1) Compreender as lesões por grande queimadura: fisiopatologia, classificação, tratamento (compreender a importância do controle da dor)
1) Introdução
• Queimadura pode ser definida como uma lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo, que destrói parcialmente ou totalmente a pele e seus anexos, podendo alcançar camadas mais profundas.
• No Brasil, a maioria das vítimas é do sexo masculino, predominantemente adultos jovens entre 20 e 29 anos e crianças menores de 10 anos.
o A maioria dos acidentes ocorre em domicílio (2/3 dos casos)
• As queimaduras são uma causa importante de morbimortalidade atualmente, porém, seus danos podem ser controlados através de tratamento precoce.
o As queimaduras também acarretam elevada morbimortaldiade devido a possíveis complicações, como rabdomiólise, arritmias e síndrome compartimental.
o Um tratamento de ótima qualidade implica em tanto uma melhora na sobrevida quanto em uma recuperação funcional mais eficaz e estética mais agradável.
• A mortalidade dessas lesões apresenta distribuição bimodal, ocorrendo imediatamente após a lesão (principal causa), ou semanas mais tardes, quando é fruto de complicações (como choque séptico).
o Quanto maior a % de superfície corpórea queimada (SCQ), pior o prognóstico (assim como o grau da queimadura.
• Os principais fatores de risco são: idade, abuso de álcool, obesidade, alteração neurológica, inalação de gases tóxicos (lesão inalatória – aumenta mortalidade em 7x), traumas associados e comorbidades (doença cardíaca, hepática...)
• As queimaduras mais frequentes são as térmicas, oriundas de chama ou materiais superaquecidos • ATENÇÃO! O dano causado pelas queimaduras está diretamente relacionado à extensão da resposta
inflamatória ao dano. Quanto maior e mais profunda a queimadura, maior a inflamação e portanto, o trauma.
o Além disso, o prognóstico se relaciona a localização da lesão, presença ou não de comorbidades e da idade do paciente (mais grave em crianças e idosos)
Grande Queimado
- Termo utilizado para designar vítimas de queimaduras graves (geralmente necessitam de atendimento em Centro Especializado em Tratamento de Queimados (CETQs))
- Nunca se enquadram nessa classificação queimaduras de 1º grau, visto que não acarretam repercussões sistêmicas e nem funcionais.
- Para ser incluído nesse grupo, o paciente deve se enquadrar em um dos seguintes critérios → SCQ > 25% em pacientes entre 10 e 40 anos
→ SCQ > 20% em crianças < 10 anos ou adultos > 40 anos → SCQ > 10% em queimaduras de 3º grau
→ Qualquer queimadura envolvendo olhos, ouvidos, face, mãos, pés ou períneo que resulte em prejuízo funcional
→ Toda queimadura complicada por trauma grave ou lesão por inalação → Pacientes queimados que apresentem comorbidades graves
2) Atendimento inicial do paciente queimado (pré-hospitalar)
• A vítima de queimadura grave pode ser considerada uma vítima de trauma, portanto, seu atendimento inicial deve ser sistematizado conforme protocolo do ATLS (colocar na prancha rígida + colar cervical) a) Interromper o processo de queimadura
• Afastar o paciente das chamas/fonte da queimadura. • Remover toda a roupa do paciente (exceto se grudada)
o Tecidos sintéticos costumam queimar mais rapidamente e em temperaturas elevadas, podendo derreter e agravar a lesão do paciente.
o ATENÇÃO! Devemos ter cuidado ao remover roupas em pacientes que sofreram queimaduras por produtos químicos. Nesses casos, devemos também lavar as áreas queimadas com solução salina ou água corrente à temperatura ambiente.
• Joias e anéis devem ser retirados imediatamente, devido ao risco de edema tecidual
• Prevenir hipotermia após retirada das roupas, cobrindo o paciente com lençóis quentes, limpos e secos. o Risco maior de hipotermia pois o paciente está com a superfície cutânea comprometida!! • Tentativas feitas pelo paciente para interromper o processo de queimadura (como rolar o no chão)
podem levar a contaminação da queimadura.
b) Estabelecer controle de via aérea
• A lesão térmica direta das vias aéreas por queimadura é rara. Na maioria dos casos, devemos direcionar nosso raciocínio para três causas principais: hipóxia, intoxicação por monóxido de carbono e injúria pulmonar por inalação de fumaça.
