ASSISTENCIAL GERENCIADO
RO
TEIRO DE IMPLEMENT
AÇ
ÃO DE PRO
TO
CO
© 2014 pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse.
Todos os direitos reservados.
Entretanto, a reprodução e difusão dessa brochura de qualquer forma, impressa ou eletrônica, é livre.
Tiragem 2ª edição - 1000 exemplares. Responsáveis pela elaboração do manual: Flavia Ribeiro Machado
Juliana Lubarino Souza Elaine Maria Ferreira
Responsável pela construção do software: Pierre Schippers
Auxílio no desenvolvimento do software: Elaine Maria Ferreira
Flavia Ribeiro Machado Criação e fi nalização: Jonathan Martins Carletti Elaboração:
Instituto Latino Americano para estudos da Sepse - ILAS Rua Pedro Toledo, 980 - conj. 94
Vila Clementino - SP CEP: 04039-002 Tel: +55 11 3721-6709 www.ilas.org.br
CAMPANHA DE
SOBREVIVÊNCIA A SEPSE
Roteiro de implementação de protocolo
assistencial gerenciado
SUMÁRIO
Roteiro de Implementação
1. Contexto... 5
2. Delineamento... 11
2.1 Fase 1 - Adequação de infraestrutura e processos Criação da comissão local de sepse... 13
Defi nição de estratégias de ação setoriais... 13
Instrumentos para detecção precoce... 14
Elaboração de protocolo de tratamento... 17
Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica... 17
Adequação da rotina para coleta de exames... 18
Adequação da dispensação da primeira dose de antibiótico... 19
Checklist de ações ... 20
Rotina para priorização de atendimento... 20
Adequação do banco de sangue... 20
Produção do material gráfi co para divulgação e condução da campanha... 20
Planejamento do processo de coleta de dados... 20
2.2 Fase 2 –Intervenção Coleta de dados... 22
Lançamento da Campanha da instituição... 22
Treinamento continuado dos profi ssionais envolvidos... 23
Divulgação dos resultados coletivos... 24
Feedback individual dos casos de sepse... 24
Acompanhamento dos casos de sepse... 24
3. Programa de coleta de dados... 25
Manual do software de coleta de dados 1. Contexto... 27
2. Cadastrando sua senha de acesso... 28
3. Incluindo uma nova fi cha no software... 29
Tela de abertura... 29
Avaliação inicial - triagem... 31
Dados de admissão... 32
Dados de APACHE II e SOFA... 35
Coleta de lactato, culturas e antibióticos... 37
Tratamento da hipotensão... 39
PVC / ScvO2... 41
Ventilação mecânica... 42
1 - Contexto
Sepse pode ser defi nida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. Manifestando-se como diferentes estádios clínicos de um mesmo processo fi siopatológico é, para o médico de praticamente todas as especialidades, um desafi o, dada a necessidade de pronto reconhecimento e tratamento precoce. Assim, mesmo os profi ssionais não diretamente envolvidos em seu atendimento devem ser capazes de reconhecer os sintomas e sinais de gravidade e providenciar a referência imediata para que o tratamento possa ser feito. Isso torna o desafi o amplo e não apenas restrito a áreas como terapia intensiva e serviços de urgência/emergência, abrangendo de forma plena a instituição.
Os atuais dados nacionais mostram que a mortalidade por sepse no país, mormente em hospitais públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), é muito elevada e bastante acima da mortalidade mundial. O estudo SPREAD, conduzido pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) em 231 UTI, aleatoriamente selecionadas de forma a representar de maneira adequada o conjunto de UTI brasileiras, apontou que 30% dos leitos de UTI do país estão ocupados por pacientes com sepse grave ou choque séptico. A letalidade nesses pacientes foi de 55%. Esses dois achados nos fazem perceber o custo elevado da sepse em nosso país, tanto do ponto de vista de vidas perdidas como do ponto de vista econômico.
Esses fatos, por si só, justifi cariam o planejamento de ações voltadas à redução da mortalidade. As novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse recomendam fortemente que todas as instituições tenham estratégias para a detecção de pacientes com sepse e tentem instituir programas de melhoria da qualidade de atendimento baseados em indicadores bem defi nidos. As atuais evidências demonstram que a efetiva implementação de protocolos assistenciais gerenciados, baseados nessas diretrizes, tem impacto na evolução desses pacientes. No Brasil, recentemente foi publicado a casuística de uma rede de hospitais em parceria com o Instituto Latino Americano de Sepse (Intensive Care Med. 2014;40(2):182). Utilizando a estratégia de implementação do Instituto, obteve-se redução importante da letalidade ao longo dos trimestres do processo (55% para 26%). Uma cuidadosa análise de farmacoeconômia mostrou que o processo, além de efetivo, economizava custos em termos de anos de vida salva com qualidade. Em termos absolutos, os custos de internação de um paciente se reduziram de 29.3 mil dólares para 17,5 mil dólares no último trimestre avaliado.
Nesse sentido, o Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS (Quadro 1), organização sem fi ns lucrativos fundada em 2005 com o objetivo de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes sépticos, vem auxiliando de forma gratuita instituições interessadas no processo de implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento da sepse, baseados nos pacotes de tratamento da Campanha de Sobrevivência a Sepse. Além disso, estão também entre nossos objetivos a geração de conhecimento na área da sepse e sua difusão entre as comunidades leiga e científi ca.
Quadro 1. O Instituto Latino Americano de Sepse
Missão
Auxiliar no processo de aperfeiçoamento da qualidade assistencial do paciente portador de sepse grave por meio da implementação de protocolos baseados em evidências científi cas, da geração e difusão de conhecimentos e do desenvolvimento de estudos clínicos.
Visão
Tornar-se referencia continental na área de sepse por meio da geração de resultados clínicos e compartilhamento de estratégias institucionais.
A precocidade na identifi cação e no diagnóstico da disfunção orgânica e, consequentemente, seu tratamento estão diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. Uma vez diagnosticada a sepse grave ou o choque séptico, condutas que visam à estabilização do paciente são prioritárias e devem ser tomadas imediatamente, dentro das primeiras horas. Os pacotes atuais da Campanha de Sobrevivência a Sepse, de 3 e 6 horas, contêm 6 intervenções diagnósticas e terapêuticas selecionadas entre as diretrizes, criando assim prioridades no tratamento inicial da doença (Quadro 2).
O primeiro deles deve ser implementado nas primeiras 3 horas. Após esta fase inicial, no grupo de pacientes mais graves, com choque séptico ou hiperlactatemia, devem ser tomadas medidas adicionais em termos de ressuscitação hemodinâmica, ainda dentro das primeiras 6 horas.
Pacote de 3 horas
Coleta de lactato sérico para avaliação do estado perfusional Coleta de hemocultura antes do início da antibioticoterapia
Início de antibióticos, de largo espectro, por via endovenosa, na primeira hora do tratamento
Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão ou lactato acima de 2 vezes o valor de referência.
Pacote de 6 horas
(para pacientes com hiperlactatemia ou hipotensão persistente)
Uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg
Mensuração da pressão venosa central (PVC)*
Mensuração da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2)*
Nova dosagem de lactato se lactato inicial elevado*
Dentro do programa educacional, é possível mensurar a aderência aos itens desses pacotes, gerando 9 indicadores de qualidade reprodutíveis e confi áveis (Quadro 3). Por meio da auditoria de dados de aderência a cada intervenção individual e a aderência ao pacote como um todo, além das taxas de letalidade, é possível medir o progresso de implementação e direcionar as políticas institucionais de melhoria assistencial. O ILAS emite, para as instituições participantes com envio regular de dados, relatórios trimestrais de desempenho, incluindo benchmarking com as demais instituições.
