Serviço de Ecocardiografia do Hospital Pró-Cardíaco e ECOR - Centro de Diagnóstico Cardiovascular
Correspondência: Fernando Morcerf - Rua Esther Scliar, 51- 22793-300 - Rio de Janeiro, RJ - E-mail: fmorcerf@cardiol.br
Recebido para publicação em 19/10/00 Aceito em 20/6/01
Objetivo - Testar a exeqüibilidade, segurança e acurá-cia do protocolo com adenosina no estudo da perfusão mio-cárdica com ecocardiograma de contraste com microbolhas. Métodos - 81 pacientes (64 homens, 60+11 anos) foram submetidos ao ecocardiograma de contraste com PESDA (soni-ficação de albumina 20%-1ml, glicose 5%-12ml e gás decafluo-robutano-8ml) para estudo da perfusão miocárdica em repouso e após injeção em bolus de adenosina (6 a 18mg) e à cinecoro-nariografia (intervalo máximo de 1 mês). As paredes do ventri-culo esquerdo foram divididas em 3 territórios perfusionais e analisados 208 dos 243 territórios. PESDA foi infundida conti-nuamente (1-2 ml/m). Foram usadas imagens em 2a harmônica e
com intermitência (1:1 com QRS do eletrocardiograma). Resultados - Coronariografia mostrou lesões significa-tivas (>75%) e não significasignifica-tivas (<75%) em 70 e 138 artérias respectivamente. A intensificação do contraste miocárdico em repouso foi observada em pelo menos um território em todos os pacientes. Após a injeção de adenosina, houve aumento do contraste (durando <10s) em 136 (99%) territórios relaciona-dos a lesões <75% e um defeito de perfusão miocárdica foi de-tectado em 68(97%) territórios relacionados a lesões ≥ 75%. Falsos resultados foram vistos em apenas 4 territórios. Não houve complicações significativas.
Conclusão - O estudo da perfusão miocárdica pela eco-cardiografia com PESDA e adenosina é método prático, se-guro e acurado na análise da reserva de fluxo coronariano. Palavras-chave: perfusão miocárdica, contraste
ecocar-diográfico (microbolhas), doença arterial coronariana.
Arq Bras Cardiol, volume 78 (nº 3), 281-9, 2002
Fernando Morcerf, Alvaro Moraes, Marcia Carrinho, Hans J. F. Dohmann
Rio de Janeiro, RJ
Estudo da Reserva de Fluxo Coronariano com uso Endovenoso
de Microbolhas (Ecocardiografia com Contraste) e Adenosina.
Apresentação de Protocolo para Aplicação Clínica em Pacientes
com Suspeita de Doença Arterial Coronariana
A identificação ecocardiográfica de contraste no miocárdio a partir de injeções em veias periféricas já é uma realidade 1-4. Microbolhas obtidas com a sonificação de
ga-ses fluorocarbonados (PESDA) 5-7, bem como outros
agen-tes de contraste 8-12 são utilizadas na prática. Na doença
ar-terial coronariana com obstruções significativas, os defei-tos de perfusão miocárdica (usualmente demonstrados nas paredes com diminuição da perfusão 13, principalmente
após o estresse farmacológico com dipiridamol 14 ou
dobu-tamina 15), podem ser úteis na identificação de isquemia
miocárdica 16, da área miocárdica em risco 17 e na
determina-ção do tamanho do infarto 16.
A diminuição significativa da reserva no fluxo coronaria-no, decorrente de obstrução coronariana importante (>75%), constitui o principal marcador de significado fisiológico da isquemia miocárdica, visto que em áreas perfundidas por arté-rias livres de obstruções, esse fluxo pode aumentar até três vezes o valor de repouso 18. Exames de estresse farmacológico,
com dipiridamol ou dobutamina, podem demonstrar a diminui-ção da reserva de fluxo coronariano, porém com mecanismos de ação relacionados primariamente a outras razões 19. Para
ambas as drogas, o aparecimento de isquemia miocárdica é o efeito final necessário para a demonstração do defeito de perfusão. Essas drogas, quando usadas nos protocolos de estudo de perfusão miocárdica com infusão venosa de microbolhas em seres humanos, não detectam o aumento no fluxo coronariano nas paredes normalmente perfundidas.
Assim, testamos a hipótese que a injeção endovenosa em bolus de adenosina, realizada durante o ecocardiograma com microbolhas produzidas pelo PESDA, pode não ape-nas demonstrar o defeito de perfusão no leito coronariano hipoperfundido, bem como identificar o aumento da perfu-são na região normal, devido à sua pronta e curta duração na diminuição da resistência coronariana. Também estabe-lecemos e testamos um protocolo para detectar a doença ar-terial coronariana em seres humanos, usando o
ecocardio-grama com microbolhas e PESDA, durante o repouso e após o estresse com adenosina.