• ATENÇÃO! Como são politraumatizados, devem receber colar cervical!!
• As vias aéreas podem estar obstruídas, tanto por lesão direta (como é o caso da inalação), quanto por edema maciço que resulta da queimadura (lembrar que pode se instalar abruptamente de forma tardia). • Fatores de risco para obstrução de via aérea superior são: tamanho e profundidade da queimadura, lesão
por inalação, queimadura em cabeça/face ou no interior da cavidade oral.
o Como crianças apresentam vias aéreas de menor calibre, elas estão mais propensas a desenvolver complicações respiratórias.
• Pacientes que estavam em ambientes confinados (como prédios) ou que apresentem sinais de
comprometimento respiratório assim que chegam ao local de atendimento devem ter suas vias aéreas avaliadas rapidamente.
• Devemos obter os seguintes exames nesses pacientes:
o Gasometria (cuidado nos casos de intoxicação por CO)
o Broncoscopia (para confirmar a lesão por inalação) o Radiografia de tórax
• A intubação orotraqueal (IOT) precoce deve ser feita nos pacientes que preencherem os seguintes critérios:
o Sinais de obstrução (estridor, retração esternal, uso de musculatura acessória) o SCQ > 40-50%
o Queimaduras extensivas e profundas na face (principalmente na região do pescoço, pois o edema tecidual ao redor da via aérea é muito comum nessas situações)
o Queimaduras no interior da boca o Dificuldade ao engolir
o Sinais de que o paciente não consegue proteger a via aérea (acúmulo de secreções, fadiga respiratória, oxigenação e ventilação insatisfatórios, queda no nível de consciência) o Necessidade de transferir paciente para unidade de referência.
• ATENÇÃO! Na lesão por inalação o tratamento é apenas de suporte... Podemos elevar a cabeceira a 30º para reduzir o risco de edema cervical e de parede torácica. A escarotomia deve ser realizada em
pacientes com queimadura de 3º grau em região torácica.
• ATENÇÃO! Pacientes com intoxicação por monóxido de carbono geralmente se apresentam com rebaixamento do nível de consciência (indicação para IOT precoce). As manifestações clínicas
dependem do nível de carboxihemoglobina (COHb) no sangue. Nesses casos, a única terapêutica é a oxigenoterapia a 100% em aparelho de alto fluxo (máscara – 15L/min), visto que essa medida reduz a vida média da carboxihemoglobina e melhora a hipóxia.
o COHb < 20%: assintomático
o 20 < COHb < 30%: cefaleia e náusea o 30 < COHb < 40%: confusão mental o 40 < COHb < 60%: coma
o COHb > 60%: óbito
o ATENÇÃO! Nesses casos, os níveis de SatO2 e de PaO2 não são confiáveis! Em caso de suspeita por intoxicação, devemos realizar oxigenoterapia empírica por até 6 horas.
▪ Cuidado ao administrar oxigenoterapia em pacientes com doença pulmonar prévia (DPOC), devido ao risco de efeitos lesivos
• ATENÇÃO! Na suspeita de intoxicação por cianeto, devemos administrar a terapia de forma empírica, devido a inespecificidade de suas manifestações clínicas (tiossulfato de sódio e hidroxicobalamina).
o Nesses pacientes, pode-se observar uma acidose metabólica grave e não explicada por outras causas.
Fisiopatologia das etiologias que comprometem respiração
- Lesão pulmonar por inalação: ocorre quando a fumaça produzida pela combustão de elementos no ambiente em chamas alcança a via aérea infraglótica, levando a lesão em brônquios, bronquíolos e
alvéolos. É mais provável em vítimas que estavam em ambiente fechado, e tem chance elevada de evoluir para SARA nas primeiras 24 horas (devido ao processo inflamatório causada pelas partículas inaladas). → Além disso, esses pacientes apresentam um maior risco de desenvolver pneumonia!
- Intoxicação por monóxido de carbono: deve ser suspeitada em indivíduos que inalaram fumaça. O CO apresenta afinidade 240x maior pela hemoglobina quando comparada com o oxigênio, sendo as
manifestações clínicas correlacionadas com o nível de carboxihemoglobina.
