Cefaléia em crianças: características clínicas e
epidemiológicas
Headache in children: Clinical and epidemiological characteristics
Regina Célia Beltrão Duarte1, Érica Gomes do Nascimento Cavalcante2, Valéria Regina de Cristo Alvares21Professora adjunta de Neurologia da Universidade do Estado do Pará 2Graduanda do 6º ano de Medicina da Universidade do Estado do Pará Trabalho realizado no Setor de Neuropediatria do Hospital Ofir Loyola e Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA
RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO Introdução: Introdução: Introdução: Introdução:
Introdução: De todas as dores que afligem os seres hu-manos, a cefaléia é, sem dúvida, a mais freqüente e repre-senta uma das principais queixas nas clínicas pediátrica e neuropediátrica. Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Determinar as características clínicas e epidemiológicas de crianças com queixa de cefaléia atendidas em dois hospitais de Belém, Pará. Método:Método:Método:Método:Método: Este é um trabalho prospectivo feito com todas as crianças com queixa de cefaléia, de ambos os sexos, com idade entre 3 a 15 anos, que procuraram atendimento no setor de Neuro-pediatria do Hospital Universitário João de Barros Barreto e do Hospital Ofir Loyola em Belém, de março a setembro de 2006. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Observamos que 53,3% das crianças eram meninas, 41,7% apresentaram início dos sintomas entre os 10 e 15 anos de idade, 51,7% têm cefaléia de localiza-ção frontal, 80% bilateral, 36,7% relataram caráter pulsátil e 30% referem dor de leve intensidade. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: As crianças são, em sua maioria, do sexo feminino, apresen-taram início do sintoma entre 10 e 15 anos de idade, têm cefaléia frontal, bilateral, pulsátil, de leve a moderada in-tensidade e de rápida duração.
PPPPPalavrasalavrasalavrasalavrasalavras---chave: chave: chave: chave: chave: Cefaléia; criança; epidemiologia. ABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT ABSTRACTABSTRACT Introdution: Introdution:Introdution:
Introdution:Introdution: Headache is one of the main complaints in the pediatric and neuropediatric clinics. Objective:Objective:Objective:Objective:Objective: To survey clinical and epidemiological characteristics of children reporting headache assisted at two hospitals of Belém. Methods:
Methods:Methods:
Methods:Methods: This is a prospective study of 3 to 15-year-old children of both sexes reporting headache that sought the
Duarte RCB, Cavalcante EGN, Alvares VRC. Perfil clínico e epidemiológico de crianças com cefaléia atendidas no setor de Neuropediatria de dois hospitais de Belém - PA. Migrâneas cefaléias 2008;11(1):4-8
Neuropediatrics service of Hospital Universitário João de Barros Barreto and Hospital Ofir Loyola in Belém-PA, from March to September 2006. The obtained data were submitted to statistical analysis. Results: Results: Results: Results: 53.3% of the patients were Results: female, 41.7% presented beginning of the symptoms between 10 and 15 years old, 51.7% had frontal headache, 80% bilateral, 36.7% pulsating, 30% referred pain of mild intensity. Conclusion:
Conclusion: Conclusion: Conclusion:
Conclusion: The children were mostly female, presenting beginning of the symptoms between the age of 10 and 15 years, with frontal headache, bilateral, pulsating, from mild to moderate intensity and of short duration.
K KK
KKey words: ey words: ey words: ey words: ey words: Headache; children; epidemiology.
INTRODUÇÃO
De todas as dores que afligem os seres humanos, a cefaléia é, sem dúvida, a mais freqüente1,2 e, na
infân-cia, uma das principais queixas nas clinicas pediátrica e neuropediátrica.3-7
A cefaléia na infância apresenta um largo espectro de causas, desde as benignas, como a desencadeada pela febre, até condições clínicas de prognóstico reser-vado, como a cefaléia secundária aos tumores e mal-formações vasculares cerebrais. Entre os dois extremos, encontram-se as cefaléias primárias, como exemplo a
migrânea e cefaléia tipo tensional.5
A Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS) formu-lou uma classificação de cefaléias, nevralgias cranianas e dor facial, em 1988,² atualizada em 2004. Na atual Classificação Internacional das Cefaléias foram incluí-das várias observações sobre migrânea na infância, den-tre as quais: a duração da dor pode ser de 1 a 72 ho-ras; localização geralmente bilateral; geralmente fronto-temporal, como no adulto, sendo sinal de alerta para lesão orgânica a cefaléia occipital.