Métodos
Foram estudados, no Hospital Pró-Cardíaco e na ECOR - Centro de Diagnóstico Cardiovascular (Rio de Ja-neiro), 81 pacientes (média de idade de 60,3±11, variando de 30 a 83 anos, sendo 64 homens e 17 mulheres), selecionados entre os 532 que realizaram o ecocardiograma com microbo-lhas produzidas pelo PESDA, para investigar os sintomas sugestivos de doença arterial coronariana, e que tiveram a cinecoronariografia realizada no máximo até um mês do tudo de perfusão (tab. I). Nenhum paciente apresentava es-tenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica. Catorze paci-entes tinham história de hipertensão arterial sistêmica e qua-tro de diabetes mellitus. Trinta e um (38,3%) pacientes apre-sentavam evidências de infarto agudo do miocárdio prévio, baseado na história clínica, na presença de ondas Q patoló-gicas no eletrocardiograma de repouso e na presença de anormalidades na contração segmentar na ventriculografia esquerda e no ecocardiograma bidimensional. As paredes do ventrículo esquerdo, relacionadas às artérias responsáveis pelo infarto prévio, foram excluídas da análise. Além dessas, quatro outras paredes, em quatro diferentes pacientes, tam-bém foram excluídas devido à baixa qualidade da imagem ecocardiográfica. Todos os pacientes permaneceram
clinica-mente estáveis no período entre o estudo de perfusão e a cinecoronariografia. Detectaram-se anormalidades na contra-ção segmentar em repouso em 55 (67,9 %) pacientes, incluin-do aqueles com infarto aguincluin-do incluin-do miocárdio prévio (tab. I).
Em nove pacientes, a cinecoronariografia foi conside-rada normal. Dos 72 pacientes com doença arterial corona-riana, 12 tinham doença em três vasos, 19 em dois vasos, 31 em um único vaso e 10 pacientes não apresentavam lesão coronariana residual após um completo procedimento de re-vascularização (cirurgia com implante da artéria torácica in-terna esquerda em um paciente, angioplastia transluminal percutânea em quatro pacientes e em associação com o im-plante de stent em cinco pacientes – tab. I).
Em cada paciente, as paredes do ventrículo esquerdo foram divididas em três territórios ou leitos coronarianos que poderiam se superpor. A parede anterior e a porção an-terior do septo interventricular foram consideradas parte do território da artéria descendente anterior. A parede ântero-lateral foi considerada pertencente ao território da descen-dente anterior ou ao território da artéria circunflexa, e as pa-redes póstero-lateral, posterior e porção posterior do septo interventricular, como território da artéria circunflexa ou da artéria coronária direita. Cada parede foi ainda dividida em três segmentos (basal, médio e apical) 20.
Portanto, esses 81 pacientes apresentaram 70 territóri-os relacionadterritóri-os à lesão coronariana limitante do fluxo (>75% de obstrução), 138 territórios relacionados às coro-nárias normais ou com lesões não limitantes do fluxo, 31 ter-ritórios relacionados a infarto do miocárdio prévio e quatro territórios não visibilizados. Em caso de obstruções arteriais seqüenciais, só foi considerada a mais importante.
O consentimento oral foi obtido para todos os pacien-tes de acordo com o protocolo de pesquisa aprovado pelo Comitê Nacional em Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde e pelo Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital Pró-Cardíaco.
PESDA foi preparado usando um método previamen-te descrito 21, modificado para usar albumina humana a 20%
no lugar da solução a 5%. Em resumo, foi misturado 1ml de albumina humana a 20% e 12ml de soro glicosado a 5% em uma seringa de 20ml, conectada à uma torneira de três vias. Outra seringa, também de 20ml, contendo 8ml de gás decafluorobutano (Flura Corporation, Rock Hill
Labora-tories, Newport, TN, USA), foi então conectada à primeira. O
conteúdo das duas seringas foi misturado e agitado por, no mínimo um minuto, sendo então o resultado submetido à sonificação eletromecânica por 80s a uma freqüência de 20KHz, com o sonificador (Heat Systems Inc, Farmingdale, NY, USA) em máxima potência. A solução resultante foi guardada em refrigerador e utilizada dentro de 24h.
