FELIPE FERRARI VANNI
TÉCNICA CIRÚRGICA EXTRA-ARTICULAR DE
RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Porto Alegre
2012
FELIPE FERRARI VANNI
TÉCNICA CIRÚRGICA EXTRA-ARTICULAR DE
RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL EM CÃES:
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Porto Alegre
2012
II
Trabalho apresentado para o cumprimento de atividades referentes ao Módulo 05 do curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais - UCB
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 04
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 04
2.1 ANATOMIA ... 04
2.1.1 Articulação ... 04
2.1.2 Ligamentos ... 05
2.2 RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ... 06
2.2.1 Etiologia ... 06
2.2.1 Epidemiologia... 07
2.3 DIAGNÓSTICO... 07
2.3.1 Sinais clínicos... 07
2.3.1 Exames de Imagem... 08
2.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO...09
2.4.1 Técnica cirúrgica extra-articular... 09
2.4.2 Estabilização reticular lateral... 09
2.4.2.1 Cuidados pós-operatórios... 10
3. CONCLUSÃO... 11
1. INTRODUÇÃO
As lesões do ligamento cruzado são as lesões mais comuns do joelho do cão, devido ao fato de estas estruturas desempenharem um papel crucial na manutenção da estabilidade do joelho durante toda a amplitude do seu movimento. A ruptura de qualquer um dos ligamentos cruzados resultará em grave instabilidade, predispondo a articulação a alterações degenerativas (ARNOCZKY, 1996).
O ligamento cruzado cranial (LCC) tem como função bloquear o movimento cranial anormal, a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur e prevenir a hiperextensão do membro. Os ligamentos são estruturas dinâmicas. Sua anatomia e arranjo espacial estão diretamente relacionados ao funcionamento, como elementos de restrição de movimento articular (ROMANO et al, 2005).
A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma lesão muito comum da articulação da patela do canino e apresenta diversos graus de instabilidade durante a amplitude do movimento. Trata-se, normalmente, de uma lesão de origem traumática, mas muitas vezes está associada a alterações degenerativas do ligamento em animais de meia-idade e adultos, sendo a principal causa de doença degenerativa do joelho (LEIGHTON e JONES, 1986; BRINKER, PIERMATTEI e FLO, 1986).
Segundo Chierichetti et al (2001), as lesões ligamentares são divididas em dois grupos: agudas, relacionadas a traumatismos, e crônicas, relacionadas a processos degenerativos.
A terapia de tratamento em cães com ruptura de ligamento cruzado cranial é influenciada por alguns fatores importantes, como idade do animal, porte corpóreo, presença de obesidade, atividades destinadas à rotina do animal (doméstico ou caçador), problemas ortopédicos ou clínicos concomitantes e cooperação do proprietário (SLATTER, 2007).
O reparo cirúrgico do ligamento cruzado cranial passou por um desenvolvimento considerável desde meados dos anos 60 e por uma revisão completa das técnicas e materiais utilizados para o reparo e reconstrução do ligamento. Embora os procedimentos cirúrgicos possam variar, o princípio básico do reparo permanece o mesmo, restabelecer a estabilidade articular (ARNOCZKY, 1996). Na literatura mundial o consenso é de que o tratamento cirúrgico obtém o melhor resultado para esta moléstia, pois proporciona melhora do padrão funcional (ROMANO et al, 2005).
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura abordando a técnica cirúrgica extra-articular para o reparo da ruptura do ligamento cruzado cranial em cães portadores desta disfunção, detalhando a realização da técnica, a fim de verificar suas vantagens sob o ponto de vista funcional e seus resultados pós-operatórios.
2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA
2.1.1 Articulação
A articulação do joelho compreende as articulações femorotibial, femoropatelar, tibiofibular proximal e inclui também as articulações entre fêmur e os sesamóides pares, nas origens do gastrocnêmio, bem como entre tíbia e o sesamóide no tendão poplíteo. No cão, todas estas articulações compartilham uma cavidade sinovial comum; nas grandes espécies, os compartimentos femoropatelar e os femorotibiais medial e lateral têm comunicação mais restrita entre si (DYCE et al, 1997).
