores durante os procedimentos e 30 dias após, foram menores no grupo embolizado, mas sem significância estatística na comparação com o grupo histerectomizado.

Conclusões dos revisores: A adoção da terapia por embolização deve incluir a preferência da paciente, desde que seja informada da possibilidade de gravidez futura, da sua intenção de preservar o útero, quando a alternativa é a histerectomia. Os custos são aparentemente menores, com menor período de internação. Foram constatados menor período de limitação funcional pós-cirúrgica e menor risco de complicações consideradas maiores com a técnica de embolização, quando comparada à histerectomia. Há riscos de necrose uterina e

(5)

tecidos distintos do trato reprodutivo e choque séptico na embolização, mas ainda estão por ser determinados. Diante do número de publicações disponíveis e o entusiasmo dos adeptos da nova técnica, há urgência de estudos controlados de qualidade metodológica adequada.

H I S T Ó R I A

O mioma é definido como uma neoplasia benigna do tecido muscular, sendo também conhecido como leiomioma ou tumor fibróide, acomete mais freqüentemente a região uterina e o trato gastrointestinal. Constitui o tipo mais comum de neoplasia do sistema reprodutivo feminino (Sutton CJ 1996). Sua prevalência é de cerca de 30%-50% das mulheres em idade reprodutiva (Greenberg 1995, Stovall 2001) e 77% em autopsias, sendo predominantemente assintomática (Buttram 1981). Os riscos aumentam na perimenopausa e diminuem após a menopausa (Flake 2003). Os miomas são mais freqüentes e de maior gravidade nas mulheres negras (Walker 2005).

Os sintomas mais comuns dos miomas são: menorragia, metrorragia, dor pélvica, dismenorréia e sintomas associados à compressão de órgãos adjacentes ao útero, como freqüência e urgência urinárias (Pron 2003). Além dos sintomas descritos, há relatos de metástase benigna em local distinto do trato reprodutivo, como a pleura, após ressecção cirúrgica da lesão com prévia localização uterina (Chan 2005). Segundo Waldmann 2005, mais de 95% das neoplasias de células musculares lisas uterinas são leiomiomas, menos de 1% a 6% são identificadas como leiomiosarcomas. Estima-se que 43% dos casos de malignidade se originam a partir de leiomiomas benignos. Além disso, sabe-se que o tecido anômalo é mitoticamente ativo e altamente vascularizado, com maior conteúdo de fatores de crescimento, responsáveis pelo índice aumentado de proliferação celular e angiogênese (Sozen 2002).

Quanto à localização uterina, os leiomiomas podem ser caracterizados como submocosos, subserosos e intramurais (Spies 2002). Os leiomiomas submucosos

(6)

são normalmente responsáveis por hemorragia uterina, embora os intramurais possam atingir os limites da cavidade endometrial e desencadear menorragia. Por outro lado, as localizações intramural e subserosa são usualmente associadas à compressão de órgãos adjacentes (Hovsepian 2004).

O diagnóstico é confirmado por exames de imagem baseados em ultrasom (ACR 2000a) e ressonância magnética (ACR 2000b), embora a detecção da hyperplasia possa ser realizada a partir de laparotomia, em função da investigação de suspeita de outras doenças sintomáticas (Liu 2005).

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

Não há recomendação de tratamento para casos assintomáticos, sendo realizado apenas o acompanhamento do crescimento da lesão por ultrassom (Lefebvre 2003). Já em casos sintomáticos, a miomectomia constitui uma opção cirúrgica, sendo, no entanto, associada ao aumento de perda de sangue, dor e morbidade pós-operatória, Pode acarretar procedimento cirúrgico adicional em função de recorrência, que ocorre em cerca de 20% a 25% dos casos. Isto também ocorre para o tratamento com análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), cujo tratamento prolongado promove redução da massa óssea e, após a cessação do tratamento, observa-se alta recorrência (Bianchi 1989, Dee 1998), fato relacionado ao aumento da expressão de receptores hormonais em tais tumores (Regidor 1995). Evidência baseada em ensaio controlado e randomizado não apoia a viabilidade do GnRH como tratamento prévio à miomectomia, com a finalidade de reduzir perda sangüínea associada à cirurgia (Vercellini 2003). Outra opção seria a ablação (remoção do tecido miomatoso por várias formas de energia, entre elas, choque e radiofreqüência), havendo relato de redução de cerca de 77% da lesão, seis meses após a realização do procedimento, além de melhorias da qualidade de vida (Bergamini 2005).

Mulheres que já tenham completado um número desejado de partos e optam pela esterilidade, como uma conseqüência da resolução do leiomioma, a histerectomia

(7)

constitui o tratamento definitivo, com 0.1% de risco estimado de mortalidade em procedimento cirúrgico (Dicker 1982) e 0.38% em seguimento de 6 semanas após o procedimento cirúrgico em uma coorte de 37.500 mulheres com diagnóstico de leiomioma que foram histerectomizadas (McPherson 2004).

Embolização das artérias uterinas

Alternativamente à histerectomia e outras alternativas conservadoras já mencionadas (análogos de GnRH, ablação e miomectomia), há a embolização, cujo princípio é, idealmente, a cessação da perfusão sangüínea que nutre o tecido neoplásico benigno. As embolizações começaram a ser utilizadas para leiomiomas uterinos há uma década (Ravina 1995), embora a técnica já vem sendo utilizada em outras situações clínicas, como hemorragia pós-parto (Marpeau 1992), gravidez ectópica (Kivikoski 1988), tumores (Goldstein 1975) e malformações vasculares (Longacre 1972).