Vale esclarecer que novos estudos avaliando o papel da otimização de pressão venosa central (PVC) e saturação venosa central de oxigênio
(SvcO2) nesses pacientes estão em andamento. O primeiro deles, o estudo
PROCESS, publicado em 2014 mostrou resultados negativos, ou seja, a
adição da SvcO2 entre os alvos terapêuticos não afetou a mortalidade
Adaptado de Dellinger et al, Int Care Med 39:165-228, 2013. *Alvos para ressuscitação
quantitativa são PVC ≥ 8 mmHg, SvcO2 ≥ 70% e normalização do lactato.
Quadro 2 - Pacotes de 3 e de 6 horas para manejo dos pacientes com sepse grave ou choque séptico.
(N Engl J Med. 2014;370(18):1683). O ILAS entende que a realidade dos países onde esses estudos foram conduzidos é diferente da brasileira. A mortalidade do grupo controle do estudo PROCESS foi de 18%. Hoje, no banco de dados do ILAS, a mortalidade do subgrupo de pacientes com choque séptico ou sepse grave com lactato elevado é de 64% e 57%, respectivamente. Nesse diferente cenário, é possível que a monitorização mais agressiva desses pacientes seja benéfi ca. Além disso, mais do que efetivamente contribuir para melhora da sobrevida, o uso desses itens
de monitorização (PVC e SvO2) como indicadores pode funcionar como
marcador de bom cuidado assistencial.
O ILAS procurou delinear nessa brochura os principais passos no processo de implementação de protocolos de assistência gerenciados, visando auxiliar na redução da morbidade e mortalidade de pacientes adultos com sepse. As instituições interessadas devem procurar o
ILAS por meio de nosso site www.ilas.org.br ou enviando email para
Indicador
Descrição
De
fi nição
T
empo de disfunção orgânica
T
empo decorrido entre
a instalação da primeira disfunção orgânica e a formulação da hipótese diagnóstica de sepse
Instalação da disfunção
- Em pacientes admitidos com sepse
grave no pronto socorro, deve ser utilizado o momento da triagem. Nos demais setores, deve-se procurar identi
fi
car o momento de
instalação por meio da busca no prontuário. Formulação da hipótese de sepse
- Momento em que foi feito
o diagnóstico de foco infeccioso/sepse pela equipe de saúde e iniciaram-se as medidas de intervenção para tratamento. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de saúde de que o paciente apresenta sepse, sepse grave (ou choque). O diagnóstico raramente é feito no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica, exceto, eventualmente, quando o mesmo vem da coleta de exames laboratoriais do “kit sepse”. Esse é o momento referência para a avaliação da aderência aos demais indicadores tempo-dependentes.
Lactato
Coleta de lactato nas 3 primeiras horas
Numerador
– número de pacientes que colheram lactato dentro
das 3 primeiras horas do diagnóstico da sepse.
A
versão anterior do
software considerava como aderente a coleta dentro das 6 primeiras horas do diagnóstico
Hemoculturas
Coleta de hemocultura antes de antibioticoterapia. Culturas colhidas posteriormente à administração do antibiótico não deverão ser computadas
Numerador
– número de pacientes que colheram hemocultura
antes do inicio da antibioticoterapia, nas últimas 72 horas antes do diagnóstico. Denominador
– todos os pacientes com sepse grave/choque
séptico
T
empo para antibioticoterapia
T
empo decorrido entre a
formulação da hipótese diagnóstica de sepse e a infusão do primeiro antibiótico.
Formulação da hipótese de sepse
– de
fi nido
acima
Infusão do primeiro antibiótico
– Para esse indicador são
considerados apenas os pacientes cujo antibiótico foi iniciado após a formulação da hipótese de sepse. Pacientes já em uso de antibióticos e que não tiveram seu esquema alterado não são considerados.
Indicador Descrição De fi nição V olume/ vasopressor
Infusão de 30 ml/kg peso de cristaloides nas 3 primeiras horas de diagnóstico em pacientes com lactato acima de 2 x o valor normal ou com pressão arterial média abaixo de 65 mmHg E uso de vasopressores naqueles que permanecerem hipotensos após volume.
Numerador
pacientes que receberam pelo menos 30
ml/Kg de cristaloides E vasopressores (se indicado) para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg Denominador
– pacientes com lactato acima de 2 x o
valor normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmHg + pacientes em quem não foi colhido lactato (caso estejam normotensos)
Clareamento do lactato Coleta de segunda amostra de lactato dentro das 6 primeiras horas em pacientes cujo lactato inicial estava acima de 2 x o valor normal
Numerador
- pacientes submetidos a segunda coleta de
lactato dentro de 6 horas do diagnóstico da sepse Denominador
– pacientes com lactato acima de 2 x
o valor normal + pacientes em quem não foi colhido lactato.
Pressão venosa central
Monitorizar e obter pressão venosa central acima de 8 mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou acima de 12 mmHg para pacientes em ventilação mecânica naqueles que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.
Numerador
– pacientes que obtiveram os níveis
mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da sepse Denominador
- pacientes que necessitaram
vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg + pacientes que não receberam volume ou vasopressores embora tivessem indicação.
Saturação venosa de oxigênio Monitorizar e obter saturação venosa central acima de 70% em pacientes que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.
Numerador
– pacientes que obtiveram os níveis
mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da sepse Denominador
- pacientes que necessitaram
vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg + pacientes que não receberam volume ou vasopressores embora tivessem indicação.
Letalidade
Óbito durante a internação hospitalar
Numerador
– pacientes com óbito durante a internação
hospitalar Denominador
- todos os pacientes com sepse grave/
2 - Delineamento
O processo de implementação se divide em duas fases, delineadas abaixo e disponíveis no quadro 4. Na primeira fase, as condições para implementação do protocolo devem ser verifi cadas e aquelas não conformes precisam ser corrigidas. Todo o material necessário é desenvolvido nessa fase. Após a fi nalização de todos esses itens, a instituição está pronta para o inicio da implementação e da coleta de dados (fase 2). A intervenção se baseia na instituição de programas de capacitação profi ssional e no processo de coleta de dados, com feedback aos profi ssionais de saúde do desempenho institucional de acordo com os diferentes setores hospitalares e, eventualmente, feedback da performance individual.
Entende-se que é necessária mudança na forma como as equipes envolvidas enxergam o paciente séptico, mudança cultural fundamental para o sucesso do projeto. Esse ganho não é obtido rapidamente.
Assim, prevê-se duração do processo entre 12 a 18 meses após sua implementação inicial. Como em qualquer processo de melhoria de qualidade, os dados auxiliam na tomada de decisão e na avaliação de medidas implementadas. Há instituições que não conseguem operar as mudanças estruturais e culturais necessárias. Nesse caso, há risco da coleta de dados transformar-se numa atividade-fi m e não atividade-meio.
Fase De fi nição Detalhamento Duração Fase 1 A valiação e preparo da infraestrutura e processos Criação do grupo de sepse da instituição De
fi
nição de estratégias de ação setoriais
Instrumentos para detecção precoce Elaboração de protocolo de tratamento Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica Adequação da rotina para coleta de exames Adequação da dispensação da primeira dose de antibiótico Checklist de ações Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico Adequação do banco de sangue Produção do material grá
fi
co para divulgação e condução da
campanha Planejamento do processo de coleta de dados
V
ariável
Fase 1b Opcional
Estabelecimento da aderência e letalidade basais
Coleta de dados basais de aderência e letalidade
3 meses
Fase
2
Instituição do programa de educação continuada e ações para melhora da aderência ao tratamento Coleta de dados Lançamento da Campanha na instituição Treinamento continuado dos pro
fi ssionais
envolvidos.
Divulgação dos resultados coletivos Feedback individual de performance Acompanhamento dos casos de sepse 12-18 meses
Cada instituição deverá criar localmente a comissão encarregada da condução do projeto. Sugere-se que, além do coordenador local, sejam incluídos representantes da diretoria; coordenação geral de enfermagem; chefi as médicas e de enfermagem dos serviços de emergência, das principais unidades de internação regulares, das unidades de terapia intensiva, times de resposta rápida e equipes de hospitalistas. Também devem fazer parte representantes da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH), laboratório, farmácia e, eventualmente, centro cirúrgico. Em hospitais com equipes de qualidade ou de educação continuada bem estruturadas, a participação desses profi ssionais é fundamental.