Bille,10 em seu clássico estudo com 9 mil escolares na
Suécia, verificou que 4% das crianças na idade de 7 anos apresentavam cefaléia freqüente e 35% tinham cefaléia esporadicamente. O quadro correspondente aos 15 anos de idade era de 21% e 54%, respectivamente. Segundo o mesmo autor, aproximadamente 11% da população em idade pediátrica apresentava cefaléia recorrente.
Segundo Karli et al.,11 estudos epidemiológicos
so-bre cefaléia em crianças e adolescentes têm aumentado recentemente, porém estudos clínicos e epidemiológicos sobre o tema ainda são limitados. Ferreira12 também
afirma que a cefaléia em crianças e adolescentes, a des-peito da alta freqüência, é um sintoma pouco estudado nos livros de texto de Pediatria e mesmo na literatura especializada.
A alta freqüência do sintoma na infância, seu am-plo espectro etiológico e dados recentes que alertam para o uso abusivo de analgésicos para cefaléia nessa faixa etária justificam a importância do estudo do tema.
O objetivo deste estudo foi fazer um levantamento das características clínicas e epidemiológicas de crianças, entre 3 e 15 anos de idade, com queixa de cefaléia, atendidas em dois hospitais de Belém-Pará.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Este é um trabalho prospectivo feito com todas as crianças com queixa de cefaléia, de ambos os sexos, com idade entre 3 a 15 anos de idade, que procuraram aten-dimento no setor de Neuropediatria do Hospital Universi-tário João de Barros Barreto (HUJBB) e do Hospital Ofir Loyola em Belém, no período compreendido entre março e setembro de 2006. Foram excluídos os pacientes nos quais a cefaléia não era a queixa principal.
Todos os pacientes desta pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg e de acordo com as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação de
anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão de Medi-cina e Comissão de Ética do HUJBB, autorizado pelos diretores clínicos dos HUJBB e Hospital Offir Loyola e pe-los pacientes ou responsáveis dos pacientes estudados, por meio de termo de consentimento livre e esclarecido.
Para a realização deste estudo foi utilizado um pro-tocolo próprio de pesquisa (Anexo 3), contendo os se-guintes campos a serem preenchidos: idade, sexo, início das crises, características da cefaléia (duração, localiza-ção, intensidade, freqüência, horário da dor, caráter, fatores desencadeantes, fatores agravantes, fatores de alívio e sintomas associados), exame físico geral e neu-rológico, antecedentes mórbidos pessoais, antecedente de cefaléia na família, exames complementares e avali-ação de outros profissionais (oftalmologista, otorrinola-ringologista, odontologista e cardiologista). Esse proto-colo foi aplicado de segunda a sexta-feira durante ho-rário de atendimento ambulatorial. Posteriormente, fo-ram verificados nos prontuários os resultados dos exa-mes complementares solicitados.
As informações coletadas foram inseridas no pro-grama EPI INFO, versão 6.04 para análise estatística dos mesmos. As tabelas e gráficos foram elaborados no Microsoft Excel 2000.
RESULTADOS
Os dados são mostrados nas Tabelas I a IV.
Tabela 1. Idade de início dos sintomas em crianças com cefaléia atendidas no setor de neuropediatria de dois hospitais de
Belém, Pará, de março a setembro de 2006 Idade de início dos sintomas Freqüência %
(anos)
1 a 5 13 21,7
6 a 10 22 36,7
11 a 15 25 41,7
O ritmo de vida imposto às crianças atualmente é o cenário propício para crises de dor de cabeça. A escola de manhã, a aula de inglês depois do almoço, o futebol ou balé no final da tarde, o uso de aparelhos para cor-rigir os dentes ainda na primeira infância – a carga de estresse é muito grande.18
No presente trabalho, observou-se que a maioria dos pacientes apresentou início dos sintomas álgicos en-tre 10 e 15 anos de idade, resultado este semelhante aos encontrados na literatura2,3,7,19 e, quando
agrupa-dos os escolares com os adolescentes, temos mais de três quartos de toda a amostra. Talvez isso ocorra pelo fato de que tais crianças tenham maior capacidade de verbalizar a localização de suas dores, além de estarem expostas a maior carga de estresse.
Nos diversos estudos sobre o tema, encontra-se pre-domínio do sexo feminino,4,13,20 resultado também
en-contrado em nosso trabalho.