Após a sedação consciente ou bloqueio peridural, a embolização é realizada por meio de procedimento angiográfico da pélvis, até a bifurcação da aorta, mapeando a rede vascular arterial da região uterina por punção da artéria femoral direita, pelo ramo ilíaco interno, objetivando-se a cateterização de ambas as artéria uterinas, direita e esquerda, responsáveis pela perfusão do órgão. Utiliza-se catéter seletivo

4F ou 5F e, em casos de difícil acesso à artéria uterina, lança-se mão de microcatéteres (Pron 2003), embora os mesmos possam ser utilizados indistintamente (Mohan 2005). Todo o processo é monitorado por técnica fluoroscópica com utilização de meio de contraste (Katsumori 2001). Entretanto, é importante mencionar que, em razão da exposição à radiação, os radiologistas intervencionistas optam pela fluoroscopia de pulso (Simonetti 2001), e estima-se que o nível de exposição seja o dobro daquele observado em procedimentos de imagem em tomografia computadorizada (Vetter 2004).

As partículas responsáveis pela obstrução da trama vascular da neoplasia, objetivada pela técnica da embolização pode ser de álcool polivinílico, sendo este

(8)

o mais utilizado (Goodwin 1997, Goodwin 1999, Messina 2002, Spies 2002, Pron 2003, Mohan 2005). Contudo, outros materiais também estão disponíveis, como partículas de Gelfoam (Chen 2002), esponja de gelatina (Katsumori 2002), microesfereas de gelatina tris-acryl (Spies 2001), ou partículas de ivalon (Ravina 1997). Dessa, forma, a partícula considerada ideal seria aquela que atingisse o tecido-alvo, embolizando-o, mas permitindo a integridade das principais artérias uterinas, preservando a perfusão do miométrio e ovários. Estas ações dependem da forma e grau de aderência das mesmas (Chua 2005).

As indicações e contra-indicações seguem abaixo (Hovsepian 2004).

• Indicações

- Pacientes com sintomas que a motivem a opção cirúrgica;

- Desejo de gravidez futura (quando a opção restante é a histerectomia);

- Procedimento prévio à miomectomia com previsão de perda de sangue excessiva, incluindo pacientes da seita religiosa “Testemunhas de Jeová”, pela não aceitação à transfusão de sangue.

• Contra-indicações, absolutas ou relativas - Neoplasia ou hiperplasia endometriais;

- Adenomiose;

- Presença de malignidade;

- Gravidez;

- Amamentação;

- Doença inflamatória pélvica aguda;

- Vasculite ativa;

(9)

- Alergia ao contraste;

- Coagulopatias incontroláveis;

- Insuficiência renal;

- Desejo de gravidez futura (quando há opção pela miomectomia);

- Uso concomitante de análogos de GnRH;

Por se tratar de uma técnica relativamente recente e, dado ao grande número de casos e séries publicados com certo grau de entusiasmo pelos autores, sendo sugerido, inclusive, sua viabilidade econômica em relação à histerectomia

(Beinfeld 2004) e miomectomia (Baker 2002), faz-se necessário o mapeamento das evidências baseadas em ensaios clínicos para a futura decisão quanto à adoção da embolização uterina.

H I P Ó T E S E

A terapia de embolização da rede vascular que nutre o tecido miomatoso é efetiva e segura para o tratamento de mulheres com diagnóstico de mioma uterino sintomático.

O B J E T I V O S

Avaliar a efetividade e a segurança da técnica de embolização no tratamento de mioma uterino sintomático.

Tipo de Estudo

Revisão Sistemática de ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizados

Tipos de Participantes

(10)

etnia ou idade.

Tipos de Intervenções

- Intervenção de interesse: Técnica de embolização e suas variantes metodológicas (tipos de partículas utilizadas e materiais radiológicos).

- Intervenção de controle: histerectomia, miomectomia, oclusão mecânica da artéria uterina ou terapia farmacológica (análogos de GnRH e progestágenos).

Desfechos Planejados por Serem Avaliados

Os revisores planejaram como desfechos primários, aqueles relacionados à resolução das manifestações sintomáticas, segundo Hovsepian 2004.

- Normalização do ciclo menstrual (metrorragia, menorragia e hemorragia); - Resolução de dor pélvica;

- Desaparecimento de desconforto proporcionado pela compressão de órgãos adjacentes (freqüência urinária, constipação) ou inchaço.

Desfechos por exames de imagem: - Dimensão do útero;

- Dimensão da lesão;

Desfechos obtidos por instrumentos subjetivos ou auto-reportados: - Qualidade de vida;

- Atividades da vida diária; - Outros.

Desfechos relacionados à dependência dos serviços hospitalares: - Período de internação;

- Número ou freqüência de solicitações emergenciais; - Outros.

(11)

Variáveis laboratoriais: - Dosagem hormonal; - Hematócrito; - Outros. Sucesso técnico: - Tempo do procedimento; - Outros. Eventos adversos:

- Complicações durante e após o procedimento; - Inflamações;

- Infecções; - Óbito; - Outros

M É T O D O S D A R E V I S Ã O

Estratégia de Busca para Identificação dos Estudos.

As seguintes bases de dados foram pesquisadas: Medline (1966-agosto de 2005), Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane (2005, edição 3), Embase (1980-agosto de 2005), Lilacs (1982- agosto de 2005), Currente

Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/mrct/) e US National Institute of Health (http://clinicaltrials.gov).

Foi utilizada uma estratégia de busca geral, adaptável às características de cada base de dados, para se identificar estudos envolvendo embolização para leiomioma uterino, sendo utilizadas as seguintes estratégias de busca:

(12)

Myoma OR Fibroid Uterus OR Uterus, Fibroid OR Fibroids, Uterine OR Fibroid OR Uterine OR Uterine Fibroid OR Uterine Fibroids OR Fibroma, Uterine OR Fibromas, Uterine OR Uterine Fibroma OR Uterine Fibromas

II. Termos descritores da intervenção de interesse e seus sinônimos:

Embolization OR Therapeutic Embolization OR Embolizations, Therapeutic OR Therapeutic Embolizations OR Embolotherapy OR Embolotherapies

III. Um filtro para a recuperação de ensaios clínicos randomizados foi utilizado,

quando necessário.

Foi construída uma lista de referências dos estudos julgados relevantes, e de revisões narrativas publicadas por especialistas do tema abordado.

