UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
Poliana Ceolin Mendes
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS PERMANENTES SUPERIORES: fechar ou recuperar os espaços?
Governador Valadares 2008
POLIANA CEOLIN MENDES
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS PERMANENTES SUPERIORES: fechar ou recuperar os espaços?
Monografia apresentada a Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Marigo
Governador Valadares 2008
POLIANA CEOLIN MENDES
AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS PERMANENTES SUPERIORES: fechar ou recuperar os espaços?
Monografia apresentada a Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia.
Governador Valadares, 04 de dezembro de 2008.
Banca Examinadora
__________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Marigo
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. Wagner Quaresma Damázio
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________ Prof. Walter Luis Alves Corrêa
Universidade Vale do Rio Doce
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, aos meus pais, meu tio Vanderlei e a todos os familiares que estiveram presentes ao longo dessa etapa;
Ao prof. Dr. Marcelo Marigo pela disponibilidade em me orientar contribuindo com este trabalho.
RESUMO
A agenesia de incisivos laterais superiores é uma anomalia relativamente comum, e pode gerar problemas de oclusão e um desconforto estético para o paciente. As duas principais opções de tratamento consistem na recuperação dos espaços e posterior reposição protética ou implantes, ou no fechamento ortodôntico dos espaços com a mesialização dos caninos substituindo os incisivos laterais superiores ausentes. Foi levantada a literatura acerca das duas principais opções de tratamento para pacientes com ausência de incisivo lateral superior, elucidando sua etiologia, incidência e a relação da agenesia de incisivo lateral superior com as más oclusões. A hereditariedade, os fatores ambientais e a evolução da espécie humana são os principais fatores envolvidos na etiologia da agenesia. Quanto à incidência, os autores discordam em relação ao dente mais freqüentemente ausente, com exceção dos terceiros molares. O fechamento ortodôntico dos espaços está indicado nos casos de má oclusão Classe I com deficiência de espaço no arco inferior, que necessite de extrações, finalizando o caso em Classe I e má oclusão Classe I e Classe II com a mesialização do segmento posterior, estabelecendo ou mantendo uma relação de Classe II. No outro extremo, a abertura dos espaços está indicada em casos de má oclusão Classe I e Classe III sem deficiência de espaço, ou mesmo excesso de espaço. Fatores relacionados a maloclusão, perfil, idade, cor e forma dos caninos e comprimento do lábio superior, também devem ser analisados. Desta forma, o plano de tratamento para pacientes com ausência de incisivo lateral superior deve ser estabelecido avaliando cada caso individualmente e analisando minuciosamente todos os elementos de diagnóstico. Uma prévia montagem em modelo de gesso (setup), simulando a correção, é de grande valia no planejamento do tratamento.
Palavras-chave: Agenesia de incisivos laterais superiores, fechamento dos espaços, recuperação dos espaços.
ABSTRACT
The agenesis of upper lateral incisors is a relatively common anomaly and can creates problems of occlusion and an aesthetic discomfort to the patient. The two main options of the treatment are the space reopening and posterior prosthesis replacement or implants or on the orthodontic closure of spaces with the mesialization of canines replacing the missing upper lateral incisors. Was raised to literature about the two main treatment option for patients with absence of upper lateral incisor focusing its etiology, incidence and relationship of agenesis upper lateral incisors with malocclusion. The heredity, environmental factors and the evolution of the human species are the main factors involved in the etiology of agenesis. Regarding the incidence, the investigators disagreement as to the more often missing tooth, excluding third molars. The orthodontic closure of the spaces are indicated in the cases of malocclusion class I and malocclusion class II with a mesialization of posterior segment, establishing or maintaining a relationship of class II. On the other extreme, the opening of the spaces are indicated on cases of class I and class III without deficiency of space, or even excess of space. Factors related to malocclusion, profile, age, color and shape of the canines and length of the upper lip, should also be analyzed. This way, the plan of treatment for patients with absence of upper lateral incisor should be established evaluation each case individually and analyzed detailed all elements of diagnosis. A previous setup, in plaster models, simulating the correction, it of great value on the planning of the treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 07
2 REVISÃO DE LITERATURA... 09
2.1 Etiologia... 09
2.2 Incidência... 14
2.3 Relação da agenesia de incisivo lateral superior com as más oclusões... 20
2.4 Fechamento x recuperação dos espaços... 22
3 DISCUSSÃO... 36
4 CONCLUSÃO... 45
1 INTRODUÇÃO
Agenesia significa em grego, ausência de geração (LANGLADE, 1993). A ausência congênita de um ou mais dentes é a mais comum anomalia de desenvolvimento dentário no homem (STAMATIOU e SYMONS, 1991). Diversos termos têm sido propostos para descrever a ausência congênita de dentes. A anodontia refere-se à ausência de dentes. Existem duas classes de anodontia: a anodontia total e a anodontia parcial. A anodontia total expressa a ausência de todos os germes dentários, de ambos os arcos, maxilar e mandibular, e a anodontia parcial expressa a ausência congênita de um ou mais germes dentários. A anodontia parcial também pode ser denominada de hipodontia e oligodontia. Hipodontia é a ausência de um ou de poucos dentes e oligodontia significa a ausência congênita de um grande número de dentes (DIXON e STEWART, 1976). O termo aplasia também é usado por Horowitz (1966) e significa a interrupção no desenvolvimento de uma estrutura ou órgão.
No que se refere à etiologia das agenesias, o fator mais mencionado por diversos autores é a hereditariedade (LANGLADE, 1993), mas os fatores ambientais (NEVILLE et al., 1998) e a evolução (GRABER, 1978), também podem ser responsáveis pelas agenesias.
Os autores não são unânimes em relação ao dente mais freqüentemente ausente, excluindo o terceiro molar. Muller et al. (1970); Asher e Lewis (1986); Dermaut, Goeffers e De Smit (1986); Moreira e Araújo (2000); Ferreira (2002), entre outros, afirmaram que o dente mais freqüentemente ausente, após o terceiro molar é o incisivo lateral superior, seguido pelo segundo pré-molar inferior. Por outro lado, outros autores como Horowitz (1966); Thompson e Popovich (1974); Araújo (1982); Langlade (1993), entre outros, afirmaram que o segundo pré-molar inferior, é o dente mais freqüentemente ausente, seguido pelo incisivo lateral superior.
Desta forma, a freqüência das agenesias varia muito em porcentagem e, provavelmente é influenciada pela amostragem ou metodologia utilizada (LANGLADE, 1993).
A grande maioria dos pacientes com ausência de incisivos laterais superiores procuram o ortodontista por causa da não aceitação estética e social da maloclusão, que normalmente resulta quando os dentes estão ausentes (WOODWORTH, SINCLAIR e ALEXANDER, 1985). Assim, a agenesia de incisivo lateral superior é um fenômeno que aparece com certa freqüência nos consultórios ortodônticos, sendo necessário entender as opções de tratamento viáveis para cada caso, estabelecendo um plano de tratamento individualizado e que possa atender as expectativas do paciente.
As duas principais alternativas de tratamento para pacientes com ausência de incisivos laterais superiores incluem: o fechamento ortodôntico dos espaços, com os caninos substituindo os incisivos laterais ausentes e a reabertura dos espaços, para posterior reposição protética ou com implantes (MILLAR e TAYLOR, 1995; FURQUIM, SUGUINO e SÁBIO, 1997; SABRI, 1999; ROBERTSSON e MOHLIN, 2000; ROSA e ZACHRISSON, 2002; KOKICH, 2002).
O objetivo desta revisão de literatura é abordar as duas principais opções de tratamento para pacientes com ausência de incisivo lateral superior, enfocando também sua etiologia, incidência, relação da agenesia de incisivo lateral superior com as más oclusões e o fechamento dos espaços X recuperação dos espaços.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Tentando facilitar o entendimento do assunto abordado, dividiu-se esse capítulo em quatro subitens: etiologia, incidência, relação da agenesia de incisivo lateral superior com as más oclusões e fechamento dos espaços X recuperação dos espaços.