- Intoxicação por cianeto: ocorre devido a combustão de objetos presentes no ambiente (lã, algodão...). O cianeto inibe o metabolismo aeróbico e pode resultar rapidamente em óbito. Suas manifestações clínicas são inespecíficas...
- Queimaduras de 3º grau: reduzem a expansibilidade torácica, podendo levar a insuficiência respiratória.
c) Ressuscitação volêmica na sala de emergência
• TODAS as vítimas com lesões mais graves (20% de SCQ) devem receber volume o mais rápido possível, através da infusão de cristaloides (Ringer lactato).
• A avaliação da perda volumétrica nesses pacientes é difícil, visto que eles também podem ter lesões que contribuem para a hipovolemia e que podem complicar o quadro clínico...
o ATENÇÃO! Nos casos de queimadura, o choque hipovolêmico nesses casos é decorrente do processo inflamatório, que leva a edema sistêmico.
o O extravasamento de líquidos, associado a resposta metabólica ao trauma (aumento do tônus adrenérgico), promove hipoperfusão visceral, a qual, quando atinge o tecido cutâneo, pode agravar a área queimada, aumentando sua profundidade.
• Passar cateter vesical para aferir diurese e acompanhar a eficácia da reposição volumétrica (a medida de PA é de difícil obtenção e pode não ser acurada o suficiente nesses pacientes).
o Manter o DU em torno de 0,5 a 1 ml/kg/h em adultos.
• O cateter para reposição volêmica deve ser preferencialmente posicionado em regiões com pele íntegra e em veias periféricas. Devem ser obtidos, preferencialmente, dois cateteres de grande calibre (16G).
o É preferível o uso de Ringer-Lactato (evitar coloide nas primeiras 24h por risco de extravasamento capilar.
o O volume deve ser reposto de acordo com a fórmula: 2 ml x peso em kg x % SCQ. ▪ Lembrar de acompanhar o DU para evitar hipo ou hipervolemia!
o Em pacientes pediátricos, repor de acordo com a fórmula 3 ml x peso em kg x % SCQ (o volume é maior pois as queimaduras apresentam uma maior relação superfície/peso).
▪ Crianças < 30 kg devem receber a solução com incremento de SG a 5%. o ATENÇÃO! O edema pode levar ao deslocamento do cateter e reposição ineficaz.
• ATENÇÃO! Caso não seja possível obter acesso venoso periférico, devemos considerar a obtenção de acesso intraósseo ou acesso venoso central. Alguns autores abordam como primeira opção o acesso por dissecção de safena, apesar de ter uma elevada associação com flebite.
• A reposição volêmica (após o cálculo pela fórmula supracitada) deve ser reposta da seguinte forma: o ½ do volume nas primeiras 8 horas após a queimadura
o ½ do volume nas 16 horas seguintes
o Lembrar de acompanhar o DU para evitar hipo ou hipervolemia! Nunca reduzir o volume total infundido, e sim a velocidade com que esse é administrado!
d) Medidas Gerais
• Dose de reforço de toxóide tetânico em pacientes com SCQ > 10% • Descompressão gástrica
• Controle da dor (morfina)
• Controle da ansiedade (benzodiazepínicos – queimaduras de 3º grau)
• Coletar exame de sangue (bioquímica, teste de gravidez, tipagem sanguínea, gasometria arterial) • Sondagem nasogástrica (descomprime estômago e evita broncoaspiração)
• Rx de tórax e pelve, caso necessário (após estabilização inicial do paciente) e) Avaliação da área queimada
• É de fundamental importância, pois se correlaciona a gravidade da lesão e prognóstico do paciente. • Para isso, utilizamos a “regra dos 9 de Wallace”, que divide o corpo adulto em regiões anatômicas que
representam 9% ou múltiplos de 9% da superfície corporal total.
o Essa difere entre adultos e crianças, visto que a cabeça representa uma maior proporção de superfície corporal, e os MMII uma menor proporção.
• Outra forma de calcular esse percentual é considerar como 1% da superfície corporal a área correspondente da palma da mão e dedos estendidos do paciente, transferindo essa medida para as regiões afetadas.
• Além do % de SCQ, é necessário determinar a profundidade da queimadura, que, juntamente com a extensão da superfície queimada e a idade do paciente, é o principal determinante da mortalidade.
