Roteiro de Exame Físico Geral e Específico

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA

Campina Grande, ___ de __________ de _______ EXAME FÍSICO: GERAL, CABEÇA E PESCOÇO 1 – Sinais Vitais: TA: _____________ mmHg FC: _____________ ppm FR: _____________ irpm T.axilar: ____________ ºC Peso: ______Kg_____g Altura: _____m____cm 2 – Ectoscopia Estado geral: __________________________________________________ Estado nutricional: __________________________________________________ Fácies: __________________________________________________ Atitude: __________________________________________________ Marcha: __________________________________________________ Tipo: ( ) normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo

3 – Pele e anexos:

3.1 – Pele: _______________________ 3.2 - Mucosas: ____________________ 3.3 – Pêlos: _______________________ 3.4 - Unhas: ______________________ 4 – Circulação venosa colateral: ( ) não ( ) sim; Tipo: _________ 5 - Pulsos arteriais: Impalpáveis: __________________________________________________ Palpáveis: __________________________________________________ 6 – Gânglios linfáticos:

( ) impalpáveis ( ) palpáveis; descrever:

__________________________________________________ 7- Sistema musculoesquelético:

a) Inspeção:

Músculos: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ b) Palpação:

Músculos: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ c) Percussão:(crânio, coluna vertebral, ilíacos, tíbias): ( ) ausência de dores osteócopas

( ) presença de dores osteócopas,

descrever:__________________________________________

7 – Cabeça: 7.1 – Crânio

( ) normocéfalo ( ) microcéfalo ( ) macrocéfalo ( ) mesocéfalo ( ) dolicoféfalo ( ) braquicéfalo 7.1.1 – Couro cabeludo: __________________________________________________ 7.1.2 – Cabelos: __________________________________________________ 7.2 – Face: 7.2.1 – Simetria ( ) simétrica ( ) assimétrica 7.2.2 – Mímica facial:

( ) preservada ( ) alterada; descrever:

__________________________________________________ 7.2.3 – Lesões Faciais:

( ) não ( ) sim; descrever:

__________________________________________________ 7.2.4 – Olhos:

Supercílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever:

__________________________________________________ Pálpebras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever:

__________________________________________________ Fenda palpebral: ( ) normal ( ) alterada; descrever:

__________________________________________________ Cílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever:

__________________________________________________ Conjuntivas: ( ) normais ( ) alteradas; descrever:

__________________________________________________ Escleras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever:

__________________________________________________ Íris: ( ) normais ( ) alteradas; descrever:

__________________________________________________ Córnea: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ 7.2.5 – Pupilas:

( ) isocóricas ( ) anisocóricas; descrever:

__________________________________________________ ( ) isocrômicas ( ) anisocrômicas; descrever:

__________________________________________________ Reação aos reflexos:

Fotomotor, consensual e acomodação à distância. ( ) reagentes ( ) hiporeagentes; descrever:

__________________________________________________ ( ) não reagentes; descrever:

__________________________________________________ 7.2.6 – Seios da face:

Sensação de dor à digitopressão: ( ) não ( ) sim, descrever:

__________________________________________________

7.2.7 – Ouvidos: Pavilhões auriculares:

( ) normais ( ) alterados; descrever:

__________________________________________________ Condutos auditivos externos:

( ) normais ( ) alterados; descrever:

__________________________________________________ Compressão do tragus:

( ) indolor ( ) dolorosa unilateral, ( ) à direita ( ) à esquerda ( ) dolorosa bilateral

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7.2.9 – Boca e orofaringe: - Lábios:

Rima labial: ( ) normal ( ) alterada; descrever:

__________________________________________________ Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever:

__________________________________________________ - Língua:

Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever:

__________________________________________________ - Dentes:

Estado de conservação: ( ) bom ( ) regular ( ) mau ( ) péssimo Ausência de elementos dentários: ( ) não ( ) sim, ( ) alguns sim, ( ) muitos sim,

( ) todos Presença de prótese: ( ) não ( ) sim; descrever:

__________________________________________________ Presença de aparelho ortodôntico: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Gengivas:

__________________________________________________ - Assoalho da boca:

__________________________________________________ - Bochechas:

__________________________________________________ - Palato duro e mole:

__________________________________________________ - Úvula

( ) centralizada ( ) desviada ( ) outra alteração; descrever: __________________________________________________ - Tonsilas

