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Reimplantes de polegar nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão*

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Reimplantes de polegar nas amputações

provocadas por mecanismo de avulsão*

RAMES MATTAR JÚNIOR1

, RONALDO J. AZZE2 , EMYGDIO J.L. DE PAULA3 , LUIZ K. KIMURA3 , SÉRGIO OKANE3 , MARCELO R. RESENDE4 , REGINA STARCK5 , ANTONIO C. CANEDO5 RESUMO

Os autores analisam casuística de 11 pacientes vítimas de amputações ao nível do polegar provocadas por meca-nismo de avulsão. Relatam as técnicas das reconstruções realizadas e referem os resultados obtidos, imediatos e tar-dios. A maioria das amputações ocorreu ao nível da arti-culação metacarpofalangiana. O índice de sucesso em ter-mos de sobrevida e resultado funcional satisfatório foi de 64%. Concluem que, mesmo nestas situações de alta com-plexidade, os reimplantes do polegar sempre devem ser realizados.

SUMMARY

Thumb replantation in amputations due to avulsion me-chanisms

The authors analyse 11 patients who had thumb amputa-tion by avulsion mechanism. Reconstrucamputa-tion techniques as well as early and late results are reported. The majority of the amputations occurred at the metacarpal phalangeal joint. Survival index and functional results were satisfactory in 64%. The authors conclude that thumb replantation should always be performed, even in complex situations.

INTRODUÇÃO

A indicação dos procedimentos de reimplante muitas ve-zes é complexa e dependente de muitos fatores ligados ao

próprio paciente(1,2,12,15)

. Observamos que, freqüentemente, os reimplantes de pacientes portadores de lesões locais exten-sas são contra-indicados(11,13)

. Devemos considerar que a de-cisão em se indicar ou contra-indicar um reimplante está prin-cipalmente baseada na análise cuidadosa das possibilidades da realização das várias reconstruções para proporcionar re-torno funcional da extremidade amputada: vasos sanguíneous, nervos periféricos, tendões, músculos e ossos(5,8,9)

. É consen-so que membros superiores reimplantados apresentam fun-ção superior às próteses(4,10,18)

. Por essas razões, deve-se sem-pre considerar a possibilidade de reimplantar, mesmo em le-sões graves, como nos mecanismos por avulsão. Segundo O’Brien(16)

e Morrison(15)

, as lesões por avulsão trazem maior dificuldade, não apenas ao reimplante mas também aos pro-cedimentos secundários, freqüentemente necessários.

Graças aos avanços proporcionados pela microcirurgia e pela maior experiência adquirida, as graves lesões por avulsão podem, atualmente, ser tratadas com expectativa de retorno da função(14,19,20,22)

. Devido à sua grande importância funcio-nal, é consenso que o polegar sempre deve ser reconstruído, mesmo em situações de alta gravidade, como nas amputa-ções por avulsão. Nessas situaamputa-ções, o uso de enxertos vascu-lares e de transferências de vasos vizinhos pode proporcio-nar a sobrevida do polegar reimplantado(3,7,14,25)

. Da mesma forma, técnicas de enxertos de nervo, neurotizações, transfe-rências tendinosas e outras podem proporcionar bons resul-tados funcionais.

* Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. (IOT) do Hosp. das Clín. (HC) da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo (FMUSP).

1. Chefe do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP. 2. Prof. Titular do Dep. de Ortop. da FMUSP. 3. Méd. do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP.

4. Pós-graduando da FMUSP e Méd. colab. do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP.

5. Méd. colab. do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP. Rev Bras Ortop – Vol. 30, Nº 4 – Abril, 1995

CASUÍSTICA

Foram operados 11 pacientes portadores de amputação do polegar provocada por mecanismo de avulsão. Os pacientes foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo e na clínica particular, no período de 191

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PACIENTE 1 - PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE, VÍTIMA DE AMPUTAÇÃO DO POLE-GAR CAUSADA POR MÁQUINA AGRÍCOLA COM CORREIAS E POLIAS

PACIENTE 2 - PACIENTE COM 31 ANOS DE IDADE, VÍTIMA DE AMPUTAÇÃO DO POLE-G A R C A U S A D A P O R U M T O R N O

Fig. 1 - Aspecto da lesão com arrancamento dos tendões ao nível da junção

musculotendínea e ferimento na polpa

Fig. 2 – Aspecto após o reimplante.

A cicatriz na região mediolateral ra-dial demonstra a via de acesso utili-zada para a transferência da artéria digital lateral do dedo indicador para o polegar c i a

1988 a 1993. A idade variou de três a 47 anos, com média de 24 anos. Foram nove pacientes do sexo masculino e dois do feminino. O polegar do membro superior dominante foi com-prometido em 67% dos pacientes. O tempo de seguimento mínimo foi de dez meses e o máximo, de quatro anos e oito meses, com média de dois anos e sete meses. O tempo de isquemia variou de três a 13 horas, com média de seis horas. O nível da lesão foi na articulação interfalangiana ou, mais freqüentemente, na metacarpofalangiana. Todos os pacien-tes foram operados e acompanhados pelos autores e a reabi-litação realizada no setor de Terapia de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP ou no setor de Tera-pia de Mão de nossa clínica particular.