A articulação femorotibiopatelar é diartrodial complexa, permitindo flexão, extensão, movimentos laterais e axiais. Nela são encontradas duas articulações funcionalmente distintas, e o peso corpóreo é suportado primariamente pela articulação femorotibial. A articulação femoropatelar aumenta a eficácia mecânica do grupo muscular quadríceps e facilita o processo de extensão do membro (MUZZI et al, 2003).
De acordo com Dyce et al (1997), a articulação femorotibial é incomum, visto possuir dois meniscos fibrocartilagíneos interpostos entre os côndilos femorais e tibiais. Os meniscos que compensam a incongruência das superfícies articulares são, cada um deles, semilunares no plano e em forma de cunha ao corte e têm superfície proximal côncava e distal achatada. Cada um é preso por ligamentos que se estendem entre suas extremidades cranial e caudal e a área não-articular central da extremidade proximal da tíbia; o menisco lateral também é fixado caudalmente à fossa intercondilar do fêmur.
2.1.2 Ligamentos
Quatro ligamentos unem o fêmur aos ossos da perna. Um ligamento colateral medial passa entre o epicôndilo femoral e a parte proximal da tíbia, em direção à parte caudal da articulação. O ligamento lateral correspondente tem uma disposição semelhante, mas liga-se à cabeça da fíbula. Os ligamentos cruzados situam-se centralmente. O ligamento cruzado lateral cranial origina-se do côndilo lateral do fêmur e segue em sentido craniodistal para ligar-se a tíbia. O ligamento cruzado medial caudal segue em ângulos retos ao cranial e fixa-se bem atrás na tíbia, junto à incisura poplítea (DYCE et al, 1997).
Os ligamentos meniscais unem os meniscos na tíbia e fêmur. Quatro deles, dois de cada menisco, vão para a tíbia. Apenas dois ligamentos meniscais são reconhecidos: um do menisco lateral no fêmur e um ligamento transverso entre os meniscos. O ligamento cranial tibial do menisco medial vai do ângulo cranial axial do menisco medial para a área de intercondilóide cranial da tíbia. Este anexo é
imediatamente cranial ao ligamento intermeniscal, o anexo tibial cranial intimamente do menisco lateral, e o anexo tibial do ligamento cruzado cranial (EVANS, 1993).
O ligamento cruzado cranial se divide em faixas craniomedial e caudolateral, que apresentam pontos de inserção diferentes no platô tibial. A faixa craniomedial é retesada durante todas as fases de flexão e extensão. A faixa caudolateral fica retesada em extensão, mas torna-se frouxa em flexão (JOHNSON e HULSE, 2005).
Segundo Harari (1999), o ligamento cruzado cranial restringe o movimento articular. Esta estrutura previne a subluxação cranial da tíbia em relação ao fêmur, hiperextensão da articulação do joelho, e com o ligamento cruzado caudal, rotação interna excessiva da tíbia no fêmur. Forças excessivas com o extremo de qualquer um destes movimentos podem lesar o ligamento.
O ligamento cruzado cranial está fixado a uma fossa na porção caudal do lado medial do côndilo femoral lateral. Algumas das fibras da porção dorsal craniana do ligamento inserem-se na porção lateral caudal da área intercondilar. A inserção femoral do ligamento cruzado craniano ocorre na forma de segmento de círculo, com a borda caudal convexa e a borda craniana com a forma aproximadamente de cunha (cuneiforme). Seu eixo longitudinal está orientado verticalmente, e a convexidade caudal é paralela à margem articular caudal do côndilo. O ligamento avança cranial medial e distalmente através da fossa intercondilar e insere-se à área intercondilóide craniana da tíbia. A fixação tibial do ligamento cruzado craniano tem a forma de vírgula, e orientação geralmente craniocaudal. Algumas das fibras do ligamento cruzado craniano estão fixadas à porção lateral craniana do tubérculo intercondilar medial. Devido à orientação das fibras em suas inserções femoral e tibial, o ligamento cruzado craniano representa espiral lateral voltada para fora próximo-distalmente, de aproximadamente 90°. Com a flexão do joelho, o ligamento cruzado craniano sofre torção e gira sobre si próprio (BOJRAB et al, 1996).