2.1 Etiologia
Montagu (1940) defendeu a hipótese das anomalias dos incisivos laterais superiores estarem ligadas a um desenvolvimento anormal durante a fusão dos ossos maxilares e pré-maxilares. O autor ressaltou que as possibilidades de ocorrerem anomalias nos incisivos laterais superiores são devido a dois defeitos distintos durante o desenvolvimento, relacionados aos “genes dentários” e aos “genes maxilares” que conduzem a fusão anormal dos ossos maxilares e pré-maxilares.
Brekhus et al. (1944), relataram que muitas teorias têm sido propostas para explicar as ausências congênitas dos dentes e, alguns autores a classificam como uma expressão da tendência evolutiva do homem, enquanto outros sugerem que a hereditariedade seja o fator causal.
Horowitz (1966) ressaltou que as possíveis causas da aplasia são: influências locais nos maxilares, como inflamações agudas, crônicas ou piogênicas, que podem destruir o germe dentário; doenças sistêmicas ou somáticas, como sífilis, raquitismo, tuberculose, injúrias ao nascimento, defeitos mentais, distúrbios nutricionais da mãe; distúrbios endócrinos e trofoneurótico, como fissura palatina, micrognatia ou macrognatia, disfunções glandulares; displasia ectodérmica hereditária; aplasia dental hereditária e radiação X. Ainda relatou a teoria filogênese ou teoria evolucionária, na qual, muitos investigadores acreditam que a
oligodontia é uma expressão de mudanças evolutivas na dentição e que o homem no futuro não terá nem terceiros molares nem incisivos laterais superiores.
Baum e Cohen (1971), em um estudo experimental, avaliaram a relação entre o tamanho dos dentes e a agenesia em uma amostra de indivíduos fisicamente e mentalmente normais, com idade de 6 a 24 anos. Os autores encontraram que existe uma relação direta entre a agenesia e a diminuição do tamanho dos dentes, especialmente na distância mésio-distal. Enquanto autores anteriores haviam achado que os caninos são geneticamente estáveis, eles encontraram uma quantidade significante de variação no seu tamanho, tanto no sentido mésio-distal quanto vestíbulo-lingual e que os fatores que controlam a agenesia do terceiro molar e a agenesia de outros dentes parecem ser o mesmo.
Segundo Graber (1978), vários fatores podem estar ligados a etiologia das agenesias tais como, traumas, infecções no desenvolvimento do germe dentário, excesso de irradiação, disfunções glandulares, condições sistêmicas como raquitismo ou sífilis, rubéola durante a gestação e severos distúrbios intra-uterinos. Entretanto, os fatores mais prováveis são a evolução em geral e a hereditariedade em particular. A ausência congênita de dentes é provavelmente um fenômeno hereditário mais freqüentemente passado a cada geração por um padrão autossômico dominante com penetrância incompleta e expressividade variável. A correlação entre a hipodontia e o grande número de síndromes sistêmicas conduz a hipótese de que esta freqüente anomalia dental pode em alguns casos ser uma forma de displasia ectodérmica sistêmica.
Markovics (1982), encontrou em seu trabalho, uma taxa significantemente maior de hipodontia em pares de gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigótico, sugerindo um alto componente genético.
Araújo (1982), descreveu que os fatores etiológicos das agenesias incluem a hereditariedade, displasia ectodérmica, inflamações localizadas e redução filogenética.
Afirmou ainda, que na idade de 4 anos e meio a 5 anos é possível através de uma análise radiográfica, identificar a presença de todos os germes dos dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares. A existência de um trabeculado ósseo no local do germe dentário, evidencia a agenesia.
Woodworth, Sinclair e Alexander (1985), relataram que a etiologia das agenesias dos incisivos laterais superiores, pode ser apenas uma manifestação de uma anomalia craniofacial complexa e multifatorial, e sugere duas teorias. A primeira é que a ausência de incisivos laterais superiores pode ser uma expressão de uma tendência evolucionária de seleção moderada conduzindo a uma simplificação da dentição humana através de uma redução no número dentário. A segunda defende que um distúrbio na fusão dos processos faciais embrionários poderia resultar na expressão incompleta de uma fissura primária a qual se manifesta como ausência dos incisivos laterais superiores.
De acordo com Dermaut, Goeffers e De Smit (1986), numerosos trabalhos presentes na literatura relataram que a causa da hipodontia pode estar ligada a fatores ambientais, como: irradiação, tumores, rubéola e talidomida e a fatores dominantes genéticos ou a uma combinação de ambos.
Asher e Lewis (1986), ressaltaram que incisivos laterais ausentes congenitamente, são freqüentemente encontrados em pacientes com fissura de lábio e palato.
Miller, McLendon e Hines (1987), relataram que a hipodontia ou a ausência de um ou alguns dentes surge de um distúrbio precoce nos processos de formação dos dentes durante a iniciação ou proliferação do germe dentário.
Segundo Argyropoulos e Payne (1988), um distúrbio de desenvolvimento no processo de fusão embrionária na área do processo nasal mediano, similar ao visto em fissurados, tem sido sugerido como a causa da ausência congênita bilateral dos incisivos laterais superiores.
Stamatiou e Symons (1991), ressaltaram que embora a penetrância variável da expressão genética possa ser a causa da agenesia unilateral associada a incisivos conóides, em alguns casos, diferentes tipos de hipodontia possivelmente resultam de influências epigenéticas diferentes. Crianças com fissura na maxila apresentam uma maior incidência de dentes ausentes congenitamente, do que crianças normais. Sendo a hipodontia do incisivo lateral mais comum na maxila, este local pode ser classificado como um sítio frágil durante a formação da dentição permanente. A junção embriológica da pré-maxila no segmento superior lateral pode causar distúrbios significantes no desenvolvimento do órgão dentário, podendo explicar a ausência do incisivo lateral neste local.
Para Moyers e Riolo (1991), a ausência de dentes ocorre porque os germes dentários não se desenvolveram suficientemente para permitir a diferenciação dos tecidos dentais. Relataram que as principais causas da ausência congênita de dentes são: hereditariedade, displasia congênita, inflamações localizadas ou infecções, condições sistêmicas como raquitismo, sífilis e severos distúrbios intra-uterinos e expressões de mudanças evolutivas na dentição.
Biggerstaff (1992), relatou que a base biológica para a ausência de dentes permanentes é parcialmente explicada pela falha da proliferação lingual ou distal nas células do botão dental da lâmina dentária. As bases genéticas ou moleculares para a proliferação celular e\ou falhas na diferenciação permanecem sem solução.
De acordo com Langlade (1993), a maioria dos autores cita como fator etiológico das agenesias a hereditariedade, entretanto outros afirmam que as doenças virais como rubéola ou certos distúrbios constitucionais endócrinos como displasia ectodérmica hereditária de Christ, Touraine e a disostose cleidocraniana hereditária de Pierre-Marie Sainton, são fatores que podem gerar essa condição.
De acordo com Peck, Peck e Kataja (1996), estudos indicaram uma taxa de prevalência significantemente elevada para ocorrência de agenesias dentárias em associação com a transposição entre canino superior e primeiro pré-molar e com o deslocamento palatino do canino, apresentando um determinante genético.
Segundo Furquim, Suguino e Sábio (1997), a etiologia das agenesias podem estar relacionadas a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos, hereditários ou filogenéticos. Sua patogenia está relacionada com um distúrbio no processo de formação e desenvolvimento da lâmina dentária e dos germes dentários. Devido a sua origem ectodérmica, a alteração na lâmina dentária presente na displasia ectodérmica, resulta em anodontia parcial ou total.
Neville et al. (1998), afirmaram que o controle genético parece exercer uma forte influência no desenvolvimento dos dentes. Numerosas síndromes hereditárias estão associadas a hipodontia. A hipodontia correlaciona-se com a ausência de uma lâmina dentária apropriada. A perda do broto dentário parece estar geneticamente controlada, mas pode sofrer influência do ambiente. Fatores ambientais como trauma, infecção, radiação, medicamentos quimioterápicos, distúrbios endócrinos, e distúrbios intra-uterinos graves têm sido associados à falta de dentes. Ainda relataram que a hipodontia está intimamente associada com a microdontia.