192

Fig. 4 - Aspecto da lesão

Fig. 5 – Aspecto após o reimplante.

A cicatriz na região palmar e no dedo médio demonstra a via de acesso para a transferência da artéria digi-tal radial do dedo médio para doar perfusão para o polegar

Fig. 6 - Função

da mão em fase precoce à reabilitação

Fig. 3 - Paciente realizando

oponên-Fig. 7 – Resultado funcional

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REIMPLANTES DE POLEGAR NAS AMPUTAÇÕES PROVOCADAS POR MECANISMO DE AVULSÃO

PACIENTE 3 – PACIENTE VÍTIMA DE AMPUTAÇÃO DO POLEGAR CAUSADA POR CENTRÍ

-F U G A I N D U S T R I A L

Fig. 1O - Resultado funcional

Fig. 8 – Aspecto da lesão

Fig. 9 – Fase aguda após o reimplante. Observar a incisão na região

me-diolateral radial do dedo indicador para transferência da artéria digital radial deste dedo.

TÉCNICA CIRÚRGICA

As amputações provocadas por mecanismo de avulsão cau-sam lesão de um segmento de todos os tecidos. Para diag-nosticar qual o segmento do vaso sanguíneo que está lesado, consideramos(17,21)

: 1 ) o aspecto morfológico do vaso obser-vado no microscópio cirúrgico, principalmente a camada ín-tima do vaso; 2) a presença de hematomas ao nível da ad-ventícia, que indica lesão dos vasa vasorum; 3) a presença de lesão dos ramos colaterais causada pelo arrancamento des-tes da parede do vaso principal.

Para reconstruir as artérias e veias nestas circunstâncias, devemos sempre utilizar enxertos vasculares de veias ou ar-térias ou transferir vasos vizinhos íntegros. Nas amputações por avulsão do polegar, sempre dissecamos e

diagnostica-Fig. 11- Resultado funcional

mos a integridade dos ramos dos arcos palmares superficial e profundo, para não transferirmos artérias que mantêm a viabilidade de um dedo. As anastomoses vasculares são rea-lizadas com técnicas microcirúrgicas de sutura com pontos separados de mononáilon 9, 10 ou 11 zeros(5,6)

.

Nas amputações por avulsão do polegar, temos utilizado com freqüência a transferência da artéria do dedo médio ou do indicador. Só é possível transferir a artéria digital radial ou ulnal do dedo indicador, ou a artéria digital radial do dedo médio, quando há integridade da artéria pollicis princeps, ramo do arco palmar profundo. Nas lesões desta artéria, trans-ferimos a artéria digital ulnal do dedo médio para preservar a vascularização do dedo indicador. Na reconstrução das veias, utilizamos enxertos vasculares ou transferimos veias viáveis do dedo indicador.

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PACIENTE 4 – PACIENTE vÍTIMA DE AMPUTAÇÃO CAUSADA POR TORNO DE SAPATEIR0

Fig. 12 – Aspecto da lesão; observar que o polegar rodou sobre seu eixo

várias vezes, causando lesão por tração em todas as estruturas, com exce-ção do tendão flexor longo do polegar que se encontra torcido

Fig. 13 – Fase aguda após o reimplante

Fig. 14 – Resultado funcional

Nas lesões por avulsão, os nervos também são lesados em grande extensão e o diagnóstico dessa extensão também deve ser realizado da seguinte forma: l) observação da morfologia dos fascículos do nervo ao microscópio cirúrgico; 2) presen-ça de hematomas no epineuro, os quais indicam lesão da vasa

nervorum.

Os nervos são reconstruídos através de enxertia nervosa com técnicas microcirúrgicas através de sutura com pontos separados de mononáilon 9 ou 10 zeros. Em situações nas quais não encontramos o segmento proximal do nervo digi-tal ao nível do nervo mediano, realizamos a neurotização dos nervos digitais com ramos do nervo sensitivo radial.

Nas avulsões do polegar, preferimos realizar a transferên-cia de tendões de unidades musculotendíneas vizinhas ínte-gras: transferência do extensor próprio do indicador para ex-tensor longo do polegar e do palmar longo para flexor longo do polegar. Os tendões são suturados com mononáilon ou prolene 4 e 6 zeros, com pontos tipo Kessler modificado ou

Pulvertaft. Na maioria dos pacientes, estas transferências

foram realizadas no momento do reimplante.

