Cirurgia
Proctologia
Doença Diverticular
dos Cólons
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O QUE SÃO DIVERTÍCULOS?
Divertículos são projeções saculares presentes na parede de qualquer vísce-ra oca. Podem ser verdadeiros, quando estão presentes todas as camadas da víscera acometida, ou falsos, quando a camada muscular está ausente.
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COMO É CARACTERIZADA A DOENÇA DIVERTICULAR DOS
CÓLONS (DD)?
A DD é caracterizada por herniações da mucosa e da submucosa através da camada muscular, em áreas de fragilidade da parede colônica. Surgem en-tre as tênias antimesentérica e mesentérica, em ambos os lados da superfí-cie do cólon. No local de penetração dos vasos retos que irrigam a camada muscular, existe um ponto de fragilidade, onde surgem os divertículos. A DD costuma poupar o reto, pois as tênias se fundem para formar uma camada muscular longitudinal contínua.
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A QUE SE REFERE OS TERMOS DIVERTICULOSE, DOENÇA
DIVERTICULAR E DIVERTICULITE?
O termo diverticulose refere-se `a presença de divertículos no cólon, sem causarem sintomas e sem associação com processo inflamatório/infeccioso.
Doença diverticular engloba a diverticulose, associada a sinais e sintomas.
Já o termo diverticulite significa a inflamação e infecção de um ou mais divertículo. Conforme a gravidade da apresentação clínica, a diverticulite pode ser didadicamente dividida em forma não complicada e complicada da doença. Diverticulite não complicada se refere à inflamação de um divertí-culo com processo inflamatório restrito a parede do cólon, podendo estar associado a flegmão. Já a diverticulite complicada refere-se `a inflamação diverticular associada a obstrução intestinal, formação de fístulas, absces-sos abdominais ou pélvicos ou quando ocorre perfuração em peritônio livre.
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QUAL A EPIDEMIOLOGIA DA DD?
A DD dos cólons tem sido considerada a doença do mundo ocidental, sendo mais comum em países industrializados, e está relacionado a fatores am-bientais e de estilo de vida. Nos países do ocidente, a localização preferen-cial é o cólon sigmoide
A incidência da diverticulose aumenta com a idade; acomete cerca de 30% das pessoas acima de 50 anos e 65% das pessoas com idade superior a 80 anos. Raramente encontramos divertículos em indivíduos abaixo dos 30 anos.
A maioria das pessoas com diverticulose é assintomática. Cerca de 25% apresentará diverticulite, e desses, cerca de 10% desenvolvem complica-ções graves, como abscessos, fístulas e perfuracomplica-ções.
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QUAIS SEUS FATORES DE RISCO?
O principal fator de risco é a idade, já que a diverticulose pode afetar cerca de 50% da população acima de 50 anos. Além disso, a dieta pobre em fibras levaria a um aumento excessivo das pressões intraluminais. Ainda com rela-ção a alimentarela-ção, a ingestão de carne vermelha também é apontada como responsável por desencadear DD.
A obesidade está relacionada a DD, em especial as formas complicadas e recorrentes, assim como o sedentarismo e o tabagismo.
Durante muitos anos, pacientes portadores de diverticulose foram aconse-lhados a interromper o consumo de castanhas, milhos ou sementes, pelo receio desses alimentos obstruírem ou perfurarem o óstio diverticular. En-tretanto, tal recomendação não tem sido confirmada pelos dados de litera-tura. Pelo contrário, uma dieta rica em fibras e resíduos diminui o risco de diverticulite.
O uso regular de anti-inflamatórios não hormonais tem sido relacionado a maior incidência de complicações da DD, sendo reportado risco de 23% maior de desenvolverem diverticulite perfurada.
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QUAL A FISIOPATOLOGIA DA DD?
Alguns fatores ligados a etiopatogenia da doença são dieta pobre em fibras, alterações da parede intestinal (elastose e miocose) e na motilidade colônica (segmentação)
Os alimentos refinados e a dieta pobre em fibras dificultam a peristalse, le-vando a uma atividade muscular e contração colônica exagerada.
Alêm disso, observa-se deposição aumentada de elastina e colágeno nas tênias (elastose), o que provoca encurtamento dessa musculatura com con-sequente espessamento da camada muscular circular e diminuição da luz do cólon, processo denominado miocose.