2.2 RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A deficiência do LCC é a condição mais comum que afeta o joelho canino e, inevitavelmente, resulta no desenvolvimento de osteoartrite (Denny, 2006).
O LCC reprime o movimento articular. Os mecanismos da lesão do ligamento podem estar diretamente relacionados à sua função como retentores dos movimentos articulares. As forças excessivas durante os extremos dos movimentos articulares do joelho danificam esse ligamento, resultando em lesão (JOHNSON e HULSE, 2005).
2.2.1 Etiologia
Segundo Denny (2006), cães com deficiência ou doença do LCC podem ser divididos em quatro grupos clínicos, dependendo da causa: ruptura do LCC resultante de trauma; degeneração do
LCC em cães mais velhos; ruptura do LCC em cães jovens de raças grandes; ruptura do LCC associado com artropatias inflamatórias.
Embora o traumatismo excessivo cause uma ruptura aguda do ligamento cruzado cranial, acredita-se que a maioria das lesões do ligamento cruzado resulta de alterações degenerativas crônicas dentro dos próprios ligamentos. As variações na conformação, as deformidades de arqueamento valgos e varos do joelho, e os pequenos estresses repetidos podem resultar em uma artropatia degenerativa progressiva. Estas alterações são comumente bilaterais. A luxação patelar é um problema clínico comum, que contribui para o esforço excessivo sobre o ligamento cruzado craniano, pois o joelho não tem o apoio do mecanismo do quadríceps e o tendão patelar. Em animais obesos, estes esforços estão aumentados, e a possibilidade de alterações articulares degenerativas é maior. À medida que se desenvolvem essas alterações articulares, os ligamentos cruzados sofrem alterações em sua microestrutura e podem ficar mais suscetíveis a danos provenientes de um traumatismo pequeno. Como a ruptura do ligamento cruzado cranial resulta em alterações articulares degenerativas progressivas no interior da articulação, deve-se reparar a maioria de tais lesões. No entanto, em alguns casos crônicos de ruptura do ligamento cruzado cranial, pode ocorrer um prognóstico desfavorável após um reparo cirúrgico devido a se encontrarem presentes alterações articulares degenerativas severas. Nesses pacientes, o tratamento conservador com drogas antiinflamatórias e os aliviadores de dor somática podem proporcionar cuidados paliativos adequados. Além do mais, as artropatias intercorrentes (tais como a artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistêmico) podem tornar insuficiente o reparo do ligamento (ARNOCZKY, 1996; BOJRAB et al, 1996).
O mecanismo físico mais comum de ruptura do ligamento cruzado craniano é a súbita rotação do joelho com a articulação em 20 a 50° de flexão. Nesta posição, os ligamentos cruzados começam a girar sobre si próprios e um em relação ao outro, para a limitação da rotação interna da tíbia sobre o fêmur. Com a excessiva rotação interna da tíbia, o ligamento cruzado craniano fica firmemente torcido, estando sujeito a traumatismo pelo côndilo femoral lateral, em sua rotação contra o ligamento. Isto pode fazer com que o ligamento cruzado craniano se rompa ou sofra laceração em sua inserção. Clinicamente, este tipo de lesão pode ocorrer quando o animal faz um giro súbito com base no membro pélvico (BOJRAB et al, 1996).
2.2.2 Epidemiologia
Segundo Slatter (2007), frequentemente os cães que apresentam ruptura do LCC, encontram-se mais idosos no momento do diagnóstico e muitas vezes obesos, com problemas clínicos concomitantes.
Muzzi et al (2003) descreve a ruptura do LCC como uma afecção ortopédica comum, que acomete principalmente cães das raças de grande porte, como rottweiler, bull mastiff, chow chow e labrador.