Baccetti (1998), em um estudo avaliando a associação da rotação dental com a aplasia dental, relatou a existência de um componente genético na etiologia das más posições e das aplasias. Ressaltou ainda, que a expressão da rotação dos incisivos laterais superiores está significativamente associada com a agenesia de pré-molares e que, inversamente, a rotação dos pré-molares está significantemente associada com a ausência congênita dos incisivos laterais superiores. Alterações significativas também foram encontradas entre aplasia unilateral de incisivo lateral superior e a rotação do incisivo lateral no lado oposto do arco.
Ainda no mesmo ano, Chu, Cheung e Smales, ressaltaram que diversos modelos histológicos têm sido propostos para explicar como a hipodontia ocorre, eles incluem a obstrução física ou rompimento da lâmina dental, limitação de espaço, anormalidades funcionais do epitélio dental e falha da iniciação do mesênquima subjacente. Crianças com fissura palatina apresentam alta incidência de agenesia dos incisivos laterais e acredita-se que a junção embrionária da pré-maxila e dos seguimentos maxilares laterais, bem como o desenvolvimento dos botões dentais nesta região, podem ser facilmente afetados por fatores genéticos e ambientais. O controle genético da hipodontia e dos vários tipos de herança têm sido sugerido pelos pesquisadores que investigam famílias afetadas e gêmeos. Dentes conóides ou incisivos laterais microdônticos e agenesia também têm um relacionamento genético. Fatores ambientais como: rubéola, escarlatina, sífilis, distúrbios nutricionais e terapias com drogas e irradiação, também têm sido associadas a anomalias em número dentário e tamanho.
Vastardis (2000), em sua revisão da literatura, ressaltou que as agenesias dentárias podem ser manifestadas como um achado isolado ou como parte de uma síndrome, sendo que as formas isoladas podem ser esporádicas ou familiares. As agenesias familiares podem ser o resultado de um simples defeito de um gene dominante, recessivo ou ligado ao cromossoma X. Estudos revelaram que as agenesias de incisivos laterais superiores apresentam um padrão de transmissão predominantemente autossômico dominante.
2.2 Incidência
No ano de 1966, Horowitz, em um estudo sobre aplasia e má oclusão, avaliou 1000 casos com má oclusão, e encontrou 65 casos de aplasia (6.5%), 16 casos com dentes supranumerários (1.6%) e 8 casos de incisivos conoídes (0.8%). A freqüência de aplasia, em
relação ao dente mais afetado, foi a seguinte: 1) segundo pré-molar inferior (34.28%); 2) segundo pré-molar superior (21.75%); e 3) incisivo lateral superior (17.14%). Os terceiros molares não foram incluídos neste estudo. Em relação ao dimorfismo sexual, a aplasia foi achada em 37 indivíduos do gênero feminino e 28 indivíduos do gênero masculino e incisivos conoídes foram encontrados em 6 indivíduos do gênero masculino e 2 do gênero feminino.
Muller et al. (1970), em um estudo longitudinal, examinaram 14.940 crianças, com idade entre 11 a 15 anos e encontraram 521 crianças com ausência congênita de dentes permanentes. Os terceiros molares e crianças com fissura de lábio ou palato não foram incluídos nesta pesquisa. As meninas apresentaram uma maior incidência de dentes ausentes congenitamente do que os meninos. Os incisivos laterais superiores permanentes foram os dentes mais freqüentemente ausentes (47%), seguidos pelos segundos pré-molares inferiores (35.5%), segundos pré-molares superiores (20%) e pelos incisivos centrais inferiores (6.7%). A maxila apresentou uma incidência maior de dentes ausentes do que a mandíbula e não houve diferença entre os lados direito e esquerdo em ambos os maxilares. A ausência bilateral simétrica foi predominante entre as diferentes combinações de ausências dentárias. Em indivíduos com um ou dois dentes ausentes, o incisivo lateral superior foi o mais freqüente e em indivíduos com mais de dois dentes ausentes, o segundo pré-molar inferior foi o mais freqüentemente ausente.
Thompson e Popovich (1974), avaliaram 1.191 crianças (615 meninos e 576 meninas), com média de idade de 6 a 12 anos, e acharam 88 (7.4%) crianças com ausência congênita de dentes. O dente ausente mais comumente encontrado foi o segundo pré-molar inferior (34.5%), seguido pelo incisivo lateral superior (23.2%) e segundo pré-molar superior (16.2%). Os terceiros molares não foram incluídos neste trabalho. No sexo masculino, foi notada que a ausência de um dente era mais freqüente (78.4%) quando comparada ao sexo feminino
(51.0%). Quando dois ou mais dentes estavam ausentes foi observada uma maior freqüência no sexo feminino (49.0%) do que no masculino (21.6%).
Senty (1976), ressaltou que dos 56 casos com ausência de incisivos laterais superiores, avaliados no seu estudo, 16 eram homens e 40 mulheres, indicando que a ausência ocorre mais freqüentemente em mulheres.
De acordo com Graber (1978), diversos estudos indicaram que os incisivos laterais superiores são dentes ausentes mais comumente encontrados na anodontia parcial, excluindo os terceiros molares. O segundo dente mais ausente foi o segundo pré-molar inferior. Em relação ao dimorfismo sexual, a anodontia parcial foi mais freqüente no sexo feminino do que no sexo masculino.
Araújo (1982), relatou que cerca de 4% da população pode apresentar agenesia de um ou mais dentes. Os dentes mais freqüentemente ausentes, na ordem de prevalência são: os segundos pré-molares inferiores, os incisivos laterais superiores e os segundos pré-molares superiores, com exceção dos terceiros molares.
Woodworth, Sinclair e Alexander (1985), descreveram que a incidência de ausência bilateral dos incisivos laterais superiores têm sido reportada como sendo entre 1% e 2% em pessoas brancas de origem do noroeste europeu.
Lindem (1986), afirmou que os desvios no número de dentes na dentição decídua são raros e na dentição permanente são regularmente encontrados. A seqüência da freqüência de agenesia foi: terceiros molares (16%), segundos pré-molares inferiores (4.4%), incisivos laterais superiores (1.7%) e segundos pré-molares superiores (1.6%).
Segundo Dermaut, Goeffers e De Smit (1986), diversos autores afirmaram que a agenesia é uma anomalia relativamente comum na dentição permanente, com prevalência de 3.5% a 6.5%, excluindo os terceiros molares cuja prevalência encontra-se entre 9% a 37%. Ocorre mais freqüentemente em mulheres em uma proporção de 3:2. Na dentição decídua a
hipodontia é pouco freqüente (0.1 % a 0.9%) e não há diferença significante entre os sexos. O autor encontrou em seu trabalho, que os incisivos laterais superiores e segundos pré-molares inferiores foram os dentes mais acometidos pela agenesia (30%), seguidos pelos segundos pré-molares superiores (20%) e pelos terceiros molares superiores e inferiores (7%). A agenesia foi mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino (112 e 73 indivíduos respectivamente).
McDonald e Avery (1986), afirmaram que a ausência congênita de um ou mais dentes permanentes é uma ocorrência comum, sendo rara na dentição decídua. A ausência dos dentes pode ser uni ou bilateral. A ordem de freqüência dos dentes ausentes é: segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais superiores e segundos pré-molares superiores, sem considerar os terceiros molares.
No mesmo ano, Asher e Lewis, ressaltaram que os incisivos laterais superiores são os dentes mais freqüentemente ausentes (excluindo os terceiros molares). A ausência congênita do incisivo lateral superior, às vezes, encontra-se, unilateralmente. Quando o incisivo lateral esta ausente, não é incomum encontrar no lado oposto um dente conóide, dilacerado ou também congenitamente ausente.