Os autores dessa revisão não fizeram qualquer restrição com relação ao idioma que as publicações de interesse tenham sido realizadas.

Seleção dos estudos

Os revisores avaliaram os títulos e resumos obtidos com a estratégia de busca, classificando-os em:

- elegíveis, dos quais solicitou-se uma cópia do artigo para avaliá-lo, segundo os critérios de inclusão;

- não elegíveis: estudos fora do tema ou sem grupo de controle.

Discordância na classificação dos estudos foi discutida em reunião de consenso.

Análise de qualidade

Os seguintes aspectos metodológicos foram analisados e assumidos como critérios de qualificação dos estudos primários de interesse, quanto aos riscos de

(13)

erros sistemáticos (Alderson 2004).

Viés de seleção: Houve ocultação da alocação, e a mesma foi adequada?

A. Ocultação da alocação adequada;

B. Ocultação da alocação com método desconhecido - não descrita e detalhes

impossíveis de serem adquiridos mediante contato com os autores dos estudos primários;

C. Ocultação da alocação inadequada (estudos primários quasi-randomizados);

D. Não realizada

Viés de detecção: Houve acesso cego dos desfechos?

- Desejado: avaliadores não-cientes do grupo para o qual o paciente foi alocado; - Desconhecido: ciência dos avaliadores não-relatada, não sendo possível

adquirir tal informação a partir dos autores dos estudos primários.

- Indesejado: avaliadores cientes do grupo para o qual o participante foi alocado.

Viés de perdas: Houve diferença sistemática entre os grupos de comparação em relação ao número de perdas de pacientes?

- Desejado: sem proporção sistemática entre os grupos de comparação;

- Desconhecido: não informado pelos investigadores primários, não sendo possível adquirir tais informações a partir dos mesmos;

- Indesejado: proporções sistemáticas entre os grupos de comparação.

Viés de análise: dados analisados segundo a abordagem de intenção de tratar.

(14)

forma, de acordo com os critérios supra-mencionados:

Baixo risco de erro sistemático ou viés: todos os critérios apropriadamente

aplicados (desejados);

Moderado risco de erro sistemático ou viés: um ou mais critérios com métodos

desconhecidos quanto à aplicação;

Alto risco de erro sistemático ou viés: um ou mais critérios inapropriadamente

aplicados ou não aplicados (indesejados).

Dados descritivos dos estudos incluídos foram apresentados em tabelas com as seguintes características: - Métodos - Critérios de Inclusão - Critérios de Exclusão - Participantes - Intervenções - Desfechos

- Migração de pacientes inter-grupos

- Ocultação da Alocação

Tipos de Dados

Para desfechos que permitissem comparações entre as estratégias testadas, os dados foram inseridos em gráficos de floresta, utilizando-se o software Review Manager 4.2, desenvolvido pela Colaboração Cochrane.

Dados dicotômicos foram calculados como Risco Relativo (proporção de eventos no grupo de pacientes tratados com embolização em relação à proporção de

(15)

eventos no grupo tratado com histerectomia) com Intervalo de Confiança a 95% para as variáveis publicadas (visitas hospitalares em caráter emergencial, readmissão hospitalar, complicações durante o procedimento e aquelas observadas até 30 dias após o procedimento, aceitação de nova submissão ao tratamento).

Os autores planejaram o cálculo do NNT (número necessário para tratar), que é o número de pacientes que necessitam ser tratados com a terapia de interesse, com o objetivo de prevenir um evento indesejável ou encontrar um evento favorável, correspondendo, matematicamente, ao inverso da diferença de risco.

Os efeitos estimados foram combinados usando o modelo de efeito fixo (DerSimonian 1986), quando não houve mais de um estudo na análise.

Dados contínuos foram expressos como médias e desvios-padrão, sendo calculada a diferença entre médias ponderada (DMP), com intervalo de confiança a 95%.

Análise por subgrupos

Os revisores planejaram realizar análise por subgrupos, quanto à presença concomitante de adenomiose, terapia prévia (miomectomia, terapia hormonal, ablação), como também a análise de pacientes agrupados quanto à localização uterina da lesão: submocosa, intramural e subserosa.

Análise de Heterogeneidade

Foi planejada a análise da heterogeneidade estatística entre os resultados de diferentes estudos pelo teste de inconsistência (I2), sendo assumida a presença de heterogeneidade, quando I2 > 50% (Higgins 2002 e Higgins 2003).

(16)

Análise de sensibilidade

Visando detectar possíveis diferenças, diante da inclusão ou exclusão de estudos de diferentes qualidades metodológicas, planejamos conduzir a análise de sensibilidade, caso houvesse um número mínimo de estudos incluídos (cerca de dez). Em versões futuras da presente revisão sistemática, eventuais diferenças serão assumidas como hipóteses, que, por sua vez, serão ponderadas com os resultados obtidos na seção Discussão.

DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS

Foram selecionados 123 títulos com potencial relevância, de um total de 378, na primeira fase de seleção, sendo estes estudos comparativos não-randomizados, séries ou casos de pacientes tratados, cujos desenhos são prospectivos ou retrospectivos. Destes, 6 estudos comparativos demonstraram potencial para inclusão. Contudo, apenas 2 satisfizeram os critérios de inclusão para a investigação da efetividade e segurança da técnica de embolização em mulheres com leiomioma uterino sintomático (Pinto 2003 e Reekers 2005). Um está em fase de condução (Reekers 2005) e que já possui uma publicação como relato de caso (Hehenkamp 2004). Os estudos comparativos restantes usaram alocações não-randomizadas ou são relatos de achados retrospectivos, e são apresentados na tabela de Características dos Estudos Excluídos. Chua 2005 compararam diferentes materiais de embolização, álcool polivinílico e microesferas de gelatina trisacryl. Hald 2004 compararam embolização com oclusão laparoscópica dos vasos uterinos, enquanto Razavi 2003 compararam a embolização com miomectomia abdominal. Já Spies 2004 compararam embolização com histerectomia. Foi detectado também um protocolo de revisão sistemática visando mapear as evidências oferecidas por ensaios clínicos envolvendo embolização das artérias uterinas para miomas (Grupta 2005).