É importante que os formadores de opinião e detentores das decisões sejam envolvidos no processo de planejamento desde os estágios iniciais, mas também durante toda a implantação. O grupo de sepse tem a responsabilidade de criar os diversos protocolos necessários ao andamento do projeto, motivar as equipes participantes, iniciar e conduzir o processo de implementação, analisar e divulgar os dados coletados e, posteriormente, sugerir e implementar as mudanças necessárias para que as não conformidades apontadas sejam devidamente sanadas. A comissão deve se reunir periodicamente, com registro adequado dos pontos discutidos e das decisões tomadas.
Defi nição de estratégias de ação setoriais
O atendimento a sepse não se restringe as unidades de terapia intensiva. Na verdade, quando consideramos apenas o primeiro evento séptico de um determinado paciente, entre 30% a 50% dos casos dão entrada na instituição via unidades de urgência/emergência, outros 25-35% desenvolvem sepse quando estão nas unidades de internação regulares e somente entre 15-20% durante a internação em unidades de terapia intensiva. Assim, o protocolo institucional deverá ser disponibilizado para todas as áreas do hospital. Em cada uma delas é necessário estabelecer a forma como os pacientes sépticos serão detectados e qual será o fl uxo de atendimento. Algumas instituições adotam um kit sepse onde podem ser encontrados todos os materiais necessários para o atendimento inicial: fi chas de triagem, checklists, solicitação de exames, material para coleta desses exames e uma dose de cada um dos principais antimicrobianos.
Criação da comissão local de sepse
Esses kits são distribuídos em todas as áreas de interesse.
Uma parcela variável dos pacientes se apresenta com critérios de hipoperfusão, caracterizada pela presença de hipotensão ou elevação do lactato acima de duas vezes o valor normal. Em alguns desses pacientes, mormente aqueles em uso de vasopressores, recomenda-se a passagem de cateter venoso central e ressuscitação hemodinâmica, por meio de
monitorização e otimização de PVC e SvcO2. Dada à necessidade de rápida
intervenção, na impossibilidade de imediata transferência para as unidades de terapia intensiva, essas metas devem ser cumpridas ainda nos setores de urgência e internação regular. Para isso, o delineamento dos passos necessários é fundamental. Pode ser preciso equacionar impedimentos estruturais, como a falta de monitores nesses setores, ou defi ciências na capacitação das equipes, nem sempre treinadas para a passagem de cateter venoso central e nos passos necessários para a otimização hemodinâmica. Deve-se ressaltar que, nas unidades de terapia intensiva, outras formas de monitorização hemodinâmica podem ser preferíveis.
Instrumentos para detecção precoce
Todos os setores do hospital devem utilizar instrumentos de triagem, contendo os principais critérios de síndrome de resposta infl amatória sistêmica (SRIS) e de disfunção orgânica. Essa fi cha caracterizaria a abertura do protocolo de sepse para um determinado paciente. Esse é o momento onde se confi gura a “abertura do protocolo”, ou seja, o acionamento das ações a serem executadas em casos com suspeita de sepse. O treinamento deve se basear na detecção pela enfermagem desses critérios. Sugestões de fi chas de triagem podem ser encontradas no ícone ferramentas no site
PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE FICHA DE TRIAGEM ÕES DADOS DO PACIENTE: Nome completo: ______________________________________ Idade:_________ RH:_____________________ Leito:________ LOCAL DE INTERNAÇÃO: ______________________________________
ENFERMAGEM – PACIENTE APRESENTA PELO MENOS DOIS DOS SINAIS DE SIRS?
( ) Hipertermia > 37,8º C ou hipotermia <35º C (opcionalmente pode ser retirado para aumentar a especificidade)
( ) Leucocitose > 12000, leucopenia <4000 ou desvio esquerdo > 10% (opcionalmente, pode ser retirado) ( ) Taquicardia > 90 bpm
( ) Taquipnéia > 20 ipm
OU UM DOS CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA ABAIXO?
( ) Oligúria ( ) Hipotensão
( ) Rebaixamento do nível de consciência ( ) Dispnéia ou dessaturação
Acionamento equipe médica: Nome do médico chamado ___________________________________ Hora: ____:_____
MÉDICO RESPONSÁVEL: _______________________________________________________ CRM: ______________
ENFERMEIRO: ______________________________________________________________ COREN: ______________
AVALIAÇÃO MÉDICA 1 – PACIENTE APRESENTA HISTORIA SUGESTIVA DE INFECÇÃO?
( ) Pneumonia/Empiema ( ) Infecção de prótese ( ) Infecção urinária ( ) Infecção óssea/articular ( ) Infecção abdominal aguda ( ) Infecção de ferida operatória
( ) Meningite ( ) Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter
( ) Endocardite ( ) Outras infecções: _______________________________________ ( ) Pele e partes moles ( ) Sem foco definido
AVALIAÇÃO MÉDICA 3 – APÓS EXAMES, HÁ NOVAS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS? ( ) NÂO
( ) PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg ( ) Relação PaO2/FiO2 <300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90
( ) Rebaixamento do nível de consciência
( ) Creatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5ml/Kg/h nas últimas 2 horas ( ) Bilirrubina > 2mg/dl
( ) Contagem de plaquetas < 100.000 ( ) Lactato acima do valor normal ( ) Coagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPA > 60 seg)
Data e hora da primeira disfunção orgânica: __/__/____ as __:___ O caso ficou confirmado como:
( ) Sepse ( ) Sepse grave ( ) Sepse grave com lactato alterado ( ) Choque séptico
AVALIAÇÃO MÉDICA 2 – O PACIENTE APRESENTA CRITÉRIOS PARA:
( ) Sepse (ainda sem disfunção clínica, necessita coleta de exames para descartar disfunção orgânica laboratorial) ( ) Sepse grave
( ) Choque séptico
( ) Afastado sepse/sepse grave/choque séptico
( ) Sepse grave/choque séptico em cuidados de fim de vida sem conduta no momento
CONDUTA MÉDICA:
( ) coletar exames do kit sepse Data e hora da coleta: ___/___/____ as __:___
E
( ) prescrever antibioticoterapia Data e hora da primeira dose: ___/___/____ as __:___
OU
( ) encerrar o atendimento Data e hora do atendimento médico: __/__/____ as __:___
Figura 1 – Modelo de fi cha de triagem baseada em dois critérios de síndrome de resposta infl amatória sistêmica.
Um ponto crucial a defi nir é o critério para acionamento da equipe médica. Idealmente, para aumentar a sensibilidade da detecção, o médico deve ser acionado na presença de dois critérios de SRIS ou, logicamente, na presença de uma disfunção orgânica. A fi cha de triagem deve contemplar esses critérios. Ela deve ser aplicada tanto na triagem dos serviços de urgência/emergência, acoplada as estratégias já existentes de estratifi cação de risco, como nas unidades regulares de internação e mesmo nas unidades de terapia intensiva. Nessas últimas, eventualmente, é necessário adaptações para que a sensibilidade não seja excessiva.
A enfermagem, ao identifi car um paciente potencial, procederia a “abertura do protocolo” com o preenchimento da fi cha e acionamento da equipe médica. A avaliação médica defi ne se há ou não foco infeccioso suspeito como causador da SRIS. Ou seja, o médico defi ne se deve haver continuidade no atendimento com base no diagnóstico de possível sepse ou se esse diagnóstico foi afastado. Assim, numa instituição bem treinada, onde as equipes estão atentas ao diagnóstico de sepse e, portanto, temos alta sensibilidade, ocorreria abertura de diversos “protocolos de sepse”, muitos deles encerrados com o afastamento do diagnóstico.