Grau de Queimadura Comentários 1º grau
(ex: queimadura por exposição solar)
- Limitada a epiderme - Eritema e dor moderada
- Ausência de bolhas e comprometimento de anexos cutâneos - Tratada com analgésicos e hidratantes
- Devem ser desconsideradas no cálculo de SQC 2º grau
(queimaduras de espessura parcial) - As queimaduras superficiais e profundas só conseguem ser bem diferenciadas após o desbridamento das lesões... Após a retirada das bolhas, o leito da lesão estará esbranquiçado (sem vasos sanguíneos viáveis).
Superficial: compromete toda a epiderme e camada superficial da derme (camada papilar), apresentando-se dolorosas (sensíveis a passagem do ar), com superfície rosada, úmida e com presença de bolhas (que podem surgir até 24h após o trauma, podendo
confundir a classificação da lesão) → Bom prognóstico e cicatrização
Profunda: estendem-se até a camada reticular da derme, a pele apresenta-se seca, com coloração rósea pálido e, dependendo do grau de comprometimento da vascularização, a dor é moderada (comprometimento dos nociceptores).
→ Prognóstico moderado e risco de cicatrização hipertrófica 3º grau
(queimaduras de espessura total)
- Compromete epiderme, derme e parte do tecido subcutâneo - Coloração pálida/vermelho-amarelada e chamuscada - Textura firme (couro)
- Alteração de sensibilidade tátil e pressórica (indolores) - Cicatrização ineficaz
- Podem levar a síndrome compartimental 4º grau
(ex: queimadura elétrica)
- Acomete toda a integridade da pele.
- Perda funcional (acomete fáscia, músculo, osso e órgãos) - Péssimo prognóstico
3) Fisiopatologia (resposta endócrina e humoral à queimadura) a) Resposta sistêmica
• A resposta inflamatória exacerbada é o que explica o pior prognóstico dos pacientes grandes queimados! Resumidamente, isso leva as seguintes alterações:
o Imunossupressão o Hipermetabolismo
o Edema (aumento da permeabilidade capilar) → risco de síndrome compartimental! o Insuficiência renal (redução do fluxo secundário ao edema)
• Na resposta ao trauma, diversos mediadores inflamatórios são liberados da área queimada, levando ao aumento da permeabilidade capilar local e à distância, o que ocasiona perda de líquido do meio intravascular para o terceiro espaço.
o Não havendo infecção, as manifestações circulatórias desaparecem em 24 horas.
o Os principais mediadores envolvidos são: histamina, bradicinina, prostaciclina e prostaglandina. • Além disso, há um estado hipercatabólico, devido a liberação intensa de citocinas, que promovem um
aumento do metabolismo que pode persistir por algumas semanas. o A taxa metabólica basal pode aumentar em 200%
o As principais alterações observadas são:
▪ Resistência periférica a insulina aumentada ▪ Aumento da produção basal de glicose
▪ Lipólise aumentada (risco de esteatose por reesterificação)
o ATENÇÃO! Na ausência de suporte nutricional adequado, as reservas energéticas se esgotam, levando à desnutrição e perda de tecido muscular ativo.
b) Mecanismo de lesão
• Na área queimada, há uma resposta imune intensa, com produção exacerbada de citocinas. Essas podem ganhar a circulação e provocar efeitos sistêmicos, como aumento da produção de proteínas de fase aguda.
• A lesão da pele leva a uma necrose de coagulação. A
profundidade da queimadura depende da temperatura, do tempo de exposição (a partir de 44º a taxa de lesão é diretamente
proporcional ao tempo de exposição) do tipo de calor a que o indivíduo é exposto.
o Zona de coagulação: zona de necrose irreversível
o Zona de estase: edema que gera a hipoperfusão da área, podendo se tornar zona de coagulação caso não tratada adequadamente (reversível)
o Zona de hiperemia: zona que está vasodilatada (mecanismo de compensação pela área de estase), sem lesão, tecido viável.
c) Mecanismo de regeneração
• 1º grau: se regenera a partir da própria epiderme, por volta de 3 a 6 dias. A restauração do tecido é íntegra. A reepitelização ocorre pelas bordas da ferida (epiderme) e pelos anexos cutâneos adjacentes (glândulas sudoríparas, pelos, etc). Quanto mais íntegros os tecidos, melhor será a cicatrização • 2º grau: se regenera a partir dos tecidos adjacentes, quanto mais profunda a lesão, pior será a
cicatrização/fibrose (menor o grau de reepitelização). A superficial cicatriza em até 14 dias, enquanto a profunda demora até 35 dias.
