CASO CLÍNICO PACIENTE COM CARDIOVASCULARES

(1)

As opiniões emitidas nesta publicação são de inteira responsabilidade do autor e não refletem, necessariamente, a opinião da Conectfarma® Publicações Científicas Ltda, nem do Laboratório Amgen. um primeiro evento cardiovascular em pacientes com doença

cardiovascular aterosclerótica em uso de estatina.16_{A eficácia} do evolocumabe foi demonstrada no total de eventos cardio-vasculares em indivíduos com risco elevado (FOURIER) entre pacientes com doença vascular estável, tratados concomitante-mente com estatina.16_{O estudo FOURIER mostrou, em relação} ao placebo, que o evolocumabe reduziu significativamente a primeira ocorrência do endpoint primário em 15% e o endpoint secundário principal em 20%. O EVOPACS17_{(EVOlocumab para} redução precoce dos níveis de colesterol LDL em pacientes com síndrome coronariana aguda) (Fluxograma 1) foi o primei-ro estudo randomizado avaliando um anticorpo PCSK9 no ce-nário de alto risco da SCA, o evolocumabe adicionado à terapia com estatinas de alta intensidade foi bem tolerado e resultou em uma redução substancialmente maior do LDL-c em oito se-manas em comparação ao placebo, administrada em adição à terapia com estatinas de alta intensidade. Mais de 95% dos pa-cientes tratados com evolocumabe atingiram a meta de LDL-c < 1,8 mmol/L em oito semanas.17

Em termos de implicações práticas, a declaração de con-senso da força-tarefa da Sociedade Europeia de Cardiologia/

Sociedade Europeia de Aterosclerose de 2017 concentrou-se na redução absoluta do risco na determinação de quais pa-cientes devem ser tratados com um inibidor da PCSK9.18 Esses dados sugerem que não apenas a redução absoluta do risco nos primeiros eventos deve ser considerada, mas também o número total de eventos impedidos pode ser ga-rantido, pois o total de eventos reflete completamente mais a carga de doença do paciente ao longo do tempo.

CONCLUSÕES

A terapia hipolipemiante associada com o inibidor de PCSK9 (evolocumabe) melhora a eficácia clínica. Portanto, pacientes com alto risco de DCV (desfechos clinicamente importantes de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), como no caso clínico discutido, plenamente tratados com estatina de alta potência associada à ezetimiba e que apresentem LDL-c acima de 70 mg/dL, terão expressiva redução do risco de even-tos CV ao associar I-PCSK9, fornecendo suporte adicional para o benefício da terapia intensiva continuada de redução de lipídios, afim de evitar eventos cardiovasculares recorrentes. Perídodo pós-infarto agudo do miocárido (SCA) precoce

Altíssima vulnerabilidade

Pacientes com elevado nível de LDL-c basal • ≥ 3.2 mmol/L sem estatina

• ≥ 2.3 mmol/L com intensidade baixa/moderada de estatina • ≥ 1.8 mmol/L com intensidade alta de estatina

Paradigma atual

?

Delineamento experimental Padrão de cuidado • Reperfusão/revascularização • Aspirina

• Inibidor potente do receptor P2Y 12

Terapia intensiva com estatina + placebo

intravenoso

Terapia intensiva com estatina + evolocumabe Atingimento da meta de LDL-c < 1.8 mmol/L Evolução clínica precoce • Mortalidade • SCA recorrente • Repetição da revascularização Fase aguda

(no hospital) 8 semanas

Referências Bibliográficas: 1. Oliveira Junior MT, Canesin MF, Marcolino MS, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e Outras Doenças Cardíacas.