A medida que a presença de sepse (dois critérios de SRIS + foco infeccioso) é confi rmada, os exames laboratoriais são colhidos. A coleta de exames em todos os pacientes com suspeita de sepse é fundamental, pois, nesse processo, pode-se diagnosticar tanto a presença de disfunção orgânica (elevação de bilirrubinas, creatinina ou plaquetopenia) como a presença de hipoperfusão (hiperlactatemia). Dessa forma, pacientes sob suspeita de sepse grave serão identifi cados e precocemente tratados. Essa estratégia também aumenta a detecção de hipoperfusão oculta, ou seja, pacientes que embora possam não apresentar disfunção clinicamente perceptível (dispneia, hipotensão, rebaixamento de nível de consciência ou oligúria) efetivamente possuem níveis elevados de lactato e necessitam ressuscitação hemodinâmica.
Outro aspecto importante dessa precocidade de acionamento, na presença de SRIS, é a possibilidade de se iniciar antibioticoterapia o mais rápido possível. Ou seja, a primeira dose de antimicrobianos deve ser administrada assim que se confi rmar a possível etiologia infecciosa como causa da SRIS, mesmo antes da confi rmação da presença de disfunção. Embora as evidências para a administração de antibióticos em termos de redução de letalidade sejam mais contundentes nos pacientes com sepse grave ou choque, a administração precoce de antibióticos em pacientes apenas com sepse potencialmente reduz a evolução para formas mais graves da doença. Pacientes com diagnóstico de sepse devem receber antimicrobianos de toda forma e essa estratégia apenas reduz o tempo para recebimento.
Entretanto, o risco dessa estratégia é o emprego excessivo de antimicrobianos. O aumento da utilização de antibióticos de espectro muito amplo pode acarretar elevação de custos e aumento de resistência bacteriana. Nesse sentido, é importante que os médicos envolvidos avaliem com atenção a real presença de foco suspeito (sepse) e, nos casos em que o antibiótico foi prescrito, caso se prove mais tarde não ser um quadro infeccioso suspendam o antimicrobiano. Além disso, é fundamental a parceria com as CCIH, para que o descalonamento após a identifi cação do agente seja feito de forma apropriada. O estudo multicêntrico brasileiro recentemente publicado, citado anteriormente, utilizando essa estratégia mostrou redução de custos, assim, a sobrecarga na coleta de exames e no uso de antimicrobianos não parece levar ao aumento de gastos.
Entretanto, em diversas instituições, principalmente naquelas de grande porte e vinculadas ao Sistema Único de Saúde, não é possível o disparo do protocolo em pacientes apenas com sinais de SRIS, pois isso leva a sobrecarga da equipe assistencial. Nessas instituições, como estratégia alternativa, pode-se colocar o disparo do protocolo, ou seja, o chamado da equipe médica, na presença de critérios de disfunção perceptíveis clinicamente pela enfermagem já citados (dispneia/hipoxemia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência/agitação, oligúria). Embora o benefício em termos de prevenção da ocorrência de sepse grave seja perdido, pode-se ainda tratar mais precocemente espode-ses pacientes e, eventualmente, contribuir para a redução das formas mais graves com múltiplas disfunções orgânicas e choque.
Elaboração de protocolo de tratamento
A instituição deve elaborar protocolo para atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse. A ênfase do protocolo deverá ser dada aos pacotes de 3 e 6 horas, tendo em vista a importância dos mesmos para melhora da sobrevida dos pacientes. Sugestão de protocolo de tratamento pode ser encontrada no
ícone ferramentas no site do ILAS (www.ilas.org.br), assim como diversos
materiais para a divulgação institucional do mesmo. Sugere-se a formulação de procedimentos operacionais padrão (POPs) onde o papel de cada uma das equipes seja claramente defi nido.
Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
Um dos itens considerados prioritários dentro do pacote de 3 horas é a administração precoce de antibioticoterapia adequada. Para tal,
é importante que a CCIH defi na quais são os esquemas antimicrobianos para os principais focos de infecção, tanto os de origem comunitária quanto aqueles associados à assistência a saúde. O conhecimento da fl ora bacteriana da instituição é fundamental para que o antibiótico correto seja administrado. A elaboração desse guia evita as hesitações no momento da prescrição bem como a inadequação do esquema escolhido. Logicamente, o protocolo deve prever a independência de julgamento médico para a conveniência ou não da utilização de outros esquemas. Sugestão de protocolo de antibioticoterapia empírica pode ser encontrada no ícone
ferramentas no site do ILAS (www.ilas.org.br).
Adequação da rotina para coleta de exames
A coleta de lactato é o primeiro item do pacote de 3 horas. Para orientação terapêutica é fundamental que o resultado esteja disponibilizado o mais rapidamente, idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja possível, é necessária a criação de rotina para agilização da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem ser bem defi nidos em cada um dos setores do hospital.
Além do lactato, o laboratório está envolvido também na coleta de espécimes para pesquisa microbiológica e de exames para detecção de outras disfunções orgânicas relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de hemocultura, além das culturas dos sítios pertinentes ao local da infecção. Assim, a rotina de coleta desses espécimes de forma prioritária também precisa ser defi nida. Deve-se lembrar que a recomendação é a coleta antes da administração da primeira dose de antibiótico e que esta deve ser feita dentro da primeira hora da instalação da disfunção. Isso torna o tempo exíguo para a obtenção das mesmas.
Sugere-se a criação de “kit de sepse” ou “perfi l laboratorial sepse”. Nesse kit deveriam estar incluídos: hemograma, gasometria arterial, coagulograma, lactato, creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). Além do lactato, a coleta de creatinina, bilirrubinas e plaquetas permite a identifi cação da presença de disfunção orgânica.
Vale mencionar que nas instituições que optarem pelo disparo do protocolo de sepse na presença de dois critérios de SRIS e não na disfunção orgânica, a coleta de exames de laboratório deve necessariamente ser feita após a avaliação médica com confi rmação da presença de suspeita de foco infeccioso como causa da resposta infl amatória. O número de exames tende a aumentar e, com isso, sobrecarregar a rotina laboratorial de atendimento ao protocolo, principalmente em instituições de grande porte
ou com intenso movimento nos setores de emergência. Existe discussão em relação a coleta de hemoculturas nesse momento. O custo do exame é elevado e nem sempre o diagnóstico de sepse será confi rmado. Entretanto, como a recomendação é para coleta antes da antibioticoterapia, a espera por eventuais resultados laboratoriais pode comprometer a sensibilidade do exame. Isso prejudicaria o descalonamento posterior dos antimicrobianos prescritos, o que não é desejável e pode, inclusive, aumentar custos.
Adequação da dispensação da primeira dose de antibiótico
Além da importância em se prescrever o antibiótico correto, é importante que a primeira dose desse antibiótico seja administrada dentro da primeira hora de disfunção orgânica. Como já mencionado, embora as evidências mais fortes sejam aquelas de estudos clínicos com pacientes em sepse grave ou choque, o benefício potencial dessa terapia precoce para pacientes que se apresentem somente em sepse, sem disfunção, é intuitivo. Além disso, apesar dos eventuais riscos associados à prescrição excessiva de antimicrobianos em termos de surgimento de resistência e custos, é difícil encontrar possíveis eventos adversos associados á administração precoce de antibióticos. Vale mencionar que nas instituições que optarem pelo disparo do protocolo de sepse na presença de dois critérios de SRIS e não na disfunção orgânica, a administração da antibioticoterapia deve aguardar a orientação médica, com confi rmação da suspeita de foco infeccioso como causa da resposta infl amatória. Essa conduta é fundamental para minimizar o risco de aumento da utilização de antimicrobianos em casos onde, posteriormente, o diagnóstico de sepse não é confi rmado.