O estreitamento da luz ocasiona obliteração do lumen durante a contração e divide o cólon em segmentos isolados (segmentação colônica), o que torna as contrações ineficazes, não propulsivas, transmitindo a pressão para a parede do cólon.
Algumas doenças genéticas que comprometem o tecido conjuntivo, como as Síndrome de MArfan e Ehler-Danlos, frequentemente encontram-se as-sociadas a DD.
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A QUE SE REFERE AS FORMAS HIPOTÔNICA E HIPERTÔNICA
DA DOENÇA?
A DD hipotônica decorre do afrouxamento da musculatura lisa da parede intestinal, decorrente da degeneração dos tecidos musculares e do tecido conjuntivo devido ao envelhecimento. A musculatura colônica torna-se del-gada e hipotrófica, o que predispõe ao alargamento dos orifícios anatômicos de penetração dos vasos retos na parede colônica. Os óstios diverticulares são maiores, de formato arredondado e com colo largo. São encontrados difusamente em todo o cólon. Acometem pacientes mais idosos, em torno de 60-80 anos, e sua complicação mais frequente é a hemorragia digestiva baixa.
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A DD hipertônica é caracterizada por musculatura excessivamente espessa, com acentuada diminuição da luz intestinal. A hipertrofia da camada mus-cular cirmus-cular determina aparecimento de pregas mucosas grossas e endu-recidas, estreitando o lúmen e criando câmaras de segmentação. O cólon fica encurtado, rígido e tortuoso, e o mesocólon espessado e endurecido. Os óstios diverticulares são pequenos e com colo estreito, por vezes escondi-dos pela mucosa bastante pregueada. Essas alterações são especialmente observadas no sigmoide, local mais comum da DD hipertônica. Essa forma da doença acomete indivíduos jovens, portadores de constipação intestinal e com dieta pobre em fibra e líquidos. O sintoma mais frequente é a dor em fossa ilíaca esquerda. A complicação mais observada dessa forma da doen-ça é a inflamação. Também pode ocorrer perfuração.
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EXISTE CORRELAÇÃO COM O CONSUMO DE SEMENTES?
Durante muitos anos, pacientes portadores de diverticulose foram aconse-lhados a interromper o consumo de castanhas, milhos ou sementes, pelo receio desses alimentos obstruírem ou perfurarem o óstio diverticular. En-tretanto, tal recomendação não tem sido confirmada pelos dados de litera-tura. Pelo contrário, uma dieta rica em fibras e resíduos diminui o risco de diverticulite.
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QUAIS AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DD?
O sintoma mais comum da DD não complicada é a dor abdominal, localizada em fossa ilíaca esquerda, que pode aumentar após a alimentação e aliviar com a eliminação de flatos e fezes. Constipação, diarreia, flatulência, meteo-rismo, náuseas, também podem ocorrer.
Muitas vezes, os pacientes apresentam a Síndrome do Intestino Irritável em associação com a DD, o que pode confundir os sintomas.
É muito importante instituir uma dieta rica em fibras nesses pacientes, com o objetivo de prevenir o aparecimento de complicações. Além disso, estimu-lar a atividade física, diminuir o consumo de carne vermelha, do tabagismo e do excesso de peso são estratégias que reduzem o risco de complicações.
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QUAIS AS COMPLICAÇÕES DA DD?
A DD pode complicar com diverticulite , em 10-25% dos pacientes, ou com hemorragia digestiva baixa, em cerca de 15% dos pacientes.
A diverticulite ocorre pela inflamação do divertículo, em geral deflagrado pela presença de um fecalito. Variados graus de micro ou macroperfuração podem formar desde pequenos abscessos até ao aparecimento de flegmão ou grandes abscessos. A perfuração livre para o peritônio é rara, e quando ocorre é muito grave. O mais comum é o bloqueio pelo omento, outras ór-gãos e vísceras adjacentes.
A formação de fístula ocorre em 2% dos pacientes, e resulta de um abscesso que é descomprimido para uma viscera adjacente. As fístulas mais comuns sao as colovesicais, mas podem ocorrer fistulas colovaginais, coloentéricas ou colocutâneas.
A causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em adultos acima de 60 anos é a doença diverticular. O sangramento cessa espontaneamente em mais de 80% dos pacientes. Quase 50% dos pacientes que apresentam hemorragia estão fazendo uso de antiinflamatórios não hormonais.