( ) normotróficas ( ) hipertróficas

( ) normocoradas ( ) hiperemiadas ( ) outra

coloração,descrever__________________________________ ( ) superfície lisa ( ) superfície irregular

( ) presença de substância caseosa

( ) presença de outra substância; descrever:

__________________________________________________ ( ) tonsilas ausentes

- Pilares palatinos anteriores: ( ) normocromados ( ) hiperemiados 8-Pescoço: 8.1: Inspeção: Implantação: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________ Vasos ou batimentos de vasos visíveis:

( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ Estase jugular: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ Presença de bócio: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ 8.2- Palpação:

Traquéia: ( ) normal ( ) alterada,

descrever:__________________________________________ Palpação da aorta na fúrcula esternal:

( ) ausente ( ) presente Sinal de Oliver: ( ) ausente ( ) presente Sinal de Mc Dowell: ( ) ausente ( ) presente Sinal de Cardarelli ( ) ausente ( ) presente Tireóide: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________________

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EXAME ESPECIALIZADO:

1-

EXAME DO TÓRAX: 1.1-Inspeção estática: a) Forma do tórax:

( ) normal ( ) enfisematoso ou tonel ( ) em quilha ou peito de pombo ( ) pectus excavatum ou tórax de sapateiro ( ) tórax chato ( ) tórax em sino ( ) tórax escoliótico ( ) tórax cifo-escoliótico ( ) tórax raquítico

( ) outro,

descrever:__________________________________________ b) Simetria:

( ) simétrico ( ) assimétrico,

descrever:__________________________________________ c)Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim,

descrever:__________________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim,

descrever:__________________________________________ e) Lesões dérmicas: ( ) não ( ) sim,

descrever:__________________________________________ f) Circulação colateral venosa visível: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ g) Batimento de vasos visível: ( ) não ( ) sim,

descrever:__________________________________________ 1.2- Palpação do tórax: ( pele, subcutâneo, músculos, ossos, articulações)

( ) sem anormalidades ( ) presença de alteração,

descrever:__________________________________________

1.3- Inspeção das mamas: a) Número: ( ) normal ( ) alteração, descrever:__________________________________________ b) Volume: ( ) normal ( ) alteração, descrever:______________________________________ c) Simetria: ( ) simétricas ( ) assimétricas, descrever:__________________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ e) Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ f) Circulação colateral; ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ g) Mamilos: ( ) centrados ( ) desviados, descrever:______________________________________ h) Ulcerações nos mamilos, eczema ou outra lesão

dérmica: ( ) não ( ) sim,

descrever:______________________________________ 1.4- Palpação das mamas:

( ) normal ( ) alterada,

descrever:______________________________________ 1.5- Secreção glandular à expressão mamilar:

( ) ausente ( ) presente,

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2 –EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO:

2.1- Inspeção dinâmica:

a) Freqüência respiratória ( FR):_______ irpm b) Tipo respiratório, descrever:________________________________ c) Ritmo respiratório: ( ) regular ( ) irregular, descrever:____________________________ d) Expansibilidade torácica:

( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada e) Tiragem:

( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ f) Abaulamento expiratório das fossas supra-claviculares:

( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ g) Utilização de músculos accessórios: ( ) ausente ( ) presente

h) Tempo expiratório forçado ( “pursed lips”): ( ) ausente ( ) presente 2.2- Palpação: a) Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ ( ) simétrica ( ) assimétrica, descrever:__________________________________________ b) Frêmito tóraco-vocal: ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________ 2.3- Percussão:

( ) som claro pulmonar ( ) outro som,

descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________ 2.4- Ausculta: a) Murmúrio vesicular: l) Presença: ( ) Ausente

( ) Presente e normal ( ) presente e diminuído ( ) presente e aumentado

ll) Simetria :

( ) simétrico ( ) assimétrico,

descrever:__________________________________________ b) Respiração brônquica laringotraqueal ( sopro glótico): ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ c) Cornagem ou estridor: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d)Ruídos adventícios: l) Estertores secos: ( ) Ausentes ( ) Roncos, localização:_________________________________________ ( ) Sibilos, localização:_________________________________________