Para que a administração dentro da primeira hora seja possível, é imprescindível disponibilizar de forma ágil a primeira dose, sem necessidade de preenchimento de formulários ou de liberação pela CCIH. A forma mais adequada de viabilizar essa administração deverá ser defi nida para cada instituição individualmente ou mesmo para cada setor dentro de uma determinada instituição, pois as características operacionais são diversas. São soluções possíveis a manutenção de estoque mínimo de uma dose de cada antibiótico defi nido no guia de antibioticoterapia empírica em cada unidade ou a identifi cação diferenciada da prescrição médica (carimbo, por exemplo) para facilitação de fl uxo de dispensação pela farmácia. Além disso, é de suma importância que práticas como o aprazamento da infusão sejam abandonadas. Todo antibiótico prescrito deve ser entendido com medicação de urgência e prontamente administrado. Além disso, em instituições onde a prescrição é totalmente eletrônica mecanismos para agilização devem ser implementados. A possibilidade de ordem verbal deve ser entendida no mesmo contexto de outras urgências médicas.
Checklist de ações
Sugere-se fortemente que, além da fi cha de triagem, seja
disponibilizado em todos os setores, checklists de forma que os diversos passos do tratamento sejam seguidos pela equipe que atende ao paciente. Sugestões de checklists do atendimento podem ser encontradas no ícone
ferramentas no site do ILAS (www.ilas.org.br).
Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico
O controle de foco, quando pertinente, faz parte das medidas iniciais a serem feitas em pacientes sépticos nas primeiras horas de atendimento. Como pode ser necessária intervenção em centro cirúrgico, as instituições devem prever fl uxo diferenciado, com priorização desses pacientes.
Adequação do banco de sangue
Como parte da ressuscitação hemodinâmica, pode ser necessária a transfusão de hemácias. O banco de sangue deverá estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade, pois o tempo disponível para otimização é de 6 horas.
Produção do material gráfi co para divulgação e condução da campanha
Para realização da Campanha serão necessários materiais gráfi cos como cartazes explicativos e motivacionais, fl uxograma de atendimento e diretrizes, além do guia de bolso para atendimento. Esse material deve estar pronto ao fi nal da fase 1 para dar inicio a campanha. Sugestões de materiais gráfi cos podem encontradas no ícone ferramentas no site do ILAS
(www.ilas.org.br) .
Planejamento do processo de coleta de dados
Na fase 2 do projeto será também iniciada a coleta dos dados de aderência e letalidade, com monitoramento dos resultados de desempenho de cada uma das equipes envolvidas. É fundamental que a estratégia de coleta seja extensamente debatida, pois modifi cações nesse perfi l podem levar a mudanças nos resultados obtidos.
Em instituições de grande porte, pode ser inviável a coleta em todos os setores, principalmente se houver apenas um profi ssional designado para a mesma. Assim, pode ser necessário selecionar as áreas de maior
incidência de sepse para serem monitoradas. Necessariamente, deve-se coletar dados nas unidades de urgência/emergência e nas unidades de terapia intensiva. As principais unidades de internação regular também precisam ser monitoradas.
A oscilação no formato de coleta pode interferir de forma radical nos resultados. Sabe-se, por exemplo, que a letalidade nos pacientes advindos dos setores de urgência é menor do que a daqueles internados em unidades regulares de internação. Por sua vez, esses também tem letalidade inferior a dos pacientes já internados em unidades de terapia intensiva. Assim, caso a coleta inicialmente se restrinja às UTI e ao longo do tempo se difunda pelo restante da instituição, ocorrerá necessariamente redução da letalidade, embora não em consequência de intervenções, mas sim pela modifi cação do padrão de coleta.
Da mesma forma, todo o cuidado também deve ser tomado para que o processo de coleta inclua, desde o início, pacientes com as formas menos graves e não foque somente nos pacientes mais críticos ou com choque, pois isso também falsearia os resultados de desempenho. Constitui um erro basear a coleta de dados nas fi chas abertas no início do projeto, visto que a tendência seria “abrir protocolos” somente nos casos mais graves. Isso pode hiperestimar a mortalidade institucional. Da mesma forma, como nas situações em que se abre a fi cha tende-se a obter aderência aos indicadores, essa tática também hiperstimaria a aderência.
Naturalmente, com o sucesso da intervenção, espera-se que a instituição passe a detectar maior número de pacientes com sepse e, cada vez mais, em seus estágios iniciais. Com o progredir da implementação, mais “protocolos de sepse” (leia-se fi chas de triagem) são abertos e cada vez mais são também “fechados” em virtude do afastamento desse diagnóstico pelo médico. Para evitar esse viés levando a interpretação errônea dos dados, é fundamental que, desde o início, o processo de coleta seja feito por meio de busca ativa de casos e não apenas pelos “protocolos abertos”, ou seja, casos reportados como sepse grave/choque pelos profi ssionais.
Formas sugeridas para aumentar a sensibilidade da coleta de dados são fazer diariamente a auditoria de novos antimicrobianos prescritos, resultados de culturas no laboratório e o contato pessoal com as chefi as dos setores. Com o progredir da campanha, espera-se que cada vez menos pacientes sejam identifi cados por esse processo de busca ativa, até que a instituição se julgue madura o sufi ciente para basear a coleta apenas nos “protocolos abertos”.
Para tal, é fundamental a seleção e treinamento de profi ssional específi co para essas ações. O treinamento do profi ssional para o processo de coleta de dados deve ser feito ainda na fase 1. Entretanto, como será
visto posteriormente, o papel desse profi ssional é mais abrangente do que a simples coleta. Ele deve ser o responsável pela monitoração de todo o treinamento da equipe bem como pelo seguimento desses pacientes, funcionando como um case manager do protocolo.
A fase de intervenção se baseia na instituição de programas de capacitação profi ssional e no processo de coleta de dados, com feedback institucional dos dados de desempenho obtidos por cada um dos setores e também feedback individual de performance.
Coleta de dados
A coleta de dados deve ser mantida durante todo o processo. Idealmente, todos os pacientes com sepse grave/choque séptico das unidades de urgência, internação e terapia intensiva devem ser incluídos. Todos os indicadores utilizados são coletados somente dentro das 24 primeiras horas do diagnóstico da sepse, com exceção dos dados de letalidade. O principal indicador de desfecho é a letalidade hospitalar.
O ILAS disponibiliza as instituições interessadas acesso ao software para coleta de dados. As orientações para preenchimento estão na segunda parte desse manual. A critério da instituição, a fi cha de coleta online pode ser impressa para facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não estejam disponíveis. A versão impressa da fi cha pode ser encontrada
no ícone ferramentas no site do ILAS(www.ilas.org.br).
Opcionalmente, a instituição pode decidir coletar dados antes do inicio da intervenção (Fase 1b). O objetivo dessa coleta inicial seria determinar qual é o desempenho institucional tanto em termos de aderência como de letalidade, antes do início do processo.
Lançamento da Campanha na instituição
O lançamento da campanha na instituição deve ser aproveitado para divulgar o protocolo e motivar as equipes. Estratégias para melhor divulgação poderão ser utilizadas, como a distribuição de material informativo para profi ssionais de saúde e público leigo nas entradas do hospital, encenações e visitas em áreas chaves.
Sugere-se defi nir uma data especifi ca a ser repetida anualmente.
Se houver possibilidade temporal, uma data apropriada seria o dia 13 de setembro, Dia Mundial da Sepse. Independente da data escolhida, anualmente as instituições envolvidas deveriam promover atividades nesse dia.
Treinamento continuado dos profi ssionais envolvidos.
O programa de educação continuada deverá estar voltado para treinamento das diversas categorias de profi ssionais de saúde envolvidos no protocolo. Todo o corpo médico e de enfermagem das áreas chave deverá ser treinado. Outros profi ssionais, necessários à adequada condução do processo, também precisam ser treinados. São exemplos as equipes de laboratório e farmácia. Para isso, sugere-se mapear todos os profi ssionais por setores. Além disso, as instituições que contam com residentes deverão elaborar intervenção específi ca voltada a esses profi ssionais. É importante que o treinamento faça parte da rotina admissional de novos residentes e funcionários, haja vista a alta rotatividade característica das instituições de saúde.
Basicamente, pode-se ter uma abordagem coletiva ou individualizada dos profi ssionais a serem treinados. Na abordagem coletiva, sugere-se que, nos locais onde haja reuniões clínicas de serviços, o protocolo de sepse seja discutido ou reuniões sejam conduzidas dentro dos diferentes turnos de trabalho.