A imensa maioria dos pacientes atendidos apresen-tava cefaléia crônica, o que está de acordo com os da-dos da literatura especializada.2,9,11,21 Tal achado pode
ser explicado pelo fato de que a grande maioria das cefaléias que acometem crianças, sobretudo as acima dos 5 anos de idade, corresponde à migrânea e à cefaléia tensional.19 Além disso, é relevante o fato de
que o trabalho não foi realizado em serviço de pronto-atendimento, o que justifica a baixa incidência de casos agudos.
As formas de manifestação do distúrbio entre os pequenos são diferentes das dos adultos. A dor aparece na fronte (e não na fronte e têmpora), tende a ser bilate-ral (e não de um lado só da cabeça) e tem intensidade moderada (raramente forte). Além disso, as crises duram menos tempo. Geralmente, não ultrapassam uma hora.13,15,21 Tais características foram verificadas no
pre-sente estudo, onde grande parte das crianças apresen-tou cefaléia frontal bilateral, metade delas apresenapresen-tou dor de leve a moderada intensidade, e a maioria, crises de curta duração.
Latorre¹³ encontrou, na maioria de seus pacientes, freqüência semanal ou mensal das crises de cefaléia. Outros estudos mostraram predomínio semanal e quase diário das crises dolorosas, o que concorda com nossos achados, onde mais da metade dos pacientes apresen-tara dor quase diária.9,11,14
O diagnóstico das cefaléias primárias é baseado em informações do paciente. Não existem testes especí-ficos para confirmação e, em se tratando de crianças, essa limitação é ainda maior.15 Em nosso estudo,
encon-DISCUSSÃO
A cefaléia constitui uma das queixas mais comuns pelas quais as crianças são trazidas à consulta neuro-pediátrica.3-7 Apesar de diferenças metodológicas, as
grandes séries da literatura são unânimes ao revelar a alta incidência de cefaléia na população pediátrica em geral e indicar uma elevação na incidência de crises de cefaléia com o aumento da idade.9,13
tramos dificuldade em obter respostas em relação ao caráter da dor, até mesmo com as crianças maiores, vis-to que a maior parte dos pacientes não soube responder esse item. Dentre os pacientes que souberam caracterizá-la, a dor do tipo pulsátil foi a mais referida, o que está de acordo com a revisão da literatura.9,13
Para algumas modalidades de cefaléia, há fatores específicos pelo desencadear dos ataques. Entre migra-nosos é freqüente a referência a fatores variados, na maioria das vezes múltiplos, para um mesmo pacien-te.13,20 Em nosso estudo, uma pequena parcela dos
pa-cientes apresentou algum fator desencadeante das crises e, dentre estes, a maioria refere fator alimentar, o que também foi observado por Andrasik.4 O mesmo
re-sultado se repetiu quando perguntado sobre fatores agravantes.
As disfunções do sistema nervoso autônomo causa-das pela enxaqueca tendem a ser mais freqüentes em crianças. Além disso, elas ficam mais pálidas, sentem mais náuseas, vomitam com mais freqüência e têm mai-or sensibilidade à luz, sons ou cheiros.13 Neste estudo,
35% das crianças apresentavam esses sintomas associa-dos. Uma das explicações para os resultados obtidos é que, provavelmente, uma parcela significativa de nossa casuística possui enxaqueca, já que esta é uma forma mais prevalente na infância.2
A prática do uso indiscriminado de analgésicos, adotada por muitos pais, em busca do alívio para os filhos, pode levar à dor de cabeça crônica.14,21 Speciali14
afirma ainda que o uso de analgésicos pode inibir a produção de endorfinas e desorganizar o sistema antinociceptivo do cérebro, que controla as sensações físicas desagradáveis. Isso altera as defesas naturais e permite que a cefaléia crônica se instale. Segundo esse autor, 40% das crianças com cefaléia crônica atendidas por ele tomavam analgésicos até duas vezes por sema-na antes de procurar atendimento. No presente estudo, quase 90% dos pacientes faziam uso de sintomáticos para aliviar suas crises dolorosas. Talvez isso ocorra pela difi-culdade e demora de se conseguir consulta especializa-da em nossa região, já que são poucos os locais que oferecem o serviço de neuropediatria.
A cefaléia apresenta alta sensibilidade, porém bai-xa especificidade no diagnóstico de causas orgânicas graves para cefaléia, enquanto alterações neurológicas, além da alta especificidade, surgem precocemente,17
visto que anormalidades dos exames físico e neurológi-co geralmente se associam a processos patológineurológi-cos,2 os
quais raramente são causa de cefaléia, já que a vasta
maioria das cefaléias na infância é devida a condições benignas,3 tendência esta observada no presente
estu-do, onde a grande maioria dos pacientes apresentou exames físico e neurológico normais.
