FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS-PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO

(1)

FEBRE SEM SINAIS

LOCALIZATÓRIOS-PROTOCOLOS

DE INVESTIGAÇÃO

FEBRE SEM SINAIS

LOCALIZATÓRIOS-PROTOCOLOS

DE INVESTIGAÇÃO

Profª. Drª. Joelma Gonçalves Martin

Responsável pelo pronto-socorro de pediatria da FMB-Unesp Preceptora do curso de pediatria do 5º ano

Prof

Profªª. Dr. Drªª. Joelma Gon. Joelma Gonççalves Martinalves Martin

Respons

Responsáável pelo prontovel pelo pronto--socorro de pediatria da socorro de pediatria da FMBFMB--UnespUnesp

Preceptora

(2)

FEBRE

É

um aumento da temperatura corporal

controlada pelo SNC (alteração do termostato

hipotalâmico) em resposta a uma pressão ou

agressão

É

um aumento da temperatura corporal

controlada pelo SNC (alteração do termostato

hipotalâmico) em resposta a uma pressão ou

agressão

A termoregulação

inclui redirecionamento

do sangue para o leito vascular ou retirada

dele, com aumento ou diminuição da

diurese, regulação do volume extracelular e

alterações comportamentais

A termoregulação

inclui redirecionamento

do sangue para o leito vascular ou retirada

dele, com aumento ou diminuição da

diurese, regulação do volume extracelular e

alterações comportamentais

(3)

FISIOPATOLOGIA

Pirógenos exógenos:

• Agentes infecciosos • Doenças do colágeno • Vacinas • Material biológico • Drogas • Células tumorais

Pirógenos exógenos:

• Agentes infecciosos • Doenças do colágeno • Vacinas • Material biológico • Drogas • Células tumorais

Pirógenos exógenos:

• Interleucina-1 • Interleucina-6

• Fator de Necrose Tumoral

Pirógenos exógenos:

• Interleucina-1

• Interleucina-6

(4)

FISIOPATOLOGIA

Rev InfectDis, 1988; 10:168-189

(5)

FEBRE-RESPOSTAS DO

HOSPEDEIRO

FEBRE-RESPOSTAS DO

HOSPEDEIRO

•

↑

migração de neutrófilos

•

↑

produção de substâncias bactericidas

produzidas pelos neutrófilos

•

↑

produção de intérferon

•

↑

proliferação das células T

•

↓

crescimento de microorganismos em meio

pobre em ferro

•

↑

migra

ç

ão de neutr

ó

filos

•

↑

produ

ç

ão de substâncias bactericidas

produzidas pelos neutr

ó

filos

•

↑

produ

ç

ão de

int

é

rferon

•

↑

prolifera

ç

ão das c

é

lulas T

•

↓

crescimento de microorganismos em meio

pobre em ferro

KLUGER JM, PEDIATR 1992; 90: 846-850

(6)

FEBRE-EFEITOS

ADVERSOS

FEBRE-EFEITOS

ADVERSOS

• Associada à dor e ao desconforto

• ↑ consumo calórico, de O₂e de líquidos • ↑ produção de CO₂e débito cardíaco

• Exacerba insuficiência cardíaca e pulmonar • Causa instabilidade metabólica

• Associada a convulsões

• Inquietação, irritabilidade,delírio, desorientação e alucinações • ↓ atividade imunológica protetora

•

• Associada Associada àà dor e ao desconfortodor e ao desconforto

•

• ↑↑ consumo calconsumo calórico, de Oórico, de O₂₂e de líe de líquidosquidos

•

• ↑↑ produçprodução de COão de CO₂₂e dée débito cardíbito cardíacoaco

•

• Exacerba insuficiência cardíExacerba insuficiência cardíaca e pulmonaraca e pulmonar

•

• Causa instabilidade metabCausa instabilidade metabóólicalica

•

• Associada a convulsõesAssociada a convulsões

•

• InquietaçInquietação, irritabilidade,delão, irritabilidade,delíírio, desorientario, desorientaçção e alucinação e alucinaçõesões

•

(7)

MANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS

MANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS

 Episódio único: não relacionado à infecção

 T°C > 41°C: hipertermia maligna, febre associada ao uso de drogas, “heatstroke”

 TºC < 36º C: alergias, hipotireoidismo, overdose de antipiréticos  Febre intermitente

 Febre sustentada  Febre terçã, quartã  Febre bifásica

 Febre periódica

 Episódio único: não relacionado à infecção

 T°C > 41°C: hipertermia maligna, febre associada ao uso de drogas, “heatstroke”