II) Estertores úmidos: ( ) Ausentes ( ) Crepitantes, localização:_________________________________________ Subcrepitantes : ( ) de grossas bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de médias bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de finas bolhas, localização:_________________________________________ e) Frêmitos: ( ) ausentes ( ) presentes, descrever:__________________________________________ f) Atrito pleural: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________

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3- EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 3.1- Inspeção : Região precordial: ( ) normal Alterada: ( ) Abaulamentos, descrever:__________________________________________ ( ) Retrações, descrever:__________________________________________ ( ) Batimento de vasos visível,

descrever:__________________________________________

Ictus cordis visível:

Localização:__________________________________ ______

3.2- Palpação:

a) Ictus cordis palpável: Medida: _____polpas digitais Características, descrever:__________________________________________ b) Frêmito catáreo: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ c) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d) Choque valvar: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ e) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ f) Ritmo de galope presente:

( )palpação de terceira bulha ( ) palpação de quarta bulha 3.3 – Percussão:

A percussão da região precordial tem uso limitado, sendo indicada apenas quando há suspeita de cardiomegalia. 3.4- Ausculta:

a) Ritmo cardíaco: ( ) regular ( ) irregular

( ) em dois tempos ( )em três tempos ( ) outra alteração, descrever:__________________________________________ b) Freqüência cardíaca: _______ bpm c) Bulhas cardíacas: ( ) normofonéticas ( ) hipofonéticas, descrever:__________________________________________ ( ) hiperfonéticas,descrever:______________________________ ( ) terceira bulha audível

( ) quarta bulha audível

d) Presença de estalidos ( clicks): ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________ e) Presença de sopros: f) ( ) não ( ) sim,descrever:______________________________ g) Atrito pericárdico: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________

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4-EXAME DO ABDÔMEN: 4.1) Inspeção:

a) Volume e forma:

( ) plano ( ) semi-globoso ( ) globoso ( ) ventre de batráquio ( ) abdômen em avental ( ) abdômen piriforme, da gestação ( ) escavado b) Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico c) Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ e) Lesões dérmicas, descrever:______________________________________ f)Circulação venosa superficial:

( ) não ( ) sim,

descrever:______________________________________ g)Pilificação:

( ) normal, de acordo com sexo, idade e raça ( ) alterada,

descrever;______________________________________ h)Contrações vivíveis de vísceras ocas:

( ) não ( ) sim,

descrever:______________________________________ i) Movimentos respiratórios de músculos abdominais: ( ) normais ( ) aumentados ( ) diminuídos i) Pulsação de vasos vivível:

( ) ausente ( ) presente, descrever:______________________________________ j) Cicatriz umbilical: Localização: ( ) centrada ( ) desviada, descrever:__________________________________ Forma:

( ) retraída ( ) plana ( ) protusa

k) Manobra da tosse, estufar e encolher o abdômen: ( ) sem alterações ( ) observadas alterações,

descrever:______________________________________ 4.2) Palpação superficial do abdômen:

a) Espessura da parede abdominal ao pinçamento: ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada b) Tensão da parede abdominal:

( ) normal ( )aumentada

c)Soluções de continuidade da parede abdominal: ( ) não ( ) sim,

descrever:______________________________________ d)Sensibilidade tátil e dolorosa:

( ) normal ( ) hipersestesia ( ) hipoestesia e)Reflexos cutâneo-abdominais:

( ) presentes ( ) ausentes f) Sinal da onda líquida ( Piparote): ( ) ausente ( ) presente 4.3) Palpação profunda do abdômen: a) Sensibilidade: ( ) indolor ( ) dolorosa, descrever:______________________________________ b) Tumorações: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ c)Frêmitos: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Sinal da presença de líquidos e gases:

( ) gargarejo ( ) vasculejo ( ) patinhação e)Sinal de irritação peritoneal ( descompressão dolorosa-Blumberg):

( ) ausente ( ) presente, descrever

:______________________________________________ f) Palpação do fígado: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________ g) Palpação do baço: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________ h) Palpação da vesícula: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________ Dor referida à manobra de Murphy:

( ) não ( ) sim i)Palpação dos rins:

( ) impalpáveis ( ) palpáveis,

descrever:______________________________________ 4.5- Percussão do abdômen:

( ) som timpânico ( ) outro som,

descrever:______________________________________ 4.6- Ausculta do abdômen:

Ruídos hidroaéreos: ( ) presentes ( ) ausentes.