Os pacientes foram orientados para restringir a inges-tão de bebidas contendo cafeína ou teofilina nas 12h que antecederam o exame. Drogas contendo dipiridamol foram interrompidas no dia anterior ao exame. Nenhuma outra me-dicação foi descontinuada.
A solução preparada do PESDA foi diluída em 80ml de soro glicosado a 5% e administrada em veia periférica em in-fusão contínua, sem o uso de bombas de inin-fusão, com o go-Tabela I - Características clínicas, ecocardiográficas e
cinecoro-nariográficas dos pacientes (os números entre parênteses representam territórios)
N 81 pacientes (243)
Idade: 30 a 83 anos 60,3±11 anos Sexo: masculino/feminino 64 / 17 Hipertensão arterial sistêmica 14
Diabetes mellitus 4
Contração segmentar anormal 55
IAM prévio 31
Sem obstrução coronariana 9 pacientes (27) Sem obstrução coronariana
após revascularização 10 pacientes (30)
CRVM 1 paciente (3)
ACTP 4 pacientes (12) ACTP + stent 5 pacientes (15) Doença de único vaso 31 pacientes (93)
IAM prévio (10)
Não visualizado (1)
Fluxo não limitante (62)
Fluxo limitante (20)
Doença de 2 vasos 19 pacientes (57)
IAM prévio (14)
Não visualizado (1)
Fluxo não limitante (19)
Fluxo limitante (23)
Doença de 3 vasos 12 pacientes (36)
IAM prévio (7)
Não visualizado (2)
Fluxo não limitante (0)
Fluxo limitante (27)
IAM- infarto agudo do miocárdio; CRVM- cirurgia de revascularização miocárdica; ACTP- angioplastia coronariana transluminal percutânea.
tejamento dependente do efeito obtido com o contraste e descrito a seguir: utilizou-se equipamento comercialmente disponível (HDI 3000, ATL, Bothell, WA, USA), com ajustes iniciais operando em segunda harmônica; imagens intermi-tentes (trigger mode): 1:1 com o QRS do eletrocardiograma, usando o pico da onda T ou a onda R, de forma a se obter a melhor imagem; mapa do ecocardiograma bidimensional = 8;
dynamic range = 60 dB; output ajustado para produzir o mechanical index (MI) = 0,7 ou 0,8; foco ajustado para o
ní-vel da valva mitral em corte quatro câmaras apical. O gotejamento inicial foi de 30 a 40 gotas/min. Após aproximadamente 1min, a velocidade de infusão foi reajus-tada para se obter o máximo de contraste (próximo ao bran-co na escala de cinza) na cavidade ventricular esquerda, sem produção de sombras pelas microbolhas. Se, no entan-to, essas microbolhas produzissem sombras no interior do ventrículo esquerdo, o gotejamento era diminuído para que a sombra ficasse no interior do átrio esquerdo, atrás da valva mitral, em corte apical quatro câmaras.
Obtenção das imagens em repouso - após o
estabele-cimento da velocidade de infusão, os controles foram ajus-tados para obter a ótima identificação do contraste nas pa-redes (fig. 1): com o mechanical index em 0,7 ou 0,8 (como inicialmente estabelecido), o ganho foi aumentado até que o contraste nas paredes fosse considerado satisfatório; a compensação automática do ganho (TGC) foi então ajusta-da para tornar homogênea, do ápice até a base do ventrículo esquerdo, a identificação do contraste nas paredes sem di-ferenças na escala de cinza, principalmente nas regiões pró-ximas; o output - power foi então diminuído passo a passo, diminuindo o mechanical index, até que todos os segmen-tos das paredes se tornassem presegmen-tos, possibilitando de-monstrar ou não a manutenção da homogeneidade do con-traste nos segmentos das paredes, sempre fazendo a compa-ração entre segmentos localizados a mesma distância do transdutor. Por exemplo, no corte quatro câmaras apical, o segmento basal da parede lateral só pode ser comparado ao segmento basal do septo interventricular; o output - power foi então aumentado até o mechanical index de 0,6 ou 0,7. Com esse ajuste, o contraste nas paredes é perfeitamente
identificado, porém há condições para que seja intensifica-do ou diminuíintensifica-do após o uso de adenosina.