As osteossínteses são realizadas com fios de Kirschner e amarrias com fios de aço, após regularização e encurtamen-to das extremidades dos fragmenencurtamen-tos ósseos.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

Os resultados foram avaliados quanto à sobrevida da ex-tremidade amputada e quanto ao resultado funcional(3,23-25)

. Quanto ao resultado funcional, foram analisados movimen-tação ativa e passiva da extremidade amputada e retorno da sensibilidade.

Nas amputações de polegar por avulsão, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM – Total

Active Motion – articulações trapezometacarpiana +

meta-carpofalangiana + interfalangiana) maior que 90 graus e re-torno da sensibilidade maior que S2.

RESULTADOS

Dos 11 pacientes submetidos ao reimplante, foram neces-sárias revisões de anastomoses vasculares em dois. Ambos evoluíram com perda do reimplante. O índice de sobrevida foi de 64% (sete pacientes).

Quanto aos resultados funcionais, obtivemos 64%. de bons resultados, segundo os critérios adotados.

Dois pacientes foram submetidos a tenólise de flexores e/ ou extensores, havendo melhora da movimentação ativa em todos eles.

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REIMPLANTES DE POLEGAR NAS AMPUTAÇÕES PROVOCADAS POR MECANISMO DE AVULSÃO

DISCUSSÃO

Os avanços e a experiência com as técnicas de reconstru-ções de membros, em particular da técnica microcirúrgica, trouxeram a possibilidade de tratar lesões de grande comple-xidade. As amputações provocadas por avulsão são lesões extremamente graves, até pouco tempo consideradas contra-indicações para procedimentos de reimplantes. As amputa-ções do polegar por mecanismo de avulsão são acidentes que podem ser considerados freqüentes, pela função que o pole-gar exerce nas atividades manuais. Em nossa casuística, a freqüencia deste tipo de mecanismo em amputações do pole-gar é de 35%. Observamos que as máquinas com correias, tornos e centrífugas industriais foram os principais causado-res desta lesão. Em crianças, a principal causa foi acidentes domésticos. O índice de sobrevida foi igual ao resultado fun-cional, indicando que as técnicas utilizadas na reconstrução puderam proporcionar boa função, conforme os critérios de avaliação adotados, Acreditamos que a análise e divulgação desta casuística, em que obtivemos índice de sucesso de 64% quanto à sobrevida e retorno funcional, reforça definitiva-mente o conceito da indicação dos procedimentos de reim-plantes nessas lesões.

Consideramos que o mais importante no procedimento de reimplante nas amputações provocadas por avulsão é o diag-nóstico correto da extensão da lesão das artérias, veias, ner-vos e sistema musculotendíneo. Os dois pacientes submeti-dos à reexploração cirúrgica por trombose das anastomoses provavelmente apresentavam lesões vasculares que não fo-ram diagnosticadas. Nesses pacientes, na reintervenção, ten-tou-se realizar ressecções mais amplas, incluindo sempre o segmento trombosado, e enxertos vasculares. Provavelmen-te, os insucessos nesses pacientes deveram-se principalmen-te à gravidade das lesões, ao diagnóstico incorreto e ao principalmen- tem-po em que se realizou a reexploração das anastomoses.

Nas amputações por avulsão do polegar, utilizamos com freqüência a transferência de vasos vizinhos. Apesar do tem-po necessário para dissecar o vaso a ser transferido, há ne-cessidade de apenas uma anastomose e com a certeza de ter-mos um vaso normal. É preciso ressaltar que o vaso a ser transferido não deve ser vital para sobrevida do dedo doador e que, portanto, há necessidade de pesquisar e testar a viabi-lidade da artéria digital contralateral. Por essas razões, além de realizarmos testes clínicos de perfusão vascular (“teste de Allen”), sempre dissecamos os ramos dos arcos palmares su-perficial e profundo. As anastomoses vasculares devem ser sempre realizadas em vasos normais com aspecto normal

ín-Rev Bras Ortop – Vol. 30. Nº 4 Abril, 1995

timo, sem hematomas na adventícia e com colaterais preser-vadas.

Os enxertos de nervo e as reconstruções de músculos e tendões proporcionaram bons resultados funcionais, se con-siderarmos a gravidade das lesões(20)

. Mesmo as neurotizações evoluíram com retorno de sensibilidade tátil e dolorosa. As reconstruções dos nervos digitais do polegar implicam no diagnóstico correto de sua viabilidade através da análise da morfologia dos fascículos nervosos e presença de hemato-mas no epineuro. As transferências tendinosas proporciona-ram bons resultados funcionais, como demonstrou o teste de movimentação ativa total (TAM).

Podemos concluir ressaltando que, no tratamento de am-putações traumáticas do polegar, o reimplante sempre deve ser tentado, em virtude de sua importância funcional, e que, além da necessidade de divulgarmos cada vez mais os cuida-dos que devem ser adotacuida-dos no tratamento cuida-dos cotos proximal e distal dos pacientes, é preciso esclarecer todas as possibili-dades de reconstrução em lesões de alta complexidade, como nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão.

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