Arq Bras Cardiol 2015; 104(5Supl.1): 1-26. 2. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76. 3. Piegas LS, Timerman A; Nicolau JC et al. III Diretriz sobre infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol., 2004;53 (supl IV): 1-86. 4. Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(6Supl.2): 1-63. 5. Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2 Supl 1):1-105. 6. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JÁ, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) – Atualização 2013/2014. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61. 7. Herdy AH, López-Jiménez F, Terzic CP, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2014; 103(2Supl.1): 1-31. 8. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. 9. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-e228. 9. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2016;37(3):267-315. 11. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of Acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2018;39(2):119-177. 12. Sposito AR; Aguiar Filho CB; Aarão AR et al. Estatinas nas síndromes coronarianas agudas. Arq Bras Cardiol. 2011; 97(4): 350-356. 13. Reiner Ž, Backer G, Fras Z, et al. Lipid lowering drug therapy in patients with coronary heart disease from 24 European countries.

Findings from the EUROASPIRE IV survey. Atherosclerosis 2016;246:243-50. 14. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes. Results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405-10. 15. Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA, et al. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome: The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67(4):353-361. 16. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients With Cardiovascular Disease. New Engl. J. Med., 2017; 376 (18): 1713 – 1722. 17. Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, et al. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol. 2019;74(20):2452-2462. 18. Landmesser U, Chapman MJ, Farnier M, et al. European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk. Eur Heart J., 2017;38(29):2245-2255.

Fluxograma 1. evolocumbe em pacientes com síndrome coronaríana aguda.

SCA

37,6%

95,7%

Dr. Sergio Timerman | CRM/SP 44.351

Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Diretor do Centro de Treinamento e do Time de Resposta Rápida no Instituto do Coração (InCor/HCFMUSP).

Fellow: American College of Physicians (ACP); American College of Cardiology (ACC); American Heart

Association (AHA); European Resuscitation Council (ERC); e European Society of Cardiology (ESC).

Adaptado de: Koskinas,

et al

., 2019.

17

Material destinado à classe médica

Caneta SureClick

®

Uma dose de 140 mg a cada

Pode ser mantido por até 7 dias em temperatura

ambiente de até 30ºC

3

2 semanas

3

Referências bibliográficas: 1. Robinson JG, Neder gaard BS, Rogers WJ, et al. Effect of evolocumab or ezetimibe added to moderate-or high-intensity statin therapy on LDL-C lowering

in patients with hypercholesterolemia: the LAPLACE-2 randomized clinical trial. JAMA. 2014 May 14;311(18):1870-82. 2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and

Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722. 3. Bula Repatha®_{(evolucumab) aprovada pela ANVISA em 14/01/2019.}

Legenda: IAM = Infarto Agudo do Miocárdio; AVC = Acidente Vascular Cerebral; LDL-c = Lipoproteína de baixa densidade; CV = Cardiovascular.

REPATHA® _{(evolocumabe).}_{INDICAÇÕES: Indicado para adultos com hipercolesterolemia primária (familiar heterozigótica e não familiar) ou dislipidemia mista, como adjuvante à dieta: em combinação à estatina}

ou à estatina + outras terapias hipolipemiantes em pacientes incapazes de atingir os níveis da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) com o máximo de dose de estatina tolerada, ou isoladamente ou em combinação a outras terapias hipolipemiantes em pacientes que são intolerantes à estatina, ou para aqueles cuja estatina é contraindicada. Indicado em adultos e adolescentes ≥ 12 anos com hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo) em combinação a outras terapias hipolipemiantes. Indicado para adultos com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica) para reduzir o risco cardiovascular pela redução dos níveis de LDL-C, como adjuvante à correção de outros fatores de risco: em combinação com a dose máxima de estatina, com ou sem outras terapias hipolipemiantes, ou isoladamente ou em combinação a outras terapias hipolipemiantes em pacientes que são intolerantes à estatina, ou para os quais a estatina é contraindicada

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade aos componentes da composição.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Quando usar REPATHA em combinação às

estatinas ou outras terapias hipolipemiantes, consultar a bula. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. O risco de amamentar recém-nascidos não pode ser excluído. Não foram observadas diferenças globais na segurança ou eficácia entre pacientes ≥ 65 anos de idade e os pacientes mais jovens. REPATHA deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência

hepática grave. Reações de hipersensibilidade foram relatados em pacientes tratados com REPATHA, incluindo alguns que levaram a descontinuação da terapia. A proteção da agulha da caneta preenchida é feita de um derivado do látex, que pode causar reações alérgicas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são necessários ajustes nas doses de estatina

quando usadas em combinação ao REPATHA.