Após a otimização das imagens, todos os controles do equipamento e do gotejamento do PESDA foram mantidos constantes e as imagens gravadas em vídeo tape. Uma am-pola (6mg) de adenosina (Adenocard, LIBBS Farmacêutica Ltda, São Paulo, Brasil) foi então injetada em bolus, na mes-ma via venosa, produzindo umes-ma rápida intensificação do contraste em todos, ou pelo menos em um segmento das paredes do ventrículo esquerdo. Caso não tenha sido ob-servada nenhuma resposta, duas (12mg) ou até três (18mg) ampolas foram injetadas. A adenosina inicia sua ação cerca de 20 a 60s após a injeção e age por mais 20 a 30s. Simultane-amente a esta ação, há o aparecimento de taquipnéia, que pode dificultar o exame. Os pacientes foram alertados para o fenômeno e orientados para manter a incursão respiratória, por pelo menos 5s, a partir do momento que sentiram a ne-cessidade de inspirar profundamente.
As imagens ecocardiográficas foram obtidas com transdutor específico, operando em 2MHz quando na fre-qüência nominal, e em 1,67MHz para a emissão e 3,34MHz para a recepção, quando em segunda harmônica.
Todos os pacientes foram estudados com os cortes apicais quatro câmaras e duas câmaras. Sempre que possível foram usa-dos, também, o corte transversal do eixo menor do ventrículo esquerdo no nível dos músculos papilares e um corte apical mo-dificado (encurtado), com o feixe do ultra-som entrando no ápice e saindo na região ínfero-basal do ventrículo esquerdo.
A aquisição das imagens começou logo após a otimi-zação dos controles do equipamento e do gotejamento do PESDA e imediatamente antes da injeção da adenosina, continuando até que o seu efeito no miocárdio tivesse desa-parecido. A graduação visual do contraste no miocárdio em repouso e da sua intensificação após a injeção em bolus da adenosina foi realizada por dois revisores independentes a partir das imagens do vídeo tape, em formato de loop, utili-zando-se um sistema dedicado de computação - ImageVue
DCR (Nova MicroSonics, Allendale, NJ, USA). Cada revisor
avaliou, em repouso, a distribuição e homogeneidade do con-traste em cada parede do ventrículo esquerdo e em todos os cortes ecocardiográficos utilizados. Após a injeção de adenosina, foram avaliadas a intensificação, a diminuição ou manutenção da intensidade do contraste, nessas paredes, que poderiam ocorrer durante o máximo efeito da droga.
O padrão visual normal da perfusão miocárdica em re-pouso esteve presente quando o contraste, em determinado corte ecocardiográfico, distribuiu-se de forma homogênea em todos os segmentos das paredes do ventrículo esquer-do, com a comparação sempre feita entre segmentos situa-dos a uma mesma profundidade no corte ecocardiográfico (fig. 1). Foi ainda normal a persistência dessa homogeneida-de com o homogeneida-decremento do mechanical index, até que não mais se observasse o contraste no miocárdio (fig. 2), em to-das as imagens obtito-das. Após a injeção em bolus da adeno-sina, o padrão normal da perfusão foi uma acentuada inten-sificação do contraste em todos os segmentos das paredes do ventrículo esquerdo (fig. 3).
Fig.1 - A) - Antes da preparação final há grande quantidade de microbolhas dentro do ventrículo esquerdo (VE) mas não nas paredes. A ausência de sombras dentro do VE indica que a velocidade do gotejamento da solução de microbolhas está satisfatório. B) Após os ajustes finais, o contraste nas paredes é homogêneo e intenso. L- parede lateral; S- septo interventricular.
O padrão visual da perfusão miocárdica em repouso foi considerado anormal quando o contraste se distribuiu de forma heterogênea nos segmentos das paredes do ven-trículo esquerdo (fig. 4), ou quando esta heterogeneidade pôde ser induzida ou melhor demonstrada com o decre-mento do mechanical index, situação na qual o segmento anormal iria aparecer mais escuro que o contralateral (fig. 5). Após adenosina, o padrão anormal de perfusão foi a falta de intensificação do contraste em segmentos não contrastados em repouso (fig. 6) ou, como mais freqüentemente observa-do, a diminuição no contraste em segmentos normais ou pobremente contrastados em repouso (fig. 7).
A variabilidade inter e intra-observador na análise dos padrões de perfusão descritos foi determinada pela compa-ração do percentual de concordância entre os dois observa-dores independentes em todos os pacientes.
Análise estatística - Na determinação da variabilidade
inter e intra-observador, utilizou-se a distribuição Kappa (k), com valores maiores que 0,4, 0,6 e 0,8 indicando baixa, boa e
excelente concordâncias respectivamente 22. O teste do
qui-quadrado foi usado para determinar a significância ou não da distribuição da concordância entre a obstrução coronariana Fig. 5 - Padrão heterogêneo da perfusão miocárdica em repouso, induzido pela diminui-ção gradual do mechanical index (mi). A diminuição do mi de 0,8 para 0,7 torna aparen-te a anormalidade de perfusão na região basal da parede posaparen-terior, e, a progressão da di-minuição do mi até 0,4 demonstra a anormalidade de perfusão em toda a extensão desta parede. P- parede posterior; S- septo interventricular; VE- ventrículo esquerdo.