 TºC < 36º C: alergias, hipotireoidismo, overdose de antipiréticos  Febre intermitente

 Febre sustentada  Febre terçã, quartã  Febre bifásica

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MANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS

MANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS

Relação do pulso do paciente com a temperatura:

 Taquicardia relativa: causas não infecciosas

 Bradicardia relativa: dissociação pulso/temperatura

Relação do pulso do paciente com a temperatura:

 Taquicardia relativa: causas não infecciosas

(9)

TRATAMENTO



Alívio do desconforto do paciente



Susceptibilidade a convulsões



Casos graves



Febre elevada



Doenças crônicas



Al

í

vio do desconforto do paciente



Susceptibilidade a convulsões

_{Susceptibilidade a convulsões}



Casos graves

_{Casos graves}



Febre elevada

_{Febre elevada}



(10)

TRATAMENTO

Físico:



Diminuição não significativa da temperatura



Arrepios intensos



Consumo de O

₂

↑

40%



↑

Pressão arterial



↑

Epinefrina

e norepinefrina

F

í

sico:



Diminui

ç

ão não significativa da temperatura



Arrepios intensos



Consumo de O

₂₂

↑

40%



↑

Pressão arterial



(11)

TRATAMENTO

Medicamentoso:



AAS:

1. Antiinflamatório / analgésico

2. Início de ação em 30-60 minutos

3. Metabolização hepática e excreção renal

4. Dose: 50-75 mg/Kg/dia 6/6 hs

5. Reações adversas: distúrbios gastrointestinais, asma, rinite, urticária, diminuição da atividade plaquetária

6. Síndrome de Reye

Medicamentoso:

 

AAS

:

1.

1. AntiinflamatAntiinflamatóório / analgrio / analgéésicosico

2.

2. InIníício de acio de açção em 30ão em 30--60 minutos60 minutos

3.

3. MetabolizaMetabolizaçção hepão hepáática e excretica e excreçção renalão renal

4.

4. Dose: 50Dose: 50--75 75 mgmg/Kg/dia 6/6 /Kg/dia 6/6 hshs

5.

5. ReaReaçções adversas: distões adversas: distúúrbios gastrointestinais, asma, rinite, rbios gastrointestinais, asma, rinite, urtic

urticáária, diminuiria, diminuiçção da atividade ão da atividade plaquetplaquetááriaria

6.

6. SSííndrome de ndrome de ReyeReye

C

on

tra

-ind

ic

ad

o

C

on

tra

-ind

ic

ad

o

(12)

TRATAMENTO



Dipirona:

1. Derivado pirazolona, administrada via oral, intramuscular

ou endovenosa

2. Metabolização hepática

3. Início de ação: 30-60 min

4. Dose: 10-25 mg/kg 6/6 hs (máx: 3 g)

5. Reações adversas: hipotensão, broncoespasmo, urticária e rash, anafilaxia, anemia aplástica, agranulocitose, sonolência, cansaço e cefaléia



Dipirona

_Dipirona

:

_:

1.

1. Derivado Derivado pirazolona, administrada via oral, intramuscular pirazolona, administrada via oral, intramuscular ou endovenosa

ou endovenosa

2.

2. Metaboliza_Metabolizaç_ção hep_{ão hep}á_ática_tica

3.

3. In_Iní_ício de a_{cio de a}ç_ção: 30_{ão: 30}-_-60 min _{60 min}

4.

4. Dose: 10-_{Dose: 10}-25 25 mgmg/kg 6/6 /kg 6/6 hshs (m(máx: 3 g)áx: 3 g)

5.

5. Reaç_Reações adversas: hipotensão, ões adversas: hipotensão, broncoespasmobroncoespasmo, urtic, urticáária ria e

e rash, anafilaxia, anemia rash, anafilaxia, anemia aplapláásticastica, , agranulocitose, agranulocitose, sonolência, cansa

(13)

TRATAMENTO



Ibuprofeno

:

1. AINH derivado do ácido propiônico

2. Usar em crianças acima de 6 meses de idade

3. Dose: 5-10 mg/kg 6/6 horas

4. Reações adversas: irritação gástrica, inibição da função

plaquetária, falência renal em crianças desidratadas

5. Droga de segunda escolha para o tratamento da febre em

crianças (Academia Americana de Pediatria)



Ibuprofeno

_Ibuprofeno

::

1.