POSOLOGIA: Hipercolesterolemia Primária (Familiar heterozigótica e não familiar) e Dislipidemia Mista em adultos: A dose recomendada é

de 140 mg a cada 2 semanas ou de 420 mg 1x/mês; ambas as doses são clinicamente equivalentes. HFHo em adultos e adolescentes ≥ 12 anos: A dose recomendada é de 420 mg 1x/mês. Doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida em adultos: A dose recomendada de REPATHA é de 140 mg a cada duas semanas ou 420 mg uma vez ao mês; as duas doses são clinicamente equivalentes. Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal leve a moderado, insuficiência hepática leve e pacientes idosos. A segurança e eficácia de REPATHA em crianças < 18 anos não foram estabelecidas na indicação para hipercolesterolemia primária familiar heterozigótica e não familiar e dislipidemia mista. A segurança e eficácia de REPATHA em crianças < 12 anos não foi estabelecida para HFHo. Uso subcutâneo administrado no abdômen, coxa ou na parte superior do braço. Não deve ser administrado por via intravenosa ou via intramuscular. A dose de 140 mg deve ser aplicada utilizando uma caneta preenchida. A dose de 420 mg 1x/mês deve ser administrada utilizando-se 3 canetas preenchidas SureClick consecutivamente dentro de 30 minutos. Antes da administração, a solução deve ser verificada. REAÇÕES ADVERSAS: O perfil de segurança na população com HFHo foi consistente com o demonstrado na hipercolesterolemia primária (familiar heterozigótica e não familiar) e na dislipidemia mista. As reações mais frequentes no local da injeção foram hematomas, eritema, hemorragia, dor no local e inchaço. Não foram observadas diferenças globais na segurança ou eficácia entre os pacientes adultos e adolescentes com hipercolesterolemia familiar homozigótica. MS 1.0244.0007. Venda sob prescrição médica. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-REP 03-1).

de redução de morte

CV, IAM ou AVC

2

20%

75%

Redução máxima de até

do LDL-c

1

AF_AMG_0001_20B-RP-ANUNCIO 2020.indd 1 07/04/20 20:28

Material Aprovado em Junho 2020 | PR-REP-BRA-000197. Material promocional aprovado de acordo com as regulamentações locais, destinado apenas aos profissionais da saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A Amgen® recomenda o uso de seus medicamentos, de acordo com a aprovação regulatória local. Todas as referências citadas neste material estão disponíveis mediante solicitação dos profissionais da saúde ao SIC (Serviço de Informações Científicas), através do número gratuito 0800 742 0800 e/ou e-mail sicbrasil@amgen.com

PACIENTE COM

MÚLTIPLOS EVENTOS

CASO CLÍNICO

(2)

INTRODUÇÃO

Na última década, a síndrome coronariana aguda (SCA), incluindo angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM), com ou sem supradesnivelamento do segmento ST, sofreram grande revolução do ponto de vista terapêutico. Apesar dos progressos nas áreas tecnológica e farmacológica, os pacien-tes ainda permanecem em situação de alto risco de eventos coronarianos recorrentes em curto prazo, quando compa-rados com aqueles com doença arterial coronariana (DAC) estável. Nesse cenário, o uso de fármacos que diminuam o LDL Colesterol (LDL-c) comprovadamente reduziu o risco de eventos coronarianos em pacientes de alto risco, incluindo diabéticos com DAC crônica e na SCA. Não há consenso sobre o uso de estatinas ou inibidores de pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) na SCA.1-3_{As Diretrizes} Bra-sileiras de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose da So-ciedade Brasileira de Cardiologia fazem estas considerações sobre o uso de estatinas na SCA: além de aumentar a adesão ao tratamento, evidências científicas mostram benefícios no uso precoce nessa população. Portanto, o uso de estatinas é indicado para indivíduos com síndromes coronárias agudas, com um alvo terapêutico de LDL-c < 70 mg/dL.2,4