VE
Fig. 6 - Em repouso (A) já há anormalidade de perfusão na região basal da parede posterior (seta). Após administração de adenosina (B) a região anormal torna-se mais escura e ainda observa-se a extensão da anormalidade até a região apical desta parede posterior (seta). P- parede posterior; S- septo interventricular; VE-ventrículo esquerdo.
VE
Fig. 4 - Evidente anormalidade de perfusão em repouso, antes da administração de adenosina, na região basal da parede lateral (seta). L- parede lateral; S- septo inter-ventricular; VE- ventrículo esquerdo.
VE
Fig. 2 - Persistência da homogeneidade em todas as imagens obtidas durante a dimi-nuição gradual do mechanical index (mi) até que não mais se evidencie o contraste nas paredes. VE- ventrículo esquerdo; VD- ventrículo direito; S- septo interventricular.
VE VD
Fig. 3 - Padrão normal de perfusão miocárdica: antes (A) e após (B) injeção em bolus de adenosina. O padrão normal de perfusão é a marcada intensificação do contraste observado em repouso em todos os segmentos das paredes. P- parede posterior; S-septo interventricular; VE- ventrículo esquerdo.
e o defeito de perfusão, bem como entre a ausência de obstru-ção coronariana e a perfusão normal. Foram ainda calculadas a sensibilidade, a especificidade, a acurácia global e os valo-res preditivos positivo e negativo do exame 23. O teste t de
Student para amostras pareadas foi usado para comparar as médias da freqüência cardíaca antes e após a injeção em
bolus de adenosina. Para todos os testes estatísticos um
va-lor menor que 0,05, foi considerado significante.
Resultados
A infusão endovenosa do PESDA produziu contraste miocárdico, intensificado pela injeção em bolus de adeno-sina, em, pelo menos, um segmento das paredes do ventrí-culo esquerdo, em todos os pacientes, quando visualmente estimado por dois revisores.
Para alcançar a intensificação do contraste nas pare-des, 62 (76,5%) pacientes necessitaram uma única ampola (6mg) de adenosina. Em 14 (17,3 %) pacientes, 12mg e em 5 (6.2%), 18mg foram necessários para se obter o mesmo re-sultado.
Nesses 81 pacientes, foram analisados um total de 208 territórios não associados a infartos relacionados às artérias coronárias obstruídas (tab. II e fig. 8). Foram normais ou ti-nham obstrução <75% 138 artérias coronárias (ou territóri-os), e 70 artérias (ou territórios) apresentavam obstrução severa (lesão ≥75%). Nessas 70 obstruções, havia acometi-mento do território da artéria descendente anterior em 18
pa-cientes, do território da artéria circunflexa ou da obtusa mar-ginal em 33 e do território da artéria coronária direita em 19. O padrão visual de perfusão normal em repouso e após a injeção em bolus de adenosina foi observado em 136 dos 138 territórios (98,6%) perfundidos por artéria coronária normal ou com obstrução <75%. Nos outros dois territóri-os, o padrão da perfusão foi considerado anormal (falso positivo).
Nos 70 territórios perfundidos por artérias com obs-trução total ou >75%, comparados aos segmentos com per-fusão normal, a observação da diminuição na intensificação do contraste em repouso, em pelo menos um segmento, foi notada (por consenso dos dois revisores) em 52 (74,3%) territórios, nos quais a injeção em bolus de adenosina au-mentou a área de anormalidade em 20 (38,5%), não a modifi-cando nos restantes 32 (61,5%) territórios. Em 16 (22,9%) territórios com perfusão normal em repouso, a anormalidade só foi demonstrada após a injeção de adenosina. Em apenas dois territórios, foi observado o padrão normal de perfusão em repouso e após adenosina (falso negativo).
A sensibilidade foi 97,1% (68 de 70 territórios relaciona-dos com artérias com obstruções limitantes de fluxo); a especificidade foi 98,6% (136 de 138 territórios relacionados com artérias normais ou com obstruções não limitantes de fluxo), e a acurácia global foi 98,1% (204 de 208 territórios ana-lisados). Os valores preditivos positivo e negativo foram res-pectivamente 97,1% e 98,6%. O odds ratio para um teste anor-mal foi 0,694 e para um teste noranor-mal foi 0,34 (p<0,001).