(17)

Estudos Incluídos

Ver tabelas de Características dos Estudos Incluídos.

Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment - a prospective, randomized, and controlled clinical trial. (Pinto 2003)

Ensaio clínico controlado e randomizado, realizado no período de abril de 1999 a junho de 2001, comparando a técnica de embolização com histerectomia abdominal. Foram incluídas 57 participantes com idade média de 45 anos, que foram randomizados aleatoriamente por computador, com as informações dos pacientes ocultas por envelopes selados e numerados. Destas, 38 foram alocadas para a escolha de uma das terapias de interesse, embolização ou histerectomia, das quais, 14 já haviam sido tratadas com terapia hormonal e 1 havia sofrido miomectomia, sendo que 37 optaram pela embolização com álcool polivinílico e 1 pela histerectomia. Devido a 4 falhas no procedimento da embolização, 2 pacientes sofreram histerectomia e 2 não foram destinadas à histerectomia até o momento da publicação. Das 19 pacientes alocadas para histerectomia, 10 haviam sido tratadas previamente com terapia hormonal. Contudo, três participantes, por terem recusado a histerectomia, foram informadas e aceitaram a alternativa da embolização. Em função do insucesso clínico detectado, após o procedimento da embolização, 1 paciente foi histerectomizada. Os desfechos apresentados e que permitiram comparações entre os grupos analisados foram: período de internação, período decorrido até a retomada das atividades da vida diária, procura dos serviços médicos por ocasião emergencial, readmissão hospitalar (internação), complicações durante os procedimentos, complicações consideradas menores, moderadas e maiores até o 30º dia após a realização do procedimento e, finalmente, aceitação de eventual repetição do procedimento.

(18)

Qualidade Metodológica dos Estudos Incluídos

Embora o método de alocação aleatória tenha sido apropriadamente descrito e, por isso, teria sido classificado como apropriado (A), dentro dos critérios previamente estabelecidos pelos autores da presente revisão sistemática, o fato de ter sido dada a opção para os pacientes escolherem o tratamento que lhes foram oferecidos, embolização ou histerectomia, motivou sua depreciação qualitativa, uma vez que o método permitiu que pacientes e investigadores soubessem o tratamento para o qual seriam alocados, sendo, portanto, considerado um estudo de qualidade C. Entretanto, não houve qualquer diferença sistemática entre os grupos de comparação, quando os dados descritivos das pacientes foram comparados.

De acordo com o critério de qualidade metodológica que considera a avaliação independente dos resultados, tal estudo foi qualificado como de alto risco de viés, pois os resultados de efetividade, eficiência e segurança foram coletados por um dos autores do estudo. O mesmo foi observado para a análise dos dados, onde os autores descrevem a análise de intenção de tratamento e o fazem apenas para o período de internação, sem que o mesmo fosse corretamente feito para outros desfechos. Dessa forma, os demais desfechos foram apresentados de acordo com a abordagem de análise de eficácia, ou seja, considerando resultados de pacientes que efetivamente sofreram uma intervenção

ou outra (período decorrido até a retomada das atividades da vida diária, procura dos serviços médicos por ocasião emergencial, readmissão hospitalar, complicações durante os procedimentos, complicações consideradas menores, moderadas e maiores até o 30º dia após a realização do procedimento e, finalmente, aceitação de eventual repetição do procedimento). Não houve diferença significativa em relação ao número de pacientes que migraram entre os grupos de comparação.

(19)
(20)

Período de médio de internação em dias – análise por intenção de

tratar

Diferença de médias estatisticamente significante em favor do grupo tratado com embolização em relação ao grupo tratado com histerectomia (P<0.00001)

Período decorrido até a retomada das atividades habituais –

pacientes que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Diferença de médias estatisticamente significante em favor do grupo tratado com embolização em relação ao grupo tratado com histerectomia (P<0.00001)

Número de atendimentos hospitalares de emergência em

pacientes que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Maior risco de visitas hospitalares em caráter emergencial no grupo embolizado, porém, sem significância estatística entre os grupos de comparação (P=0.33).

(21)

Readmissão hospitalar em pacientes que efetivamente sofreram a

intervenção de escolha

Maior risco de visitas hospitalares em caráter emergencial no grupo embolizado, porém, sem significância estatística entre os grupos de comparação (P=0.39).

Ao menos 1 complicação durante o procedimento em pacientes

que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Maior risco estimado de ao menos 1 complicação no grupo tratado com embolização, porém sem significância estatística (P=0.67).

(22)

Complicações consideradas menores durante o procedimento em

pacientes que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Maior risco estimado de complicações consideradas menores no grupo tratado com embolização, porém sem significância estatística (P>0.05 para todos os eventos).

Complicações consideradas maiores durante o procedimento em

pacientes que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Maior risco estimado de complicações consideradas como maiores no grupo tratado com histerectomia, porém sem significância estatística para fissura vesical (P=0.27) e risco estatisticamente significante para a necessidade de transfusão (P=0.05).

(23)

Complicações consideradas menores até 30 dias após o

procedimento em pacientes que efetivamente sofreram a

intervenção de escolha

Maior risco estimado de complicações consideradas como menores detectadas até 30 dias após o procedimento no grupo tratado com embolização, porém sem significância estatística para todos os eventos relatados (P>0.05 para todos os eventos), com exceção de hematoma cirúrgico, com maior risco estimado no grupo histerectomizado, porém, também sem significância estatística (P=0.14).

(24)

Complicações consideradas moderadas até 30 dias após o

procedimento em pacientes que efetivamente sofreram a

intervenção de escolha

Maior risco estimado complicações consideradas como moderadas detectadas até 30 dias após o procedimento no grupo tratado com embolização, porém sem significância estatística para todos os eventos relatados (P>0.05 para todos os eventos), com exceção de infecção do trato urinário, com maior risco estimado no grupo histerectomizado, porém, também sem significância estatística (P=0.14).