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QUANDO SUSPEITAR DE DIVERTICULITE AGUDA?
Pacientes com diverticulite de sigmoide tipicamente apresentam dor em quadrante inferior esquerdo do abdome, febre e leucocitose. A dor pode estar presente por vários dias, e é constante. A febre é proporcional à gravi-dade do quadro, sendo mais elevada nos casos de perfuração com absces-so ou peritonite. Taquicardia e hipotensão arterial podem estar presentes. Não é comum que pacientes com diverticulite apresentem sangramento. As queixas urinárias, como disúria, levantam a possibilidade de acometimento da bexiga pelo processo inflamatório por contiguidade. Já as queixas de pneumatúria (eliminação de ar pela urina) e fecalúria ( eliminação de fezes pela urina), levantam a possibilidade de fístula colovesical, que é a mais fre-quentemente associada a diverticulite.
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Ao exame físico, pode haver sensibilidade no quadrante inferior esquerdo. Pode-se palpar uma massa no local da inflamação. Se houver peritonite, pode haver descompressão brusca dolorosa.
Em decorrência da superposição de faixas etárias do câncer colorretal e doença diverticular, essa hipótese deve ser considerada no diagnóstico di-ferencial. Dessa forma, após a resolução do quadro agudo e em momento pertinente (após 8 semanas), a investigação diagnóstica para exclusão de câncer colorretal deve ser realizada).
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COMO ESTADIAR A DIVERTICULITE AGUDA?
A tomografia computadorizada de abdome e pelve é o exame padrão para a avaliação desses pacientes. A TC evidencia divertículos, inflamação pericóli-ca, espessamento de parede colônipericóli-ca, além de coleções. A classificação de Hinchey descreve os diversos estágios da diverticulite aguda e orienta para qual o tratamento mais adequado.
A Classificação de Hinchey subdivide a doença diverticular complicada em 4 estágios, conforme a tabela:
Tabela 1: Classificação de Hinchey
Estágio I Abscesso pericólico Estágio II Abscesso pélvico Estágio III Peritonite purulenta Estágio IV Peritonite fecal
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PODEMOS REALIZAR COLONOSCOPIA NA SUSPEITA DE
DIVERTICULITE AGUDA.
A colonoscopia é contra-indicada na suspeita de diverticulite aguda, pelo risco de transformar numa perfuração bloqueada numa peritonite difusa. Durante a colonoscopia, é necessário insuflar ar para distender a parede do cólon, podendo desbloquear um processo inflamatório que estava contido.
Caso haja indicação de colonoscopia, a mesma deve ser realizada 8 sema-nas após a resolução do processo.
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QUAL O TRATAMENTO DA DIVERTICULITE AGUDA?
Nos pacientes com diverticulite estágio I de Hinchey, o tratamento preconi-zado é antibioticoterapia, oral ou venosa, com espectro para gram negativos e anaeróbios, em geral ciprofloxacino ou ceftriaxone associados ao metro-nidazol, ou amoxacilina clavulanato, por período mínimo de 7-10 dias. Pode ser iniciado por via venosa, e caso o paciente apresente boa resposta, pode ser trocado para via oral. A decisão de internar o paciente ou tratar ambula-torial depende se o paciente tem condições de se manter hidratado por via oral, tolera dieta, não apresenta descompensação hemodinâmica e não tem muitas comorbidades. Do primeiro ao terceiro dia, o paciente deve receber uma dieta pobre em resíduos e abundante em líquidos. A medida que a acei-tação da dieta for melhorando, ela vai retornando ao padrão normal. Apos a resolução da crise, deve ser instituída dieta rica em fibras.
Na diverticulite estágio II de Hinchey ,os pacientes devem ser internados, deve ser iniciado antibioticoterapia e nos abscessos maiores do que 4 cm deve ser realizado drenagem do abscesso guiado por tomografia ou ultras-sonografia. Essa drenagem do abscesso serve como uma ponte para a ci-rurgia, que deve ser programada após 2 meses da drenagem do abscesso, pelo risco de sepse recorrente. A cirurgia indicada é a retossigmoidectomia; todo o sigmoide que está macroscopicamente espessado deve ser resseca-do. A anastomose colorretal deve ser realizada ao nível do promontório sa-cral. A vantagem de se fazer uma cirurgia eletiva, após resolução do quadro agudo, é uma maior chance de se realizar uma anastomose primária, sem necessidade de colostomia.