2.3 DIAGNÓSTICO 2.3.1 Sinais Clínicos
Após a ruptura do ligamento cruzado craniano, os cães desenvolvem um processo inflamatório agudo na articulação, que resulta em dor. Nessa fase ocorre claudicação intensa, geralmente sem apoio do membro afetado. Decorridas duas a três semanas, o processo inflamatório e a dor diminuem e, devido ao espessamento e à fibrose dos tecidos periarticulares, observa-se estabilidade parcial da articulação. O cão volta a apoiar parcialmente o membro afetado, e a claudicação diminui gradativamente, durante semanas ou meses. Após este período de aparente melhora, o paciente apresenta um declínio gradual no apoio do membro, devido às alterações degenerativas ocasionadas pela instabilidade articular. O grau de claudicação exibido pelo cão pode variar em função da época em que ocorreu a ruptura do ligamento. A claudicação geralmente piora com exercícios, e os cães podem ter dificuldade para se levantar, além de transferirem o apoio de um membro para o outro, especialmente se ambos os joelhos estiverem afetados. A ruptura parcial do LCC é de difícil diagnóstico em sua fase inicial. No início os cães acometidos apresentam claudicação leve com apoio parcial do membro afetado. Entretanto, com a progressão a articulação torna-se mais instável e alterações degenerativas se desenvolvem, resultando em claudicação crônica preservando o membro afetado de apoio do peso, que não apresenta melhora e frequentemente piora (HARRARI, 1999).
O diagnóstico da ruptura do LCC baseia-se principalmente em achados clínicos. A detecção do movimento cranial anormal durante flexão e extensão, e histórico de claudicação são alguns meios. A palpação simultânea dos membros posteriores deve ser realizada inicialmente com o cão em posição ortostática, identificando qualquer anormalidade, como atrofia muscular, sensibilidade dolorosa, efusão articular e assimetria. O cão com ruptura crônica do ligamento apresenta hipotrofia do músculo quadríceps e espessamento da cápsula articular. Devem ser avaliados os movimentos de flexão e extensão da articulação femorotibiopatelar, verificando a amplitude de movimento e a presença de sensibilidade dolorosa e de crepitação. O teste de gaveta, onde é realizado o deslocamento craniocaudal da tíbia em relação ao fêmur, é de grande valor diagnóstico para a ruptura do LCC. Também pode ser utilizado o teste de compressão tibial, onde a movimentação anormal da tíbia é detectada (MUZZI et al, 2003).
Ainda segundo Muzzi et al (2003), o diagnóstico da ruptura do ligamento em cães jovens deve ser realizado de forma cuidadosa, pois o deslocamento craniocaudal da tíbia pode atingir até 4mm em articulações normais, havendo parada abrupta do movimento, diferentemente do que ocorre quando há ruptura total do ligamento. A ausência do deslocamento da tíbia em relação ao fêmur não descarta a possibilidade de ruptura do LCC. Nos casos crônicos, a fibrose dos tecidos moles periarticulares e da cápsula articular pode levar à estabilidade parcial da articulação, limitando o deslocamento da tíbia.
2.3.2 Exames de imagem
A avaliação radiográfica da articulação femorotibiopatelar é utilizada para o diagnóstico diferencial de alterações ósseas que podem levar a claudicação e dor articular. Ela tem sido obtida de forma a detectar sinais de osteoartrose e para exclusão de outros diagnósticos diferenciais, como neoplasias. As melhores projeções para avaliação do membro são médio-lateral e caudo-cranial. Em ambas as projeções, os côndilos femorais não ficam sobrepostos, sendo este item crucial para resolução cirúrgica, no que diz respeito a algumas técnicas. A projeção médio-lateral fornece a maioria das informações a respeito da articulação. Se houver derrame sinovial ocorrerá interrupção da imagem do tecido adiposo infrapatelar e distensão da cápsula articular, que é mais facilmente observada caudalmente. A aplicação do teste de compressão tibial causa subluxação cranial da tíbia em articulações com lesão de LCC, assim, radiografias obtidas com a realização do teste podem ser úteis para detecção de ruptura parcial ou completa do ligamento. O exame radiográfico nem sempre possibilita a detecção do ligamento rompido, mas permite identificar a presença do fragmento ósseo no caso de avulsão do LCC. Os achados radiográficos variam conforme o grau de cronicidade da doença (MUZZI et al, 2003; DANNY e BUTTERWORTH, 2006).
A artroscopia pode ser utilizada como auxiliar de diagnóstico da ruptura do LCC. É um exame que permite confirmar rupturas parciais antes de ser possível a visualização de alterações radiográficas. Em cães com ruptura do ligamento, a artroscopia torna-se útil para confirmação de lesão meniscal, resultando num menor tempo de recuperação. A ultra-sonografia é um método diagnóstico não-invasivo que permite a visualização dos tecidos moles intra-articulares e em alguns casos não há necessidade de sedação (MUZZI et al, 2003).