A concordância entre ausência ou presença de obs-trução coronariana e perfusão normal ou anormal, pelo tes-te do quiquadrado, foi estatisticamentes-te significantes-te (χ2=
186, 21, p<0,001), com apenas quatro casos de discordância (dois em territórios normais e dois em territórios anormais). As concordâncias intra e inter-observador foram excelen-tes, com k=0,94 e k=0,91, respectivamente.
A adenosina não produziu, nas doses utilizadas, anor-Fig. 7 – Perfusão homogênea (normal) em repouso (A). Após administração de
adenosina (B) fica evidente a anormalidade de perfusão (área escura) no ápice e na re-gião apical de septo interventricular. S- septo interventricular; Lat- parede lateral; VE- ventrículo esquerdo.
Fig. 8 - Distribuição dos padrões de perfusão miocárdica em análise de território por território. DA- artéria descendente anterior; Cx- artéria circunflexa; CD- artéria coronária direita.
VE
Tabela II - Distribuição dos territórios analisados e excluídos Analisados = 208 Excluídos = 35
DA = 67 Cx = 78 CD = 59 DA = 12 Cx = 2 CD = 21 N L AN N L AN N L AN nv fib nv fib nv fib
50 17 45 33 41 18 4 8 0 2 0 21
1FN@1FP& - 1FP& 1FN@ - - - - - -
-DA- artéria descendente anterior; Cx- artéria circunflexa; CD- artéria coronária direita; NL- perfusão normal; AN- perfusão anormal; nv- não visualizado; fib- fibrose; FN- falso negativo; FP- falso positivo; @- relacionado ao
malidades na contração segmentar em nenhum paciente. Por outro lado, induziu leve, porém significativo, aumento na freqüência cardíaca (71±8 para 84±14bpm, p<0,001). Em três pacientes, nos quais foi injetado 12mg (em dois) ou 18mg (em um) de adenosina, foi observado um boqueio atrioventricular de 3o grau assintomático e transitório (8 a
10s). Sensação de calor facial, desconforto torácico e cefaléia foram relatados em 10 (12%), três (3,7%) e quatro (4,9%) pacientes, respectivamente. Todos os pacientes de-senvolveram taquipnéia e os sintomas duraram menos que 30s, não necessitando tratamento, bem como não impedin-do novas injeções de adenosina, quanimpedin-do necessárias.
Discussão
Este estudo demonstra que a ecocardiografia com contraste miocárdico, utilizando a infusão contínua do PESDA e a injeção em bolus de adenosina, pode analisar a reserva de fluxo coronariano e, portanto, ser usada para identificar a doença arterial coronariana, pois os locais de anormalidades de perfusão correlacionam-se com os terri-tórios relacionados às artérias obstruídas.
A severidade de uma obstrução coronariana, avaliada pela cinecoronariografia, é usualmente expressa em porcen-tagem de estenose em relação ao diâmetro. Este método tem limitações por não levar em consideração outras caracterís-ticas da lesão, tais como comprimento, forma e excentricida-de, que sabidamente podem afetar a resistência ao fluxo coronariano. Também é conhecida a fraca correlação entre a avaliação cinecoronariográfica do grau de obstrução e os achados de necropsia 24-26. Há, ainda, uma grande variação
intra e inter-observador 27-29, bem como uma limitada
capaci-dade de observadores em predizer o significado hemodinâ-mico de uma estenose coronariana 30,31. A
cinecoronariogra-fia quantitativa melhorou a avaliação do grau de estenose coronariana 32 mas, mesmo assim, ainda há limitações 33,34.
Além do mais, a demonstração da estenose e de seu grau não descreve o nível do defeito de perfusão, nem a área mio-cárdica envolvida.
A análise da reserva de fluxo coronariano deve ser usada para avaliar as conseqüências hemodinâmicas da es-tenose da artéria coronária 35-37. Tem sido proposto a
utiliza-ção da medida da reserva de fluxo coronariano, durante a ci-necoronariografia quantitativa, para avaliar todos os fatores anatômicos que influenciam a severidade da estenose arte-rial 38,39. Há relato também 40 de uma boa correlação entre a
re-serva de fluxo coronariano analisado por Doppler intraco-ronariano e a estenose arterial detectada na cinecoronario-grafia quantitativa. A ecocardiocinecoronario-grafia com contraste mio-cárdico também tem sido proposta para avaliar o significado fisiológico das lesões coronarianas durante a indução far-macológica de vasodilatação 41-45.