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Na diverticulite estágios III e IV de Hinchey, o tratamento cirúrgico se im-põe. Nesses dois casos, a cirurgia é de urgência, pois trata-se de peritonite difusa, com morbimortalidade elevadas. A maioria dos estudos concorda que, na cirurgia de urgência por DD complicada, a excisão do cólon doente deve ser realizada para melhor controle do foco séptico abdominal. Dessa forma, a cirurgia de Hartmann ( retossigmoidectomia com sepultamento do coto retal e colostomia terminal) é amplamente empregada. Após a reso-lução do quadro, cerca de 3 meses, deve ser realizada uma nova cirurgia para reconstrução do trânsito intestinal. Essa cirurgia pode ser complexa e trabalhosa.
Nos pacientes que se apresentam com fistulas para outros órgãos, como a colovesical, que é a fístula mais comum, a cirurgia também está indicada.
Além disso, em pacientes com estenose do segmento acometido, quando não se pode descartar a possibilidade de neoplasia, a ressecção do segmen-to colônico também está indicada.
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QUANDO ESTÁ INDICADO CIRURGIA NA DIVERTICULITE
AGUDA NÃO COMPLICADA?
Após episódios recorrentes de diverticulite aguda não complicada, a deci-são de realizar retossigmoidectomia deve ser individualizada. Antigamente, preconizava-se que a cirurgia deveria ser realizada apos o segundo episódio de diverticulite. Entretanto, tal conduta não mostra benefício quando pro-curamos evidências na literatura. A indicação cirúrgica depende mais da gravidade dos episódios agudos e de seu impacto na qualidade de vida do que o número ou frequência dos episódios.
Em algumas situações, recomenda-se que seja instituído tratamento cirúrgi-co (retossigmoidectomia) após o primeiro episódio de diverticulite pelo alto risco de diverticulite complicada com perfuração. São os pacientes trans-plantados, imunossuprimidos, portadores de colagenoses e doença renal crônica.
Além disso, a cirurgia está indicada também em pacientes que não se con-segue fazer diagnóstico diferencial com câncer de sigmoide.
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QUAL MANEJO ATUAL DA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
POR DOENÇA DIVERTICULAR?
A DD e a causa de 17-40% da hemorragia digestiva baixa, sendo a causa mais comum. O sangramento ocorre por ruptura das arteríolas cólicas, no local de penetração das mesmas na parede do cólon. Os divertículos lo-calizados no cólon direito são responsáveis por 50-90% dos casos de san-gramento. Os fatores de risco para o sangramento são: constipação, idade avançada, uso de antiinflamatórios não hormonais, uso de AAS e antiagre-gantes plaquetários. O sangramento costuma ser volumoso e indolor. Em 80% dos pacientes, cessa espontaneamente. Deve ser instituídas medidas clínicas de estabilização hemodinâmica dos pacientes, exames de sangue e avaliar necessidade de internação em UTI. A complementação diagnóstica deve iniciar com a colonoscopia, com um preparo rápido para que o proce-dimento seja realizado de preferência nas primeiras 24h, o que melhora a sensibilidade para encontrar a lesão responsável pelo sangramento. Para os pacientes em que não é possível a realização da colonoscopia, seja por que o sangramento não parou ou não foi possível a estabilização hemodinâmica, pode-se realizar a arteriografia, inclusive com possibilidade de realizar em-bolização terapêutica.
A cirurgia raramente é necessária. A mesma está indicada em sangramento refratário às demais medidas. Cursa com altas taxas de morbimortalidade. O procedimento indicado é a colectomia subtotal com ileostomia terminal quando a fonte do sangramento não foi identicado. Quando a fonte do san-gramento é detectada, pode ser realizado colectomia segmentar.
Para prevenir o ressangramento, é recomendado evitar antiinflamatórios não hormonais, AAS e antiagregantes plaquetários.
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AUTOR:
Cristiane de Souza Behcara
Proctologista - Membro Titular da Sociedade Bra-sileira de Coloproctologia - Universidade Federal de Minas Gerais
Raimundo Nonato Bechara