2.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Conforme Harari (1999), a ruptura do ligamento cruzado cranial resulta em alterações articulares degenerativas, por isto essas lesões devem ser reparadas. Entretanto, em alguns casos crônicos, severas alterações articulares podem indicar um prognóstico desfavorável após a reparação cirúrgica. Nestes casos, o tratamento conservador com uso de antiinflamatórios e analgésicos pode fornecer um tratamento paliativo, mas adequado. Além disso, doenças articulares, como já citadas, podem dificultar o tratamento da insuficiência ligamentar. A intervenção cirúrgica é normalmente benéfica, particularmente em cães ativos. O objetivo da cirurgia é reduzir a movimentação cranial anormal e a rotação interna da tíbia. Uma variedade de técnicas está disponível, aquelas utilizadas para o restabelecimento da estabilidade do joelho com ruptura de ligamento cruzado cranial estão classificadas como intracapsulares e extracapsulares.
As técnicas extracapsulares conferem estabilidade, pois promovem o espessamento periarticular em reposta ao procedimento cirúrgico e às suturas implantadas e, desta forma, garantem a estabilidade imediata da articulação. Além disso, são menos complicadas tecnicamente e trazem resultados semelhantes às técnicas intra-articulares mais complexas (CHIERICHETTI, 2001).
2.4.1 Técnica Cirúrgica Extra-Articular 2.4.2 Estabilização Retinacular Lateral
A sobreposição retinacular lateral é um procedimento de reparo extra-articular que estabiliza a articulação alterando os tecidos extra-articulares. Embora tal reparo altere o movimento articular normal, ele é bem tolerado nos cães que pesarem até 15Kg e proporciona uma estabilidade articular excelente (ARNOCZKY, 1996).
Nesta técnica o animal é colocado em decúbito lateral, para abordar a articulação por meio de artrotomia lateral rotineira. É feita a inspeção da mesma quanto a características patológicas adicionais, tais como ruptura dos meniscos. Então se remove os restos do ligamento rompido e irriga-se completamente a articulação com solução salina ou de Ringer-lactato. Faz-se o reparo colocando uma sutura de arrimo única de um material de sutura não-absorvível (1-0 ou 2-0) forte na face lateral da articulação. Esta sutura impede a rotação interna excessiva da tíbia no fêmur, bem como a subluxação cranial da tíbia no fêmur associada com uma insuficiência do ligamento cruzado cranial. A pele e o tecido subcutâneo são afastados caudolateralmente e a fabela lateral é localizada pela palpação. Levante o músculo bíceps femoral a partir da superfície lateral da cápsula articular para expor o músculo gastrocnêmio. O ponto é passado por trás da fabela lateral e no interior do tecido conjuntivo denso que a circunda. Direciona-se então, a sutura craniodistalmente, onde se passa a mesma no interior do terço lateral do ligamento patelar, imediatamente proximal à sua inserção na tuberosidade tibial. Reinsere-se então o material de sutura no interior desse ligamento a aproximadamente 3 mm de seu ponto de emergência e direciona-se o mesmo para sair próximo ao ponto de entrada original. Passa-se finamente a sutura no interior do tecido conjuntivo caudoventralmente à fabela lateral; coloca-se então o membro em uma posição funcional, e aperta-se a sutura. Essa sutura deve eliminar completamente o movimento de gaveta. Se ainda encontrar presente um ligeiro movimento de gaveta cranial, pode-se utilizar uma sutura de arrimo adicional, colocada paralelamente e o mais proximamente possível à primeira sutura, para eliminá-lo. Ainda assim, se existir movimento de gaveta considerável após a colocação da primeira sutura, deve-se removê-la e recolocá-la (ARNOCZKY, 1996; KNECHT, 1987; JOHNSON e HULSE, 2005; SLATTER, 2007).