(25)

Complicações consideradas maiores até 30 dias após o

procedimento em pacientes que efetivamente sofreram a

intervenção de escolha

Maior risco estimado de complicações consideradas como maiores detectadas até 30 dias após o procedimento no grupo tratado com histerectomia, porém, sem significância estatística para todos os eventos relatados (P>0.05 para todos os eventos),

Possível aceitação de nova submissão ao procedimento em

pacientes que efetivamente sofreram a intervenção de escolha

Maior proporção de pacientes aceitariam repetir o procedimento da histerectomia em relação à proporção de pacientes que eventualmente aceitariam o procedimento da embolização, como uma estratégia para avaliar o grau de satisfação da paciente. Entretanto, não foi detectada significância estatística (P=0.37).

(26)

Até a data da finalização da presente revisão sistemática, 57 mulheres foram testadas em relação ao procedimento de embolização para o tratamento de mioma uterino, através de sua comparação com a histerectomia abdominal.

Apenas os resultados de pacientes que efetivamente sofreram as intervenções estiveram disponíveis para todos os desfechos analisados, com exceção dos períodos de internação, cujos tempos médios foram apresentados de acordo com a abordagem de análise por intenção de tratar (pacientes que foram inicialmente alocados para determinado tratamento). Assim, a diferença estimada no tempo de internação foi de -4.14(IC -5.38, -2.90) dias, em favor do grupo que sofreu embolização (P<0.00001). Da mesma forma, o procedimento da embolização reduziu o período decorrido até a retomada das atividades habituais - 26.68(IC -36.15, -17.21) dias (P<0.00001) em relação à histerectomia.

Certas complicações cirúrgicas descritas pelos autores do estudo primário são próprias de determinado procedimento e o risco de haver ao menos uma complicação durante a embolização foi maior, mas sem significância estatística, quando comparado ao risco oferecido pela histerectomia [1.25(IC 0.45, 3.49) (P=0.67)]. Tal estimativa de risco foi uma função do número de: 1) complicações consideradas de menor seriedade: espasmo arterial (P=0.16), dissecção da artéria uterina (P=0.54) e perfuração da artéria glútea (P=0.54), com maiores riscos no grupo tratado com embolização; e 2) complicações consideradas de maior seriedade: transfusão (P=0.05) e fissura vesical (P=0.27), com maiores riscos no grupo tratado com histerectomia.

A proporção de atendimentos hospitalares em caráter emergencial foi maior no grupo de pacientes embolizadas, quando comparada ao grupo daquelas que foram histerectomizadas [1.63 (IC 0.61, 4.35)], porém, sem significância estatística (P=0.33). A proporção de pacientes que requisitaram readmissão hospitalar também foi maior naquelas tratadas por embolização, porém, sem significância estatística [2.50(IC 0.31, 19.99), P=0.39].

(27)

Para riscos de eventos adversos considerados de menor seriedade e manifestados até 30 dias após o procedimento, os riscos estimados para todos os itens analisados favoreceram as pacientes tratadas com histerectomia (descarga vaginal, hematoma pós-punção, retenção urinária e parestesia localizada), com exceção do aparecimento de hematoma cirúrgico, cujo risco estimado foi de

0.10(IC 0.01, 2.04), favorecendo o grupo embolizado, porém, sem significância estatística (P=0.14). Situação similar foi observada para aqueles eventos considerados de seriedade moderada, onde os riscos estimados favorecem pacientes tratadas com o procedimento da histerectomia, porém, sem significância estatística em todos os eventos (síndrome pós-embolização, dor pélvica severa, cólica renoureteral, vulvovaginite e fissura anal), com exceção de eventos de infecção do trato urinário, cuja proporção de pacientes com tal manifestação foi maior no grupo tratado com embolização, sem que o risco estimado fosse estatisticamente significante [0.50(IC 0.08, 3.29), P=0.47].

Contrariamente ao que foi observado nos eventos considerados de menor seriedade, e aqueles de moderada seriedade observados até 30 dias a partir do procedimento, os riscos de pacientes com complicações consideradas sérias, listadas como trombose venosa profunda (P=0.62), abscesso da cicatrização cirúrgica (P=0.08), transfusão sangüínea (P=0.14) e abscesso intra-abdominal (P=0.27), foram sempre maiores no grupo tratado com histerectomia, sem que houvesse, no entanto, estimativas estatisticamente significantes, como pode ser observado por seus respectivos valores de significância.

Como uma forma de explorar o grau de desconforto experimentado pelas pacientes submetidas às intervenções propostas, os autores avaliaram a possibilidade de aceitação da repetição de determinado procedimento. Assim, foi constatado que maior proporção de pacientes tratadas com histerectomia, quando comparadas àquelas tratadas com embolização, aceitariam passar novamente pelo procedimento, embora sem significância estatística [0.75(IC 0.20, 2.79),

(28)

D I S C U S S Ã O

Apesar do rigor e da sensibilidade das estratégias de busca aqui descritas, foi encontrado um único estudo comparando embolização com histerectomia (Pinto 2003), porém com baixa qualidade metodológica e limitado tamanho amostral para detectar diferenças possivelmente existentes entre as terapias testadas, embora o tempo de internação (1.71 contra 5.85 dias) e o período de corrido até a normalização das atividades habituais (9.50 contra 36.18 dias) tivessem sido menores no grupo tratado com embolização e estatisticamente significantes quando comparados à histerectomia.