• 3º grau: não cicatriza, pois não restam tecidos adjacentes para a regeneração. É necessário o desbridamento dos tecidos mortos, seguido de cicatrização por segunda intenção ou enxerto. 4) Tratamento (intra-hospitalar)
a) Reposição volêmica
• Após internado, deve ser realizado um cálculo mais preciso da área queimada, realizando-se uma reposição volêmica por meio de fórmulas mais rigorosas.
• A fórmula mais utilizada para esse fim é a fórmula de Parkland:
o Nas primeiras 24 horas, infusão de Ringer Lactato (devido ao aumento da permeabilidade capilar, o uso de coloides é ineficaz). Infundir 4 ml x peso em kg x % SCQ.
▪ ½ nas primeiras 8 horas ▪ ¼ nas próximas 8 horas ▪ ¼ nas próximas 8 horas
o Infusão de coloides após as primeiras 24 horas (restauração da integridade capilar),
preferencialmente utilizando 250 ml para cada 10% de SCQ acima dos primeiros 20% • Assim como na ressuscitação pré-hospitalar, a monitorização deve ser intensiva, utilizando-se como
parâmetro a diurese horária, medida através de cateter vesical (0,5 – 1 ml/kg/h)
o ATENÇÃO! Em caso de queimaduras elétricas o débito urinário ideal deve ser de 100 ml/h (2 ml/kg/h), devido a mioglobinúria, que aumenta o risco de necrose tubular aguda.
• ATENÇÃO! Nunca esquecer de contabilizar o volume administrado durante terapêutica pré-hosptialar. b) Cuidados com a queimadura
• Desbridamento, com retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados e limpeza da ferida (água e clorexidina degermante a 2%).
o ATENÇÃO! Não romper as bolhas, devido ao risco de infecção!
• Aplicar curativo oclusivo após terapêutica inicial (protege o epitélio lesado, reduz a colonização e a perda por evaporação). O uso de antibióticos associado ao curativo não esteriliza a área queimada, apenas mantém o número de micro-organismos sob controle.
o Os curativos devem ser trocados 2x por dia.
o Devem ser aplicados antimicrobianos com o curativo, sendo os principais:
▪ Sulfadiazina de prata a 1%: não produz dor em sua aplicação, geralmente associada ao nitrato de cério a 0,4%. Costuma ser o ATB de primeira escolha na maioria dos serviços. ▪ Acetato de mafenida: útil em feridas infectadas e com tecido necrótico, pois penetra bem
nas escaras e evita a proliferação bacteriana. É pouco utilizada, por causar dor a sua aplicação e poder desencadear acidose metabólica
▪ Nitrato de prata 0,5%: apresenta amplo espectro antimicrobiano e é indolor à aplicação, entretanto, não apresenta penetração satisfatória na queimadura
▪ Mupirocina: indorlor e eficaz contra infecções por S.aureus.
• Nas queimaduras de segundo grau superficiais, muitos serviços optam pela utilização de curativos biológicos ou sintéticos enquanto se aguarda a cicatrização da ferida.
o Sua aplicação deve ser feita nas primeiras 24 horas.
o Geralmente são utilizados pele de cadáver ou de porco, e não é necessária a aplicação de ATB nesses casos.
• ATENÇÃO! Nas queimaduras mais graves (2º grau profundas e 3º grau), é necessário excisão da área queimada e realização de enxerto, retirado de áreas doadoras do próprio paciente. Esse
procedimento deve ser realizado após estabilização hemodinâmica e dentro da primeira semana após o acidente.