As doenças cardiovasculares são líderes em morte em todo o mundo e, dentre elas, o infarto agudo do miocárdio é a principal causa.1-11

De acordo com o Ministério da Saúde (MS), 300 mil pes-soas sofrem infartos todos os anos no Brasil. O IAM é uma das principais causas de morte no país,3_{a maioria delas nas} primeiras horas de manifestação da doença, sendo 40% a 65% (principalmente por fibrilação ventricular) na

primei-ra hoprimei-ra e aproximadamente 80% nas primeiprimei-ras 24 hoprimei-ras,5

fatores que tornam fundamental a avaliação médica de modo mais preventivo possível.5_{Ressalte-se que a maior} parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hos-pitalar, geralmente desassistidas por médicos.5

A qualidade do atendimento do IAM é grande desafio, uma vez que falha no diagnóstico e conduta inadequada re-sultam em comprometimento no tempo resposta. Estima-se que em cada cinco a sete casos ocorra um óbito.3_{Mesmo não} resultando na morte do paciente, essa doença é responsável por significativa incapacitação funcional da população, acarre-tando grandes prejuízos individuais e coletivos.

A aterosclerose, principal substrato das doenças cardio-vasculares, é consequência da resposta da parede arterial a múltiplos agressores, composta por itens de proliferação,

Eletrocadiograma (ECG): alteração de repolarização ven-tricular (ARV) com plus minus anterior.

Cineangiocoronariografia (Figura 1):

• Artéria coronária direita (CD): dominante, irregularidades; • Artéria descendente anterior (DA): 80% 1/3 proximal; • Primeiro ramo diagonal (Dg1): 90% óstio, pequena im-portância;

• Segundo ramo diagonal (Dg2): irregularidades, grande importância;

• Artéria circunflexa (CX): irregularidades;

• Circulação colateral (CC) de coronária direita (CD) para descendente anterior (DA) grau II;

Ecocardiograma de esforço — ecodopplercardiograma com estresse físico

Em 28 de fevereiro de 2017, o exame foi realizado para estratificar isquemia após a angioTC.

Peso (kg): 75

Altura (cm): 178

ASC (m²): 1.93

Medidas e cálculos

ESTRUTURA PARÂMETRO VALOR REFERÊNCIA

Aorta Seios de Valsalva 30 mm 28 - 40 mm

Ascendente 27 mm 22 - 38 mm

Ventrículo

direito Diâmetro diastólico 31 mm 25 - 41 mm

Átrio

esquerdo anteroposteriorDiâmetro 39 mm 30 - 40 mm

Ventrículo esquerdo Septo interventricular 9 mm 6 - 10 mm Parede lateral inferior 7 mm 6 - 10 mm Diâmetro diastólico 52 mm 42 - 58 mm Diâmetro sistólico 34 mm 25 - 40 mm Índice de massa 75 g/m² 49 - 115 g/m² Espessura relativa de parede 0,27 0,22 - 0,42 Fração de ejeção (Simson) 61 % > 54%

DESCRIÇÃO

Cavidades cardíacas

Átrios com dimensões normais. Ventrículo esquerdo com espessura miocárdica, diâmetro diastólico e função sistólica global normais. Observa-se hipocinesia discre-ta dos segmentos basal e médio da parede inferolateral. Função diastólica normal. Ventrículo direito com espessu-ra miocárdica, diâmetro diastólico e função sistólica global normais (análise subjetiva).