De acordo com Miller, McLendon e Hines (1987), se os dentes estão ausentes, o mais distal da classe será o afetado, isto é, incisivos laterais, segundos pré-molares e terceiros molares.
Argyropoulos e Payne (1988), relataram que a ausência congênita de um ou ambos os incisivos laterais superiores é a segunda forma mais comum das agenesias dentárias, após os terceiros molares.
Stamatiou e Symons (1991), em seu trabalho, examinaram 5127 pacientes e encontraram 112 pacientes com agenesia do incisivo lateral, correspondendo a 2.2% da amostra estudada, sendo 42 pacientes do sexo masculino e 70 pacientes do sexo feminino.
Agenesias simétricas foram as mais comuns registradas na amostra. A ausência de um ou ambos incisivos laterais superiores ocorreram com maior freqüência na maxila (91% da população afetada) do que na mandíbula. A ausência dos incisivos laterais inferiores foi raramente observada. Afirmaram ainda, que maioria dos investigadores acreditam ser o terceiro molar o dente mais comumente ausente, porém existe, uma discordância quanto ao segundo dente mais freqüentemente ausente. Alguns estudos indicam que os incisivos laterais superiores são os terceiros dentes mais freqüentemente ausentes, entretanto outros relatam que os incisivos laterais superiores são os segundos dentes mais freqüentemente ausentes, após os terceiros molares.
Moyers e Riolo (1991), relataram que a ausência congênita de um ou mais dentes atinge cerca de 4% da população.
Segundo Biggerstaf (1992), o desenvolvimento da dentição manifesta uma ausência dentária contínua e o último dente de cada grupo é, freqüentemente, o mais afetado, por exemplo: terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais. Os dentes mais freqüentemente ausentes são os terceiros molares. A freqüência da ausência de segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais superiores e segundos pré-pré-molares superiores variam de acordo com a população estudada e os métodos usados. Os primeiros molares, caninos e incisivos centrais inferiores estão ocasionalmente ausentes.
Langlade (1993), ressaltou que a maioria dos autores afirmaram que o dente que apresenta a maior freqüência de agenesia é o segundo pré-molar inferior, seguido pelo incisivo lateral superior, segundo pré-molar superior, incisivo central inferior, segundo molar inferior, e às vezes, o canino superior.
Millar e Taylor (1995), afirmaram que as agenesias de incisivos laterais superiores não são um achado incomum, com incidência de 0.52% a 8.4%.
De acordo com Chu, Cheung e Smales (1998), muitas pesquisas têm encontrado que a dentição permanente é mais freqüentemente afetada do que a dentição decídua e sua ocorrência é maior no arco maxilar. Embora a prevalência da hipodontia varie entre os diferentes grupos raciais, é geralmente aceito que a ausência de terceiros molares ocorre mais comumente, seguido pelos segundos pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores, com uma estimativa de aproximadamente 2% para o último.
Neville et al. (1998), ressaltaram que a ausência de dentes na dentição permanente não é rara, com os terceiros molares sendo os mais comumente afetados (a prevalência varia nas diferentes raças, de 2.5 a 35%). Depois dos terceiros molares, os segundos pré-molares e incisivos laterais superiores são os mais freqüentemente ausentes. A hipodontia ocorre mais comumente no sexo feminino do que no masculino (proporção aproximada de 1,5:1).
Vastardis (2000), relatou que a dentição permanente é mais freqüentemente afetada do que a dentição decídua. A incidência de agenesia de dentes permanentes varia de 1.6% a 9.6% na população geral, excluindo os terceiros molares. Nos dentes decíduos, a agenesia dentaria é reportada entre 0.5% a 0.9%. A incidência da agenesia varia com a classe dentária. As agenesias dos terceiros molares são as mais comuns, com incidência de 20% na população estudada. Opiniões variam em relação ao segundo dente mais freqüentemente ausente. Alguns autores encontraram que os incisivos laterais superiores são os mais ausentes, enquanto outros que o segundo pré-molar inferior é que apresenta a incidência mais alta.
Moreira e Araújo (2000), em um estudo sobre a freqüência das agenesias em pacientes tratados na clínica do curso de especialização em ortodontia da PUCMG, relataram que entre os 678 pacientes com idades variando de 8 anos e 3 meses a 44 anos, foram encontrados 46 pacientes portadores de agenesias, representando 6.78% da amostra total. As agenesias foram observadas com maior freqüência no sexo feminino, em uma razão de 3:2. A maior ocorrência
foi para os incisivos laterais superiores (32.98%) e os segundos pré-molares inferiores (29.78%). Os terceiros molares não foram incluídos nesta pesquisa.
Segundo Ferreira (2002), a ausência congênita de alguns elementos dentais (oligodontia) ocorre com maior freqüência do que a presença de supranumerários e normalmente são bilaterais. A ordem de incidência é a seguinte: terceiros molares superiores e inferiores, incisivos laterais superiores, segundos pré-molares inferiores e incisivos inferiores.
Também em 2002, Tavajohi-Kermani, Kapur e Sciote, relataram que a prevalência da agenesia de terceiros molares é alta (51%), mas a agenesia de outros dentes é menos freqüente com incidência de 1.0% a 9.6% na população branca, 6.6% na população japonesa e 7.7% na população negra. A proporção média de agenesia entre o sexo feminino e masculino é de 3:2 para brancos e 2:1 para negros. Na população branca, os dentes mais freqüentemente ausentes, em ordem de prevalência, são os terceiros molares, segundos pré-molares inferiores (1% a 6%), e incisivos laterais superiores (1% a 4%), sendo que uma pequena incidência foi achada para incisivos centrais e laterais inferiores (0.23% a 0.08%).
2.3 Relação da agenesia de incisivo lateral superior com as más oclusões
Considerando que a agenesia de um ou dois incisivos laterais superiores proporcionam um desequilíbrio em potencial no comprimento do arco dentário maxilar e mandibular na dentição permanente (MCNEILL e JOONDEPH, 1973), seria esperado que agenesia provocasse alterações nas estruturas dentofaciais, quando comparadas ao normal. Desta forma, um aspecto importante a ser enfocado é a possível relação entre as agenesias dentárias congênitas e as más oclusões.
Horowitz (1966), avaliando o tipo de má oclusão, nos 65 casos com aplasia, encontrou uma relação esquelética de Classe I em 53.85%, Classe II esquelética em 18.46% e 27.7% dos casos não foram classificados.
Woodworth, Sinclair e Alexander (1985), realizaram uma análise craniofacial e de modelos dentários em 43 pacientes (28 do sexo feminino e 17 do sexo masculino) provenientes do noroeste da Europa com ausência congênita dos incisivos laterais superiores, com média de idade de 13.5 anos (10.6 a 23.9 anos). Nesta amostra, 60% dos pacientes apresentavam uma relação esquelética de Classe I, 21% de Classe II esquelética e 19% demonstraram uma tendência a Classe III esquelética. Uma alta incidência de ausência de outros dentes (55%) e de impacções dentárias (21%), foram observadas.
Dermaut, Goeffers e De Smit (1986), com o objetivo de estabelecer uma correlação entre a prevalência das agenesias dentárias com os padrões de crescimento esquelético ântero-posterior e vertical e com o apinhamento ântero-inferior, avaliaram uma amostra de 370 indivíduos (185 com agenesia e 185 como controle, com dentição completa) de faixa etária entre 4 a 19 anos de idade. O autor concluiu que a relação esquelética de Classe I foi a mais encontrada (80%) em indivíduos com agenesia do que em indivíduos sem dentes ausentes. A relação esquelética de Classe II ocorreu mais no grupo controle do que no grupo com agenesia e o mesmo aconteceu com a Classe III, porém em menor extensão. As relações esqueléticas de Classe II e Classe III ocorreram excepcionalmente em 8.0% e 9.0%, respectivamente, nos pacientes com agenesia. No grupo de agenesia a presença de mordida profunda foi maior com 45.0%, seguido pelos pacientes com vertical normal, 40% e por último com mordidas abertas, com 15%. O apinhamento na região ântero-inferior foi mais pronunciado no grupo controle do que no grupo com agenesia.