• ATENÇÃO! Sempre estar atento a síndrome compartimental (dor à movimentação, parestesia, edema e redução dos pulsos), visto que a fasciotomia é necessária nesses casos. Uma reposição volêmica intensa aumenta o risco de ocorrência dessa sd.
c) Medidas auxiliares
• Evitar ATB sistêmicos em fase inicial, apenas caso confirmada/suspeita de infecção (evita seleção de microorganismos)
• Analgesia IV (cuidado com narcóticos como o fentanil – rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica)
• Protetor gástrico (evitar úlcera de Curling) 5) Complicações no paciente queimado a) Infecção e Sepse
• São a principal causa de óbito nessa população.
o O emprego de curativos reduz expressivamente o risco de infecção
• A perda da integridade cutânea, imunodepressão, predisposição a translocação bacteriana e presença de monitorização invasiva são fatos que aumentam o risco de infecção.
• O paciente deve ser monitorado de forma contínua para sinais de infecção, como: o Febre*
o Leucocitose*
o Evolução de área de queimadura de segundo grau para necrose de toda a espessura da derme o Surgimento de focos de hemorragia, escuros ou negros na lesão
o Aparecimento de lesões sépticas, como o ectima gangrenoso (piodermite causada por Pseudomonas) ou celulite em áreas adjacentes.
• O diagnóstico só pode ser firmado através de biópsia quantitativa da lesão suspeita.
o Quando não é possível realizá-la, os achados clínicos da ferida associados a uma piora da contagem de leucócitos e da curva térmica podem ser suficientes.
• ATENÇÃO! As vítimas de queimadura encontram-se em risco de surgimento de processos infecciosos em outros sítios, além da área queimada, podendo desenvolver pneumonia, sinusite e sepse.
• ATENÇÃO! A antibioticoprofilaxia é prescrita em casos de enxertia e desbridamento, durante o pós-operatório, tendo uso máximo de 24 horas!
o Não devem ser feitos de rotina, devido ao risco de seleção da flora bacteriana
o No caso de infecções invasivas, a antibioticoterapia deve ser empregado em conjunto com abordagem cirúrgica agressiva (excisão da área infectada)
b) Lesão Pulmonar por Inalação
• Em vítimas de queimaduras térmicas confinadas, a inalação de fumaça tóxica proveniente da combustão de alguns elementos que se encontram no meio ambiente pode causar traquobronquite e pneumonite químicas.
• Essas lesões são mais frequentes em pacientes que sofrem queimaduras em região de face/pescoço e nos quais são observados os seguintes sinais:
o Tosse com escarro “carbonáceo”
o Hiperemia da orofaringe (determina lesão de via aérea) o Rouquidão
o Sibilos o Broncorreia
o Hipoxia sem causa aparente
• Nos primeiros três dias da lesão, os pacientes apresentam predisposição a insuficiência respiratória aguda, devido a um intenso broncoespasmo e lesão térmica da via aérea. A depender do grau de inflamação, podem desenvolver SARA nas primeiras 72-96 horas.
• O diagnóstico necessita de métodos mais sensíveis que a Rx de tórax, sendo os principais métodos a broncofibroscopia (visualiza inflamação e/ou ulceração da árvore brônquica) e cintilografia de ventilação com Xe (visualiza aprisionamento do radiofármaco, indicando obstrução segmentar das vias aéreas).
• O tratamento depende do grau de acometimento:
o Leves/moderados: O2 a 100%, associado a fisioterapia para tratamento da broncorreia o Graves: IOT, sendo que devemos nos lembrar das indicações
▪ PaO2 < 60 mmHg ▪ PaCO2 > 50 mm Hg ▪ PaO2/FiO2 < 200
▪ Sinais de desconforto respiratório
o Devem ser tomadas medidas adjacentes, como broncofibroscopia para remoção das “rolhas de fibrina” e nebulização com heparina/alfa-miméticos ou polimixina B.
• ATENÇÃO! A presença de rouquidão + sibilos expiratórios evidenciam edema grave da via aérea, direcionando o raciocínio diagnóstico para intoxicação por CO.