Exame após esforço em esteira ergométrica

Protocolo: teste de esforço realizado em esteira com protocolo de Bruce. O registro eletrocardiográfico foi obtido em 12 derivações modificadas. A fase de esforço foi interrompida por intenso cansaço, com frequência cardía-ca de 160 bpm, 99% da máxima preconizada para a idade.

Sintomas e intercorrências: não houve intercorrên-cias nem referência a sintomas.

Eletrocardiograma: durante e após o teste não houve alterações significativas em relação ao traçado antes do teste.

Análise segmentar do ventrículo esquerdo: não fo-ram observadas novas alterações da motilidade segmentar em relação ao exame pré-teste.

Conclusão: Ecocardiograma sob estresse físico em esteira negativo para isquemia miocárdica.

deposição de lipídios e inflamação caracterizada pela presen-ça de macrófagos, monócitos, linfócitos e outras células. Qua-se todos os infartos do miocárdio resultam de ateroscleroQua-se coronariana, geralmente com trombose sobreposta. Assim, durante a evolução natural das placas ateroscleróticas, espe-cialmente as carregadas de lipídios, pode ocorrer uma transi-ção abrupta e catastrófica caracterizada pela ruptura da pla-ca. A consequência dessa ruptura é a exposição a substâncias que promovem ativação, agregação plaquetária, geração de trombina e, por fim, formação de trombo, manifestação que interrompe o fluxo sanguíneo e leva ao desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio. Se esse desequilíbrio for grave e persistente haverá necrose miocárdica.12 Estu-dos pioneiros que avaliaram as características angiográficas do IAM mostram que a maioria das síndromes coronarianas agudas (aproximadamente 90%) são secundárias à oclusão vascular por trombo, que ocorre em uma lesão anterior.12_O conceito de placa vulnerável foi posteriormente desenvolvido para explicar a fisiopatologia da angina instável e do IAM.12

CASO CLÍNICO

Em 2009, paciente masculino, AB, 50 anos, apresentava-se saudável, fisicamente ativo, com histórico familiar de doença arterial coronariana precoce (pai e tio com infartos fulminan-tes anfulminan-tes dos 60 anos e, irmão com infarto jovem, com avalia-ção laboratorial negativa para deslipidemia familiar).

Antecedentes pessoais: nega hipertensão arterial sistê-mica (HAS) e o diabetes mellitus (DM), dislipidemia, tabagis-mo ou outras cotabagis-morbidades.

Há 2 semanas com dor precordial progressiva, inicial-mente ao se esforçar muito e, há 2 dias, ao caminhar por 30 minutos.

Procurou consulta médica ao apresentar dor em repou-so por 30 minutos. Paciente foi internado com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda.

Exames durante a internação

Eletrocardiograma (ECG): ritmo sinusal (RS), alterações di-fusas da repolarização ventricular (ADRV) com padrão de ST/T plus minus na parede anterior.

Laboratório (22/08): dosagens do colesterol total (ColT) - 230; lipoproteína de alta densidade (HDL) 57; dosagem direta do colesterol (LDL) - 153; tireoglobulina (TG) - 99; mioglobina (MB) - 6,05; troponina - 2,45; ureia (U) - 23; creatinina (Cr) - 0.89.

• Realizada angioplastia de artéria descendente anterior (ADA) e ramo diagonal (Dg) com implantação de stent.

Laboratório

Dosagens do colesterol total (ColT): 230; lipoproteína de alta densidade (HDL): 153; triglicérides (TG): 99; taxas da isoforma miocárdica da creatinoquinase (CK-MB) 6,05 (VR < 4,0); Tr I: 2,45 (VR < 1,0); Cr: 0,89; U: 23

O paciente ficou estável e assintomático desde 2009, com as seguintes medicações: rosuvastatina 20 mg; ezeti-miba 10 mg; e aspirina 100 mg. Em 2017, ao realizar exa-mes de rotina, apresentou lesão em angiografia computa-dorizada (angioTC) de controle.

Mantido dieta, exercícios físico e otimização do trata-mento clínico com estatina em máxima dose, 40 mg (rosu-vastatina), demais medicações sem alteração.