Adenosina é um potente vasodilatador coronariano. A injeção venosa periférica deste agente aumenta em três a quatro vezes o fluxo coronariano devido à queda da resis-tência coronariana 46, com aumento da vascularização
miocárdica e volume sangüíneo miocárdico. Na doença
arte-rial coronariana com obstrução de único vaso, uma injeção de adenosina deverá aumentar o fluxo nos territórios nor-malmente perfundidos, onde a resistência irá diminuir. Nas áreas perfundidas pela artéria com obstrução limitante de fluxo, os vasos de resistência estão dilatados ao máximo e não haverá mudanças ou poderá haver redução no fluxo em decorrência do fenômeno de roubo 47-49.
A variação na intensidade do contraste reflete mudanças no volume sangüíneo miocárdico 50. Assim, é esperado que
ocorra aumento da intensidade do contraste na ausência de estenose das artérias coronárias. Em nossos pacientes, este fato foi observado em 136 dos 138 territórios perfundidos por coronárias normais ou com obstruções não significativas. En-tretanto, em casos de estenose significativa da artéria coronária, a reserva de fluxo coronariano está diminuída e a resposta à injeção da adenosina (vasodilatação e recrutamento capilar) não será observada, fazendo com que o aumento nor-mal do volume sangüíneo miocárdico não se manifeste 50.
As-sim, não haverá, nesses territórios, o mesmo aumento da inten-sidade do contraste observado nos territórios normais. Isto ocorreu em 68 dos 70 territórios perfundidos por artérias coronárias com obstruções significativas. Em nosso estudo, a utilização destes padrões de perfusão apresentou uma acurácia global de 98,1%, com altos valores preditivos positivo e nega-tivo (97,1% e 98,6%, respectivamente).
Apesar das modificações na distribuição do fluxo co-ronariano, a injeção de adenosina não induz necessariamen-te isquemia miocárdica, mesmo quando provoca anormali-dades no volume sangüíneo miocárdico e torna heterogê-nea a intensificação do contraste miocárdico nos segmen-tos anormais 51.
A injeção em bolus de adenosina provocou intensa diferença (facilmente identificada do ponto de vista de ava-liação visual) entre o menor contraste miocárdico observa-do no território supriobserva-do por vaso com estenose crítica e a in-tensificação do contraste visto no território suprido por vaso normal ou com obstrução não crítica. Este dado está de acordo com o fato conhecido de que a reserva do fluxo coronariano encontra-se diminuída no leito coronariano re-lacionado à uma obstrução crítica, quando comparada ao leito coronariano com perfusão normal.
Se, em determinado território, a intensidade do con-traste demonstrada em repouso não aumenta após adenosi-na ou diminui, como é mais freqüentemente notada, pode-se inferir que aquele território é suprido por artéria com este-nose crítica. Esta observação está em concordância com os dados de Lang e cols. 52,que demonstraram que o aumento
na intensidade do contraste é maior nos territórios relacio-nados a obstruções arteriais que foram submetidas a angio-plastias do que em territórios relacionados a artérias nor-mais, devido à hiperemia subseqüente.
Técnicas que utilizam estresse farmacológico são am-plamente empregadas para o diagnóstico da doença arterial coronariana 53-58. Dipiridamol é uma das drogas mais utilizadas
para provocar isquemia miocárdica com anormalidades de contração segmentar à ecocardiografia bidimensional 58, com
201. Com este fármaco, que tem tempo de ação relativamente longo, têm sido relatados episódios de severa isquemia, de infarto do miocárdio e até morte, embora raramente 58-60.
A vasodilatação coronariana produzida pelo dipirida-mol é decorrente da sua ação no bloqueio do uptake celu-lar da adenosina, o que resulta no aumento da adenosina endógena, potencializando seu efeito vasodilatador 61,62.
Adenosina endovenosa, com meia-vida muito curta (<20s), tem sido utilizada como uma alternativa ao dipiridamol como potente vasodilatador coronariano. Os protocolos, que a utilizam para testes de estresse farmacológico, usam infusão contínua em dose de 0,14mg/kg/min 63-65. Os efeitos
colaterais observados são de curta duração, mas muito mais freqüentes e menos tolerados do que o uso do dipiridamol 64,
impedindo a obtenção de teste máximo em cerca de 25% dos pacientes 65. Esta alta proporção de estudos
sub-máxi-mos diminui a sensibilidade do teste da ecocardiografia com adenosina, quando o objetivo é provocar isquemia com o aparecimento de alteração da contração segmentar. Entre-tanto, como neste protocolo a adenosina é administrada por via endovenosa em bolus e, consequentemente, com um tempo de ação muito curto, o estresse não provoca desbalan-ço na oferta e consumo de oxigênio do miocárdio por tempo suficiente para que induza anormalidades de contração seg-mentar. O que ocorre é um mismatch regional na perfusão miocárdica, tornando-a heterogênea, quando uma região é dependente de uma artéria coronária com estenose crítica.