• ATENÇÃO! Esses pacientes apresentam predisposição ao barotrauma na VM, pois a reação
inflamatória e o edema formado nas vias aéreas predispõe a formação de “rolhas de fibrina” no pulmão, que formam uma “válvula de direção única”, permitindo a entrarda do ar, mas obstruindo a sua saída. • ATENÇÃO! As vítimas apresentam predisposição para desenvolver pneumonia! Essa pode ser
diagnosticada através dos seguintes critérios:
o Surgimento de alterações na radiografia de tórax o Presença de sepse
o Alterações no escarro
o Alterações na cultura quantitativa
Outras complicações - Íleo adinâmico
- Úlceração aguda de estômago e duodeno (úlcera de Curling) – profilaxia com ranitidina (inibidor H2) - Pseudo-obbstrução colônica (sd. de Ogilvie)
- Insuficiência hepatocelular - Colecistite
- Coagulopatias
- Carcinoma de células escamosas (úlcera de Merjolin) – surge em média 35 anos após o trauma
6) Tipos específicos de queimadura a) Queimadura Elétrica
• Acomete significativamente tecidos profundos quanto comparado com as lesões térmicas, pois a pele apresenta uma resistência elevada a corrente elétrica (o que predispõe o acometimento de outros órgãos, como músculo esquelético e cardíaco).
o ATENÇÃO! Geralmente se observa uma queimadura grave (3º ou 4º grau) no ponto de contato com a corrente.
• A principal complicação nesses casos é o acometimento de tecidos profundos pela corrente elétrica, que pode levar a vítima ao óbito, e não a queimadura em si.
o Felizmente, esse acometimento é causado apenas por queimaduras de alta voltagem (>1.000 volts), sendo mais graves quando a corrente é alternada, visto que essa “prende” o indivíduo a fonte de eletricidade, além de causar contrações musculares repetidas, o que pode lesionar a coluna vertebral.
• Algumas das lesões sistêmicas que podem ocorrer nesses casos são:
o Síndrome compartimental (agravada pelo edema e reposição volêmica) o Insuficiência renal aguda (por mioglobinúria)
▪ Nesses pacientes, a hidratação deve visar um DU de 100 ml/h em adultos ou 2 ml/kg/h em crianças para prevenção de IRA.
▪ Alguns autores defendem a alcalinização urinária em pacientes sem hipocalemia, que estejam urinando e que apresentem pH < 7,5 e HCO3 < 30 mEq/l para prevenir necrose tubular aguda por rabdomiólise.
• O atendimento nesses casos, segue o ABCDE de sempre, porém, devemos estar atentos ao risco aumentado de PCR por arritmias nesses pacientes.
o A queimadura no local de entrada de corrente deve ser desbridada e avaliada após 24 horas (pois pode desenvolver necrose extensa)
• ATENÇÃO! Nesses casos, a fórmula de Parkland não apresenta grande valor, visto que tem como base a superfície corporal queimada, um parâmetro de pouca importância nas queimaduras elétricas.
• ATENÇÃO! Esses pacientes apresentam risco aumentado de desenvolver arritmia, mesmo após estabilização hemodinâmica, sendo necessária monitorização com ECG pelas primeiras 24 horas. • ATENÇÃO! Outras complicações tardias nesses pacientes são o surgimento de catarata (em até 30%
dos casos), sendo necessário acompanhamento oftalmológico periódico nesses pacientes. Alterações neurológicas também podem ser descritas.
• ATENÇÃO! Indivíduos eletrocutados apresentam diversas lesões associadas, como fratura de vértebras, lesão de cabeça e pescoço, resultantes de queda de grandes alturas.
b) Queimadura Química
• Ao contrário das outras, causa dano progressivo e contínuo a pele e tecidos subcutâneos, até que a substância seja inativada por reação tecidual ou diluída por lavagem mecânica do local.
o São consideradas queimaduras de segundo ou terceiro grau.
o A gravidade desse tipo de queimadura é determinada pelo tipo de substância, concentração e tempo de contato.
• ATENÇÃO! Como a lesão tem sua gravidade determinada pelos fatores supracitados, o cuidado com a ferida é prioritário nesses pacientes, precedendo a avaliação do ABCDE (remover imediatamente todas as vestimentas e iniciar irrigação intensa com água corrente – 15 a 20 litros!).
o Além da irrigação, muitas vítimas vão necessitar de ressuscitação volêmica, com acompanhamento cuidadoso do débito urinário.
• Geralmente ocorrem por acidentes domiciliares, com desinfetantes caseiros. Contudo, a lesão causada por agentes químicos industriais são os mais preocupantes.
• Esses pacientes devem ser monitorizados intensamente, uma vez que podem desenvolver distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos a depender da substância.