No final de agosto do mesmo ano, o paciente apresentou quadro de sindrome coronariana aguda (infarto agudo do mio-cárdio com supra de ST), quando foi internado para a realiza-ção de nova cineangicoronariografia com implantarealiza-ção de stents na coronária direita. Seus exames bioquímicos demonstravam: LDL 74; HDL 63; não HDL 89; colesterol total 152.

Durante a internação iniciou-se a utilização de evolo-cumabe 140 mg a cada 15 dias, mantendo o regime de estatina, ezetimiba e dupla agregação plaquetária.

Até o dia 21 de fevereiro de 2020, o paciente manteve--se estável, assintomático, em programa de dieta e exercí-cios físicos. Provas isquêmicas mais recentes (cintilografia miocárdica e ecocardiograma bidimensional de 2019) reve-laram-se negativas para isquemia.

Já os exames laboratoriais de 20 de janeiro de 2020 apre-sentaram os seguintes resultados: LDL – 10; HDL – 64; não HDL 24; colesterol total 88; PCR < 0.03; Lp(a) 147 (anteriores pré-uso de evolocumabe: 229).

DISCUSSÃO

Embora as diretrizes recomendem o início hospitalar da terapia com estatinas de alta intensidade em pacientes com SCA, as metas de níveis de LDL frequentemente não são atin-gidas. Aproximadamente 70% dos pacientes de altíssimo risco permanecem com LDL acima do objetivo.13_{O risco de eventos} recorrentes em pacientes com SCA é particularmente alto logo após o evento. O início precoce do tratamento hospitalar com estatinas de alta intensidade reduz a ocorrência de eventos imediatos. Enquanto as estatinas têm efeitos favoráveis adi-cionais que podem desempenhar um papel nessa redução de risco no período agudo após a SCA, acredita-se que o benefício seja pelo menos parcialmente mediado pela redução do risco relacionado ao LDL.14_{Como as estatinas têm um início de ação} retardado, muitos pacientes com SCA não conseguem atingir os objetivos do tratamento apenas com terapia intensiva com estatinas.13_{Assim, a redução rápida e mais potente do LDL-c} pode ser um potencial benefício terapêutico nesses pacien-tes.17_{Ao avaliarmos a eficácia, muitos estudos cardiovasculares} de longo prazo usam métodos de análise de sobrevivência que consideram apenas o primeiro evento durante o estudo. Tais pesquisas não observam a totalidade dos benefícios clínicos da terapia nos pacientes, principalmente se o evento primário for um composto de múltiplos eventos. Os ensaios de redução do LDL-c avaliaram os eventos totais comparando estatinas de alta intensidade versus intensidade moderada. Nos estudos de avaliação e terapia com pravastatina ou atorvastatina, duran-te o IAM (PROVE IT-TIMI)14_{demonstraram que o LDL-c menor} atingido, com alta intensidade das estatinas, reduziram tanto o primeiro evento cardiovascular quanto o número total de eventos cardiovasculares em comparação com as estatinas de intensidade moderada.14_{O ensaio internacional Vytorin Efficacy} (IMPROVE-IT) mostrou que reduções adicionais no LDL-c com ezetimiba, além da terapia com estatina, reduziram o primei-ro e o subsequente evento cardiovascular comparado ao tra-tamento com sinvastatina sozinha.15_{Apesar do tratamento} com estatinas, pacientes com doença cardiovascular estável permanecem em alto risco de eventos cardiovasculares recor-rentes. O inibidor de PCSK9 reduz significativamente o risco de