Segundo Moreira e Araújo (2000), a má oclusão esquelética mais freqüentemente associada às agenesias foi a Classe I, totalizando 66.0%, seguida pela Classe III com 24.4% e
por último pela Classe II, com 9.6%. Em relação à má oclusão dentária, 63.8% das agenesias estavam presentes em indivíduos portadores de Classe II, 25.5% em portadores de Classe I e por fim 10.7% em portadores de Classe III. As agenesias foram encontradas com maior freqüência nas más oclusões com vertical normal, 37.2%, seguidas pelas mordidas abertas com 34.0% e por último pelas mordidas profundas, com 28.8%. Já a análise vertical das más oclusões dentárias mostrou resultados diferentes, 46.8% das agenesias foram encontradas nos pacientes portadores de mordida profunda, 42.6% naqueles com vertical normal e 10.6% nas mordidas abertas.
2.4 Fechamento dos espaços X Recuperação dos espaços
Carlson (1952), foi um dos primeiros autores a defender o fechamento ortodôntico dos espaços através da mesialização dos caninos. Ressaltou que é preferível ver o canino ao lado do incisivo central, com o primeiro pré-molar na região de canino, do que as próteses dentárias para os incisivos laterais ausentes. Descreveu casos tratados com o fechamento dos espaços, fez recomendações para a mecânica de tratamento especifica e diretrizes para o recontorno dos caninos pelo desgaste das superfícies linguais e incisais. Concluiu ainda, que sempre que for possível sua opção de tratamento é fechar os espaços.
Tuverson (1970), relatou casos tratados com o fechamento de espaço, com os caninos substituindo os incisivos laterais ausentes, e as vantagens e desvantagens dessa opção de tratamento. Descreveu ainda, os procedimentos usados para recontorno dos caninos para que este se assemelhe aos incisivos laterais superiores ausentes. Afirmou que melhores resultados são obtidos com o fechamento de espaço, eliminando a necessidade de substituição protética.
McNeill e Joondeph (1973), descreveram o fechamento de espaços em casos de agenesia de incisivos laterais superiores e apinhamento inferior severo. Os autores relataram
que as extrações mandibulares devem ser indicadas para eliminar deficiências no comprimento do arco (anterior ou posterior); reduzir a protrusão dentoalveolar mandibular ou compensar uma relação molar de Classe II. Segundo os autores, casos com apinhamento anterior severo, uma boa oclusão pode ser obtida com a extração de incisivos laterais inferiores. Se o apinhamento for mais severo na área de canino, extrações de pré-molares proporcionam melhores resultados. Os autores sugerem um diagnóstico setup, antes do tratamento, para determinar a combinação de extrações mandibulares, estabelecendo ótimos resultados estéticos e funcionais. Ressaltam ainda, que a ausência de má oclusão que requer extrações inferiores em combinação com uma oclusão Classe I, geralmente favorece a abertura ortodôntica dos espaços e subseqüente reposição protética dos incisivos laterais superiores ausentes.
Henns (1974), em um estudo, avaliando a forma do arco quando os caninos substituem os incisivos laterais superiores ausentes, concluiu que a eminência canina acompanha a movimentação mesial que venha a ser realizada no canino superior quando usado como incisivo lateral, resultando, como conseqüência deste fato, no estreitamento da forma do arco. Entretanto, este estreitamento não excede 1,5 mm de cada lado.
Nordquist e McNeill (1975), avaliaram a longo prazo, o estado periodontal e oclusal de pacientes tratados ortodonticamente com ausência congênita de incisivos laterais superiores. Em 30 pacientes avaliaram: irritação gengival, índice de placa, profundidade de bolsa periodontal e função oclusal. Concluíram que os pacientes com os espaços dos incisivos laterais fechados apresentaram melhor saúde periodontal do que os usavam próteses nos incisivos laterais e, as próteses parciais fixas que substituíam os incisivos laterais superiores propiciaram melhores condições para a saúde periodontal e gengival do que as próteses parciais removíveis. Não houve diferença na obtenção da função oclusal entre os grupos com abertura de espaço e, os grupos com o fechamento de espaço. A oclusão com função em
grupo na excursão lateral foi observada em todos os quadrantes, com fechamento de espaço e em 89% dos quadrantes com abertura de espaço. Na presença de reposições protéticas foi achado um elevado nível de placa e irritação, maior inflamação gengival e bolsas profundas, quando comparado aos dentes naturais. Assim, a reposição protética dos incisivos laterais foi considerada uma alternativa de tratamento pouco desejada, quando comparada ao fechamento de espaço através de recursos ortodônticos.
Zachrisson e Mjör (1975), estudaram clinicamente e histologicamente as reações pulpares e dentinárias provocadas pelo extenso desgaste em dentes humanos. A cúspide, a superfície vestibular e proximal (mesial ou distal) de quarenta e oito pré-molares que seriam extraídos por razões ortodônticas foram remodelados para incisivos laterais, usando instrumentos diamantados e abundante refrigeração com água. Após o desgaste e polimento com discos de lixa e pedra pomes, o fluoreto tópico foi administrado. Os pacientes foram questionados sobre qualquer aumento de reações de sensibilidade. Dez dentes foram extraídos imediatamente após o desgaste, para avaliar qualquer efeito do próprio desgaste e os demais após períodos de observações de uma semana, três semanas e três a cinco meses e examinados histologicamente. Nenhum desconforto significativo foi relatado pelos pacientes nos primeiros dias, apenas uma sensibilidade aumentada por mudanças de temperatura. Os achados histológicos indicaram que é possível uma extensa remodelação em dentes permanentes jovens com nenhuma ou mínimas reações pulpares e dentinárias. Entretanto, é importante o uso abundante de refrigeração com água durante o desgaste. Em alguns dentes em que áreas retentivas nas proximais foram preparadas acidentalmente, desenvolveram-se cáries e reações pulpares ocorreram. Por esta razão, grande cuidado deve ser tomado para não introduzir degraus proximais quando ajustes na largura mésio-distal dos dentes forem realizados. Concluíram que evidências histológicas e clínicas indicaram que a remodelação extensa por desgaste não é prejudicial ao dente e que isto deve encorajar os ortodontistas a
realizar a remodelação de dentes por desgaste melhorando, desta forma, a oclusão final e os resultados estéticos, nos casos onde os caninos e pré-molares substituem os incisivos laterais e caninos, respectivamente.
Senty (1976), em um estudo sobre estética e oclusão, avaliou os resultados de 56 casos (16 do sexo masculino e 40 do sexo feminino), através de imagens fotográficas e concluiu que quando os caninos superiores são movidos mesialmente não havia nenhuma mudança aparente no contorno facial. Os primeiros pré-molares podem servir como um substituto adequado para os caninos em relação à estética e a função. Quando os espaços são fechados, o equilíbrio oclusal geralmente é necessário, para um efeito aceitável da oclusão posterior. O fechamento de espaço unilateral expõe deficiências funcionais mais freqüentes no lado do fechamento. Ressaltou ainda, que graus variados de desequilíbrio de cor entre os caninos e incisivos centrais podem ser esperados e o grau de contraste pode ser previsto pelo uso dos caninos mandibulares como guias, quando os caninos superiores estão impactados ou não erupcionados.
Schwaninger e Shaye (1977), em seus estudos, relataram fatores que devem ser avaliados em pacientes com ausência de incisivos laterais superiores. Em relação ao perfil, as considerações devem ser as mesmas aplicadas aos casos rotineiros de extração e não extração. Em casos de FMA (Frankfurt Mandibular Angle) alto, mecânicas que tendem a aumentar a dimensão vertical devem ser evitadas. Assim, casos de Classe II com FMA alto (crescimento vertical), o fechamento ortodôntico dos espaços tende a ser o tratamento de escolha, uma vez que mecânicas de distalização e uma simultânea tendência a abrir a mordida poderiam ser evitadas.