Portanto, vantagens que favoreceriam a adoção da embolização a partir de limitadas evidências de estudos comparativos, prospectivos e retrospectivos, são o curto período exigido de internação (Pinto 2003, Razavi 2003, Spies 2004), relação custo/efetividade favorável (Pourrat 2003), menor período exigido até a retomada das atividades habituais (Pinto 2003, Razavi 2003 e Spies 2004) e menores riscos de complicações durante o procedimento ou aquelas consideradas mais sérias (Pinto 2003, Spies 2004), bem como menores taxas de complicações pós-operatórias (Pinto 2003, Spies 2004), chances de gravidez futura, por preservar o útero, como foi reportado por Pron 2005, que relata 24 casos de gravidez em uma população de 166 mulheres com idades inferiores a 40 anos de idade, de um total de 555 que sofreram embolização. Existem riscos associados à embolização de choque séptico (de Blok 2003, Huang 2003, Aungst 2004, Pelage 2004), necrose uterina e regiões anatomicamente relacionadas ou não (Chitrit 2005, Porcu 2005, Dietz 2004). Essas intercorrências precisam ser informadas.

Detalhes sobre estudos controlados, de menor qualidade metodológica e baixo nível de evidência podem ser vistos na tabela de Características dos

Estudos Excluídos.

Os autores da presente revisão sistemática julgam prudente o aguardo dos resultados de Reekers 2005, um ensaio clínico randomizado em condução que

(29)

compara a técnica de embolização com histerectomia, com término previsto para abril de 2006.

C O N C L U S Õ E S

Implicações para a prática

A despeito do grande número de séries e relatos de casos que sugerem a viabilidade técnica, clínica e econômica do procedimento da embolização das artérias uterinas para o tratamento do mioma uterino, principalmente pelo que se refere ao menor tempo de internação exigido e promessa de menores taxas de complicações operatórias e pós-operatórias, ainda não há relatos provenientes de experimentos comparativos apropriados (ensaios controlados e randomizados) com outras alternativas, com tamanho de amostra suficiente para garantir poder estatístico e seguimento destinado a detectar recidivas, um evento que, obviamente, resultaria gastos, afastamentos e desconforto adicionais.

Implicações para a pesquisa

São necessários ensaios clínicos randomizados com períodos de observação relativamente longos para confirmar a efetividade da embolização das artérias uterinas, com o propósito principal de avaliar taxas de reincidências.

Outras comparações são fundamentais: miomectomia e suas formas procedimentais, terapia hormonal, ablação e, não menos importante, tipos de partículas embolizantes. Os autores sugerem a valorização de análises separadas por grupos de pacientes previamente tratadas com outras terapias, gravidez prévia, presença de adenomiose e localização da lesão: submocosa, intramural ou subserosa.

(30)
(31)

Estudo Pinto 2003

Métodos Estudo controlado e randomizado. Análise segundo a abordagem IT apenas

Critérios de Diagnostico de leiomioma uterino, hemorragia e candidatas à histerectomia

Inclusão

Critérios de 1) pacientes com intenção de manter a fertilidade; 2) leiomioma > 10 cm de

Exclusão diâmetro; 3) cirurgia contra-indicada; 4) sensibilidade ao iodeto como contraste.

Participantes 47 participantes com idade média de 45.5 anos (35-57 anos); 12 em período fértil,

39 em pré-menopausa e 6 na menopausa. 29 com leiomioma intramural, 17 com leiomioma submucoso e 11 com leiomioma subseroso. 54 mulheres com sintomas de menorragia e 28 com sintomas de metrorragia. 31 sem tratamento prévio, 24 tratadas previamente com terapia hormonal e 1 por miomectomia

Intervenções 1) Embolização com partículas de álcool polivinílico (400-600µm) e cateteres 4F,

5F ou microcatéteres coaxiais em casos de obstrução das artérias uterinas (38 pacientes); 2) histerectomia (19 pacientes)

Desfechos 1) Hemorragia 2) volume da lesão por ressonância magnética e ultrassom,

considerando o eixo polar da elipse (comprimento X largura X profundidade X 0.5233); 3) Período de internação (a partir do dia do procedimento); 4) Readmissões hospitalares e número de visitas em caráter de emergência; 5) Complicações em cada procedimento; 6) Tempo até a retomada das atividades habituais da vida diária; 7) Nível de satisfação. Os exames clínicos foram realizados 10 dias, 3 e 6 meses e, finalmente, 1 e 2 anos após os tratamentos. Desfechos 1 e 2 não possibilitaram comparações entre ambos os grupos.

Migração 1 paciente do grupo informado optou pela histerectomia e 3 pacientes

inter-grupos originalmente alocadas para a histerectomia recusaram o tratamento, sendo,

então, encaminhados para o procedimento da embolização.

Ocultação da C

Alocação

Notas - 4 pacientes alocadas para o grupo informado experimentaram falha clínica, 2 das

quais sofreram posterior histerectomia e 2 não haviam manifestado opção até o momento da publicação.

(32)
(33)

Estudo Razões para a exclusão

Chua 2005 Ensaio clínico controlado e não-randomizado

AIM: The purpose of this study was to compare the depth of vascular penetration of non-spherical polyvinyl alcohol (PVA) versus trisacryl gelatin microspheres (MS) in women

undergoing uterine artery embolization (UAE) immediately before transabdominal myomectomy. MATERIALS AND METHODS: A total of 17 patients who had been referred for embolization before myomectomy underwent bilateral uterine artery embolization using either 355-500 microm PVA (group A) or 700-900 microm MS (group B). The depth of penetration of the particles was assessed by identifying their presence and location in the resected specimen. RESULTS: Of the 17 women enrolled in this study, 10 were in group A and 6 in group B. One woman underwent embolization using both types of particle and was excluded from the analysis. Embolic

particles were significantly (p = 0.048) more frequently located within the fibroid (4/6, 67%) in Group B than Group A (1/10, 10%). Particles were also identified in the perifibroid tissues in 4/6 (67%) in Group B and 4/10 (40%) in Group A, with no statistical difference. There were no procedural complications. CONCLUSION: MS particles (700-900 microm) penetrate significantly deeper into leiomyomata compared with non- spherical PVA (355-500 microm). MS may therefore confer advantages in UAE, as they may more specifically target the fibroid, allowing an earlier end-point to embolization and minimizing ischaemic damage to normal myometrium and ovaries