Angiotomografia das artérias coronárias: padrão de dominância direita. Tronco da coronária esquerda (TCE) com calibre preservado. Artéria descendente anterior (DA) com endoprótese metálica pérvia e sem evidências de reestenose no segmento proximal. No segmento médio, antes da origem do ramo segundo diagonal, há placa predominantemente não calcificada excêntrica que determina estenose discreta/mode-rada. Segmento distal sem obstruções. O vaso contorna ápice cardíaco. Ramos primeiro, segundo e terceiro diagonal (D1, D2 e D3) de pequena expressão, sem obstruções. Artéria circun-flexa (CX) com irregularidades parietais, áreas de aumento da espessura mural e calibre preservado. Ramo primeiro marginal (M1) de grande expressão e ramificado, com placa não calcifi-cada discreta na origem e outras placas calcificalcifi-cadas também discretas no segmento proximal, sem estenose significativa. Artéria coronária direita (CD) com duas placas predominante-mente não calcificadas, excêntricas e com remodelamento po-sitivo, uma delas no segmento proximal e outra na transição entre os segmentos proximal e médio, ambas determinando estenose moderada. A placa mais distal, localizada próximo à emergência do ramo agudo marginal, mostra remodelamen-to positivo mais exuberante. Segmenremodelamen-to distal sem obstruções.

Ramo marginal direito (MgD) de grande expressão, com irre-gularidades parietais e calibre preservado. Ramo descendente posterior (DP) de moderada expressão, com placa calcificada dada na porção média. Ramo ventricular posterior (VP) de pe-quena expressão, sem obstruções.

Comentários: Stent pérvio e sem evidências de reestenose na artéria descendente anterior. Estenoses moderadas na artéria coronária direita, com sinais de remodelamento po-sitivo. Estenose discreta/moderada na artéria descendente anterior, distal ao stent.

Classificação dos graus de estenose

Estenose discreta: redução do diâmetro luminal menor que 50%.

Estenose moderada: redução do diâmetro luminal maior ou igual a 50% e menor que 70%.

Estenose acentuada: redução do diâmetro luminal maior ou igual a 70%.

Redução luminal significativa = estenose moderada ou acentuada.

Análise: o índice de cálcio não foi calculado, uma vez que o paciente apresenta stent coronário, o que invalida o valor prognóstico desse índice.

CASO CLÍNICO PACIENTE COM CARDIOVASCULARES

CONCLUSÕES

?

?

SCA

Dr. Sergio Timerman | CRM/SP 44.351

Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Diretor do Centro de Treinamento e do Time de Resposta Rápida no Instituto do Coração (InCor/HCFMUSP).

Fellow: American College of Physicians (ACP); American College of Cardiology (ACC); American Heart

Association (AHA); European Resuscitation Council (ERC); e European Society of Cardiology (ESC).

Caneta SureClick

®

Uma dose de 140 mg a cada

Pode ser mantido por até 7 dias em temperatura

ambiente de até 30ºC

2 semanas

3

CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade aos componentes da composição.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são necessários ajustes nas doses de estatina

quando usadas em combinação ao REPATHA.

de redução de morte

CV, IAM ou AVC

20%

75%

Redução máxima de até

do LDL-c

PACIENTE COM

MÚLTIPLOS EVENTOS

CASO CLÍNICO

INTRODUÇÃO

DESCRIÇÃO

CASO CLÍNICO

DISCUSSÃO

PACIENTE COM

MÚLTIPLOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES

CASO CLÍNICO

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) EM PACIENTE COM EVENTO

CARDIOVASCULAR PRÉVIO SEM ATINGIR A META DO LDL COM

INTRODUÇÃO

DESCRIÇÃO

CASO CLÍNICO

DISCUSSÃO

PACIENTE COM

MÚLTIPLOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES

CASO CLÍNICO

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) EM PACIENTE COM EVENTO

CARDIOVASCULAR PRÉVIO SEM ATINGIR A META DO LDL COM

INTRODUÇÃO

DESCRIÇÃO

CASO CLÍNICO

DISCUSSÃO

PACIENTE COM

MÚLTIPLOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES

CASO CLÍNICO

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) EM PACIENTE COM EVENTO

CARDIOVASCULAR PRÉVIO SEM ATINGIR A META DO LDL COM