Zachrisson (1978), em um estudo teórico de casos com agenesia de incisivos laterais superiores, apresentou alguns procedimentos clínicos que podem melhorar significantemente os resultados do tratamento ortodôntico quando o fechamento de espaço é executado. O autor
ressaltou que quando os incisivos estão ausentes bilateralmente a mesma proposta de tratamento deve ser usada em ambos os lados. Já quando a perda é unilateral, conseguir bons resultados se torna mais difícil. Ainda relatou que as indicações para o fechamento dos espaços são os casos de Classe I com deficiência de espaço e casos de Classe II, em que o tratamento seria favorecido pela dissolução do apinhamento ou eliminação da sobressaliência. Por outro lado, as contra-indicações são os casos de Classe III e casos de Classe I sem nenhuma deficiência de espaço ou mesmo excesso de espaço, incisivos laterais conóides ou caninos amarelados são mais apropriados para reposição protética. As situações intermediárias deverão ser decididas individualmente.
Woodworth, Sinclair e Alexander (1985), analisaram os efeitos do fechamento ortodôntico dos espaços em 22 dos 43 pacientes que apresentavam ausência congênita bilateral dos incisivos laterais superiores. Significantes discrepâncias de tamanho dentário foram achadas em ambas as arcadas (superior e inferior). Os autores sugeriram que uma pequena mudança facial ocorre quando os espaços são fechados, e que a presença de discrepâncias de tamanho dentário, freqüentemente, impede o estabelecimento do guia canino. Miller, McLendon e Hines (1987), em um estudo de casos com gêmeos idênticos do sexo feminino, compararam os resultados de duas abordagens de tratamento, uma para a ausência dos incisivos laterais superiores e a outra para malformação dos incisivos laterais superiores (incisivos conóides). Um gêmeo foi tratado pelo reposicionamento e recontorno dos caninos simulando os incisivos laterais ausentes e o outro pela manutenção dos incisivos laterais conóides e recontorno com resina composta. Ambos os casos finalizaram com resultados estéticos e funcionais satisfatórios. A comparação do pré e pós-tratamento dos gêmeos mostraram insignificantes diferenças esqueléticas, dentais e de tecido mole. Concluíram que qualquer que seja o método de tratamento escolhido para a ausência ou malformação do incisivo lateral superior, a aparência facial e dental pode ser aceitável em
ambos. A escolha do fechamento dos espaços versus reabertura dos espaços deverá ser baseada em outras considerações: necessidade de extrações, relação oclusal posterior, posição dos caninos no momento do diagnóstico, forma e cor dos caninos e o potencial para se conduzir e coordenar um tratamento protético com terapia ortodôntica.
De acordo com Argyropoulos e Payne (1988), o plano do tratamento e a mecanoterapia apresentam-se como os mais freqüentes problemas em casos que requerem tratamento ortodôntico da ausência bilateral dos incisivos laterais superiores. Esta ausência cria um desequilíbrio em potencial no comprimento dos arcos dentários maxilar e mandibular na dentição permanente. Após a erupção completa dos dentes permanentes, a eliminação deste desequilíbrio de comprimento do arco pode ser conseguida através da aplicação de um plano de tratamento abrangente que inclui as seguintes alternativas: manutenção ou recuperação dos espaços dos incisivos ausentes seguidos pela reconstrução protética; fechamento de espaço e estabelecimento de uma relação posterior de Classe II e fechamento de espaço e extração de dois dentes mandibulares, pré-molares ou incisivos laterais e estabelecimento de uma relação posterior de Classe I. Na escolha entre estas opções de tratamento, o perfil do paciente, a quantidade e direção do crescimento futuro, a presença ou ausência dos principais sintomas de maloclusão devem ser levados em consideração.
Moyers e Riolo (1991), afirmaram que a decisão de movimentar os caninos permanentes superiores para as posições dos incisivos laterais ausentes depende de vários fatores que podem influenciar o profissional no plano de tratamento, tais como: idade do paciente; conformação e posicionamento dos caninos; conveniência dos incisivos centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundidade da mordida; grau de apinhamento ou diastemas e estado da oclusão.
Thordarson e Zachrisson (1991), em um estudo clínico e radiográfico a longo prazo avaliaram a remodelação dos caninos permanentes de 26 pacientes. Os caninos foram
desgastados para a forma de incisivos laterais e após 10 a 15 anos os pacientes foram chamados para avaliação. O desgaste foi realizado em 37 dentes uni ou bilateralmente. Caninos ou dentes adjacentes não desgastados serviram como dentes controle. Os resultados a longo prazo foram favoráveis. Não houve diferença de cor em 36 dos 37 caninos desgastados. Apenas um dente expôs uma generalizada descoloração, provavelmente resultado da obliteração pulpar extensiva. Nenhuma diferença significante foi encontrada entre os dentes desgastados e não desgastados, em relação à mobilidade, reação a percussão ou sensibilidade à temperatura. Radiograficamente, 2 dos 37 caninos desgastados mostraram alterações, um obliteração da coroa pulpar e o outro obliteração pulpar quase completa. Nos 35 dentes restantes nenhuma diferença aparente foi notada. No estereomicroscópio duas superfícies labiais desgastadas mostraram evidências de arranhões e ranhuras produzidas pela ponta diamantada após mais de 10 anos de observações, mas em todos os outros instantes, as superfícies desgastadas foram indistinguíveis da superfície de esmalte adulta. Concluiu-se que a reanatomização da extensão da cúspide, labial, lingual e interproximal pelo desgaste em dentes jovens associado ao tratamento ortodôntico podem ser realizadas sem desconforto ao paciente e com mínima ou nenhuma reação clínica e radiográfica.
Millar e Taylor (1995), em uma revisão bibliográfica, relataram que a ausência do incisivo lateral superior cria um problema estético que pode ser tratado de várias formas. Segundo os autores a condição requer um cuidadoso plano de tratamento e a consideração das opções de tratamento e dos resultados seguidos do fechamento de espaço ou da substituição protética e que os recentes desenvolvimentos da dentística restauradora tem justificado uma reavaliação da abordagem desta situação clínica. Os fatores relacionados ao paciente e ao dente, incluindo a má oclusão e seus efeitos na oclusão, foram considerados. Dentre os fatores relacionados ao paciente estão à idade, atitude e expectativas do mesmo. Ao detectar a ausência dos incisivos laterais em uma idade precoce, com o paciente possuindo ainda os
caninos e incisivos laterais decíduos, existe a oportunidade de se promover um tratamento interceptativo com a extração desses elementos para que o canino permanente erupcione mesialmente, adjacente ao incisivo central. A previsão dos resultados estéticos e oclusais devem ser discutidas com os pais e o paciente. Consideraram as possíveis opções: nenhum tratamento (apenas uso de resina composta para fechar pequenos diastemas); fechamento dos espaços ortodonticamente com a modificação do canino; manutenção do espaço e substituição dos dentes ausentes com prótese adesiva ou convencional, ou implante.
Segundo Chu, Cheung e Smales (1998), ao contrário dos dentes posteriores ausentes, a ausência de dentes anteriores pode levar a uma aparência pouco atrativa e criar um problema social e funcional para muitos pacientes. Os autores associaram algumas características a hipodontia de incisivos laterais superiores, tais como, ausência de outros dentes, dentes decíduos retidos, tamanho dos dentes reduzidos, velocidade lenta no desenvolvimento dental e erupção ectópica, como fatores importantes para se decidir um plano de tratamento provisório ou definitivo.