(34)

Estudo Razões para a exclusão

Hald 2004 Ensaio clínico controlado e não-randomizado

OBJECTIVE: Our purpose was to evaluate the effects of laparoscopic occlusion of uterine vessels in treating

symptomatic fibroids and compare with embolization of the uterine arteries. STUDY DESIGN: We studied 46

premenopausal women, aged 43 (34-51) years with symptomatic uterine fibroids, undergoing radiologic embolization (n=24) and laparoscopy closure of the uterine arteries (n=22). RESULTS: The laparoscopic technique

reduced picture blood assessment score after 6 months by 50% from an initial value of 345 (+/-288). Uterus volume was reduced by 37% (+/-18%), and the dominant fibroid was reduced by 36% (+/-31%). Postoperative pain and use of pain relief differed significantly, requiring more pain medication after embolization: ketobemidon 38 mg compared with 16 mg in the laparoscopic group (P=.008). Specific complications to the laparoscopic technique were temporary damage to the obturator nerve in three patients. CONCLUSION:

Laparoscopic occlusion of uterine vessels is a promising new method for treating fibroid-related symptoms, with less postoperative pain than embolization and comparable effects on symptoms

(35)

Estudo Razões para a exclusão

Razavi 2003 Estudo comparativo retrospectivo

OBJECTIVE: The purpose of this study was to compare treatment efficacy and complications of abdominal

myomectomy with those of uterine fibroid embolization in women with symptomatic uterine fibroids. MATERIALS AND METHODS: We analyzed the outcomes of 111

consecutive patients who underwent abdominal myomectomy (n = 44) or fibroid embolization (n = 67) over a 30-month period. The mean ages of the two groups were 37.7 years (range, 28-48 years) and 44.2 years (range, 31-56 years), respectively. A questionnaire and review of medical records assessed all procedure-related complications and changes in symptoms. Length of hospital stay, time until resumption of daily activities, and pain medication requirements after the procedure were also analyzed. RESULTS: Follow-up times for the myomectomy and embolization groups were 14.6 and 14.3 months, respectively. The respective observed success rates in abdominal myomectomy and uterine fibroid embolization patients were 64% versus 92% for menorrhagia (p < 0.05), 54% versus 74% for pain (not significant), and 91% versus 76% for mass effect (p < 0.05). The complication rates were 25% (abdominal myomectomy) and 11% (uterine fibroid embolization) (p < 0.05). The respective secondary end points for the two procedures were 2.9 versus 0 days mean hospital stay, 8.7 versus 5.1 days of narcotics use, and 36 versus 8 days until resumption of normal activities. These differences were all statistically significant. CONCLUSION: Uterine fibroid embolization is a less invasive and safer treatment option in women with symptomatic leiomyomas than myomectomy. Menorrhagia may be better controlled with embolization, and myomectomy may be a better option in patients with mass effect. Both procedures were equally effective in controlling pain

(36)

Estudo Razões para a exclusão

Spies 2004 Ensaio clínico controlado e não-randomizado

OBJECTIVE: The purpose of this study was to estimate the outcomes of uterine embolization and hysterectomy for uterine leiomyomas.Study design This was a multicenter prospective study of patients who were treated with embolization (n=102 patients) and hysterectomy (n=50 patients) for leiomyomas. Changes in symptoms, complications, and quality of life were measured. The data analysis included linear and logistic regression, the Student t and paired t test, Fisher's exact test, and chi-squared test. RESULTS: For patients who underwent embolization, there were marked reductions in blood loss scores (P <.001) and menorrhagia questionnaire scores (P <.001) compared with baseline. At 12 months, a larger proportion of the patients who had undergone hysterectomy experienced improved pelvic pain (P=.021). Both groups had marked improvement in other symptoms and quality of life scores, with no difference between groups. Complications were more frequent in patients who underwent hysterectomy (50% vs 27.5%; P=.01). CONCLUSION: Both procedures substantially improved symptoms for most patients, with an advantage for hysterectomy at 12 months for pelvic pain. Serious complications were infrequent in both groups

(37)

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

Estudos Incluídos

Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, de la Cal MA, Bajo J. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment--a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003;226(2):425-431.

Estudos Excluídos

Chua GC, Wilsher M, Young MP, Manyonda I, Morgan R, Belli AM. Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Clinical Radiology 2005;60(1):116-122.

Hald K, Langebrekke A, Klow NE, Noreng HJ, Berge AB, Istre O. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: Initial experience and comparison to uterine artery embolization. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190(1):37-43.

Razavi MK, Hwang G, Jahed A, Modanloo S, Chen B. Abdominal myomectomy versus uterine fibroid embolization in the treatment of symptomatic uterine leiomyomas. American Journal of Roentgenology 2003;180(6):1571-1575.

Spies JB, Cooper JM, Worthington-Kirsch R, Lipman JC, Mills BB, Benenati JF. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191(1):22-31.

Estudos em Fase de Condução

Reekers JA. Academic Medical Centre, Department of Radiology. EMMY Trial: a Randomized Comparison of Uterine Artery Embolization and Hysterectomy for the Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids. http://www.controlled-trials.com/mrct/trial/EMBOLIZATION%7CMYOMA/1059/71805.html acessado em 15/08/2005.

(38)

Referências Adicionais

Aungst M, Wilson M, Vournas K, McCarthy S. Necrotic leiomyoma and gram-negative sepsis eight weeks after uterine artery embolization. Obstetrics and Gynecology 2004;104(5 Pt 2):1161-1164.

American College of Radiology. Us of the female pelvis. Reston, VA: American College of Radiology. 2000.

American College of Radiology. MRI of the abdomen and pelvis. Reston, VA: American College of Radiology. 2000.

Bergamini V, Ghezzi F, Cromi A, Bellini G, Zanconato G, Scarperi S, Franchi M. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation: a new approach to symptomatic uterine myomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192(3):768-773.