Para o corpo de enfermagem, o treinamento idealmente deve ser coletivo, em cada um dos turnos de trabalho de cada uma das áreas selecionadas. Esse módulo deve focar nos aspectos de detecção dos sinais de resposta infl amatória e de disfunção orgânica. Ao fi nal do treinamento, o profi ssional de enfermagem deverá estar habilitado a reconhecer esses sinais de forma a possibilitar que o profi ssional médico possa ser acionado. Aulas de treinamento e outras estratégias podem ser encontradas no site do
ILAS (www.ilas.org.br).
O treinamento médico deve ser planejado de acordo com a realidade de cada instituição. Notadamente, os médicos estão menos disponíveis para treinamentos coletivos. Assim, estratégias individuais de treinamento para aqueles que não participarem de nenhuma das atividades em grupo devem ser pensadas. A simples explicação da existência do protocolo gerenciado e entrega do protocolo institucional pode trazer resultados positivos.
Assim, o mapeamento prévio das áreas envolvidas prioritariamente na campanha irá possibilitar que a cobertura dos profi ssionais seja otimizada. Nessa abordagem, o case manager da sepse abordará cada um dos profi ssionais identifi cados, alertando para a existência do protocolo institucional e distribuindo o material da Campanha.
Divulgação dos resultados coletivos
A divulgação dos resultados de performance é fundamental para o planejamento de ações e para motivação das equipes envolvidas. As instituições que optarem pela coleta de dados no sistema disponibilizado gratuitamente pelo ILAS via web receberão trimestralmente relatórios com indicadores de qualidade referentes à própria instituição e um comparativo com o restante dos hospitais do país e do mundo. Nesses relatórios, é possível acompanhar a tendência da aderência a essas diretrizes ao longo do tempo em cada um dos principais setores do hospital (emergência, unidades de internação e terapia intensiva). O profi ssional responsável pela coleta deverá também ser responsável pela difusão dos resultados da Campanha dentro do hospital, dos progressos obtidos e das limitações ainda presentes, por meio da divulgação dos dados presentes nos relatórios. Sugere-se fortemente que o grupo de sepse tenha reuniões periódicas em que esses resultados possam ser discutidos, de forma a basear novas estratégias visando à resolução dos pontos negativos ainda encontrados.
Feedback individual de performance
Outra estratégia possível é a divulgação individualizada de desempenho. O case manager do protocolo pode entregar individualmente ao profi ssional médico e de enfermagem que realizou o atendimento uma análise de seu desempenho, sempre que possível. Sugestões desse instrumento podem ser encontradas no ícone ferramentas no site do ILAS
(www.ilas.org.br).
Acompanhamento dos casos de sepse
As instituições devem possibilitar o acompanhamento contínuo desses pacientes pelo grupo de sepse. Uma alternativa interessante é o acionamento do profi ssional responsável pela coleta de dados em todos os momentos em que há “abertura de protocolo”. A adoção dessa conduta torna o individuo muito mais do que um simples coletador de dados. Ele passa a desempenhar plenamente a função de case manager, acompanhando o protocolo em todos os seus níveis. A presença desse profi ssional, ao lado do caso em questão, aumenta as chances de bom desempenho e de tratamento adequado. Cabe ao mesmo preencher o ckecklist, garantido que todos os passos do tratamento sejam adequadamente cumpridos.
A cobertura integral por esse profi ssional de todos os turnos de trabalho é, usualmente, inviável. Assim, sugere-se que fora dos horários de
trabalho pré-defi nidos, seja possível registrar o chamado para que, assim que possível, o profi ssional possa entrar em contato com a equipe solicitante e verifi car o desfecho do caso. Embora inicialmente, na fase de adaptação à coleta de dados e de treinamento da equipe, seja difícil a instituição dessa rotina, recomenda-se fortemente que ela seja iniciada assim que possível.
O ILAS disponibiliza de forma gratuita seu software para coleta de dados. As instituições devem solicitar cadastro e passar por treinamento para a utilização otimizada do sistema. Entretanto, orientações básicas para a utilização do software se encontram descritas no manual disponibilizado a seguir.
1 - Contexto
Este manual foi desenvolvido como apoio a coleta de dados e ao preenchimento das fi chas de notifi cação de casos do protocolo de sobrevivência à sepse usando o software ILASonline®. Vale mencionar que está em preparação uma nova versão do software ILAS, já englobando os indicadores como descrito no quadro 3. Entretanto, os print screen das telas aqui usados são da versão atual do software. Sempre que pertinente, apontaremos onde haverá alterações na nova versão em relação a atual.
Após a identifi cação de pacientes com sepse grave ou choque séptico em sua instituição, dados referentes aos indicadores baseados na Campanha de Sobrevivência a Sepse serão coletados pelo profi ssional responsável (case manager), previamente indicado e treinado, dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Além desses, dados de caracterização dos doentes e desfecho (letalidade hospitalar) serão solicitados.
Como já mencionado, a melhor forma de coleta de dados é o acompanhamento em tempo real pelo case manager dos pacientes identifi cados na instituição e, consequentemente, coleta de dados também em tempo real. Entretanto, essa meta é bastante ousada, sendo mais usual a inclusão de pacientes de forma retrospectiva, após 24h do diagnóstico de sepse grave/choque séptico.
O objetivo da coleta de dados é determinar qual é o desempenho institucional tanto em termos de aderência como de letalidade. Os dados fi nalizados no sistema serão compilados gerando taxas de aderência aos itens do pacote. O próprio software gera relatórios sobre os indicadores de qualidade referentes a sua instituição e um comparativo com o restante dos hospitais do país (públicos ou privados) e do mundo. Nesses relatórios, é possível acompanhar a tendência da aderência às diretrizes ao longo do tempo.
O software também disponibiliza diversas ferramentas para consulta e impressão, entre elas a fi cha de coleta online que, quando impressa, pode facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não estão disponíveis. Essas estão disponíveis na aba FERRAMENTAS da página
inicial ( www.ilasonline.org.br ).
Esperamos que as informações disponibilizadas neste manual possam auxiliá-lo e que as ferramentas e dados gerados pelo software sejam úteis para você na implementação da campanha e motivação da equipe.
2 - Cadastrando sua senha de acesso
O acesso ao software de coleta de dados é oferecido às instituições cadastradas junto ao ILAS para o processo de implementação do protocolo gerenciado.
Para obter senha de acesso ao software, iniciar a inclusão de dados e visualização de relatório, os passos descritos abaixo em relação à página inicial do software são necessários.
- Envie ao ILAS, pelo e-mail secretaria@sepsisnet.org, o cadastro
institucional e o cadastro do grupo de sepse. Ambos estão disponíveis para preenchimento na aba FERRAMENTAS da página inicial.
- Para liberação da senha, é necessário que todos os itens descritos na fase 1 do roteiro de implementação estejam devidamente equacionados. Sugere-se o uso do “Check-list para implementação” disponível no site. Caso haja dúvidas na elaboração dos documentos, o ILAS pode auxiliar.
- Envie ao ILAS o protocolo institucional, o guia de antibioticoterapia empírica, o fl uxograma de tratamento e o fl uxo para coleta de exames de laboratório.
- Aguarde o contato do ILAS, pois será necessária a inclusão da instituição no software para que os próximos passos possam ser realizados.
- O ILAS está à disposição para marcação de treinamento para utilização do software por Skype. Basta solicitar agendamento.
- Após a liberação pelo ILAS, click na aba CADASTRE-SE localizada no canto superior direito da tela e preencha os dados solicitados: nome, apelido, login, senha e email. Escolha a instituição a qual você representa e click no botão “Solicitar cadastro”. Lembre-se que o login e senha cadastrados serão utilizados nos próximos acessos ao software.
Aguarde o contato do ILAS. Sua senha de acesso será liberada e será enviado aviso eletrônico da disponibilidade de acesso.