1. AINH derivado do AINH derivado do áácido cido propiônicopropiônico 2.

2. Usar em crianUsar em criançças acima de 6 meses de idadeas acima de 6 meses de idade 3.

3. Dose: 5Dose: 5--10 10 mgmg/kg 6/6 horas/kg 6/6 horas 4.

4. ReaReaçções adversas: irritaões adversas: irritaçção gão gáástrica, inibistrica, inibiçção da funão da funçção ão plaquet

plaquetááriaria, falência renal em crian, falência renal em criançças desidratadasas desidratadas 5.

5. Droga de segunda escolha para o tratamento da febre em Droga de segunda escolha para o tratamento da febre em crian

(14)

TRATAMENTO



Paracetamol:

1. Antipirético de escolha

2. Utilizado desde o período neonatal: 10-15 mg/kg 6/6 hs

3. Vantagens: não promove irritação gástrica, não altera

a agregação plaquetária, não promove toxicidade renal, não provoca agranulocitose

4. Desvantagem: é hepatotóxico



Paracetamol

_Paracetamol

:

_:

1.

1. AntipirAntipiréético de escolhatico de escolha 2.

2. Utilizado desde o perUtilizado desde o perííodo neonatal: 10odo neonatal: 10--15 15 mgmg/kg 6/6 /kg 6/6 hshs 3.

3. Vantagens: não promove irritaVantagens: não promove irritaçção gão gáástrica, não altera strica, não altera a agrega

a agregaçção ão plaquetplaquetááriaria, não promove toxicidade , não promove toxicidade renal, não provoca

renal, não provoca agranulocitoseagranulocitose 4.

(15)

(16)

EPIDEMIOLOGIA

•

25% das consultas de emergência

•

20% foco febril não identificado: febre sem sinais

localizatórios

(FSSL)

•

Maioria tem doença benigna autolimitada, algumas

tem doença bacteriana grave

•

Doenças bacterianas graves: sepse, meningite,

artrite séptica, infecção urinária, bacteremia

oculta

•

25% das consultas de emergência

•

20% foco febril não identificado: febre sem sinais

localizat

ó

rios

(FSSL)

•

Maioria tem doen

ç

a benigna

autolimitada

, algumas

tem doen

ç

a bacteriana grave

•

Doen

ç

as bacterianas graves:

sepse

, meningite,

artrite s

(17)

FEBRE SEM SINAIS

LOCALIZATÓRIOS

FEBRE SEM SINAIS

LOCALIZATÓRIOS

FSSL: é ocorrência de febre com menos de 7 dias de

duração numa criança em cujo caso a história e o exame físico não revelam a causa da febre

FSSL:

FSSL: éé ocorrência de febre com menos de 7 dias de ocorrência de febre com menos de 7 dias de dura

duraçção numa crianão numa criançça em cujo caso a hista em cujo caso a históória e o ria e o exame f

exame fíísico não revelam a causa da febresico não revelam a causa da febre

BaraffLJ. etal. Ann EmergMed, 1993; 22:1198-1210

(18)

FSSL –

Baraff

1993

FSSL –

Baraff

1993

Meta-análise

300 referências desde 1960 até

a data

85 trabalhos foram incluídos

Estratifica crianças por faixa etária

Risco de IBG por critérios clínicos e laboratoriais

Meta-análise

300 referências desde 1960 até

a data

85 trabalhos foram incluídos

Estratifica crianças por faixa etária

(19)

FSSL

BaraffLJ. etal. AnnEmergMed, 1993; 22:1198-1210

(20)

FSSL

BaraffLJ. etal. AnnEmergMed, 1993; 22:1198-1210

(21)

O que mudou?

(22)

FSSL-PROTOCOLOS



Era pós vacina contra H.influenzae



Ênfase na avaliação clínica com aferição de

sinais vitais, acrescentando-se a saturometria



Avaliação da coloração da pele,estado de

hidratação



Temperatura e curva térmica



Considera-se o valor aferido pela família



Era p

_{Era p}

ó

_ó

s vacina contra

_{s vacina contra}

H.influenzae



Ênfase na avalia

_{Ênfase na avalia}

ç

_ç

ão cl

_{ão cl}

í

_í

nica com aferi

_{nica com aferi}

ç

_ç

ão de

_{ão de}

sinais vitais, acrescentando

-

se a

saturometria



Avalia

ç

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ç

ão da pele,estado de

hidrata

ç

ão



Temperatura e curva t

_{Temperatura e curva t}

é

_é

rmica

_rmica



(23)

FSSL-PROTOCOLOS

Baraff

BaraffLJ. Management LJ. Management ofoffeverfeverwithoutwithoutsource in source in infantsinfantsandandchildrenchildren Ann