Thilander, Ödman e Jemt (1999), em um estudo longitudinal avaliaram os implantes unitários na região dos incisivos superiores e sua relação com os dentes adjacentes, com o objetivo de verificar se as coroas dos implantes na região dos incisivos laterais superiores poderiam alcançar uma posição de infraoclusão com o passar do tempo. A amostra foi composta por 10 adolescentes e 15 coroas de implantes foram avaliadas neste estudo. A idade dos pacientes quando foi realizada a cirurgia para instalação dos implantes variou entre 14 e 19 anos. Esses pacientes foram acompanhados durante um período de 8 anos. Nenhuma perda do implante foi observada. Segundo o autor, uma boa ou aceitável aparência estética foi encontrada na última observação, na maioria dos pacientes. Em alguns pacientes, uma mudança na posição vertical das coroas dos implantes suportados, resultou em infraoclusão, podendo ser registrada especialmente em indivíduos sem contato incisal. Ao longo do período
de acompanhamento, pequenas perdas de suporte ósseo marginal foram observadas nos implantes. Nos dentes adjacentes ao implantes, uma redução do nível ósseo marginal foi observada em alguns pacientes. Concluíram que em uma terapia com implantes unitários é importante considerar que uma idade cronológica fixa não serve como um guia para colocação do implante, devido a uma leve erupção contínua dos dentes adjacentes após a adolescência. Ressaltaram que o tratamento ortodôntico deve ser realizado não apenas para ganhar espaço na área do implante, mas também para alcançar uma boa estabilidade incisal, reduzindo o risco de infra-oclusão das coroas dos implantes. Além disso, 3 casos exemplificaram que a infraoclusão também pode ocorrer em pacientes que receberão implantes unitários na idade adulta.
Sabri (1999), em um estudo teórico, sobre ausência dos incisivos laterais superiores ressaltou que as duas opções de tratamento são a abertura de espaço para futuras reposições protéticas ou o fechamento dos espaços usando o canino para substituir incisivos laterais ausentes. A quantidade de abertura de espaço e as várias opções protéticas foram discutidas. O autor descreveu também os métodos usados para remodelação dos caninos no fechamento ortodôntico de espaço e, sua reconstrução para simular os incisivos laterais. As indicações, vantagens e desvantagens de ambas as modalidades de tratamento foram delineadas para ajudar os clínicos a tomar decisões em situações limítrofes. O autor concluiu que os casos de incisivos laterais superiores ausentes coexistindo com qualquer tipo de má oclusão devem ser tratados dentro de um plano de tratamento global. Os fatores relativos ao paciente, como o tamanho, a forma, posição e cor dos dentes, os efeitos na oclusão e a estética facial e dental devem ser considerados antes da decisão entre abrir ou fechar os espaços.
Robertsson e Mohlin (2000), realizaram um estudo retrospectivo com objetivo de examinar pacientes tratados com ausência congênita uni ou bilateral de incisivos laterais superiores e comparar sua opinião sobre o resultado estético com a opinião dos dentistas sobre
a função oclusal e saúde periodontal. Nesta amostra, 50 pacientes foram identificados. Trinta desses foram tratados com o fechamento ortodôntico dos espaços e 20 pela reabertura dos espaços e uma prótese (porcelana unida a ouro e pontes coladas com resina). A opinião dos pacientes sobre o resultado estético foi avaliada usando o questionário do Índice Estético de Eastman durante uma entrevista estruturada. O estado funcional, contatos dentários padrões, condição periodontal e qualidade da reposição protética foram avaliados. Em geral, indivíduos tratados com o fechamento ortodôntico dos espaços estavam mais satisfeitos com aparência de seus dentes do que aqueles que tiveram uma prótese. Nenhuma diferença significante na prevalência dos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) foi encontrada. Entretanto, pacientes com reposições protéticas tiveram a saúde periodontal prejudicada com o acúmulo de placa e gengivite. A conclusão deste estudo foi que o fechamento ortodôntico dos espaços produziu resultados mais bem aceitos pelo pacientes, não prejudicou a função da articulação temporomandibular (ATM) e promoveu a saúde periodontal em comparação com as reposições protéticas.
Pinho e Cavalheiros-Lobo (2001), em um estudo sobre a remodelação estética dos caninos na ausência dos incisivos laterais superiores, relataram que o canino é muito diferente do incisivo lateral superior, no que diz respeito à cor, à forma, à largura, ao comprimento e ao contorno. O canino requer nos casos de mesialização ortodôntica, a redução mesial e distal do seu contorno, assim como da ponta da cúspide e da face palatina, e remodelação das convexidades nas áreas de contato, de modo a criar superfícies interproximais verticais, mais de acordo com a morfologia dos pontos de contato dos incisivos laterais e não provocar interferências oclusais. Em termos estéticos um dos maiores problemas é o fato dos caninos serem sempre de tonalidade mais escura, ou até mesmo de outra matiz que os incisivos, devendo por isso ser clareados, de modo que a coroa fique compatível com os dentes adjacentes e antagonistas da arcada. Os avanços recentes nos tratamentos restauradores, em
conseqüência da verdadeira revolução tanto dos materiais como das técnicas tem favorecido a dentisteria restauradora na remodelação estética dos caninos.
Rosa e Zachrisson (2002), discutiram os prováveis problemas clínicos associados com o fechamento do espaço e as chaves para o sucesso deste, demonstrando a sua superioridade em comparação ao tratamento com reposições protéticas dos elementos dentários ausentes. Tal tratamento pode incluir a reanatomização do canino reposicionado mesialmente para a forma e tamanho do incisivo lateral, usando uma combinação de desgaste e restaurações de resina composta e\ou facetas de porcelana; clareamento dos caninos, sendo que estes apresentam-se mais amarelados que os incisivos; correção do torque coronário dos caninos, para se assemelhar ao torque dos incisivos laterais, juntamente com a incorporação dos torques ideais para os primeiros e segundos pré-molares movidos mesialmente; extrusão e intrusão dos caninos e primeiros pré-molares respectivamente, obtendo-se um ótimo nível da gengiva marginal; aumento da largura e comprimento dos primeiros pré-molares intruídos e movidos mesialmente, com resinas compostas ou facetas de porcelana e procedimentos cirúrgicos para aumento de coroa clínica.
Kokich (2002), em um trabalho, relatou que existem duas opções de tratamento para os incisivos laterais superiores ausentes, sendo uma a abertura de espaço para reposição do dente ausente e a outra o fechamento dos espaços com os caninos no lugar dos incisivos laterais ausentes. A escolha do plano de tratamento apropriado depende da má oclusão, da relação do tamanho dos dentes, e do tamanho e estética dos caninos. Quando a opção de tratamento for a abertura dos espaços, os implantes tem sido a restauração de escolha para muitos pacientes. Porém, não podem ser instalados até que o crescimento facial esteja concluído. Desta forma, o monitoramento da erupção em uma idade precoce é importante. A principal preocupação é o rebordo alveolar na área dos incisivos laterais ausentes. A situação ideal é promover a erupção do canino adjacente ao incisivo central permanente e após a
erupção mover distalmente para sua posição normal, formando através desse movimento um rebordo alveolar com adequada largura buco-lingual facilitando a correta instalação do implante. Quando isso não ocorre, um futuro enxerto ósseo pode ser necessário para estabelecer a largura apropriada para instalação do implante.
Ferreira (2002), afirmou que a fase da dentadura mista é o período ideal para o planejamento do tratamento de casos com ausência de elementos permanentes. A decisão sobre o fechamento ou a manutenção dos espaços para futura prótese deveram ser tomadas nesta ocasião.
Tavajohi-Kermani, Kapur e Sciote (2002), avaliaram em um estudo retrospectivo, 89 pacientes (27 homens e 62 mulheres), com idade média de 8 a 18 anos que haviam se submetidos ao tratamento ortodôntico na Universidade de Pittsburgh e cujos diagnósticos incluíam agenesias dentárias. Investigaram a associação entre a morfologia craniofacial e as agenesias dentárias. Os cefalogramas desta amostra foram comparados aos do Bolton
Stantards of Dentofacial Developmental Growth. A ausência dentária e suas localizações
foram correlacionadas com alterações em medidas lineares e angulares selecionadas da análise de Bolton. Relativamente foi observada pouca correlação entre as agenesias dentárias e alterações em medidas cefalométricas. Foi identificado que geralmente havia uma associação entre maxila de tamanho reduzido e a agenesia dentária, mas, poucos grupos apresentaram alterações significantes no tamanho mandibular associado com agenesias.