Tela de abertura
Na tela inicial, podem ser visualizadas as fi chas de dados já incluídas. Clique em “Incluir uma nova fi cha” (canto esquerdo superior da tela) para iniciar a inclusão de um novo paciente. A partir deste ponto, preencha item por item de acordo com as informações referentes ao paciente em questão. O sistema só permite a navegação entre as páginas após o preenchimento correto. Na tela “internar um paciente”, inserir iniciais, registro, data de nascimento e sexo do paciente. Clique em “INTERNAR”. Cada paciente só pode ser incluído uma única vez no banco de dados durante uma determinada internação hospitalar.
Avaliação inicial - triagem
Na tela “Triagem”, assinale: foco infeccioso envolvido, pelo menos um sinal de SIRS e as disfunções orgânicas presentes no momento do diagnóstico. Nessa versão, só é possível coletar dados de pacientes com sepse grave. O ILAS planeja um novo software onde os dados de pacientes sépticos possam ser analisados. Isso é importante para acompanhamento das instituições que monitoram e abrem seus protocolos com base nos critérios de SIRS e não na presença de disfunção orgânica.
O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?
Este é o critério mais elementar para a inclusão de um paciente na Campanha e sem ele, inviabiliza-se o início do protocolo. Selecione a opção que mais se adapta ao caso do seu paciente. Caso haja dois focos suspeitos, assinale o principal.
O paciente apresenta alguns destes sinais e sintomas no momento do diagnóstico do quadro infeccioso? (pelo menos um sinal de SIRS)
A existência de pelo menos 1 sinal ou sintomas descritos também é critério para inclusão de pacientes no protocolo.
Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico, que não aquele relacionado ao local de infecção e que não seja secundário a uma doença crônica?
A presença de no mínimo 1 disfunção orgânica associada ao quadro clínico do paciente também é requerida para abertura da fi cha. Observem que a presença de lactato aumentado, de forma independente do valor, é considerada critério de disfunção embora apenas os pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal tenham indicação de ressuscitação hemodinâmica.
Dados de admissão
Ao preencher adequadamente as primeiras 3 questões da página anterior, passamos à próxima página, onde serão inseridos os dados da admissão do paciente.
Data da primeira disfunção orgânica
Inicia-se o preenchimento desta página com a anotação da data e hora da primeira disfunção orgânica. A compreensão de qual é esse momento e a investigação correta da sua ocorrência são fundamentais para podermos entender o real perfi l de atendimento ao paciente séptico em sua instituição. Nem sempre o diagnóstico de uma disfunção orgânica será concomitante ao diagnóstico da sepse. É bastante comum fazermos o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico e descobrir na revisão do prontuário com os sinais e sintomas do paciente e em seus exames laboratoriais, a ocorrência de disfunção orgânica muitas horas antes do efetivo diagnóstico. É exatamente
este intervalo de tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico, e, consequentemente, o tratamento da sepse, um dos itens centrais para defi nir estratégias para redução de mortalidade. Quanto maior o tempo entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico maior será a mortalidade do paciente. São exemplos, o momento em que o paciente fi cou hipotenso, em que houve redução da diurese, em que foi registrada queixa de dispneia ou iniciado oxigênio suplementar, a hora de solicitação ou coleta de exames de laboratório que, posteriormente, comprovaram a presença de hiperlactatemia, alterações de coagulograma e plaquetas, aumento de creatinina ou bilirrubinas
Para pacientes admitidos via PS já em sepse grave/choque séptico, deve-se anotar como horário da disfunção orgânica o horário da triagem ou o primeiro horário disponível de entrada do paciente na instituição, visto que, de toda forma, a instalação foi anterior a entrada no hospital.
O paciente apresenta critérios para: (sepse grave x choque séptico)
Por defi nição, tem choque séptico o paciente que fez uso
de vasopressores em qualquer momento das primeiras 24 horas de atendimento. Observem que o software não permitirá o registro como sepse grave de pacientes em que for marcada a opção “uso de vasopressores = sim” nas páginas seguintes.
Categoria admissional
A categoria é defi nida pelo local onde teve inicio a disfunção orgânica. Assim, temos cinco possibilidades, abaixo delineadas.
Admitido na UTI oriundo do PS - Válido apenas para pacientes com critérios
de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro ou que ali estejam em observação e desenvolvam disfunção orgânica e que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Essa opção deve ser assinalada mesmo que o paciente tenha sido admitido no pronto socorro já em disfunção, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI. Pacientes admitidos de outras instituições já com disfunção orgânica devem ser considerados como provenientes do pronto socorro.
Admitido na UTI oriundo de outras unidades - Válido apenas para pacientes
com instalação da disfunção secundária a sepse grave ou choque séptico durante a internação na enfermaria e que foram transferidos para a unidade
de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Caso o paciente tenha desenvolvido a disfunção na enfermaria, mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI, essa opção também deverá ser assinalada. Caso o paciente tenha sido admitido no pronto socorro sem disfunção, tenha sido transferido para a enfermaria e lá tenha desenvolvido disfunção, ainda que poucas horas após sua admissão, essa opção deve ser marcada.
Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI - Válido
para pacientes já internados na UTI, independentemente da causa.
Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado no PS - Válido apenas
para pacientes com critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro ou que ali estejam em observação e desenvolvam disfunção orgânica e que foram tratados no PS, não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico de sepse grave.
Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado na enfermaria - Válido
para aqueles pacientes que foram diagnosticados e tratados na enfermaria, não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de diagnóstico médico de sepse grave.
Com relação a unidades de internação que funcionem acopladas ao pronto socorro, cada instituição deve defi nir se as mesmas serão consideradas enfermarias ou pronto socorro. Nossa sugestão é considerar qual o time de profi ssionais de saúde é responsável pelo atendimento. Na maioria das vezes, essas unidades devem ser consideradas como enfermarias, pois o tempo de permanência pode ser longo, descaracterizando o perfi l de pacientes de urgência/emergência.
Diagnóstico da sepse (data/hora)
Deve ser considerado o momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se as medidas de tratamento, ou seja, o momento em que houve percepção clínica pela equipe de que o paciente apresentava sepse grave ou choque séptico. Deve-se procurar no prontuário o primeiro registro dessa hipótese diagnóstica ou de medidas clinicas pertinentes a esse diagnóstico. São exemplos, coleta de hemoculturas e prescrição de antibióticos. A simples prescrição de reposição volêmica não pode ser considerada como diagnóstico de sepse. Usualmente, o diagnóstico não
ocorre no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. O tempo de disfunção orgânica, um dos indicadores utilizados na campanha, é calculado pela diferença entre o momento da instalação da disfunção orgânica, defi nido acima, e o seu reconhecimento, aqui colocado.
Nas instituições que implementaram a coleta do “kit sepse” para pacientes com suspeita, mas sem confi rmação de disfunção, pode ocorrer dos resultados
laboratoriais confi rmarem a disfunção (plaquetopenia, hiperlactatemia,
hiperbilirrubinemia ou elevação de creatinina). Nesses casos, o tempo de disfunção será zero.
Admissão hospitalar (data/hora)
O software de coleta de dados não aceita a anotação da hora de admissão hospitalar posterior ao horário do diagnóstico da sepse. Assim, em pacientes do pronto socorro, mesmo que não formalmente internados deve ser considerada a hora da triagem como o momento da admissão hospitalar.
Admissão na UTI (data/hora)
Anotar data e horário de chegada do paciente à UTI naqueles pacientes destinados a este local de internação.
Para fi m de melhor entendimento do perfi l de pacientes de cada instituição e também possibilitar a comparação dos pacientes das diferentes instituições, é importante o registro fi dedgino dos escores de APACHE II e SOFA. Em ambos os casos, é permitida a digitação apenas do valor fi nal, caso a unidade já colete sistematicamente esses escores em outras ferramentas, evitando-se assim o retrabalho.