Denny, Butterworth (2006) e Johnson e Hulse (2005) indicam a perfuração de um orifício na crista da tíbia, de tamanho suficiente para introduzir o olho da agulha através da crista tibial, desde medial até lateralmente e a introdução da sutura através do orifício na mesma direção. Para este procedimento uma pequena área de perióstio é elevado do aspecto medial da crista tibial. Corta-se o fio de sutura na metade para remover a agulha, obtendo dois fios de sutura para amarrar. Flexiona-se a soldra para um ângulo estável normal, segurando a tíbia caudalmente, girando-a exatamente para remover o movimento de gaveta, amarrando ou dobrando os fios de sutura. Além da sutura de estabilização, deve-se avançar o retináculo lateral cranial e distalmente por meio da colocação de uma série de suturas sobrepostas e arrimo verticais.
É importante observar que o nervo fibular passa caudalmente à fabela lateral, necessitando de cuidado apropriado ao realizar sutura nesta área. Se o ligamento patelar estiver danificado ou não puder sustentar a sutura, pode-se perfurar um orifício na face proximal da crista tibial e pode-se passar a sutura através dele. Fecha-se a artrotomia, o tecido subcutâneo e a pele de maneira rotineira (ARNOCZKY, 1996).
Segundo CHIERICHETTI et al (2001) a resposta pós-operatória promovida pela técnica extra-articular sem artrotomia exploratória mostrou-se superior, principalmente, com relação à eliminação da claudicação e à qualidade do apoio.
2.4.2.1 Cuidados pós-operatórios
Após a operação, coloca-se o membro em uma atadura acolchoada macia por duas semanas, e restringe-se a atividade do animal por um total de quatro semanas. Embora a atividade restrita durante esse período permita que os tecidos operados cicatrizem, ela também serve para limitar os estresses na perna não operada que sustenta o peso. No caso das lesões cruzadas degenerativas, não é incomum que o ligamento cruzado cranial do membro oposto se rompa, devido às forças adicionais colocadas na soldra “normal” por meio de uma andadura e de uma sustentação de peso alteradas (ARNOCZKY, 1996).
Conforme Denny e Butterworth (2006), o pós-operatório, não há necessidade do uso de bandagem e o exercício do cão deve ser restrito a caminhadas na guia e repouso em uma sala por 12 semanas. O cão deve estar tocando o solo dentro de poucos dias, apoiando razoavelmente o peso do membro em 4 a 6 semanas e, com 12 semanas, só deve permanecer claudicação leve ou nenhuma. Desse ponto em diante, o exercício deve ser aumentado de modo gradual, ainda predominantemente na guia, até que o cão readquira força muscular e confiança no membro. Na maioria dos casos, uma evolução satisfatória é aparente em 12 semanas após a cirurgia,mas, muitas vezes, são necessários de 4 a 6 meses para que se obtenha ótima função do membro.
3. CONCLUSÃO
Conforme a literatura pesquisada, a ruptura do ligamento cruzado cranial em cães apresenta dois principais fatores desencadeantes: o trauma da articulação do joelho e a degeneração da mesma região. As duas formas podem ser corrigidas com técnica cirúrgica extra-articular, especificamente com a estabilização reticular lateral, apresentando um resultado satisfatório, sob o ponto de vista de reabilitação do animal às suas atividades rotineiras, mobilidade, correção da estabilidade articular e redução da dor.
A técnica cirúrgica extra-articular mostrou-se muito eficaz para o reparo da ruptura do LCC. A resposta pós-operatória promovida sem artrotomia exploratória apresenta-se superior, principalmente com relação à eliminação da claudicação e à qualidade do apoio do membro em um menor tempo, além de tratar-se de uma técnica cirúrgica relativamente simples.
A precisão do diagnóstico clínico é de grande relevância para a detecção da disfunção do ligamento, já que a ruptura do LCC apresenta sinais clínicos semelhantes a outras patologias do joelho do cão, como luxação de patela, ruptura do ligamento colateral e artrose.
É importante salientar que os casos crônicos devem ser meticulosamente avaliados quando ao prognóstico pós-cirúrgico, pois em muitos casos o tratamento conservador com uso de medicações pode ser a melhor alternativa.
Sugere-se a realização de mais estudos relacionados à técnica cirúrgica para ruptura de ligamento cruzado cranial em cães, a fim de obter resultados expressivos, sendo de grande valia para a prática clínica do médico veterinário, visto que a literatura não se apresenta rica neste assunto.
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