Bianchi S, Fedele L. The GnRH agonists in the treatment of uterine leiomyomas. 1989;20(1):5-10.

Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertility and sterility 1981;36(4):433-445.

Chan JW, Law WL, Cheung SO, Lee MP, Ng CK, Lee S, Ko KM, Ma CC, Liu JY, Chan TM, Mok TY. Benign metastasising leiomyoma: a rare but possible cause of bilateral pulmonary nodules in Chinese patients. Hong Kong medical journal 2005;11(4):303-306.

Chitrit Y, Zafy S, Pelage JP, Ledref O, Khoury R, Caubel P. Amenorrhea due to partial uterine necrosis after uterine artery embolization for control of refractory postpartum hemorrhage. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2005.

de Blok S, de Vries C, Prinssen HM, Blaauwgeers HL, Jorna-Meijer LB. Fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. J Vasc Interv Radiol 2003;14(6):779-783.

Dee EF. Fibroids: Basic Information. In: Eric JB, MacLin VM, editor(s). Blackwell Science. 1998:1-14.

(39)

Dietz DM, Stahlfeld KR, Bansal SK, Christopherson WA. Buttock necrosis after uterine artery embolization. Obstetrics and Gynecology 2004;104(5 Pt 2):1159-1161.

Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003;111(8):1037-1054.

Gupta JK, Hickey M, Lumsden MA, Broder M, Tsatsi LDR. Uterine artery embolisation for symptomatic uterine fibroids(Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Darai E, Seinera P, Seracchioli R. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):18-21.

Hehenkamp WJ, Volkers NA, Van Swijndregt AD, De Blok S, Reekers JA, Ankum WM. Myoma expulsion after uterine artery embolization: complication or cure? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191(5):1713-1715.

Hovsepian DM, Siskin GP, Bonn J, Cardella JF, Clark TW, Lampmann LE, Miller DL, Omary RA, Pelage JP, Rajan D, Schwartzberg MS, Towbin RB, Walker WJ, Sacks D; CIRSE Committee; SIR Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Journal of vascular and interventional radiology 2004;15(6):535-541.

Huang LY, Cheng YF, Huang CC, Chang SY, Kung FT. Incomplete vaginal expulsion of pyoadenomyoma with sepsis and focal bladder necrosis after uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: case report. Human reproduction (Oxford, England) 2003;18(1):167-171.

Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, Wagner MS; Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2003;25(5):396-418.

Liu C, Zhang Y, Zhang X, Yang W, Peng W, Shi D, Zhu P, Tian Y, Huang W. X-ray diffraction-enhanced imaging of uterine leiomyomas. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 2005;11(5):MT33-38.

(40)

Pelage JP, Jacob D, Le Dref O, Lacombe P, Laurent A. Re: fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2004;15(4):405-406.

Porcu G, Roger V, Jacquier A, Mazouni C, Rojat-Habib MC, Girard G, Pellegrin V, Bartoli JM, Gamerre M. Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolisation for postpartum haemorrhage. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;112(1):122-123.

Pourrat XJ, Fourquet F, Guerif F, Viratelle N, Herbreteau D, Marret H. Medico-economic approach to the management of uterine myomas: a 6-month cost-effectiveness study of pelvic embolization versus vaginal hysterectomy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2003;111(1):59-64.

Pron G, Bennett J, Common A, Sniderman K, Asch M, Bell S, Kozak R, Vanderburgh L, Garvin G, Simons M, Tran C, Kachura J; Ontario UFE Collaborative Group. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. 2003;14(5):545-554.

Robboy SJ, Bentley RC, Butnor K, Anderson MC. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environmental health perspectives 2000;Suppl 5:779.

Sozen I, Arici A. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility 2002;78(1):1-12.

Spies JB, Roth AR, Jha RC, Gomez-Jorge J, Levy EB, Chang TC, Ascher SA. Leiomyomata treated with uterine artery embolization: factors associated with successful symptom and imaging outcome. Radiology 2002;222(1):45-62.

Treatment of large uterine fibroids. British journal of obstetrics and gynaecology 1996;103(6):494-496.

Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vicentini S, Stellato G, Crosignani PG. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: a controlled trial. Fertility and sterility 2003;79(6):1390-1395.

(41)

Waldmann J, Stachs A, Terpe H, Stropahl G, Makovitzky J. Smooth muscle tumours of the uterine corpus: a clinicopathologic study with immunohistochemical aspects. Anticancer research 2005;25(3A):1559-1565.

Walker CL, Stewart EA. Uterine fibroids: the elephant in the room. Science 2005;308(5728):1589-1592.

Referências

Documentos relacionados

Ou seja, até à data, não se encontrou nenhum estudo sobre os efeitos das ferramentas de eLearning no ensino superior de saúde em Portugal, que permitisse responder à questão:

Por seu lado, a “análise cognitiva” da política governamental permite apreender os “fundamentos” da política de ETI, compreender e explicar a que

O gosto pelos painéis de azulejos da igreja deste Convento surgiu muito antes de nos propormos realizar esta Dissertação de Mestrado, para ser mais exato começou em 1956,

As plantas do Cerrado possuem grande potencial ornamental para serem trabalhadas em arborização urbana (calçadas, praças e parques) e paisagismo, no entanto há um mix de

Os objetivos deste estudo foram conhecer e analisar a comunidade de Pentatomoidea em três fragmentos de Mata Atlântica com diferentes fisionomias no sul de Santa

Pelo contrário, a exposição a obras de arte, a reflexão crítica, o treino da capacidade de visualização, a diversificação de estratégias, o respeito pela

Como é um modelo proposto para auxiliar a instituição financeira na tomada de decisão sobre a concessão de crédito, dá-se ênfase a uma pesquisa bibliográfica sobre a análise

Com isso, constata-se que os protocolos do Ministério da Saúde correspondentes às principais linhas de cuidado trabalhadas na ESF indicam para o enfermeiro a