Para o APACHE II, anota-se sempre os valores extremos de uma determinada variável fi siológica ou laboratorial apresentada nas primeiras 24h subsequentes ao diagnóstico de sepse grave/choque séptico; o software identifi ca a variável mais extrema e, consequentemente, com maior pontuação, atribuindo esta pontuação à variável. Deve-se observar que, caso não exista mais de um valor para uma determinada variável, deve-se usar o mesmo valor tanto para o mínimo como para o máximo. Para o SOFA, anota-se sempre o pior valor da variável em análise e software atribui a pontuação referente.
A nova versão do software irá trazer a opção de digitação do escore Simplifi ed Acute Physiology Score – SAPS III.
Coleta de lactato, culturas e antibióticos
O lactato sérico foi mensurado após o diagnóstico da sepse?
De acordo com as recomendações da Campanha de Sobrevivência a Sepse, todo paciente com suspeita de sepse grave/choque séptico deve ter seu lactato sérico colhido após o diagnóstico, pois alterações signifi cativas nesse marcador determinam a necessidade de otimização de
outras variáveis hemodinâmicas.
Deve-se preencher a data e hora da coleta de forma a possibilitar a avaliação da aderência. Não é permitido digitar datas e horas anteriores ao momento do diagnóstico da sepse. A instituição deve assinalar qual o valor de referência de seu laboratório e a unidade de medida para que o software defi na se o paciente será elegível para o preenchimento dos itens ligados a ressuscitação hemodinâmica.
A não coleta do lactato constitui falha grave, pois impede a avaliação da necessidade de reposição volêmica. Assim, o software não habilita o
preenchimento do item sobre reposição volêmica, PVC e SvcO2. Entretanto,
caso o paciente esteja hipotenso, o preenchimento dos demais indicadores poderá ser feito pois entende-se que o paciente apresentava indicação para tal.
A versão nova do software não irá mais demandar o preenchimento
dos itens PVC e SvcO2 para pacientes com hiperlactatemia sem choque,
conforme exposto no quadro 3. Além disso, a aderência a esse indicador será dada apenas para a coleta dentro das 3 primeiras horas.
As hemoculturas foram coletadas?
A Campanha recomenda coleta de hemocultura ANTES da administração de antibioticoterapia em todo evento séptico. Por isso este item associa a data e hora dessa coleta com as do início do(s) antibiótico(s) para avaliação da aderência. Não devemos esquecer que para fi m de aderência, avalia-se apenas a coleta de hemoculturas, porém culturas de todos os sítios infecciosos pertinentes devem ser coletadas caso a caso.
Entende-se que a coleta de hemoculturas pode preceder em horas/dias o diagnóstico da sepse grave, em casos onde o paciente já se encontrava em uso de tratamento adequado e evolui com disfunção. Nesses casos, a aderência será também computada com base na troca ou não do antibiótico. Ou seja, caso as culturas tenham sido coletadas anteriormente, desde que antes da administração do antibiótico, o caso será considerado aderente se não houver indicação de troca. Ainda assim, somente culturas coletadas nas últimas 72 horas são consideradas. Para as culturas colhidas antes desse período, deve-se assinalar a opção “não”, as culturas não foram coletadas. Caso haja troca de antibióticos, o entendimento é que se trata de um novo quadro séptico, ou pelo menos, trata-se de outro agente ainda não coberto pelo espectro atual. Nesse contexto, nova coleta é necessária e, caso ela não ocorra, o software irá considerar o caso como não aderente, ao ser assinalada a opção “não”.
O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?
Existem 3 respostas possíveis: não, sim e “o antibiótico de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data”. Nos dois últimos casos, abre-se a janela de identifi cação do antibiótico escolhido, data e hora da administração da primeira dose. Caso tenham sido prescritos mais de um tipo de antimicrobiano, sugerimos que se escolha o de maior espectro para assinalar.
A opção “antibiótico mantido” deve ser assinalada naqueles pacientes em quem, a despeito da evolução do quadro séptico, o médico optou por manter a antibioticoterapia. Subentende-se que essa seria a conduta clinicamente adequada para a situação. Entretanto, caso o inicio do antibiótico tenha sido há mais de 96 horas, o software pedirá confi rmação de
que não havia mesmo indicação de troca. Esse cuidado é necessário,
pois se trata de situação peculiar embora possível na ausência de controle de foco ou espectro antimicrobiano já otimizado.
Na versão nova do software, a aderência será dada somente se o antimicrobiano for administrado na primeira hora. Na versão atual, pacientes oriundos do pronto socorro são considerados aderentes se essa ocorrer nas primeiras 3 horas.
O paciente estava hipotenso?
Está pergunta se refere as seis primeiras horas após o diagnóstico da sepse. Entretanto, há situações especiais, onde os pacientes, após o atendimento inicial das primeiras 6 horas evoluem com hipotensão e choque séptico. Se isso ocorrer entre a 7a e a 24a hora de evolução, deve-se registrar aqui os dados da ressuscitação. Nessa situação, infelizmente, a aderência
aos indicadores tempo-dependentes (PVC/SvcO2) será computada a partir
da primeira apresentação clinica e diagnóstico (atendimento inicial das 6 horas), ou seja, o caso será considerado necessariamente não aderente.
Se o paciente não tiver apresentado hipotensão, o software seguirá
diretamente para os itens de otimização de PVC/SvO2 em pacientes que se
qualifi caram pela alteração de lactato ou para as paginas fi nais nos demais pacientes.Como já mencionado, na versão nova do software, apenas pacientes hipotensos com necessidade de vasopressor irão se qualifi car
para o preenchimento de PVC/SvO2.
Se o paciente apresentou hipotensão, as demais opções irão ser habilitadas.
Como foi feito o diagnóstico?
Deve-se defi nir o critério para hipotensão entre PAS < 90mmHg,
PAM < 65mmHg ou queda na PAS <= 40mmHg.
O paciente recebeu, no mínimo 30 ml/kg de cristalóide, ou o equivalente na forma de colóide, para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade, dentro das 6 primeiras horas?
Observa-se que o software deixa claro quais são os pacientes para os quais a pergunta se qualifi ca. Na resposta, deve-se considerar a soma de todos os fl uidos infundidos no paciente com o objetivo de ressuscitação volêmica. Caso a resposta seja “não”, o software entende que o paciente foi tratado inadequadamente e não serão feitas perguntas adicionais no tocante a ressuscitação hemodinâmica. O caso será considerado não aderente a
esse indicador e também ao indicador de PVC/SvO2. Caso a resposta seja
sim, a pergunta seguinte irá avaliar se o paciente se qualifi ca para o uso de vasopressores.
O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM >= 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?
A resposta sim defi ne um paciente em sepse grave e não em choque, pois o mesmo respondeu a reposição volêmica. Caso a resposta seja “não”, habilita-se o preenchimento da pergunta sobre o uso de vasopressores.
O paciente recebeu vasopressores nas primeiras 6 horas?
Caso a resposta seja “não” o software entende que o paciente foi inadequadamente tratado e não se habilita o preenchimento dos itens PVC/
SvcO2. Caso a resposta seja “sim”, o preenchimento é habilitado.
PVC / ScvO2
A PVC atingiu 8 mmHg?
Existem duas respostas possíveis: “PVC não foi mensurada ou valor não atingido” e “Sim, a PVC foi mensurada e atingiu o valor”.
A SSC sugere não só a mensuração da PVC mas a utilização de alvos quantitativos nas primeiras 6h de tratamento do paciente com sepse grave/choque séptico, ou seja, sua otimização para valor maior ou igual a 8 mmHg neste período. Caso a resposta seja “sim”, deve-se informar a data e hora da primeira PVC acima do valor indicado.
Na versão nova do software, pacientes com hiperlactatemia não mais serão considerados no denominador desse indicador.
A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 >= 65%)?
Da mesma forma que para a PVC, existem duas respostas possíveis. Os comentários acima são também validos para esse quesito.
Na versão nova do software, pacientes com hiperlactatemia não mais serão considerados no denominador desse indicador.