Vários estudos clínicos determinaram a sensibilidade e especificidade da perfusão miocárdica durante a infusão de adenosina, usando a cintilografia com thalium 201 66-69 ou
a alteração da contração segmentar das paredes do ventrí-culo esquerdo com a ecocardiografia 63,70. Três estudos
compararam a sensibilidade e especificidade da infusão da adenosina com a do dipiridamol para obtenção de imagens de perfusão miocárdica 38,70,71. Em todos esses estudos, a
adenosina foi administrada como infusão endovenosa e não foi observado aumento na intensidade do contraste miocárdico em territórios relacionados às artérias normais. Até onde vai nosso conhecimento, podemos afirmar que este é o primeiro relato a demonstrar o efeito da adenosina sobre a reserva de fluxo coronariano, quando administrada por via endovenosa e em bolus, durante estudos de con-traste miocárdico com a ecocardiografia.
A injeção em bolus de adenosina provocou bloqueio atrioventricular total transitório (menos de 10s de duração) e assintomático em três dos 81 pacientes deste estudo. En-tretanto, bloqueios atrioventriculares sem seqüelas 72,73 e
uma alta incidência de outros efeitos colaterais 74,75 têm sido
descritos também durante a infusão de adenosina. Dor torá-cica, cefaléia, rubor facial e dispnéia podem ocorrer com mais freqüência com adenosina do que dipiridamol 76, porém,
es-ses efeitos foram descritos durante a infusão de adenosina.
Após a injeção em bolus de adenosina, esses efeitos foram bastante discretos e fugazes, desaparecendo por completo em 20 a 30s, ao contrario do que ocorre com dipiridamol que são mais duradouros e podem requerer a administração en-dovenosa de antídoto (aminofilina).
Os resultados deste estudo podem ter sido influencia-dos por algumas limitações metodológicas.
Comparamos os resultados da perfusão miocárdica pela ecocardiografia com microbolhas com os resultados da cinecoronariografia em termos de presença ou ausência de intensificação do contraste miocárdico e obstrução arterial coronariana crítica (>75%) ou não crítica (<75%), não levan-do em consideração um espectro contínuo de severidade da obstrução.
Está demonstrado que a diminuição da capacidade de vasodilatação arterial e da reserva de fluxo coronariano é mais acentuada com o aumento da severidade da estenose 77,78. Estudo prévio 79 inferiu que a estimativa
rela-tiva, mais do que a absoluta, da reserva de perfusão miocárdica, seria um indicador com implicação fisiológica mais sensível do que a severidade cinecoronariográfica da estenose arterial.
Fatores anatômicos das lesões coronarianas, tais co-mo a forma ou excentricidade das obstruções e a presença de estenoses em série, que podem afetar a resistência ao flu-xo coronariano, não foram levados em consideração.
Outra limitação foi a utilização de estimativa qualitativa da reserva de fluxo coronariano e não de avaliação quantita-tiva. Entretanto, avaliações quantitativas têm também im-portantes restrições 80.
Finalmente, a elevada acurácia global com valores pre-ditivos positivo e negativo muito altos, são, pelo menos em parte, devida à alta incidência de doença arterial coronariana em nossos pacientes. Os valores calculados para o odds
ratio (teste normal = 0,34 e teste anormal = 0,694) confirmam
esta observação.
Resumindo, em pacientes com doença arterial corona-riana, a avaliação qualitativa não invasiva da reserva de flu-xo coronariano com a perfusão miocárdica pela ecocardio-grafia com microbolhas, antes e após a injeção em bolus de adenosina, é um método seguro e intimamente relacionado à presença de obstruções críticas das artérias coronárias de-tectadas à cinecoronariografia. Esta informação poderá for-necer uma melhor definição da importância funcional de uma lesão coronariana já conhecida. Adicionalmente, este método poderá ser de utilidade clínica na detecção de isque-mia silenciosa, na monitorização de progressão ou regres-são de obstruções coronarianas e, ainda, para a avaliação de procedimentos de revascularização. O rápido início de ação e de eliminação da adenosina pode reduzir o tempo neces-sário para a execução do exame, bem como diminuir a dura-ção de qualquer efeito colateral que possa surgir.
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