(24)

FSSL-PROTOCOLOS

Baraff

BaraffLJ. Management LJ. Management ofoffeverfeverwithoutwithoutsource in source in infants

infantsandandchildrenchildren

Ann

(25)

FSSL E MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

FSSL E MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

PCR:

 Proteína de fase aguda liberada pelo fígado após 12

horas do estímulo

 Em 2006, Peltola et al compararam com contagem

total de leucócitos em indivíduos sabidamente infectados por vírus ou por bactérias

PCR:

 Proteína de fase aguda liberada pelo fígado após 12

horas do estímulo

 Em 2006, Peltola et al compararam com contagem

total de leucócitos em indivíduos sabidamente infectados por vírus ou por bactérias

(26)

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

PCT:

 Aumento mais rápido que PCR em infecções

bacterianas

 É pró-hormônio da calcitonina

 Lacour et al em 2008 observaram uma

diferenciação do mesmo em infecções virais e bacterianas

PCT:



 Aumento mais rAumento mais ráápido que PCR em infecpido que PCR em infecçções ões bacterianas

bacterianas



 ÉÉ prpróó--hormônio da calcitoninahormônio da calcitonina



 LacourLacour etet al em 2008 observaram uma al em 2008 observaram uma diferencia

diferenciaçção do mesmo em infecão do mesmo em infecçções virais e ões virais e bacterianas

(27)

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

Lab-score:

 Validado em 408 crianças entre 7 dias de vida e 3 anos

 Coleta de exames padrão para todas as crianças com febre até 3 meses de vida

 Após os 3 meses e até 3 anos coleta de exames nos toxemiados ou com febre ≥ 39,5ºC

 Resultados: 86% de sensibilidade 95% de especificidade

Lab

-

score

:



 Validado em 408 crianValidado em 408 criançças entre 7 dias de vida e 3 anosas entre 7 dias de vida e 3 anos



 Coleta de exames padrão para todas as crianColeta de exames padrão para todas as criançças com febre as com febre at

atéé 3 meses de vida3 meses de vida



 ApApóós os 3 meses e ats os 3 meses e atéé 3 anos coleta de exames nos 3 anos coleta de exames nos toxemiados

toxemiados ou com febre ou com febre ≥≥ 39,539,5ººCC



(28)

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

FSSL-MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

ArchDisChild, 2010; 95:968-973

(29)

PROTOCOLO PROPOSTO

Condições que por si só

indicam investigação:

Doença de base que leve a algum grau de

imunocomprometimento

Contato com pessoa doente por agente

transmissível grave

Toxemia ou mal estado geral

Condi

ç

ões que por si s

ó

indicam investiga

ç

ão

:



DoenDoençça de base que leve a algum grau de a de base que leve a algum grau de imunocomprometimento

imunocomprometimento



Contato com pessoa doente por agente Contato com pessoa doente por agente transmiss

transmissíível gravevel grave



(30)

PROTOCOLO PROPOSTO

Critérios de baixo risco para infecção bacteriana grave:

 Clínicos:

 Previamente saudável

 Nascido a termo e sem complicações

 Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriana

 Sem doença crônica

 Laboratoriais:

 Contagem de leucócitos entre 5000 e 15000/mm³

 Contagem absoluta de neutrófilos jovens < 1500/ mm³

 Microscopia do sedimento urinário com < 10 leucócitos/campo

 Microscopia das fezes com ≤ 5 leucócitos/campo

Crit

Critéérios de baixo risco para infecrios de baixo risco para infecçção bacteriana grave:ão bacteriana grave:



 ClClíínicos:nicos:



 Previamente saudPreviamente saudáávelvel



 Nascido a termo e sem complicaNascido a termo e sem complicaççõesões



 Sem aparência tSem aparência tóóxica e sem evidência de infecxica e sem evidência de infecçção bacterianaão bacteriana



 Sem doenSem doençça crônicaa crônica



 Laboratoriais:Laboratoriais:



 Contagem de leucContagem de leucóócitos entre 5000 e 15000/citos entre 5000 e 15000/mmmm³³



 Contagem absoluta de neutrContagem absoluta de neutróófilos jovens filos jovens < 1500/ mm< 1500/ mm³³



 MicroscopiaMicroscopia do do sedimentosedimento urinurinááriorio com < 10 com < 10 leuc

leucóócitoscitos/campo/campo



(31)

PROTOCOLO PROPOSTO

Jornal de Pediatria, 2009; 85 (5):426-431

(32)