Tanaka et al. (2003), relatou que na busca dos objetivos ortodônticos de estética dental e facial, função e saúde do sistema estomatognático e estabilidade dos resultados alcançados, todos os elementos de diagnóstico devem ser clara e minuciosamente analisados e ponderados para a elaboração de um plano de tratamento individualizado, nos casos de agenesia de incisivo lateral superior. A colaboração entre a ortodontia, prótese e a dentística restauradora
devem ser empregadas na ortodontia contemporânea em busca dos melhores resultados estéticos e funcionais possíveis.
Suguino e Furquim (2003), em uma revisão da literatura, ressaltaram que do ponto de vista do planejamento e tratamento, o fechamento ortodôntico dos espaços pode ser indicado ou contra-indicado, dependendo da má oclusão original. Desta forma, considerações importantes são o grau de apinhamento ou espaçamentos, o tamanho e forma dos dentes e o estado da oclusão. Os fatores que favorecem o fechamento dos espaços incluem: 1) uma tendência de apinhamento superior em pacientes com um perfil bem equilibrado e dentes anteriores com inclinações normais; 2) caninos e pré-molares de tamanho similares; 3) protrusão dentoalveolar; 4) má oclusão Classe II; 5) apinhamento ou protrusão inferior evidente. Por outro lado, a reabertura ou manutenção dos espaços é preferível em pacientes: 1) sem má oclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores; 2) espaços pronunciados no arco superior; 3) má oclusão Classe III e perfil retrognata; 4) uma grande diferença de tamanho entre caninos e primeiros pré-molares.
Turpin (2004) relatou que o diagnóstico e o tratamento de crianças em crescimento com ausência de incisivos laterais superiores continua a ser um problema para muitos clínicos. Segundo o autor quando os dentes estão ausentes congenitamente, os caninos permanentes freqüentemente erupcionam mesialmente em relação a suas posições normais. Quando isto não ocorre, a necessidade de se manter o osso alveolar por muitos anos até cessar o crescimento é outro dilema. O autor ressaltou que as possíveis soluções para ausência de incisivos laterais superiores incluem o fechamento ortodôntico dos espaços, trabalhando com resina; implantes e o autotransplante de pré-molares em desenvolvimento. Antes de se tomar uma decisão, deve-se considerar o padrão esquelético existente, a relação dental, discrepância no comprimento do arco e dos dentes, a forma e cor dos caninos adjacentes e o nível de cooperação esperado.
Segundo Kinzer e Kokich (2007), em casos de agenesia de incisivos laterais superiores, a escolha da opção de tratamento apropriada depende da má oclusão, do perfil, da cor e forma dos caninos e da linha do sorriso. O tratamento ideal é a alternativa mais conservadora que satisfaça as necessidades estéticas e funcionais do paciente. Freqüentemente, a opção ideal é a substituição dos incisivos laterais ausentes pelos caninos. O tratamento restaurador complementar é geralmente necessário para recriar a cor e forma do incisivo lateral ausente. Conseqüentemente, o tratamento interdisciplinar é necessário para se conseguir uma ótima estética final.
Tausche e Harzer (2008) relataram o tratamento de uma paciente de 12 anos com má oclusão Classe II, canino superior direito impactado e dilacerado, incisivos laterais superiores conóides e ausência de deficiência de espaço no arco inferior. A opção de tratamento foi o tracionamento do canino superior direito impactado e dilacerado e a extração dos incisivos laterais conóides, substituindo-os pelos caninos através do fechamento ortodôntico dos espaços. Estética favorável e excelentes resultados oclusais foram obtidos à longo prazo. Uma melhora no perfil facial (perfil equilibrado), estável oclusão bilateral de Classe II e sobressaliência e sobremordida ideais foram conseguidas.
3 DISCUSSÃO
A literatura apresenta opiniões conflitantes em relação à ocorrência e freqüência das agenesias (MOREIRA e ARAÚJO, 2000). Não há um consenso entre os autores em relação ao dente mais freqüentemente ausente, excluindo os terceiros molares. Diversos autores afirmaram que o incisivo lateral superior é o dente mais freqüentemente ausente (MULLER,
et al. 1970; GRABER, 1978; ASHER e LEWIS, 1986; MOREIRA e ARAÚJO, 2000;
FERREIRA, 2002). No entanto, outros autores discordaram e relataram que o segundo pré-molar inferior é o dente mais freqüentemente ausente (HOROWITZ, 1966; ARAÚJO 1982; LINDEM 1986; MCDONALD e AVERY 1986; LANGLADE 1993; TAVAJOHI-KERMANI, KAPUR e SCIOTE, 2000).
A freqüência da agenesia varia de acordo com a população investigada e os métodos utilizados (MONTAGU, 1940; GRABER, 1978; DERMAUT, GOEFFERS, e DE SMIT, 1986; BIGGERSTAFF, 1992), refletindo assim, nas opiniões divergentes em relação à freqüência e seqüência dos dentes mais acometidos pelas agenesias (MOREIRA e ARAÚJO, 2000).
De acordo com Horowitz (1966); Müller et al. (1970); Thompson e Popovich (1974); Senty (1976); Graber (1978); Dermaut, Goeffers e De Smit (1986); Stamatiou e Symons (1991); Moreira e Araújo (2000), as agenesias foram observadas com maior freqüência no sexo feminino do que no sexo masculino.
O fator etiológico da agenesia mais citado pelos autores é a hereditariedade (GRABER, 1978; MARKOVICS, 1982; ARAÚJO, 1982; DERMAUT, GOEFFERS e DE SMIT, 1986, STMATIOU e SYMONS, 1991; LANGLADE, 1993; FURQUIM, SUGUINO e SÁBIO, 1997; NEVILLE et al., 1998; CHU, CHEUNG e SMALES, 1998; VASTARDIS, 2000). Contudo, fatores ambientais também são mencionados por diversos autores (ARAÚJO,
1982; DERMAUT, GOEFFERS e DE SMIT, 1986; LANGLADE, 1993; FURQUIM, SUGUINO e SÁBIO, 1997; NEVILLE et al., 1998; CHU, CHEUNG e SMALES, 1998) e, podem ser responsáveis pela agenesia. Outros autores relataram ainda, que as agenesias estão relacionadas a uma tendência evolucionária conduzindo a uma redução no número de dentes (BREKHUS et al., 1944; HOROWITZ, 1966; WOODWORTH, SINCLAIR e ALEXANDER, 1985; ARAÚJO, 1982; FURQUIM, SUGUINO e SÁBIO, 1997).
No que se refere à relação das agenesias de incisivos laterais superiores com as más oclusões, a relação esquelética de Classe I, foi a mais encontrada (WOODWORTH, SINCLAIR e ALEXANDER, 1985; DERMAUT, GOEFFERS e DE SMIT, 1986; MOREIRA e ARAÚJO, 2000). As relações esqueléticas de Classe II e Classe III estiveram presentes em menores proporções (DERMAUT, GOEFFERS e DE SMIT, 1986). Quanto à má oclusão dentária a maioria dos pacientes apresentava uma relação de Classe II (MOREIRA e ARAÚJO, 2000).
A ausência dos incisivos laterais superiores cria um problema estético para o paciente e o seu tratamento constitui um desafio para o ortodontista, tanto na elaboração de um correto plano de tratamento como na mecanoterapia empregada.
As possibilidades de tratamento para pacientes com ausência de incisivos laterais superiores são: manutenção ou recuperação dos espaços, seguidos pela reconstrução protética; fechamento dos espaços e estabelecimento de uma relação posterior de Classe II, fechamento dos espaços e extração de dois dentes inferiores, geralmente pré-molares ou incisivos laterais e estabelecimento de uma relação posterior de Classe I (MCNEILL e JOONDEPH, 1973; ARGYROPOULOS e PAYNE, 1988). O autotransplante de pré-molares em desenvolvimento é uma solução possível para casos de incisivos laterais ausentes (TURPIN, 2004).
A escolha entre essas opções de tratamento não será realizada empiricamente. A presença ou ausência de má oclusão serve como critério primário para a escolha entre a