Apenas 5% das cefaléias recorrentes em crianças são secundárias a doença orgânica, e uma das grandes pre-ocupações é a possibilidade de se tratar de um processo expansivo intracraniano. As neoplasias cerebrais são os tumores sólidos mais freqüentes na infância, entretanto, constituem causa infreqüente de cefaléia na infância.17
Apesar de não ser objetivo de nosso trabalho diagnosti-car as cefaléias, é importante frisar que, em apenas em uma criança, foi constatada a presença de neoplasia cerebral como causa da cefaléia, além de outros dois pacientes com provável causa secundária, porém ainda sem diagnóstico.
A epilepsia, a labirintopatia e a síndrome do cólon irritável são há muito conhecidas como sendo comor-bidades importantes da migrânea.22 Além disso, Deda6
cita a epilepsia como a quarta causa mais comum de cefaléia na infância.
No presente trabalho, 35% das crianças apresenta-ram epilepsia como antecedente mórbido pessoal.
A migrânea é um distúrbio geneticamente herdado. Nas diferentes séries publicadas, a freqüência de história familiar positiva de migrânea varia de 63% a 90% dos pacientes.5 No presente estudo, apenas 1/3 dos
pacien-tes referiu história familiar de cefaléia. Vale ressaltar, po-rém, que nosso estudo não foi realizado apenas com as crianças sabidamente enxaquecosas, onde este dado é de relevância, o que justifica o achado.
A instabilidade neurovascular, essencial na migrânea, é ilustrada pela alta freqüência de anormalidades eletro-encefalográficas e por distúrbios do sistema nervoso au-tônomo.23 Porém, tal fato não foi observado neste
estu-do, onde um pequeno número de pacientes apresentou alteração em tal exame, pois ele não foi realizado ne-cessariamente durante as crises e, além disso, não se trata de um trabalho realizado somente com pacien-tes migranosos.
Na população encaminhada à Neurologia Infantil, o tipo mais comum de cefaléia é a migrânea, constituin-do 75% constituin-dos casos, senconstituin-do, em sua grande maioria, mi-grânea sem aura.24 Dentre 417 casos de cefaléia
aten-didos em um serviço terciário do estado de São Paulo, no período de 1989 a 1994, 92,8% dos mesmos foram de migrânea.5 Mesmo assim, é muito freqüente que
crian-ças e adolescentes cheguem a consultório especializado apenas após terem sido afastados erros de refração,
comumente responsabilizados pelos pais por queixa crô-nica de cefaléia25 e sinusites.14
Um levantamento realizado pelo Ambulatório de Cefaléia da Universidade Federal Fluminense (UFF) cons-tatou que 90% das pessoas com dor de cabeça procu-ram primeiro o oftalmologista.26 Em nosso estudo, mais
da metade das crianças atendidas havia procurado ou-tros especialistas antes de serem encaminhados à neuro-pediatria, sendo que, destes, a imensa maioria havia sido atendida por oftalmologista.
É conveniente, principalmente em se tratando de crianças, fazer seguimento de forma a se obter um diag-nóstico clínico intuitivo longitudinal, considerado o teste padrão ouro na avaliação de pacientes com cefaléia. Pode haver acréscimo de dados clínicos importantes ao longo do tempo, uma vez que, após as sucessivas con-sultas, tanto os pais quanto as crianças passam a obser-var mais cuidadosamente as características da cefaléia, bem como dos sinais e sintomas a ela associados, inclu-indo fatores de melhora, de piora e desencadeantes.
CONCLUSÃO
As crianças com cefaléia atendidas no setor de Neuropediatria do Hospital Ofir Loyola e HUJBB são, em sua maioria, do sexo feminino, apresentaram início do sintoma entre 10 e 15 anos de idade, cefaléia fron-tal, bilateral, pulsátil, de leve a moderada intensidade e de rápida duração. A maioria não apresentou fator desencadeante e agravante das crises ou sintomas asso-ciados, tendo como fator de alívio o uso de medicações sintomáticas e foi avaliada previamente por oftalmolo-gista. Os exames de imagem foram normais na quase totalidade dos casos.
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Endereço para correspondência Dra. Regina Célia Beltrão Duarte Dra. Regina Célia Beltrão DuarteDra. Regina Célia Beltrão Duarte Dra. Regina Célia Beltrão Duarte Dra. Regina Célia Beltrão Duarte Av. Nazaré, 491, Ap 1501 66035-170 – Belém-PA rcbd@canal13.com.br
